.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

HUỲNH MẠNH TIẾN

VAI TRỊ CỦA NỘI SOI DẢI TẦN HẸP
KẾT HỢP VỚI TIÊU CỰ KÉP TRONG
DỰ ĐỐN MƠ BỆNH HỌC CỦA
POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG KÍCH THƯỚC NHỎ
CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA
MÃ SỐ: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS. TS. QUÁCH TRỌNG ĐỨC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của tôi. Các số liệu và kết
quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng
được công bố trong bất kì nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

Huỳnh Mạnh Tiến

.


.

MỤC LỤC

Polyp đại trực tràng ....................................................................................4
Vai trò của nội soi dải tần hẹp kết hợp với tiêu cự kép trong dự đốn mơ
bệnh học của polyp đại trực tràng kích thước nhỏ ...............................................14
Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước ..............................................30

Thiết kế nghiên cứu .................................................................................33
Đối tượng nghiên cứu ..............................................................................33
Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...........................................................33
Cỡ mẫu của nghiên cứu ...........................................................................34
Xác định các biến số ................................................................................34
Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ................................41
Quy trình nghiên cứu ...............................................................................49
Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................49

.


.


Đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của polyp đại trực tràng kích
thước nhỏ ..............................................................................................................52
Một số đặc điểm lâm sàng và nội soi liên quan với polyp u tuyến đại trực
tràng kích thước nhỏ .............................................................................................65
Vai trị của nội soi dải tần hẹp kết hợp với tiêu cự kép trong dự đốn mơ
bệnh học của polyp đại trực tràng kích thước nhỏ ...............................................69

Đặc điểm lâm sàng, nội soi và mơ bệnh học của polyp đại trực tràng kích
thước nhỏ ..............................................................................................................78
Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và nội soi với polyp u tuyến
đại trực tràng kích thước nhỏ................................................................................88
Vai trị dự đốn mơ bệnh học của nội soi dải tần hẹp kết hợp với tiêu cự
kép đối với polyp đại trực tràng kích thước nhỏ ..................................................93

PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

.


.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Từ viết tắt

Diễn giải

BN

Bệnh nhân


ĐLC

Độ lệch chuẩn

ĐTC

Độ tin cậy

ĐTT

Đại trực tràng

GTTĐ

Giá trị tiên đoán

KTC95%

Khoảng tin cậy 95%

MBH

Mô bệnh học

WLE

Nội soi ánh sáng trắng

NSĐTT


Nội soi đại trực tràng

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

TB

Trung bình

UTĐTT

Ung thư đại trực tràng

c2

Phép kiểm Chi bình phương

.


i.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Từ viết tắt

Nghĩa của từ viết tắt
American College of
ACG

Gastroenterology
American Society for
ASGE
Gastrointestinal Endoscopy
BMI
Body mass index
DF
Dual Focus Fuction/Mode
EMR
Endoscopic Mucosal Resection
Endoscopic submucosal
ESD
dissection
European Society of
ESGE
Gastrointestinal Endoscopy
v-RaF murine sarcoma viral
Gene B-RAF
homolog B gene
Gene KRAS Kirsten rat sarcoma virus gene
IEE
Image Enhanced Endoscopy
Japan Gastroenterological
JGES
Endoscopy Society
NBI
Narrow Band Imaging
NBI International Colorectal
NICE
Endoscopic Classification

OR
Odd ratio
SSL
SSLsD
TSA
WHO
WLE

Sessile serrated lesion
Sessile serrated lesion with
dysplasia
Traditional serrated adenoma
World Health Organization
White Light Endoscopy

.

Đối chiếu thuật ngữ Anh- Việt
Trường mơn Tiêu hố Hoa Kỳ
Hiệp hội nội soi tiêu hoá Hoa Kỳ
Chỉ số khối cơ thể
Tiêu cự kép
Cắt hớt niêm mạc qua nội soi
Bóc tách dưới niêm mạc qua nội
soi
Hiệp hội nội soi tiêu hố Châu
Âu
Gen BRAF
Gen KRAS
Nội soi hình ảnh tăng cường

Hiệp hội nội soi tiêu hoá Nhật
Nội soi dải tần hẹp
Phân loại quốc tế về nội soi dải
tần hẹp đối với đại trực tràng
Tỉ số chênh
Tổn thương răng cưa không
cuống
Tổn thương răng cưa không
cuống kèm loạn sản
U tuyến răng cưa cổ điển
Tổ chức y tế thế giới
Nội soi ánh sáng trắng


.

i

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại hình dạng đại thể tổn thương theo phân loại Paris ..................... 4
Bảng 1.2. Phân loại mức độ loạn sản theo Vienna cải tiến ....................................... 12
Bảng 1.3. So sánh hệ thống soi Evis Exera và Evis Lucera ..................................... 17
Bảng 1.4. Chiến lược dự đoán MBH trên IEE với polyp kích thước ≤ 5mm ........... 20
Bảng 1.5. Phân loại Kudo về dạng hốc tuyến niêm mạc của polyp ĐTT ................. 21
Bảng 1.6. Phân loại Sano về dạng mạch máu của polyp ĐTT ................................. 23
Bảng 1.7. Đặc điểm trên nội soi của polyp u tuyến và polyp tăng sản khi sử dụng NBI
với hệ thống máy Exera .......................................................................... 24
Bảng 1.8. Phân loại NICE ......................................................................................... 25
Bảng 1.9. Chương trình theo dõi của người trưởng thành có nguy cơ trung bình với
ckết quả nội soi ban đầu .......................................................................... 29

Bảng 2.1. Phân loại BMI theo WHO ở người châu Á .............................................. 35
Bảng 2.2. Phân loại NICE ......................................................................................... 38
Bảng 2.3. Phân loại polyp xuất phát từ niêm mạc đại trực tràng .............................. 40
Bảng 2.4. Phân loại mức độ loạn sản theo phân độ Vienna cải tiến ......................... 41
Bảng 3.1. Tần suất các triệu chứng đi kèm (N=343 BN) ......................................... 53
Bảng 3.2. Tiền căn hút thuốc lá và sử dụng rượu bia theo giới tính ......................... 54
Bảng 3.3. Phân bố BMI ............................................................................................ 55
Bảng 3.4. Đặc điểm vị trí phát hiện polyp trên khung đại tràng ............................... 56
Bảng 3.5. Kĩ thuật thu thập bệnh phẩm .................................................................... 58
Bảng 3.6. Kết quả dự đoán MBH polyp trên WLE, NBI và NBI-DF ...................... 58
Bảng 3.7. Đặc điểm MBH của polyp theo WHO ..................................................... 60
Bảng 3.8. Phân loại mức độ loạn sản của polyp theo phân loại Vienna cải tiến ...... 60
Bảng 3.9. Đặc điểm mức độ loạn sản theo MBH ..................................................... 61
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa polyp u tuyến và các đặc điểm lâm sàng................. 65
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa polyp u tuyến và các đặc điểm trên nội soi của polyp
................................................................................................................. 66
Bảng 3.12. Kết quả phân tích đơn biến các yếu tố liên quan polyp u tuyến ............. 67

.


v.

Bảng 3.14. Đối chiếu kết quả MBH và kết quả dự đoán trên WLE, NBI và NBI-DF
................................................................................................................. 69
Bảng 3.15. Giá trị dự đoán bản chất MBH polyp u tuyến của polyp ĐTT kích thước
nhỏ của WLE, NBI và NBI-DF ............................................................... 70
Bảng 3.16. Đối chiếu kết quả MBH và kết quả dự đốn trên NBI và NBI-DF theo
nhóm kích thước ...................................................................................... 71
Bảng 3.17. Giá trị dự đoán bản chất MBH polyp u tuyến của NBI và NBI-DF theo

nhóm kích thước ...................................................................................... 72
Bảng 3.18. Đối chiếu MBH và kết quả dự đoán của NBI và NBI-DF theo vị trí ..... 73
Bảng 3.19. Giá trị dự đoán bản chất MBH polyp u tuyến của NBI và NBI-DF xét theo
vị trí ......................................................................................................... 74
Bảng 3.20. So sánh tỉ lệ độ tin cậy cao trên NBI và NBI-DF theo nhóm kích thước
................................................................................................................. 75
Bảng 3.21. Ảnh hưởng của độ tin cậy đến độ chính xác trong dự đoán bản chất MBH
polyp u tuyến của NBI và NBI-DF ......................................................... 76
Bảng 3.22. Đối chiếu kết quả MBH với kết quả dự đốn trên NBI và NBI-DF của
nhóm polyp ĐTT kích thước ≤ 5mm ở đoạn đại tràng chậu hơng và trực
tràng đạt độ tin cậy cao............................................................................ 77
Bảng 4.1. So sánh hình dạng đại thể polyp qua các nghiên cứu ............................... 83
Bảng 4.2. Tỉ lệ polyp kích thước < 10mm và polyp u tuyến của một số nghiên cứu
trong và ngồi nước ................................................................................. 86
Bảng 4.3. Giá trị dự đốn MBH polyp ĐTT của WLE và NBI ................................ 95
Bảng 4.4. Giá trị dự đoán MBH polyp ĐTT của NBI và NBI-DF ......................... 100

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi của BN có polyp ĐTT kích thước nhỏ .................... 52
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính của BN có polyp ĐTT kích thước nhỏ..................... 52
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ than phiền chính của BN đến nội soi đại trực tràng ..................... 53
Biểu đồ 3.4. Mức độ chuẩn bị ruột theo thang điểm Aronchick ............................... 55
Biểu đồ 3.5. Hình dạng đại thể polyp theo phân loại Paris....................................... 56
Biểu đồ 3.6. Phân bố polyp theo nhóm kích thước ................................................... 57
Biểu đồ 3.7. Phân bố MBH theo vị trí đại tràng ở nhóm kích thước ≤ 5mm .......... 64

Biểu đồ 3.8. Phân bố MBH theo vị trí đại tràng ở nhóm kích thước 6-9mm .......... 64
Biểu đồ 3.9. Bỉểu đồ Forrest về yếu tố nguy cơ liên quan đến polyp u tuyến ......... 68

.


.

i

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cách phân loại các tổn thương tân sinh ở ở hình ảnh mặt cắt ngang ........ 5
Hình 1.2. Hình dạng đại thể polyp theo phân loại Paris trên nội soi ........................ 5
Hình 1.3. Các dạng mơ bệnh học của polyp u tuyến................................................ 8
Hình 1.4. Mơ bệnh học polyp tăng sản và các tổn thương răng cưa ....................... 10
Hình 1.5. Cơ chế phân tử hình thành polyp u tuyến và phát triển của UTĐTT ...... 13
Hình 1.6. Cơ chế quang học của NBI khi khảo sát niêm mạc ống tiêu hố ............ 16
Hình 1.7. Sơ đồ hoạt động của hệ thống máy Evis Exera ....................................... 17
Hình 1.8. Sơ đồ hoạt động của hệ thống máy Evis Lucera ..................................... 18
Hình 1.9. Nguyên lý hoạt động của tiêu cự kép ...................................................... 19
Hình 1.10. Dạng hốc tuyến của niêm mạc đại tràng ............................................... 22
Hình 2.2. Phương pháp ước lượng kích thước polyp trong nội soi......................... 37
Hình 2.3. Phân loại polyp dựa vào hình thái theo phân loại Paris .......................... 37
Hình 2.4. Các đặc điểm của polyp được mô tả theo phân loại NICE ..................... 39
Hình 2.5. Hệ thống máy nội soi NBI ...................................................................... 43
Hình 2.1. Đánh giá mức độ chuẩn bị ruột theo thang điểm Aronchick .................. 45
Hình 2.6. Các giai đoạn đánh giá polyp trên WLE, NBI và NBI-DF ..................... 46
Hình 3.1. Minh hoạ hình dạng đại thể theo phân loại Paris .................................... 57
Hình 3.2. Minh hoạ dự đốn MBH polyp ĐTT trên WLE ..................................... 59
Hình 3.3. Minh hoạ phân loại NICE ....................................................................... 59

Hình 3.4. U tuyến ống loạn sản độ cao ................................................................... 62
Hình 3.5. U tuyến ống loạn sản độ thấp .................................................................. 62
Hình 3.6. U tuyến ống- nhánh loạn sản độ cao ....................................................... 62
Hình 3.7. U tuyến ống- nhánh loạn sản độ thấp ...................................................... 63
Hình 3.8. Polyp viêm .............................................................................................. 63
Hình 3.9. Polyp tăng sản ......................................................................................... 63

.


ii.

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Quản lý polyp ĐTT kích thước nhỏ ....................................................... 27
Sơ đồ 1.2. Chương trình nội soi theo dõi sau cắt polyp dựa trên kết quả nội soi ban
đầu của US Multi-Society Task Force năm 2020.................................... 30
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................... 49
Sơ đồ 3.1. Tóm tắt kết quả nghiên cứu .................................................................... 51

.


.

MỞ ĐẦU
Theo GLOBOCAN (2020), tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là
một trong 5 bệnh lý ác tính hàng đầu phổ biến với tỉ lệ mới mắc đứng hàng thứ 3 ở
nữ giới và hàng thứ 4 ở nam giới [100]. Hơn 95% trường hợp UTĐTT được phát hiện
khi tổn thương đã tiến triển xa, không thể điều trị triệt để qua nội soi [4]. Nhiều cơng
trình nghiên cứu từ lâu đã khẳng định mối liên hệ mật thiết giữa polyp u tuyến và

UTĐTT [117]. Nội soi đại trực tràng (NSĐTT) là phương tiện tầm soát đầu tay giúp
phát hiện và loại bỏ sớm polyp u tuyến, qua đó làm giảm hơn 31-71% nguy cơ mới
mắc UTĐTT [58]. Trong quá trình NSĐTT, hơn 90% các polyp được phát hiện có
kích thước nhỏ (<10mm) hoặc rất nhỏ (≤ 5mm). Trong đó, mặc dù phần lớn các tổn
thương là các polyp u tuyến (70-89%), nhưng chỉ một phần thực sự rất nhỏ là các
polyp u tuyến nguy cơ cao (0,2-0,7% ở nhóm kích thước ≤ 5mm và 1,5%-3,6% ở
nhóm kích thước 6-9 mm) và đặc biệt nhóm polyp khơng tân sinh vẫn chiếm một tỉ
lệ đáng kể [36, 111]. Vì vậy, nếu loại bỏ toàn bộ các polyp bao gồm cả nhóm khơng
tân sinh sẽ làm gia tăng gánh nặng chi phí y tế và tai biến thủ thuật khơng mong
muốn. Thách thức được đặt ra khi vừa muốn nhận diện sớm và tránh bỏ sót những
tổn thương ác tính nhưng vừa phải giảm thiểu tối đa chi phí và rủi ro can thiệp không
cần thiết. Nhằm giải quyết mục tiêu đó, nhiều hệ thống IEE (Image Enhanced
Endoscopy - Nội soi hình ảnh tăng cường ) đã được phát triển mạnh mẽ, trong đó hệ
thống nội soi nhuộm màu ảo NBI (Narrow Banding Imaging- Nội soi dải tần hẹp)
được ứng dụng rất rộng rãi ở nhiều quốc gia kể cả Việt Nam [60]. Hệ thống nội dải
tần hẹp dựa trên sự tác động của các dải tần ánh sáng hẹp lên mạch máu và bề mặt
niêm mạc tổn thương, giúp bác sĩ nội soi dự đốn dạng mơ bệnh học (MBH) để xác
định chiến lược quản lý phù hợp đối [60]. NBI được nhiều nghiên cứu ghi nhận hiệu
quả trong dự đốn mơ bệnh học (MBH) polyp đại trực tràng (ĐTT) với độ chính xác
đến 94-95% [43, 73]. Tuy nhiên, một số tác giả ghi nhận hiệu quả dự đoán MBH của
NBI bị ảnh hưởng bởi kích thước của polyp ĐTT và bác sĩ nội soi gặp khó khăn hơn
khi đánh giá các vi cấu trúc trên các polyp kích thước nhỏ [7, 48]. Năm 2012, tiêu cự

.


.

kép (DF- Dual Focus Mode/Fuction) là chế độ được trang bị trên hệ thống máy Evis
Exera III với khả năng phóng đại lên đến 100 lần. Chỉ bằng thao tác chuyển đổi đơn

giản trên một nút bấm, chế độ này sẽ giúp hiển thị rõ nét các vi cấu trúc, hứa hẹn khắc
phục nhược điểm của NBI trên polyp kích thước nhỏ. Hiệu quả dự đoán MBH vượt
trội của NBI kết hợp với tiêu cự kép (NBI-DF) đã được chứng minh bởi nhiều cơng
trình nghiên cứu với với giá trị tiên đoán âm trong dự đoán MBH polyp u tuyến đến
97-100%, mức độ tương đồng với kết quả MBH cuối cùng trong đề xuất chiến lược
nội soi đại tràng theo dõi sau cắt polyp đến 96-97% [61].
Tại Việt Nam, các dữ liệu nghiên cứu cho riêng trên nhóm polyp ĐTT kích
thước nhỏ cịn hạn chế, việc áp dụng hệ thống NBI và NBI-DF vẫn cịn khá mới. Liệu
rằng với tình hình thực tế trong nước, NBI-DF có thực sự hiệu quả hơn NBI đơn
thuần trong dự đoán MBH của polyp ĐTT kích thước nhỏ ? Hệ thống NBI-DF có nên
được ứng dụng rộng rãi ở nhiều cơ sở thực hành lâm sàng hay không? Xuất phát từ
thực trạng trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Vai trị của nội soi dải tần

hẹp kết hợp với tiêu cự kép trong dự đốn mơ bệnh học của polyp đại trực tràng
kích thước nhỏ”.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học của polyp đại trực tràng kích thước
nhỏ.
2. Xác định các đặc điểm lâm sàng và nội soi liên quan đến polyp u tuyến đại trực
tràng kích thước nhỏ.
3. Xác định độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đốn dương, giá trị tiên đốn âm, độ
chính xác của nội soi NBI và NBI-DF trong dự đoán bản chất mô bệnh học polyp
u tuyến của polyp đại trực tràng kích thước nhỏ.


.


.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Polyp đại trực tràng
Định nghĩa
Polyp đại trực tràng (ĐTT) là một thuật ngữ chung dùng để chỉ các tổn thương
nhơ vào trong lịng ĐTT, được hình thành do sự tăng sinh quá mức của niêm mạc
ĐTT. Bề mặt polyp được che phủ bởi niêm mạc ĐTT. Khi NSĐTT, polyp ĐTT cần
được chẩn đoán phân biệt với các khối u khác như u cơ, u mỡ,…[56].
Phân loại polyp dựa trên hình dạng đại thể trên nội soi
Theo quy ước về mặt hình thái, phần polyp tiếp giáp với thành ĐTT được gọi
là chân hoặc cuống polyp, phần ở xa nhất so với chân hay cuống gọi là đỉnh polyp,
phần còn lại giữa đỉnh polyp với cuống polyp là đầu polyp. Cuống polyp có thể ngắn
hoặc dài, chân polyp có thể nhỏ hoặc to hơn đầu polyp [6].
Bảng 1.1. Phân loại hình dạng đại thể tổn thương theo phân loại Paris

Típ

- Mơ tả
- Ip (peduncalated): tổn thương có cuống

Típ I: Tổn thương lồi

- Is (sessile): tổn thương không cuống (nhô cao
> 2,5 mm so với bề mặt).
- IIa (slightly elevated): tổn thương nhơ cao nhẹ
(nhơ cao < 2,5 mm)


Típ II: Tổn thương bề mặt - IIb (true flat lesion): tổn thương phẳng

Típ III: Tổn thương lõm

- IIc (mildly depressed lesion): tổn thương lõm
nhẹ
- III: tổn thương lõm sâu

Nguồn: “The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions (2002),
Gastrointest Endosc, 58 (6 Suppl), pp. S3-43”[119].

Năm 2002, tại Paris, một nhóm các bác sĩ nội soi, phẫu thuật viên và bác sĩ
giải phẫu bệnh đa quốc gia cùng nhau phát triển phân loại nhằm đánh giá hình dạng
đại thể của các tổn thương tân sinh sớm trên bề mặt ống tiêu hoá. Hệ thống phân loại
này giúp chuẩn hóa giữa các bác sĩ và dự đoán nguy cơ xâm lấn dưới niêm mạc của
tổn thương. Các tổn thương tân sinh trên bề mặt ở tồn bộ ống tiêu hố được định

.


.

nghĩa là típ 0. Típ 0 tiếp tục được chia thành phân típ 0-I, 0-IIa, 0-IIb, 0-IIc và 0-III.
Trên thực tế, típ "0" thường bị bỏ qua trong thực hành lâm sàng - ví dụ "loại IIa" thay
vì loại 0-IIa. Trong đó, típ I là tổn thương dạng lồi trong khi típ II và típ III là tổn
thương dạng bề mặt và tổn thương lõm (bảng 1.1). Giới hạn 2,5 mm (xấp xỉ bằng
đường kính của kềm sinh thiết khi đóng) được sử dụng để phân biệt các tổn thương
típ 0-Is với tổn thương típ 0-IIa (hình 1.1) [119].


Hình 1.1. Cách phân loại các tổn thương tân sinh ở ở hình ảnh mặt cắt ngang
Típ 0-I bao gồm 0-Ip và 0-Is (phần tô đậm của polyp nhô lên trên niêm mạc > 2,5mm). Típ
0-IIa với phần nhơ lên < 2,5mm trong khi 0-IIb (phẳng) và 0-IIc (lõm nhẹ). Mũi tên đi ngang
đỉnh tổn thương, 2,5mm tương ứng kềm sinh thiết khi đóng.
Nguồn :“The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions (2002),
Gastrointest Endosc, 58”[119].

Hình 1.2. Hình dạng đại thể polyp theo phân loại Paris trên nội soi

.


.

Nguồn : “Kaltenbach T et al. (2020). Am J Gastroenterol, 115 (3), pp. 435-464 ”[58].

Kích thước polyp
Kích thước polyp thường được tính ở chỗ polyp to nhất. Với polyp có cuống thì
tính đường kính đầu polyp. Với polyp khơng cuống, đường kính được tính ở chân
polyp. Để giúp cho điều trị, tiên lượng và nghiên cứu polyp ĐTT được phân loại như
sau [44]:
-

Polyp kích thước rất nhỏ: khi đường kính polyp ≤ 5mm

-

Polyp kích thước nhỏ: khi đường kính polyp <10 mm

-


Polyp kích thước lớn: khi đường kính polyp từ 10-19mm

-

Polyp kích thước rất lớn: khi đường kính polyp từ 20mm trở lên.
Vị trí của polyp
Polyp có thể nằm ở bất cứ vị trí nào trên khung đại tràng. ĐTT có 6 đoạn thì polyp

có 6 vị trí tương ứng là trực tràng, đại tràng chậu hông, đại tràng xuống, đại tràng
ngang đại tràng lên và manh tràng. Bên cạnh đó, vị trí polyp cịn được phân thành 2
nhóm: đại tràng phải (manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang) và đại tràng trái (đại
tràng xuống, đại tràng chậu hông và trực tràng) [45].
Số lượng polyp
Polyp được chia làm 3 nhóm gồm: polyp đơn độc, đa polyp và bệnh đa polyp
-

Polyp đơn độc: Trong lịng đại tràng chỉ có một polyp ở bất kỳ vị trí nào. Polyp
đơn độc có hai dạng: Polyp đơn độc ở thiếu niên thường to, có cuống, ít bị ung
thư hố trong khi polyp đơn độc ở người lớn thường khơng có cuống dễ ung thư
hố.

-

Đa polyp: Khi trong lịng đại tràng có ≥ 2 polyp.

-

Bệnh đa polyp: Khi trong lịng đại tràng có từ 100 polyp trở lên. Có thể chia làm
2 loại: Hội chứng đa polyp di truyền theo gia đình và hội chứng đa polyp di

truyền khơng theo gia đình [18].
Hình ảnh vi thể của polyp ĐTT
Polyp ĐTT có thể được chia thành 2 nhóm lớn: polyp tân sinh và polyp khơng tân

sinh. Năm 2019, WHO đã đề xuất phân loại MBH như sau [76]:

.


.

-

Polyp u tuyến
+ Polyp tuyến ống
+ Polyp tuyến ống- nhánh
+ Polyp tuyến nhánh

-

Tổn thương răng cưa
+ Polyp tăng sản
+ Tổn thương răng cưa không cuống
+ Tổn thương răng cưa không cuống kèm loạn sản
+ U tuyến răng cưa cổ điển

-

Khác: Polyp tồn dư, polyp viêm và polyp Peutz-Jeghers.


Mặc dù một số tổn thương răng cưa đã được chứng minh có tiềm năng ác tính nhưng
polyp tăng sản vẫn được xếp là nhóm polyp khơng tân sinh [57].
Polyp u tuyến
a) Yếu tố nguy cơ
Về đặc điểm nhân trắc học, lớn tuổi là yếu tố nguy cơ độc lập của polyp u tuyến
và đặc biệt liên quan mật thiết đến mức độ loạn sản của polyp ĐTT [56, 57]. Trong
một phân tích gộp với 70 nghiên cứu với 63.7414 bệnh nhân (BN), tỉ lệ polyp u tuyến,
u tuyến nguy cơ cao và ung thư đại trực tràng (UTĐTT) ở BN trên 50 tuổi lần lượt là
25,9%; 6% và 0,6% trong khi ở nhóm BN dưới 50 tuổi thì các tỉ lệ này lần lượt là
14,6%; 5,2% và 0,1% [118]. Polyp u tuyến cũng thường gặp ở nam hơn nữ [80]. Mặt
khác, tiền căn gia đình có người liên hệ cấp 1 mắc bệnh làm gia tăng nguy cơ mắc
polyp gấp 2-3 lần [29]. Yếu tố di truyền đã được xác định rõ trong các hội chứng di
truyền như hội chứng đa polyp có tính di truyền và UTĐTT di truyền thể khơng đa
polyp,… Ngồi ra, người có BMI cao cũng có nguy cơ mắc polyp u tuyến ĐTT cao
hơn [26]. Về thói quen sinh hoạt, thói quen hút thuốc lá, sử dụng rượu (>
35g.cồn/ngày) là các yếu tố nguy cơ của polyp u tuyến, đặc biệt là các polyp nhỏ, đơn
độc ở trực tràng [26, 33, 80]. Chế độ ăn ít trái cây và hoa quả, giàu chất béo, ít axít
folic, ít canxi, nhiều thịt đỏ cũng được ghi nhận có liên quan đến polyp u tuyến [33].
Bên cạnh đó, lối sống tĩnh tại và ít vận động làm tăng nguy cơ xuất hiện polyp u tuyến

.


.

trong khi việc sử dụng aspirin và các thuốc kháng viêm không steroid là yếu tố bảo
vệ giúp giảm nguy cơ mắc polyp u tuyến [33].
b) Mô bệnh học của polyp u tuyến
Theo WHO, dựa trên đặc điểm MBH bao gồm tỉ lệ dạng ống tuyến và thành phần
nhánh, polyp u tuyến được phân thành [29]:

-

Polyp tuyến ống (thành phần nhánh chiếm <25%): Thường gặp ở người trên 60
tuổi, tỉ lệ mắc của nam/ nữ là 2/1. Tổn thương chủ yếu ở đại tràng trái (75%),
50% là polyp đơn độc [30]. Về mặt mô bệnh học (MBH), lớp biểu mô tuyến của
đầu polyp gồm những ống và những tuyến dài xếp dày đặc, ngăn cách nhau bởi
mô đệm sợi thưa, tế bào biểu mơ có hình thái ít biệt hóa, mặc dù vẫn cịn rải rác
ít tế bào hình đài [74].

-

Polyp tuyến nhánh (thành phần nhánh chiếm >75%): Nhóm polyp này phân bố
chủ yếu ở trực tràng (50 - 55%), đại tràng chậu hông (30%) và đại tràng xuống
(10%).Về MBH, polyp u tuyến nhánh có dạng nhú gần như vi nhung mao của
ruột non, mỗi nhú có một cấu trúc liên kết với mạch máu và được phủ một lớp
biểu mơ, lớp biểu mơ có thể là một lớp tế bào trụ cao xếp đều đặn hoặc những
tế bào không biệt hóa sắp xếp thành nhiều lớp lộn xộn [74].

-

Polyp tuyến ống- nhánh (thành phần nhánh chiếm 25-75%): cấu trúc vừa có hình
ảnh dạng ống, vừa có hình ảnh dạng nhánh [30].

Hình 1.3. Các dạng mơ bệnh học của polyp u tuyến
A Tuyến ống; B Tuyến nhánh; C Tuyến ống nhánh

.


.


Nguồn: John J. Garber (2021), "Colonic Polyps and Polyposis Syndromes",
Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease [57]

Tổn thương răng cưa
a) Polyp tăng sản
Phần lớn polyp tăng sản thường lành tính và hiếm khi diễn tiến đến UTĐTT [92].
Nhóm này chiếm hơn 80% tổn thương răng cưa được phát hiện qua NSĐTT [56].
Polyp có kích thước nhỏ, khó phân biệt với polyp u tuyến và các tổn thương niêm
mạc nhỏ giả polyp [56]. Hình dạng chủ yếu dạng 0-Is và 0-IIa. Đa phần các polyp
xuất hiện đơn độc nhưng 5-10% xuất hiện nhiều polyp trên 1 đoạn đại tràng [18, 56].
MBH của polyp tăng sản bao gồm phần ống tuyến và hốc tuyến kéo dài chiếm 1/3
trên niêm mạc. Ở 1/3 dưới của hốc tuyến vẫn còn hẹp và chứa cột tế bào biểu mô tăng
sản bao gồm các tế bào bờ bàn chải rõ rệt với tế bào chất bắt màu ái toán và nhân
nhỏ, đồng dạng [72]. Dựa vào thành phần mucin của tế bào biểu mô mà polyp tăng
sản được chia thành ba loại dạng vi túi, dạng tế bài đài và dạng nghèo mucin [56, 76].
Dạng vi túi liên quan đến đột biến BRAF và CIMP-H [92]. Dạng tế bào đài được đặc
trưng bởi nhiều tế bào đài có răng cưa khơng rõ ràng và có liên quan đến đột biến
KRAS. Ngoài ra, dạng nghèo mucin thường hiếm gặp, được đặc trưng bởi sự vắng
mặt chất nhầy tế bào chất [72].
b) Tổn thương răng cưa không cuống (SSL)
SSL là dạng tổn thường gặp đứng thứ 2, chiếm 10-20% tổn thương răng cưa. SSL
thường gặp từ manh tràng đến đại tràng góc lách (80%) [92]. Trên nội soi, polyp
thường nhạt màu, dạng 0-IIa hoặc 0-IIb, không rõ bờ giới hạn [57, 92]. Đặc trưng
MBH của SSL là vùng tăng sinh bất thường với các khe tuyến giãn rộng, ăn sâu xuống
lớp dưới niêm và phát triển chiều ngang dọc theo cơ niêm dạng chữ L hoặc dạng
chiếc giày bốt kèm phân nhánh sâu [57, 92]. Trong các dạng tổn thương răng cưa,
SSL có tiềm năng ác tính cao nhất. Về mặt di truyền học, SSL có liên quan đến con
đường sinh ung của các cấu trúc dạng nhánh [92]. SSL thường chiếm 15-25% các tổn
thương răng cưa. Các đột biến gen được ghi nhận bao gồm đột biến gen BRAF

(>90%), gen KRAS (80%) và sự bất thường trong methyl hóa đảo CpG [57].

.


0.

c) Tổn thương răng cưa khơng cuống có loạn sản (SSLsD)
Các tổn thương SSLsD rất hiếm. Hình ảnh loạn sản thường gặp ở polyp u tuyến
hơn, nên việc phân chia loạn sản cao hay thấp ít ý nghĩa. SSLsD được xem như dạng
chuyển tiếp của SSL đến UTĐTT [57, 92].
d) U tuyến răng cưa cổ điển (TSA)
TSA là dạng tổn thương ít gặp nhất, chiếm 1% tổng số tổn thương răng cưa. TSA
thường là polyp kích thước lớn nằm đại tràng trái. Về mặt MBH, TSA có hình ảnh
cấu trúc khe tuyến răng cưa, bao gồm các tế bào đa nhân ái toan dạng lõi bút chì. Các
đột biến gen được ghi nhận bao gồm gen KRAS và gen BRAF [92].

Hình 1.4. Mơ bệnh học polyp tăng sản và các tổn thương răng cưa
Nguồn: John J. Garber (2019), "Polyps of the colon and rectum", Yamada’s
Textbook of Gastroenterology[56]

.


1.

Một số nhóm polyp khơng tân sinh khác
a) Polyp viêm
Polyp loại này thường đơn độc và không cuống, bề mặt polyp có thể bị lt. Hình
ảnh vi thể cho thấy có tăng sản mơ hạt trong lớp đệm và kèm theo nhiều tế bào viêm

xâm nhập [18].
b) Mô thừa dạng polyp (Hamartomatous polyp)
Có nhiều loại polyp, mỗi loại có đặc điểm MBH riêng, tuy nhiên để chẩn đoán
xác định cần kết hợp với lâm sàng, tiền căn gia đình và số lượng polyp [18].
c) Polyp thiếu niên (Juvenile polyps)
Polyp thường to, đơn độc, có cuống và lành tính. Trên MBH thường thấy mô đệm
phát triển rất mạnh và các ống tuyến hình túi giãn rộng nhưng vẫn được lót biểu mơ
đại tràng bình thường [18].
Mức độ loạn sản của tổn thương theo phân loại Vienna
Việc sử dụng các bảng phân loại khác nhau giữa các nước phương Tây và Nhật
tạo ra sự khác biệt lớn trong đánh giá các tổn thương tân sinh ở ống tiêu hoá. Năm
2000, hơn 31 nhà giải phẫu bệnh đến từ 12 nước đã đưa ra bảng đánh giá chung cho
các tổn thương tân sinh của ống tiêu hoá tại Vienna . Phân độ Vienna ra đời dựa trên
mức độ tổn thương tế bào học, cấu trúc tuyến và mức độ xâm lấn. Năm 2003, phân
độ đã được cải tiến trình bày trong bảng 1.2 [99]. Phân loại này chia loạn sản thành
2 mức độ là loạn sản độ thấp và loạn sản độ cao. So với cách phân loại của WHO,
phân loại này đơn giản hơn về mặt chẩn đoán và đạt được đồng thuận cao. Mặt khác,
cách phân loại loạn sản theo hai mức độ giúp bác sĩ lâm sàng dễ dàng đưa ra quyết
định can thiệp phù hợp: loạn sản độ cao tiến triển thành ung thư nên cần điều trị ngay
bằng nội soi hoặc phẫu thuật trong khi loạn sản độ thấp thường ít tiến triển, thối triển
chậm nên có thể xem xét theo dõi định kì.

.


2.

Bảng 1.2. Phân loại mức độ loạn sản theo Vienna cải tiến
Típ


Chẩn đốn

1

Khơng có u tân sinh

2

Khơng thể xác định chắc chắn tình trạng u tân sinh

3

U tân sinh độ thấp của niêm mạc
( U tuyến hoặc loạn sản độ thấp)
U tân sinh độ cao của niêm mạc
4.1 U tuyến/ loạn sản độ cao

4

4.2 Ung thư biểu mô không xâm lấn (ung thư tại chỗ)
4.3 Nghi ngờ ung thư biểu mô xâm lấn
4.4 Ung thư biểu mô trong niêm mạc

5

Ung thư biểu mô xâm lấn đến lớp dưới niêm mạc
Nguồn: Stolte M (2003). Virchows Arch, 442,99-106 [99].

Quá trình hình thành ung thư đại trực tràng từ polyp ĐTT
Hiện nay, nhiều nguyên nhân và quá trình dẫn đến hình thành polyp và UTĐTT

đã được phát hiện. Đặc biệt, mối liên hệ mật thiết giữa polyp u tuyến và UTĐTT
thông qua ba con đường: quá trình mất ổn định nhiễm sắc thể (Chromosomal
instability), quá trình mất ổn định vi vệ tinh (MSI) và q trình methyl hố tiểu đảo
CpG (CpG-island methylator pathway) được minh hoạ trong hình 1.4. Thực tế, các
quá trình sinh ung có thể khơng tách rời nhau hồn tồn, mà có thể xen kẽ hoặc đồng
thời với nhau [56].

.


3.

Hình 1.5. Cơ chế phân tử hình thành polyp u tuyến và phát triển của UTĐTT
Nguồn: John J. Garber (2019), "Polyps of the colon and rectum", Yamada’s
Textbook of Gastroenterology [56].

Các phương pháp chẩn đoán polyp ĐTT
Triệu chứng lâm sàng
Đa phần các polyp ĐTT ít có triệu chứng lâm sàng hoặc triệu chứng khơng
đặc hiệu và có thể trùng lắp với nhiều bệnh lý khác. Các polyp có kích thước càng
nhỏ, triệu chứng lâm sàng càng nghèo nàn. Tuy nhiên, sự hiện diện của các triệu
chứng giúp bác sĩ đề xuất các biện pháp thăm dị phù hợp để chẩn đốn xác định.
Than phiền chính của BN có thể là: (1) đi tiêu ra máu (khi polyp ĐTT chảy máu có
thể thấy đại tiện phân lẫn máu đỏ hoặc phân đen); (2) dấu hiệu thiếu máu mạn nếu
chảy máu rỉ rả và xảy ra trong một khoảng thời gian kéo dài; (3) đau bụng là dấu hiệu
thường gặp trong polyp ĐTT, có trường hợp quá lớn gây ra triệu chứng bán tắc ruột
hoặc tắc hồn tồn; (4) thay đổi thói quen đi tiêu đối với những polyp nằm ở đoạn
trực tràng thấp gần hậu môn, nhất là khi polyp to hoặc polyp bị lt có thể gây kích
thích, buốt mót dễ chẩn đoán nhầm với hội chứng lỵ. Khám bụng ở BN có polyp ĐTT
thường khơng ghi nhận gì đặc biệt. Thăm trực tràng bằng ngón tay có thể phát hiện


.


4.

được những polyp ở ống hậu môn và trực tràng, đây là phương pháp thăm khám đơn
giản nhưng rất hiệu quả [9, 11, 14].
Tiền căn bản thân và gia đình
Bác sĩ lâm sàng cần khai thác tiền căn gia đình, bởi tiền căn gia đình có người bị
polyp ĐTT và UTĐTT là những thơng tin hữu ích giúp định hướng chẩn đoán đặc
biệt trong các bệnh đa polyp yếu tố di truyền ví dụ như polyp trong hội chứng
Gardner, Turcot, Hội chứng đa polyp có tính gia đình , Peutz-Jeghers,…. Ngoài ra,
tiền căn bản thân như tiền căn polyp ĐTT, UTĐTT hoặc polyp ở cơ quan khác, thói
quen hút thuốc lá, sử dụng rượu bia, chế độ ăn, sử dụng thuốc cũng cần được khai
thác kĩ lưỡng [57].
Cận lâm sàng
Các xét nghiệm sinh hóa (máu và mẫu phân) cũng như xét nghiệm hình ảnh
học (NSĐTT, nội soi đại tràng chậu hông-trực tràng, nội soi đại tràng ảo, nội soi đại
tràng bằng viên nang) đã được ứng dụng trong chiến lược tầm soát polyp và phát hiện
sớm UTĐTT. Năm 2021, Trường mơn tiêu hố Hoa Kỳ ACG khuyến cáo sử dụng
phương tiện tầm soát UTĐTT đầu tay là NSĐTT và xét nghiệm máu ẩn trong phân
bằng phương pháp hố mơ miễn dịch (FIT- Faecal immunochemical test) ở người
trưởng thành có nguy cơ trung bình. Bên cạnh đó, ACG khuyến cáo có thể xem xét
thực hiện nội soi đại tràng chậu hông, xét nghiệm mt-DNA (Multitarget stool DNA
test) trong phân, nội soi đại tràng ảo hoặc nội soi đại tràng bằng viên nang khi BN
không thể hoặc không đồng ý NSĐTT và FIT. Nếu kết quả của các xét nghiệm trên
dương tính phải xem xét thực hiện NSĐTT. Về khoảng thời gian lặp lại xét nghiệm,
ACG khuyến cáo với FIT (hằng năm), NSĐTT (mỗi 10 năm), mt-DNA trong phân
(mỗi 3 năm), nội soi đại tràng chậu hông- trực tràng (mỗi 5-10 năm), nội soi đại tràng

ảo (5 năm) và nội soi viên nang đại tràng (mỗi 5 năm) [95].

Vai trò của nội soi dải tần hẹp kết hợp với tiêu cự kép trong dự đốn
mơ bệnh học của polyp đại trực tràng kích thước nhỏ

.