.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-----------------

VÕ TẤN KHANG

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN Ở CÁC BỆNH NHI
TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
BẰNG CYSTATIN-C HUYẾT THANH

Chuyên ngành:Y học chức năng (Sinh lý học)
Mã số: 60.72.01.06

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn: PGS.TS.BS. Nguyễn Thị Lệ

Thành phố Hồ Chí Minh – 2016

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu
trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác.
Ký tên

Võ Tấn Khang

.


.

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, LƯU ĐỒ VÀ HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
TỔNG QUAN ............................................................................................................4
1.

Đại cương về giải phẫu sinh lý thận ...................................................................4

2.

Đánh giá hoạt động chức năng thận ...................................................................8

3.


Rối loạn hoạt động chức năng thận: .................................................................18

4. Tình hình nghiên cứu về các marker giúp đánh giá hoạt động chức năng thận
tại Việt Nam ..............................................................................................................24
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..........................................25
1.

Thiết kế nghiên cứu ..........................................................................................25

2.

Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................25

3.

Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................26

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................................................32
BÀN LUẬN ..............................................................................................................45
KẾT LUẬN ..............................................................................................................58
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................59
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU

1. GFR

Độ lọc cầu thận
Glomerular Filtration Rate

2. eGFR

Độ lọc cầu thận ước tính
estimated Glomerular Filtration Rate

3. Clearance

Hệ số thanh lọc

4. CreHT

Creatinin huyết thanh

5. CysCHT

Cystatin C huyết thanh

6. UrêHT

Urê huyết thanh

7. Biomarker


Chất chỉ thị sinh học

8. AKI

Tổn thương thận cấp
Acute Kidney Injuries

9. CKD

Bệnh thận mạn
Chronic Kidney Disease

10.NGAL

Neutrophil Gelatinase-Associated
Lipocalin

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG, LƯU ĐỒ VÀ HÌNH ẢNH

Danh sách các bảng
Bảng 1.1: Sự khác biệt về nồng độ một số chất quan trọng giữa nước tiểu và huyết
thanh của cùng một người.
Bảng 1.2: Giá trị tham khảo bình thường của GFR theo tuổi
Bảng 1.3: Các nguyên nhân của bệnh thận mạn
Bảng 1.4: Các giai đoạn của bệnh thận mạn

Bảng 1.5: Tiêu chuẩn chẩn đoán RIFLE ở người lớn
Bảng 1.6: Tiểu chuẩn chẩn đoán pRIFLE dành cho trẻ em
Bảng 2.1: Các biến số cần thu thập
Bảng 3.1: Chẩn đoán lúc nhập viện
Bảng 3.2: Các chỉ số nhân trắc
Bảng 3.3: Nồng độ các biomarker thận trong máu
Bảng 3.4: Nồng độ CreHT và CysC huyết thanh theo giới tính
Bảng 3.5: Độ lọc cầu thận ước tính
Bảng 3.6: Mối tương quan giữa eGFR và CreHT, CysCHT
Bảng 3.7: Mối tương quan giữa CreHT, CysCHT và các chỉ số nhân trắc
Bảng 4.1: So sánh kết quả nghiên cứu với cơng trình nghiên cứu trước

.


.

Danh sách các hình
Hình 1.1: Nephron – đơn vị cấu trúc chức năng của thận
Hình 1.2: Tiểu cầu thận gồm thể Malphighi nối tiếp ống thận
Hình 1.3: Tế bào lơng tua cùng mao mạch tiểu cầu thận tạo thành màng lọc cầu thận
Hình 1.4: Hai hệ thống mạch máu tại nephron
Hình 1.5: Quá trình hình thành nước tiểu tại nephron
Hình 1.6: Các marker chẩn đoán tổn thương thận cấp theo vị trí tổn thương

Danh sách các biểu đồ
Biểu đồ 3.1: Sự phân phối nhóm tuổi trong nghiên cứu
Biểu đồ 3.2: Sự phân phối giới tính trong nghiên cứu
Biểu đồ 3.3: Nồng độ Creatinin huyết thanh theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.4: Nồng độ cystatin C huyết thanh theo nhóm tuổi


.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thận là một trong các cơ quan sống cịn của cơ thể, có chức năng bài tiết và
điều hồ nồng độ các chất nhằm duy trì cân bằng nội môi. Sự suy giảm hoạt động
chức năng thận thường đi kèm với tiên lượng bệnh nặng và dự hậu xấu trong nhiều
bệnh lý. Tình trạng suy thận là một yếu tố nguy cơ quan trọng nhất làm gia tăng tỉ lệ
tử vong [26]. Trong thực hành lâm sàng, độ lọc cầu thận (GFR: Glomerular
Filtration Rate) là chỉ số hàng đầu thể hiện hoạt động chức năng tổng quát của thận
[19].
GFR có thể được đo đạc một cách trực tiếp và chính xác thơng qua phương
pháp đánh giá hệ số thanh lọc (clearance) của các chất ngoại sinh như Inulin hoặc
sử dụng các đồng vị phóng xạ như iodine 125-iothalamate, technetium 99m-DPTA,
51-EDTA… [39] Những phương pháp này chủ yếu được sử dụng giới hạn trong
nghiên cứu chuyên sâu vì cách tiến hành phức tạp, tốn thời gian và chi phí cao.
Trong thực tế, người ta vẫn luôn sử dụng nồng độ các chất nội sinh để ước lượng độ
lọc cầu thận, như là nồng độ urê huyết thanh (UrêHT) hoặc là creatinin huyết thanh
(CreHT) … [2], [24]. Nồng độ CreHT là chỉ số được chấp nhận sử dụng rộng rãi nhất
trên toàn thế giới cho đến nay nhưng sự chuyể n hoá creatinin trong cơ thể chịu ảnh
hưởng bởi nhiều yếu tố ngoài thận như chiều cao, trọng lượng cơ, khẩu phần ăn,
tình trạng nhiễm trùng và các bệnh lý gan… [23],[38],[43],[44]. Creatinin còn được
bài xuất một phần bởi hệ thống ống thận, do đó việc gia tăng nồng độ CreHT chỉ xảy
ra khi độ lọc cầu thận giảm trên 50 phần trăm [8],[10],[23],[42]. Nồng độ CreHT
càng ít có độ tin cậy hơn khi sử dụng trên trẻ em, là đối tượng có sự thay đổi nhanh
về khối lượng cơ, chiều cao, cân nặng… trong quá trình tăng trưởng phát triển bình
thường. Bên cạnh đó, đối với những trẻ mắc bệnh nặng cần điều trị nội viện, chỉ số

này lại bị ảnh hưởng bởi biểu hiện sụt cân, sự thay đổi chế đơ ̣ dinh dưỡng và tình
trạng nhiễm kh̉ n.
Cystatin C, trọng lượng phân tử 13kD, được các tế bào có nhân sản xuất một
cách hằng định. Cystatin C được lọc hoàn toàn qua màng lọc cầu thận sau đó bị

1
.


.

phân huỷ hồn tồn tại tế bào biểu mơ ống thận [16],[38]. Do đó cystatin C được
cho là một chất lọc lý tưởng hơn creatinin. Ngoài ra, nồng độ cystatin C huyết thanh
(CysCHT) đã được chứng minh độc lập với chiều cao, khối lượng cơ, tình trạng
nhiễm trùng và các bệnh lý gan [20],[25],[44]. Nhờ vào các ưu điể m như vâ ̣y nên
cystatin C trở thành mô ̣t trong các chấ t chỉ thi ̣sinh ho ̣c (biomarker) có khả năng thể
hiê ̣n hoa ̣t đô ̣ng chức năng thâ ̣n tố t nhấ t hiê ̣n nay.
Trên thế giới, đã có nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh sự gia tăng
nồng độ của CysCHT tương quan chặt chẽ với sự suy giảm GFR. Nhờ vậy mà từ
năm 2012, cystatin C đã được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn tính.
Đối với sự suy giảm cấp tính độ lọc cầu thận và tổn thương thận cấp tính, có bằng
chứng cho thấy nồng độ CysCHT tăng trước CreHT khoảng 48 giờ, mở ra một hi
vọng mới trong việc phát hiện sớm tình trạng tổn thương thận cấp trong thực hành
lâm sàng [19]. Trong một nghiên cứu mới đây tại Iran, CysCHT đã được chứng minh
là có khả năng phát hiện tình trạng suy giảm chức năng thận cấp tính trên bê ̣nh nhi
tốt hơn creatinin huyết thanh với diện tích dưới đường cong ROC (AUC: Area
Under Curve) là 0,93 [6]. Những nghiên cứu của các tác giả Villa (2005), Delanaye
(2004) cũng cho thấy việc gia tăng nồng độ CysCHT có độ nhạy cao hơn trong việc
phát hiện những bệnh nhân có độ lọc cầu thận dưới 80 mL/ph/1,73m2 [11],[41]. Tuy
nhiên, việc sử dụng cystatin C như một marker để đánh giá hoa ̣t đơ ̣ng chức năng

thận cịn gặp khó khăn, do chưa đươ ̣c cơng bớ giá tri ̣điểm cắt (cut-off value) cu ̣ thể
dù đã có những giá tri ̣tham khảo bình thường trong các lứa tuổ i.
Tại nước ta, CysCHT đã chứng minh được khả năng vượt trội so với CreHT
trong việc phát hiện sớm sự suy giảm GFR [1],[2],[3],[4],[5]. Nhưng các nghiên
cứu này chủ yếu tập trung trên đối tượng là người trưởng thành, và đế n thời điể m
hiê ̣n nay vẫn chưa có cơng trình nghiên cứu nào mơ tả nồng độ CysCHT và đánh giá
khả năng phản ánh GFR của chất này trên đối tượng trẻ em. Do đó, chúng tơi tiến
hành nghiên cứu này nhằm mục đích bước đầu khảo sát nồng độ CysCHT ở trẻ em
Việt Nam ta ̣i bê ̣nh viê ̣n Nhi Đồ ng 1, mô ̣t trong các trung tâm nhi khoa tro ̣ng điể m

2
.


.

của khu vực phiá Nam, và đánh giá vai trò của chất này trong việc phản ánh chức
năng hoạt động của thận trên nhóm dân sớ này. Vì vậy mục tiêu của chúng tôi trong
nghiên cứu này là: “Đánh giá chức năng thận của bệnh nhi tại khoa cấp cứu Bệnh
viện Nhi Đồng 1 bằng cystatin C huyết thanh và creatinin huyết thanh”. Để đạt
được mục tiêu tổng quát trên, chúng tôi phải thực hiện 03 mục tiêu cụ thể sau:
1. Xác định nồng độ CreHT, CysCHT ở các trẻ em nhập viện.
2. Xác định độ lọc cầu thận ước lượng (eGFR) của những bệnh nhi thuộc nhóm
nghiên cứu bằng công thức Schwartz cổ điển, dựa trên nồng độ CreHT.
3. Đánh giá mối tương quan giữa nồng độ CysCHT, CreHT với giá trị eGFR.

3
.



.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Đại cương về giải phẫu sinh lý thận
1.1.

Neprhon – đơn vị cấu trúc và chức năng của thận
Thận được cấu tạo bởi nhiều nephron. Ở người, hai thận trung bình chứa

khoảng hơn hai triệu nephron, sớ lươ ̣ng nephron là hằ ng đinh
̣ ở mỗi người khi sinh
ra, các nerphon chỉ có thể trưởng thành về mă ̣t chức năng rồ i chế t đi, mà khơng thể
đươ ̣c hình thành thêm. Mỗi nephron đều có khả năng thực hiện chức năng sinh lý
độc lập nên có thể xem hoạt động chức năng của thận là kết quả tổng hợp hoạt động
chức năng của tất cả các nephron cấu tạo nên nó. Về cấ u trúc, mô ̣t nephron bao gồm
một tiểu cầu thận, hệ thống ống thận và các hê ̣ thố ng ma ̣ch máu.
Tiểu cầu thận
Bao Bowman
Ống lượn xa
Ống lượn gần

Ống góp
Quai Henle

Hình 1.1: Nephron – đơn vị cấu trúc chức năng của thận

Tiểu cầu thận là một búi mao mạch nhỏ được bao bọc trong một bao sợi,
được gọi là nang Bowman. Lót bên trong nang Bowman là những tế bào lơng tua
(podocyte) có nhiều chân bao bọc quanh các mạch máu của tiểu cầu thận. Các chân
tua này đan chéo vào nhau và kết hợp với những lỗ nhỏ trên mao mạch tiểu cầu thận


4
.


.

tạo thành màng lọc cầu thận, là nơi diễn ra quá trình lọc huyết thành tạo thành dịch
lọc (hình 1.2).
Nang Bowman
Tiểu động mạch vào

Bó mạch TC

Thể Malpighi

Ống thận

Khoang Bowman

Tiểu động mạch ra

Hình 1.2: Tiểu cầu thận gồm thể Malpighi (Malpighian corpuscle) nố i tiế p ống thận (Tubule).

Tế bào lông tua
Khe lọc
Thành mao mạch
Khoang Bowman

Hình 1.3: Tế bào lơng tua (podocyte) cùng với mao mạch tiểu cầu thận tạo thành màng lọc cầu thận


Phần còn lại của nephron là hệ thống ống thận, bao gồm ống lượn gần, ống
lượn xa và quai Henle. Các hệ thống ống này liên tục với nhau kết thúc tại ống góp
và đi sát với một hệ thống mạch máu nhỏ tại thận. Bề mặt lòng ống, phần tiếp xúc
với dịch lọc đến từ nang Bowman có nhiều vi nhung mao giúp làm tăng diện tích
tiếp xúc với dịch lọc lên rất nhiều. Các vi nhung mao này chủ yếu nằm ở ống lượn
gần, những đoa ̣n ố ng thâ ̣n càng về phía sau thì số lượng vi nhung mao càng giảm
thấp.

5
.


.

Phần lớn các neprhon được gọi là nephron cận vỏ vì có tiểu cầu thận nằm
trong phần vỏ thận. Phần số ít nephron được gọi là nephron cận tuỷ vì có tiểu cầu
thận nằm ở vùng ranh giới giữa phần vỏ thận và tuỷ thận, đặc điểm của những
nephron này là chúng có phần quai Henlé đi sâu vào phần tuỷ thận.
Mỗi nephron đều tiếp xúc với hai hệ thống mạch máu nhỏ cùng lúc, đó là hệ
thống tiểu động mạch cầu thận và hệ thống mạch máu quanh ống thận. Hệ thống
tiểu động mạch cầu thận được cấu tạo bởi một tiểu động mạch đi vào trong nang
Bowman (tiểu động mạch vào), tại đó nó cuộn thành búi để tăng diện tích tiếp xúc
với lớp màng trong của nang và được bao bọc bởi các tế bào lông tua (podocyte) để
hình thành màng lọc cầu thận, sau đó duỗi thẳng đi ngoài nang và tạo thành tiểu
động mạch ra. Tiểu động mạch vào có đường kính lớn hơn tiểu động mạch ra, làm
cho áp suất trong hệ thống mạch rất cao, giúp hình thành lực đẩy ép các chất hoà tan
và nước qua màng lọc cầu thận. Khoảng 99 phần trăm các chất tan và nước này sẽ
được tái hấp thu trở lại máu nhờ vào hệ thống mao mạch quanh ống thận. Hệ thống
thứ hai này bắt nguồn từ tiểu động mạch ra và đi sát vào hệ thống ống thận. Những

mạch máu này khơng có áp suất cao như hệ thống đầu tiên, ngược lại chúng có áp
suất rất thấp và lịng mạch có nhiều lỗ nhỏ được biệt hoá cho việc tái hấp thu các
chất.
Hệ thống tiểu động
mạch cầu thận

Hệ thống mạch máu
quanh ống thận

Hình 1.4: Hai hê ̣ thống mạch máu tại nephron

6
.


.

1.2.

Hoạt động chức năng của thận
Thận là một trong những cơ quan sinh tồn của cơ thể. Nhờ có thận mà nồng

độ các chất và thể tích dịch nội bào được giữ ổn định, đây là một trong những yếu
tố quan trọng nhất của cân bằng nội môi.
Tại thận, huyết thanh sẽ được lọc khi di chuyển qua hệ thống mao mạch cầu
thận để hình thành dịch lọc đi vào hệ thống ống thận (sự lọc tại tiểu cầu thận). Dịch
lọc khi di chuyển trong hệ thống ống thận sẽ bị thay đổi về thành phần các chất hoà
tan và thể tích do hai q trình là tái hấp thu tại ống thận (lấy đi các chất và nước từ
dịch lọc đưa trở về hệ tuần hồn) và q trình bài tiết thêm tại ống thận (chuyển
thêm các chất dư thừa trong máu vào trong dịch lọc). Đến đoạn cuối cùng của hệ

thống ống thận, khi kết thúc hai quá trình trên, thì dịch lọc sẽ được biến thành nước
tiểu chứa, được tập trung tại bể thận, thông qua niệu quản đi xuống dự trữ tại bàng
quang để chuẩn bị thải ra bên ngồi. Nhờ vào sự hình thành nước tiểu mà nước, các
chất điện giải và các chất dinh dưỡng quan trọng được giữ lại cịn sản phẩm chuyển
hố dư thừa được thải ra bên ngoài. Đây là chức năng quan trọng nhất của thận.
Máu di chuyển trong tiểu động mạch

1. Sự lọc tiểu cầu
Dịch lọc trong ống thận
2. Sự tái hấp thu
3. Sự bài tiết

Nước tiểu
Hình 1.5: Ba quá trình hình thành nước tiểu tại nephron

7
.


.

Ngồi chức năng chính là lọc máu giúp giữ cân bằng dịch và nồng độ các
chất, thận cịn có nhiều chức năng quan trọng khác như sản xuất kinin (bradykinin,
lysylbradikinin), sản xuất 1,25 – dihydroxylcholecalciferol, sản xuất và bài tiết
renin giúp điều hoà huyết áp, sản xuất erythropoietin …
Do thận có vai trị cực kỳ quan trọng trong việc duy trì cân bằng nội mơi, khi
chức năng thâ ̣n suy giảm sẽ dẫn đế n nhiề u rố i loa ̣n cân bằ ng trong cơ thể như gia
tăng nồ ng đô ̣ các sản phẩ m chuyể n hoá, mấ t cân bằ ng điê ̣n giải, thiế u máu... Chin
́ h
vì vâ ̣y, khi cơ thể có biể u hiê ̣n của các tin

̀ h tra ̣ng này sẽ gơ ̣i ý ngươ ̣c la ̣i sự suy giảm
chức năng thâ ̣n.
Bảng 1.1: Sự khác biệt về nồng độ một số chất quan trọng giữa nước tiểu và
huyết thanh của cùng một người. Cho thấy hoạt động lọc huyết thanh của thận
để sản xuất nước tiểu có hiệu suất rất cao.
Nồng độ
Tên chất

Tỉ lệ U/P
Nước tiểu (Urine)

Huyết thanh (Plasma)

Glucose (mg/dl)

0

100

0

Na+ (mEq/l)

90

140

0,6

Urê (mg/dl)


900

15

60

Creatinin (mg/dl)

150

1

150

2. Đánh giá hoạt động chức năng thận
2.1.

Độ lọc cầu thận (GFR: Glomerular Filtration Rate)
GFR là chỉ số cho phép chúng ta nhận định tình trạng hoạt động chức năng

tổng quát của thận trên một bệnh nhân. Chỉ số này thường được thể hiện dưới dạng
số mililít huyết thanh được lọc qua màng lọc cầu thận mỗi phút và được điều chỉnh

8
.


.


theo diện tích bề mặt da trung bình là 1,73 m2(ml/phút/1,73m2). Việc suy giảm GFR
cấp tính hay mạn tính thường tương ứng với sự suy giảm tất cả chức năng hoạt động
của thận, dẫn đến rối loạn nước - điện giải, giảm sản xuất hồng cầu, tăng huyết áp
và thay đổi chuyển hoá xương. Do vậy mà GFR được chấp nhận sử dụng là chỉ số
đại diện cho hoạt động chức năng của thận.
Vì thận được cấu tạo bởi nhiều đơn vị chức năng là nephron nên GFR có thể
được tính là lượng huyết thanh được tất cả các nephron trong thận lọc được. Kết
quả này có thể biểu diễn thành công thức:
GFRthận = Số lượng nephron của thận x GFRnephron
Độ lọc cầu thận của từng nephron, GFRnephron, được tính bằng tích của hệ số
lọc tại màng lọc cầu thận (Kf) và áp suất lọc hữu hiệu (net filtration pressure) và
được biểu diễn bằng công thức:
GFRnephron = Kf x Áp suất lọc hữu hiệu = Kf x (PG – PB – πG – πB)
Trong đó, PG là áp suất thuỷ tĩnh trong lịng mạch máu tiểu cầu thận, có tác
dụng thúc đẩy quá trình lọc; PB là áp suất thuỷ tĩnh trong nang Bowman, có tác
dụng chống lại q trình lọc; πG là áp suất keo trong lòng mạch máu tiểu cầu thận,
có tác dụng giữ nước trong lịng mạch, chống lại quá trình lọc; πB là áp suất keo
trong nang Bowman, có tác dụng giữ nước lại và giúp thúc đẩy quá trình lọc huyết
thanh. Ở người lớn trưởng thành, trong điều kiện bình thường, hệ số lọc Kf có giá trị
khoảng 12,5 ml/ph/mmHg và áp suất lọc hữu hiệu vào khoảng 10 mmHg.
2.2.

Đo GFR bằng phương pháp dựa vào hệ số thanh lọc
Phương pháp đo đạc GFR thông dụng nhất là sử dụng khái niệm clearance

của một chất. Hệ số thanh lọc của chất X (

) được tính bằng công thức:

9

.


.

Với V là lưu lượng nước tiểu (ml/phút);
nước tiểu;

là nồng độ của chất X trong

là nồng độ của chất X trong huyết thanh. Đơn vị của

là ml/phút.

Nếu chất X được lọc hồn tồn qua màng lọc cầu thận và khơng được thận tổng
hợp, chuyển hoá hoặc được hệ thống ống thận tái hấp thu hay bài xuất thêm vào
máu thì ta có thể nói

tương đương GFR.

Các chất ngoại sinh như Inulin, iohexol … là những chất lý tưởng cho việc
đo GFR của một đối tượng nghiên cứu nhưng những chất này rất khó sản xuất dẫn
đến chi phí xét nghiệm tăng cao. Bên cạnh đó, quy trình thực hiện xét nghiệm phức
tạp, tốn thời gian và việc lấy mẫu nước tiểu 24 giờ chính xác địi hỏi phải đặt thơng
tiểu dẫn lưu, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng nên phương pháp dựa vào hệ số thanh
lọc ngày càng ít được sử dụng trên lâm sàng.
Để so sánh GFR đo được giữa nhiều đối tượng dân số như người lớn, trẻ em
và nhũ nhi, chúng ta cần phải hiệu chỉnh GFR tính được theo một yếu tố tham khảo.
Trên lý thuyết, khối lượng thận là giá trị chính xác nhất nhưng trên thực tế giá trị
này khơng thể xác định chính xác trên lâm sàng. Khối lượng thận đã được chứng

minh là có sự tương quan cao với diện tích bề mặt cơ thể (BSA: Body surface area)
ở người và nhiều lồi động vật khác [17].
Ở người, diện tích bề mặt cơ thể ít có sự thay đổi lớn và khi sử dụng giá trị
quy chiếu này thì giá trị GFR sẽ có thể đạt đến mức bình thường ở người lớn ở lứa
tuổi từ 6 tháng đến 24 tháng, là phù hợp với quá trình phát triển của thận ở trẻ em
[18], [31], [43]. Vì độ lọc cầu thận tuyệt đối có tương quan cao với diện tích cơ thể
và hệ số tương quan tuyến tính này khác 1 khơng có ý nghĩa thống kê do vậy mà
việc quy chiếu GFR tính được theo BSA cho phép loại bỏ được sự khác biệt về kích
thước cơ thể ở trẻ em và người lớn.
Diện tích bề mặt cơ thể trẻ em được tính theo cơng thức Haycock [17]:
BSA (m2) = 0,024265 x cân nặng 0,65378 x chiều cao 0,3964

10
.


.

Khi quy chiếu theo diện tích bề mặt cơ thể thì GFR hiệu chỉnh được thể hiện
bằng đơn vị ml/phút/1,73 m2 và được tính bằng cơng thức:

2.3.

Đo GFR dựa vào hệ số thanh lọc của các chất đồng vị phóng xạ
Để cải tiến phương pháp clearance, người ta còn sử dụng các đồng vị phóng

xạ như

99


Tc-DTPA,

51

Cr-EDTA,

125

Iothalamate … nhưng các chất này hiện vẫn

chưa được chứng minh là an toàn khi sử dụng trên bệnh nhân, nhất là các đối tượng
nghiên cứu trong khoa điều trị tích cực hoặc các trẻ nhỏ. Lý do an tồn cho bệnh
nhân chính là giới hạn lớn nhất khi áp dụng kỹ thuật này để đánh giá chức năng
thận bên cạnh chi phí cao và kỹ thuật bảo quản phóng xạ phức tạp.
2.4.

Đo GFR dựa vào hệ số thanh lọc của creatinin
Sử dụng các chất ngoại sinh hoặc các đồng vị phóng xạ địi hỏi chi phí cao,

tốn thời gian và kỹ thuật tiến hành phức tạp, vì vậy việc ước lượng GFR bằng
clearance của creatinin thường được áp dụng trong thực hành lâm sàng, đặc biệt là
nhi khoa.
CreHT được cơ thể loại thải thông qua hai quá trình là sự siêu lọc tại tiểu cầu
thận và sự bài xuất tại ống thận. Thông thường, lượng creatinin được ống thận bài
xuất là rất nhỏ, nhưng trong những bệnh lý thận mạn tính, ống thận có thể bài xuất
hơn 60 phần trăm nhu cầu hàng ngày của cơ thể [28]. Điều này làm cho nồng độ
CreHT chỉ tăng khi GFR đã giảm đi hơn 50 phần trăm.
Cimetidine, một histatmine, đã được chứng minh là có thể ức chế sự bài tiết
CreHT qua ống thận, và có thể làm tăng độ chính xác của việc ước lượng GFR [40].
Hellerstein S. và cộng sự đã nghiên cứu và đề xuất áp dụng phương pháp này trên

những trẻ em cần được theo dõi chức năng thận, nhưng việc này địi hỏi phải sử
dụng cimetidine trước đó 2 ngày liên tục [18].

11
.


.

2.5.

Ước lượng GFR mà không cần thu thập mẫu nước tiểu
Để ước lượng GFR mà không phải thu thập mẫu nước tiểu, người ta sử dụng

các công thức đã được đề nghị sau khi trải qua nhiều kiểm định quy mô lớn như
MDRD, Cockroft-Gault … Nhưng những công thức này đã được chứng minh
không phù hợp với đối tượng trẻ em [15],[25],[29]. Đến năm 1976, giáo sư
Schwartz đã đề nghị ra công thức tiêu chuẩn để ước lượng cho trẻ em và vẫn được
sử dụng rộng rãi cho đến hiện nay [31].

Với k là hằng số, thay đổi tương ứng theo lứa tuổi. Cụ thể, giá trị k là 0,45;
0,55 và 0,7 lần lượt tương ứng với các đối tượng sau: trẻ nhũ nhi (<12 tháng tuổi);
trẻ nhỏ và các em gái trong độ tuổi 9 – 14 tuổi; bé trai từ 9 đến 14 tuổi
[31],[32],[33],[34]. Giá trị GFR ước lượng được biểu diễn bằng đơn vị
ml/ph/1,73m2 da mà không cần hiệu chỉnh.
Trong thực tế , do viê ̣c thu thâ ̣p chiề u cao có nhiề u sai số và bản thân nồ ng đô ̣
CreHT cũng bi ̣ ảnh hưởng bởi nhiề u yế u tố ngoài thâ ̣n, nên viê ̣c ước lươ ̣ng GFR
bằ ng công thức Schwartz cũng đã đươ ̣c báo cáo là ít tương quan với GFR thực tế
của bê ̣nh nhân. Nhưng hiê ̣n nay, vì lý do an toàn và giảm thiể u xâm lấ n trên bê ̣nh
nhân nên công thức này vẫn đươ ̣c xem như tiêu chuẩ n vàng (“gold standard”) trong

nhiề u nghiên cứu trên toàn thế giới.
2.6.

Giá trị tham khảo của GFR ở trẻ em
Giá trị tham khảo của GFR ở tất cả mọi lứa tuổi vẫn chưa được công bố một

cách đầy đủ và thống nhất theo một phương pháp duy nhất. Hiện tại, theo công bố
của hai tác giả George J. Swchartz và Dana F. Work năm 2009 thì giá trị tham khảo
của GFR được tổng hợp trong bảng 1.2 [35].

12
.


.

Bảng 1.2: Giá trị tham khảo bình thường của GFR theo lứa tuổi
GFR (ml/phút/1,73 m2)

Tuổi

Sử dụng phương pháp đo hệ số thanh lọc của 51Cr-EDTA
≤1,2 tháng

52,0 ± 9,0

1,2 tháng – 3,6 tháng

61,7 ± 14,3


3,6 tháng – 7,9 tháng

71,7 ± 13,9

7,9 tháng – 12 tháng

82,6 ± 17,3

12 tháng – 18 tháng

91,5 ± 17,8

18 tháng – 24 tháng

94,5 ± 18,1

>24 tháng

104,4 ± 19,9

Sử dụng phương pháp đo hệ số thanh lọc của Inulin
3 tuổi – 4 tuổi

111,2 ± 18,5

5 tuổi – 6 tuổi

114,1 ± 18,6

7 tuổi – 8 tuổi


111,3 ± 18,3

9 tuổi – 10 tuổi

110,0 ± 21,6

11 tuổi – 12 tuổi

116,4 ± 18,9

13 tuổi – 15 tuổi

117,2 ± 16,1

Sử dụng phương pháp đo hệ số thanh lọc của Inulin
2,7 tuổi – 11,6 tuổi

127,1 ± 13,5

9 tuổi – 12 tuổi

116,6 ± 18,1

16,2 tuổi – 34 tuổi

112,0 ± 13,0

13
.



.

2.7.

Đánh giá chức năng thận bằng nồng độ các marker nội sinh:
Việc tính tốn eGFR khơng phải ln ln được thực hiện một cách thường

quy tại các bệnh viện, nguyên nhân chính là do cơng thức tính tốn phức tạp, viê ̣c
đo đa ̣c các chỉ số như chiề u cao có nhiề u sai lê ̣ch, chưa có hê ̣ số thố ng nhấ t cho mo ̣i
chủng tô ̣c trên thế giới … Trên thực tế, các nhà thực hành lâm sàng thường sử dụng
chính nồng độ các marker nội sinh như urê, creatinin … để gơ ̣i ý và tiế n hành tầm
soát việc suy giảm GFR.
Theo thứ tự lịch sử, urê chính là marker đầu tiên được sử dụng để phát hiện
sự suy giảm độ lọc cầu thận từ năm 1827 và cho đến đầu những năm 1900 chỉ số
BUN (Blood Urea Nitrogen) được đề nghị thay thế cho nồng độ urê huyết thanh và
urê niệu để tầm soát sự suy giảm độ lọc cầu thận [36]. Ngày nay, BUN chỉ là một
chỉ số phụ có ít độ tin cậy khi tầm soát sự suy giảm độ lọc cầu thận do chịu ảnh
hưởng bởi nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, chẳng hạn như trong các trường hợp
mất nước nặng, ăn nhiều đạm … Từ giữ những năm 1900, chỉ số này được thay thế
bằng chỉ số CreHT.
Tình trạng tiểu đạm, các chỉ số về nồng độ protein niệu và nồng độ albumin
niệu cũng được quan tâm nghiên cứu như là một dấu hiệu cho sự suy giảm độ lọc
cầu thận. Trong điều kiện bình thường sẽ khơng có hoặc chỉ xuất hiện một lượng
đạm rất ít trong nước tiểu. Do vậy mà khi có trạng tiểu đạm xảy ra tức là có tổn
thương tại thận. Việc phát hiện tiểu đạm và tiểu vi đạm niệu hiện đang là một trong
những công cụ hàng đầu trong việc phát hiện và theo dõi những tổn thương thận
trong các bệnh lý mạn tính. Chỉ số albumin niệu hiện đang là yếu tố tiên lượng có
giá trị cao nhất về hiệu quả điều trị, biến chứng và tử vong của các bệnh lý thận mạn

tính [13]. Tuy nhiên, các chỉ số này lại ít có giá trị khi dùng để phát hiện sự thay đổi
nhanh chóng độ lọc cầu thận trong các bệnh lý cấp tính.

14
.


.

2.8.

Những marker nội sinh mới giúp đánh giá chức năng thận
Đối với nhu cầu đánh giá chức năng thận lâu dài thì hiện tại CreHT, UrêHT và

đạm niệu vẫn có giá trị sử dụng cao. Nhưng đối với việc đánh giá sự thay đổi nhanh
chóng hoạt động chức năng thận với biên độ thay đổi nhỏ, trong một một thời gian
ngắn thì các marker trên cịn nhiều điểm hạn chế. Từ năm 1980 cho đến nay, đã có
khoảng 21 marker được quan tâm nghiên cứu nhằm phục vụ cho mục đích đánh giá
chức năng thận cấp tính, có thể liệt kê ra như là: cystatin C, NGAL, KIM-1, IL-18,
… (hình1.4)
Trong số những marker này, chỉ có duy nhất cystatin C là marker có thể đại diện
cho sự lọc tại cầu thận, tương tự như creatinin và có nhiều ưu điểm hơn creatinin
nếu xét về tiêu chí của một chất lọc lý tưởng [22]. Các marker khác là những
marker đại diện cho tổn thương của hệ thống ống thận nên chỉ thích hợp cho việc
phát hiện tổn thương ống thận, cịn khả năng ứng dụng trong việc tầm soát bệnh
thận mạn tính gặp rất nhiều khó khăn.

Hình 1.6: Các marker chẩn đốn tổn thương thận cấp theo vị trí tổn thương
Ng̀ n: Ta ̣ Anh Tuấ n. Luâ ̣n án Tiế n si ̃ Y ho ̣c. Đa ̣i ho ̣c Y Hà Nô ̣i.


15
.


.

2.9.

Vai trò của cystatin C trong đánh giá chức năng thận
Cystatin là một protein có 120 amino acid, trọng lượng phân tử 13kD, do các

tế bào có nhân trong cơ thể sản xuất với một nồng độ hằng định. Cystatin C sau đó
được đưa vào máu và vận chuyển đến thận. Tại thận, cystatin C có thể di chuyển tự
do qua màng lọc cầu thận và được lọc hoàn toàn ra khỏi huyết thanh. Khi vào trong
dịch lọc, cystatin C sẽ được chuyển hố hồn tồn tại ống thận gần và khơng có sự
bài tiết thêm ở các tế bào ống thận. Chính vì vậy mà khi so sánh với creatinin bị ống
thận bài tiết thêm 1 phần, thì cystatin C là một chất lọc lý tưởng hơn. Nhiều nghiên
cứu đã cho thấy cystatin C không phụ thuộc chiều cao, giới tính, trọng lượng và
khối lượng cơ nên đây là một ứng cử viên sáng giá có thể thay cho creatinin trong
việc đánh giá chức năng hoạt động thận [23], [43], [44]. CysCHT cịn được chứng
minh là khơng đi qua hàng rào nhau thai, ngược lại với CreHT, nên có thể được sử
dụng như là một biomarker cho việc đánh giá chức năng thận bào thai [9]. Sự tương
quan giữa chỉ số cystatin C huyế t thanh với GFR tin
́ h theo inulin đươ ̣c báo cáo là
khoảng 0,88 trong khi tương quan với GFR tính theo công thức Schwartz cổ điển là
0,586 [20].
Vì bị chuyển hố hồn tồn tại ống thận nên việc tính tốn hệ số thanh lọc
của cystatin C không thực hiện được, đây cũng là nhược điểm lớn nhất của
biomarker này, nhưng người ta vẫn có thể sử du ̣ng nồ ng đô ̣ CysCHT để ước lươ ̣ng
đô ̣ lo ̣c cầ u thâ ̣n bằ ng các công thức [22]. Riêng ở trẻ em, trong mô ̣t báo cáo của tác

giả J. Bacchetta (2011), người ta đã đưa ra những bằ ng chứng cho thấ y ngoài công
thức Schwartz cổ điể n, đô ̣ lo ̣c cầ u thâ ̣n còn có thể đươ ̣c ước lươ ̣ng bằ ng các công
thức sử du ̣ng nồ ng đô ̣ cystatin C huyế t thanh đơn thuầ n (Le Bricon) hoă ̣c kế t hơ ̣p
với nhiề u chỉ số sinh hoá với nhau (Zapatelli). Những kế t quả ước lươ ̣ng này đươ ̣c
đánh giá là có đô ̣ chiń h xác cao hơn các công thức chỉ sử du ̣ng chỉ số nồ ng đô ̣ CreHT
đơn thuầ n [21].
Trên những bệnh nhân hậu phẫu tim mạch, CysCHT đã được chứng minh là
có khả năng giúp phát hiện sớm những trường hợp tổn thương thận cấp [12].

16
.


.

Trên những bệnh nhi đang điều trị tại khoa điều trị tích cực, CysCHT đã được
chứng minh là tăng nhanh hơn CreHT 48 giờ, góp phần phát hiện sớm những trường
hợp tổn thương thận cấp và được đề nghị bổ sung vào tiêu chuẩn pRIFLE thay thế
cho chỉ số CreHT [19].
Do không phụ thuộc vào chiều cao, cân nặng, tuổi tác và khối lượng cơ nên
việc ước lượng GFR khi sử dụng bằng CysCHT trở nên đơn giản và nhanh chóng
hơn. Điều này giúp các nhà thực hành lâm sàng có thể theo dõi, phát hiện sớm các
trường hợp suy giảm hoạt động chức năng thận để có thái độ điều trị và đưa ra các
quyết định lâm sàng tốt nhất cho bệnh nhân.
2.10. Giá tri tham
khảo của nồ ng đô ̣ cystatin C huyế t thanh ở trẻ em
̣
Giá tri ̣tham khảo của CysCHT còn chưa đươ ̣c công bố rô ̣ng raĩ do hầ u hế t các
nghiên cứu đề u tiế n hành ở mức đô ̣ nhỏ, với cỡ mẫu ha ̣n chế . Tuy nhiên, cho đế n
thời điể m hiê ̣n ta ̣i, các báo cáo của tác giả Bokenkamp A. (1998), Rander E (1999),

Finley H. (2000) và Nahoko Yata (2013) đã cho phép chúng ta có những giá tri ̣
tham khảo ban đầ u cho mo ̣i lứa tuổ i bắ t đầ u từ lứa tuổ i sơ sinh [7], [30], [14], [44].
Theo Bokenkamp thì nồ ng đô ̣ CysCHT cao nhấ t ở thời điể m ngày đầ u sau
sinh, dao đô ̣ng trong khoảng 1,64 – 2,59 mg/l. Giá tri ̣ này sẽ giảm nhanh trong
khoảng 4 tháng đầ u đời và đa ̣t giá tri ̣ hằ ng đinh
̣ từ 12 tháng tuổ i cho đến 50 tuổi và
dao đô ̣ng trong khoảng 0,7 – 1,38 mg/l [7].
Năm 1999, Rander E. khảo sát CysCHT trên trẻ em cho thấ y nồ ng đô ̣ này ở
các lứa tuổ i sơ sinh, 1 – 12 tháng tuổ i và > 12 tháng tuổ i lầ n lươ ̣t có giá tri ̣là 1,63 ±
0,26 mg/l, 0,95 ± 0,22 mg/l và 0,72 ± 0,12 mg/l.
Tác giả Finley (2000) đã hoàn thành khoảng giá tri ̣ tham khảo của CysCHT
cho tất cả các lứa tuổ i khác nhau bằng việc công bố giá trị tham khảo của CysCHT ở
trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Cu ̣ thể , chỉ số này trong nằ m trong khoảng 0,59 – 1,97 mg/l ở
các trẻ nhỏ hơn 12 tháng tuổ i, từ 0,5 – 1,27 ở các trẻ > 12 tháng tuổ i cho đế n 17
tuổ i. Tác giả này cũng đề xuấ t rằ ng không cầ n có giá tri ̣tham khảo riêng cho cho trẻ

17
.


.

nhỏ và người trưởng thành khi sử du ̣ng CysCHT để đánh giá hoa ̣t đô ̣ng chức năng
của thâ ̣n [14].
Mô ̣t nghiên cứu gầ n đây của tác giả Nahoko Yata (2013) tiế n hành khảo sát
CysCHT trên 1128 trẻ em Nhâ ̣t Bản cũng cho thấ y nồ ng đô ̣ CysCHT ở lứa tuổ i từ 3 –
5 tháng, 6 – 11 tháng, 12 – 17 tháng, 18 – 23 tháng, 2 -11 tuổ i, 12 – 14 tuổ i, 15 – 16
tuổ i và > 16 tuổ i lầ n lươ ̣t là 0,76 – 1,1 mg/l, 0,63 – 1,09mg/l, 0,64 – 1,01 mg/l, 0,61
– 0,9 mg/l, 0,56 – 0, 86 mg/l, 0,57 – 0,92 mg/l, 0,41 – 0,85 mg/l, 0,53 – 0,95 mg/l.
Những kế t quả này khi so sánh với những nghiên cứu tiế n hành ở châu âu

trước đó cho thấ y CysCHT của từng lứa tuổ i không có sự khác biê ̣t quá lớn theo tuổ i
và chủng tô ̣c. Hầ u hế t các báo cáo đề u cho thấ y cystatin C huyế t thanh tăng cao khi
mới sinh, đă ̣c biê ̣t là nhóm trẻ sinh sơ sinh non tháng, sau đó sẽ giảm dầ n cho đế n
mức hằ ng đinh
̣ ở đô ̣ tuổ i > 12 tháng.
3. Rối loạn hoạt động chức năng thận:
Do só lươ ̣ng các nephron là cố đinh
̣ khi sinh ra, sau đó trưởng thành và mấ t
dầ n đi nên người ta chú tro ̣ng đế n sự suy giảm chức năng thâ ̣n trên các bê ̣nh nhân.
Khi chức năng chung của thâ ̣n giảm đi, thì chỉ số đa ̣i diê ̣n tố t nhấ t cho tình tra ̣ng
này chiń h là đô ̣ lo ̣c cầ u thâ ̣n (GFR).
3.1.

Sự suy giảm độ lọc cầu thận mạn tính – Bệnh thận mạn tính (CKD:
Chronic Kidney Disease)

3.1.1. Định nghĩa
GFR của mỗi người sau 40 tuổi sẽ giảm dần dù khơng có các tổn thương
thực thể trên thận. Hiện vẫn chưa có nguyên nhân cụ thể giải thích cho tình trạng
này và nó được chấp nhận như là một biểu hiện của q trình lão hố. Khi thận bị
tổn thương, tốc độ thoái hoá khả năng lọc máu của thận sẽ giảm nhanh hơn bình
thường, dẫn đến những biểu hiện lâm sàng và các biến chứng. Khi sự suy giảm này
không thể dừng lại hay hồi phục trong một thời gian dài dù nguyên nhân đã được

18
.


.


giải quyết sẽ gây ra tình trạng suy giảm độ lọc cầu thận mạn tính hay bệnh thận
mạn.
3.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn
Bệnh thận mạn là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài
trên 3 tháng và ảnh hưởng đến sức khoẻ người bệnh. Để chẩn đoán bệnh thận mạn
cần dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
a. Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều)
- Có Abumin nước tiểu (tỷ lệ abumin creatinin nước tiểu > 30 mg/giờ hoặc
albumin nước tiểu 24 giờ > 30 mg/24giờ)
- Bất thường nước tiểu
- Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối loạn chức năng ống
thận
- Bất thường về mô bệnh học thận
- Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường
- Ghép thận
b. Giảm độ lọc cầu thận (GFR) < 60 ml/phút/1,73m2
- Đối với các trường hợp có eGFRcreatinin từ 45 đến 59 ml/phút/1,73m2 và
khơng có bằng chứng về tổn thương thận thì cần làm thêm xét nghiệm định
lượng cystatin C khi cần chẩn đoán xác định bệnh thận mạn.
Nếu eGFRcys hoặc eGFRcys-crea đều < 60 ml/phút/1,73m2 thì chẩn đốn xác
định bệnh thận mạn
Nếu eGFRcys hoặc eGFRcys-crea > 60 ml/phút/1,73m2 thì loại trừ chẩn đốn.

19
.