BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


PHAN SĨ HIỆP

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
XỬ TRÍ RỊ KHÍ SAU PHẪU THUẬT CẮT THÙY PHỔI

LUẬN VĂN THẠC SĨ
Chuyên ngành: Ngoại Khoa - Ngoại Lồng Ngực

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


PHAN SĨ HIỆP

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
XỬ TRÍ RỊ KHÍ SAU PHẪU THUẬT CẮT THÙY PHỔI
Chun ngành: Ngoại Khoa - Ngoại Lồng Ngực
Mã số: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM THỌ TUẤN ANH

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.

Tác giả

PHAN SĨ HIỆP


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1.TỔNG QUAN TÀ I LIỆU ............................................................. 2
1.1. Giải phẫu phổi và các thùy phổi[1],[ 20] ................................................ 2
1.1.1. Sự phân chia của cây phế quản ......................................................... 2
1.1.2. Sự phân chia của động mạch phổi .................................................... 3
1.1.3. Sự phân chia của tĩnh mạch phổi ...................................................... 4
1.1.4. Sự phân chia bề mặt của phổi........................................................... 4
1.2. Sinh Lý Hơ Hấp Của phổi....................................................................... 5
1.2.1. Chức năng thơng khí[2],[ 7]............................................................. 5
1.2.2. Chức năng trao đổi khí ..................................................................... 7
1.3. Kỹ thuật mổ cắt thùy phổi[16],[ 32] ....................................................... 7

1.4. Rị khí sau mổ cắt thùy phổi ................................................................... 9
1.4.1. Các định nghĩa .................................................................................. 9
1.4.2. Kỹ thuật phịng ngừa rị khí kéo dài ............................................... 11
1.4.3. Các yếu tố tiên lượng rị khí kéo dài ............................................... 13
1.4.4. Tình hình nghiên cứu rị khí phế quản sau mổ cắt phổi ................ 14
Chương II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 15
2.1. Thiết Kế Nghiên Cứu ............................................................................ 15
2.2. Đối Tượng Nghiên Cứu ........................................................................ 15
2.2.1. Cỡ mẫu ............................................................................................ 15
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh ..................................................................... 15
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 15
2.3. Thời Gian Và Địa Điểm Nghiên Cứu ................................................... 15
2.4. Phương Pháp Nghiên Cứu .................................................................... 15
2.4.1. Thu thập số liệu: ............................................................................. 15
2.4.2. Các thông số được ghi nhận............................................................ 16
2.5. Phân Tích Và Xử Lý Số Liệu ............................................................... 21


2.6. Vấn đề y đức ......................................................................................... 21
Chương III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 22
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu. ........................................................... 22
3.1.1. Đặc điểm chung. ............................................................................. 22
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng. ......................................................................... 24
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng trước mổ. .................................................. 26
3.2.Các ghi nhận trong lúc mổ .................................................................. 32
3.3.Các đặc điểm trong thời gian hậu phẫu. ............................................ 37
Chương IV. BÀN LUẬN............................................................................... 48
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 48
4.1.1. Đặc điểm chung .............................................................................. 48
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng trước mổ .......................................................... 49

4.1.3. Đăc diêm cận lâm sàng ................................................................... 51
4.2. Các đặc diểm trong mổ ......................................................................... 52
4.2.1. Đường mổ ....................................................................................... 52
4.2.2. Thùy được cắt ................................................................................. 53
4.2.3. Dính phổi trong lúc mổ và các tình trạng khác............................... 54
4.2.4. Tình trạng rị khí trước khi đóng ngực ........................................... 54
4.2.5. Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất ......................................... 55
4.3. Các đặc điểm trong thời gian hậu phẫu ................................................ 55
4.3.1. Sử dụng corticoide sau mổ.............................................................. 55
4.3.2. Các bất thường trên Xquang trong những ngày đầu hậu phẫu. ...... 55
4.3.3. Mức độ rò khí trong những ngày hậu phẫu đầu.............................. 56
4.3.4. Tỉ lệ rị khí kéo dài .......................................................................... 56
4.3.5. Kết quả can thiệp khi có rị khí kéo dài .......................................... 56
KẾT LUẬN .................................................................................................... 58
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 59
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 60
PHỤ LỤC ....................................................................................................... 66


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3. 1. Đặc điểm về tuổi trung bình .......................................................... 22
Bảng 3. 2. Đặc điểm phân bố theo nhóm tuổi ................................................. 22
Bảng 3. 3. Chỉ số BMI trước mổ ..................................................................... 24
Bảng 3. 4. Lí do nhập viện .............................................................................. 25
Bảng 3. 5. Tiền căn lao.................................................................................... 25
Bảng 3. 6. Tiền căn thuốc lá ............................................................................ 26
Bảng 3. 7. Hemoglobin trước mổ .................................................................... 26
Bảng 3. 8. Protid trước mổ .............................................................................. 27
Bảng 3. 9. Albumin trước mổ ......................................................................... 27
Bảng 3. 10. PaO2 trước mổ.............................................................................. 27

Bảng 3. 11. PaCO2 trước mổ ........................................................................... 28
Bảng 3. 12. PH máu trước mổ ......................................................................... 28
Bảng 3. 13. Khí phế thũng trên CT Scan ........................................................ 29
Bảng 3. 14. Dính màng phổi trên CT Scan ..................................................... 29
Bảng 3. 15. Xơ, sẹo nhu mô phổi trên CT Scan ............................................. 29
Bảng 3. 16. Trung bình Phần Trăm FVC ........................................................ 30
Bảng 3. 17. Trung bình phần tram FEV1 ........................................................ 31
Bảng 3. 18. Tỉ lệ chỉ số Tiffeneau ................................................................... 31
Bảng 3. 19. Giải phẫu bệnh chung .................................................................. 32
Bảng 3. 20. Tỉ lệ đường mổ ............................................................................ 32
Bảng 3. 21. Thùy được cắt .............................................................................. 33
Bảng 3. 22. Tỉ lệ cắt thùy trên so với phần còn lại ......................................... 33
Bảng 3. 23. Dính phổi trong mổ ...................................................................... 34
Bảng 3. 24. Tình trạng rãnh phổi .................................................................... 34
Bảng 3. 25. Các kỹ thuật áp dụng trên mô phổi sau cắt.................................. 35
Bảng 3. 26. Phân độ rị khí trước khi đóng ngực ............................................ 36
Bảng 3. 27. Thời gian mổ ................................................................................ 36


Bảng 3. 28. Lượng máu mất ............................................................................ 37
Bảng 3. 29. Dùng corticoide sau mổ ............................................................... 37
Bảng 3. 30. Rị khí ngày phẫu thuật ................................................................ 38
Bảng 3. 31. Rị khí ngày 1 ............................................................................... 38
Bảng 3. 32. Rị khí ngày 2 ............................................................................... 39
Bảng 3. 33. Rị khí ngày 3 ............................................................................... 39
Bảng 3. 34. Rị khí ngày 4 ............................................................................... 40
Bảng 3. 35. Rị khí ngày 5 ............................................................................... 40
Bảng 3. 36. Lượng dịch hậu phẫu ................................................................... 41
Bảng 3. 37. Hemoglobin sau mổ ..................................................................... 41
Bảng 3. 38. Xquang ngày hậu phẫu 0 ............................................................. 42

Bảng 3. 39. X quang ngày hậu phẫu 1 ............................................................ 42
Bảng 3. 40. X quang ngày hậu phẫu 2 ............................................................ 43
Bảng 3. 41. X quang ngày hậu phẫu 3 ............................................................ 43
Bảng 3. 42. X quang ngày hậu phẫu 4 ............................................................ 44
Bảng 3. 43. X quang ngày hậu phẫu 5 ............................................................ 44
Bảng 3. 44. Biện pháp can thiệp ..................................................................... 45
Bảng 3. 45. Số lần làm dính ............................................................................ 45
Bảng 3. 46. Số ngày theo dõi .......................................................................... 45
Bảng 3. 47. Số ngày ngưng sau bơm .............................................................. 46
Bảng 3. 48. Số ngày theo dõi thất bại ............................................................. 46
Bảng 3. 49. Theo dõi đơn thuần ...................................................................... 46
Bảng 4. 1. So sánh tuổi.................................................................................... 48
Bảng 4. 2. So sánh nhóm tuổi ......................................................................... 49
Bảng 4. 3. So sánh nhóm BMI ........................................................................ 50
Bảng 4. 4. So sánh với nhóm FEV1 < 60% .................................................... 52
Bảng 4. 5. So sánh nhóm FEV1 < 80% .......................................................... 52
Bảng 4. 6. So sánh thùy cắt ............................................................................. 53


DANH MỤC HÌNH
Hình 1. 1. Sự phân chia phế quản và động mạch phổi ...................................... 2
Hình 1. 2. Sự phân chia của cây phế quản trong thùy phổi .............................. 3
Hình 1. 3. Sơ đồ động mạch và tĩnh mạch phổi ................................................ 4
Hình 1. 4. Sự phân chia bề mặt của phổi .......................................................... 5
Hình 1. 5. Những đường mở ngực thường dùng trong cắt thùy phổi ............... 8
Hình 1. 6. Một ví dụ về vị trí đặt trocar trong phẫu thuật VATS cắt thùy trên
phổi phải. ........................................................................................................... 8
Hình 1. 7. Các thì chính trong kỹ thuật cắt thùy phổi ....................................... 9
Hình 1. 8. Hệ thống dẫn lưu điện tử ................................................................ 10
Hình 1. 9. Sử dụng staler trong cắt thùy phổi ................................................. 11

Hình 1. 10. Một loại chất hàn kín nhu mơ ...................................................... 12
Hình 1. 11. Tạo lều màng phổi ........................................................................ 12


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1. Sự phân bố theo giới tính chung ................................................ 23
Biểu đồ 3. 2. Sự phân bố giới của nhóm RKKD ........................................... 23
Biểu đồ 3. 3. Sự phân bố giới nhóm khơng RKKD ........................................ 24
Biểu đồ 3. 4. Tỉ lệ soi phế quản ...................................................................... 30


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân.

BV PNT

Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch TP.HCM.

BPTNMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CCLVT

Chụp Cắt Lớp Vi Tính.

CNTK


Chức năng thơng khí

HC

Hội chứng

HLNM

Hội lồng ngực Mỹ, American Thoracic
Society

KQ

Khí quản.

KPQ

Khí phế quản

ODL

Ống dẫn lưu.

PQ

Phế quản.

RKKD

Rị khí kéo dài.


VATS

Video-assisted thoracoscopic surgery, phẫu
thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cắt thùy phổi đã từ lâu trở thành phương thức điều trị chuẩn cho
nhiều loại bệnh phổi khác nhau[32]. Tuy vậy, cắt thùy phổi vẫn là một phẫu
thuật lớn, đi kèm với nhiều biến chứng[27]. Một trong những vấn đề thường
gặp nhất của phẫu thuật cắt thùy phổi là rị khí sau mổ[23].
Rị khí sau mổ nếu chỉ đơn thuần một vài ngày thì được xem như vấn đề
bình thường, nhưng nếu kéo dài thì trở thành một biến chứng[23], mà đơi khi
rất khó giải quyết. Ngồi ra rị khí kéo dài cịn kéo theo một số các biến chứng
khác như xẹp phổi, viêm phổi, mủ màng phổi[24]… khiến việc điều trị càng
phức tạp hơn.
Nghiên cứu về rị khí sau mổ cắt thùy phổi đã có từ lâu, nhưng vẫn ln
được cập nhật lại vì sự tiến bộ của kỹ thuật giúp ngày càng hạn chế biến
chứng này cũng như vấn đề rút ngắn thời gian và chi phí nằm viện của bệnh
nhân đã trở thành mục tiêu lớn của ngành y trên toàn thế giới.
Hiện nay xu hướng thế giới đối với đề tài rò khí sau mổ là nghiên cứu các
yếu tố tiên lượng của rị khí kéo dài từ đó áp dụng các phương thức dự phịng
trong và sau mổ hợp lí[18].
Tại nước ta hiện nay rị khí sau mổ cắt thùy phổi thường xuất hiện trong
các báo cáo về đánh giá kết quả phẫu thuật ở những nhóm bệnh riêng lẽ,
thường chỉ chiếm một phần nhỏ trong mục bàn luận về các biến chứng sau
mổ, chưa có nghiên cứu nào được thiết kế riêng cho loại bệnh lý này.

Vậy câu hỏi đặt ra là: tình hình rị khí sau phẫu thuật cắt thùy phổi ở nước
ta hiện nay ra sao và chúng ta đã xử trí như thế nào?
Từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “đánh giá kết quả xử
trí rị khí sau phẫu thuật cắt thùy phổi” nhằm các mục tiêu:
1. Xác định tỉ lệ rò khí kéo dài sau phẩu thuật cắt thùy phổi.
2. Đánh giá kết quả điều trị rị khí kéo dài sau phẫu thuật cắt thùy phổi
3. Đánh giá các yếu tố tiên lượng rị khí kéo dài sau phẫu thuật cắt thùy phổi.


2

Chương 1.TỔNG QUAN TÀ I LIỆU
1.1. Giải phẫu phổi và các thùy phổi[1],[ 20]
Phổi được cấu tạo do các thành phần qua rốn phổi tỏa nhỏ dần trong phổi.
Đó là cây phế quản, động mạch và tĩnh mạch phổi, mạch phế quản, các bạch
mạch, các sợi thần kinh của đám rối phổi và mô liên kết ở xung quanh.
 Sự phân chia của cây phế quản
Mỗi phế quản chính sau khi chui vào rốn phổi sẽ chia thành các phế quản
thùy. Mỗi phế quản thùy dẫn khí cho một thùy phổi và lại chia thành cá phế
quản phân thùy dẫn khí cho một phân thùy phổi. Mỗi phế quản phân thùy lại
chia thành các phế quản hạ phân thùy. Các phế quản hạ phân thùy lại chia
nhiều lần nữa cho tới tận phế quản tiểu thùy dẫn khí cho một tiểu thùy phổi.
tiểu thùy phổi là đơn vị cơ sở của phổi gồm các tiểu phế quản hô hấp dẫn khí
vào ống phế nang rồi vào túi phế nang và sau cùng là phế nang.

Hình 1. 1. Sự phân chia phế quản và động mạch phổi
(Nguồn: Skandalakis' Surgical Anatomy, 2004)[20]


3


Hình 1. 2. Sự phân chia của cây phế quản trong thùy phổi
(Nguồn: Atlas giải phẫu người, 1999)[5]
 Sự phân chia của động mạch phổi
 Thân động mạch phổi
Bắt đầu từ lổ động mạch phổi của tâm thất phải chạy lên trên và ra sau tới
bờ sau của cung động mạch chủ thì chia thành động mạch phổi phải và động
mạch phổi trái
 Động mạch phổi phải
Đi ngang từ trái sang phải, chui vào rốn phổi phải ở dưới phế quản thùy
trên đi trước phế quản rồi đi ra ngoài và cuối cùng ở phía sau phế quản. Động
mạch xoắn chung quanh than phế quản như một con rắn quấn quanh cột.
Động mạch phổi phải cho các nhánh bên có tên gọi tương ứng với các thùy
hoặc phân thùy mà nó cấp huyết. Các nhánh bên đó là: nhánh đỉnh, nhánh sau
xuống, nhánh trước xuống, nhánh trước lên, nhánh sau lên, nhánh thùy giữa,
nhánh đỉnh của thùy dưới, và phần cuối cùng gọi là phần đáy.
 Động mạch phổi trái
Ngắn và nhỏ hơn động mạch phổi phải, đi chếch sang bên trái và lên trên
bắt chéo mặt trước phế quản chính trái rồi chui vào rốn phổi phía trên phế


4

quản thùy trên trái. Từ đây trở đi động mạch đi giống bên phải nghĩa là ở phía
ngồi rồi phía sau than phế quản. Động mạch phổi trái chũng cho các nhánh
bên tương tự động mạch phổi phải trừ nhánh sau của thùy trên, thay vì có hai
thì chỉ có một. Ngồi ra nhánh thùy giữa thì gọi là nhánh lưỡi.
 Sự phân chia của tĩnh mạch phổi
Các lưới mao mạch phế nang sẽ đổ vào các tĩnh mạch quanh tiểu thùy rồi
tiếp tục thành các than lớn dần cho tới các tĩnh mạch gian hoặc dưới phân

thùy hoặc tĩnh mạch trong phân thùy hoặc các tĩnh mạch thùy và cuối cùng
tập hợp thành hai tĩnh mạch phổi ở mỗi phổi đê đổ vào tâm nhĩ trái. Nhìn
chung tĩnh mạch phổi phải trên và tĩnh mạch phổi trái trên nhận khoảng bốn
đến năm tĩnh mạch của thùy trên và thùy giữa (nếu là bên phải), còn tĩnh
mạch phổi phải dưới và tĩnh mạch phổi trái dưới thì nhận tồn bộ tĩnh mạch
của thùy dưới.

Hình 1. 3. Sơ đồ động mạch và tĩnh mạch phổi
(Nguồn: Clinically Oriented Anatomy, 2010)[45]
 Sự phân chia bề mặt của phổi
Bề mặt phổi được chia cắt bởi các khe thường là hằng định mà ta gọi là các
rãnh. Phổi phải có rãnh chéo (cịn gọi là rãnh lớn) và rãnh nhỏ (còn gọi là rãnh
ngang) chia bề mặt thành 3 thùy là thùy trên, thùy giữa và thùy dưới. Phổi trái
có duy nhất một rãnh là rãnh chéo nên có 2 thùy là thùy trên và thùy dưới.


5

Hình 1. 4. Sự phân chia bề mặt của phổi
(Nguồn: Grant’s Atlas of Anatomy, 2009)[36]
1.2. Sinh Lý Hô Hấp Của phổi
 Chức năng thơng khí[2],[ 7]
Phổi nằm trong lồng ngực, là một khoang kín. Giữa phổi và lồng ngực là
một khoang ảo gọi là khoang màng phổi. Áp suất trong khoang màng phổi là
áp suất âm so với khí quyển bên ngồi. Áp suất này được tạo ra do tính cứng
nhắc tương đối của lồng ngực và sức đàn hồi của phổi có khuynh hướng thu
nhỏ kích thước lại. Mặt khác, việc bạch huyết được dẫn lưu liên tục ra khỏi
khoang màng phổi cũng góp phần tạo nên áp suất âm này. Phổi thực hiện
chức năng thơng khí bằng cách thay đổi áp suất âm của khoang màng phổi.
- Khi thở vào: dưới tác động của các cơ hít vào như cơ hồnh, cơ ức địn

chủm, cơ bậc thang…lồng ngực gia tang kích thước, làm cho áp suất trong
khoang màng phổi giảm xuống, làm giảm áp suất trong phế nang xuống thấp
hơn áp suất khí quyển, giúp kéo khơng khí từ bên ngồi vào phế nang.
- Khi thở ra: thì thở ra thơng thường là một thì tự động, các cơ hít vào
thư giãn, mềm ra, do sức đàn hồi nên lồng ngực co nhỏ lại, làm tăng dần áp
suất trong khoang màng phổi, làm phổi co nhỏ lại, làm tăng áp suất phế nang,
giúp tống khí ra bên ngồi. Khi cần thở ra gắng sức sẽ có sự chi phối của hệ


6

thần kinh tự ý, gây co các cơ thở ra như cơ thẳng bụng, cơ gian sườn trong…
giúp làm xẹp lồng ngực hơn nữa nhằm tống thêm lượng khí ra ngồi.
Thăm dị chức năng thơng khí: thơng thường nhất là dung phế dung kí
(spirometer), các thơng số thường được đánh giá như sau:
- Các thể tích (volume, V): là một lượng khí tính bằng lít được huy động
trong một động tác thở cơ bản. Có bốn thể tích phổi:
 Thể tích khí lưu thơng (tidal volume, TV): là số lít ra vào phổi trong
một lần thở bình thường.
 Thể tích dự trữ hít vào (inspiratory reserve volume, IRV): số lít khí hít
vào được thêm, từ vị trí hít vào bình thường đến vị trí hít vào tối đa.
 Thể tích dự trữ thở ra (expiratory reserve volume, ERV): số lít thở ra
được thêm, từ vị trí thở ra bình thường tới vị trí thở ra tối đa.
 Thể tích khí cặn (residual volume, RV): số lít khí cịn trong phổi sau
khi đã thở ra tối đa. RV không thể đo bằng phế dung kí thong thường.
- Các dung tích (capacity, C): theo quy ước trong phổi học, một dung
tích bằng tổng của 2 hoặc nhiều thể tích. Có các dung tích sau:
 Dung tích sống (vital capacity, VC): thể tích khí tối đa huy động được
trong một lần thở. Vậy:
VC = IRV + TV + ERV

 Dung tích tồn phổi (total lung capacity, TLC): thể tích tối đa có được
trong phổi. Ta có:
TLC = IRV + TV + ERV + RV
Hoặc = VC + RV
 Dung tích cặn chức năng ( functional residual capacity, FRC): thể tích
khí trong phổi cuối thì thở ra bình thường.


7

FRC = ERV + RV
 Dung tích hít vào (inspiratory capacity, IC): thể tích khí hít vào được
tối đa từ vị trí thở ra thong thường
IC = TV + IRV
- Các thể tích khí động, lưu lượng (flow, F): thăm dị thể tích khí trong
một khoảng thời gian nhất định.
 Thể tích thở ra tối đa giây (FEV1, từ củ VEMS): là thể tích khí thở ra
tối đa trong giây đầu tiên. Thường giảm khi có hẹp đường thở, như hen phế
quản.
 Chỉ số tiffeneau: là tỉ lệ FEV1/VC, giúp đánh giá gián tiếp hẹp đường
thở.
 Lưu lượng nửa giữa FVC (FEF25-75%, MMEF): đo lượng khí lưu thong
ở khoảng giữa của dung tích sống gắng sức.
 Lưu lượng đỉnh thở ra (peak expiratory flow, PEF): lưu lượng cao nhất
đạt được trong một lần thở gắng sức.
Dựa vào các thông số trên cùng với việc xem xét hình ảnh của đường cong
lưu lượng – thể tích thường giúp ta có chẩn đoán ban đầu về các hội chứng tắc
nghẽn và hạn chế của phổi.
 Chức năng trao đổi khí
Cùng với quá trình thơng khí, phổi cũng là nơi xảy ra q trình trao đổi khí

cực kì quan trọng cho sự sống của cơ thể. Khí oxy từ long phế nang sẽ đi
xuyên qua màng phế nang mao mạch vào máu, từ đó được đưa đi cung cấp
cho các mơ trong cơ thể. Ngược lại, khí cacbonic là sản phẩm thải của các mô
sẽ được máu vận chuyển đến phổi và cũng được trao đổi qua màng phế nang
mao mạch vào lòng phế nang, từ đó được tống ra ngồi.
1.3. Kỹ thuật mổ cắt thùy phổi[16],[ 32]
Nhìn chung kỹ thuật mổ cắt thùy phổi bao gồm các bước sau:


8

- Chọn đường mở ngực hợp lý: nội soi hoàn toàn, VATS, trước bên, sau
bên… tùy thuộc vào từng trường hợp bệnh cụ thể và sự thành thạo của phẫu
thuật viên.

Hình 1. 5. Những đường mở ngực thường dùng trong cắt thùy phổi
(Trái: đường sau bên; Phải: đường trước bên)
(Nguồn: Adult Chest Surgery, 2015)[41]
- Sau khi vào ngực nếu phổi dính vào thành ngực, trung thất, cơ hồnh
phải gỡ dính để tiếp cận rốn phổi và cuống thùy.

Hình 1. 6. Một ví dụ về vị trí đặt trocar trong phẫu thuật VATS cắt thùy
trên phổi phải.
(Nguồn: Video Assisted Thoracic Surgery, 2001)[52]
- Tách rời thùy cần cắt với các thùy còn lại bằng cách phẫu tích các rãnh
giới hạn xung quanh thùy, nếu rãnh hồn tồn thì phẫu tích đơn giản, nếu rãnh
khơng hồn tồn thì có thể cắt khâu tay hoặc khâu máy.


9


- Phẫu tích cuống thùy cần cắt, bộc lộ rõ các thành phần động mạch, tĩnh
mạch và phế quản của thùy. Sau đó cắt bỏ từng thành phần riêng rẽ, thứ tự cắt
không cố định, nhưng thường cắt phế quản cuối cùng. Có thể cắt khâu tay hay
khâu máy (stapler).

Hình 1. 7. Các thì chính trong kỹ thuật cắt thùy phổi
(Nguồn: Sabiston & Spencer Surgery of The Chest, 2016)[46]
- Lấy thùy ra, kiểm tra rị khí, cầm máu, đặt ống dẫn lưu và đóng ngực
kết thúc cuộc mổ.
1.4. Rị khí sau mổ cắt thùy phổi
 Các định nghĩa
 Rị khí sau mổ
Bất kì lượng khí nào thốt ra từ phổi (nhu mô và phế quản) vào trong
khoang màng phổi[23]. Thường sau khi đóng ngực, gây mê bóng bóng nở
phổi đuổi hết khí trong lồng ngực do mở ngực gây ra thì lượng khí cịn tiếp
tục ra theo ống dẫn lưu được xem như rị khí sau mổ.


10

 Rị khí kéo dài sau mổ
Tùy từng tác giả, hiện chưa có sự thống nhất rõ ràng trên y văn thế giới.
Thông thường khoảng 50% bệnh nhân sau mổ cắt phổi sẽ có rị khí phổi, đa
số chỉ kéo dài trong vài giờ đến 3 ngày sau mổ. Rò khí kéo dài, theo y văn có
thể thay đổi từ bốn đến mười ngày sau mổ, các tiêu chuẩn thường gặp nhất
trong các nghiên cứu hiện nay là năm ngày và bảy ngày sau mổ[19],[ 23],[
24],[ 26]
 Đánh giá rò khí sau mổ
Định lượng: rất khó để định lượng rị khí qua hệ thống bẫy nước thường

dùng tại các khoa phẫu thuật lồng ngực. Hiện nay trên thế giới có hệ thống
dẫn lưu điện tử giúp đo lượng khí thốt ra trong một khoảng thời gian giúp
điều chỉnh áp lực hút hợp lí hơn, được cho là có thể giúp rút ngắn thời gian
nằm viện hơn so với hệ thống cổ điển.[30],[ 34]

Hình 1. 8. Hệ thống dẫn lưu điện tử
(Nguồn: Journal of Thoracic Disease, 2015)[50]
Định tính: do hệ thống dẫn lưu điện tử chưa được dùng phổ biến hiện nay
lượng khí thốt ra chủ yếu vẫn được đánh giá định tính dựa vào kinh nghiệm
của phẫu thuật viên hoặc điều dưỡng chăm sóc, để thống nhất hơn Cerfolio


11

năm 1998 đã đề nghị một bảng phân độ như sau[23],[ 26]:
- Độ 1: có khí khi thở ra gắng sức (ho).
- Độ 1: Có khí chỉ khi thở ra.
- Độ 2: Có khí chỉ khi thở vào.
- Độ 3: Khí ra liên tục.
Bảng phân độ này hiện nay được sử dụng nhiều trong các ngiên cứu về rị
khí sau mổ cắt phổi.
 Kỹ thuật phịng ngừa rị khí kéo dài
 Trong mổ
Trong cuộc mổ ngoài việc thao tác nhẹ nhàng, chính xác tơn trọng cấu
trúc phổi giúp hạn chế tối thiểu rị khí sau mổ[24], thì cịn có những biện pháp
sau:
- Sử dụng kỹ thuật tránh tác động trực tiếp vào rãnh liền thùy: áp dụng
khi rãnh liên thùy khơng hồn tồn.[33]
- Sử dụng máy khâu cắt tự động (sau đây gọi là stapler): việc sử dụng
stapler cho những phần nhu mô dày, phế quản giúp phần nào hạn chế nhưng

khơng loại bỏ hẳn rị khí sau mổ[11],[ 13],[ 24],[ 26],[ 32].

Hình 1. 9. Sử dụng staler trong cắt thùy phổi
( Nguồn: general thoracic surgery 2nd edition, 2015)[32]


12

- Chất hàn kín nhu mơ (cịn gọi là sealant theo tiếng Anh): được cho là
làm giảm tỉ lệ rò khí trong mổ nhưng khơng làm giảm thời gian rút ống dẫn
lưu và thời gian nằm viện so với không áp dụng[11],[ 28],[ 29]

Hình 1. 10. Một loại chất hàn kín nhu mơ
(Nguồn: Evidence Compendium for Progel
Pleural Air Leak Sealant)[40]
- Các biện pháp làm giảm khoảng thể tích khoang màng phổi: tạo lều
màng phổi, làm liệt hoành tạm thời, bơm khí vào khoang phúc mạc, chuyển
vạc cơ hoặc mạc nối lớn vào khoang màng phổi, hoặc tạo hình thành ngực
làm lồng ngực nhỏ lại. Các biện pháp này không được áp dụng thường quy,
chưa có nhiều nghiên cứu, thường chỉ áp dụng trên bệnh nhân có nguy cơ rị
khí sau mổ cao[23],[ 24].

Hình 1. 11. Tạo lều màng phổi
(Nguồn: Management of Post Resection Space [24])


13

 Sau mổ
Các biện pháp phòng ngừa cũng như giải quyết rị khí kéo dài sau mổ bao

gồm:
- Hút áp lực âm qua hệ thống dẫn lưu bẫy nước: thường lực hút khoảng
20-25cmH20, đây là cách thường được áp dụng nhất. Hệ thống điện tử, nếu
được áp dụng, được chứng minh là làm giảm thời gian rị khí. [22],[ 25],[ 30]
- Sử dụng van một chiều đặt chọn lọc vào phế quản nghi ngờ rị khí: đây
là hướng phát triển mới, áp dụng cho những bệnh nhân không chịu đựng nổi
những biện pháp xâm lấn hơn như mổ lại, bóc vỏ…[35]
- Dùng các chất gây dính màng phổi: bột talc, bleomycin, betadine, dùng
máu tự thân… áp dụng khi hút đơn thuần không hiệu quả[14],[ 17],[ 23].
- Mổ lại: khi nghĩ đến có rị phế quản màng phổi hoặc khi màng phổi
thành và màng phổi tạng không áp sát được vào nhau. Khi mổ lại thường phải
kiểm tra, khâu vá lại nhu mơ, bóc vỏ tỉ mỉ giúp nhu mơ phổi nở tối đa có thể,
nếu vẫn khơng đạt u cầu phải áp dụng các biện pháp làm giảm thể tích
khoang màng phổi như đã nêu. [23],[ 24]
- Khi các biện pháp trên khơng hiệu quả có thể cho bệnh nhân mang van
Heimlich, xuất viện và điều trị ngoại trú[24].
 Các yếu tố tiên lượng rị khí kéo dài
Nhiều nghiên cứu cố gắng đưa ra các yếu tố tiên lượng của rị khí sau
mổ cắt phổi, hiện tại các yếu tố tiên lượng được chấp nhận phổ biến nhất là:
tình trạng dính phổi, tuổi lớn hơn 65, FEV1 nhỏ hơn 80% so với dân số
chuẩn, BMI nhỏ hơn 25.5 kg/m2 . Một số tác giả thì thêm vào DLCO và loại
BMI va tuổi ra khỏi bảng tiên lượng vì cho rằng trong phép tính về FEV1 đã
tích hợp hai yếu tố này[21],[ 31].


14

 Tình hình nghiên cứu rị khí phế quản sau mổ cắt phổi
 Tình hình thế giới
Rị khí kéo dài sau mổ cắt phổi gây ra gánh nặng rất lớn cho ngành y tế

cũng như là gánh nặng về tài chính cho bệnh nhân[12]. Tại Mỹ, ước tính chi
phí mỗi ngày nằm viện khoảng 1000-1500 USD, tính ra nếu bệnh nhân bị rị
khí kéo dài sau mổ thì trung bình chi phí phải tăng thêm khoảng 15-20 ngàn
USD[19],[ 24]. Chính vì lí do đó rị khí sau mổ hiện đang được quan tâm rất
nhiều của y khoa thế giới. Liên tục các báo cáo đưa ra từ việc chuẩn hóa đánh
giá mức độ rị khí[23], các kỹ thuật mổ được áp dụng[33] , các sản phẩm
công nghệ mới được phát minh và chứng tỏ được vai trị của mình[29], đến
các nghiên cứu cho ra các hệ thống tính điểm nhằm dự đốn nguy cơ rị khí
kéo dài từ đó đưa ra một hướng dẫn áp dụng các biện pháp dự phịng hợp
lí[18],[ 21],[ 31]. Có thể thấy thế giới đang rất quan tâm đến chủ đề này, các
báo cáo gần đây cũng cho thấy tỉ lệ rị khí kéo dài sau mổ cắt phổi cũng đã
được kéo giảm.
 Tình hình trong nước
Hiện các trung tâm phẫu thuật lồng ngực của Việt Nam cũng đã nhận
thức được tầm quan trọng của rị khí sau mổ cắt phổi. Chúng ta cũng đã áp
dụng nhiều thành tựu của các nghiên cứu trên thế giới như việc sử dụng
stapler, keo sinh học…tuy nhiên các báo cáo về chủ đề này gần như khơng có,
thường chỉ là một phần trong các báo cáo về các chủ đề khác mà thôi. Như
trong luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Hồng Bình về đề tài cắt thùy phổi
nội soi tỉ lệ rị khí kéo dài là 2.2%[3], tác giả Nguyễn Khắc Kiễm thì báo cáo
có 2 ca rị mỏm phế quản và nhu mơ trong tổng số 282 ca được phẫu thuật cắt
thùy nạo hạch để diều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ ( chiếm tỉ lệ 0.7%)
nhưng khơng nói rõ về tỉ lệ rị khí kéo dài[4].


15

Chương II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thiết Kế Nghiên Cứu
Hồi cứu mô tả hàng loạt ca.

2.2. Đối Tượng Nghiên Cứu
 Cỡ mẫu
Vì là nghiên cứu nhằm đánh giá tỉ lệ về một biến chứng của phẫu thuật
và tính hiệu quả của các phương pháp xử trí biến chứng đó, nên chúng tơi thu
thập số liệu theo kiểu thuận tiện. Nghĩa là chúng tôi thu thập số liệu tất cả các
ca thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và không có tiêu chuẩn loại trừ nào trong thời
gian 6 tháng, từ 01/11/2016 – 30/04/2017
 Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân được mổ cắt thùy phổi
 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có cắt tồn bộ một bên phổi (Pneumonectomy)
- Cắt thùy kèm theo cắt phân thùy.
- Cắt thùy kèm tạo hình phế quản (sleeve lobectomy)
2.3. Thời Gian Và Địa Điểm Nghiên Cứu
- Thời gian: từ tháng 01/11/2016 đến tháng 30/04/ 2017.
- Địa điểm: tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật và theo dõi hậu phẫu
tại khoa ngoại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Thành Phố Hồ Chí Minh.
2.4. Phương Pháp Nghiên Cứu
 Thu thập số liệu:
Số liệu được thu thập dựa trên hồ sơ bệnh án và các tư liệu liên quan của
tất cả những bệnh nhân được mổ cắt thùy phổi tại khoa ngoại BV Phạm Ngọc
Thạch, cũng như có thể kết hợp các thông tin về tiền căn bệnh được phỏng
vấn thêm qua điện thoại khi bệnh nhân đã xuất viện.