.�

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN BÁ DUY

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG TỬ VONG TRÊN
BỆNH NHÂN OXY HÓA MÁU QUA MÀNG
NGOÀI CƠ THỂ BẰNG PHƢƠNG THỨC
TĨNH MẠCH-ĐỘNG MẠCH
Ngành: Nội khoa (Hồi sức cấp cứu)
Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

Thơng tin kết quả nghiên cứu

.


.�

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong
bất kỳ cơng trình nào khác.
Người cam đoan

NGUYỄN BÁ DUY

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................ 4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................. 5
1.1

Oxy máu qua màng ngoài cơ thể bằng phương thức tĩnh mạch-động

mạch (VA-ECMO) ............................................................................................... 5
1.2

Hiệu quả của VA-ECMO: bằng chứng lâm sàng ...................................... 13

1.3


Các yếu tố độc lập và mơ hình trong tiên lượng tử vong trên BN VA-

ECMO ................................................................................................................. 14
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 21
2.1 Thiết kế nghiên cứu: ..................................................................................... 21
2.2 Phương pháp chọn mẫu ................................................................................ 21
2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu:................................................................................... 21
2.4 Tiêu chuẩn loại trừ: ....................................................................................... 21
2.5 Quy trình nghiên cứu: ................................................................................... 22
2.6 Thu thập số liệu: ........................................................................................... 24
2.7 Định nghĩa biến số: ...................................................................................... 26
2.8 Xử lý số liệu:................................................................................................. 33
2.9 Máy móc dùng cho nghiên cứu: ................................................................... 34
2.10 Vấn đề y đức: .............................................................................................. 36
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ .................................................................................... 37
3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu .................................................. 38
3.2 Các thông số liên quan đến ECMO .............................................................. 51
3.3 Kết quả điều trị ............................................................................................. 54
3.4 Các yếu tố độc lập tiên lượng tử vong .......................................................... 57
3.5 Các mô hình tiên lượng tử vong ................................................................... 59
Thơng tin kết quả nghiên cứu

.


.�

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 63
4.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu .................................................. 63
4.2 Các thông số liên quan đến ECMO .............................................................. 76

4.3 Kết quả điều trị ............................................................................................. 79
4.4 Các yếu tố độc lập tiên lượng tử vong .......................................................... 83
4.5 Các mơ hình tiên lượng tử vong ................................................................... 85
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ................................................................................... 87
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 88
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 89
PHỤ LỤC
Phụ lục 1 Thang điểm APACHE II
Phụ lục 2 Thang điểm SOFA
Phụ lục 3 Phiếu theo dõi bệnh nhân ECMO
Phụ lục 4 Sơ đồ theo dõi và xử trí bệnh nhân VA-ECMO
Phụ lục 5 Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 6 Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham
gia nghiên cứu
Phụ lục 7 Danh sách bệnh nhân

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Anh
APACHE

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
Thang điểm lượng giá bệnh lý cấp tính và mạn tính
Acute respiratory distress syndrome

Hội chứng suy hơ hấp cấp tiến triển
Renal replacement therapy
Điều trị thay thế thận
Cardiopulmonary resuscitation
Hồi sinh tim phổi
Extracorporeal carbon dioxide removal
Loại trừ CO2 ngoài cơ thể
Extracorporeal Membrane Oxygenation
Oxy hố máu qua màng ngồi cơ thể
Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation
Hồi sức tim phổi ngoài cơ thể
Extracorporeal Life Support Organization
Tổ chức Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể
Fraction of inspired oxygen
Phân suất oxy trong khí hít vào
Hemoglobin
Huyết sắc tố
Hematocrit
Dung tích hồng cầu
Left ventricular ejection fraction
Phân suất tống máu thất trái
Partial pressure of Cacbon Dioxide
Phân áp CO2 máu động mạch
Partial pressure of Oxygen
Phân áp Oxy máu động mạch
Positive end-expiratory pressure
Áp lực dương cuối kì thở ra
Central venous oxygen saturation
Độ bão hịa oxy máu tĩnh mạch trung tâm
Sequential organ failure assessment score

Thang điểm lượng giá suy đa cơ quan

ARDS
RRT
CPR
ECCO2R
ECMO
ECPR
ELSO
FiO2
Hb
Hct
LVEF
PaCO2
PaO2
PEEP
ScvO2
SOFA

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

Venous – Venous
Tĩnh mạch – Tĩnh mạch
Venous – Artetial
Tĩnh mạch – Động mạch

Venous – Arterial-venous
Tĩnh – Động-tĩnh mạch
Venous-venous – Arterial
Tĩnh-tĩnh – Động mạch

VV
VA
V-AV
VV-A

Tiếng Việt
BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

BVCR

Bệnh viện Chợ Rẫy

CS

Cộng sự

ĐM

Động mạch


HSTC

Hồi sức tích cực

HATB

Huyết áp trung bình

NC

Nghiên cứu

NMCT

Nhồi máu cơ tim

RLCNĐCQ

Rối loạn chức năng đa cơ quan

TB

Trung bình

TM

Tĩnh mạch

SHH


Suy hơ hấp

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1
Bảng 1.2
Bảng 1.3
Bảng 1.4
Bảng 1.5
Bảng 1.6
Bảng 3.1
Bảng 3.2
Bảng 3.3
Bảng 3.4
Bảng 3.5
Bảng 3.6
Bảng 3.7
Bảng 3.8
Bảng 3.9
Bảng 3.10
Bảng 3.11
Bảng 3.12
Bảng 3.13

Bảng 3.14
Bảng 3.15
Bảng 3.16
Bảng 3.17
Bảng 3.18
Bảng 3.19
Bảng 4.1
Bảng 4.2

Thông tin kết quả nghiên cứu

Nội dung
Trang
Chỉ định của VA-ECMO
7
Chống chỉ định của VA- ECMO
7
Thang điểm SAVE
16
Khả năng sống còn của bệnh nhân tính theo thang
18
điểm SAVE
Thang điểm ENCOURAGE
19
Khả năng sống cịn của bệnh nhân tính theo thang
20
điểm ENCOURAGE
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
38
Đặc điểm, phân độ nặng BN trước ECMO

42
Tình trạng huyết động học trước ECMO
43
Xét nghiệm sinh hóa trước ECMO
44
Phân suất tống máu (EF), X quang phổi trước ECMO
45
Khí máu động mạch, Lactate và ScvO2 trước ECMO
45
Tình trạng huyết động 48 giờ đầu sau ECMO
46
Xét nghiệm sinh hóa 48 giờ đầu sau ECMO
47
Khí máu động mạch và Lactate 48 giờ sau ECMO
48
Thanh thải Lactate 48 giờ sau ECMO
49
Thời gian khởi bệnh, lúc nhập viện đến ECMO
51
Phương pháp và kích thước cannula
52
Tốc độ bơm, lưu lượng máu và thời gian hỗ trợ ECMO
53
Các can thiệp điều trị trong thời gian ECMO
54
Chế máu sử dụng trong thời gian ECMO
55
Kết quả điều trị chung
56
Các yếu tố tiên lượng tử vong khi phân tích Logistic

57
đơn biến
Các yếu tố tiên lượng tử vong khi phân tích Logistic
58
đa biến
Giá trị AUC các mơ hình tiên lượng tử vong
59
Nghiên cứu VA-ECMO trên BN Viêm cơ tim tối cấp
66
Tổng kết một số nghiên cứu trên BN VA-ECMO
79

.


.�

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Biểu đồ 3.1
Biểu đồ 3.2
Biểu đồ 3.3
Biểu đồ 3.4
Biểu đồ 3.5
Biểu đồ 3.6
Biểu đồ 3.7
Biểu đồ 3.8
Biểu đồ 3.9
Biểu đồ 3.10
Biểu đồ 3.11


Thông tin kết quả nghiên cứu

Nội dung
Phân bố tuổi BN trong nghiên cứu
Phân bố theo nhóm tuổi và tỷ lệ tử vong
Phân bố theo chẩn đoán và tỷ lệ tử vong
Phân phố điểm APACHE II và SOFA giữa 2 nhóm
Nồng độ Lactate giữa hai nhóm BN tại các thời điểm
Thay đổi nồng độ Lactate máu trước và 48 giờ sau
ECMO
Tốc độ thanh thải Lactate 48 giờ đầu sau ECMO
Số lượng chế phẩm máu trung bình cho mỗi ngày
ECMO
Đường cong ROC cho các mơ hình tiên lượng tử
vong
Xác suất tiên đốn sống cịn theo mơ hình gồm 3 yếu
tố điểm APACHE II + Lactate T0 + Lactate T6
Tỷ lệ phần trăm tiên đoán sống cịn theo mơ hình
APACHE II + Lactate T0 + Lactate T6

.

Trang
39
39
41
43
49
50

51
56
60
61
62


.�

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
Hình 1.1
Hình 1.2

Nội dung
Hệ thống tuần hồn ECMO ở người lớn
Hoạt động của màng oxy hóa

Trang
9
11

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ
Sơ đồ 2.1
Sơ đồ 3.1

Thông tin kết quả nghiên cứu

Nội dung

Sơ đồ nghiên cứu
Sơ đồ kết quả nghiên cứu

.

Trang
35
37


.�

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Oxy hóa qua màng ngồi cơ thể bằng phương thức tĩnh mạch-động
mạch (VA-ECMO) là một bước phát triển của máy tim phổi nhân tạo sử dụng
trong phẫu thuật tim. Ca đầu tiên được Gibbon và cộng sự thực hiện đầu tiên
năm 1954 [23] . VA-ECMO hỗ trợ chức năng tuần hồn và một phần chức
năng hơ hấp nên có thể được sử dụng trên các bệnh nhân sốc tim sau nhồi
máu cơ tim cấp, viêm cơ tim tối cấp, suy tim sau phẫu thuật tim mạch, không
cai được tuần hoàn ngoài cơ thể, suy mảnh ghép sau ghép tim, đợt mất bù cấp
ở bệnh nhân suy tim mạn, thuyên tắc phổi lớn, sốc phản vệ…Với những cải
tiến liên tục về mặt kỹ thuật, thiết bị cùng với sự phát triển của ngành hồi sức,
VA-ECMO ngày càng được mở rộng về mặt chỉ định, trở thành một biện
pháp điều trị cứu mạng cho rất nhiều những bệnh nhân nguy kịch, không đáp
ứng với các phương pháp thường quy trước đây [24]. Theo tổ chức Hỗ trợ sự
sống ngoài cơ thể (ELSO - Extracorporeal Life Support Organization),
ECMO đã được thực hiện trên hơn 86.000 ca trong năm 2017, số ca tăng dần
trong mỗi năm, với hơn 9000 trung tâm ECMO trên thế giới [62].

Lợi ích của VA-ECMO đã được khẳng định, tuy nhiên đây là một
phương pháp điều trị xâm lấn, nhiều biến chứng nghiêm trọng và sử dụng
nhiều nguồn lực. Việc quyết định khi nào bắt đầu, quá trình theo dõi, tiên
lượng và chỉ định kết thúc hay cai ECMO là những quyết định khó khăn và
quan trọng trong thực hành lâm sàng [63], [38]. Ngày nay, chưa có một
phương tiện hay xét nghiệm đơn độc nào có thể giúp ích cho các quyết định
trên. Chính vì vậy, xu hướng hiện tại là nhận diện các yếu tố nguy cơ và xây
dựng các yếu tố này thành các mô hình tiên lượng, hiệu quả và có giá trị trên
từng nhóm bệnh nhân và bệnh lý khác nhau. Các mơ hình này sẽ giúp tối ưu

Thơng tin kết quả nghiên cứu

.


.�

2

hóa lợi ích mà VA-ECMO đem lại, hạn chế các chỉ định không cần thiết và
tiết kiệm các nguồn lực. Khác với các BN suy hô hấp cấp được hỗ trợ ECMO
(VV-ECMO), trong những năm qua đã có hơn 5 mơ hình tiên lượng tử vong
được báo cáo [50]. Trên bệnh nhân VA-ECMO, những năm gần đây chỉ có
hai mơ hình được đề nghị là thang điểm SAVE [49] (Survival After Venoarterial ECMO) và thang điểm ENCOURAGE [37] (prEdictioN of
Cardiogenic shock OUtcome foR AMI patients salvaGed by VA-ECMO) với
mục đích tiên lượng sống còn trên bệnh nhân VA-ECMO. Tuy nhiên hai mơ
hình này khá phức tạp, chỉ áp dụng trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim (thang
điểm ENCOURAGE), và cần được kiểm định thêm.
Tại Việt Nam, số lượng các trung tâm có thể thực hiện ECMO khơng
nhiều. Nhiều bệnh nhân tại các tỉnh/thành được chuyển đến các trung tâm

ECMO sau một quãng thời gian dài vận chuyển. Một số được chuyển đến trễ
với tình trạng ngưng hơ hấp-tuần hồn hoặc hội chứng suy đa cơ quan không
phục hồi. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, sau khi quy trình ECMO được thơng qua
vào năm 2013, ECMO đã được thực hiện ngày càng thường xuyên tại khoa
Hồi sức tích cực (HSTC). Nghiên cứu gần đây của tác giả Lê Nguyên Hải
Yến cho thấy tỷ lệ cai ECMO thành công là 70.5% và sống đến xuất viện là
59.1% trên BN VA-ECMO [2]. Nghiên cứu cũng cho thấy các đối tượng bệnh
nhân VA-ECMO tại bệnh viện Chợ Rẫy khá đa dạng, thuộc nhiều lứa tuổi
khác nhau, các chẩn đoán và chỉ định khi thực hiện ECMO thuộc nhiều nhóm
bệnh lý chuyên biệt.
Do số lượng các trường hợp còn hạn chế, từ trước tới nay chưa thể thực
hiện một nghiên cứu nhằm nhận diện các yếu tố nguy cơ hay các mơ hình tiên
lượng tử vong trên dân số bệnh nhân VA-ECMO. Những năm gần đây, số ca
thực hiện VA-ECMO tại bệnh viện Chợ Rẫy ngày càng gia tăng, vì vậy chúng
tơi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu xác định các yếu tố tiên lượng tử

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

3

vong trên bệnh nhân VA-ECMO tại khoa HSTC. Các yếu tố nguy cơ được
nhận diện sẽ góp phần để xây dựng các mơ hình tiên lượng, từ đó giúp các
bác sĩ lâm sàng đánh giá, phân loại ban đầu bệnh nhân, chỉ định thời điểm
ECMO phù hợp, theo dõi trong q trình điều trị. Nghiên cứu cũng có thể là
tiền đề để thực hiện các nghiên cứu lớn hơn trong tương lai nhằm xây dựng

một mơ hình hay thang điểm cho các bệnh nhân VA-ECMO tại Việt Nam.

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân VA-ECMO tại khoa HSTC nhằm
3 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân thực hiện VA-ECMO.
2. Xác định các yếu tố độc lập tiên lượng tử vong ở bệnh nhân VA-ECMO.
3. Xác định mơ hình tiên lượng tử vong qua phương pháp phân tích đường cong
ROC.

Thơng tin kết quả nghiên cứu

.


.�

5

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1


OXY MÁU QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ BẰNG PHƢƠNG

THỨC TĨNH MẠCH-ĐỘNG MẠCH (VA-ECMO)
1.1.1 Lịch sử ECMO:
ECMO (extracorporeal membrane oxygenation – oxy hóa máu qua
màng ngồi cơ thể), còn được gọi là ECLS (extracorporeal life support – hỗ
trợ sự sống ngoài cơ thể) là một bước phát triển từ máy tim phổi nhân tạo
được sử dụng trong phẫu thuật tim. Tùy thuộc vào cách cài đặt cấu hình, tĩnh
mạch – tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch – động mạch, mà ECMO có thể được dùng
để hỗ trợ cho chức năng hơ hấp, tuần hồn hoặc cả hai. ECMO không phải là
phương pháp điều trị thật sự cho bệnh nền mà chỉ hỗ trợ cho chức năng tim và
phổi trong một khoảng thời gian tạm thời, từ đó đóng vai trị là một cầu nối
cho đến khi tim phổi tự lành hoặc đến khi bệnh nhân được chuyển qua một
phương tiện hỗ trợ dài hạn hoặc ghép tạng [61].
Năm 1954 Gibson sử dụng một màng trao đổi khí đặt vào giữa dịng
máu và dịng khí trong máy tim phổi nhân tạo, điều này giúp máy tim phổi
nhân tạo hỗ trợ hơ hấp và tuần hồn hiệu quả hơn và kéo dài hơn so với
khoảng thời gian giới hạn 6 giờ thông thường [23]. Đến năm 1971, J. Donald
Hill lần đầu tiên sử dụng ECMO để cứu sống thành công một BN ARDS sau
chấn thương [26]. Năm 1976, Bartlett sử dụng thành công ECMO trong hỗ trợ
tim phổi cho trẻ sơ sinh [9].
Đến năm 1989, tổ chức ELSO (extracorporeal life support organization
– tổ chức hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể) được thành lập nhằm mục đích tập hợp
số liệu từ các trung tâm ECMO thành một cơ sở dữ liệu duy nhất và chuẩn
hóa các thủ thuật [20].

Thơng tin kết quả nghiên cứu

.



.�

6

Nhờ tiến bộ trong khoa học kỹ thuật, ECMO ngày càng được sử dụng
rộng rãi trở thành một phương tiện quan trọng trong điều trị những bệnh nhân
suy hô hấp và/hoặc suy tuần hồn nặng khơng đáp ứng với điều trị thông
thường [35], [51]. Ngày nay ECMO không những chỉ dùng trong phịng mổ
hay hậu phẫu tim, nó cịn mở rộng, thực hiện tại nhiều khoa hồi sức, cấp cứu,
thậm chí cịn trở thành một cơng cụ giúp vận chuyển bệnh nhân an tồn [5].
Tùy theo cách cấu hình mà ECMO phát triển theo 2 hướng chính: VV
ECMO chủ yếu chỉ hỗ trợ chức năng hơ hấp, cịn VA-ECMO hỗ trợ cả chức
năng tuần hồn và hơ hấp.
1.1.2 Vai trị của VA ECMO trong thực hành hiện tại
Oxy máu qua màng ngồi cơ thể (ECMO) đã có những bước tiến đáng
kể qua một vài thập kỷ gần đây, trở nên một phương tiện quan trọng trong
điều trị những bệnh nhân suy hơ hấp và/hoặc tuần hồn nặng khơng đáp ứng
với điều trị thông thường [35] [51]. VA-ECMO hỗ trợ cả chức năng tuần hồn
và hơ hấp, ngược lại VV-ECMO chủ yếu chỉ hỗ trợ chức năng hô hấp. VAECMO thường chỉ định trên những bệnh nhân sốc do tim mà nguyên nhân
bệnh sinh hay chức năng cơ tim có thể phục hồi (“bridge-to-recovery”). Ngồi
ra VA-ECMO cịn chỉ định như một phương tiện điều trị giúp các nhà lâm
sàng có thêm thời gian đánh giá, ổn định bệnh nhân trước khi đưa ra quyết
định cuối cùng: như ghép tim, đặt dụng cụ trợ thất (VAD) vĩnh viễn…đánh
giá sự phục hồi chức năng thần kinh ở bệnh nhân sau ngưng tim (“brigde-todecision”). Việc chọn lựa, đánh giá toàn diện bệnh nhân là bước khởi đầu đặc
biệt quan trong khi chỉ định V-A ECMO. Bảng sau tóm tắt một số chỉ định
của VA-ECMO [16]:

Thông tin kết quả nghiên cứu


.


.�

7

Bảng 1.1: Chỉ định của VA-ECMO [16]
 Sốc tim kháng trị:
. Nhồi máu cơ tim
. Viêm cơ tim
. Suy mảnh ghép nguyên phát sau ghép tim
. Sau phẫu thuật tim (thất bại cai máy tim phổi nhân tạo sau phẫu
thuật)
. Quá liều thuốc dẫn đến ức chế chức năng tim nặng nề
. Bệnh cơ tim nhiễm trùng
. Bệnh cơ tim chu sinh
 Thuyên tắc phổi lớn
 Rối loạn nhịp tái diễn như rung thất / nhanh thất
 Tăng áp phổi nặng
 Sốc phản vệ
 Chấn thương cơ tim hoặc mạch máu lớn
 Ho ra máu lượng lớn hoặc xuất huyết phổi
 Hỗ trợ trước và trong phẫu thuật ở những phẫu thuật can thiệp có
nguy cơ cao
 Ngưng hơ hấp tuần hoàn

Bảng 1.2: Chống chỉ định của VA-ECMO [16]
Chống chỉ định tuyệt đối:

 Chảy máu tiến triển, không thể kiểm sốt hoặc các chống chỉ định
khác liên quan đến đơng máu
 Bệnh diễn tiến giai đoạn cuối, không hồi phục (trừ khi bệnh nhân
được chuẩn bị ghép tạng)
. Bệnh tim

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

8

. Bệnh phổi
. Bệnh hệ thần kinh
 Tình trạng suy đa cơ quan nặng từ trước đó
 Ngưng tim với thời gian hồi sức kéo dài trên 60 phút
 Bóc tách động mạch chủ
 Hở van động mạch chủ nặng
Các chống chỉ định tương đối:


Lớn tuổi



Suy thận hoặc suy gan




Bệnh ác tính



Béo phì nặng



Bệnh mạch máu ngoại biên nghiêm trọng



Giảm tiểu cầu do heparin

Hiện tại, ECMO đã được nghiên cứu rộng rãi trên những bệnh nhân suy
hô hấp nhất là trên các bệnh nhân có hội chứng nguy kịch hơ hấp cấp
(ARDS). Đã có những bằng chứng về cải thiện sống còn ở bệnh nhân ARDS
được điều trị với VV-ECMO [42], [46]. Tuy nhiên, vẫn còn thiếu những bằng
chứng mạnh mẽ và các thử nghiệm lâm sàng chứng minh được lợi ích của
VA-ECMO trên các bệnh nhân sốc tim nặng. Các báo cáo chỉ mới dừng lại ở
những nghiên cứu quan sát và tổng kết kinh nghiệm của những trung tâm
ECMO lớn trên thế giới. Một thử nghiệm lâm sàng, đa trung tâm đang được
tiến hành trên những bệnh nhân sốc tim (ECMO-CS trial), dự kiến sẽ công bố
kết quả vào năm 2019 [44].
1.1.3 Các thành phần của hệ thống ECMO
Bao gồm một cannula máu vào, dây nối bằng polyvinyl chloride
(PVC), một bơm ly tâm, một bộ trao đổi nhiệt được tích hợp bên trong màng


Thơng tin kết quả nghiên cứu

.


.�

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

10

rút máu vào cannula máu vào, và tạo một áp lực dương sau bơm để đẩy máu
tới màng oxy hóa [48].
Màng oxy hóa (oxygenator): được đặt ở vị trí sau bơm ly tâm, thường
tích hợp với bộ trao đổi nhiệt làm bằng polyurethane, polyester, hoặc thép
khơng rỉ. Vị trí này tạo ra một vùng đệm trung gian nhiệt độ cho phép làm
lạnh hay làm ấm bệnh nhân dựa vào chênh áp nhiệt độ giữa máu và nước.
Màng oxy hóa là vị trí tiếp xúc lớn nhất giữa máu và hệ thống tuần hồn
ECMO, diện tích bề mặt thay đổi khoảng 1,2 – 1,9m2. Với chất liệu
polymethylpentene, màng cấu tạo bởi những cấu trúc sợi rỗng dày đặc, được
phủ ngoài bởi lớp màng mỏng có đặc tính như màng khuếch tán đồng thời
tránh rị rỉ huyết tương. Trao đổi khí khuếch tán qua màng dựa trên khuynh độ
áp suất riêng phần giữa 2 bên màng, khơng có sự tiếp xúc trực tiếp giữa máu
và khí. Bộ trộn khí và oxy được kết nối vào màng oxy hóa cho phép điều
chỉnh chọn lọc trao đổi oxy và CO2: dịng khí trộn đóng vai trò quyết định

trong thải CO2, trong khi nồng độ oxy của khí trộn đóng vai trị quyết định
việc trao đổi oxy qua máu.
Áp lực tạo ra bởi màng oxy hóa phụ thuộc vào đặc tính vật lý hoặc bởi
sự thay đổi kháng trở bên trong màng trong lúc sử dụng (bao gồm nhiệt độ và
độ nhớt của máu và sự hình thành huyết khối tại màng). Nó được đo bởi
khuynh độ áp lực trước và sau màng. Sự gia tăng chênh áp qua màng gợi ý có
rối loạn huyết động của màng, có thể ảnh hưởng tới việc trao đổi khí và gợi ý
xem xét thay màng.

Thơng tin kết quả nghiên cứu

.


.�

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

12

đường máu về trong nhĩ phải. Đặc điểm vòng tuần hoàn qua TM này cũng
làm giảm nguy cơ tắc mạch hệ thống, không gây thiếu máu nuôi chân, giảm
áp lực lên hệ thống ECMO, duy trì nhịp của tuần hồn cơ thể. Cuối cùng, việc
rút cannula TM có thể thực hiện tại giường, không cần phẫu thuật để tái tạo
mạch máu.

V-AV ECMO: là dạng kết hợp của VV và VA-ECMO. Dòng máu từ
TM trung tâm được dẫn qua màng, về nhĩ phải (hoặc TM chủ) và ĐM hệ
thống. Phương thức này thường áp dụng ở các trường hợp khởi đầu bằng VAECMO nhưng máu sau khi tới nhĩ trái có tình trạng giảm oxy do chức năng
phổi xấu đi. Bên cạnh đó, trường hợp BN đang tiến hành VV-ECMO mà suy
tim tiến triển cũng có thể chuyển qua V-AV ECMO để có thể nâng đỡ tuần
hồn.
ECPR: Thuật ngữ ECPR là Hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể ở các BN
ngưng tim không đáp ứng với hồi sinh tim phổi thông thường, hoặc BN có
nhiều nguy cơ ngưng tim tái diễn sau khi đã hồi sinh tim phổi bước đầu. Nói
cách khác, ECPR áp dụng ở những BN ngưng tim kháng trị mà ít có khả năng
trở về và duy trì tuần hoàn tự nhiên sau CPR 15-30 phút.
Các yếu tố cân nhắc ở BN cần tiến hành ECPR bao gồm ngưng tim
kháng trị dù được CPR tức thì và liên tục trong 10-15 phút bởi nhân viên y tế
được huấn luyện, tuổi dưới 75, và quan trọng là phải có sẵn kíp ECMO.
Trong điều kiện tiếp tục CPR, phương thức VA-ECMO với thiết lập
đường vào mạch máu kiểu TM đùi – ĐM đùi thường được chọn do dễ dàng
tiếp cận.
Một nghiên cứu bắt cặp không ngẫu nhiên ở 46 BN ngưng tim nội viện
được tiến hành CPR quy ước và 46 BN thực hiện ECPR cho thấy nhóm
ECPR có tỷ lệ sống xuất viện cao hơn so với nhóm CPR (32,6% và 17,4%, p
<0,001). Các tổn thương thần kinh ở nhóm ECPR có xu hướng hồi phục tốt

Thơng tin kết quả nghiên cứu

.


.�

13


hơn, tuy nhiên chưa có ý nghĩa thống kê. Phân tích đa biến cho thấy loại rối
loạn nhịp rung thất và nhanh thất, thực hiện ECPR có tỷ lệ sống cao hơn.
Ngược lại, thời gian CPR càng lâu thì tỷ lệ sống càng giảm, chỉ còn 17% nếu
CPR kéo dài trên 60 phút trước khi khởi động được hệ thống ECMO [15].
ECPR trong các trường hợp ngưng tim ngoại viện có kết quả kém hơn.
Tổng quan hệ thống 833 ca ngưng tim ngoại viện của 20 nghiên cứu ghi nhận
tỷ lệ sống còn là 22%, cải thiện thần kinh là 13% [43].
1.2

HIỆU QUẢ CỦA VA-ECMO: BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG
Như đã đề cập, vẫn chưa có thử nghiêm lâm sàng chứng minh vai trò

của VA-ECMO trên bệnh nhân sốc tim nặng. Tuy vậy, nhiều nghiên cứu quan
sát và báo cáo kinh nghiệm hàng hoạt ca đã gợi ý những kết quả khả quan.
Một báo cáo hàng loạt ca với gần 200 bệnh nhân được thực hiện ECMO sau
suy tim cho thấy sống còn tại thời điểm 30 ngày và 5 năm tương ứng là 38%
và 24%. 35% bệnh nhân có thể cai ECMO thành công. Suy thận, suy gan và
các biến chứng liên quan thần kinh là những yếu tố nguy cơ cai ECMO thất
bại [53].
Combes và cộng sự báo cáo việc sử dụng ECMO trên những bệnh nhân
sốc tim nặng sau nhồi máu cơ tim cấp, viêm cơ tim tối cấp, sau phẫu thuật tim
và sau ghép tim. 42% bệnh nhân sóng sót đến khi xuất viện và 36% sống sau
5 năm. Tuy nhiên hơn một nửa bệnh nhân có những biến chứng liên quan đến
ECMO như chảy máu, thiếu máu động mạch, đột quỵ, nhiễm trùng, huyết
khối [17]
VA-ECMO cũng đã được báo cáo thành công trên những bệnh nhân
nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng sốc tim nặng. 67% sống sót đến khi xuất
viện [21]. Tương tự, Tang và cộng sự báo cáo tổng kết trên hơn 60 bệnh nhân
VA- ECMO sau nhồi máu cơ tim cấp với biến chứng sốc tim, tỷ lệ tử vọng tại


Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

14

ngày 30 là 24%. Các biến chứng được báo cáo bao gồm: nhiễm khuẩn huyết
(14%), chảy máu (10%), đột quỵ (5%), suy đa cơ quan (5%) [55].
VA-ECMO ngoại biên cũng hiệu quả trên bệnh nhân sốc tim nặng do
Viêm cơ tim tối cấp, hiệu quả được so sánh là ngang bằng thậm chí tốt hơn so
với đặt dụng cụ trợ thất (VAD). ECMO được khuyến cáo khởi động nếu sốc
tim do Viêm cơ tim tối cấp không đáp ứng với điều trị thuốc tăng bóp hoặc
bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP) [4]
Trong một báo cáo đơn trung tâm, ECMO được sử dụng trên những
bệnh nhân ngưng tim dai dẳng với hồi sinh tim phổi thường quy (CPR) hoặc
sốc tim sau ngưng tim trong bệnh viện. Hơn một nửa bệnh nhân cai ECMO
thành cơng, tỷ lệ sống cịn tại thời điểm 30 ngày là 47% [10]. Gần đây hơn,
trong một phân thích tổng hợp từ hơn 22 nghiên cứu, kể từ năm 2000 cho
thấy kết quả rất khả quan. Sống còn tại thời điểm 30 ngày lên tới 53% ở
những bệnh nhân sốc tim được điều trị với VA-ECMO. Các biến chứng báo
cáo bao gồm: biến chứng thần kinh (13%, nhiễm trùng (25%), suy thận (47%)
[59]
1.3

CÁC YẾU TỐ ĐỘC LẬP VÀ MƠ HÌNH TRONG TIÊN LƢỢNG
TỬ VONG TRÊN BN VA-ECMO


1.3.1 Các yếu tố độc lập tiên lƣợng tử vong
Napp và cộng sự đã tổng kết các nghiên cứu trên bệnh nhân được thực
hiện VA-ECMO, các nghiên cứu cho thấy yếu tố có ý nghĩa trong tiên lượng
tỷ vong ở bệnh nhân VA-ECMO bao gồm: Lactate máu, thời gian nhập viện
đến khi bắt đầu ECMO, điểm APACHE II, pH, cardiac troponin, thời gian
CPR > 30 phút, nồng độ hemoglobin, số đơn vị hồng cầu lắng được truyền
[40]
Antonio và cộng sự báo cáo tổng kết trên 228 bệnh nhân VA-ECMO
cho thấy các yếu tố tiên lượng tử vong bao gồm: Lactate máu ( OR 2.94), chỉ

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

15

số CK-MB tại thời điểm 72h (OR 2.82) và tổng số đơn vị hồng cầu lắng được
truyền (OR 2.69) [33]
Trong một tổng kết hơn 5 năm tại bệnh viện Alfred, một trung tâm
ECMO lớn tại miền nam nước Úc, tác giả Aubron và cộng sự báo cáo kết quả
của 105 BN VA-ECMO, trong đó 41% BN được thực hiện VA-ECMO trung
tâm. Kết quả ghi nhận các yếu tố liên quan với tử vong bao gồm: tuổi (OR
1.022), điểm APACHE II (OR 1.025), Lactate trước ECMO (OR 1.114), tổng
số đơn vị hồng cầu lắng được truyền trong quá trình ECMO (OR 1.057).
Nghiên cứu cũng ghi nhận đến 32.4% BN có biến chứng chảy máu cần phẫu
thuật và 13.3% biến chứng nhiễm khuẩn huyết có kết quả cấy máu dương tính

[8]
1.3.2 Các thang điểm và mơ hình tiên lƣợng xây dựng cho VA-ECMO
Hiện nay, có 2 thang điểm tiên lượng cho bệnh nhân VA-ECMO được
xây dựng từ các dữ liệu đa trung tâm, số lượng mẫu tương đối lớn và chặt
chẽ. Thang điểm SAVE (the survival after veno-arterial-ECMO) và thang
điểm ENCOURAGE (prEdictioN of Cardiogenic shock OUtcome foR AMI
patients salvaGed by VA-ECMO). Tuy nhiên thang điểm ENCOURAGE áp
dụng trên dân số là các BN người lớn với chẩn đoán sốc tim sau nhồi máu cơ
tim cấp. Thang điểm SAVE xây dựng từ dữ liệu của tổ chức ELSO với dân số
cũng là BN người lớn ( tuổi trung bình 54), chẩn đốn chủ yếu là nhồi máu
cơ tim và đợt cấp của suy tim mạn (29 và 33%), viêm cơ tim cấp chỉ chiếm
6%.
1.3.3.1 Thang điểm SAVE [49]:
Thang điểm đầu tiên tiên lượng bệnh nhân trong VA-ECMO này được
tác giả Schmidt và cộng sự giới thiệu vào năm 2015 trong nghiên cứu của
nhóm. Mục tiêu của nghiên cứu là xác định các yếu tố trước ECMO giúp tiên
lượng bệnh nhân bị sốc tim kháng trị cần phải hỗ trợ ECMO và từ đó đưa ra

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

16

thang điểm tiên lượng – thang điểm SAVE. Nghiên cứu đã tổng hợp số liệu từ
3846 bệnh nhân sốc tim được thực hiện VA-ECMO từ tháng 1/2003 đến
tháng 12/2013 lấy từ số liệu của tổ chức ELSO. Dân số bệnh nhân có tuổi

trung bình là 54 (39-64), 67% là nam, chẩn đốn chính là suy tim mạn (33%),
nhồi máu cơ tim cấp (29%), bệnh van tim (17%), chẩn đoán viêm cơ tim cấp
chỉ chiếm 6% dân số. Sau trung bình 100 giờ (49-169) chạy ECMO, có 1601
bệnh nhân (42%) cịn sống đến khi xuất viện.
Nghiên cứu sử dụng mơ hình hồi quy logistic đa biến với phương pháp
lấy mẫu có hồn lại (phương pháp bootstrap), từ đó đưa ra được 11 yếu tố có
khả năng tiên lượng tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của bệnh nhân: nhóm chẩn
đốn, tuổi, cân nặng, suy cơ quan cấp trước ECMO, suy thận mạn, thời gian
đặt nội khí quản cho tới lúc ECMO, áp lực đỉnh đường thở, ngưng tim trước
ECMO, huyết áp tâm trương trước ECMO, hiệu áp trước ECMO, và HCO3
trước ECMO.
Bảng 1.3 Thang điểm SAVE [49]
Thơng số

Điểm

Chẩn đốn ngun nhân sốc tim cấp (có thể chọn 1
hoặc nhiều hơn):
Viêm cơ tim

3

Nhanh thất hoặc rung thất kháng trị

2

Sau ghép tim hoặc phổi

3


Bệnh tim bẩm sinh

-3

Các nguyên nhân khác dẫn đến sốc tim cần phải hỗ

0

trợ ECMO
Tuổi
18-38

7

39-52

4

Thông tin kết quả nghiên cứu

.