.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----***----

NGƠ HỒNG LONG

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƢỢNG CUỘC SỐNG
CỦA BỆNH NHÂN GÚT CAO TUỔI
BẰNG BỘ CÂU HỎI SF - 36

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----***----

NGƠ HỒNG LONG

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƢỢNG CUỘC SỐNG
CỦA BỆNH NHÂN GÚT CAO TUỔI
BẰNG BỘ CÂU HỎI SF - 36

NGÀNH: NỘI KHOA (LÃO KHOA)
MÃ SỐ: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. NGUYỄN ĐÌNH KHOA

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, các kết quả
được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố
ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận văn


Ngơ Hồng Long

.


.

ii

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA
Lời cam đoan ............................................................................................................... i
Danh mục các chữ viết tắt ......................................................................................... iv
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt ..................................................................v
Danh mục các bảng ................................................................................................... vi
Danh mục các sơ đồ ................................................................................................ viii
Danh mục các hình .................................................................................................... ix
Danh mục các biểu đồ .................................................................................................x
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................5
1.1. Bệnh gút ................................................................................................................5
1.2. Chất lượng cuộc sống .........................................................................................16
1.3. Tổng quan một số nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan chất lượng cuộc
sống ở bệnh nhân gút ..........................................................................................25
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................30
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................30
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................................31
2.3. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................31
2.4. Phương pháp xử lý số liệu ..................................................................................38

2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................40
Chƣơng 3. KẾT QUẢ .............................................................................................41
3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu .........................................................................41
3.2. Chất lượng cuộc sống trong nhóm nghiên cứu và các yếu tố liên quan đến chất
lượng cuộc sống ở bệnh nhân gút cao tuổi .........................................................48
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ...........................................................................................64
4.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu .........................................................................64

.


.

iii

4.2. Chất lượng cuộc sống trong nhóm nghiên cứu ...................................................73
4.3. Các yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân gút cao tuổi.........77
4.4. Ý nghĩa nghiên cứu .............................................................................................84
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ...........................................................................85
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

iv


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
CLCS

Chất lượng cuộc sống

CLCS-SK

Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe

CNĐĐ

Cảm nhận đau đớn

CNSS

Cảm nhận sức sống

ĐLC

Độ lệch chuẩn

GHCN

Giới hạn chức năng

GHTL

Giới hạn tâm lý


HĐCN

Hoạt động chức năng

HĐXH

Hoạt động xã hội

KVKS

Thuốc kháng viêm không steroid

SKTQ

Sức khỏe tổng quát

SKTC

Sức khỏe thể chất

SKTT

Sức khỏe tâm thần

TTTQ

Tâm thần tổng quát

TB


Trung bình

TV

Trung vị

TPV

Tứ phân vị

TIẾNG ANH
AU

Acid uric

ACR

American College of Rheumatology

BMI

Body mass index

EULAR

The European Alliance of Associations for Rheumatology

MSU

Monosodium urate


VAS

Visual Analogue Scale

.


.

v

WHO

World Health Organization

.


.

vi

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
ACR

Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ

BMI


Chỉ số khối cơ thể

EULAR

Liên đoàn Chống thấp khớp Châu Âu

VAS

Thang điểm cường độ đau dạng nhìn

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới

.


.

vii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút theo ACR/EULAR 2015 .......................13
Bảng 1.2. Mơ hình cấu trúc của SF-36 .....................................................................19
Bảng 1.3. Diễn giải kết quả điểm số các lĩnh vực trong thang điểm SF-36 .............24
Bảng 2.1. Bảng tính cỡ mẫu dựa theo nghiên cứu của tác giả Susan .......................32
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân trắc xã hội của các đối tượng nghiên cứu ........................42
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử bản thân ........................................................................43
Bảng 3.3. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh gút.........................................45
Bảng 3.4. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị gút.........................................................46

Bảng 3.5. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân gút ....................................47
Bảng 3.6. So sánh chất lượng cuộc sống của nhóm bệnh nhân gút cao tuổi và nhóm
tham chiếu dựa trên bộ câu hỏi SF-36 ..............................................................48
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa các đặc điểm nhân trắc xã hội ở nhóm bệnh nhân gút
cao tuổi với bốn lĩnh vực sức khỏe thể chất .....................................................49
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa các đặc điểm nhân trắc xã hội ở nhóm bệnh nhân gút
cao tuổi với bốn lĩnh vực sức khỏe tâm thần....................................................51
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa các bệnh đồng mắc ở nhóm bệnh nhân gút cao tuổi
với các lĩnh vực sức khỏe thể chất ...................................................................53
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa các bệnh đồng mắc ở nhóm bệnh nhân gút cao tuổi
với các lĩnh vực sức khỏe tâm thần ..................................................................54
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh
nhân gút cao tuổi với điểm số bốn lĩnh vực thuộc sức khỏe thể chất ..............58
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh
nhân gút cao tuổi với điểm số bốn lĩnh vực thuộc sức khỏe tâm thần .............59
Bảng 3.13. Ảnh hưởng của các yếu tố lên điểm số các lĩnh vực thuộc sức khỏe thể
chất theo mơ hình phân tích đa biến .................................................................61

.


.

viii

Bảng 3.14. Ảnh hưởng của các yếu tố lên điểm số các lĩnh vực thuộc sức khỏe tâm
thần theo mô hình phân tích đa biến.................................................................62
Bảng 4.1. So sánh đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân trong các nghiên cứu ...64
Bảng 4.2. So sánh nồng độ acid uric máu trung bình với các nghiên cứu ................73
Bảng 4.3. So sánh điểm số các lĩnh vực sức khỏe của bộ câu hỏi SF-36 trên nhóm

bệnh gút với các nghiên cứu khác ....................................................................75

.


.

ix

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Cấu trúc các thành phần sức khỏe thể chất và sức khỏe tâm thần trong bộ
câu hỏi SF-36 .................................................................................................22
Sơ đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu ...............................................................................34

.


.

x

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của bệnh gút .................................................................10

.


.

xi


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi trong dân số nghiên cứu ........................................41
Biểu đồ 3.2. So sánh BMI giữa nhóm bệnh gút và nhóm tham chiếu ......................43
Biểu đồ 3.3. Phân bố giai đoạn bệnh ở nhóm bệnh gút ............................................44
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ hiện diện hạt tophi ở nhóm bệnh gút ............................................44
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ tăng acid uric máu ở nhóm bệnh nhân gút ...................................47
Biểu đồ 3.6. Trung bình và độ lệch chuẩn điểm số chất lượng cuộc sống của nhóm
bệnh nhân gút cao tuổi và nhóm tham chiếu dựa trên bộ câu hỏi SF-36 .........49
Biểu đồ 3.7. Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh với điểm số các lĩnh vực sức khỏe56
Biểu đồ 3.8. Mối liên quan giữa sự hiện diện của hạt tophi với điểm số tám lĩnh vực
sức khỏe ............................................................................................................57

.


.

1

MỞ ĐẦU
Gút là bệnh lý viêm khớp do vi tinh thể thường gặp, liên quan đến tình trạng
tăng acid uric máu kéo dài, dẫn đến sự hình thành và lắng đọng tinh thể urate ở các
mô, đặc biệt là màng hoạt dịch khớp, gây ra các cơn viêm khớp cấp, có thể tiến triển
đến viêm đa khớp mạn tính. Tỉ lệ mắc gút ở những quốc gia khác nhau có xu hướng
khác nhau và ngày càng tăng trên thế giới. Tại Mỹ, có 3,9% dân số mắc bệnh, tương
đương khoảng 9,2 triệu người trưởng thành [36]. Ở Hàn Quốc, tỉ lệ mắc bệnh tăng
từ 0,25% năm 2007 lên 0,76% năm 2015 [30]. Tại Việt Nam, gút chiếm 8% tổng số
các bệnh về khớp được điều trị tại khoa Nội Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai

và cũng là một trong ba bệnh khớp thường gặp nhất tại khoa Nội Cơ Xương Khớp
Bệnh viện Chợ Rẫy [4], [9].
Tần suất mắc bệnh gút gia tăng theo tuổi, với tỉ lệ thấp nhất thuộc về nhóm
20-39 tuổi và cao nhất ở nhóm từ 60 tuổi trở lên [36]. Việc quản lý gút đặc biệt khó
khăn ở người cao tuổi dù rằng nguyên tắc quản lý bệnh là như nhau ở mọi lứa tuổi.
Lý do chính của những thách thức này là vì người cao tuổi có những đặc điểm riêng
biệt của q trình lão hóa, dẫn đến sự suy giảm các chức năng sinh lý, tình trạng đa
bệnh đa thuốc và nguy cơ xảy ra tác dụng phụ của các biện pháp can thiệp. Vì vậy,
trong chăm sóc sức khỏe người cao tuổi mắc gút, ngoài những chỉ số lâm sàng, cận
lâm sàng truyền thống, thì cảm nhận chủ quan của người bệnh về tình trạng sức
khỏe của mình và khả năng tham gia các hoạt động xã hội, gọi chung là chất lượng
cuộc sống, trở thành mục tiêu và thước đo quan trọng trong đánh giá hiệu quả điều
trị [13].
Chất lượng cuộc sống (CLCS) là một thuật ngữ đa chiều, với nhiều định
nghĩa nhưng chung quy lại, được sử dụng để mô tả sự hài lịng của cá nhân lên hai
khía cạnh lớn là sức khỏe và những lĩnh vực khác không phải sức khỏe như cơng
việc, mơi trường sống, văn hóa, tâm linh. Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức
khỏe (CLCS-SK) là một khái niệm hẹp hơn của CLCS, được định nghĩa là sự nhận

.


.

2

thức mức độ khỏe mạnh của một người về thể chất, tinh thần và xã hội do ảnh
hưởng bởi bệnh tật hay điều trị. Do đó, khi đánh giá CLCS-SK, tình trạng sức khỏe
khách quan khơng phải là mục tiêu đánh giá chính, mà là sự nhận thức của người
bệnh đối với tình trạng sức khỏe của mình [29]. Trong đa số các nghiên cứu y khoa

việc đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe thường được gọi ngắn
gọn là chất lượng cuộc sống.
Hiện nay, trên thế giới có nhiều bộ cơng cụ để đánh giá CLCS, được chia
thành hai nhóm chính, là thang đo CLCS tổng quát và thang đo CLCS chuyên biệt.
Ưu điểm của thang đo CLCS tổng quát so với thang đo CLCS chuyên biệt là có thể
so sánh chất lượng cuộc sống giữa những người mắc các bệnh lý khác nhau. Một số
thang đo CLCS tổng quát đã được công nhận và sử dụng phổ biến như Short Form
36 (SF-36), CDC Healthy days, EuroQoL [45]. Trong đó, SF-36 đã được dịch sang
hơn 170 ngôn ngữ, sử dụng trong hơn 4000 nghiên cứu khác nhau. Bộ câu hỏi này
trở nên phổ biến là vì tính ngắn gọn, tính tin cậy và tính giá trị của nó [17], [39]. Tại
Việt Nam, SF-36 đã được chuyển ngữ, có q trình thích ứng văn hóa và được kết
luận là có thể sử dụng cho dân số chung [11].
Trên thế giới, nhiều nghiên cứu về CLCS của bệnh nhân gút cho thấy có sự
suy giảm về cả mặt sức khỏe thể chất và sức khỏe tâm thần [45], [47], [53], [56].
Tại Việt Nam, dữ liệu về CLCS ở bệnh nhân gút vẫn cịn ít, đặc biệt ở người cao
tuổi. Các nghiên cứu trong nước trước đây chỉ dừng lại ở việc mô tả CLCS ở bệnh
nhân gút mà chưa so sánh với những người không mắc gút để xác định thực sự có
sự sụt giảm CLCS ở nhóm mắc gút hay không và đâu là các yếu tố liên quan đến
CLCS ở bệnh nhân gút cao tuổi. Mặt khác, địa điểm nghiên cứu là ở các bệnh viện
phía Bắc, chưa có dữ liệu tại các bệnh viện phía Nam, trong khi CLCS có thể chịu
sự chi phối của bối cảnh kinh tế, văn hóa và chăm sóc y tế từng vùng miền. Vì vậy,
chúng tơi tiến hành thực hiện nghiên cứu “Đánh giá chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân gút cao tuổi bằng bộ câu hỏi SF-36” với câu hỏi nghiên cứu là chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân gút cao tuổi có suy giảm hay khơng khi so sánh với
những bệnh nhân cao tuổi không mắc gút? Và các yếu tố nhân trắc xã hội, đặc điểm

.


.


3

lâm sàng, cận lâm sàng có liên quan đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân gút
cao tuổi hay không?

.


.

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Đánh giá chất lượng cuộc sống và các yếu tố liên quan của bệnh nhân gút
cao tuổi bằng bộ câu hỏi SF-36 tại phòng khám và khoa Nội Cơ Xương Khớp Bệnh
viện Chợ Rẫy từ tháng 11/2020 đến tháng 06/2021.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Đánh giá chất lượng cuộc sống dựa trên bộ câu hỏi SF-36 Việt hóa ở bệnh
nhân gút cao tuổi và so sánh với bệnh nhân cao tuổi không mắc gút.
2. Khảo sát các yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân gút
cao tuổi, bao gồm: các đặc điểm nhân trắc xã hội, các bệnh đồng mắc, thời
gian mắc bệnh, giai đoạn bệnh, số đợt cấp trong một năm gần đây, số lượng
khớp đau, mức độ đau, sự hiện diện của hạt tophi, tăng acid uric máu.

.



.

5

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Bệnh gút
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh gút là một bệnh khớp do rối loạn chuyển hóa các nhân purin gây tăng
acid uric (AU) trong máu và hậu quả lắng đọng các tinh thể monosodium urate
(MSU) tại các mơ của cơ thể [3]. Tùy theo vị trí lắng đọng các tinh thể MSU ở các
mơ, bệnh có thể có những biểu hiện tổn thương như sau:
 Viêm khớp cấp và mạn tính.
 Lắng đọng các tinh thể urate ở khớp, xương, mô mềm, sụn khớp tạo
thành các nốt cục được gọi hạt tophi.
 Lắng đọng các tinh thể urate ở nhu mô thận, gây bệnh thận do urate.
 Lắng đọng các tinh thể urate ở đường tiết niệu gây ra sỏi đường tiết niệu.
1.1.2. Dịch tễ học
Bệnh gút thường gặp ở nam giới với tỉ lệ tới 80-90% và đa số khởi phát trong
độ tuổi trung niên (40-60 tuổi). Nữ giới hiếm gặp hơn và thường xuất hiện ở lứa
tuổi sau 60 [3]. Các báo cáo về tỉ lệ mắc bệnh gút rất khác nhau, phụ thuộc vào quốc
gia, chủng tộc, dân số nghiên cứu và phương pháp điều tra, với tỉ lệ lưu hành dao
động từ dưới 1% đến 6,8% và tỉ lệ mắc mới hàng năm từ 0,58-2,89/1000 người
[34].
Tỉ lệ mắc bệnh gút có xu hướng ngày càng tăng trên phạm vi toàn cầu. Một
nghiên cứu tại Mỹ cho thấy tỉ lệ mắc bệnh đã tăng từ 2,7% vào năm 1994 lên 3,9%
năm 2008 [64]. Một dữ liệu tại Anh ước tính tỉ lệ lưu hành của bệnh là 1,4% năm
1999 và 2,5% vào năm 2012 [37]. Tại khu vực châu Á, các thống kê ghi nhận tỉ lệ
mắc bệnh chiếm 1,94% dân số ở Hàn Quốc và 2,2% ở Trung Quốc [30], [15] .


.


.

6

Tại Việt Nam gần đây, do sự phát triển của kinh tế xã hội, bệnh ngày càng
được quan tâm chẩn đoán hơn, nên tỉ lệ bệnh gút được phát hiện cao hơn. Một
thống kê vào năm 2000 khảo sát tại phường Trung Liệt – Hà Nội và tại huyện Tân
Trường – Hải Dương, tỉ lệ mắc gút chiếm 0,14% dân số [10]. Theo số liệu của khoa
Nội Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1978-1989), gút chiếm
1,5% các bệnh lý về khớp được điều trị, tỉ lệ này lần lượt tăng lên 6,1% và 10,6%
vào giai đoạn 1991-1995 và 1996-2000 [9]. Khảo sát tại khoa Nội Cơ Xương Khớp
Bệnh viện Chợ Rẫy, gút chiếm khoảng 10-15% các bệnh khớp đến điều trị [4].
Hầu hết các dữ liệu cho thấy tỉ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn 2-6 lần so với nữ.
Trong số những bệnh nhân khởi phát gút sau 60 tuổi, tỉ lệ mắc bệnh ở nam và nữ là
gần bằng nhau và nếu gút khởi phát sau 80 tuổi thì tỉ lệ nữ lại cao hơn nam. Tuổi là
một yếu tố quan trọng liên quan đến nồng độ acid uric huyết thanh. Giảm bài tiết
acid uric là cơ chế nổi trội ở những bệnh nhân tăng acid uric. Ở phụ nữ sau thời kỳ
mãn kinh, do giảm nồng độ estrogen nên làm giảm bài tiết acid uric qua thận. Ngoài
ra, chức năng thận giảm theo tuổi cũng làm giảm sự bài tiết acid uric. Các dữ liệu về
acid uric huyết thanh cho thấy phần lớn những người cao tuổi ít nhất có giảm nhẹ
độ lọc cầu thận, trên ¼ bệnh nhân trên 70 tuổi có độ lọc cầu thận <60 ml/phút. Ở
người cao tuổi có thêm tình trạng đa bệnh lý, đa thuốc, thay đổi sinh lý liên quan
đến q trình lão hóa, những điều này làm cho việc điều trị thêm phức tạp [7].
1.1.3. Nguyên nhân và phân loại bệnh gút
1.1.3.1. Gút nguyên phát
Chiếm tỉ lệ cao nhất (trên 90% các trường hợp), chưa rõ nguyên nhân.
Thường gặp ở nam giới trung niên và nữ giới sau mãn kinh. Bệnh có liên quan với

các yếu tố gia đình, lối sống – chế độ ăn và một số bệnh rối loạn chuyển hóa khác
[3].
1.1.3.2. Gút thứ phát

.


.

7

Gút thứ phát ít gặp hơn so với gút nguyên phát. Thường xuất hiện sau một số
bệnh lý hoặc do sử dụng một số loại thuốc dẫn đến tình trạng tăng sản xuất acid uric
trong máu hoặc giảm đào thải acid uric qua thận hoặc cả hai, cụ thể như sau:
 Do bệnh thận (suy thận) làm giảm quá trình đào thải acid uric qua thận.
 Các bệnh lý ác tính của cơ quan tạo máu như đa hồng cầu, leukemia cấp
dòng tủy, u lympho hodgkin, sarcoma hạch, đa u tủy xương, có sử dụng
các phương pháp diệt tế bào (hóa chất, phóng xạ) gây phá hủy nhiều tế
bào, tổ chức, dẫn đến thối hóa purin nội sinh.
 Dùng một số thuốc thuốc như thuốc kháng lao, thuốc chống ung thư hay
thuốc lợi tiểu (thiazid, furosemid…), thuốc kháng viêm nhóm
corticosteroid gây tăng acid uric, có thể dẫn đến bệnh gút.
 Một số bệnh lý khác như: vẩy nến, sarcoidose, giả gút, bệnh Paget…
1.1.3.3. Bệnh gút do các bất thƣờng về enzyme
Là thể bệnh rất hiếm gặp, có tính di truyền. Bệnh xảy ra do thiếu hụt hoàn
toàn hay một phần enzyme hypoxanthine guanine phosphoribosyl transferase hoặc
tăng hoạt tính enzyme phosphoribosyl pyrophosphate.
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh
1.1.4.1. Nguyên nhân và cơ chế gây tăng acid uric
Acid uric được tổng hợp từ sự thoái giáng của purine trong cơ thể. Acid uric

là một acid yếu, có thể phân ly tạo thành ion âm và kết hợp với các ion dương khác
tạo thành muối urate. Trong huyết tương, ở pH 7,4, 98% acid uric tồn tại dưới dạng
monosodium urate. Ở nhiệt độ 370C, huyết tương được bão hịa với nồng độ
monosodium urate 415µmol/L, ở nồng độ cao hơn các tinh thể urate sẽ bị kết tủa.
Bình thường, quá trình tổng hợp và bài tiết acid uric ở trạng thái cân bằng [7].
Purine trong cơ thể được tạo ra từ các nguồn: sinh tổng hợp nội sinh (chiếm
90%), các chất có nhân purine trong thức ăn (nguồn ngoại sinh), thoái giáng các

.


.

8

acid nhân (nucleotit) từ sự tiêu hủy các tế bào trong cơ thể (chiếm 10%) [3].
Khoảng 2/3 tổng lượng AU được đào thải qua nước tiểu và 1/3 được đào thải qua
đường tiêu hóa ở những người có chức năng thận bình thường. Khi bị suy thận,
lượng acid uric được bài tiết qua ruột có thể tăng lên.
Dựa vào những cơ chế trên, tăng acid uric máu có thể do:
 Suy giảm bài tiết acid uric ở thận: có tới 90% bệnh nhân gút có suy
giảm bài tiết AU ở thận, mặc dù chức năng thận có thể bình thường. Tình
trạng giảm bài tiết AU ở thận được cho là có liên quan đến các khiếm
khuyết trong chức năng của các protein vận chuyển urate ở tế bào ống
thận [3]. Ngồi ra, một số thuốc cũng có thể gây bài tiết không hiệu quả
như thuốc lợi tiểu, chống thải ghép (cyclosporine, tacrolimus), aspirin,
kháng lao (pyrazinamide, ethambutol), chống HIV.
 Tăng tổng hợp acid uric: chiếm 5-10% các nguyên nhân gây tăng AU
máu. Do nhiều cơ chế khác nhau: thay đổi gien làm giảm hoạt tính các
enzyme hypoxanthine guanine phosphoribosyl transferase, tăng hoạt tính

enzyme phosphoribosyl pyrophosphate dẫn đến tăng tổng hợp AU nội
sinh. Tăng hoạt động chu chuyển tế bào như trong bệnh bạch cầu mạn,
bệnh thiếu máu huyết tán do nguyên nhân hồng cầu [26]. Do đường ngoại
sinh, khẩu phần ăn chứa quá nhiều purine.
 Suy giảm bài tiết acid uric ở ruột: gần đây một số nghiên cứu cho thấy
suy giảm hoạt tính của chất vận chuyển ABCG2 có liên quan đến giảm
khả năng bài tiết AU ở ruột.
1.1.4.2. Cơ chế bệnh sinh của gút
Khi nồng độ AU máu lớn hơn 416,5µmol/L, vượt q nồng độ hịa tan tối đa,
AU bị kết tủa thành các vi tinh thể monosodium urate, là những tinh thể hình kim,
lắng đọng ở các mơ như màng hoạt dịch khớp, mô sụn, mô gân, tổ chức kẽ của
thận.... Sự kết tủa và lắng đọng này phụ thuộc nhiều yếu tố, nhiệt độ thấp và giảm

.


.

9

pH dịch ngoại bào, các chấn thương cơ học làm cho khớp dễ bị tích tụ bởi các tinh
thể urate. Trong khi đó, việc gắn với các protein huyết tương có tác dụng hạn chế
kết tủa.
Các tinh thể urate kết tủa trong khớp có thể trực tiếp làm khởi phát, phóng
đại và duy trì một đáp ứng viêm mạnh, gọi là cơn gút gấp, bởi vì nó có khả năng
kích hoạt các cơ chế viêm dịch thể và tế bào. Tình trạng thực bào các tinh thể MSU
bởi bạch cầu đa nhân trung tính đóng vai trị trung tâm trong khuếch đại phản ứng
viêm ở các cơn gút cấp. Các phản ứng này khởi phát phản ứng viêm qua hệ miễn
dịch khơng đặc hiệu, bao gồm sự hoạt hóa của các thực bào miễn dịch tại chỗ (tế
bào đơn nhân, đại thực bào, tế bào mast, tế bào nội mạc, tế bào sao) và phức hợp

viêm NLRP3, dẫn đến tăng tổng hợp pro-IL-1β và sau đó là IL-1β, cùng hàng loạt
các cytokin viêm khác như IL-6, IL-8, TNF-α và các trung gian viêm khác. Đáp ứng
bạch cầu trung tính với thực bào tinh thể MSU giải phóng các enzyme tiêu protein,
các anion superoxide, leukotriene B4, IL-1 và các cytokine và chemokine khác. Sự
tự giới hạn của phản ứng viêm cấp do đại thực bào thoái triển, bạch cầu đa nhân
trung tính hoại tử và q trình chết theo chương trình.

.


.

10

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của bệnh gút
(Nguồn: Lancet 2016 [40])

.


.

11

1.1.5. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán
1.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh gút điển hình thường diễn tiến qua các giai đoạn: tăng acid uric máu
không triệu chứng, các cơn viêm khớp gút cấp, giai đoạn giữa các cơn cấp, viêm
khớp gút mạn.
Tăng acid uric máu không triệu chứng

Tăng acid uric máu rất phổ biến, tỉ lệ có thể tới 5-30% tùy theo cộng đồng
dân cư. Hầu hết những người tăng acid uric máu khơng có triệu chứng và chỉ một tỉ
lệ nhỏ tiến triển đến bệnh gút.
Các cơn viêm khớp gút cấp
Những cơn viêm khớp gút đầu tiên thường xuất hiện ở một (80%) hoặc vài
khớp, thường gặp nhất ở khớp bàn ngón chân cái (50-70%), khớp cổ chân, bàn tay,
cổ tay, hiếm thấy ở khớp háng, vai, cột sống. Các cơn viêm khớp gút cấp điển hình
thường có tính chất đột ngột, hay xảy ra vào ban đêm. Khớp sưng tấy, nóng, đỏ, phù
nề, đau dữ dội, tăng nhạy cảm khi sờ ấn. Triệu chứng viêm khớp tăng tối đa trong
24-48 giờ và kéo dài từ 3 đến 10 ngày rồi tự khỏi hoàn toàn. Cơn gút cấp có thể
xuất hiện tự phát hoặc sau một bữa ăn có nhiều chất đạm, uống rượu bia quá mức,
một chấn thương, sau một can thiệp phẫu thuật hay sau một đợt dùng các thuốc như
aspirin, lợi tiểu (thiazid, furosemid), ethambutol, pyrazinamid, thuốc gây độc tế bào.
Giai đoạn yên lặng
Sau khi cơn gút cấp kết thúc, giữa các đợt cấp hoàn tồn khơng có triệu
chứng lâm sàng, nhưng các tinh thể urate vẫn tiếp tục lắng đọng. Khoảng cách giữa
cơn đầu tiên và các cơn tiếp theo rất khác nhau tùy bệnh nhân, có thể từ vài tháng
đến vài năm, thậm chí hàng chục năm. Tuy nhiên, nếu khơng được điều trị, đa số
bệnh nhân gút sẽ có các cơn viêm khớp cấp tái diễn trong vịng vài năm. Thơng
thường, càng về sau khoảng cách giữa các cơn càng ngắn lại.

.


.

12

Viêm khớp gút mạn
Bệnh nhân thường có biểu hiện viêm đa khớp mạn, có thể đối xứng, kèm

biến dạng khớp, teo cơ. Sự lắng đọng tinh thể urate ở cạnh khớp và mô mềm tạo
thành các hạt, nốt tophi ở một vài hoặc nhiều vị trí. Hạt tophi thường gặp ở cạnh các
khớp bàn ngón chân cái, các ngón khác, cổ chân, gối, khuỷu, cổ tay, bàn ngón tay,
đốt ngón gần… Kích thước hạt tophi to nhỏ khơng đều, từ vài mm đến vài cm, bề
mặt thường gồ ghề, mật độ hơi chắc hoặc mềm, không di động, ấn vào không đau,
được bao phủ bởi một lớp da mỏng, qua lớp da có thể nhìn thấy màu trắng nhạt của
tinh thể urate bên trong, đôi khi da bị loét, dễ chảy nước vàng hoặc chất trắng như
phấn.
Bệnh nhân có thể có các biểu hiện tồn thân như thiếu máu mạn, bệnh thận
mạn do các muối urate lắng đọng ở nhu mô thận, sỏi thận do lắng đọng ở ống thận,
đài bể thận. Người bệnh cũng có các bệnh kèm theo như tăng huyết áp, đái tháo
đường, rối loạn lipid máu.
1.1.5.2. Cận lâm sàng
Chọc hút và tìm tinh thể MSU trong dịch khớp được xem là tiêu chuẩn vàng
giúp chẩn đoán xác định bệnh gút. Đó là những tinh thể hình kim, nằm ở trong hoặc
ngoài bạch cầu, bắt màu xanh khi quan sát dưới kính hiển vi phân cực.
Giai đoạn gút cấp tính: bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng, acid uric máu
tăng trên 7mg/dL (420 µmol/l). Trong một số trường hợp, acid uric trong máu có
thể khơng tăng.
Giai đoạn gút mạn tính:
+ Ở giai đoạn muộn, có biến đổi chức năng thận như ure, creatinine trong
máu
+ Hình ảnh Xquang: dấu hiệu quan trọng nhất của bệnh là hình ảnh khuyết
xương hình hốc ở các đầu xương. Nếu bệnh tiến triển kéo dài, có thể thấy hình ảnh
thối hóa thứ phát (hình gai xương, hẹp khe khớp).

.