.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
_______________________

HUỲNH VĂN DUY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGẮN HẠN PHƢƠNG PHÁP
CHUYỂN VỊ CÁC NHÁNH CỦA QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ
TRÊN BỆNH NHÂN ĐẶT STENT – GRAFT ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC

CHUYÊN NGÀNH : NGOẠI LỒNG NGỰC
MÃ SỐ: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN QUYẾT TIẾN

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2021

.


.

Lời cam đoan
Tôi cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu

trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác.

Ký tên

Huỳnh Văn Duy

.


.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN .......................................................................................4

1.1. Giải phẫu .................................................................................................... 4
1.2. Mô học........................................................................................................ 7
1.3. Dịch tễ học ................................................................................................. 8
1.4. Sinh lý bệnh................................................................................................ 9
1.5. Bệnh học................................................................................................... 11
1.5.1. Phình động mạch chủ ngực ................................................................... 11
1.5.2. Bóc tách động mạch chủ ngực .............................................................. 13
1.6. Chẩn đoán................................................................................................. 14
1.6.1. X – quang ngực ..................................................................................... 14
1.6.2. Siêu âm tim ........................................................................................... 15
1.6.3. Chụp động mạch ................................................................................... 16
1.6.4. Chụp cắt lớp vi tính ............................................................................... 17
1.6.5. Chụp cộng hƣởng từ .............................................................................. 18
1.6.7. Cận lâm sàng khác ................................................................................ 19

1.7. Điều trị nội khoa....................................................................................... 20
1.8. Điều trị ngoại khoa ................................................................................... 22
1.8.1 Can thiệp nội mạch và phẫu thuật chuyển vị các nhánh động mạch trên
quai .................................................................................................................. 23
1.8.2. Kỹ thuật đặt ông ghép nội mạch ........................................................... 24
1.8.3. Phẫu thuật chuyển vị các nhánh động mạch trên quai .......................... 32
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................38
.


.

2.1.Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 38
2.1.1. Phƣơng pháp nghiên cứu....................................................................... 38
2.1.2. Địa điểm lấy mẫu .................................................................................. 38
2.1.3. Thời gian lấy mẫu ................................................................................. 38
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh ........................................................................... 38
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 38
2.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu ................................................................... 38
2.2.1. Đánh giá trƣớc can thiệp ....................................................................... 39
2.2.2. Đánh giá trong can thiệp ....................................................................... 39
2.2.3. Đánh giá sau can thiệp đến lúc xuất viện.............................................. 40
2.2.4. Đánh giá theo dõi sau xuất viện ............................................................ 40
2.3. Xử lý và phân tích số liệu ......................................................................... 48
2.4. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả .................................................................... 49
2.5. Vấn đề y đức: ........................................................................................... 50
CHƢƠNG 3. K ẾT QUẢ ..........................................................................................52

3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ..................................................................... 52
3.2. Đặc điểm hình thái động mạch chủ ngực................................................. 53

3.3. Đặc điểm phƣơng pháp phẫu thuật và chu phẫu ...................................... 54
3.4. Kết quả chu phẫu...................................................................................... 56
3.5. Tỷ lệ tử vong và các biến chứng ngắn hạn .............................................. 59
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................65

4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ..................................................................... 65
4.2. Đặc điểm bệnh lý động mạch chủ ngực và phƣơng pháp điều trị ........... 66
4.3. Đánh giá kết quả....................................................................................... 70
.


.

KẾT LUẬN ...............................................................................................................76

KIẾN NGHỊ…………………………….………………………………………………75

.


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1. Giải phẫu động mạch chủ ngực .................................................................... 6
Hình 2. Động mạch Adamkewicz ............................................................................. 7
Hình 3. Mơ học thành động mạch ............................................................................. 8
Hình 4. Phim X – quang phình động mạch chủ ngực ............................................. 14
Hình 5. Chụp cắt lớp vi tính bóc tách động mạch chủ ngực và phình động mạch chủ
ngực ......................................................................................................................... 17
Hình 6. Chụp cộng hƣởng từ bóc tách động mạch chủ ngực và phình động mạch

chủ ngực .................................................................................................................. 18
Hình 7. Phân chia các vùng động mạch chủ ngực................................................... 26
Hình 8. Can thiệp nội mạch điều trị bệnh lý động mạch chủ ngực vùng 3, 4. ........ 27
Hình 9. Phẫu thuật chuyển vị động mạch dƣới địn trái – động mạch cảnh chung
trái………………………………………………………………………………….33
Hình 10. Phẫu thuật bắc cầu động mạch dƣới đòn trái – động mạch cảnh chung
trái………………………………………………………………………………….33
Hình 11. Phẫu thuật chuyển vị động mạch thân cánh tay đầu – động mạch cảnh
chung trái – động mạch dƣới địn trái. ..................................................................... 34
Hình 12. Vùng hạ đặt nằm ở vùng 0, phẫu thuật chuyển vị các nhánh động mạch
trên quai vào động mạch chủ ngực đoạn lên. ........................................................... 35
Hình 13. Hình ảnh sau phẫu thuật bắc cầu 2 nhánh và can thiệp nội mạch ............ 63
Hình 14. Hình ảnh sau phẫu thuật bắc cầu 3 nhánh và can thiệp nội mạch ............ 64

.


i.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. Tóm tắt chỉ định đặt Stent – Graft động mạch chủ ngực theo khuyến cáo
của Hội Phẫu Thuật Lồng Ngực [59]: ...................................................................... 23
Bảng 2. Biến số đặc điểm nhóm dân số nghiên cứu: ............................................... 41
Bảng 3. Biến số hình thái động mạch chủ ngực: ..................................................... 42
Bảng 4. Biến số về phƣơng pháp can thiệp ............................................................. 44
Bảng 5. Biến số tử vong và biến chứng ................................................................... 45
Bảng 7. Biến số liên quan đến dụng cụ và kỹ thuật can thiệp ................................. 46
Bảng 8. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ....................................................................... 52
Bảng 9. Đặc điểm hình thái động mạch chủ ngực. .................................................. 53
Bảng 10. Đặc điểm phƣơng pháp phẫu thuật .......................................................... 54

Bảng 11. Các thông số phẫu thuật và chu phẫu ....................................................... 55
Bảng 12. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 56
Bảng 13. Tỷ lệ tử vong và các biến chứng trong vòng 30 ngày .............................. 57
Bảng 14. Tỷ lệ các biến chứng liên quan đến kỹ thuật phẫu thuật chuyển vị các
nhánh trong 30 ngày ................................................................................................. 57
Bảng 15. Tỷ lệ các biến chứng liên quan đến kỹ thuật can thiệp trong 30 ngày ..... 58
Bảng 16. Đánh gía kết quả chu phẫu ....................................................................... 59
Bảng 17. Tỷ lệ tử vong và biến chứng ngắn hạn ..................................................... 59
Bảng 18. Tỷ lệ các biến chứng liên quan đến kỹ thuật phẫu thuật chuyển vị các
nhánh sau hơn 30 ngày ............................................................................................. 60
Bảng 19. Tỷ lệ các biến chứng ngắn hạn liên quan đến kỹ thuật can thiệp ............ 61
Bảng 20. Đánh gía kết quả ngắn hạn ....................................................................... 62
Bảng 21. So sánh đặc điểm nhóm nghiên cứu ......................................................... 65
Bảng 22. So sánh tỷ lệ biến chứng chu phẫu ........................................................... 71

.


.

i

CHÚ THÍCH TIẾNG ANH VÀ KÝ TỰ VIẾT TẮT
ĐM
TM
ĐMCN
ĐMC
Debranching
Transposition
Stent – Graft

Bypass

Động mạch
Tĩnh mạch
Động mạch chủ ngực
Động mạch chủ
Phẫu thuật chuyển vị các nhánh
Phẫu thuật chuyển vị
Ống ghép nội mạch
Phẫu thuật bắc cầu

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê của Trung tâm Kiểm Soát Và Phịng Chống Bệnh Tật thì
bệnh lý động mạch chủ và các nhánh của nó là nguyên nhân của 43.000 đến
47.000 ca tử vong hàng năm tại Mỹ [34]. Gần đây dự án về Gánh Nặng Bệnh
Tật Toàn Cầu 2010 đã báo cáo tỷ lệ tử vong toàn cầu do phình động mạch chủ
và bóc tách động mạch chủ tăng từ 2,49 ‰ lên 2,78 ‰ từ năm 1990 đến 2010
[54]. Bệnh lý động mạch chủ đặc biệt là động mạch chủ ngực đã và đang là
vấn đề đƣợc quan tâm không chỉ do tỷ lệ mắc ngày càng tăng mà cịn do những
hậu quả nặng nề mà nó để lại. Đối với bóc tách động mạch chủ ngực, dù đƣợc
chẩn đốn và điều trị tại các trung tâm thì tỷ lệ tử vong là 10,8 % [68]. Đối với
phình động mạch chủ ngực, nếu không điều trị phẫu thuật thì tỷ lệ sống sau 5
năm là 54 %. Trƣớc đây việc điều trị bệnh lý động mạch chủ ngực đƣợc thực
hiện chủ yếu bằng mổ mở, tỷ lệ thành công ghi nhận từ 89,9 – 100% [69], tuy
nhiên bệnh nhân phải trải qua cuộc phẫu thuật lớn và kéo dài, có thời gian nằm

viện lâu sau mổ, phải sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể,… [11],[31],[67]. Can
thiệp nội mạch đƣợc ra đời đã khắc phục đƣợc các vấn đề trên, tỷ lệ thành công
của phƣơng pháp này ghi nhận từ 93 – 95% [9],[29],[61].
Để có đƣợc vùng hạ đặt ống ghép thích hợp trong một số trƣờng hợp can
thiệp nội mạch điều trị bệnh lý động mạch chủ ngực, các nhà can thiệp mạch
máu cần phẫu thuật chuyển vị các nhánh động mạch trên quai động mạch chủ
trƣớc khi tiến hành can thiệp đặt ống ghép nội mạch. Thành công của phẫu
thuật chuyển vị các nhánh trên quai động mạch chủ đóng vai trị khơng nhỏ
trong kết quả điều trị chung, nhƣng do đây là một phẫu thuật đƣợc thực hiện
trƣớc khi tiến hành can thiệp nội mạch nên các nghiên cứu thƣờng chỉ đề cập
đến kết quả chung của điều trị can thiệp nội mạch bệnh lý động mạch chủ ngực
mà ít đề cập đến hiệu quả của các phƣơng pháp phẫu thuật này. Trên thế giới

.


.

đã có một số nghiên cứu báo cáo về hiệu quả và biến chứng của các phƣơng
pháp này, tuy nhiên ở Việt Nam hiện tại chƣa có nghiên cứu nào báo cáo về
hiệu quả của các phƣơng pháp trên.
Chính vì những lý do trên chúng tôi quyết định thực hiện đề tài “Đánh giá
kết quả ngắn hạn phƣơng pháp chuyển vị các nhánh của quai động mạch
chủ trên bệnh nhân đặt Stent – graft động mạch chủ ngực” để trả lời những
câu hỏi này chúng tơi có những câu hỏi nghiên cứu sau:
Câu hỏi nghiên cứu:
Kết quả của phẫu thuật chuyển vị các nhánh động mạch trên quai động
mạch chủ ngực ở bệnh nhân đặt ống ghép nội mạch động mạch chủ ngực nhƣ
thế nào?


.


.

Mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân phẫu
thuật chuyển vị các nhánh động mạch trên quai động mạch chủ ở bệnh nhân
can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị bệnh lý động mạch chủ ngực.
2. Đánh giá kết quả của phƣơng pháp phẫu thuật chuyển vị các nhánh động
mạch trên quai động mạch chủ ở bệnh nhân can thiệp đặt ống ghép nội mạch
điều trị bệnh lý động mạch chủ ngực.

.


.

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu
Động mạch chủ ngực là thân động mạch chính của hệ tuần hồn xuất phát
từ tâm thất trái, chạy lên trên ngang mức đốt sống ngực số 4 thì vịng sang trái
rồi quặt xuống dƣới, đi dọc theo cột sống ngực, qua cơ hoành xuống ổ bụng
đổi tên thành động mạch chủ bụng. Động mạch chủ ngực đƣợc chia làm ba
đoạn: động mạch chủ ngực đoạn lên, quai động mạch chủ và động mạch chủ
ngực đoạn xuống. Mỗi đoạn có liên quan, phân nhánh cũng nhƣ bệnh lý đặc
trƣng khác nhau [2].
Động mạch chủ ngực đoạn lên là đoạn đầu tiên của động mạch chủ, chạy
từ tâm thất trái chạy lên trên sang phải, đến ngang mức góc xƣơng ức tƣơng
ứng đốt sống ngực 4. Động mạch chủ ngực đoạn lên nằm trong trung thất giữa

và đƣợc màng ngoài tim bao bọc cùng với thân động mạch phổi. Phần đầu
động mạch chủ ngực đoạn lên nằm trƣớc tiểu nhĩ trái, phình ra tạo thành xoang
động mạch chủ, liên quan với các van bán nguyệt và thân động mạch phổi.
Phần cuối động mạch chủ ngực đoạn lên nằm trƣớc động mạch phổi và phế
quản chính phải. Động mạch chủ ngực đoạn lên có hai nhánh bên là động mạch
vành phải và động mạch vành trái. Ở ngƣời Việt Nam, động mạch chủ ngực
đoạn lên có đƣờng kính trung bình là 27 mm [2].
Quai động mạch chủ nối tiếp với động mạch chủ ngực đoạn lên, quai động
mạch chủ chạy cong sang trái và hƣớng ra sau tạo thành một cung lõm xuống
dƣới, ôm lấy phế quản chính trái. Quai động mạch chủ nằm ở trung thất trên,
ngang mức đốt sống ngực số 4, phía trƣớc có dây thần kinh hoành trái, thần
kinh lang thang trái và các nhánh tim của thần kinh lang thang trái. Phía sau
quai động mạch chủ là khí quản và thực quản, phía dƣới liên quan với chỗ chia
đơi của thân động mạch phổi, dây chằng động mạch, phế quản chính trái và
.


.

thần kinh quặt ngƣợc thanh quản trái, phía trên là các nhánh bên và trƣớc các
nhánh bên này là tĩnh mạch tay đầu trái. Ở ngƣời Việt Nam, quai động mạch
chủ có đƣờng kính trung bình là 24 mm [2]. Quai động mạch chủ cho ba nhánh
bên lớn là động mạch thân cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái và động
mạch dƣới đòn trái.
Động mạch thân cánh tay đầu: là động mạch đầu tiên phân nhánh từ quai
động mạch chủ, động mạch đi lên trên, sang phải rồi chia thành động mạch
cảnh chung phải và động mạch dƣới đòn phải
Động mạch cảnh chung trái: là nhánh tiếp theo phân nhánh từ quai động mạch
chủ, động mạch đi lên trên, sang trái rồi chia thành 2 động mạch cảnh trong
bên trái và động mạch cảnh ngoài bên trái.

Động mạch dƣới đòn trái: là nhánh lớn thứ 3 phân nhánh từ quai động
mạch chủ, động mạch cấp máu chủ yếu cho tay trái.
Động mạch chủ ngực xuống là đoạn tiếp nối từ quai động mạch chủ,
đƣờng kính nhỏ hơn hai đoạn đầu. Ngay từ sau động mạch dƣới đòn trái, động
mạch chủ ngực đoạn xuống chạy hƣớng xuống đến lỗ động mạch chủ của cơ
hoành ngang mức đốt sống ngực 12. Động mạch chủ ngực đoạn xuống chạy
trong trung thất sau, lúc đầu nằm sát bên trái thân các đốt sống ngực, dần dần
động mạch chạy ngay trƣớc cột sống. Sau khi chui qua lỗ động mạch chủ của
cơ hoành, động mạch đổi tên thành động mạch chủ bụng. Động mạch chủ ngực
đoạn xuống liên quan phía trƣớc với cuống phổi trái và thực quản, phía sau với
cột sống ngực, bên phải liên quan với ống ngực và tĩnh mạch đơn, bên trái liên
quan với tĩnh mạch bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ. Các nhánh bên của
động mạch chủ ngực đoạn xuống thƣờng nhỏ bao gồm các nhánh tạng cấp máu
cho màng ngoài tim, màng phổi, phế quản, thực quản và cơ hoành. Ngoài ra,
động mạch chủ ngực đoạn xuống thƣờng cho 9 cặp động mạch gian sƣờn sau
xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ ngực đi vào 9 khoảng gian sƣờn cuối.
.


.

Ở ngƣời Việt Nam, đƣờng kính trung bình động mạch chủ ngực đoạn xuống là
22 mm [2].

Hình 1. Giải phẫu động mạch chủ ngực
Nguồn: Atlas giải phẫu người – Nhà xuất bản y học [1]
Trong các nhánh động mạch gian sƣờn cấp máu cho tủy sống, có một
động mạch rất quan trọng là động mạch Adamkewicz. Động mạch này xuất
phát từ đốt sống ngực số 9 đến số 12, cấp máu cho phần lớn tủy thắt lƣng phía
trƣớc và thƣờng nằm bên trái. Khi phẫu thuật hoặc can thiệp đặt ống ghép nội

mạch, động mạch liên sƣờn cấp máu cho động mạch Adamkewicz có thể bị
che phủ, gây thiếu máu cho phần tủy trƣớc. Phần tủy trƣớc chi phối vận động
nên biểu hiện lâm sàng là yếu hoặc liệt hai chi dƣới. Vì có một trí rất quan
trọng nên các nhà phẫu thuật và can thiệp khuyến cáo nên bảo tồn động mạch
Adamkewicz để tránh biến chứng liệt tủy sau mổ. Một số tác giả đề nghị chụp

.


.

cộng hƣởng từ dựng hình mạch máu để xác định rõ vị trí của động mạch
Adamkewicz trƣớc mổ [44].

Hình 2. Động mạch Adamkewicz
Nguồn: Atlas giải phẫu người – Nhà xuất bản y học [1]

1.2. Mô học

.


.

Hình 3. Mơ học thành động mạch
Nguồn: Gasser [26]
Cũng nhƣ thành của các động mạch khác trong cơ thể, thành động mạch
chủ ngực cũng đƣợc chia thành 3 lớp [26]. Từ ngoài vào trong lần lƣợt là:
Lớp áo ngoài chứa mô liên kết.
Lớp áo giữa chứa các sợi collagen, elastin và cơ trơn mạch máu.

Lớp trong đƣợc cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào nội mô.
1.3. Dịch tễ học
Dự án gánh nặng bệnh tật toàn cầu 2010 đã báo cáo rằng tỷ lệ tử vong
chung trên do phình động mạch chủ và bóc tách động mạch chủ tăng từ
2,49/100000 lên 2,78/100000 tính từ 1990 đến 2010 [54],[53]. Tỷ lệ này tăng
dần theo tuổi và cao hơn ở nam giới.
Đối với phình động mạch chủ ngực, tỷ lệ ƣớc tính khoảng 6/100000 ngƣời
– năm. Trong một phân tích tổng hợp về tỷ lệ mắc và độ phổ biến của phình
động mạch trong 22 nghiên cứu dựa trên dân số, Melo và cộng sự nhận thấy tỷ
lệ mắc bệnh chung là 5,3/100000 ngƣời – năm và tỷ lệ hiện mắc là 0,16% [32].
Mặc dù kết quả nghiên cứu từ khám nghiệm tử thi rất khác nhau, tỷ lệ phổ biến
của phình động mạch chủ dao động 3 – 4% ở những ngƣời trên 65 tuổi
[34]. Phình động mạch chủ phổ biến ở nam giới hơn phụ nữ và thƣờng gặp ở
những ngƣời bị bệnh phổi tắc nghẽn hơn những ngƣời không bị bệnh phổi
[34]. Tử vong do vỡ túi phình là một trong 15 nguyên nhân tử vong hàng
đầu. Ngoài ra, tỷ lệ phổ biến chung của phình động mạch chủ đã tăng lên đáng
kể trong 30 năm qua. Điều này một phần là do sự gia tăng chẩn đoán dựa trên
việc sử dụng rộng rãi các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong
và khơng tử vong cũng tăng lên, cho thấy tỷ lệ này đã tăng thực sự.

.


.

Đối với bóc tách động mạch chủ ngực, khó ƣớc tính chính xác đƣợc tỷ lệ
mắc trong cộng đồng, hầu hết các nghiên cứu đƣợc dựa trên khám nghiệm tử
thi và số liệu từ các nghiên cứu ngẫu nhiên khác. Bóc tách động mạch chủ có
tỷ lệ 1 – 3% trong các cuộc khám nghiệm tử thi [16]. Tỷ lệ mắc bóc tách động
mạch chủ đƣợc ƣớc tính là 5 – 30 trƣờng hợp trên 1 triệu ngƣời mỗi năm.

Khoảng 2000 trƣờng hợp mới đƣợc báo cáo mỗi năm ở Hoa Kỳ. Và chiếm tỷ
lệ 1/10000 bệnh nhân nhập viện. Bóc tách động mạch chủ phổ biến ở ngƣời da
đen hơn ngƣời da trắng và ít hơn ở ngƣời châu Á. Phổ biến hơn ở nam hơn so
với nữ, tỷ lệ 2 – 3 nam/1 nữ. Khoảng 75% bóc tách động mạch chủ xảy ra
trong độ tuổi 40 – 70, cao nhất nằm trong khoảng 50 – 65 tuổi [16]. Bệnh nhân
mắc các bệnh lý di truyền và mô liên kết thƣờng xuất hiện sớm hơn.
1.4. Sinh lý bệnh
Tăng huyết áp là một yếu tố quan trọng trong bệnh lý động mạch chủ đặc
biệt là bóc tách động mạch chủ. Trong số những bệnh nhân bị bóc tách động
mạch chủ, 70% có tăng huyết áp [49]. Tăng huyết áp hoặc huyết áp khơng ổn
định có thể làm lan truyền q trình bóc tách. Tăng huyết áp gây tổn thƣơng
thành động mạch, góp phần hình thành túi phình và làm tăng tốc độ phát triển
của các túi phình đã có. Thành động mạch chủ chịu áp suất cao và dao động,
làm cho động mạch chủ đặc biệt dễ bị chấn thƣơng hơn.
Càng lớn tuổi, những thay đổi trong cấu trúc dẫn đến thối hóa và phá vỡ
collagen, elastin và cơ trơn, kèm theo đó là sự gia tăng chất nền ƣa bazơ. Ngoài
ra, hoạt động và số lƣợng của các enzym đƣợc tăng lên, dẫn đến sự phân hủy
của các protein cấu trúc này. Đều này biểu hiện rõ nhất ở động mạch chủ của
ngƣời lớn tuổi, có thể giải thích đƣợc tần suất mắc bệnh cao ở nhóm ngƣời này,
đặc biệt là phình động mạch chủ. Lớp giữa của động mạch chịu trách nhiệm
chính về độ bền chắc và độ đàn hồi. Nhiều protein cấu trúc tạo nên lớp giữa
.


0.
bình thƣờng của động mạch chủ. Trong số này collagen và elastin là quan
trọng nhất. Hàm lƣợng elastin giảm dần từ động mạch chủ đoạn lên đến động
mạch chủ bụng. Động mạch chủ đoạn dƣới thƣợng thận có số lƣợng sợi elastin
và collagen tƣơng đối ít có thể là ngun nhân làm tăng tần suất phình động
mạch ở đoạn này.

Các nhà nghiên cứu đồng ý rằng di truyền cũng đóng vai trị trong việc hình
thành bệnh lý động mạch chủ động mạch chủ [46]. Trong số những ngƣời có
quan hệ cấp một của bệnh nhân bị phình động mạch chủ, 15% có phình động
mạch chủ. Điều này đặc biệt đúng ở những ngƣời có quan hệ cấp một của bệnh
nhân nữ mắc phình động mạch chủ. Rối loạn di truyền của mơ liên kết cũng
góp góp phần hình thành phình động mạch chủ. Hội chứng Marfan là một bệnh
mô liên kết đặc trƣng bởi các bất thƣờng về xƣơng, van tim và mắt. Những
ngƣời mắc bệnh này có nguy cơ bị mắc túi phình cao hơn, đặc biệt là ở động
mạch chủ ngực. Hội chứng Ehlers-Danlos loại IV dẫn đến sự thiếu hụt trong
việc sản xuất collagen loại III và những ngƣời mắc bệnh này có thể phát triển
phình động mạch ở bất kỳ phần nào của động mạch chủ [46].
Xơ vữa động mạch cũng đóng một vai trị quan trọng. Các nguyên nhân
mắc phải khác bao gồm nhiễm trùng, viêm động mạch, sau phẫu thuật can
thiệp tim mạch và chấn thƣơng. Viêm mạch do bệnh u hạt hiếm gặp, nhƣng nó
có thể dẫn đến hình thành động mạch chủ và đơi khi là phình động mạch
phổi. Viêm mạch do giang mai có thể gây ra sự phá hủy các lớp giữa của động
mạch chủ, sau đó là sự hình thành của túi phình. Mang thai cũng có thể là một
yếu tố nguy cơ của bóc tách động mạch chủ, đặc biệt ở những bệnh nhân có bất
thƣờng bẩm sinh đi kèm nhƣ hội chứng Marfan. Ƣớc tính có khoảng 50% các
trƣờng hợp bóc tách động mạch chủ xảy ra ở phụ nữ dƣới 40 tuổi có liên quan
đến thai kỳ. Hầu hết các trƣờng hợp xảy ra trong tam cá nguyệt thứ ba hoặc sau
sinh [46].
.


1.
Vào cuối năm 2018, FDA đã đƣa ra cảnh báo rằng việc sử dụng
Fluoroquinolon có thể làm tăng nguy cơ mắc phình và bóc tách động mạch
chủ. Khuyến cáo rằng tránh kê đơn thuốc kháng sinh này cho những bệnh nhân
nằm trong nhóm nguy cơ cao mắc bệnh lý động mạch chủ nhƣ những ngƣời

mắc bệnh xơ vữa động mạch, tăng huyết áp hoặc một số bệnh tình trạng di
truyền, cũng nhƣ ngƣời cao tuổi [48].
1.5. Bệnh học
1.5.1. Phình động mạch chủ ngực
Phình động mạch chủ ngực là tình trạng dãn thƣờng xuyên và khu trú làm
cho động mạch chủ ngực trở nên yếu và phình ra. Có nhiều phƣơng pháp định
nghĩa phình động mạch chủ ngực nhƣng định nghĩa đƣợc sử dụng rộng rãi hiện
nay là định nghĩa theo Johnston và Rutherford [12], khi đƣờng kính động mạch
chủ ngực lớn hơn gấp 1,5 lần đƣờng kính động mạch chủ ngực bình thƣờng.
Phình động mạch chủ ngực có nhiều ngun nhân, trong đó nguyên nhân
thƣờng gặp nhất là xơ vữa động mạch chiếm hơn 90% các trƣờng hợp.
Ngƣời ta nhận thấy rằng ở sang thƣơng xơ vữa gây ra túi phình, lớp trung
mạc bị thối hố và phá huỷ, các sợi đàn hồi biến mất, có sự gia tăng men
collagenase và elastinase làm phá huỷ collagen, elastine góp phần tạo nên sự
khởi phát của phình động mạch chủ ngực, điều này khiến cho thành động mạch
chủ ngực khơng cịn mềm mại nữa. Với áp lực thành mạch tăng, động mạch
chủ ngực dần dần sẽ bị dãn, hình thành túi phình và dẫn tới vỡ động mạch. Về
mặt sinh lý, tốc độ thoái hoá lớp trung mạc tăng theo tuổi nhƣng có thể sẽ
nhanh hơn bình thƣờng nếu có tăng huyết áp đi kèm. Hiện nay với sự phát triển
của kỹ thuật sinh học phân tử, yếu tố di truyền liên quan tới việc thối hóa
thành động mạch chủ đƣợc biết đến nhiều hơn nhƣ gen ACTA2, MYH11,

.


2.
TGFBR, SMAD3… trong đó đột biến gen ACTA2 gây biến đổi cấu trúc sợi
alpha – actin đƣợc biết đến nhiều nhất [12].
Ngồi ngun nhân do xơ vữa động mạch, phình động mạch chủ ngực có
thể có các nguyên nhân khác ít gặp hơn nhƣ: nhiễm trùng, viêm động mạch,

bệnh lý mơ liên kết di truyền, chấn thƣơng…
Nhiễm trùng: Phình động mạch chủ ngực liên quan tới yếu tố nhiễm trùng có
nguyên nhân từ viêm mủ màng phổi, hạch lympho hay nguồn vi trùng từ ngay
các mảng xơ vữa. Các vi khuẩn đƣợc cho là nguyên nhân nhƣ Salmonella,
Haemophilus

influenza,

Staphylococcus,

Mycobacterium

tuberculosis,

Treponema pallidum. Phình động mạch chủ ngực liên quan tới yếu tố nhiễm
trùng thƣờng có dạng túi và nguy cơ vỡ cao [57].
Bệnh lý mô liên kết di truyền: nhƣ hội chứng Marfan do đột biến protein
fibrillin-1 mã hoá bởi gen FBN1, hội chứng Loyes – Dietz, Ehler – Danlos,
Turner,…[25].
Chấn thƣơng: Phình động mạch chủ ngực do chấn thƣơng thƣờng xảy ra
sau một cơ chế chấn thƣơng giảm tốc độ đột ngột, vị trí hay gặp nhất là ngay
sau động mạch dƣới địn trái và hầu hết có dạng túi [21].
Phân loại phình động mạch chủ ngực
- Phình giả và phình thật: phình thật có thành túi phình bao gồm cả 3 lớp của
thành động mạch, phình giả có thành túi phình chỉ có lớp ngoại mạc hoặc chỉ
là các mơ bao xung quanh động mạch.
- Hình thái túi phình: phình dạng thoi gặp trong hầu hết các trƣờng hợp, do tình
trạng dãn ra cả 3 lớp của 1 đoạn động mạch chủ. Phình dạng túi do tình trạng
yếu đi 1 điểm của thành động mạch tạo ra túi phình khơng đồng tâm. Phình
dạng túi đa số do chấn thƣơng hoặc nhiễm trùng, nguy cơ vỡ cao hơn phình


.


3.
dạng thoi. Vì vậy một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phình dạng túi vỡ phải can
thiệp cấp cứu có xu hƣớng nhiều hơn phình dạng thoi [55].
- Ngun nhân túi phình: phình động mạch chủ ngực có thể phân loại thành
phình do thối hố chủ yếu do xơ vữa, do viêm động mạch, phình sau bóc tách,
phình do chấn thƣơng, do nhiễm trùng hay phình bẩm sinh.
1.5.2. Bóc tách động mạch chủ ngực
Bóc tách động mạch chủ là sự xuất hiện dòng máu chảy qua vết rách lớp
áo trong động mạch chủ với sự phân tách lớp áo trong và áo giữa tạo ra một
lòng giả. Vết rách này có thể là nguyên phát hoặc thứ phát do huyết khối trong
thành động mạch chủ. Bóc tách động mạch chủ thƣờng xảy ra ở những bệnh
nhân có thối hóa lớp áo giữa động mạch từ trƣớc. Nguyên nhân và các yếu tố
nguy cơ bao gồm bệnh lý rối loạn mô liên kết, bệnh xơ vữa động mạch và chấn
thƣơng. Tăng huyết áp đóng vai trị quan trọng trong hình thành và phát triển
của q trình bóc tách.
Bóc tách có thể xảy ra ở bất cứ điểm nào dọc theo động mạch chủ và mở
rộng đầu gần hoặc phía xa vào các động mạch khác.
Phân loại bóc tách động mạch chủ
Bóc tách động mạch chủ đƣợc phân loại theo giải phẫu, trong đó hệ thống
phân loại DeBakey đƣợc sử dụng rộng rãi nhất.
Loại I: chiếm 50%, tổn thƣơng bóc tách này bắt đầu từ động mạch chủ
ngực lên và kéo dài ít nhất đến quai động mạch chủ và đơi khi vƣợt quá quai
động mạch chủ.
Loại II: chiếm 35%, tổn thƣơng bóc tách bắt đầu và nằm trong động mạch
chủ lên, gần với thân động mạch cách tay đầu.
Loại III: chiếm 15%, bóc tách bắt đầu từ động mạch chủ ngực đoạn xuống

ngay dƣới chỗ xuất phát của động mạch dƣới địn trái và có thể kéo dài xuống

.


4.
phía dƣới, một số ít trƣờng hợp tiến triển lan về phía đầu gần. Bóc tách loại
IIIa bắt đầu từ dƣới chỗ chia nhánh động mạch dƣới đòn và tổn thƣơng chỉ ở
động mạch chủ ngực. Bóc tách động mạch chủ loại IIIb bắt đầu từ dƣới chỗ
chia ra động mạch dƣới đòn trái và kéo dài xuống dƣới cơ hồnh.
Phân loại theo Stanford:
Loại A: Bóc tách ở động mạch chủ ngực đoạn lên.
Loại B: Bóc tách giới hạn ở động mạch chủ ngực đoạn xuống, sau động
mạch dƣới đòn trái.
1.6. Chẩn đốn
Bệnh lý động mạch chủ có thể im lặng khơng có triệu chứng hoặc biểu
hiện lâm sàng đa dạng, các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh giúp chẩn đốn chính
xác và theo dõi q trình điều trị.

1.6.1. X – quang ngực
Hình 4. Phim X – quang phình động mạch chủ ngực [34]

.


5.
Mặc dù chụp X – quang ngực không phải là kỹ thuật hình ảnh chính xác
để chẩn đốn bệnh lý động mạch chủ, nhƣng đây là kỹ thuật hình ảnh ban đầu
có sẵn tại các cơ sở y tế. Phim x – quang có thể cung cấp một số thơng tin hữu
ích giúp chẩn đốn phân biệt với các bệnh lý lồng ngực khác. Ngoài ra, đặc

biệt quan trọng ở những bệnh nhân có bệnh lý hơ hấp hay bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính, giúp đánh giá chức năng hơ hấp tiền phẫu. Dữ liệu nghiên cứu trên
464 bệnh nhân bóc tách động mạch chủ ngực, cho thấy trung thất giãn rộng ở
khoảng 62% bệnh nhân. Hơn 12% phim chụp x – quang phổi của bệnh nhân
bóc tách động mạch chủ có kết quả bình thƣờng. Tuy nhiên phim x – quang
phổi cũng có thể cho kết quả bình thƣờng [34]. Các bất thƣờng x – quang có
thể thấy đƣợc bao gồm: trung thất giãn rộng trong phình động mạch chủ lên,
phình quai động mạch chủ có thể thấy bóng mờ từ trƣớc và hơi sang trái, vơi
hóa túi phình, đẩy lệch khí quản, tràn dịch màng phổi,…
1.6.2. Siêu âm tim
Siêu âm tim qua thành ngực không phải là kỹ thuật đƣợc lựa chọn để đánh
giá toàn bộ động mạch chủ, nó hữu ích cho việc chẩn đốn và theo dõi điều trị
một số đoạn động mạch chủ, đặc biệt là động mạch chủ lên đoạn gần. Nó có
thể đƣợc sử dụng tại giƣờng bệnh, hữu ích khi tình trạng huyết động của bệnh
nhân không ổn định, đây là kỹ thuật chẩn đốn nhanh và khơng xâm lấn. Siêu
âm tim cung cấp thơng tin về dịng chảy của động mạch, sự tƣới máu của lịng
giả và lịng thật trong bóc tách động mạch chủ, vị trí đƣờng vào, tình trạng các
nhánh. Siêu âm tim là một phƣơng thức hình ảnh quan trọng để phát hiện bóc
tách động mạch chủ và các biến chứng [23],[45]. Siêu âm tim qua thực quản có
độ nhạy 97 – 99% cao hơn so với siêu âm tim qua thành ngực là 80% và độ
đặc hiệu 97 – 100% so với 90% của siêu âm tim qua thành ngực [45]. Siêu âm

.


6.
tim qua thực quản có độ nhạy và độ đặc hiệu tƣơng tự nhƣ chụp cắt lớp vi tính
và cộng hƣởng từ.
Hạn chế chính của siêu âm là phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của ngƣời
thực hiện, tình trạng béo phì, hẹp khoang liên sƣờn, khí phế thũng và đang sử

dụng máy thở cũng làm giảm độ chính xác của siêu âm tim.
1.6.3. Chụp động mạch
Chụp động mạch chủ từng là kỹ thuật hình ảnh tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh
lý động mạch chủ. Chụp động mạch chủ giúp chẩn đoán chính xác tình trạng
bóc tách của động mạch chủ ở hơn 95% bệnh nhân và hỗ trợ bác sĩ lên kế
hoạch điều trị [47]. Lợi ích của chụp động mạch có thể cung cấp hình ảnh của
lịng thật và lịng giả, vị trí đƣờng vào bóc tách, lƣu lƣợng, tình trạng các nhánh
ở quai động mạch chủ và động mạch vành. Chụp động mạch chủ có thể giúp
xác định mức độ của phình động mạch chủ, liên quan với các mạch nhánh và
tình trạng của các mạch nhánh. Đối với những bệnh nhân trên 40 tuổi hoặc
những ngƣời có tiền sử bệnh mạch vành, chụp động mạch còn giúp đánh giá
giải phẫu mạch vành, chức năng tâm thất. Tuy nhiên nó khơng giúp ích trong
việc xác định kích thƣớc của túi phình [47].
Những bất lợi bao gồm việc sử dụng chất cản quang có thể gây độc cho
thận và bức xạ. Các biến chứng khác có thể gặp nhƣ thuyên tắc do huyết khối
và nguy cơ đột quỵ. Hiện nay chụp động mạch chủ đƣợc thay thế bằng những
kỹ thuật hiện đại hơn.

.


7.

1.6.4. Chụp cắt lớp vi tính
Hình 5. Chụp cắt lớp vi tính bóc tách động mạch chủ ngực (A) và phình
động mạch chủ ngực (B) [30]

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu có cản quang đã trở thành phƣơng tiện
chẩn đoán bệnh lý mạch máu đƣợc sử dụng phổ biến hiện nay. Chụp cắt lớp vi
tính nên đƣợc thực hiện ở hầu hết các bệnh nhân nghi ngờ bệnh lý động mạch

chủ. Phƣơng pháp giúp đánh giá nhanh chóng và chính xác bệnh lý động mạch
chủ, xác định vị trí, tình trạng động mạch bệnh lý, mối liên quan với các mạch
nhánh và các cấu trúc xung quanh. Ngoài ra cịn có thể đánh giá khả năng bóc
tách, huyết khối,... Hình ảnh thu đƣợc có thể tái tạo ba chiều, thuận lợi cho
phẫu thuật viên lập kế hoạch điều trị và phẫu thuật sửa chữa. Các nghiên cứu
tiền cứu cho thấy chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy từ 83 – 94% và độ đặc hiệu là
87 – 100% [30].
Tuy nhiên chụp cắt lớp vi tính khơng cung cấp thơng tin về lƣu lƣợng.
Ngồi ra, chụp cắt lớp vi tính cần phải sử dụng chất cản quang có thể gây phản
ứng dị ứng hoặc suy thận. Kỹ thuật yêu cầu bệnh nhân phải có tình trạng huyết

.