.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

VÕ HỒI DUY

KẾT CỤC CHUYỂN DẠ Ở THAI PHỤ
CÓ VẾT MỔ CŨ LẤY THAI MỘT LẦN
ĐƯỢC THỬ THÁCH SINH NGẢ ÂM ĐẠO

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

VÕ HỒI DUY

KẾT CỤC CHUYỂN DẠ Ở THAI PHỤ
CÓ VẾT MỔ CŨ LẤY THAI MỘT LẦN
ĐƯỢC THỬ THÁCH SINH NGẢ ÂM ĐẠO

CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: NT 62 72 13 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS NGUYỄN HỮU TRUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu do tơi tự nghiên cứu. Các số
liệu thống kê là số liệu nghiên cứu thật sự và không sao chép từ các nguồn thông tin
khác. Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan này
TP Hồ Chí Minh, ngày

tháng

Người viết báo cáo


Võ Hoài Duy

.

năm


.

MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT .................................................................. ii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .............................................................................................v
DANH MỤC CÔNG THỨC................................................................................... vi
DANH MỤC SƠ ĐỒ .............................................................................................. vii
DANH MỤC HÌNH ............................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1. Đại cương .............................................................................................................4
1.2. Những đặc điểm thai phụ và nguy cơ cho thử thách sinh ngả âm đạo sau mổ lấy
thai ......................................................................................................................7
1.3. Theo dõi một cuộc chuyển dạ sinh có vết mổ cũ ...............................................12
1.4. Khuyến cáo của các hiệp hội sản phụ khoa trên thế giới ...................................15
1.5. Một số mơ hình tiên đốn khả năng sinh ngả âm đạo ở thai phụ có vết mổ cũ qua
các nghiên cứu ..................................................................................................17
1.6. Mơ hình thang điểm Flamm và Geiger về tiên đoán khả năng sinh ngả âm đạo ở
thai phụ có vết mổ cũ .......................................................................................19

1.7. Những nghiên cứu về thang điểm Flamm và Geiger trong những năm gần đây
..........................................................................................................................21
1.8. Các nghiên cứu trong nước về thử thách sinh ngả âm đạo khi có vết mổ cũ ....23
1.9. Sơ lược về bệnh viện Hùng Vương và Khoa Sanh ............................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................26
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................26
2.2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................26
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................................27
2.4. Ước lượng cỡ mẫu..............................................................................................27
2.5. Phương pháp chọn mẫu ......................................................................................32
2.6. Phương pháp thu thập số liệu .............................................................................32
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................39
.


.

3.1. Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu ..........................................................39
3.2. Kết cục thai kỳ ...................................................................................................47
3.3. Phân tích hồi qui đơn biến mối liên quan giữa kết cục theo dõi sinh ngả âm đạo
trên thai phụ có vết mổ cũ và các biến số .........................................................55
3.4. Phân tích hồi qui đa biến mối liên quan giữa các biến số và kết cục theo dõi sinh
ngả âm đạo trên thai phụ có vết mổ cũ .............................................................61
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................64
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .........................................................................64
4.2. Kết cục của chuyển dạ........................................................................................73
4.3. Các yếu tố liên quan đến khả năng sinh ngả âm đạo thành cơng ở thai phụ có vết
mổ cũ ................................................................................................................76
4.4. Đặc điểm thai nhi và biến chứng của theo dõi sinh ngả âm đạo ở thai phụ có vết

mổ cũ ................................................................................................................80
4.5. Hạn chế của đề tài ..............................................................................................84
KẾT LUẬN ..............................................................................................................85
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 2: Đồng thuận tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3: Tiếp cận thang điểm Flamm và Geiger trên điện thoại
Phụ lục 4: Phác đồ hướng dẫn chẩn đoán và xử trí thai trình ngưng tiến
Phụ lục 5: Phân loại băng ghi EFM, phân độ rách tầng sinh môn, điểm số APGAR
Phụ lục 6: Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu
Phụ lục 7: Quyết định công nhận tên đề tài và người hướng dẫn cho học viên Bác sĩ
nội trú
Phụ lục 8: Chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học đại học Y
Dược TP Hồ Chí Minh
Phụ lục 9: Quyết định về việc cho phép tiến hành đề tài nghiên cứu khoa học
Phụ lục 10: Quyết định thành lập hội đồng chấm luận văn bác sĩ nội trú
Phụ lục 11: Bản nhận xét của phản biện 1 và phản biện 2
Phụ lục 12: Kết luận của hội đồng chấm luận văn bác sĩ nội trú
Phụ lục 13: Giấy xác nhận đã hoàn thành sửa chữa luận văn theo hội đồng chấm luận
văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú
.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

TÊN VIẾT TẮT
BMI

Body mass index

BV

Bệnh viện

CCPN

Chẩm chậu phải ngang

CCPS

Chẩm chậu phải sau

CCPT

Chẩm chậu phải trước

CCTN

Chẩm chậu trái ngang

CCTS

Chẩm chậu trái sau


CCTT

Chẩm chậu trái trước

CTC

Cổ tử cung

ERCD

Elective repeat cesarean delivery

HIE

Hypoxic-ischemic Encephalopathy

KTC

Khoảng tin cậy

NHS

Nữ hộ sinh

NIH

National Institutes of Health

OR


Odd ratio

.


.

ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TÊN TIẾNG ANH

TÊN TIẾNG VIỆT

American College of Obstetricians
and Gynecologists

Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ

Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

Elective repeat cesarean delivery

Mổ lấy thai lặp lại chủ động

Hypoxic-ischemic Encephalopathy


Bệnh não do thiếu Oxy máu cục bộ

National Institutes of Health

Viện quốc gia y tế

Trial Of Labor After Cesarean

Thử thách sinh ngả âm đạo sau mổ lấy
thai

Vaginal Birth After Cesarean

Sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai

Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists

Đại học Thai phụ khoa Hoàng Gia

Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada

Hiệp hội Thai phụ khoa Canada

.


.


iii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Loại đường rạch cơ tử cung trước đó và ước tính nguy cơ vỡ tử cung .....8
Bảng 1.2 Các yếu tố dự đoán trước sinh trong nghiên cứu của Aida Kalok ...........18
Bảng 1.3 Mơ hình dự đoán khả năng sinh ngả âm đạo của Pinkey Lakra ...............19
Bảng 1.4 Hệ thống tính điểm Flamm và Geiger ......................................................20
Bảng 2.1 Định nghĩa các biến số nghiên cứu và cách thu thập các biến số .............28
Bảng 3.1 Đặc đểm dịch tễ của đối tượng tham gia nghiên cứu ...............................39
Bảng 3.2 Đặc điểm tiền thai của đối tượng tham gia nghiên cứu ............................41
Bảng 3.3 Đặc điểm lần mổ lấy thai trước của đối tượng tham gia nghiên cứu .......42
Bảng 3.4 Đặc điểm về tiền sử sanh ngã âm đạo trước đó của đối tượng tham gia
nghiên cứu ........................................................................................................43
Bảng 3.5 Đặc điểm cuộc chuyển dạ của đối tượng tham gia nghiên cứu ................44
Bảng 3.6 Đặc điểm kết cục chuyển dạ của đối tượng tham gia nghiên cứu ............47
Bảng 3.7 Điểm số Flamm trung bình ở 2 nhóm thai phụ sinh ngả âm đạo thành công
và mổ lấy thai ...................................................................................................49
Bảng 3.8 Đặc điểm bé sau sinh của đối tượng tham gia nghiên cứu .......................50
Bảng 3.9 Đặc điểm chuyển dạ giai đoạn III của nhóm sinh ngả âm đạo thành cơng
..........................................................................................................................50
Bảng 3.10 Đặc điểm thai nhi ở nhóm thai phụ sinh ngả âm đạo thành cơng khi có vết
mổ cũ ................................................................................................................52
Bảng 3.11 Đặc điểm lượng máu mất ở nhóm mổ lấy thai .......................................53
Bảng 3.12 Chỉ định mổ và thời điểm mổ lấy thai ....................................................53
Bảng 3.13 Đặc điểm thai nhi ở nhóm thai phụ mổ lấy thai .....................................54
Bảng 3.14 Mối liên quan giữa đặc điểm thai phụ và cách thức sinh .......................55

.



.

iv

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa đặc điểm chuyển dạ lần này và cách thức sinh .......57
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa 2 nhóm điểm số Flamm và cách thức sinh ..............59
Bảng 3.18 Mối liên quan giữa đặc điểm thai nhi sau sinh và cách thức sinh ..........60
Bảng 3.19 Phân tích hồi qui đa biến mối liên hệ giữa các biến số và kết cục theo dõi
sinh ngả âm đạo ở thai phụ có tiền căn mổ lấy thai .........................................62
Bảng 4.1 So sánh độ tuổi của các nghiên cứu ..........................................................64
Bảng 4.2 So sánh tuổi thai trung bình của các nghiên cứu ......................................69
Bảng 4.3 Tỉ lệ cách thức sinh của các nghiên cứu ...................................................73

.


.

v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1 Số ca sinh thường, sinh giúp và mổ sinh tại bệnh viện Hùng Vương trong
5 năm từ 2016 đến năm 2020 ...........................................................................25
Biểu đồ 1.2 Tỉ lệ mổ lấy thai theo từng tháng của bệnh viện Hùng Vương trong 2 năm
2019 và 2020 ....................................................................................................25
Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ phần trăm theo từng điểm số Flamm của đối tượng tham gia nghiên
cứu ....................................................................................................................46
Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ phần trăm theo 2 nhóm điểm Flamm của đối tượng tham gia nghiên
cứu ....................................................................................................................47
Biểu đồ 3.3 Thời gian nằm theo dõi tại phịng sanh của 2 nhóm thai phụ mổ lấy thai

và sinh ngả âm đạo ...........................................................................................49
Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ sinh ngả âm đạo và mổ lấy thai theo 2 nhóm điểm số Flamm ......59
Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ sinh ngả âm đạo và mổ lấy thai theo từng mốc điểm số Flamm ...60
Biểu đồ 4.1 Biểu đồ hình hộp điểm sự khác biệt điểm số Flamm ở 2 nhóm mổ lấy thai
và sinh ngả âm đạo ...........................................................................................77
Biểu đồ 4.2 Tỉ lệ sinh ngả âm đạo theo từng điểm số Flamm ở các nghiên cứu ......77

.


.

vi

DANH MỤC CƠNG THỨC
Cơng thức 1.1 Mơ hình tiên đốn khả năng sinh ngả âm đạo ở thai phụ có tiền căn
mổ lấy thai 1 lần theo Grobman .......................................................................17
Công thức 2.1 Cơng thức tính cỡ mẫu ......................................................................27

.


.

vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1 Quy trình thực hiện nghiên cứu ................................................................38
Sơ đồ 3.1 Tổng quan về mẫu nghiên cứu của chúng tôi ...........................................39


.


.

viii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Xu hướng mổ lấy thai và sinh ngả âm đạo ở thai phụ có vết mổ cũ tại Hoa
Kỳ từ năm 1990 đến 2008 ..................................................................................4
Hình 1.2: Vỡ tử cung hoàn toàn phát hiện khi mổ lấy thai .........................................6
Hình 1.5: Bản ghi tim thai – cơn gị của vỡ tử cung .................................................14

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỉ lệ mổ lấy thai gia tăng đáng kể ở các nước trên thế giới [12]. Điều này gây khó
khăn cho vấn đề quản lý và lựa chọn cách thức sinh cho những thai kỳ sau đó. Do
tâm lý e ngại biến cố nứt vết mổ cũ nên phần lớn các bác sĩ quyết định thực hiện mổ
chủ động lặp lại. Tuy nhiên, cuộc phẫu thuật lần hai sẽ diễn ra khó hơn và làm tăng
bệnh suất cho thai phụ. Cụ thể, phẫu thuật viên phải đối mặt với nguy cơ dính các
tạng trong ổ bụng, có thể dẫn đến tai biến thủng bàng quang, thủng ruột, mất máu
nhiều cũng như nguy cơ nhiễm trùng tăng lên. Bệnh nhân phải nằm viện kéo dài, đau
hậu phẫu. Bên cạnh đó, biến cố hai lần phẫu thuật lấy thai làm tăng xác suất các bệnh
lí nhau tiền đạo, nhau cài răng lược, tăng nguy cơ vỡ tử cung ở những lần mang thai

sau [39].
Từ nhiều năm nay, thử thách sinh ngả âm đạo khi có vết mổ cũ ngày càng được
quan tâm nhiều hơn do ưu thế tránh được cuộc phẫu thuật và biến chứng của nó, thời
gian nằm viện ít hơn và tiết kiệm chi phí nhiều hơn. Sinh ngả âm đạo thành công sau
mổ lấy thai giúp giảm tỉ lệ bệnh suất ở trẻ sơ sinh so với mổ lấy thai chủ động, bao
gồm cơn khó thở nhanh thống qua và suy hơ hấp [28], [52]. Mặc dù sinh thành công
mang lại kết cục tốt, nhưng bản thân thủ thuật này vẫn tồn tại nguy cơ nứt vỡ tử cung
trong quá trình theo dõi. Thế nên, nếu thủ thuật thất bại và có biến chứng thì sẽ để lại
dự hậu rất nặng nề cho cả thai phụ và trẻ sơ sinh. Như vậy, vấn đề đặt ra là cần phải
áp dụng thử thách sinh ngả âm đạo trên những đối tượng thai phụ có vết mổ cũ một
cách chọn lọc nhằm tăng khả năng thành cơng của nó, từ đó đạt được lợi ích mong
muốn.
Theo Hiệp hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ, tỉ lệ sinh thành công dao động khoảng 60 –
80% khi thực hiện thử thách sinh ngả âm đạo ở thai phụ có vết mổ cũ [5], tỉ lệ này
còn thay đổi tùy vào đặc điểm nền tảng cũng như đặc điểm sản khoa của từng cá
nhân. Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về thử thách sinh ngả âm đạo sau mổ
lấy thai, ví dụ như nghiên cứu “Tỉ lệ sinh ngả âm đạo trên thai phụ có vết mổ cũ lấy
thai được nhập phòng sinh bệnh viện Từ Dũ” vào năm 2014 của Nguyễn Đăng Phước
Hiền; “Kết cục thai kỳ của thai phụ có tiền căn mổ lấy thai được giảm đau sản khoa

.


.

2

tại bệnh viện Từ Dũ” vào năm 2020 của Tô Hồi Thư. Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên
cứu đánh giá khả năng sinh ngả âm đạo thành công bằng thang điểm hay điểm số cụ
thể, nhằm tạo thuận lợi cho việc chọn lựa đối tượng thai phụ thích hợp. Vì vậy, nếu

như có một mơ hình mã hóa các đặc điểm của thai phụ có vết mổ cũ bằng điểm số và
từ đó dựa vào điểm số này để lựa chọn đối tượng thai phụ phù hợp thì sẽ dễ dàng hơn,
có thể phổ biến rộng đến các đối tượng chun mơn trong bệnh viện.
Đã có nhiều mơ hình được tạo ra nhằm tiên đốn khả năng thành cơng của thử
thách sinh ngả âm đạo như Grobman, Flamm, Troyer và Parisi, Schoorel, Gonen.
Theo mơ hình của tác giả Flamm, điểm số của thai phụ càng cao thì khả năng sinh
ngả âm đạo thành công càng cao, cụ thể dao động từ 49% ở thai phụ từ 0 - 2 điểm
đến 95% ở thai phụ 8 - 10 điểm. Trong nghiên cứu này, có 82% thai phụ có điểm số
Flamm ≥ 4 điểm. Tác giả cũng đưa ra nhận định rằng mốc 4 điểm là thường gặp và
là yếu tố chỉ báo thuận lợi cho sinh ngả âm đạo thành công. Kể từ khi được công bố,
thang điểm Flamm dần được áp dụng trong thực hành lâm sàng và ngày càng phổ
biến. Hiện nay, thang điểm Flamm đã có ứng dụng có thể cài đặt trên điện thoại hoặc
sử dụng online qua link: “ />Bệnh viện Hùng Vương là một trong những bệnh viện chuyên khoa Phụ Sản lớn
tại Thành phố Hồ Chí Minh. Tại đây cũng đã thực hiện thử thách sinh ngả âm đạo ở
thai phụ có tiền căn mổ lấy thai trong nhiều năm qua, tuy nhiên tỉ lệ cịn chưa cao và
chưa có nghiên cứu khoa học về vấn đề này tại viện. Vì vậy, dựa trên thang điểm
Flamm chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Kết cục chuyển dạ ở thai phụ có vết mổ
cũ lấy thai một lần được thử thách sinh ngả âm đạo” với câu hỏi: “Tỉ lệ sinh ngả
âm đạo thành công ở thai phụ có vết mổ cũ lấy thai một lần được thử thách sinh
ngả âm đạo là bao nhiêu và có yếu tố gì liên quan dựa trên thang điểm Flamm?”
nhằm có một số cơ sở, để từ đó có thể áp dụng rộng rãi việc chọn lựa ứng viên thích
hợp cho theo dõi một cuộc chuyển dạ khi có vết mổ cũ.

.


.

3


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính
Xác định tỉ lệ sinh ngả âm đạo thành cơng ở thai phụ có vết mổ cũ lấy thai một lần
được thử thách sinh ngả âm đạo theo điểm Flamm tại bệnh viện Hùng Vương.

Mục tiêu phụ
1. Xác định các yếu tố liên quan đến việc sinh ngả âm đạo thành cơng ở thai phụ
có vết mổ cũ lấy thai một lần được thử thách sinh ngả âm đạo tại bệnh viện
Hùng Vương.
2. Khảo sát tỉ lệ các biến chứng khi thực hiện thử thách sinh ngả âm đạo ở thai
phụ có vết mổ cũ lấy thai một lần tại bệnh viện Hùng Vương.

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương
1.1.1 Sự thay đổi về xu hướng thử thách sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai
Trong một đánh giá về thực hành mổ sinh đương đại, Zhang và cộng sự [67] đã
cho rằng một trong những nguyên nhân quan trọng nhất góp phần làm tăng tỉ lệ mổ
lấy thai ở Hoa Kỳ là do sự suy giảm tỉ lệ sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai. Điều đó
làm tỉ lệ sinh mổ tăng dần bắt đầu từ những năm 1960, sau đó tỉ lệ này giảm dần và
đạt mức thấp nhất 21% vào năm 1996. Nguyên nhân là do người ta bắt đầu thực hiện
thử thách sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai. Tuy nhiên, đến năm 2006 tỉ lệ thử thách
sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai giảm xuống còn 15% và tỉ lệ thực hiện sinh ngả âm
đạo thành công sau mổ lấy thai cũng giảm xuống.


Phần trăm

Tổng mổ lấy thai

Mổ lấy thai lần đầu

Hình 1.1 Xu hướng mổ lấy thai và sinh ngả âm đạo ở thai phụ có vết mổ cũ tại
Hoa Kỳ từ năm 1990 đến 2008
“Nguồn: Obstetrics normal and problem pregancies, 2018” [24]
Người ta cho rằng khoảng hai phần ba phụ nữ có một vết mổ cũ có thể thực hiện
thử thách sinh ngả âm đạo và mổ lấy thai lặp lại ở đối tượng thai phụ này hầu hết là

.


.

5

do quyết định tự ý của bác sĩ và lựa chọn của bản thân thai phụ [24]. Năm 2010, Viện
quốc gia y tế đã tổ chức một hội nghị đồng thuận liên quan đến sinh ngả âm đạo sau
mổ lấy thai và đưa ra kết luận rằng thử thách sinh ngả âm đạo là một lựa chọn hợp lý
cho nhiều phụ nữ sinh mổ trước đó, đồng thời cũng nhấn mạnh rằng những hướng
dẫn thực hành hiện có cũng như môi trường trách nhiệm y tế đã làm hạn chế việc tiếp
cận với thử thách sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai và những vấn đề này cần phải giải
quyết [44]. Năm 2010, hướng dẫn điều trị lâm sàng của Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa
Kỳ cũng đưa ra khuyến cáo nên thực hiện thử thách sinh ngả âm đạo ở những thai
phụ có vết mổ cũ vì tỉ lệ thành cơng rất cao [5]. Họ khuyến khích rằng mỗi bệnh viện
nên có một chế độ quản lý riêng để áp dụng thử thách sinh ngả âm đạo cho những

bệnh nhân khơng có chống chỉ định, ví dụ như chỉ có một vết mổ ngang đoạn dưới tử
cung. Như vậy các hiệp hội lớn trên thế giới gần đây cũng khuyến khích việc thực
hiện thử thách sinh ngả âm đạo ở thai phụ có vết mổ cũ.
1.1.2 Nguy cơ cho người mẹ khi thực hiện thử thách sinh ngả âm đạo sau mổ lấy
thai
Vỡ tử cung là một trong những biến chứng cho thai phụ khi thực hiện thử thách
sinh ngả âm đạo khi có vết mổ c. Vỡ tử cung thơng thường được phân loại là vỡ hồn
tồn khi tất cả các lớp của thành tử cung bị tách ra hoặc vỡ khơng hồn tồn khi cơ
tử cung bị tách ra nhưng phúc mạc tạng vẫn còn nguyên. Loại vỡ khơng hồn tồn
này cũng thường được gọi là nứt sẹo mổ cũ. Vỡ tử cung là biến cố đáng lo ngại cho
thai phụ nhất khi thực hiện thử thách sinh ngả âm đạo. Dù vậy, một số tác giả cho
rằng việc cân nhắc yếu tố này nên tối thiểu vì tỉ lệ vỡ tử cung thấp. Một tổng quan hệ
thống của Guise và cộng sự [28] vào năm 2010 kết luận rằng nguy cơ vỡ tử cung ở
những thai phụ có vết mổ cũ khi thực hiện thử thách sinh ngả âm đạo là 0,47%. Theo
Hiệp hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ, tỉ lệ vỡ tử cung đối với thai phụ có tiền sử mổ lấy
thai một lần là 0,7 – 0,9% và nguy cơ này đối với có 2 lần mổ lấy thai trở lên cũng
rất thấp, vào khoảng 0,9 – 1,8% [5]. Ước tính về bệnh suất của mẹ vẫn còn mâu thuẫn,
tổng quan của Guise và cộng sự quan sát thấy khơng có sự khác biệt có ý nghĩa về
nguy cơ cắt tử cung hay truyền máu và tỉ lệ tử vong mẹ thì giảm đáng kể so với mổ

.


.

6

lại. Ngược lại, trong một nghiên cứu khác, các nhà nghiên cứu đã nhận thấy nguy cơ
phải truyền máu cũng như nhiễm trùng cao hơn đáng kể ở những phụ nữ trải qua thử
thách sinh ngả âm đạo [41]. Sự chênh lệch này cũng tìm thấy trong một số nghiên

cứu khác. Đáng chú ý là so với một thử thách sinh ngả âm đạo thực hiện thành công,
nguy cơ của các biến chứng đề cập ở trên cao hơn gấp 5 lần với một cố gắng thực
hiện thử thách sinh ngả âm đạo nhưng thất bại [56].

Hình 1.2: Vỡ tử cung hoàn toàn phát hiện khi mổ lấy thai
1.1.3 Những nguy cơ của thai và trẻ sơ sinh khi thực hiện thử thách sinh ngả âm
đạo sau mổ lấy thai
Trong một nghiên cứu cho thấy thử thách sinh ngả âm đạo khi có vết mổ cũ có liên
quan đến tỉ lệ tử vong chu sinh cao hơn đáng kể so với mổ lặp lại. Tỉ lệ này với thử
thách sinh ngả âm đạo là 0,13% so với 0,05% đối với mổ lấy thai chủ động và tỉ lệ tử
vong sơ sinh lần lượt là 0,11% so với 0,06% [28]. Trong một nghiên cứu khác với
gần 25.000 phụ nữ sinh mổ trước đó, nguy cơ tử vong chu sinh liên quan đến sinh
ngả âm đạo là 1,3 trên 1000 trong số 15.515 phụ nữ tham gia. Mặc dù rủi ro tuyệt đối
này là nhỏ, nhưng nó lớn hơn 11 lần so với rủi ro được tìm thấy trong 9014 phụ nữ
thực hiện mổ lấy thai chủ động [61]. Ngoài ra, thử thách sinh ngả âm đạo dường như
có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh não do thiếu máu cục bộ cao hơn so với mổ chủ
.


.

7

động. Một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đã báo cáo tỉ lệ mắc bệnh não thiếu máu cục
bộ ở thai kỳ đủ tháng là 46 trên 100.000 ca thực hiện thử thách sinh ngả âm đạo khi
có vết mổ cũ so với khơng có trường hợp nào ở phụ nữ trải qua mổ lấy thai chủ động
[41]. Tuy nhiên những trường hợp này đa số là hậu quả của biến chứng vỡ tử cung
trong quá trình theo dõi. Trong một tổng quan hệ thống, nguy cơ gặp cơn khó thở
nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh cao hơn nhẹ ở nhóm mổ lấy thai chủ động so với nhóm
thử thách sinh ngả âm đạo, tỉ lệ này khoảng 4.2 so với 3,6%. Nhưng, hỗ trợ thơng khí

bằng bóng và mặt nạ được sử dụng thường xuyên hơn ở trẻ sơ sinh được sinh ra ngả
âm đạo so với những trẻ được sinh bởi mổ chủ động, nó chiếm 5,4 % so với 2,5 %.
Cuối cùng, khơng có sự khác biệt đáng kể về điểm số Apgar 5 phút hoặc tỉ lệ nhập
viện đơn vị chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh ở 2 nhóm sinh ngả âm đạo và mổ lấy
thai chủ động [20]. Như vậy, kết cục xấu cho trẻ sơ sinh khi thực hiện thử thách sinh
ngả âm đạo khi có vết mổ cũ tuy cao hơn mổ lấy thai chủ động nhưng vẫn chiếm tỉ lệ
nhỏ và hầu hết là xảy ra ở những hợp thực hiện thủ thuật thử thách sinh không thành
công.

1.2. Những đặc điểm thai phụ và nguy cơ cho thử thách sinh ngả âm đạo
sau mổ lấy thai
1.2.1 Đường rạch cơ tử cung trước đó và khả năng vỡ tử cung khi thực hiện thử
thách sinh ngả âm đạo
Nhìn chung, tỉ lệ vỡ tử cung rất thay đổi tùy theo cách thức rạch cơ tử cung ở lần
mổ sinh trước. Đường rạch ngang đoạn dưới tử cung là đường rạch có nguy cơ vỡ tử
cung thấp nhất. Đường rạch dọc kéo dài lên đáy tử cung có nguy cơ vỡ tử cung cao
nhất [20]. Quan trọng hơn, ở một số phụ nữ, đường sẹo cổ điển có thể sẽ vỡ trước khi
vào thời điểm chuyển dạ, thậm chí có thể xuất hiện trước một vài tuần trước khi thai
kỳ đủ tháng. Trong một tổng quan trên 157 phụ nữ với đường mổ cổ điển trước đó,
có một phụ nữ bị vỡ tử cung trước khi vào chuyển dạ, 9% phụ nữ bị nứt sẹo mổ tử
cung [18].
Nguy cơ vỡ tử cung ở phụ nữ có vết rạch dọc trước đó khơng kéo dài vào đáy tử
cung là không rõ. Một số y văn cho rằng những đường rạch dọc đoạn dưới tử cung
.


.

8


khơng có nguy cơ vỡ cao hơn so với đường rạch ngang đoạn dưới tử cung [20].
Khuyến cáo của Hiệp hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ (2017) cũng kết luận rằng: mặc dù
bằng chứng còn hạn chế, nhưng phụ nữ với một vết rạch dọc ở đoạn dưới tử cung mà
khơng kéo dài lên đáy tử cung có thể là ứng cử viên cho thử thách sinh ngả âm đạo.
Tuy có rất ít chỉ định cho đường rạch cổ điển, có khoảng 53% phụ nữ trải qua sinh
mổ giữa 24 0/7 tuần và 25 6/7 tuần sẽ có một vết mổ như vậy [45]. Đến 28 tuần, nguy
cơ này giảm xuống 35% và giảm xuống < 10% sau 32 tuần. Khả năng của vết mổ tử
cung loại cổ điển cũng được tăng lên bởi các ngôi không phải là ngôi đầu. Trong
những trường hợp đó, ví dụ như ở những thai ngơi mơng non tháng khi đó đoạn dưới
tử cung chưa phát triển, đường rạch dọc đoạn dưới tử cung gần như luôn luôn kéo dài
đến đoạn thân tử cung. Sinh mổ lúc non tháng có thể dẫn đến nguy cơ tăng gấp đơi
vỡ tử cung [58]. Điều này có thể được giải thích một phần bởi khả năng lớn ở những
thai kỳ non tháng, đường rạch thường mở rộng lên thân tử cung.
Bảng 1.1: Loại đường rạch cơ tử cung trước đó và ước tính nguy cơ vỡ tử
cung
“Nguồn: William Obstetrics 25th, 2018” [20]
Đường rạch trước đó

Ước tính tỉ lệ vỡ tử cung (%)

Cổ điển

2–9

Hình chữ T

7–9

Dọc đoạn dưới


1–7

Một lần ngang đoạn dưới

0,2 – 0,9

Nhiều lần ngang đoạn dưới

0,9 – 1,8

Mổ sinh non tháng

“tăng”

Tiền căn vỡ tử cung trước đó
Phần thâp đoạn dưới

2–6

Phần cao của tử cung

9 – 32

.


.

9


1.2.2 Cách đóng cơ tử cung ở lần mổ trước
Đường rạch ngang đoạn dưới tử cung có thể đóng lại thành 1 lớp hoặc 2 lớp. Một
phân tích chuyên sâu của Roberge và các đồng nghiệp (2014) [55] đã so sánh việc
đóng vết mổ trên cơ tử cung một lớp so với hai lớp và cũng so sánh kĩ thuật may mũi
khâu khóa so với khâu khơng khóa để đóng cơ tử cung. Họ ghi nhận rằng tỉ lệ nứt sẹo
mổ cũ hay vỡ tử cung khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với các kĩ thuật ở trên.
Kĩ thuật đóng cơ tử cung 1 lớp và may khóa lớp đầu tiên được cho là có liên quan
đến giảm độ dày cơ tử cung được phát hiện trên siêu âm sau đó. Ngược lại Bennich
và cộng sự (2016) [11] cho rằng kĩ thuật đóng cơ hai lớp khơng tăng độ dày thành cơ
tử cung khi kiểm tra bằng siêu âm bơm nước tương phản một vài tháng sau đó.
1.2.3 Hình ảnh vết mổ cũ trên siêu âm
Những đo đạc trên siêu âm của vết mổ cũ đã được dùng để tiên đoán khả năng vỡ
tử cung. Những khiếm khuyết lớn ở tử cung khi không mang thai dự đốn một nguy
cơ cao của vỡ tử cung sau đó [62]. Naji và đồng nghiệp (2013) [43] nhận thấy rằng
độ dày của thành cơ tử cung giảm khi thai kỳ tiến triển và vỡ tử cung thì tương quan
với một vết sẹo mỏng hơn. Trong một tổng quan hệ thống, những phụ nữ có vết mổ
mổ ngang đoạn dưới tử cung trước đó đã trải qua đánh giá siêu âm ở tam cá nguyệt
thứ 3 [33]. Các nhà nghiên cứu kết luận rằng độ dày của đoạn dưới tử cung là một
yếu tố dự báo mạnh mẽ cho khiếm khuyết sẹo tử cung ở phụ nữ sinh mổ trước đó. Họ
định nghĩa đoạn thành cơ tử cung này là phần đo nhỏ nhất giữa bàng quang và nước
ối. Điều đó cho thấy rằng, họ khơng thể tìm thấy một ngưỡng lý tưởng có giá trị để
đề nghị thực hiện thử thách sinh ngả âm đạo. Cùng nhóm này, 1856 phụ nữ có vết
mổ cũ được đo độ dày đoạn dưới tử cung bằng siêu âm 34 tuần đến 39 tuần [34]. Họ
phân nhóm các thai phụ thành ba nhóm nguy cơ cho vỡ tử cung trong thử thách sinh
ngả âm đạo dựa trên trị số đo lường: nguy cơ cao < 2,0 mm; trung gian 2,0 - 2,4 mm;
và nguy cơ thấp ≥ 2,5 mm. Tỉ lệ thử thách sinh ngả âm đạo là 9%, 42% và 61% trong
ba nhóm tương ứng. Trong số 984 ca thực hiện thủ thuật này, khơng có ca nào vỡ tử
cung có triệu chứng. Nhìn chung, dữ liệu cịn bị hạn chế và đánh giá này hiện không
phải là một phần của thực hành lâm sàng.


.


.

10

1.2.4 Vỡ tử cung trước đó
Phụ nữ trước đây bị vỡ tử cung có nguy cơ tái phát cao hơn. Như thể hiện trong
Bảng 1.1, những người bị vỡ đoạn dưới tử cung trước đó có nguy cơ tái phát lên tới
6%, trong khi đó vỡ tử cung ở phân đoạn trên có nguy cơ từ 9 đến 32% [53], [54].
Fox và cộng sự (2014) [23] đã thực hiện nghiên cứu trên 14 ca tiền căn vỡ tử cung và
30 ca tiền căn nứt sẹo mổ. Kết quả trong 60 lần mang thai tiếp theo, tỉ lệ nứt sẹo mổ
cũ là 6,5% và khơng có vỡ tử cung hoặc biến chứng nặng nếu thai phụ được quản lý
theo cách chuẩn hóa bằng sinh mổ trước khi bắt đầu chuyển dạ.
1.2.5 Sinh ngả âm đạo trước đó
Nếu có tiền sử sinh ngả âm đạo trước đó, trước hoặc sau khi sinh mổ, sẽ cải thiện
tiên lượng cho lần thử thách sinh ngả âm đạo lần này kể cả với chuyển dạ tự nhiên
hoặc khởi phát chuyển dạ [26], [30], [42], [68]. Tiền sử sinh ngả âm đạo trước đó
cũng làm giảm nguy cơ vỡ tử cung và các bệnh suất khác sau đó [15], [31], [65]. Theo
Hiệp hội Sản Phụ Khoa Hồng Gia Anh năm 2015, phụ nữ có tiền căn sinh ngả âm
đạo thành cơng sau mổ lấy thai thì tăng khả năng sinh ngả âm đạo thành công ở lần
mang thai tiếp theo lên đến 85 – 90% [52].
1.2.6 Chỉ định mổ lấy thai trước đó
Ở những thai phụ có chỉ định mổ sinh khơng tái phát – ví dụ như ngơi mơng, có tỉ
lệ sinh ngả âm đạo thành công cao nhất khi thử thách theo dõi sinh, vào khoảng gần
90% [64]. Những trường hợp mổ lấy thai trước đó để bảo vệ thai nhi có tỉ lệ thực hiện
sinh ngả âm đạo thành công là 80% và tỉ lệ này khoảng 60% cho những trường hợp
mổ vì chuyển dạ tắc nghẽn [14], [48]. Tiền căn phải chuyển mổ lấy thai trong giai
đoạn 2 của chuyển dạ có liên quan đến nguy cơ vỡ tử cung trong giai đoạn 2 của

chuyển dạ [35].
1.2.7 Kích thước thai và ngơi thai
Hầu hết các nghiên cứu cho thấy việc tăng kích thước thai nhi có liên quan nghịch
với tỉ lệ sinh ngả âm đạo thành cơng khi có vết mổ cũ. Nguy cơ vỡ tử cung ít liên
quan mạnh mẽ. Zelop và cộng sự (2001) [66] đã nghiên cứu kết cục của gần 2750

.


.

11

phụ nữ trải qua thử thách sinh ngả âm đạo, họ nhận thấy tỉ lệ vỡ tử cung có tăng lên
khi trọng lượng thai nhi tăng mặc dù không đáng kể. Các tỉ lệ này lần lượt là 1,0%
cho trọng lượng thai nhi < 4000 gam, 1,6% cho > 4000 gam và 2,4% cho > 4250 gam.
Tương tự, Jastrow và các đồng nghiệp tiến hành một báo cáo hồi cứu về 2586 phụ nữ
có vết mổ ngang đoạn dưới tử cung, đã cho thấy tăng tỉ lệ thất bại thử nghiệm chuyển
dạ, vỡ tử cung, kẹt vai và rách tầng sinh mơn liên quan đến thai có cân nặng tăng.
Ngược lại, Baron và đồng nghiệp khơng tìm thấy tỉ lệ vỡ tử cung cao hơn với cân
nặng > 4000 gam. Với những thai kỳ non tháng, thai phụ thử thách sinh ngả âm đạo
khi có vết mổ cũ có tỉ lệ sinh cao hơn và tỉ lệ vỡ tử cung thấp hơn [21], [50].
1.2.8 Đa thai
Mang song thai dường như không làm tăng nguy cơ vỡ tử cung ở thai phụ có vết
mổ cũ. Shinar và các cộng sự năm 2019 đã phân tích 2336 phụ nữ sinh đơi và báo cáo
tỉ lệ sinh ngả âm đạo thành công là 72.2% và tỉ lệ vỡ tử cung là 0,87% [59]. Nghiên
cứu của Kabiri và cộng sự cũng báo cáo rằng khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê về tỉ lệ vỡ tử cung giữa thai phụ mang đơn thai và đa thai khi thực hiện thử thách
sinh ngả âm đạo ở thai phụ có vết mổ cũ [37]. Theo Hiệp hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ
năm 2019 [6], thai phụ mang song thai và có vết mổ cũ ngang đoạn dưới tử cung

trước đó có thể an tồn khi thực hiện thử thách sinh ngả âm đạo.
1.2.9 Béo phì
Béo phì là một yếu tố bất lợi cho thử thách sinh ngả âm đạo ở những thai phụ có
vết mổ cũ. Tỉ lệ sinh ngả âm đạo dựa trên BMI như sau: 85% với chỉ số BMI bình
thường, 78% với chỉ số BMI từ 25 đến 30, 70% với chỉ số BMI từ 30 đến 40 và 61%
với chỉ số BMI ≥ 40 [20]. Những phát hiện tương tự đã được báo cáo bởi Suchitra và
cộng sự năm 2016, BMI ≥ 30 kg/m2 làm giảm 36% khả năng sinh ngả âm đạo so với
BMI < 30 kg/m2[16].
1.2.10 Thai chết
Hầu hết thai phụ có vết mổ cũ và thai kỳ hiện tại là thai lưu sẽ có xu hướng theo
dõi sinh ngả âm đạo. Mặc dù mối quan tâm về khía cạnh của thai nhi đã được giảm

.


.

12

bớt, nhưng dữ liệu có sẵn cho thấy nguy cơ của mẹ lại tăng lên. Trong một mạng lưới
dữ liệu với gần 46.000 phụ nữ sinh mổ trước đó, có tổng cộng 209 thai lưu ở tuổi thai
trung bình 32,8 tuần. Có 158 thai phụ có vết mổ cũ được chọn để thử thách sinh ngả
âm đạo, tỉ lệ sinh thành công là 87%. Tỉ lệ vỡ tử cung là 2,4%. Trong số 116 phụ nữ
trải qua khởi phát chuyển dạ, có 5 ca vỡ tử cung (3,4%) [51].

1.3. Theo dõi một cuộc chuyển dạ sinh có vết mổ cũ
1.3.1 Cơ sở vật chất
Do tồn tại nguy cơ vỡ tử cung nên Hiệp hội nhi khoa Hoa Kỳ và Hiệp hội Sản Phụ
Khoa Hoa Kỳ khuyến cáo theo dõi sinh khi có vết mổ cũ nên thực hiện ở những nơi
có đội ngũ sẵn có nhằm hỗ trợ cho những trường hợp khẩn cấp. Hơn thế nữa, những

trung tâm này nên có kế hoạch và nguồn lực để quản lý vỡ tử cung.
Theo dõi tim thai – cơn gò bằng Monitoring là cần thiết trong quá trình theo dõi
chuyển dạ. Bất thường nhịp tim thai là dấu hiệu gần như thường gặp trong vỡ tử cung
và xuất hiện khoảng 66 - 76% trong các trường hợp [52]. Monitoring được cho là nên
thực hiện kể từ lúc thai phụ được chẩn đốn có chuyển dạ, khi bắt đầu có cơn gị
nhằm phát hiện sớm biến chứng vỡ tử cung [52].
Theo dõi sinh hiệu mẹ, nhất là mạch và huyết áp là cần thiết nhằm phát hiện vỡ tử
cung và biến chứng xuất huyết nội của nó. Do tình trạng đau do vỡ vết mổ có thể khó
phân biệt với tình trạng đau do chuyển dạ thơng thường nên làm khó khăn cho đánh
giá. Trong khi đó nếu có mất máu thì mạch và huyết áp là những chỉ số đáng tin cậy
để theo dõi.
1.3.2 Chín mùi cổ tử cung và khời phát chuyển dạ
Khởi phát chuyển dạ vì lý do về phía mẹ hoặc về phía con cho phép thai phụ có
vết mổ cũ mổ lấy thai vẫn cịn cơ hội sinh ngả âm đạo. Tuy nhiên, vấn đề tăng nguy
cơ vỡ tử cung và giảm khả năng thành công của theo dõi sinh ngả âm đạo sau mổ lấy
thai vẫn cịn đang tranh cãi.
Có một vài nghiên cứu đã đưa ra sự tăng nguy cơ vỡ tử cung khi khởi phát chuyển
dạ trên thai phụ tiến hành theo dõi sinh ngả âm đạo trên vết mổ cũ. Theo Landom MB
.