.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÙI THỊ HƢƠNG GIANG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM
PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
ĐIỀU TRỊ UNG THƢ PHỔI THỨ PHÁT ĐƠN THUẦN

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC
MÃ SỐ: 8720104
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn: PGS.TS. NGUYỄN HỒI NAM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả
nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa
từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả

Bùi Thị Hƣơng Giang

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH - VIỆT .................... i
DANH MỤC C C ẢNG......................................................................................... ii
DANH MỤC C C I U ĐỒ ................................................................................... iii
DANH MỤC CÁC HÌNH ......................................................................................... iv
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................3
1.1. Định nghĩa và dịch tễ học ung thư phổi thứ phát .................................................3
1.2. Lâm sàng và cận lâm sàng ...................................................................................6
1.3. Chẩn đoán phân biệt ...........................................................................................10
1.4. Các phương pháp điều trị ...................................................................................11
1.5. Tiên lượng sống còn của N ung thư phổi thứ phát ..........................................18
1.6. Một số vấn đề dựa trên khối u nguyên phát ở N ung thư phổi thứ phát..........20
1.7. Tình hình nghiên cứu .........................................................................................28
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................30
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................30
2.2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................30
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................................30

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ......................................................................................30
2.5. Các biến số độc lập và biến số phụ thuộc ..........................................................31
2.6. Phương pháp và quy trình phẫu thuật nội soi lồng ngực xử trí ung thư phổi thứ
phát đơn thuần ...........................................................................................................37
2.7. Phương pháp phân tích dữ liệu ..........................................................................41
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................42
CHƢƠNG 3:

ẾT QUẢ .........................................................................................43

3.1. Đặc điểm dịch tể học nhóm nghiên cứu .............................................................43

.


.

3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học ..................................................................44
3.3. Đặc điểm phẫu thuật...........................................................................................49
3.4. Kết quả sau phẫu thuật .......................................................................................51
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................54
4.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học nhóm nghiên cứu .....................................54
4.2. Đặc điểm phẫu thuật...........................................................................................63
4.3. Đặc điểm hậu phẫu và kết quả sớm ...................................................................71
KẾT LUẬN ..............................................................................................................76
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ ỤC

.



.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Viết tắt

Tên đầy đủ

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

CLĐT

Cắt lớp điện toán

DFI

Disease free interval: Khoảng không bệnh

ĐM

Động mạch


OCS

Osteosarcoma : sarcome tạo xương

PQ

Phế quản

PTNS

Phẫu thuật nội soi

PTNSLN

Phẫu thuật nội soi lồng ngực

SIADH

Hội chứng tăng tiết ADH khơng thích hợp

STS

Soft-tissue sarcomas: sarcome phần mềm

TM

Tĩnh mạch

UTPKTBN


Ung thư phổi không tế bào nhỏ

UTPQPNP

Ung thư phế quản phổi nguyên phát

VATS

Video Assitance Thoracic Surgery

.


.

DANH MỤC CÁC ẢNG

Bảng 3.1. Tiền căn bệnh lý........................................................................................44
Bảng 3.2: Tiền căn bệnh lý ung thư ..........................................................................45
Bảng 3.3: Phương pháp điều trị ung thư ...................................................................45
Bảng 3.4: Tiền căn hoá xạ trị ....................................................................................46
Bảng 3.5: Vị trí u phổi trên CLVT ngực ...................................................................47
Bảng 3.6: Kích thước u phổi trên CLVT ngực .........................................................47
Bảng 3.7: Bờ u trên CLVT ngực ...............................................................................47
Bảng 3.8: Hạch rốn phổi ...........................................................................................48
Bảng 3.9: Hạch trung thất .........................................................................................48
Bảng 3.10: Tổn thương khác trên CLVT ngực .........................................................48
Bảng 3.11: Bên phẫu thuật ........................................................................................49
Bảng 3.12: Số trocar ..................................................................................................49
Bảng 3.14: Dấu co kéo màng phổi trong mổ ............................................................50

àng 3.15: Phương pháp phẫu thuật .........................................................................50
Bảng 3.16: Thời gian phẫu thuật ...............................................................................51
Bảng 3.17: Nguyên nhân chuyển mổ mở ..................................................................51
Bảng 3.18: Số ngày hậu phẫu ....................................................................................51
Bảng 3.19: Thời gian lưu ODL .................................................................................52
Bảng 3.20: Biến chứng sau mổ .................................................................................52
Bảng 3.21. Đặc điểm giải phẫu bệnh của u phổi thứ phát ........................................52
Bảng 4.1: Vị trí và mơ học u ngun phát trong nghiên cứu của Younes RN .........55
Bảng 4.2: Các tiêu chuẩn phẫu thuật cắt bỏ di căn phổi theo Kaifi và cộng sự] ......69

.


.

i

DANH MỤC CÁC IỂU ĐỒ

Biều đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi ................................................................................43
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính...................................................................................44
Biều đồ 3.3: phân bố thời gian từ lần ung thư trước .................................................46
Biểu đồ 3.4: Kết quả sớm ..........................................................................................53

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH


Hình 1.1: Tế bào bình thường và tế bào ung thư ........................................................6
Hình 1.2: Hình ảnh CT scan ngực trong u phổi di căn ...............................................8
Hình 1.3: Một hình ảnh CT scan ngực cho thấy u phổi di căn đa ổ............................8
Hình 1.4: Hình ảnh PET scan ......................................................................................9
Hình 2.1: Tư thế nghiêng 90 độ ................................................................................37
Hình 2.2: Vị trí và ngun tắc đặt trocar trong phẫu thuật nội soi lồng ngực ..........38
Hình 2.3: Sinh thiết tức thì u phổi .............................................................................39
Hình 2.4: Cắt phổi hình chêm có chứa u bằng stapler ..............................................40
Hình 4.1: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT) của một phụ nữ 56 tuổi đã phẫu thuật
cắt bỏ đại tràng trái do ung thư biểu mô ruột kết T4N1 một năm trước đó. .............61
Hình 4.2: Hình ảnh trong mổ: Cắt phổi hình chêm của di căn phổi phân thùy 8 phổi
trái..............................................................................................................................66

.


.

MỞ ĐẦU

Ung thư phổi thứ phát được định nghĩa là một u tân sinh di căn từ một tổn
thương nguyên phát, u ngun phát có thể ở vị trí trong phổi hoặc ngoài phổi, di căn
theo đường máu, đường bạch huyết hay phát triển trực tiếp đến cơ quan thứ phát
[84]. U phổi thứ phát còn được gọi u phổi di căn, Theo Hiệp hội ung thư Anh quốc,
ung thư phổi thứ phát là một bệnh lý ung thư xuất phát từ bất cứ vị trí nào khác trên
cơ thể di căn đến phổi [10]. Theo AJCC, thì ung thư phổi thứ phát đơn thuần là di
căn 1 u đơn độc ở thùy phổi đối bên hoặc di căn 1 ổ tại 1 cơ quan duy nhất .
Theo thống kê, phổi là cơ quan phổ biến đứng thứ hai di căn từ các tổn
thương ác tính ngun phát ngồi lồng ngực, với tỉ lệ chung là 20-54% [88]. ệnh

nhân có ung thư phổi thứ phát được chẩn đoán và điều trị khác nhau tuỳ thuộc vào
ung thư nguyên phát . Một nghiên cứu thống kê trên 228 bệnh nhân có tổn thương ở
phổi ghi nhận các đặc điểm dịch tễ sau: tuổi trung bình 61.8 tuổi, giới nam chiếm
53.5%. Ung thư nguyên phát bao gồm: đại trực tràng 25.8%, đầu cổ 19.4%, vùng
niệu (thận, niệu quản, tiền liệt tuyến,..) 14.7%, đường tiêu hố khơng bao gồm đại
trực tràng 10.9%, vú 10.5%, melanoma 6.5%, vùng chậu (buồng trứng, tử cung)
6.1%, những u khác (sarcoma, tuyến giáp, tế bào vẩy) 6.1%, ung thư phổi đồng thời
25.9%. Nốt phổi đơn độc chiếm tỉ lệ 49.1%, đa nốt chiếm 50.9%. Kích thước u dao
động từ 20-30 mm (50%), 10-20 mm (28.5%), < 10 mm (21.5%). Tiền sử xạ trị
vùng ngực 8.3%, hút thuốc 61% [11], [48].
Lựa chọn phương pháp điều trị tuỳ thuộc vào giải phẫu bệnh học khối u
nguyên phát. Tính đến nay vẫn chưa có thử nghiệm so sánh nào nhằm cung cấp
bằng chứng về việc kéo dài thời gian sống còn của các phương pháp phẫu thuật, hoá
trị và xạ trị [48]. Phương pháp phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt bỏ u phổi thứ phát
hiện nay đang được nhiều tác giả ủng hộ. Việc cắt bỏ khối u phổi thứ phát sẽ làm
tăng thời gian sống còn và thời gian sống không bệnh cho bệnh nhân [36], [41].

.


.

ên cạnh đó, đối với những bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật cao, phương pháp
hủy u phổi bằng sóng cao tần, hủy u qua vi sóng,… cũng cho kết quả khả quan.
Tại Việt Nam, với sự phát triển của ngành y khoa nói chung, N mắc bệnh
ung thư có tỉ lệ sống cịn khá cao. Qua tầm sốt và quản lí diễn tiến bệnh nguyên
phát, số N được phát hiện có di căn nói chung và di căn phổi nói riêng ngày càng
nhiều hơn. Khoa Ngoại Lồng ngực ệnh viện Chợ Rẫy đã và đang tiếp nhận điều trị
nhiều bệnh nhân ung thư phổi thứ phát. Ngồi ra, chúng tơi nhận thấy hiện nay
trong cả nước vẫn chưa có nhiều báo cáo về bệnh lý ung thư phổi thứ phát. Chính vì

vậy, chúng tơi quyết định thực hiện nghiên cứu này với câu hỏi nghiên cứu: “Kết
quả sớm của phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị bệnh nhân ung thư phổi thứ
phát đơn thuần tại bệnh viện Chợ Rẫy là như thế nào?”, từ đó cho ra các mục tiêu
nghiên cứu:
1.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư
phổi thứ phát đơn thuần tại ệnh viện Chợ Rẫy trong nhóm nghiên cứu

2.

Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị bệnh nhân
ung thư phổi thứ phát đơn thuần tại ệnh viện Chợ Rẫy.

.


.

CHƢƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Định nghĩa và dịch tễ học u phổi thứ phát
1.1.1. Định nghĩa
Di căn là một thuật ngữ nhằm mô tả sự phát tán của tế bào ung thư từ cơ
quan nguyên phát đến cấu trúc lân cận và cơ quan xa. Di căn xa được xem như là
một chỉ dấu của tiến triển ung thư nguyên phát. Theo Hiệp hội ung thư Anh quốc,
ung thư phổi thứ phát là một bệnh lý ung thư xuất phát từ bất cứ vị trí nào khác trên
cơ thể di căn đến phổi [10].
Ung thư phổi thứ phát được định nghĩa là một u tân sinh di căn từ một tổn

thương nguyên phát, u nguyên phát có thể ở vị trí trong phổi hoặc ngồi phổi, di căn
theo đường máu, đường bạch huyết hay phát triển trực tiếp đến cơ quan thứ phát
[84].
Theo AJCC, thì ung thư phổi thứ phát đơn thuần là di căn 1 u đơn độc ở thùy
phổi đối bên hoặc di căn 1 ổ tại 1 cơ quan duy nhất .
Di căn đến phổi là một quá trình phức tạp. Các tế bào di căn đến phổi qua
con đường mạch máu hoặc đường bạch huyết. Ở người lớn, u nguyên phát di căn
đến phổi phổ biến gồm ung thư biểu mô tuyến vú, đại trực tràng và thận, sarcoma tế
bào cơ xơ niệu, ung thư biểu mô vùng đầu cổ, trong vài trường hợp, tổn thương ban
đầu khơng thể xác định được, trong tình huống đó, tổn thương nguyên phát được
phân loại chưa xác định. Khoảng 90% u nguyên phát không xác định là ung thư tế
bào biểu mơ tuyến, ít hơn là ung thư tế bào biểu mô vẩy và tế bào biểu mô khơng
xác định [48]. Ung thư có thể lan truyền theo cây phế quản bao gồm đại trực tràng,
thận, phổi, và lymphoma. Một số ung thư hiếm khác được miêu tả trong y văn như
thượng thận, tuyến giáp, u nguyên bào nuôi… Ở trẻ em, ung thư nguyên phát di
căn phổi phổ biến gồm sarcoma cơ vân, sarcoma xương, u Wilms, sarcoma
Ewing,…

.


.

1.1.2. Dịch tễ
Mô học, sinh học và đặc điểm bệnh học của ung thư phổi thứ phát tuỳ thuộc
vào từng loại ung thư nguyên phát . Ung thư nguyên phát di căn đến phổi qua
đường mạch máu, đường bạch huyết hoặc qua xâm lấn trực tiếp.
Qua đường mạch máu: được tìm thấy ở những tổn thương ban đầu có tĩnh
mạch đổ về phổi như ung thư vùng đầu mặt cổ, tuyến giáp, tuyến thượng thận, thận,
ung thư hắc tố (melanoma), sarcoma xương.

Qua đường bạch huyết: theo hai cách xâm lấn trực tiếp vào mạch bạch huyết
xi chiều qua cơ hồnh hoặc qua màng phổi hoặc ngược chiều từ di căn hạch rốn
phổi. Ví dụ ung thư phổi, dạ dày, vú, tuỵ, tử cung, trực tràng, hoặc tiền liệt tuyến.
Qua đường trực tiếp vào màng phổi: bao gồm ung thư phổi, vú, tuỵ, dạ dày.
Di căn xa đóng vai trị quan trọng trong đánh giá giai đoạn của một khối u, ví
dụ di căn xa của ung thư vú giảm tỉ lệ sống 5 năm từ 96% còn 21%. Trong khi đối
với ung thư đại trực tràng, di căn phổi hoặc gan làm giảm tỉ lệ sống 5 năm ít hơn
10% so với con số 91% ở những trường hợp không có di căn xa. Khoảng 1500 bệnh
nhân chết mỗi ngày do ung thư di căn [48].
Một nghiên cứu thống kê trên 228 bệnh nhân có tổn thương ở phổi ghi nhận
các đặc điểm dịch tễ sau: tuổi trung bình 61.8 tuổi, giới nam chiếm 53.5%. Ung thư
nguyên phát bao gồm: đại trực tràng 25.8%, đầu cổ 19.4%, vùng niệu (thận, niệu
quản, tiền liệt tuyến,…) 14.7%, đường tiêu hố khơng bao gồm đại trực tràng
10.9%, vú 10.5%, melanoma 6.5%, vùng chậu (buồng trứng, tử cung) 6.1%, những
u khác (sarcoma, tuyến giáp, tế bào vẩy) 6.1%, ung thư phổi đồng thời 25.9%.
Nốt phổi đơn độc chiếm tỉ lệ 49.1%, đa nốt chiếm 50.9%. Kích thước u dao động từ
20-30 mm (50%), 10-20 mm (28.5%), < 10 mm (21.5%). Tiền sử xạ trị vùng ngực
8.3%, hút thuốc 61% [11], [48].
1.1.3. ệnh học
Có rất nhiều lý thuyết về việc phát tán tế bào di căn của khối u ban đầu. Tế
bào biểu mô chuyển hố thành tế bào trung mơ: tế bào biểu mơ mầm chuyển dạng
thành tế bào trung mơ qua sự tích luỹ dần của đột biến gen. Những tế bào trung mô

.


.

này hình thành nên tế bào u tân sinh di căn. Những tế bào này khiếm khuyết liên kết
giữa tế bào với tế bào, tạo ra khoang trống cho việc di căn xa.

Nguyên bản ban đầu tế bào mầm của u nguyên phát: những tế bào mầm được
xem như là nguyên bản ban đầu của tế bào di căn do đặc tính tương tự về biểu hiện
gen cũng như đặc tính sinh học. Thuyết này ủng hộ bởi thực tế là cả tế bào ung thư
và tế bào mầm đều có hoạt tính telomerase cao, điều này giúp cho việc sử dụng
năng lượng kỵ khí tăng cao cho chuyển hố. Cả hai loại tế bào đều tồn tại và phát
triển dựa trên nguồn năng lượng hơ hấp kỵ khí.
Điều kiện thuận lợi cho thực bào của di căn: những đại thực bào liên quan
đến khối u đặc biệt là trong lục lạp, tạo điều kiện cho tế bào u phát triển. Những
nghiên cứu không xem những đại thực bào này là u tân sinh, tuy nhiên nhiều khối u
di căn trên con người có chứa những tế bào tân sinh kèm theo đại thực bào.
Tế bào tuỷ: Những tế bào ung thư di căn phát triển từ tế bào tuỷ hay tế bào
lai giữa đại thực bào và tế bào mầm khơng di căn. Lí thuyết này giải thích việc đại
thực bào hợp với tế bào biểu mô trong môi trường vi thể, sau đó được cung cấp dinh
dưỡng từ cả hai nguồn, tạo nên những tế bào di căn
Di căn được kiểm soát bởi cả yếu tố gen và yếu tố ngoại sinh. Một yếu tố
ngoại sinh ngoài gen được nhắc đến nhiều nhất là hút thuốc lá. Việc hút thuốc lá đã
được chứng minh là kích hoạt con đường CXCR4, NF- , CCL2. Việc tiết ra những
cytokine này bởi phế nang thu hút thêm tế bào neutrophil, cái sẽ chuyển hoá thành
ALOX5. Yếu tố này điều khiển sự sống cịn và chu trình sống của leukotriene 4,
biểu hiện sự nhân đôi của tế bào di căn. Neutrophil cũng tiết ra cathepsin G và
elastase, kích thích sự phát triển của tế bào ung thư.

.


.

Hình 1.1: Tế bào bình thƣờng và tế bào ung thƣ
Nguồn: Jamil A, 2020 [47]


1.2. âm sàng và cận lâm sàng
1.2.1. Lâm sàng
Bệnh nhân có di căn phổi hoặc là đã được chẩn đốn ung thư ngun phát
trước đó, hoặc là phát hiện cùng lúc với ung thư phổi di căn đợt bệnh này.
Triệu chứng cơ năng có thể có triệu chứng hoặc khơng và chỉ được tình cờ
phát hiện nốt phổi. Tương tự như ung thư phổi nguyên phát, ung thư thứ phát có
triệu chứng liên quan đến sự phát triển của khối u tại chỗ và hội chứng cận ung.
Triệu chứng tồn thân: mệt mỏi, buồn nơn, chán ăn, giảm cân.
Triệu chứng tại chỗ:
- Ho có đàm hoặc khơng
- Khó thở
- Ho ra máu
- Hội chứng chèn ép TM chủ trên
- Hội chứng Pancoast
- Những triệu chứng chung liên quan đến ung thư di căn, theo thống kê của một
nghiên cứu, gồm nơn ói (25%), đau lưng (24%), chán ăn (20%), đau vai (17%) [35].
- Khám lâm sàng ghi nhận ngón tay dùi trống, sụt cân, triệu chứng bạch
mạch, hội chứng Horner,…

.


.

1.2.2. Cận lâm sàng
Xét nghiệm
Những xét nghiệm bất thường chỉ dẫn triệu chứng của ung thư gồm thiếu
máu, tăng canxi máu, rối loạn điện giải (SIADH) [48].
Nội soi khí phế quản
Được xem là xét nghiệm tiêu chuẩn trước phẫu thuật. Mục đích là đánh giá

đường khí - phế quản, hút đàm nhớt, ngồi ra có thể xác định mơ bệnh học của u di
căn.
Xquang
X quang ngực là phương tiện chẩn đốn hình ảnh đầu tay cả ở bệnh nhân có
triệu chứng lâm sàng hay trên bệnh nhân được theo dõi sau khi chẩn đoán ung thư
nguyên phát. Đây được xem là xét nghiệm hiệu quả với giá rẻ và dễ thực hiện.
Tuy nhiên đối với những khối tổn thương nhỏ thì X quang khơng có giá trị
nhiều. Một nghiên cứu cho thấy kích thước nốt phổi mà Xquang có thể phát hiện từ
5 mm đến 10 mm [48].
Chụp cắt lớp điện tốn ngực có cản quang
CT scan ngực có cản quang được xem là tiêu chuẩn trong đánh giá u di căn
phổi. MRI, ngược lại, ít có giá trị trong việc chẩn đoán u phổi di căn khi so sánh với
phim CT scan ngực, MRI có giá trị trong các trường hợp u xâm lấn mạch máu lớn,
tim, thành ngực, cột sống hay các trường hợp di căn gan đồng thời .
CTscan được xem là phương tiện lựa chọn với độ nhạy cao hơn nhiều lần so
với các xét nghiệm hình ảnh học khác. Có đến 72% đến 97% nốt phổi nhỏ tới 3 mm
vẫn có thể phát hiện được trên chụp điện toán cắt lớp [48]. CTscan là phương tiện
đánh giá chính xác và hỗ trợ kế hoạch phẫu thuật. CT cắt lớp hiện nay tăng tỉ lệ phát
hiện nốt phổi lên 20-25% so với CT cổ điển, có thể phát hiện những nốt kích thước
nhỏ 2-3 mm. Tuy nhiên việc tăng độ nhạy của CTscan lại đồng nghĩa độ chuyên
không cao

.


.

Hình 1.2: Hình ảnh CT scan ngực trong u phổi di căn
Nguồn: Hou Z, 2015 [44].


Hình 1.3: Một hình ảnh CT scan ngực cho thấy u phổi di căn đa ổ
(Một bệnh nhân nam, 62 tuổi ghi nhận u phổi di căn bên trái sau khi phẫu thuật
ung thư trực tràng và 7 chu kỳ hoá trị. Bệnh nhân được đốt u bằng vi sóng dưới hướng dẫn
của CT scan. Sau 11 tháng theo dõi không ghi nhận u tái phát. (a) u phổi di căn (mũi tên
đỏ) ở thùy dưới phổi trái phân thùy trên (b) quá trình đốt u bằng vi sóng dưới hướng dẫn
của CT scan (c) CT scan ngực kiểm tra ngay sau thủ thuật đốt u cho thấy tổn thương kính
mờ thay đổi (d) CT scan ngực kiểm tra sau 1 tháng theo dõi cho thấy tổn thương có mật độ
thay đổi (e,f) CT scan sau 3 tháng ghi nhận thay đổi mật độ u khơng bắt quang (g) CT scan
sau 11 tháng khơng có u tái phát và giảm kích thước u ban đầu rõ rệt
Nguồn: Hou Z, 2015 [44]

.


.

PET-scan [68]
PET được dùng nhằm tầm sốt di căn tồn thân, phát hiện u di căn, đánh giá
hạch và những tổn thương khác ngoài lồng ngực. Đây là giá trị chính yếu của PET,
nhằm loại trừ các ổ tương di căn khác trước khi phẫu thuật cắt bỏ u di căn phổi.
Trong một nghiên cứu trên 86 bệnh nhân có u phổi nghi ngờ hoặc chẩn đoán
dựa trên CT scan, được đánh giá lại bằng PET trước phẫu thuật. Có đến 21%
(19/86) trường hợp được loại khỏi danh sách phẫu thuật do phát hiện tổn thưong di
căn khác ngoài phổi (11/19), tổn thương nguyên phát tái phát (2/19), di căn hạch
trung thất (2/19) và tổn thương lành tính (4/19).

Hình 1.4: Hình ảnh PET scan
(Hình ảnh PET scan của một ung thư phổi di căn từ ung thư sarcoma bao
hoạt dịch. Hình ảnh tại 2 thời điểm tập trung khác nhau của nốt phổi với mức độ
FDG cao hơn so với trung thất, cộng với việc xuất hiện nhiều nốt trên một bệnh

nhân đã có bệnh lý ác tính trước đó cho phép nghi ngờ tổn thuơng ở phổi là di căn.
Sinh thiết khẳng định u phổi di căn).
Nguồn: Pastorino U, 2003 [67]

.


0.

Sự cần thiết của chẩn đốn mơ học trƣớc phẫu thuật?
Việc lấy mẫu bệnh học trước phẫu thuật có thể thực hiện qua hướng dẫn của
CTscan hay Nội soi phế quản nếu u ở vị trí thuận tiện hoặc trên những bệnh nhân
nguy cơ phẫu thuật cao hay bệnh nhân có u ngun phát mà phẫu thuật khơng phải
là lựa chọn phù hợp (ví dụ ung thư tế bào mầm tinh hoàn, lymphoma).
Khi nào cần mổ lấy sinh thiết trọn u phổi:
-

Kết quả giải phẫu bệnh lí khơng phù hợp lâm sàng

-

Điều trị theo chẩn đoán lâm sàng và kết quả sinh thiết nhưng không đáp ứng
điều trị

-

ệnh phẩm xấu, không đủ điều kiện đọc tế bào học.

Nội soi lồng ngực VATS
Một nghiên cứu mới đây ghi nhận PTNSLN có thể phát hiện thêm tới 20%

những tổn thương trong phổi mà trên CT scan trước mổ chưa ghi nhận. Đối với
những tổn thương < 1 cm, PTNSLN được xem là phương tiện hiệu quả để xác lập
chẩn đốn.
Nội soi khí phế quản
Được chỉ định để đánh giá những tổn thương vùng trung tâm trên hình ảnh
học trước đó, ở bệnh nhân có triệu chứng liên quan đến đường thở, hay ở những
ung thư có xu hướng di căn theo đường khí phế quản như ưng thư vú, đại trực tràng,
tế bào thận .

1.3. Chẩn đoán phân biệt
Một tổn thương ở nhu mơ phổi trên một bệnh nhân đã có chẩn đốn ác tính
trước đó có thể là u di căn, ung thư phổi nguyên phát hoặc một tổn thương lành tính.
Khơng có phương tiện chẩn đốn hình ảnh học nào phân biệt được điều này.
Một tổn thương di căn cũng có thể có ranh giới rõ, trịn đều, vị trí nằm ở một phần
ba ngoại vi phổi. Ngược lại một tổn thương ung thư phổi nguyên phát thường đơn
ổ, ranh giới khơng rõ, bờ co kéo, có thể nằm trung tâm..

.


1.

1.4. Các phƣơng pháp điều trị
Lựa chọn phương pháp điều trị tuỳ thuộc vào giải phẫu bệnh học khối u
nguyên phát. Tính đến nay vẫn chưa có thử nghiệm so sánh nào nhằm cung cấp
bằng chứng về việc kéo dài thời gian sống còn của các phương pháp phẫu thuật, hoá
trị và xạ trị [48].
1.4.1. Phẫu thuật
Vào đầu những năm 1965, Thomford đã lần đầu đề ra những tiêu chuẩn sau đây cho
phẫu thuật cắt bỏ khối u di căn và vẫn được áp dụng đến hiện nay:

- Có thể phẫu thuật cắt bỏ được về mặt kỹ thuật
- Tổng trạng và nguy cơ phẫu thuật có thể chấp nhận được
- Có thể kiểm sốt được khối u ngun phát, và
- Loai trừ khơng có bất cứ di căn nào khác ngoài lồng ngực.
Vào năm 1991, Ủy ban quốc tế ung thư di căn phổi đã thống kê, tỉ lệ can
thiệp ngoại khoa trên bệnh nhân ung thư di căn phổi tỉ lệ sống còn sau 5, 10 và 15
năm sau khi phẫu thuật cắt toàn bộ u di căn bất kể mô bệnh học lần lượt là 36, 26 và
22%. Đối với phẫu thuật cắt khơng hồn tồn tỉ lệ sống còn 5 năm là 13% và 10
năm là 7%. Thống kê cũng kết luận phẫu thuật cắt toàn bộ khối u di căn là phương
pháp điều trị an toàn và hiệu quả
Nghiên cứu của tác giả Joachim Pfannschmidt báo cáo dựa trên thu thập đa
số liệu từ năm 2006 đến năm 2011 kết luận như sau: Chỉ định phẫu thuật tuỳ thuộc
vào mô bệnh học của u nguyên phát, số lượng và vị trí của u di căn, chức năng hơ
hấp phổi có thể duy trì trong và sau phẫu thuật, khả năng cắt u với diện cắt R0. Tác
giả cũng đề nghị với những khối u di căn vùng trung tâm, nên thực hiện phẫu thuật
cắt thùy phổi điển hình, nếu trường hợp bệnh nhân khơng thể cắt phổi theo giải
phẫu, việc cắt khơng điển hình hoặc sử dụng laser YAG có thể có hiệu quả.
Theo hướng dẫn của Mạng lưới ung thư quốc gia (NCCN), tiêu chuẩn chọn
bệnh phẫu thuật gồm [47]:
-

Tổn thương di căn ở phổi có thể phẫu thuật cắt bỏ hồn tồn dựa trên
đánh giá hình ảnh học trước phẫu thuật.

.


2.

-


Tình trạng tim phổi có thể đáp ứng được phẫu thuật cắt bỏ u hoàn toàn.

-

Khối u nguyên phát đã được kiểm sốt hoặc có thể kiểm sốt được.

-

Khơng có khối tổn thương di căn khác nào ngoài phổi, nếu có thì có thể
kiểm sốt bằng phẫu thuật hoặc phương pháp khác.

Ngoài những tiêu chuẩn trên, phẫu thuật nên được chỉ định ở những bênh
nhân đã được chẩn đoán bệnh lý ác tính trước đó và:
-

Chưa thể loại trừ một khối ung thư nguyên phát ở phổi

-

U di căn có triệu chứng (ví dụ chít hẹp phế quản gây viêm phổi) mà
không thể điều trị với phương pháp nào khác.

-

Cần bằng chứng giải phẫu bệnh học nhằm lựa chọn phương pháp điều trị
(ví dụ dùng liệu pháp miễn dịch tự thân).

Mục đích của phẫu thuật: chẩn đốn và loại bỏ hồn tồn tổn thương ác tính cũng
như bảo tồn được tối đa nhu mô phổi lành.

Thời điểm phẫu thuật
Đối với những bệnh nhân di căn phổi có thời gian sống khơng có bệnh (DFI)
ngắn hoặc xuất hiện đồng thời với u nguyên phát, dự kiến phẫu thuật mở ngực cắt u
di căn, nên cân nhắc trì hỗn can thiệp phẫu thuật nhằm đánh giá tiến triển tự nhiên
qua phim CT scan (Bằng chứng mức độ 2C).
Bênh nhân có một hoặc nhiều tổn thương di căn phổi có xu hướng tiến triển
thêm theo thời gian. Những khối u nhỏ có thời gian nhân đôi ngắn tiến triển nhanh
hơn những khối u lớn. Sau phẫu thuật cắt u di căn, có đến 50% trường hợp phát
hiện thêm tổn thương di căn tiến triển trên những u khơng được phát hiện trước đó
[19].
Việc trì hỗn can thiệp có thể giúp phát hiện thêm những di căn trước đó
khơng phát hiện được bằng mắt thường, từ đó lên kế hoạch phẫu thuật hợp lý và có
kết quả tốt hơn. Việc bệnh nhân có thể mổ được hay không sẽ được đánh giá trên cá
thể hóa trên từng bệnh nhân.

.


3.

. Đối với những trường hợp nốt phổi di căn một bên, ngoại vi, khơng cần
thiết phải trì hỗn một phẫu thuật do thời gian phục hồi ngắn, nguy cơ phẫu thuật
thấp, nếu có tổn thương tái phát khác vẫn có thể thực hiện phẫu thuật NSLN để điều
trị do mức độ tổn thương ít hơn [12]
Đánh giá giai đoạn trong phẫu thuật:
Theo hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực (STS) khuyến cáo nên
nạo vét hạch vùng, nhằm đánh giá giai đoạn di căn hạch trước khi phẫu thuật cắt u
di căn đối với trường hợp hạch số N1 và N2 nghi ngờ qua hình ảnh học [36].
Đối với những ung thư nguyên phát thường di căn hạch như carcinoma tế
bào thận, carcinoma đại trực tràng, ung thư vú và melanoma, một số tác giả đồng ý

thực hiện nạo vét hạch dù không nghi ngờ trên lâm sàng.
Đối với hạch N2 được xác nhận di căn, hầu hết các nhà lâm sàng học đều
đồng ý không thực hiện phẫu thuật cắt bỏ u di căn do kết quả dài hạn kém, đặc biệt
là với ung thư tế bào thận. Ngược lại đối với chạng hạch N1 không phải là chống
chỉ định phẫu thuật [24].
Phƣơng pháp phẫu thuật
Những phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn tuỳ thuộc vào đặc điểm và số
lượng nhu mô phổi được loại bỏ bao gồm: phẫu thuật cắt hình chêm, cắt phân thùy
phổi, cắt thùy phổi, cắt tồn bộ phổi, có thể thực hiện qua mở ngực hay PTNSLN
[41].
Theo hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực, phẫu thuật xâm lấn tối
thiểu được ưu tiên hơn cả và phẫu thuật cắt toàn bộ phổi ít được khuyến cáo do hiệu
quả điều trị không cao [36].
1.4.2. Phẫu thuật nội soi lồng ngực
PTNSLN cắt u phổi di căn được mô tả đầu tiên vào năm 1993. PTNSLN đã
được báo cáo làm giảm đau, thời gian hồi phục ngắn hơn, thời gian nằm việc ngắn
hơn, giảm tỉ lệ tử vong, giảm mất máu trong mổ so với phẫu thuật mở ngực.

.


4.

PTNSLN có thể thực hiện được tất cả các lựa chọn (phẫu thuật cắt hình
chêm, cắt phân thùy phổi, cắt thùy phổi và cắt toàn bộ phổi). Việc chuyển mổ mở
hầu hết là do u vùng trung tâm, cần đảm bảo cắt u hoàn toàn về mặt ung thư học.
Nguyên tắc chung là bờ cắt phải bằng ít nhất chiều dài và chiều rộng lớn nhất của
khối u
Tỉ lệ tái phát trong lồng ngực của PTNSLN là 18-49%, so sánh với phẫu
thuật mở ngực từ 16-53%.

Một số nghiên cứu so sánh PTNSLN và phẫu thuật mổ mở ở bệnh nhân ung
thư di căn phổi đáng chú ý nghiên cứu hồi cứu trên 186 bệnh nhân được phẫu thuật
cắt u phổi di căn (36 PTNSLN và 135 mở ngực), tỉ lệ sống còn 5 năm lần lượt là 70
và 59%, tỉ lệ tái phát không bệnh là 67 và 51% [12].
Một nghiên cứu khác với 31

N được phẫu thuật NSLN và 29 BN phẫu

thuật mở ngực ghi nhận, tỉ lệ sống còn chung và tỉ lệ tái phát một bên phổi là tương
tự nhau.
Vai trị của cắt mở rộng
Di căn có thể lan rộng ở phổi và các cơ quan lân cận như cơ hoành, thành
ngực, trung thất, màng ngoài tim,… Một nghiên cứu hồi cứu trên 1027 bệnh nhân
được phẫu thuật cắt u phổi di căn, ghi nhận có 29 trường hợp được phẫu thuật mở
rộng (62.1% là ung thư biểu mô và 20.7% là sarcoma). Phẫu thuật bao gồm: 3
trường hợp cắt thành ngực, 1 trường hợp cắt TM Azygos, 1 trường hợp cắt cơ
hoành, 4 trường hợp cắt hoặc tái tạo mạch máu, 6 trường hợp cắt có mở phế quản,
14 trường hợp cắt toàn bộ phổi. Tỉ lệ biến chứng và tử vong chu phẫu là 38% và
0%. Tỉ lệ sống còn chung sau 2 năm là 66%, 5 năm là 42% và 10 năm là 36% [14].
Hủy u phổi bằng sóng cao tần, vi sóng
Kỹ thuật đốt u được áp dụng đối với những bệnh nhân có ung thư phổi
ngun phát khơng tế bào nhỏ và những tổn thương di căn ở phổi ít ổ mà phẫu thuật
không phải là lựa chọn tối ưu để điều trị. Đốt u bằng sóng cao tần (RFA) là kỹ thuật

.


5.

được nghiên cứu nhiều nhất, những kỹ thuật khác như đốt u bằng microwave, bằng

laser, nhiệt động, đốt u bằng dao nano,.. vẫn đang cịn trong q trình phát triển.
Tỉ lệ an toàn, hiệu quả tại chỗ và tỉ lệ sống cịn của kỹ thuật RFA đã được
cơng bố trong rất nhiều nghiên cứu [52], [59].
Theo thống kê nhận được từ những nghiên cứu ghi nhận:
- Tính hiệu quả của RFA được đánh giá trong một nghiên cứu trên 106 bênh
nhân có u phổi (33 là ung thư phổi nguyên phát và 73 là u di căn phổi), tất cả khối u
có kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 3.5 cm. Tỉ lệ sống còn chung trong 1 và 2 năm là
70 và 48%. Sau khi đốt u có đáp ứng hoàn toàn, bệnh nhân theo dõi sau 1 năm ghi
nhận 88% (75/85 bệnh nhân), khơng có sự khác biệt giữa ung thư phổi nguyên phát
với những trường hợp di căn phổi [66].
- Tính hiệu quả của RFA trong ung thư di căn phổi được đánh giá trong một
thống kê trên 566 bệnh nhân với 1037 khối u phổi di căn. Hầu hết u nguyên phát là
đại trực tràng, thận, sarcoma mơ mềm. Tỉ lệ sống cịn sau 1, 3, 5 năm là 92%, 68%,
52%. Tuy nhiên kết quả tốt khá cao trong nghiên cứu được lí giải do đường kính
trung bình của các khối u là 15 mm, và 90% bệnh nhân có ít hơn hoặc bằng 3 khối u
[59].
- Tỉ lệ biến chứng chung của RFA dao động nhiều trong các nghiên cứu. Ví
dụ trong một nghiên cứu trên 153 bệnh nhân có cả ung thư nguyên phát và ung thư
phổi di căn, tràn khí màng phổi chiếm 28%. Trong một nghiên cứu khác ghi nhận tỉ
lệ biến chứng tràn khí màng phổi 32%, phải đặt dẫn lưu màng phổi 20%, đau ngực
18%, tràn dịch màng phổi 12% và ho ra máu 7%. Một nghiên cứu số lượng lớn trên
420 bệnh nhân với 1403 u phổi được áp dụng 1000 lần đốt RFA. Tỉ lệ tử vong 0.4%
(1 trường hợp do tràn máu màng phổi, 3 trường hợp viêm phổi). Tỉ lệ biến chứng
lớn là 9.8% hầu hết là phỏng phổi, viêm phổi, áp xe phổi, chảy máu cần truyền máu,
tràn khí màng phổi [52].
- Một nghiên cứu đa trung tâm của Viện ung thư quốc gia NCI cho kết quả tỉ
lệ sống còn chung trong 1, 2 năm là 86.3% và 69.8%. Tỉ lệ không tái phát tại chỗ là

.



6.

68.9% sau 1 năm và 59.8% sau 2 năm, tiên lượng xấu hơn ở khối u kích thước
>2cm. Khơng có sự thay đổi đáng kể giá trị FEV1 và DLCO sau thủ thuật [32].
Rolle và cộng sự [80] đã chứng minh rằng laser Nd: YAG 1318 nm
(neodymium-doped yttrium nhôm garnet) giảm thiểu tổn thất nhu mô với tỷ lệ cắt
bỏ hồn tồn tăng lên, và có khả năng cải thiện khả năng sống sót với một vài
trường hợp cần phải cắt thùy. Ở những bệnh nhân di căn phổi không thể phẫu thuật
hoặc khơng thể cắt bỏ được có rất ít lựa chọn hiệu quả. Những tổn thương này
thường không nhạy cảm với xạ trị, hoặc sẽ cần một trường xạ trị lớn. Từ đó, RFA
có thể là một lựa chọn thay thế trong việc điều trị các bệnh nhân khơng thể phẫu
thuật hoặc có nguy cơ cao di căn phổi [69]. Phương pháp này được kiểm soát bởi
một hệ thống phân phối năng lượng nhiệt áp dụng một dòng điện xoay chiều được
cung cấp qua một điện cực kim. Kim đầu dị này có thể được đưa vào qua da dưới
sự hướng dẫn của CT, tạo ra nhiệt có thể đạt đến 908oC cuối cùng dẫn đến hoại tử
do đơng máu. Ngồi ra, cắt đốt bằng vi sóng và áp lạnh cũng có thể một lựa chọn
thay thế trong việc điều trị những bệnh nhân không thể phẫu thuật hoặc có nguy cơ
cao bị di căn phổi, đã được chứng minh bởi một số nghiên cứu [69]. Năng lượng vi
sóng là nguồn năng lượng triệt tiêu nhiệt mới nhất được sử dụng để phá hủy các
khối u đặc ở các cơ quan khác nhau. Những lợi thế về mặt lý thuyết của vi sóng so
với các kỹ thuật cắt bỏ khác bao gồm thể tích làm nóng mơ lớn hơn và nhanh hơn
với một dụng cụ nhất định. Ngoài ra, vì triệt đốt vi sóng khơng dựa vào mạch điện
nên có thể áp dụng đồng thời nhiều đầu đốt. Một trong những điểm yếu của các
thiết bị cắt đốt dựa trên nhiệt trong điều trị các khối u đặc là khả năng tái phát tại rìa
u. Nguy cơ tái phát có thể xảy ra ở các khu vực giải phẫu tiếp giáp với vùng tản
nhiệt, chẳng hạn như các mạch máu hoặc đường dẫn khí [50]. Phương pháp áp lạnh
ít được thiết lập hơn trong điều trị các khối u ác tính ở phổi, nhưng mang lại lợi thế
tiềm năng là khơng bị ảnh hưởng bởi tính dẫn nhiệt kém của phổi. Khu vực áp lạnh
cũng có thể được chụp lại trong thời gian thực để đảm bảo hiệu quả tại rìa u chính

xác hơn. Một chiến lược hữu ích khác để cắt bỏ di căn phổi là kết hợp nhiều phương
pháp điều trị. Ví dụ, ở một bệnh nhân có nhiều hơn một di căn, các tổn thương

.


7.

ngoại vi có thể được cắt bỏ bằng VATS trong khi tổn thương trung tâm có thể được
làm RFA, chiến lược này sẽ tránh được việc cắt bỏ nhu mô phổi đáng kể do phẫu
thuật cắt thùy hoặc cắt phổi cho tổn thương trung tâm. Tuy nhiên mục tiêu chính
của việc cắt bỏ di căn là đảm bảo biên phẫu thuật âm tính [50].
1.4.3. Vấn đề hố trị và xạ trị trên u phổi thứ phát
Hố trị liệu khơng phải là phương pháp điều trị hiệu quả cho ung thư phổi
thứ phát, ngoại trừ một số ít loại ung thư như cisplatin trong ung thư tế bào mầm
tinh hoàn.
Ngoài ra có thể kể đến vai trị quan trọng của tân hoá trị trong điều trị ung
thư phổi thứ phát di căn từ sarcoma xương. Các loại thuốc gồm methotrexate,
cisplantin, doxorubicin, ifosfamide được chứng minh làm giảm kích thước u trước
mổ. Một phần ba các nốt phổi biến mất sau khi được áp dụng hoá trị trước phẫu
thuật. Bệnh nhân cũng được hoá trị bổ túc sau phấu thuật, tỉ lệ sống còn 2 năm ở
những bệnh nhân này là 56% [48].
1.4.4. iệu pháp miễn dịch
Đối với các loại ung thư nguyên phát là Melanoma và carcinoma tế bào thận
được xem là có đáp ứng với liệu pháp miễn dịch. Nhiều vaccin ngừa melanoma
hiện nay đã có mặt, nhiều nghiên cứu cũng chứng minh phẫu thuật kết hợp với liệu
pháp miễn dịch sau đó có cải thiện tỉ lệ sống cịn của bệnh nhân. Sử dụng đồng vị
phóng xạ, liệu pháp phóng xạ trong tế bào u đang được nghiên cứu và chỉ ra nhiều
ưu điểm.
1.4.5. Xạ trị

Xạ trị khơng có nhiều tác dụng trong việc cải thiện tỉ lệ sống cịn ở bệnh
nhân có di căn phổi, ngoại trừ lymphoma. Tuy nhiên liều xạ có thể có hiệu quả lên
khối u lại vượt quá giá trị bình thường mà tế bào nhu mơ phổi có thể chịu được.
Thử thách được đặt ra hiện nay là tăng độ nhạy của xạ trị lên tế bào u phổi di căn
mà không làm tổn thương tế bào lành tính lân cận.
Vai trị của xạ trị trong ung thư di căn phổi chử yếu là tác dụng giảm nhẹ,
đặc biệt là trong việc kiểm soát đau do u xâm lấn thành ngực hay trung thất.

.