.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ Y TẾ

---oOo---

ĐÀO DUY PHƢƠNG

ĐÁNH GIÁ ĐỘ CHÍNH XÁC VÀ HIỆU QUẢ
CỦA PHẪU THUẬT ĐẶT ĐIỆN CỰC
KÍCH THÍCH NÃO SÂU
ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH − NĂM 2021

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ Y TẾ

---oOo---

ĐÀO DUY PHƢƠNG

ĐÁNH GIÁ ĐỘ CHÍNH XÁC VÀ HIỆU QUẢ
CỦA PHẪU THUẬT ĐẶT ĐIỆN CỰC
KÍCH THÍCH NÃO SÂU
ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI THẦN KINH VÀ SỌ NÃO
MÃ SỐ: NT 62 72 07 20

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. PHẠM ANH TUẤN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH − NĂM 2021

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong
nghiên cứu đƣợc ghi nhận, nhập liệu và phân tích một cách trung thực. Các kết quả
nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận văn là khách quan và chƣa từng đƣợc công bố
ở bất kỳ nơi nào.
TP. Hồ Chí Minh, ngày 20 tháng 10 năm 2021
Tác giả


Đào Duy Phƣơng

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ............................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT ................................... iv
DANH MỤC BẢNG............................................................................................ vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................... viii
DANH MỤC CÔNG THỨC .............................................................................. ix
DANH MỤC SƠ ĐỒ .............................................................................................x
DANH MỤC HÌNH ............................................................................................ xi
MỞ ĐẦU ................................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .................................................................................3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................4
1.1. Tổng quan về bệnh Parkinson..........................................................................4
1.2. Tổng quan về phẫu thuật kích thích não sâu..................................................17
1.3. Phẫu thuật kích thích não sâu nhân dƣới đồi điều trị bệnh Parkinson ...........26
1.4. Tổng quan về các khía cạnh nghiên cứu ........................................................36
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............43
2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................43
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ..................................................................43
2.3. Đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................................43
2.4. Liệt kê và định nghĩa các biến số...................................................................46
2.5. Quy trình nghiên cứu .....................................................................................61
2.6. Quy trình phẫu thuật ......................................................................................64

2.7. Công cụ đo lƣờng và thu thập số liệu ............................................................71
2.8. Phƣơng pháp quản lý và phân tích dữ liệu ....................................................72
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu .............................................................................72

.


.

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .........................................................74
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ..........................................................................75
3.2. Độ chính xác của phẫu thuật kích thích não sâu ............................................83
3.3. Hiệu quả của phẫu thuật kích thích não sâu ..................................................92
3.4. Biến chứng của phẫu thuật kích thích não sâu ..............................................96
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................102
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ........................................................................102
4.2. Độ chính xác của phẫu thuật kích thích não sâu và các yếu tố liên quan ....104
4.3. Hiệu quả của phẫu thuật kích thích não sâu ................................................127
4.4. Biến chứng của phẫu thuật kích thích não sâu ............................................135
4.5. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu .......................................................146
4.6. Tính mới và tính ứng dụng của nghiên cứu .................................................148
KẾT LUẬN ........................................................................................................150
KIẾN NGHỊ.......................................................................................................152
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.


i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
TỪ ĐẦY ĐỦ

VIẾT TẮT
BN
BS
BV
CLCS
CS
KTC
NC
PTV
TP

Bệnh nhân
Bác sĩ
Bệnh viện
Chất lƣợng cuộc sống
Cộng sự
Khoảng tin cậy
Nghiên cứu
Phẫu thuật viên
Thành phố

Tiếng Anh
TỪ ĐẦY ĐỦ

American Association of Neurological Surgeons
Anterior Commissure
Activities of Daily Living
American Society for Stereotactic and Functional
Neurosurgery
Cyclic Adenosine Monophosphate
Centromedian Nucleus
Cingulate Motor Area
Cranial Nerve
Congress of Neurological Surgeons
Catechol-O-Methyltransferase
Computed Tomography
Dopamine receptor type 1/2
Deep Brain Stimulation
Food & Drug Administration
Fluid-Attenuated Inversion Recovery
γ-Aminobutyric Acid
Geriatric Depression Scale
Globus Pallidus externus
Globus Pallidus internus
Hertz
International Parkinson and Movement Disorder Society

VIẾT TẮT
AANS
AC
ADL
ASSFN
cAMP
CM

CMA
CN
CNS
COMT
CT
D1/D2
DBS
FDA
FLAIR
GABA
GDS
GPe
GPi
Hz
IP-MDS

.


.

ii

LEDD
mA
MAO-B
MC
MCP
MEA
MER

mm
MMSE
MRI
ms
mV
NICE
NMDA
PC
PDQ-39
PDSS-2
PET
Pf
PMC
PPN
PSA
RCT
RT
SMA
SNc
SNr
SPECT
STN
SWI
T1W
T2W
UDysRS
UPDRS
VA
Vc
VIM

VL
VLa
Voa
Vop
ZI

Levodopa Equivalent Daily Dose
mili-Ampe
Monoamine oxidase B
Motor Cortex
Mid-Commissural Point
Midbrain Extrapyramidal Area
Microelectrode Recording
millimeter
Mini Mental Status Examination
Magnetic Resonance Imaging
milisecond
mili-Volte
National Institute for Health and Care Excellence
N-Metyl-D-Aspartate
Posterior Commissure
Parkinson‟s Disease Questionnaire 39
The Parkinson's Disease Sleep Scale-2
Positron Emission Tomography scan
Parafascicular complex
Premotor Cortex
Pedunculopontine Nucleus
Posterior Subthalamic Area
Randomized Controlled Trial
Nucleus Reticularis Thalami

Supplementary Motor Area
Substantia Nigra pars compacta
Substantia Nigra pars reticulata
Single-Photon Emission Computed Tomography
Subthalamic Nucleus
Susceptibility Weighted Imaging
T1 Weighed image
T2 Weighed image
Unified Dyskinesia Rating Scale
Unified Parkinson's Disease Rating Scale
Ventral anterior nucleus of the thalamus
Ventralis caudalis nucleus
Ventralis intermedius
Ventrolateral nucleus of the thalamus
Ventrolateral anterior nucleus
Ventralis oralis anterior nucleus
Ventralis oralis posterior nucleus
Zona Incerta

.


.

iii

.


.


iv

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT
TIẾNG ANH
Activities of Daily Living
American Association of Neurological
Surgeons
American Society for Stereotactic and
Functional Neurosurgery
Anterior Commissure
Anterior nucleus of the thalamus
Apraxia of eyelid opening
Centromedian Nucleus
Cingulate motor area
Clinical Dyskinesia Rating Scale
Computed Tomography
Congress of Neurological Surgeons
Deep Brain Stimulation
Dopamine receptor type 1/2
Food & Drug Administration
Geriatric Depression Scale
Globus Pallidus externus
Globus Pallidus internus
International Parkinson and Movement
Disorder Society
Levodopa Equivalent Daily Dose
Magnetic Resonance Imaging
Mammillothalamic tract
Meta-analysis

Microelectrode Recording
Midbrain Extrapyramidal Area
Mid-Commissural Point
Mini Mental Status Examination
National Institute for Health and Care
Excellence
Neuron
Nucleus Basalis of Meynert
Nucleus Reticularis Thalami
Parafascicular complex
Parkinson‟s Disease Questionnaire 39
Pedunculopontine nucleus

.

TIẾNG VIỆT
Thang điểm hoạt động sống hằng ngày
Hội phẫu thuật viên thần kinh Hoa Kỳ
Hội phẫu thuật thần kinh chức năng
Hoa Kỳ
Mép trắng trƣớc
Nhân trƣớc đồi thị
Mất cử động chủ ý mở mi mắt
Nhân trong trung tâm
Vùng vận động hồi đai
Thang điểm loạn động lâm sàng
Cắt lớp vi tính
Hiệp hội phẫu thuật viên thần kinh
Kích thích não sâu
Thụ thể Dopamine loại 1/2

Cục quản lý thực phẩm và dƣợc phẩm
Hoa Kỳ
Thang điểm trầm cảm ngƣời già
Cầu nhạt ngoài
Cầu nhạt trong
Hội rối loạn vận động và Parkinson
quốc tế
Liều tƣơng đƣơng Levodopa hằng ngày
Cộng hƣởng từ
Bó vú thị
Phân tích gộp
Ghi điện sinh lý
Vùng ngoại tháp não giữa
Điểm chính giữa hai mép trắng
Đánh giá trạng thái tâm thần tối thiểu
Viện Y tế và chất lƣợng điều trị quốc
gia Anh Quốc
Tế bào thần kinh (nơron)
Nhân nền Meynert
Nhân lƣới đồi thị
Phức hợp cạnh bó
Bảng 39 câu hỏi bệnh Parkinson
Nhân cầu cuống


.

Positron Emission Tomography Scan
Posterior Commissure
Posterior Subthalamic Area

Premotor cortex
Primary motor cortex
Randomized Controlled Trial
Robot
Single-photon Emission Computed
Tomography
Striatum
Substantia nigra pars compacta
Substantia nigra pars reticulata
Subthalamic Nucleus
Supplementary motor area
Synapse
Systematic review
T1 Weighed image
T2 Weighed image
The Parkinson's Disease Sleep Scale-2
Unified Parkinson's Disease Rating
Scale
Vector
Ventral anterior nucleus of the thalamus
Ventralis intermedius Thalamic
Nucleus
Ventralis oralis anterior nucleus
Ventralis oralis posterior nucleus
Ventrolateral anterior nucleus
Ventrolateral nucleus of the thalamus
Zona Incerta

.


v

Chụp cắt lớp phát xạ Positron
Mép trắng sau
Vùng dƣới đồi sau
Vỏ não tiền vận động
Vỏ não vận động ngun phát
Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng
Rơ-bốt
Chụp cắt lớp vi tính phát xạ đơn photon
Thể vân
Chất đen phần đặc
Chất đen phần lƣới
Nhân dƣới đồi
Vùng vận động phụ
Tiếp hợp thần kinh (synap)
Tổng quan hệ thống
Chuỗi xung T1
Chuỗi xung T2
Thang điểm rối loạn giấc ngủ Parkinson
Thang điểm bệnh Parkinson thống nhất
Vectơ
Nhân bụng trƣớc đồi thị
Nhân bụng trung gian đồi thị
Nhân bụng trƣớc
Nhân bụng sau
Nhân bụng trƣớc bên
Nhân bụng bên đồi thị
Vùng bất định



.

vi

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Đánh giá đáp ứng trong mổ ..................................................................34
Bảng 1.2. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng ........................39
Bảng 2.1. Liệt kê các biến số đặc điểm bệnh nhân (P��Patient) .......................46
Bảng 2.2. Liệt kê các biến số đặc điểm quá trình bệnh (D�Disease) ..................47
Bảng 2.3. Liệt kê các biến số về độ chính xác (A�Acuracy) ..............................50
Bảng 2.4. Liệt kê các biến số thể hiện hiệu quả (B�Benefits).............................55
Bảng 2.5. Liệt kê các biến số thể hiện biến chứng (C�Complications) ..............58
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ..................................................75
Bảng 3.2. Đặc điểm khởi phát bệnh......................................................................77
Bảng 3.3. Triệu chứng vận động và ngoài vận động ............................................78
Bảng 3.4. Đặc điểm loạn động và dao động vận động .........................................79
Bảng 3.5. Các thang điểm đánh giá trƣớc phẫu thuật ...........................................81
Bảng 3.6. Liều thuốc điều trị Parkinson trƣớc phẫu thuật ....................................82
Bảng 3.7. Giá trị trung bình các thơng số định vị điểm đích ................................83
Bảng 3.8. Sự tƣơng đồng giữa hình ảnh học và điện sinh lý ................................84
Bảng 3.9. Các yếu tố định tính liên quan đến sự tƣơng đồng ...............................85
Bảng 3.10. Các yếu tố định lƣợng liên quan đến sự tƣơng đồng .........................86
Bảng 3.11. Các chỉ số sai lệch thể hiện độ chính xác cấy điện cực......................87
Bảng 3.12. Mơ tả các yếu tố định tính liên quan đến độ chính xác ......................88
Bảng 3.13. Các yếu tố định lƣợng ảnh hƣởng đến độ chính xác ..........................89
Bảng 3.14. Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng đến độ chính xác .............................91
Bảng 3.15. Số nhóm thuốc điều trị trƣớc và sau mổ ............................................94
Bảng 3.16. Liều các thuốc và tổng liều tƣơng đƣơng Levodopa hằng ngày ........94
Bảng 3.17. Tỷ lệ các biến chứng liên quan đến phẫu thuật ..................................98

Bảng 3.18. Tỷ lệ các biến chứng liên quan đến phần cứng ..................................99
Bảng 3.19. Tỷ lệ các biến chứng liên quan đến kích thích .................................101
Bảng 4.1. Tuổi và thời gian bệnh trung bình trong các nghiên cứu ...................102

.


.
vii

Bảng 4.2. Đặc điểm nền của bệnh nhân trong các nghiên cứu ...........................103
Bảng 4.3. So sánh độ chính xác trong các nghiên cứu .......................................105
Bảng 4.4. Tỷ lệ cải thiện điểm UPDRS-III ở các trạng thái ...............................128
Bảng 4.5. Mức độ giảm LEDD trong các nghiên cứu ........................................130
Bảng 4.6. Tỷ lệ cải thiện loạn động trong các nghiên cứu .................................131
Bảng 4.7. Tỷ lệ xuất huyết nội sọ trong các phân tích gộp ................................135
Bảng 4.8. Tỷ lệ nhiễm trùng trong các nghiên cứu ............................................137

.


.

iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Số trƣờng hợp đƣợc phẫu thuật DBS tích lũy theo năm ..................75
Biểu đồ 3.2. Giai đoạn Hoehn và Yahr hiệu chỉnh ...............................................80
Biểu đồ 3.3. Số nhóm thuốc điều trị Parkinson dùng trƣớc phẫu thuật ................82
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ tƣơng đồng giữa hình ảnh học và điện sinh lý ........................85

Biểu đồ 3.5. Cải thiện độ nặng các triệu chứng vận động ....................................92
Biểu đồ 3.6. Điểm UPDRS-III trƣớc và sau mổ ở các trạng thái khác nhau ........93
Biểu đồ 3.7. Mức độ cải thiện biến chứng vận dộng ............................................95
Biểu đồ 3.8. Mức độ hài lòng của ngƣời bệnh sau phẫu thuật .............................96
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ các biến chứng theo nhóm ......................................................97
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ các biến chứng theo mức độ .................................................97

.


.

ix

DANH MỤC CƠNG THỨC

Cơng thức 2.1. Góc giữa đƣờng thẳng và mặt phẳng trong không gian ...............52
Công thức 2.2. Khoảng cách giữa hai điểm trong không gian .............................54
Công thức 2.3. Khoảng cách từ điểm đến đƣờng thẳng trong không gian ...........54
Cơng thức 2.4. Tính góc giữa hai đƣờng thẳng trong không gian ........................55

.


.

x

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Vòng hạch nền vận động .......................................................................8

Sơ đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu ...........................................................................61
Sơ đồ 2.2. Quy trình phẫu thuật ............................................................................64

.


.

xi

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Mơ bệnh học đặc trƣng của bệnh Parkinson ...........................................6
Hình 1.2. Cơ chế hoạt động của kích thích não sâu .............................................21
Hình 1.3. Liên quan vị trí của STN với các cấu trúc lân cận ................................26
Hình 1.4. Bản đồ nhân dƣới đồi và hạch nền xung quanh trên ba mặt phẳng ......27
Hình 1.5. Các tín hiệu đầu vào và đầu ra của nhân dƣới đồi ................................28
Hình 1.6. Cấu trúc chi phối bản thể của nhân dƣới đồi ........................................29
Hình 1.7. Phƣơng pháp định vị nhân dƣới đồi bằng chụp não thất ......................30
Hình 1.8. Phƣơng pháp dựa vào bờ nhân đỏ ........................................................31
Hình 1.9. Bờ trong STN trên các cƣờng độ từ trƣờng khác nhau ........................31
Hình 1.10. Phƣơng pháp xác định tọa độ dựa vào bờ trong STN.........................32
Hình 1.11. Cấu tạo vi điện cực và điện cực thật sự ..............................................32
Hình 1.12. Độ chính xác đặt điện cực thể hiện bằng các sai lệch khoảng cách ...36
Hình 2.1. Minh họa các loại sai lệch trên hệ trục tọa độ khơng gian ...................54
Hình 2.2. Lắp khung định vị và chụp CT có khung .............................................64
Hình 2.3. Lập trình quỹ đạo ..................................................................................65
Hình 2.4. Xác định tọa độ điểm đích ....................................................................66
Hình 2.5. Hệ thống khung định vị Leksell và CRW.............................................67
Hình 2.6. Thao tác cấy điện cực ...........................................................................67
Hình 2.7. Điện sinh lý trên quỹ đạo qua nhân dƣới đồi ........................................68

Hình 2.8. Nhóm chun gia rối loạn vận động đánh giá đáp ứng trong mổ ........69
Hình 2.9. Hình ảnh điện cực trên X-Quang bằng C-arm trong mổ ......................70
Hình 2.10. Cố định dây dẫn điện cực bằng nẹp vít titan ......................................70
Hình 2.11. Các loại pin phát xung đƣợc sử dụng .................................................71
Hình 4.1. Độ phân giải hình ảnh STN trên T2W ở từ trƣờng 1,5-3-7 Tesla ......106
Hình 4.2. Hình ảnh STN trên MRI 7 Tesla.........................................................107
Hình 4.3. Độ dài đoạn điện cực mang tiếp điện với góc vào khác nhau ............110
Hình 4.4. Sai lệch cơ học của hệ thống định vị ..................................................115

.


.
xii

Hình 4.5. Ảnh hƣởng của lực cố định dây dẫn ...................................................119
Hình 4.6. Hình ảnh X-Quang sọ nghiêng với dây dẫn nội sọ uốn cong .............119
Hình 4.7. Hiện tƣợng uốn cong dây dẫn điện cực ..............................................120
Hình 4.8. Ảnh hƣởng của khí nội sọ ...................................................................124
Hình 4.9. Xảo ảnh của điện cực trên phim chụp sau cấy....................................125
Hình 4.10. Hình ảnh cắt lớp vi tính xuất huyết nội sọ ........................................135

.


.

1

MỞ ĐẦU

Bệnh Parkinson là một rối loạn vận động do thối hóa thần kinh mạn tính, đặc
trƣng bởi các triệu chứng chậm vận động, đơ cứng, run khi nghỉ và mất ổn định tƣ
thế [1], [2], [8], [44], [82], [129], [130]. Điều trị chủ yếu là nội khoa với các thuốc
làm tăng Dopamine trong hạch nền [44], [82]. Tuy nhiên, diễn tiến tự nhiên của
bệnh dẫn đến một số thách thức trong thực hành lâm sàng. Theo thời gian, bệnh
nhân giảm dần đáp ứng thuận lợi với thuốc, bắt đầu phải tăng liều và kết hợp nhiều
loại thuốc. Điều này đƣa đến các tác dụng phụ không mong muốn cũng nhƣ các
biến chứng vận động gây tàn phế nhƣ loạn động và dao động vận động [44], [129],
[130]. Bất chấp những tiến bộ trong hiểu biết về sinh lý bệnh và những cải tiến
trong dƣợc lý học, nhiều bệnh nhân vẫn kháng trị với điều trị nội khoa. Khi đó,
phẫu thuật là liệu pháp đƣợc xem xét lựa chọn.
Kích thích não sâu là một trong những phƣơng pháp điều trị triệu chứng
Parkinson bằng phẫu thuật đƣợc ứng dụng hiện nay. Phƣơng thức này dùng các điện
cực cấy vào cấu trúc đích nằm sâu trong não để phát ra các xung điện kích thích
theo lập trình, giúp điều biến hoạt động tế bào thần kinh [166]. Nhờ tính an tồn,
khơng gây sang thƣơng, không hủy hoại tế bào, khả năng điều chỉnh linh hoạt, có
thể đảo ngƣợc và hiệu quả rõ rệt, kỹ thuật này hiện đƣợc ứng dụng để điều trị bệnh
Parkinson và nhiều rối loạn vận động khác [13], [74], [100], [150], [164], [170].
Lựa chọn mơ đích trong phẫu thuật tùy thuộc vào tình trạng bệnh và mục đích trị
liệu. Các cấu trúc thƣờng đƣợc chọn là: nhân dƣới đồi, phần trong cầu nhạt hoặc
nhân bụng trung gian đồi thị [100], [164], [170]. Trong đó, nhân dƣới đồi là mơ
đích phổ biến nhất. Vị trí tối ƣu để kích thích nhân dƣới đồi đƣợc xác định thơng
qua các thơng số giải phẫu, hình ảnh học và đặc biệt là điện sinh lý cùng với đánh
giá đáp ứng lâm sàng trong mổ.
Hiệu quả của phẫu thuật kích thích não sâu phụ thuộc rất lớn vào độ chính xác
cấy điện cực vào mơ đích. Trong thời kỳ đầu, chỉ có các hệ thống định vị có khung
đƣợc sử dụng để cấy điện cực. Hiện nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật,

.



.

2

nhiều hệ thống mới nhƣ định vị không khung, rô-bốt tiên tiến, tích hợp với các cơng
nghệ hiện đại nhƣ hịa trộn hình ảnh, chụp cắt lớp vi tính trong mổ, cộng hƣởng từ
trong mổ đã đƣợc phát triển và ứng dụng giúp đặt điện cực trực tiếp đến cấu trúc
mục tiêu với độ chính xác cao [27], [126].
Tại Việt Nam, phẫu thuật kích thích não sâu đƣợc đặt nền móng từ những năm
đầu thập niên 2000. Ca phẫu thuật đầu tiên đƣợc triển khai thành công vào năm
2012 dƣới sự hỗ trợ của các chuyên gia đến từ Pháp. Cho đến nay, nhiều bệnh nhân
rối loạn vận động, đặc biệt là bệnh nhân Parkinson, đã đƣợc lựa chọn điều trị. Tuy
nhiên, các cơng trình nghiên cứu đƣợc tiến hành trên nhóm bệnh nhân Parkinson
đƣợc phẫu thuật kích thích não sâu vẫn cịn khá ít. Do đó, độ chính xác của kỹ thuật
đặt điện cực, hiệu quả trị liệu cũng nhƣ các biến chứng phẫu thuật và các tác dụng
phụ khi kích thích vẫn chƣa đƣợc khảo sát đầy đủ.
Chính vì vậy, nghiên cứu này mang lại các dữ liệu có giá trị về phẫu thuật kích
thích não sâu điều trị bệnh Parkinson đƣợc thực hiện tại Việt Nam. Các phát hiện từ
nghiên cứu giúp cải thiện độ chính xác của kỹ thuật cấy điện cực, khẳng định tính
an tồn và trả lời câu hỏi về hiệu quả điều trị. Kết quả thu đƣợc rất cần thiết trong
chiến lƣợc quản lý và chăm sóc tồn diện ngƣời bệnh Parkinson, đồng thời góp
phần từng bƣớc hồn thiện kỹ thuật, tiến tới xây dựng một quy trình chuẩn hóa với
độ chính xác cao, an toàn cao và hiệu quả tối ƣu. Từ đó đƣa phẫu thuật kích thích
não sâu trở nên phổ biến và tiếp cận gần hơn đến ngƣời bệnh Parkinson, cũng nhƣ
các nhà khoa học trong lĩnh vực thần kinh, phẫu thuật thần kinh chức năng và rối
loạn vận động.

.



.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá độ chính xác, tính hiệu quả, các biến chứng và các yếu tố liên quan của
phẫu thuật kích thích não sâu nhân dƣới đồi hai bên điều trị bệnh Parkinson.
Mục tiêu cụ thể:
1. Đánh giá độ chính xác của kỹ thuật đặt điện cực kích thích não sâu nhân dƣới
đồi đƣợc áp dụng tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phƣơng và Bệnh viện Đại Học Y Dƣợc
TP. Hồ Chí Minh bằng các chỉ số sai lệch.
2. Khảo sát các yếu tố liên quan đến độ chính xác đặt điện cực kích thích não sâu
nhân dƣới đồi.
3. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật kích thích não sâu nhân dƣới đồi hai bên
điều trị bệnh Parkinson.
4. Khảo sát tỷ lệ các biến chứng của phẫu thuật kích thích não sâu nhân dƣới đồi
hai bên điều trị bệnh Parkinson.

.


.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về bệnh Parkinson
1.1.1. Dịch tễ học

Bệnh Parkinson đƣợc James Parkinson, một nhà sinh lý học ngƣời Anh, mô tả
đầu tiên vào năm 1817, gọi là “Shaking Palsy” [44]. Đây là một rối loạn thần kinh
tiến triển chậm do thối hóa tế bào ở chất đen gây thiếu hụt Dopamine, đƣa đến các
rối loạn vận động gây tàn phế theo thời gian [44].
Bệnh Parkinson là nguyên nhân chiếm ƣu thế trong nhóm lớn hội chứng
Parkinson. Tỷ lệ hiện mắc tại Mỹ và Tây Âu là 1-2/1000 dân [129]. Tỷ lệ mắc ở Mỹ
đã tăng gấp đôi từ năm 1997 đến năm 2017 và ƣớc tính sẽ có 1,64 triệu trƣờng hợp
vào năm 2037 [84]. Tỷ lệ hiện mắc và tỷ suất mắc mới tăng theo tuổi. Tuổi khởi
phát trung bình là 60 tuổi [44]. Một số nhà lâm sàng báo cáo 5-10% trƣờng hợp
khởi phát sớm dƣới 40 tuổi. Tuy nhiên, khởi đầu chẩn đoán thƣờng sau tuổi 50 với
khoảng 1% dân số trên 50 tuổi mắc bệnh [171]. Tỷ lệ nam nữ gần nhƣ ngang nhau
[129], [171].

1.1.2. Sinh bệnh học
Bệnh Parkinson là một bệnh protein, đặc trƣng bởi sự gấp nếp sai và kết tụ của
α-synuclein. Sau đó, các protein bất thƣờng lan từ tế bào này sang tế bào khác đến
các phần kế tiếp nhau trên hệ thần kinh [1], [129].
Khảo sát mơ bệnh học điển hình cho thấy: sự thối hóa tế bào thần kinh (nơron)
ở phần đặc chất đen; mất tế bào kèm mất sắc tố ở chất đen và những trung tâm thân
não khác; mất tế bào ở cầu nhạt, bèo sẫm và tích tụ các hạt thể vùi dạng sợi ái toan
(thể Lewy) trong những nơron chứa α-synuclein ở hạch nền, thân não, tủy sống và
hạch giao cảm (Hình 1.1) [44]. Triệu chứng xuất hiện khi mất khoảng 80% tế bào
chất đen với mức độ tƣơng ứng với mức cạn nguồn Dopamine.

1.1.3. Căn nguyên
Nguyên nhân của bệnh Parkinson có tính đa yếu tố với sự kết hợp yếu tố di
truyền và yếu tố môi trƣờng. Hầu hết (85-90%) không rõ căn nguyên. Các nghiên

.



.

5

cứu trẻ sinh đôi cho thấy các yếu tố môi trƣờng đóng vai trị quan trọng ở bệnh nhân
(BN) trên 50 tuổi, yếu tố di truyền quan trọng hơn ở những BN trẻ [82]. Có vài giả
thuyết đƣợc đƣa ra:


Giả thuyết oxide hóa: liên quan đến các gốc tự do góp phần vào hiện tƣợng

chết tế bào [1], [9].


Giả thuyết môi trường: liên quan đến độc tố l-methyl-4-phenyl-l,2,3,6-

tetrahydropuridine (MPTP) và tổn thƣơng DNA ty lạp thể do MPTP [1], [44], [82].


Giả thuyết di truyền: Các nhà khoa học đã khám phá đƣợc 26 đột biến gen

độc lập, đa hình đơn nucleotide trong các gen SNCA, LRRK2, Parkin, PINK1, DJ1,
SMPD1, MAPT, GBA cũng nhƣ trong vùng HLA trên nhiễm sắc thể 6 là các yếu tố
nguy cơ liên quan đến bệnh [38], [44], [82].

.


.


6

Hình 1.1. Mơ bệnh học đặc trƣng của bệnh Parkinson
“Nguồn: Dan Louis Longo, 2018” [82]

1.1.4. Giải phẫu chức năng hạch nền và sinh lý vòng vận động
1.1.4.1. Giải phẫu hạch nền
Hạch nền là các khối chất xám nằm sâu trong não, hoạt động thông qua các chất
dẫn truyền thần kinh. Tế bào thần kinh hạch nền tƣơng tác với nhiều vùng khác
nhau nhƣ vỏ não vận động, đồi thị, tiểu não tạo nên các vòng thần kinh hƣng phấn
và ức chế nhằm điều hịa cử động có chủ ý [5].
Hạch nền gồm 5 cấu trúc: nhân đuôi, bèo sẫm, cầu nhạt, nhân dƣới đồi và chất
đen. Nhân đuôi với bèo sẫm tạo thành thể vân. Bèo sẫm với cầu nhạt tạo thành nhân
đậu. Cầu nhạt đƣợc chia thành cầu nhạt ngoài và cầu nhạt trong đều chứa các nơron
tiết γ-aminobutyric acid (GABA). Chất đen chia thành phần đặc tiết Dopamine và
phần lƣới tiết GABA [3], [4], [5].
Trong thể vân có ít nhất bốn loại tế bào thần kinh. Đa số là các nơron gai trung
bình phóng thích GABA. Cịn lại là các nơron trung gian khơng gai với kích thƣớc
và chất dẫn truyền thần kinh khác nhau: nơron lớn tiết Acetylcholine, nơron trung
bình tiết Somatostatin và nơron nhỏ tiết GABA [5].

1.1.4.2. Chức năng hạch nền
Hạch nền có chức năng chính là lập trình cho các cử động, điều hịa vận tốc, biên
độ, khởi đầu vận động và thể hiện cảm xúc qua các chuyển động của cơ thể. Dẫn
truyền trong hạch nền đƣợc chia thành vịng thần kinh nhân đi đóng vai trị quan
trọng trong điều hịa có nhận thức các hoạt động vận động và vòng thần kinh bèo
sẫm thực hiện những mẫu vận động phải học [5].
Trong vòng vận động, các cấu trúc thể vân nhƣ nhân đuôi và nhân bèo đóng vai
trị là đầu vào. Cầu nhạt trong và phần lƣới chất đen đóng vai trị là đầu ra. Thể vân

điều hòa cầu nhạt trong và phần lƣới chất đen thông qua hai con đƣờng: trực tiếp và
gián tiếp. Con đƣờng trực tiếp: thông tin truyền qua đơn synap, từ bèo sẫm đến cầu
nhạt trong và phần lƣới chất đen (các nơron chứa thụ thể D1). Chất dẫn truyền là
GABA và chất P. Con đƣờng gián tiếp: thông tin truyền qua đa synap, từ bèo sẫm

.


.

7

qua cầu nhạt ngoài (các nơron chứa thụ thể D2) đến nhân dƣới đồi, rồi đi đến cầu
nhạt trong và phần lƣới chất đen. Các chất dẫn truyền là GABA và Glutamate. Chất
dẫn truyền nội tại là Acetylcholine (Sơ đồ 1.1).
Thơng tin từ cả hai con đƣờng sau đó phóng chiếu đến các nhân khác nhau của
đồi thị, bao gồm nhân bụng trƣớc bên (Voa) và nhân bụng sau bên (Vop). Cuối
cùng, các thơng tin này đƣợc phóng chiếu trở lại vùng trán ban đầu tạo thành vịng
kín.
Các con đƣờng trực tiếp và gián tiếp dƣờng nhƣ cân bằng lẫn nhau để mở và
đóng các cổng sinh lý giúp tạo nên động tác phù hợp. Con đƣờng trực tiếp chịu
trách nhiệm bắt đầu hành động còn con đƣờng gián tiếp giúp hãm hành động hoặc
chuyển từ hành động này sang hành động khác [5].
SMA: vùng vận động phụ
MC: vỏ não vận động
PMC: vỏ não tiền vận động
SNc: chất đen phần đặc
SNr: chất đen phần lưới
STN: nhân dưới đồi
GPi: cầu nhạt trong

GPe: cầu nhạt ngoài
PPN: nhân cầu cuống
RT: nhân lưới đồi thị
VLa: nhân bụng trước bên
CM: nhân trong trung tâm
Pf: phức hợp cạnh bó
MEA: vùng ngoại tháp não giữa
Ach: Acetylcholine
DA: Dopamine
Glut: Glutamate

.


.

8

Sơ đồ 1.1. Vòng hạch nền vận động
“Nguồn: Robert E. Gross, 2018” [128]

1.1.4.3. Các chất dẫn truyền thần kinh trong hạch nền
GABA là chất ức chế, dẫn truyền từ nhân đi, bèo sẫm tới cầu nhạt ngồi, cầu
nhạt trong và chất đen; từ cầu nhạt trong và chất đen tới đồi thị; từ cầu nhạt ngoài
tới nhân dƣới đồi [5]. Glutamate là chất kích thích, dẫn truyền từ vỏ não tới nhân
đuôi và bèo sẫm; từ nhân dƣới đồi tới cầu nhạt ngoài; từ đồi thị đến vỏ não (Sơ đồ
1.1) [5].
Dopamine là một trong những chất dẫn truyền thần kinh mạnh mẽ nhất ảnh
hƣởng đến vòng vận động. Dopamine đƣợc tổng hợp từ Tyrosine ở tế bào chất đen
phần đặc dƣới xúc tác của L-tyrosine hydrolase và L-dopa decarboxylase.

Dopamine sau đó đƣợc chứa trong những túi nhỏ rồi đƣợc phóng thích vào khe
synap, tới gắn kết với thụ thể sau synap, tác dụng ở nhân đuôi và bèo sẫm.
Dopamine cịn bị bất hoạt bởi q trình thu nạp lại do hoạt động của hai men
monoamine oxidase B (MAO-B) và catechol-O-methyl transferase (COMT) [1],
[82]. Dopamine có thể kích thích hoặc ức chế tế bào thần kinh thể vân tùy thuộc
loại thụ thể. Thụ thể D1 điều hòa hoạt động protein G làm tăng AMP vịng (cAMP),
có tác dụng kích thích. Thụ thể D2 hoạt động thông qua một loại protein G khác,
làm giảm cAMP, có tác dụng ức chế.

1.1.4.4. Sinh lý bệnh vòng vận động trong bệnh Parkinson
Vòng vận động đƣợc xác định là có liên quan mật thiết với bệnh Parkinson.
Nhiều nghiên cứu đã làm sáng tỏ các tƣơng tác phức tạp trong vòng hạch nền.
Những tiến bộ gần đây tiết lộ rằng ngoài tần số bất thƣờng giữa các cấu trúc cịn có
sự rối loạn nhịp điệu sinh lý thần kinh và các mơ hình sinh lý bệnh. Các biểu hiện
vận động dƣờng nhƣ là hậu quả của thay đổi mơ hình ức chế và kích thích thơng
qua con đƣờng trực tiếp và gián tiếp. Sự cân bằng bình thƣờng giữa hai chất đối
kháng là Dopamine và Acetylcholine bị xáo trộn do sự mất Dopamine trong hệ
thống chất đen tân vân. Các chất dẫn truyền thần kinh khác nhƣ Norepinephrine
cũng bị suy giảm nhƣng ảnh hƣởng lâm sàng ít rõ ràng [1]. Trong bệnh Parkinson,

.