.�

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


NGUYỄN MINH TẤN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP NỘI MẠCH
ĐIỀU TRỊ TẮC, HẸP TĨNH MẠCH ĐƢỜNG VỀ
TRÊN BỆNH NHÂN CÓ CẦU NỐI ĐỘNG – TĨNH MẠCH
TỰ THÂN ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO
Ngành: Ngoại khoa (Ngoại lồng ngực)
Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐỖ KIM QUẾ

Thành phố Hồ Chí Minh - 2018

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả,
số liệu trong nghiên cứu này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được cơng
bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào.

Tác giả

NGUYỄN MINH TẤN

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

ii

MỤC LỤC
Tang phụ bìa
Lời cam đoan ...................................................................................................... i
Danh mục chữ viết tắt ...................................................................................... iv
Danh mục các bảng ........................................................................................... v
Danh mục các biểu đồ ...................................................................................... vi
Danh mục các hình .......................................................................................... vii
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................... 4

1.1 Cấu trúc giải phẫu của cầu nối động tĩnh mạch tự thân........................... 4
1.2 Quá trình trưởng thành của cầu nối AVF ................................................ 9
1.3 Hẹp tắc tĩnh mạch đường về của cầu nối AVF sau quá trình chạy thận
nhân tạo ........................................................................................................ 14
1.4 Điều trị hẹp tĩnh mạch đường về bằng can thiệp nội mạch ................... 23
1.5 Quy trình điều trị hẹp cầu nối AVF bằng phương pháp can thiệp nội
mạch ............................................................................................................. 25
1.6 Biến chứng ............................................................................................. 32
1.7 Một số nghiên cứu gần đây .................................................................... 34
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............ 35
2.1 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 35
2.2 Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 35
2.3 Định nghĩa biến số ................................................................................. 37
2.4 Đánh giá hiệu quả sau can thiệp ............................................................ 38

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

iii

Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................... 40
3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................. 40
3.2 Đánh giá kết quả điều trị ..................................................................... 50
3.3 Một số hình ảnh trong lúc can thiệp.................................................... 55
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 60
4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .................................................... 60

4.2 Can thiệp nội mạch tĩnh mạch đường về ............................................... 64
4.3 Đánh giá kết quả can thiệp ..................................................................... 69
KẾT LUẬN .................................................................................................... 72
HẠN CHẾ VÀ ĐỀ XUẤT............................................................................. 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết đầy đủ

TT

Viết tắt

1

ĐM

Động mạch

2


TM

Tĩnh mạch

3

STMGĐC

Suy thận mạn giai đoạn cuối

4

BTM

Bệnh thận mạn

5

AVF

Arteriovenous fistula (thông nối động – tĩnh mạch)

6

DSA

Digital Subtraction Angiography (Chụp mạch máu số hóa xóa nền)

Thơng tin kết quả nghiên cứu


.


.�

v

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Tuổi trung bình trong lơ nghiên cứu............................................... 40
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 42
Bảng 3.3. Khám lâm sàng và tiền sử bệnh ...................................................... 43
Bảng 3.4. Thời gian trung bình sử dụng cầu nối............................................. 44
Bảng 3.5. Siêu âm đo lưu lượng trước can thiệp ............................................ 44
Bảng 3.6. Áp lực tĩnh mạch trung bình ........................................................... 45
Bảng 3.7. Kỹ thuật can thiệp ........................................................................... 47
Bảng 3.8. Đặc điểm tổn thương mạch máu trên DSA .................................... 48
Bảng 3.9. Tình trạng chi sau can thiệp............................................................ 51
Bảng 3.10. Kết quả đo lưu lượng AVF sau can thiệp ..................................... 51
Bảng 3.11. Thời gian nằm viện sau can thiệp ................................................. 52
Bảng 3.12. Tình trạng chi sau 6 tháng ............................................................ 53
Bảng 3.13. Số trường hợp can thiệp lại hoặc phẫu thuật mới ......................... 53
Bảng 3.14. Kết quả đo lưu lượng AVF sau can thiệp ..................................... 54
Bảng 4.1. So sánh tuổi với các nghiên cứu trên thế giới ................................ 60
Bảng 4.2. Sự phân bố về giới qua các nghiên cứu trên thế giới ..................... 61
Bảng 4.3. Vị trí cầu nối AVF qua các nghiên cứu .......................................... 61
Bảng 4.4. Thời gian sử dụng cầu nối qua các nghiên cứu .............................. 63
Bảng 4.5. Vị trí tiếp cận can thiệp................................................................... 64
Bảng 4.6. Kỹ thuật tạo hình lịng mạch........................................................... 65
Bảng 4.7. Hình thái tổn thương qua các nghiên cứu....................................... 66

Bảng 4.8. Tỷ lệ thành công qua các nghiên cứu ............................................. 69
Bảng 4.9. Tỷ lệ lưu thông sau 6 tháng ............................................................ 70

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

vi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tuổi trong lô nghiên cứu ............................................................ 40
Biểu đồ 3.2. Giới trong lô nghiên cứu ............................................................ 41
Biểu đồ 3.3. Số lượng bóng dùng trong 1 lần can thiệp ................................. 47
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật ............................................... 50

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

vii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Cấu trúc cầu nối AVF ....................................................................... 7
Hình 1.2. Các loại cầu nối động tĩnh mạch ....................................................... 8

Hình 1.3. Sự thay đổi lưu lượng dịng chảy trong cầu nối .............................. 13
Hình 1.4. Sự dày lên của thành mạch qua hình ảnh cắt ngang ....................... 18
Hình 1.5. Hình cắt ngang phóng đại 10 lần .................................................... 18
Hình 1.6. Loét – hoại tử chi ............................................................................ 20
Hình 1.7. Phù tay ............................................................................................. 20
Hình 1.8. Hẹp tĩnh mạch dưới địn phải trên DSA ......................................... 22
Hình 1.9. Siêu âm đánh giá trước can thiệp .................................................... 26
Hình 1.10. Đặt sheath vào lịng mạch ............................................................. 27
Hình 1.11. Chụp kiểm tra miệng nối ............................................................... 28
Hình 1.12. Dùng ống thơng và dây dẫn đi qua vị trí hẹp ................................ 29
Hình 1.13. Nong mạch bằng bóng .................................................................. 31
Hình 1.14. TM dẫn lưu vùng cẳng tay và cánh tay lưu thơng bình thường .... 32
Hình 3.1. Đặc điểm hình thái tổn thương........................................................ 49
Hình 3.2. Hẹp rải rác từ miệng nối đến thân tĩnh mạch đầu ........................... 55
Hình 3.3. Hẹp cung tĩnh mạch đầu.................................................................. 55
Hình 3.4. Nong miệng nối và tĩnh mạch bản lề .............................................. 56
Hình 3.5. Nong tĩnh mạch đầu ........................................................................ 56
Hình 3.6. Nong cung tĩnh mạch đầu ............................................................... 57
Hình 3.7. Chụp kiểm tra, tĩnh mạch đầu nở tốt, hẹp tồn lưu <30% ................ 57
Hình 3.8. Chụp kiểm tra, cung tĩnh mạch đầu nở tốt ...................................... 58
Hình 3.9. Hẹp tĩnh mạch nền chỗ đổ vào tĩnh mạch cánh tay ........................ 58
Hình 3.10. Nong bóng tĩnh mạch nền ............................................................. 59
Hình 3.11. Chụp kiểm tra tĩnh mạch nở tốt .................................................... 59

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh thận mạn ngày càng gia tăng. Ước
tính Việt Nam hiện có khoảng 5 triệu người bị suy thận, trong đó khoảng
26.000 người suy thận mạn tính giai đoạn cuối (STMGĐC). Ngồi ra, mỗi
năm có thêm gần 8.000 ca bệnh mới. Bệnh thận mạn giai đoạn cuối và điều trị
thay thế thận hiện nay đã trở thành một vấn đề cấp thiết có tính tồn cầu. Điều
trị thay thế thận bao gồm ghép thận, chạy thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng
định kỳ. Trong đó, phương pháp tối ưu để điều trị STMGĐC là ghép thận.
Tuy nhiên số trường hợp có cơ hội được ghép thận chi chiếm khoảng 10% các
trường hợp bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Thời gian chờ ghép thận trung bình
là 2 năm và tất nhiên trong thời gian đó những bệnh nhân này vẫn phải chạy
thận nhân tạo hay lọc màng bụng. Trong đó, chạy thận nhân tạo là phương
pháp được sử dụng nhiều nhất. Chạy thận nhân tạo có thể được thực hiện qua
catheter tĩnh mạch trung tâm, qua các cầu nối tổng hợp hay qua cầu nối động
tĩnh mạch tự thân AVF (arteriovenous fistula). Theo nhiều tác giả, hiện nay
cầu nối tự thân AVF vẫn được coi là giải pháp tối ưu nhất, phổ biến
nhất.[1],[20]
Để chạy thận nhân tạo lâu dài, bệnh nhân STMGĐC thường được phẫu
thuật tạo cầu nối động – tĩnh mạch tự thân hay còn gọi là cầu nối AVF. Cầu
nối AVF là một trong những vấn đề sống còn đối với bệnh nhân có bệnh thận
giai đoạn cuối.[1],[12] Bản thân cầu nối AVF đã là một dạng tuần hồn khơng
bình thường, cướp máu của vùng ngọn chi, gây xơ hóa thành mạch, huyết
khối lòng mạch, tăng tiền gánh cho tim... Việc tạo ra càng nhiều cầu nối AVF,
tức tạo ra nhiều vịng tuần hồn bệnh lý thì cơ thể người bệnh càng dễ bị tổn
thương, càng phát sinh nhiều biến chứng. Do vậy, áp dụng các biện pháp có

Thơng tin kết quả nghiên cứu


.


.�

2

thể để kéo dài tuổi thọ của cầu nối là một trong những quan điểm được chấp
nhận rộng rãi hiện nay trên phạm vi toàn cầu.
Những vấn đề thường gặp có thể xảy ra đối với cầu nối AVF bao gồm:
chậm trưởng thành, nhiễm trùng, hội chứng cướp máu, bất thường giải phẫu
của đoạn hiệu dụng: bao gồm đường kính, độ sâu, độ xoắn vặn, chiều dài,
giãn phình mạch và hẹp – tắc tĩnh mạch đường về của cầu nối. Trong đó, hẹp
– tắc tĩnh mạch đường về của cầu nối là vấn đề thường gặp nhất.[33] Việc
chẩn đoán hẹp – tắc tĩnh mạch đường về của cầu nối AVF có thể dựa trên
khám lâm sàng với các triệu chứng biểu hiện như đau vùng chi có cầu nối,
phù nề lan tỏa mô mềm, sung huyết tĩnh mạch, hoại tử mô mềm và dựa trên
siêu âm Doppler mạch máu, chụp cắt lớp vi tính mạch máu hay chụp mạch
máu số hóa xóa nền.
Phẫu thuật và can thiệp nội mạch là hai phương pháp có thể điều trị tắc,
hẹp tĩnh mạch đường về của cầu nối AVF [13]. Tuy nhiên, đối với trường hợp
tắc-hẹp tĩnh mạch trung tâm (tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch nách, tĩnh
mạch dưới đòn, tĩnh mạch thân tay đầu, tỉnh mạch chủ) [16],[29], can thiệp
nội mạch tỏ ra có ưu thế.
Tại Việt Nam, kỹ thuật can thiệp nội mạch điều trị tắc, hẹp tĩnh mạch
đường về của cầu nối động – tĩnh mạch nhân tạo là kỹ thuật mới, chưa có
nhiều cơng trình nghiên cứu báo cáo hiệu quả thực hiện. Do đó, chúng tơi
thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu như sau: đánh giá hiệu quả can
thiệp tắc, hẹp tĩnh mạch đường về của cầu nối động – tĩnh mạch tự thân để

chạy thận nhân tạo.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Vai trò của can thiệp nội mạch như thế nào trong điều trị tắc, hẹp tĩnh
mạch đường về trên bệnh nhân có cầu nối động tĩnh mạch tự thân để chạy
thận nhân tạo?

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu:
1. Đặc điểm hình thái lâm sàng của tắc, hẹp tĩnh mạch đường về cầu
nối AVF
2. Kết quả can thiệp nội mạch điều trị tắc, hẹp tĩnh mạch đường về cầu
nối AVF

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

4


CHƢƠNG 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỆ TĨNH MẠCH CHI TRÊN
Tĩnh mạch sâu
Từ dưới lên đến phần cánh tay thường có hai tĩnh mạch sâu đi k m theo
hai bên động mạch cùng tên. Đến h m nách thì nhập lại thành tĩnh mạch
nách.
Tĩnh mạch nông
Trong lớp mỡ dưới da của cẳng bàn tay có một mạng tĩnh mạch phong
phú. Mạng tĩnh mạch này đổ về ba tĩnh mạch nơng theo thứ tự từ trong ra
ngồi là: tĩnh mạch nền, tĩnh mạch giữa cẳng tay, tĩnh mạch đầu. Các tĩnh
mạch này đi lên vùng khuỷu trước để góp phần tạo nên mạng tĩnh mạch. Sau
đó tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch nền tiếp tục chạy lên trên đổ vào tĩnh mạch
nách.

Hình 1.1. Hệ tĩnh mạch ngoại biên chi trên
Nguồn: Atlas giải phẫu người, Frank H. Netter

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

5


Tĩnh mạch dưới đòn đi dưới xương đòn, hợp lưu cùng tĩnh mạch cảnh
chung đi từ cổ xuống theo động mạch cảnh trong hội lưu tĩnh mạch. Hội lưu
tĩnh mạch này sau đó sẽ hợp cùng tĩnh mạch vơ danh (tĩnh mạch thân tay đầu
trái) thành tĩnh mạch chủ trên và đổ vào nhĩ phải.

Hình 1.2. Hệ tĩnh mạch trung tâm
Nguồn: Atlas giải phẫu người, Frank H. Netter

1.2 CẤU TRÚC GIẢI PHẪU CỦA CẦU NỐI ĐỘNG TĨNH MẠCH TỰ
THÂN
Cầu nối AVF đã được giới thiệu cách đây hơn 50 năm và đã được chứng
minh sử dụng rất hiệu quả cho quá trình lọc máu cho các bệnh nhân bệnh thận
mạn giai đoạn cuối [31]. Phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch để chạy thận
nhân tạo được thực hiện đầu tiên bởi Brescia và cộng sự (1966) với kỹ thuật
nối bên-bên. Ngày nay đa số các tác giả trên thế giới có khuynh hướng chọn
kỹ thuật nối tận-bên (ĐM bên, TM tận) [3]. Cầu tay AVF có tỷ lệ biến chứng
nhiễm trùng thấp hơn khi so sánh với cầu nối động tĩnh mạch bằng ống ghép

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

6

nhân tạo (AVG), chính vì vậy phẫu thuật tạo cầu nối AVF được ưu tiên lựa
chọn hơn.
Cầu nối AVF được hình thành bằng phẫu thuật tạo ra sự thơng thương

trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch[27]. Do vậy đặc điểm về cấu trúc và
huyết động của cầu nối AVF không giống như một động mạch (ĐM) hay một
tĩnh mạch (TM) điển hình. Một điều cần chú ý rằng, AVF khơng phải là một
cấu trúc mạch máu có tuần hồn ―bình thường‖, mà thực tế đây là một dạng
tuần hồn ―bệnh lý‖, thông trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch được chủ
động tạo ra nhằm mục đích chạy thận nhân tạo.
Cầu nối AVF có thể có nhiều dạng khác nhau, nằm ở nhiều vị trí giải
phẫu khác nhau như vùng cổ tay, dưới khuỷu, trên khuỷu, vùng bẹn[17]
nhưng tất cả đều có chung cấu trúc cơ bản, bao gồm:
Động mạch đến: phần động mạch trước miệng nối.
Động mạch đi: phần động mạch sau miệng nối
Miệng nối: vi trí tạo ra sự thông thương trực tiếp giữa ĐM và TM
Đoạn hiệu dụng: đoạn tĩnh mạch sử dụng để cắm kim lọc máu
Tĩnh mạch dẫn lưu: phần TM dẫn lưu ngay sau đoạn hiệu dụng, có thể có
một hoặc nhiều kênh dẫn lưu.
Tĩnh mạch dẫn lưu trung tâm: phần TM dẫn lưu gần gốc chi, thường đề
cập đến TM dưới đòn, TM cánh tay đầu, TM chủ trên[27].

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

7

Tĩnh mạch đầu đoạn cánh tay
TM trung tâm
Nhánh nối TM đầu – TM cánh tay

TM nền

TM đầu (đoạn hiệu dụng)

Điểm nối đoạn bản lề và

Tĩnh mạch giữa

đoạn hiệu dụng

đầu

ĐM quay
TM đầu (đoạn bản lề)

ĐM quay (đoạn đi)

Miệng nối

Hình 1.3. Cấu trúc cầu nối AVF
Nguồn: Tạp chí điện quang Việt Nam

Một khái niệm quan trọng trong cấu trúc cầu nối AVF đó là dịng chảy
đến giải phẫu và dịng chảy đến chức năng. Dịng chảy đến giải phẫu chính là
dịng chảy trong động mạch đến, kết thúc tại vị trí miệng nối. Dòng chảy đến
chức năng bao gồm dòng chảy của động mạch đến, động mạch đi hợp lưu lại,
đổ về đoạn tĩnh mạch ngay sau miệng nối trên chiều dải khoảng 5cm, cũng
được gọi là tĩnh mạch bản lề. Khoảng 30-55% các trường hợp hẹp cầu nối
AVF xảy ra ở đoạn tĩnh mạch bản lề.[1]
Đoạn hiệu dụng là phần tĩnh mạch được sử dụng để thực hiện chạy thận

nhân tạo, tức là phần được cắm kim. Để cầu nối AVF có hiệu quả hoạt động
tốt, đoạn hiệu dụng cần phải đảm bảo được một số đặc điểm sau:

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

8

Chiều dài: khoảng cách giữa kim chọc động mạch và kim chọc tĩnh mạch
đủ lớn, khơng bị tái tuần hồn. Thường thì khoảng cách giữa hai kim tối thiểu
là 8 cm.
Đường kính: đủ lớn để có thể dễ dàng chọc kim bởi điều dưỡng hoặc kỹ
thuật viên thận nhân tạo.
Độ sâu: thường không quá 6mm. Nếu đoạn tĩnh mạch hiệu dụng nằm sâu
hơn 10mm thì có thể rất khó để chọc kim thực hiện chạy thận nhân tạo.
Độ thẳng: nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho chọc kim. Với những đoạn
mạch ngoằn nghoèo, có thể rất khó để có thể đặt kim được đúng vị trí tối ưu.
Động mạch hóa: thành đủ dầy để cho phép thực hiện chọc kim nhiều
lần.[26],[38]
Hiện nay, dù có nhiều dạng cầu nối khác nhau được sử dụng như cầu nối
ĐM cánh tay–TM nền, cầu nối ĐM cánh tay– TM đầu, cầu nối ĐM đùi – TM
hiển lớn nhưng cầu nối động mạch quay – tĩnh mạch đầu đã được chứng minh
là cầu nối AVF tự thân có nhiều đặc điểm tối ưu nhất và được sử dụng phổ
biến nhất.[17]

ĐM quay–TM đầu


ĐM cánh tay-TM đầu

Chuyển vị TM nền

Hình 1.4. Các loại cầu nối động tĩnh mạch
Nguồn: Tạp chí điện quang Việt Nam

Thơng tin kết quả nghiên cứu

.


.�

9

1.3 PHẪU THUẬT TẠO CẦU NỐI AVF
1.3.1 Đánh giá trước phẫu thuật
Đánh giá trước phẫu thuật tạo đường vào mạch máu là một bước quan
trọng để tiên lượng loại đường vào mạch máu nào nên được dùng, phương
pháp phẫu thuật, tiên lượng được khả năng trưởng thành của đường vào mạch
máu. Công việc cần được tiến hành tỉ mỉ, đầy đủ.
Tiền sử bệnh nhân
Tiền sử bệnh nhân được đánh giá tỉ mỉ, hỏi kỹ về tiền sử đặt ống thông
tĩnh mạch trung tâm và các can thiệp qua đường mạch máu như đặt tạo nhịp
tim, đặt ống thông tĩnh mạch qua da, và các phẫu thuật mạch máu trước đó.
Các bệnh phối hợp như suy tim xung huyết, đái tháo đường, bệnh mạch máu
ngoại vi và các hạn chế tạo đường vào mạch máu. Bệnh nhân có suy tim nặng
có thể có cung lượng tim khơng phù hợp để đưa máu đến đường vào. Bệnh

nhân có bệnh mạch máu nặng do xơ vữa động mạch, đái tháo đường hoặc
bệnh nhân có can thiệp gây tổn thương tĩnh mạch chi trên có thể có mạch máu
khơng phù hợp để tạo cầu nối AVF. [2]
Các đánh giá thăm dò chức năng
Các mạch máu ở chi trên nên được đánh giá. Huyết áp ở cả hai cánh tay
nên được đo, sự khác nhau giữa hai cánh tay nên thấp và bình thường nếu
dưới 10 mmHg, hạn chế nếu 10 – 20 mmHg, hoặc có vấn đề nếu trên 20
mmHg. Allen test, để kiểm tra thông nối cung gan tay giữa động mạch quay
và động mạch trụ ở cổ tay, được làm bằng nghiệm pháp thủ công hoặc bằng
siêu âm Doppler. Bệnh nhân nên được kiểm tra bằng chứng của đặt ống thông
tĩnh mạch trung tâm trước đó bằng các dấu hiệu của sẹo hoặc phẫu thuật trên
cánh tay, ngực, cổ, bao gồm cả các phẫu thuật AVF từ trước. Sự xuất hiện
phù cánh tay, hoặc phù thân trên nên được đánh giá cẩn thận có hẹp tĩnh mạch
trung tâm. [2]

Thơng tin kết quả nghiên cứu

.


.�

10

Chẩn đốn hình ảnh
Được làm định kỳ ở bệnh nhân trước phẫu thuật để đánh giá tĩnh mạch
và động mạch giúp lựa chọn một tĩnh mạch tốt nhất và vị trí tốt nhất để tạo
cầu nối AVF. Sử dụng chẩn đốn hình ảnh đã cho thấy tăng sự thành cơng
của cầu nối AVF. [2]
Siêu âm Doppler [4]

Khảo sát hệ thống động mạch tay
Theo hướng từ ĐM cánh tay ở vùng cánh tay đến ĐM quay tại cổ tay
bằng B mode. Đo đường kính lịng ĐM tại các vị trí như ĐM quay tại cổ tay,
tại đoạn cuối động mạch cánh tay. Đường kính ghi nhận là số đo trung bình
của 2 lần đo tại các vị trí này. Đường kính ĐM nhỏ nhất vẫn có thể mổ AVF
là 2mm ở vùng cẳng tay và 3mm ở vùng cánh tay.
Khảo sát lưu lượng máu chảy trong ĐM
Phổ màu siêu âm được ghi nhận tại đoạn cuối ĐM cánh tay, và ĐM quay
vùng cổ tay. Phổ động mạch được xem là bình thường khi có dạng 2 pha hoặc
3 pha. ĐM trụ cũng được đánh giá tại vùng cẳng tay bằng B mode và bằng
doppler. Nếu ĐM trụ tắc 1 phần hoặc hoàn toàn là chống chỉ định mổ AVF tại
tay này vì tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ của tay sau mổ.
Khảo sát hệ thống tĩnh mạch nông tay
Sau khi làm garô ở 1/3 trên cánh tay, hệ thống tĩnh mạch nông được khảo
sát bởi mặt cắt ngang bằng B mode đường kính lịng tĩnh mạch từ cổ tay, đến
vùng nách với từng đợt đ ép đầu dò vào tĩnh mạch. TM đầu được khảo sát tại
các vùng: cổ tay, giữa cẳng tay, khuỷu tay, dưới cánh tay, giữa cánh tay đến
nơi TM đầu đổ vào TM dưới đòn. TM nền được khảo sát từ vùng khuỷu tay
đến nơi TM này đổ vào TM cánh tay và được khảo sát tại vùng cẳng tay nếu
TM đầu vùng này khơng thích hợp.

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

11


Đo khoảng cách từ da đến TM: tại vùng cổ tay, vùng giữa cẳng tay, vùng
khuỷu. Khoảng cách da thích hợp để mổ AVF (khơng cần nơng hóa) là 6mm.
Chụp tĩnh mạch cản quang [2]
Chụp cản quang tĩnh mạch được tiến hành để đánh giá tĩnh mạch trung
tâm, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tiền sử đặt máy tạo nhịp, có dấu hiệu
cho thấy phù chi trên, tĩnh mạch bên xung quanh vai hoặc thành ngực,
hoặc/và kích thước không đều. Nếu tiến hành chụp cản quang tĩnh mạch, chỉ
tiêm 30 ml hoặc ít hơn chất cản quang khơng ion, thẩm thấu thấp, pha lỗng
¼, để tránh độc cho thận. Thường khơng cần đánh giá tồn bộ hệ thống tĩnh
mạch. Chụp cản quang tĩnh mạch không thể đánh giá được hệ thống động
mạch.
1.3.2 Nguyên tắc tạo cầu nối động – tĩnh mạch
Vị trí
Chọn vị trí mổ (Theo R. Allen 2009) dựa trên các mốc giải phẫu học và chọn
lựa theo thứ tự ưu tiên. Điều đầu tiên là không chọn tay thuận và sau đó là
theo thứ tự sau:
Ưu tiên 1: TM đầu - ĐM quay (cổ tay).
Ưu tiên 2: TM đầu - ĐM cánh tay (khuỷu).
Ưu tiên 3: TM nền - ĐM trụ (cổ tay).
Ưu tiên 4: TM nền - ĐM cánh tay (khuỷu, cần nơng hóa).
Ưu tiên 5: Ghép TM tự thân (lấy TM hiển tạo quai vùng cẳng tay).
Cuối cùng: mảnh ghép nhân tạo.
Một số vấn đề cần chú ý về mặt kỹ thuật
Ngoài những vấn đề khám và lựa chọn mạch máu nêu trên, một số vấn
đề cần chú ý trong quá mổ như:
- Đường mổ không quá nhỏ, cần tôn trọng các nếp tự nhiên.

Thông tin kết quả nghiên cứu

.



.�

12

- Vô cảm tốt. Sử dụng thuốc tê để phong bế thần kinh giao cảm quanh
mạch máu.
- Bóc tách mạch máu cần nhẹ nhàng, không chằng kéo, tránh để mạch
máu bị khơ. Bóc lớp giao cảm quanh ĐM để tránh co thắt…
- Sử dụng kháng đông: dung dịch heparin tưới rửa các mạch máu trong
q trình nối.
1.4 Q TRÌNH TRƯỞNG THÀNH CỦA CẦU NỐI AVF
Một điểm quan trọng cần lưu ý là cầu nối AVF cần có thời gian để
trưởng thành. Q trình trưởng thành này có thể thất bại nếu bệnh nhân sau
phẫu thuật tạo cầu nối không được hướng dẫn, chăm sóc hậu phẫu tốt, khơng
có kế hoạch chuẩn bị chạy thận tốt. Hậu quả, nhiều bệnh nhân đã được cho sử
dụng ống thông cổ hầm để chạy thận, đây không phải là giải pháp tối ưu do
liên quan đến vấn đề nhiễm trùng, làm nặng thêm bệnh lý, tăng tỷ lệ tử vong
và tăng chi phí [39],[43],[47].
Cầu nối AVF được hình thành đều cần phải trải qua 4 giai đoạn khác
nhau, bao gồm giai đoạn tiền phẫu, giai đoạn phẫu thuật, giai đoạn trưởng
thành và giai đoạn sử dụng. Trong đó, giai đoạn trưởng thành của cầu nối là
giai đoạn có tỷ lệ thất bại trưởng thành cầu nối cao nhất. Các nguyên nhân
thường gặp bao gồm, động mạch đến và đi không giãn (không đủ lưu lượng),
tĩnh mạch dẫn lưu không giãn (không đủ lưu lượng), tăng sản nội mạc mạch,
các vấn đề liên quan đến kỹ thuật phẫu thuật mạch máu.[26],[38]
Nguyên lý cơ bản của chạy thận nhân tạo: máu được lấy ra khỏi vòng
tuần hoàn của người bệnh để lọc trong máy lọc, sau đó đưa trở lại tuần hồn
của người bệnh. Trong chạy thận nhân tạo, dòng máu đi qua hệ thống lọc máu

phải đảm bảo lưu lượng không nhỏ hơn 300 mL/phút.

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

13

Từ khi được tạo ra đến khi trưởng thành hoàn tồn, có thể sử dụng được
thì thời gian trung bình khoảng 30 ngày. Trong q trình trưởng thành, lưu
lượng dịng chảy qua miệng nối cũng thay đổi theo thời gian, lưu lượng dòng
chảy qua miệng nối khi AVF được 1 ngày tuổi khoảng 754 ml/phút và đạt
đỉnh cao, trưởng thành hồn tịan sau 42 ngày tuổi, lên đến 946 ml/phút[8].
Tại thời điểm trưởng thành, cầu nối AVF bình thường sẽ đáp ứng được yêu
cầu chạy thận nhân tạo.

Ngay sau

10 phút

1 ngày

7 ngày

42 ngày

phẫu thuật


sau khi

754

799

946

20.9 ± 1.1

hồn thành

ml/phút

ml/phút

ml/phút

ml/phút

174 ± 13.3
ml/phút

Hình 1.5. Sự thay đổi lưu lượng dòng chảy trong cầu nối
Nguồn: Tạp chí điện quang Việt Nam

Đánh giá sự trưởng thành của cầu nối AVF
Sau phẫu thuật AVF, việc tiếp theo là chăm sóc vết mổ, tập luyện và
đánh giá sự trưởng thành của AVF để tiên đoán khi nào có thể cắm kim và

tiến hành chạy thận.
Nhiều trung tâm chuẩn bị bệnh nhân để phẫu thuật AVF bằng việc cho
bệnh nhân tiến hành các bài tập thể dục ở cánh tay một vài tuần trước phẫu
thuật, với ý tưởng rằng điều này sẽ giúp làm cho tĩnh mạch nở rộng và đạt

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

14

được đường kính lịng tĩnh mạch lớn hơn 2.5 mm. Để phẫu thuật, cánh tay
phải được giữ gìn tối đa. Các băng ép nên tránh. Tập luyện bàn tay (như bóp
bóng hoặc nâng vật nặng) có thể giúp tăng tốc độ máu và huyết áp, và được
tin rằng có thể hỗ trợ sự trưởng thành của AVF, điều này chưa được xác nhận
ở những nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên. Tốc độ máu qua cầu nối nên
được kiểm tra hàng ngày bằng việc cảm nhận độ rung (thrill) ở vị trí phẫu
thuật và nghe tiếng thổi. Bác ỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viện chạy thận nhân tạo
hoặc ngay chính bệnh nhân cũng có thể tiến hành các kiểm tra này.[2]
Luật số 6
Toàn bộ các AVF mới được kiểm tra trong 4 – 6 tuần để đánh giá sự
trưởng thành. Ở thời điểm dự định sử dụng, đường kính tĩnh mạch nên nhỏ
nhất là 6 mm.
AVF trưởng thành nên tuân thủ luật số 6: (theo KDOQI 2006)
- Đường kính tĩnh mạch 6 mm
- Sâu dưới da không quá 6mm
- Tốc độ máu thấp nhất 600 mL/phút

- Chiều dài đoạn cắm kím ít nhất 6 cm.
1.5 HẸP TẮC TĨNH MẠCH ĐƯỜNG VỀ CỦA CẦU NỐI AVF SAU
QUÁ TRÌNH CHẠY THẬN NHÂN TẠO
Cầu nối động tĩnh mạch tự thân AVF là phương pháp được lựa chọn ưu
tiên cho những chỉ định chạy thận nhân tạo vĩnh viễn, trong đó cầu nối tĩnh
mạch đầu và động mạch quay là vị trí tối ưu với hiệu quả sử dụng cao nhất
đồng thời giảm thiểu nhất những biến chứng cho cầu nối gây ra như huyết
khối, nhiễm trùng, rối loạn dinh dưỡng ngọn chi, suy tim, giả phình mạch,
hẹp tĩnh mạch trung tâm.

Thơng tin kết quả nghiên cứu

.


.�

15

Hẹp tĩnh mạch đường về là vấn đề thường gặp nhất trong quá trình chạy
thận nhân tạo bằng cầu nối AVF. Tổn thương hẹp có thể xảy ra tại bất kì vị trí
nào của thơng nối động tĩnh mạch, từ động mạch đến cho đến tĩnh mạch trung
tâm. Mặc dù có nhiều vị trí hẹp có thể xảy ra, hẹp tĩnh mạch vẫn chiếm tỷ lệ
cao hơn động mạch. Hẹp tĩnh mạch thường xảy ra ở những vị trí có dịng máu
xốy như những chỗ chia đơi, các van tĩnh mạch và các điểm gập góc (swing
points) [11],[14],[19],[21]. Thêm vào đó, có những trường hợp hẹp tĩnh mạch
do áp lực dòng máu qua tĩnh mạch quá cao. Những trường hợp này bao gồm
hẹp cung tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch trung tâm [22],[28].
Hẹp tại các điểm gập góc: điểm gập góc là điểm mà tĩnh mạch dẫn lưu
AVF tạo thành một góc gập trên đường đi của nó. Có thể thấy tại vị trí gần

miệng nối động – tĩnh mạch, góc tạo ra do q trình nơng hóa tĩnh mạch nền
khi cầu nối AVF được phẫu thuật bởi động mạch cánh tay và tĩnh mạch nền,
và cung tĩnh mạch đầu.
Dòng chảy tại các vị trí này thường khơng thẳng dịng mà cuộn xoáy,
làm tổn thương lớp nội mạc mạch máu, dẫn đến tăng sinh nội mạc và hẹp tĩnh
mạch. Ngoại trừ cung tĩnh mạch đầu, hẹp tại các vị trí swing-point là duy nhất
chỉ có ở cầu nối AVF. Hơn nữa, tần suất của 3 loại sang thương thường liên
quan đặc biệt đến loại cầu nối AVF:
- Hẹp gần miệng nối thường gặp trong cầu nối AVF từ động mạch
quay và tĩnh mạch đầu (tuy nhiên đây không phải là trường hợp
duy nhất).
- Hẹp cung tĩnh mạch đầu thường gặp trong cầu nối AVF từ động
mạch cánh tay và tĩnh mạch đầu.
- Hẹp tại vị trí gập góc do qua trình nơng hóa AVF thường gặp
trong cầu nối AVF từ động mạch cánh tay và tĩnh mạch nền.

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

16

Hẹp quanh miệng nối: được định nghĩa là đoạn tĩnh mạch từ miệng
nối đến 3-4cm đầu tiên của tĩnh mạch dẫn lưu, có 3 dạng có thể gặp là chỉ liên
quan đến miệng nối, chỉ liên quan đến tĩnh mạch bản lề, và kết hợp cả 2 dạng
trên. Dạng tổn thương này thường gây triệu chứng đầu tiên là giảm áp lực
máu động mạch khi chạy thận.

Hẹp tại điểm gập góc do qua trình nơng hóa tĩnh mạch nền: tĩnh
mạch nền là tĩnh mạch nằm sâu, khơng thích hợp để cắm kim chạy thận lâu
dài. Do đó, sau khi phẫu thuật tạo cầu nối động mạch cánh tay – tĩnh mạch
nền, cần phải ―làm nông‖ tĩnh mạch nền khi cầu nối AVF đã trưởng thành để
chạy thận nhân tạo. Do đặc điểm là đoạn gần tĩnh mạch nền vẫn ở sâu, đoạn
giữa đã được chuyển đến vị trí bên trên và nơng hơn, điều này đã tạo nên góc
gập trên tĩnh mạch nền và hẹp có thể xảy ra tại vị trí này. Hẹp do góc chuyển
vị cũng gặp trong trường hợp cầu nối AVF từ động mạch cánh tay và tĩnh
mạch cánh tay.
Cung tĩnh mạch đầu: là một cấu trúc mạch máu đặc biệt cả về giải
phẫu lẫn huyết động [23],[24],[37]. Tĩnh mạch đầu ở cánh tay đi trong rãnh
delta ngực, sau đó chạy sâu xuống dưới, ngay sau xương đòn, để đổ vào tĩnh
mạch nách. Tĩnh mạch đầu đoạn này gọi là cung tĩnh mạch đầu, khi chạy qua
lớp cân ngực-địn sẽ tạo thành góc 90o. Chính điểm swing-point này vừa gập
góc, vừa ngăn cản tĩnh mạch nở ra do tăng lưu lượng máu về.
Hẹp tĩnh mạch trung tâm: Hẹp tĩnh mạch trung tâm có thể xảy ra tại
bất kỳ vị trí nào của tĩnh mạch trung tâm, thường gặp nhất là vị trí tiếp nối
giữa cung tĩnh mạch đầu và động mạch dưới đòn, tiếp theo là tĩnh mạch thân
tay đầu, tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch chủ dưới [22],[25].
Hẹp động mạch đến: Tương đối ít gặp hơn so với hẹp tĩnh mạch
đường về. Tỷ lệ hẹp động mạch đến thường gặp hơn trong những trường hợp

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

17


cầu nối AVF ở cẳng tay hơn so với ở cánh tay. Hẹp động mạch đến làm giảm
lưu lượng qua cầu nối và tăng nguy cơ hình thành huyết khối tĩnh mạch
[10],[30].
1.5.1 Nguyên nhân
Nguyên nhân của tình trạng hẹp các tĩnh mạch này là do sự tổn thương
lớp nội mô lịng mạch[20],[26],[33]. Thành tĩnh mạch bình thường rất mỏng
và yếu, chỉ phải chịu một áp lực thấp của tuần hoàn tĩnh mạch. Trong trường
hợp đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm sẽ gây sang chấn cơ học trực tiếp từ
đầu ống thông lên thành mạch. Trong trường hợp tạo cầu nối động tĩnh mạch,
áp lực cao của động mạch dội vào thành tĩnh mạch sẽ làm tổn thương nội mơ
lịng mạch. Kết quả của sự tổn thương nội mô và gia tăng áp lực trong lòng
tĩnh mạch sẽ dẫn đến sự tăng sinh tế bào cơ trơn thành mạch kèm phản ứng
tạo xơ hóa nhằm duy trì sự thích nghi của thành mạch ở điều kiện mới, hậu
quả cuối cùng là hẹp - tắc lòng tĩnh mạch. Hẹp lòng tĩnh mạch trung tâm làm
cho lượng máu từ ngoại vi bị dồn ứ, không thể đổ về tim để tiếp tục ln
chuyển vào tuần hồn hệ thống, trong khi đó lưu lượng máu từ động mạch
qua cầu nối không hề giảm.
Hẹp tĩnh mạch đường về có liên quan đến nhiều yếu tố như tuổi, tĩnh
trạng đái tháo đường, tăng cholesterol máu, huyết áp động mạch trung bình,
tình trạng thành mạch, bệnh lý mạch máu ngoại biên, kỹ thuật mổ và nhiều
yếu tố khác [42]. Tuy nhiên cơ chế sinh học phân tử dẫn đến hẹp tĩnh mạch
đường về là giống nhau.
Sự tăng sinh lớp tế bào nội mô mạch máu, đặc trưng bởi sự tăng sinh tế
bào cơ trơn, nguyên bào sợi, đại thực bào làm hẹp dần lòng mạch và cản trở
sự lưu thơng của dịng máu. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng quá trình tăng sinh
nội mạc xảy ra có liên quan đến các q trình như viêm mạch, tăng u-rê

Thông tin kết quả nghiên cứu


.