.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

BÙI VĂN NAM

XÁC ĐỊNH KHE GIAN ĐỐT SỐNG BẰNG
SIÊU ÂM TRỤC THẦN KINH TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG
CHO MỔ LẤY THAI

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

BÙI VĂN NAM

XÁC ĐỊNH KHE GIAN ĐỐT SỐNG BẰNG
SIÊU ÂM TRỤC THẦN KINH TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG
CHO MỔ LẤY THAI

CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: NT 62 72 33 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BS. NGUYỄN THỊ THANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu là do
tôi thu thập, kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa có ai cơng
bố trong bất kỳ một cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả

BÙI VĂN NAM

MỤC LỤC


.


.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ....................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT .............................................................. ii
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................iii
DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ .................................................................. iv
DANH MỤC HÌNH .............................................................................................. v
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................ 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................. 4
1.1. Giải phẫu cột sống ....................................................................................... 4
1.1.1. Cấu tạo chung của một đốt sống ............................................................ 5
1.1.2. Đặc điểm riêng của đốt sống thắt lưng .................................................. 6
1.1.3. Xương cùng............................................................................................ 7
1.1.4. Tủy sống................................................................................................. 8
1.1.5. Đặc điểm giải phẫu liên quan đến tê tủy sống ..................................... 10
1.2. Những thay đổi giải phẫu ở sản phụ ảnh hưởng đến tê tủy sống .............. 13
1.3. Siêu âm trong tê tủy sống........................................................................... 15
1.3.1. Những nguyên lý cơ bản trong siêu âm trục thần kinh........................ 15
1.3.2. Hình ảnh siêu âm trục thần kinh .......................................................... 16
1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước ..................................... 21
1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ...................................................... 21
1.4.2. Tình hình nghiên cứu trong nước ........................................................ 24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............. 26
2.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................... 26
2.2. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 26

2.2.1. Dân số nghiên cứu ............................................................................... 26
2.2.2. Dân số mục tiêu ................................................................................... 26
2.2.3. Cỡ mẫu ................................................................................................. 26
2.3. Phương pháp chọn mẫu.............................................................................. 27

.


.

2.3.1. Tiêu chí nhận vào ................................................................................. 27
2.3.2. Tiêu chí loại ra ..................................................................................... 27
2.4. Tiến hành nghiên cứu................................................................................. 27
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân ............................................................................. 27
2.4.2. Chuẩn bị phương tiện........................................................................... 28
2.4.3. Các bước thực hiện .............................................................................. 28
2.5. Biến số nghiên cứu ..................................................................................... 30
2.5.1. Biến số kết cục chính ........................................................................... 30
2.5.2. Biến số kết cục phụ .............................................................................. 30
2.5.3. Biến số nền và các biến số kiểm soát .................................................. 30
2.5.4. Định nghĩa biến số ............................................................................... 30
2.6. Phương pháp thu thập số liệu ..................................................................... 31
2.7. Phương pháp xử lý số liệu ......................................................................... 31
2.8. Y đức .......................................................................................................... 32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 33
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân ............................................................................ 34
3.2. Sự tương đồng giữa 2 phương pháp mốc giải phẫu và siêu âm về xác
định khe gian đốt sống. ..................................................................................... 35
3.3. Khoảng cách da-màng cứng đo trên siêu âm ............................................. 37
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 40

4.1. Đặc điểm dân số: ........................................................................................ 40
4.2. Sự tương đồng về vị trí khe gian đốt sống giữa hai phương pháp siêu
âm và sử dụng mốc giải phẫu. .......................................................................... 42
4.3. Khoảng cách da – màng cứng và các yếu tố ảnh hưởng............................ 46
4.4. Hạn chế của nghiên cứu ............................................................................. 49
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 50
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 51
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................. 52
PHỤ LỤC ............................................................................................................ 56

.


.

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
cs

Cộng sự

GTTS

Gây tê tủy sống


NMC

Ngoài màng cứng

.


.

ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

ASA

American Society of Anesthesiologists
(Hiệp hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ)

BMI

Body Max Index
(Chỉ số khối cơ thể)

CT scan

Computerized Tomography scan
(Chụp cắt lớp điện toán)

ECG


Electrocardiography
(Điện tim)

MRI

Magnetic resonance imaging
(Chụp cộng hưởng từ)

SpO2

Oxygen saturation measured by pulse oximetry
(Độ bão hòa oxy đo bằng phương pháp mạch nẩy)

.


.
iii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân (n=100) ......................................................... 34
Bảng 3.2 Phân bố khe gian đốt sống khi xác định bằng mốc giải phẫu và siêu
âm ......................................................................................................................... 35
Bảng 3.3 Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến sự tương đồng giữa
hai phương pháp ................................................................................................... 36
Bảng 3.4 Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến sự
tương đồng giữa hai phương pháp: ...................................................................... 36
Bảng 3.5 Phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến

khoảng cách da – màng cứng: .............................................................................. 37
Bảng 3.6 Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến khoảng cách da
- màng cứng:......................................................................................................... 37

.


.

iv

DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 3.1 Lưu đồ nghiên cứu ............................................................................... 33
Biểu đồ 3.1 Mối tương quan của khoảng cách da – màng cứng trên siêu âm và
cân nặng................................................................................................................ 39
Biểu đồ 3.2 Mối tương quan của khoảng cách da – màng cứng trên siêu âm và
BMI ...................................................................................................................... 39

.


.

v

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu cột sống................................................................................... 4
Hình 1.2 Cấu trúc điển hình của một đốt sống ...................................................... 5

Hình 1.3 Đốt sống thắt lưng ................................................................................... 6
Hình 1.4 Tủy sống .................................................................................................. 9
Hình 1.5 Mốc giải phẫu trong xác định khe gian đốt sống .................................. 10
Hình 1.6 Lỗi thường gặp khi xác định đường Tuffier ở sản phụ tư thế nằm
nghiêng ................................................................................................................. 11
Hình 1.7 Hình ảnh cắt ngang và cắt dọc qua cột sống ......................................... 13
Hình 1.8 Đường cong cột sống thắt lưng ............................................................. 14
Hình 1.9 Hình trên: cửa sổ mỏm ngang cận đường dọc giữa. Hình dưới: cửa
sổ mỏm khớp cận đường giữa. ............................................................................. 18
Hình 1.10 Cửa sổ chéo cận đường giữa của cột sống thắt lưng........................... 19
Hình 1.11 Cửa sổ mỏm gai đường ngang của cột sống thắt lưng. ....................... 20
Hình 1.12 Cửa sổ gian mỏm gai đường ngang của cột sống thắt lưng. ............... 21

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong thực hành lâm sàng, việc xác định khe gian đốt sống để gây tê tủy
sống thường được thực hiện dựa vào mốc giải phẫu, đường nối hai mào chậu
hay còn gọi là đường Tuffier giao cột sống tại đốt sống L4 hoặc khe gian đốt
sống L4-L5. Nhưng phương pháp này không đáng tin cậy, Broadbent và cs đã
ghi nhận rằng, chỉ 29% bác sĩ gây mê xác định đúng khe gian đốt sống qua
mốc giải phẫu khi so sánh với MRI, những trường hợp còn lại cao hơn một,
hai, ba hoăc bốn khoảng gian đốt sống lần lượt là 51%, 15%, 2% và 1%[9].
Tê tủy sống tại khe L1-L2 trở lên có thể gây tổn thương tủy sống, để lại di

chứng nặng nề. Khe gian đốt sống mà tại đó chúng ta thực hiện gây tê cũng
ảnh hưởng đến mức độ lan của thuốc tê trong khoang dưới nhện[26].
Ngày nay, nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh có thể hỗ trợ xác định khe
gian đốt sống như MRI, CT scan, X-quang hay siêu âm. MRI, CT scan và X
quang ít khả thi trong việc hổ trợ xác định khe gian đốt sống thực hành lâm
sàng, ngược lại, siêu âm ngày nay đã được sử dụng phổ biến trong khoa gây
mê hồi sức. Siêu âm trục thần kinh có thể giúp chúng ta xác định được vị trí
khe gian đốt sống đồng thời cho phép đo khoảng cách da – màng cứng cũng
như hướng đi kim. Siêu âm đã được chứng minh là một phương tiện có giá trị
để cải thiện độ chính xác khi xác định khe gian đốt sống so với dựa vào mốc
giải phẫu, nghiên cứu của Furness và cs cho thấy bác sĩ gây mê sử dụng mốc
giải phẫu để xác định khe gian cột sống chỉ đúng 30% so với X-quang, còn
nếu sử dụng siêu âm thì đúng 70%[14].
Tuy nhiên, hiện nay việc xác định khe gian đốt sống để gây tê tủy sống chủ
yếu được thực hiện qua mốc giải phẫu. Với đối tượng sản phụ, do có những
thay đổi về giải phẫu như: ưỡn cột sống thắt lưng, bụng to, tư thế không tốt,

.


.

2

tăng cân làm cho việc xác định khe gian đốt sống trở nên khó khăn, do đó kết
quả có thể khơng chính xác. Năm 2008, Whitty và cs tiến hành nghiên cứu
xác định sự tương đồng giữa siêu âm và phương pháp sử dụng mốc giải phẫu
trong việc xác định khe gian đốt sống trên 121 sản phụ, báo cáo tỷ lệ tương
đồng là 55%, 32% trường hợp sử dụng mốc giải phẫu xác định khe gian đốt
sống cao hơn so với siêu âm[35]. Với nghiên cứu của Lee và cs năm 2011

thực hiện trên 51 sản phụ ghi nhận có 14% sự tương đồng, 23% sử dụng mốc
giải phẫu cao hơn 1 khe, 25% cao trên 1 khe gian đốt sống[27]. Nhìn chung tỷ
lệ tương đồng tìm được trong các nghiên cứu này không cao, đồng nghĩa với
việc xác định khe gian đốt sống qua mốc giải phẫu có nhiều sai số. Ở Việt
Nam, năm 2018, Nguyễn Thị Vân Anh nghiên cứu trên 100 bệnh nhân ghi
nhận tỷ lệ tương đồng là 59% giữa siêu âm và mốc giải phẫu[1]. Tuy nhiên
chưa có một nghiên cứu nào so sánh sự tương đồng trong việc xác định khe
gian đốt sống giữa hai phương pháp này trên đối tượng sản phụ Việt Nam. Do
đó, chúng tơi thực hiện nghiên cứu này để đánh giá sự tương đồng về vị trí
khe gian đốt sống giữa xác định bằng mốc giải phẫu qua da và siêu âm trên
đối tượng sản phụ.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá sự tương đồng về vị trí khe gian đốt sống giữa xác định
bằng mốc giải phẫu qua da và bằng siêu âm trên sản phụ.
2. Xác định khoảng cách da – màng cứng trên siêu âm ở sản phụ.

.


.

4


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu cột sống
Cột sống là một cột xương dài uốn éo từ mặt dưới xương chẩm đến hết
xương cụt. Cột sống bao quanh và bảo vệ tủy sống.
Nhìn nghiêng cột sống có bốn đoạn cong: đoạn cổ lồi ra trước, đoạn ngực
lồi ra sau, đoạn thắt lưng lồi ra trước và đoạn cùng lồi ra sau. Cấu trúc bốn
đoạn cong này thích nghi với tư thế thẳng đứng của người.

Hình 1.1 Giải phẫu cột sống
Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter[3]

.


.

5

1.1.1. Cấu tạo chung của một đốt sống
Một đốt sống điển hình có 2 phần: thân đốt sống và cung đốt sống.
Thân đốt sống: Nằm ở phía trước, chịu đựng sức nặng của cơ thể, là một
khối xương hình trụ, hai mặt trên và dưới tiếp xúc với đĩa gian đốt sống.
Cung đốt sống ở phía sau thân và cùng với thân tạo ra lỗ đốt sống bao gồm
một cuống, một mảnh ở mỗi bên và một mỏm gai ở phía sau. Mỗi mảnh gồm
một mỏm ngang, mỏm khớp trên và dưới chứa diện khớp. Ở bờ trên và bờ
dưới cuống có khuyết sống trên và khuyết sống dưới, các khuyết này cùng với
các khuyết của các đốt lân cận tạo nên lỗ gian đốt sống khi hai đốt chồng lên
nhau, để dây thần kinh gai sống chui qua.


Hình 1.2 Cấu trúc điển hình của một đốt sống
Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank Netter (2007)[3]

.


.

6

1.1.2. Đặc điểm riêng của đốt sống thắt lưng
Do phải chống đỡ toàn bộ thân và cần chuyển động nhiều nên các đốt sống
thắt lưng có các đặc điểm sau:
Thân rất lớn và rộng bề ngang.
Cuống dày và khuyết sống dưới cũng sâu hơn khuyết sống trên.
Mỏm gai có hình chữ nhật và hướng ngang ra sau.
Mỏm ngang dài được xem như là một xương sườn thối hóa nên gọi là
mỏm sườn. Ở phía sau chỗ mỏm sườn dính vào cung đốt sống có mỏm phụ .

Hình 1.3 Đốt sống thắt lưng
Nguồn: Atlas giải phẫu người chú giải và trắc nghiệm (2014)[2]
Mỏm khớp trên dẹt chiều ngang, có diện khớp lõm ở mặt trong và có mỏm
núm vú (processus mamillaris) ở mặt ngồi. Mỏm khớp dưới có diện khớp lồi
hình trụ để thích ứng với diện khớp của mỏm khớp trên.
Lỗ đốt sống hình tam giác nhỏ hơn lỗ đốt sống cổ và lớn hơn lỗ đốt sống
ngực. Tóm lại, vì đốt sống thắt lưng không khớp với xương sườn và khơng có
động mạch đốt sống chui qua lỗ ngang nên đặc trưng dể xác định một đốt
sống thắt lưng là khơng có hố sườn ở bên thân và khơng có lỗ ở mỏm ngang.

.



.

7

1.1.3. Xương cùng
Xương cùng do 5 đốt sống cùng dính lại mà thành.
Xương cùng khớp ở trên với đốt sống thắt lưng thứ năm tạo thành một góc
lồi ra trước gọi là ụ nhô. Hai bên khớp với xương chậu tạo thành chậu hông.
Xương cùng hình tháp 4 mặt, dẹt ở trước và sau, nền quay lên trên, đỉnh
xuống dưới, có 2 mặt là mặt chậu hơng và mặt lưng, một nền, một đỉnh và hai
mặt bên.
Mặt chậu hông: mặt này quay ra phía trước nhìn vào chậu hơng và lõm. Có
4 đường ngang là vết tích ranh giới giữa các đốt sống cùng. Ở hai bên đầu các
đường ngang là lỗ cùng chậu hông để cho các nhánh trước của các dây thần
kinh gai sống cùng chui ra.
Mặt lưng: rất lồi và gồ ghề, dọc đường giữa là mào cùng giữa. Mào này là
do các mõm gai của 4 đốt sống cùng trên tạo nên. Ở đầu dưới mào trẻ đôi tạo
thành 2 sừng cùng. Giữa hai sừng là một khe hở gọi là lỗ cùng thông với ống
cùng. Ở hai bên mào cùng giữa là mào cùng trung gian. Mào này do các mỏm
khớp của các đốt sống cùng tạo nên. Phía ngồi là các lỗ cùng lưng để cho
ngành sau các dây thần kinh gai sống chui ra. Ngoài các lỗ cùng lưng là mào
cùng bên do mỏm ngang của các đốt sống cùng tạo nên. Giữa mào cùng giữa
và hai mào cùng trung gian là rãnh cùng do các mảnh của các đốt sống cùng
dính lại.
Nền xương cùng: tương ứng với mặt trên của đốt sống cùng thứ nhất. Giữa
nền là đầu trên của ống cùng.
Hai bên là mỏm khớp trên để khớp với mỏm khớp dưới của đốt sống thắt
lưng thứ năm. Đường góc trịn liên tiếp giữa nền và mặt chậu hông của xương

cùng tạo nên phần sau của đường cung của xương chậu, là ranh giới giữa chậu
lớn và chậu nhỏ.

.


.

8

1.1.4. Tủy sống
Tủy sống bắt đầu từ bờ trên đốt sống đội (C1), nơi liên tục với hành não và
tận cùng ở bờ dưới đốt sống thắt lưng I (L1) hay bờ trên đốt sống thắt lưng II
(L2) ở người trưởng thành, ngang mức đốt sống thắt lưng III (L3) ở trẻ em.
Các rễ thần kinh đi ra được chia làm hai rễ, rễ trước có chức năng điều
khiển vận động, rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác. Chúng hợp lại thành
dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài.
Các rễ thắt lưng cùng cụt tạo thành chùm đi ngựa có khả năng chuyển
động dễ dàng.
Dịch não tủy được sản xuất từ đám rối mạch mạc của não thất bên qua lỗ
Monro đổ xuống não thất III, xuống não thất IV qua cống Sylvius, xuống tủy
sống qua lỗ Magendie và Luschka. Dịch não tủy được hấp thu vào mạch máu
bởi các hạt nhện của màng nhện. Thể tích dịch não tủy khoảng 120-140 ml
(khoảng 2 ml/kg ở người lớn và 4 ml/kg ở trẻ em), trong đó 1/3-1/4 thể tích
nằm trong khoang tủy sống.
Tủy sống được tưới máu bởi một động mạch tủy trước và hai động mạch
tủy sau. Động mạch tủy trước tách ra từ động mạch đốt sống gần thân nền hợp
thành một thân chung đi dọc theo đường giữa phía trước tủy sống.

.



.

9

Hình 1.4 Tủy sống
Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank Netter (2007)[3]
Động mạch tủy sống trước cung cấp máu cho 2/3 tủy sống trước, 1/3 tủy
sống phía sau được cung cấp máu bởi động mạch tủy sống sau. Động mạch

.


.
10

tủy sống sau tách từ động mạch đốt sống hoặc động mạch tiểu não dưới ở
ngang mức mặt bên hành não rồi đi dọc xuống dưới và chia hai nhánh: nhánh
trước đi trước rễ trước và nhánh sau đi sau rễ sau thần kinh tủy sống. Các
động mạch tủy sống còn nhận máu từ động mạch gian sườn ở ngực và động
mạch thắt lưng ở bụng. Động mạch Adamkiewicz (động mạch rễ chính) xuất
phát từ động mạch chủ, gần như ln đi phía bên trái cung cấp chủ yếu cho
2/3 trước và phần thấp của tủy sống. Tổn thương động mạch này có thể gây ra
hội chứng động mạch tủy sống trước.
1.1.5. Đặc điểm giải phẫu liên quan đến tê tủy sống
Gây tê tủy sống được thực hiện ở tư thế ngồi hoặc nằm nghiêng, khi đó
bệnh nhân được yêu cầu dãn cột sống nhiều nhất có thể để làm rộng khe giữa
hai mỏm gai kề nhau, gọi là khe gian đốt sống.


Hình 1.5 Mốc giải phẫu trong xác định khe gian đốt sống
Nguồn: Basic of Anesthesia – Manuel C. Pardo (2017)[29]
Đường thẳng nối giữa hai mào hay đường Tuffier thường ngang qua đốt
sống thắt lưng thứ tư (L4), do đó thường được sử dụng làm mốc giải phẫu
trong gây tê tủy sống.

.


.
11

Khe phía trên đường này thường là khe gian đốt sống L3 - L4, khe phía
dưới thường là khe gian đốt sống L4 - L5. Trong gây tê tủy sống, xác định vị
trí đi kim rất quan trọng để tránh việc đi kim vào tủy sống. Ở người trưởng
thành, tủy sống thường kết thúc ở mức đốt sống thắt lưng thứ nhất (L1), tuy
nhiên tủy sống cũng có thể kéo dài đến đốt sống thắt lưng thứ hai (L2) thậm
chí là thứ ba (L3). Gây tê tủy sống không nên đi kim ở trên mức L3 - L4 để
tránh tổn thương do kim đâm trực tiếp vào tủy sống.

Hình 1.6 Lỗi thường gặp khi xác định đường Tuffier ở sản phụ tư thế nằm
nghiêng
Nguồn : Chestnut’s Obstetric Anesthesia Principles and Practice, Sixth edition
(2019)[12]
Ở sản phụ vào cuối thai kỳ, bề rộng của mông thường lớn hơn bề rộng của
vai, do đó khi kê tư thế nằm nghiêng, khung chậu có xu hướng bị nghiêng về
phía đầu. Vì vậy khi xác định khe gian đốt sống ở sản phụ nằm nghiêng, việc
chỉ xác định điểm cao nhất của mào chậu phía trên rồi kẻ đường vng góc
với mặt phẳng bàn mổ sẽ dẫn đến sai số. Khi xác định khe gian đốt sống cần


.


.
12

phải xác định cả hai mào chậu, đường nối giữa điểm cao nhất của hai mào
chậu mới là đường Tuffier.
Gây tê tủy sống thường được thực hiện ở đường giữa, sau khi tê tại chỗ thì
kim tê sẽ đi qua các cấu trúc:
- Da, cấu trúc dưới da.
- Dây chằng trên gai: dây chằng phủ lên mỏm gai của cột sống.
- Dây chằng liên gai: dây chằng liên kết các mỏm gai của các đốt sống trên
và dưới với nhau, nối liền với dây chằng vàng ở phía trước và dây chằng trên
gai ở phía sau, đây là dây chằng mỏng.
- Dây chằng vàng: nằm phía sau dây chằng liên gai, là thành phần chủ yếu
tạo nên thành sau của ống sống, đây là dây chằng vững chắc nhất, người làm
kỹ thuật khi đi kim qua dây chằng vàng sẽ cảm nhận được. Và dây chằng
vàng là ranh giới phân biệt tổ chức liên gai với khoang ngoài màng cứng,
khoang dưới nhện ở bên trong.
- Khoang ngoài màng cứng: một khoang ảo phía trước là màng cứng, phía
sau là dây chằng vàng. Trong khoang có nhiều tổ chức liên kết lỏng lẻo, mỡ,
mạch máu và các rễ thần kinh. Khoang này có áp lực âm tính, ở người trưởng
thành tận cùng tương ứng với đốt S2.
- Màng cứng: là một màng dày chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng và bao bọc
phía ngồi khoang dưới nhện, màng cứng chứa các sợi collagen chạy song
song theo trục cột sống. Do vậy cần chú ý khi GTTS vì nếu chọc đứt ngang
sợi này sẽ làm thoát nhiều dịch não tủy, gây đau đầu.
- Màng nhện: là màng áp sát ngay phía trong của màng cứng, khơng có
mạch máu, màng nhện bao bọc các rễ thần kinh của tủy sống.


.


.
13

- Khoang tủy sống: bao quanh tủy sống, giới hạn bởi màng nhện và màng
ni, ở phía trên thơng với các bể não thất, ở trong khoang tủy sống có chứa
các rễ thần kinh và dịch não tủy.
Tê tủy sống ở đường bên sẽ có lợi trong trường hợp bệnh nhân khó dãn
được cột sống hay bị vơi hóa dây chằng trên gai, liên gai sẽ gây khó khăn
trong việc đi kim qua đường giữa.

Hình 1.7 Hình ảnh cắt ngang và cắt dọc qua cột sống
Hal Blumenfeld-Neuroanatomy through Clinical Cases 2nd edition-Sinauer
(2010)[23]
1.2. Những thay đổi giải phẫu ở sản phụ ảnh hưởng đến tê tủy sống
Gây tê tủy sống cho mổ lấy thai có nhiều lợi ích, tránh được nguy cơ của
gây mê tồn diện như hít sặc, thức tỉnh trong mổ và vấn đề đường thở khó, về
phía con tránh được sự tiếp xúc của thai nhi với thuốc mê. Một mức phong bế
T4 là cần thiết cho mổ lấy thai do co kéo phúc mạc và đưa tử cung ra ngồi.
Vì mức phong bế khá cao, cùng tử cung lớn chèn ép tĩnh mạch chủ dưới trong
lúc mang thai làm cho hạ huyết áp trong lúc mổ thường gặp. Một biến chứng
rất nguy hiểm khác nhưng ít gặp đó là đâm kim vào tủy sống. Việc xác định

.


.

14

khe gian đốt sống khơng đúng góp phần quan trọng vào những biến chứng
này. Tuy nhiên việc xác định mốc và tê tủy sống trên sản phụ có thể gặp một
số khó khăn do những thay đổi về giải phẫu của mẹ.
Tử cung lớn chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới làm dãn tĩnh mạch ngoài
màng cứng đồng thời với sự tăng áp lực trong ổ bụng làm khoang dưới nhện
đoạn thắt lưng ngực bị hẹp lại, giải thích một phần cho việc cần liều thấp
thuốc tê hơn cho tê tủy sống ở phụ nữ mang thai. Những thay đổi hormon ảnh
hưởng lên cấu trúc dây chằng quanh cột sống bao gồm dây chằng vàng. Dây
chằng vàng trở nên mềm hơn do đó cảm giác khi đi kim qua dây chằng vàng
có thể khó nhận biết hơn.

Hình 1.8 Đường cong cột sống thắt lưng
Ở phụ nữ không mang thai (trên) và phụ nữ mang thai (dưới). Đỉnh của đoạn
ưỡn có xu hướng dịch về phía xương cụt ở phụ nữ mang thai.

.