.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------

NGUYỄN THỜI HẢI NGUYÊN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGẮN HẠN ĐIỀU TRỊ
NGOẠI KHOA BỆNH LÝ HUYẾT KHỐI
THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP TÍNH

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------

NGUYỄN THỜI HẢI NGUYÊN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGẮN HẠN ĐIỀU TRỊ
NGOẠI KHOA BỆNH LÝ HUYẾT KHỐI
THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP TÍNH

CHUYÊN NGÀNH:

NGOẠI LỒNG NGỰC

MÃ SỐ:

NT 62 72 07 05

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. NGUYỄN VĂN PHAN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu
trong luận văn này là trung thực, khách quan và chưa được cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nghiên cứu nào khác.


Tác giả luận văn

NGUYỄN THỜI HẢI NGUYÊN

.


.

i

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ...................................................................................................... i
MỤC LỤC ................................................................................................................. ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT....................................................................................v
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ..................................... vi
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................... vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................... ix
DANH MỤC HÌNH ...................................................................................................x
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1. Giải phẫu về động mạch chủ ................................................................................4
1.1.1. Cấu trúc thành động mạch chủ .........................................................................4
1.1.2. Phân chia giải phẫu động mạch chủ .................................................................5
1.2. Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh và phân loại huyết khối thành ĐMC. ...................6
1.2.1. Định nghĩa: .......................................................................................................6
1.2.2. Cơ chế huyết khối thành động mạch chủ ..........................................................6
1.2.3. Phân loại: ..........................................................................................................6

1.3. Chẩn đoán .............................................................................................................7
1.3.1. Lâm sàng ...........................................................................................................7
1.3.2. Cận lâm sàng: ...................................................................................................8
1.3.3. Yếu tố tiên đốn HKTĐMC có biến chứng: ....................................................11
1.4. Điều trị huyết khối thành động mạch chủ cấp tính. ...........................................11
1.4.1. Điều trị nội khoa .............................................................................................11
1.4.2. Điều trị ngoại khoa HKTĐMC cấp tính loại A ...............................................13
1.4.3. Điều trị ngoại khoa HKTĐMC cấp tính loại B ...............................................22
1.5. Lịch sử và tình hình nghiên cứu trong, ngoài nước ...........................................28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................31
2.1. Thiết kế nghiên cứu:...........................................................................................31
2.1.1. Phương pháp nghiên cứu: ...............................................................................31
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................31
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu .......................................................................................31
.


.

ii
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu ......................................................................................31
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ ..........................................................................................31
2.1.6. Dự kiến cỡ mẫu ...............................................................................................31
2.2. Phương pháp thu thập số liệu .............................................................................31
2.2.1. Đánh giá trước phẫu thuật hay can thiệp .......................................................32
2.2.2. Đánh giá trong phẫu thuật hay can thiệp .......................................................32
2.2.3. Đánh giá sau can thiệp đến xuất viện .............................................................33
2.2.4. Đánh giá theo dõi tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, đến hiện tại:.......33
2.3. Lưu đồ điều trị bệnh nhân HKTĐMC cấp tính ..................................................35
2.4. Các biến số nghiên cứu ......................................................................................37

2.4.1. Biến số dịch tễ và nguy cơ ...............................................................................37
2.4.2. Nhóm biến số trước phẫu thuật và đặc điểm hình thái ĐMC .........................38
2.4.3. Nhóm biến số trong mổ ...................................................................................40
2.4.4. Nhóm biến số sau mổ và biến số tử vong và các biến chứng ..........................41
2.5. Cách thu thập số liệu, xử lý và phân tích số liệu: ..............................................43
2.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả...............................................................................44
2.6.1. Đánh giá kết quả chu phẫu .............................................................................44
2.6.2. Đánh giá kết quả ngắn hạn .............................................................................45
2.7. Vấn đề y đức nghiên cứu....................................................................................45
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................46
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ...............................................................................46
3.1.1. Đặc điểm giới tính và tuổi trong nhóm nghiên cứu ........................................46
3.1.2. Đặc điểm về yếu tố nguy cơ và tiền căn bệnh lý của nhóm nghiên cứu: ........48
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng và đặc điểm trước phẫu thuật hoặc can thiệp của nhóm
nghiên cứu .................................................................................................................49
3.1.4. Đặc điểm hình ảnh học cắt lớp vi tính và chỉ định điều trị trong nhóm nghiên
cứu .............................................................................................................................51
3.2. Đặc điểm và kết quả phẫu thuật hoặc can thiệp .................................................54
3.2.1. Đặc điểm phẫu thuật hoặc can thiệp: .............................................................54
3.2.2. Kết quả chu phẫu ............................................................................................57
3.2.3. Kết quả ngắn hạn ............................................................................................60
3.2.4. Tái cấu trúc ĐMC ở bệnh nhân HKTĐMC được can thiệp nội mạch trong vòng
6 tháng sau điều trị ...................................................................................................62

.


.

v

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................66
4.1. Đánh giá đặc điểm nhóm nghiên cứu .................................................................66
4.1.1. Tuổi và giới .....................................................................................................66
4.1.2. Yếu tố nguy cơ và tiền căn bệnh lý ..................................................................68
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng và đặc điểm trước phẫu thuật của nhóm nghiên cứu .70
4.1.4. Đặc điểm hình ảnh học cắt lớp vi tính ............................................................73
4.1.5. Chỉ định can thiệp ...........................................................................................76
4.2. Đánh giá đặc điểm và kết quả phẫu thuật hoặc can thiệp ..................................81
4.2.1. Đặc điểm phẫu thuật bệnh nhân HKTĐMC loại A .........................................82
4.2.2. Đặc điểm can thiệp bệnh nhân HKTĐMC loại A và loại B ............................84
4.2.3. Đánh giá kết quả chu phẫu .............................................................................88
4.2.4. Đánh giá kết quả ngắn hạn .............................................................................94
4.2.5. Tái cấu trúc ĐMC ...........................................................................................97
KẾT LUẬN ............................................................................................................100
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU .........................................................................101
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................102
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: Phiếu thu thập dữ liệu
Phụ lục 2: Danh sách các bệnh nhân

.


.

v

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Ký tự viết tắt


Chú thích

BN

Bệnh nhân

BTĐMC

Bóc tách động mạch chủ

CLVT

Cắt lớp vi tính

ĐK

Đường kính

ĐM

Động mạch

ĐMC

Động mạch chủ

ĐKLN

Đường kính lớn nhất


HKTĐMC

Huyết khối thành động mạch chủ

HKT

Huyết khối thành

NMCT

Nhồi máu cơ tim

TDMP

Tràn dịch màng phổi

THA

Tăng huyết áp

.


.

i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
Viết tắt


Tiếng Anh

Tiếng Việt

AHA

American Heart Association

Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ

AD

Aortic dissection

Bóc tách động mạch chủ

BP

Blood pool

Hồ máu trong huyết khối thành

ESC

European Society of Cardiology

Hiệp hội Tim mạch châu Âu

ECMO


Extracorporeal membrane

Hệ thống trao đổi oxy qua màng ngoài

oxygenation

cơ thể

IMH

Intramural hematoma

Huyết khối thành động mạch chủ

NYHA

New York Heart Association

Hiệp hội tim New York

PAU

Penetrating aortic ulcer

Loét xuyên thành động mạch chủ

SVS

Society of Vasclar Surgery


Hiệp hội phẫu thuật mạch máu

STATA

Statistics and data

Phần mềm thống kê xử lý số liệu

ULC

Ulcer like projection

Loét tiến triển trong huyết khối thành

.


.

ii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố giới tính và tuổi trong nhóm nghiên cứu ...................................46
Bảng 3.2: Đặc điểm về yếu tố nguy cơ và tiền căn bệnh lý của nhóm nghiên cứu ...48
Bảng 3.3: Đặc điểm trước phẫu thuật hoặc can thiệp của các bệnh nhân trong mẫu
...................................................................................................................................50
Bảng 3.4: Đặc điểm hình ảnh học huyết khối thành loại A và loại B ......................52
Bảng 3.5: Chỉ định điều trị cho từng nhóm bệnh nhân.............................................53
Bảng 3.6: Đặc điểm và thơng số phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân HKTĐMC loại A điều

trị bằng phẫu thuật mở ..............................................................................................54
Bảng 3.7: Đặc điểm can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị HKTĐMC...............56
Bảng 3.8: Tỉ lệ tử vong và các biến chứng trong vòng 30 ngày ...............................59
Bảng 3.9: Biến chứng liên quan đến kỹ thuật can thiệp nội mạch trong 30 ngày ...60
Bảng 3.10: Tỉ lệ tử vong và các biến chứng nghiêm trọng sau hơn 30 ngày ...........61
Bảng 3.11: Đặc điểm tái cấu trúc ĐMC ở bệnh nhân HKTĐMC loại A trong vòng 6
tháng sau điều trị bằng can thiệp nội mạch ..............................................................63
Bảng 3.12: Đặc điểm tái cấu trúc ĐMC ở bệnh nhân HKTĐMC loại B trong vòng 6
tháng sau điều trị bằng can thiệp nội mạch ..............................................................63
Bảng 4.1: Đặc điểm dịch tễ học tuổi và giới qua các nghiên cứu ............................67
Bảng 4.2: So sánh đặc điểm yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo ở các nghiên cứu 69
Bảng 4.3: Triệu chứng đau qua các nghiên cứu .......................................................71
Bảng 4.4: Đặc điểm tràn dịch màng ngoài tim và tràn dịch màng phổi qua các nghiên
cứu .............................................................................................................................73
Bảng 4.5: Đường kính ĐMC và bề dày HKTĐMC lớn nhất qua các nghiên cứu ....75
Bảng 4.6: Chỉ định can thiệp nội mạch ở HKTĐMC loại B qua các nghiên cứu ....81
Bảng 4.7: So sánh phương pháp phẫu thuật qua các nghiên cứu ............................83
.


.

ii
Bảng 4.8: So sánh đặc điểm thời gian phẫu thuật qua các nghiên cứu....................84
Bảng 4.9: So sánh đặc điểm hạ đặt ống ghép nội mạch ĐMC qua các nghiên cứu và
chuyển vị các nhánh quai ĐMC ................................................................................86
Bảng 4.10: So sánh tỉ lệ tử vong và biến chứng trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật
...................................................................................................................................89
Bảng 4.11: So sánh đặc điểm tái cấu trúc ĐMC sau can thiệp ở bệnh nhân HKTĐMC
loại A .........................................................................................................................98

Bảng 4.12: So sánh đặc điểm tái cấu trúc ĐMC sau can thiệp ở bệnh nhân HKTĐMC
loại B .........................................................................................................................99

.


.

x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: So sánh tuổi trung bình mắc bệnh theo giới .........................................47
Biểu đồ 3.2: So sánh tuổi trung bình mắc bệnh theo loại huyết khối thành ĐMC ...47
Biểu đồ 3.3: Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu ......................................................48
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm yếu tố nguy cơ và tiền căn bệnh lý theo giới ........................49
Biểu đồ 3.5: Phân bố triệu chứng khởi phát theo loại HKTĐMC ...........................49
Biểu đồ 3.6: Đặc điểm huyết áp tâm thu lúc vào viện của nhóm nghiên cứu ..........50
Biểu đồ 3.7: Đặc điểm phẫu thuật hoặc can thiệp cấp cứu trong 24 giờ nhập viện 54
Biểu đồ 3.8: Các thông số thời gian trong phẫu thuật mở điều trị HKTĐMC loại A
...................................................................................................................................55
Biểu đồ 3.9: So sánh thời gian thở máy ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật và can thiệp
nội mạch điều trị huyết khối thành ĐMC. .................................................................57
Biểu đồ 3.10: So sánh thời gian nằm hồi sức và nằm viện giữa các nhóm ..............58
Biểu đồ 3.11: Đường Kaplan-Meier sống còn chung ở bệnh nhân HKTĐMC loại A
và B được phẫu thuật hay can thiệp..........................................................................61
Biểu đồ 3.12: Đường Kaplan-Meier sống còn ở BN HKTĐMC theo từng nhóm .....62
Biểu đồ 3.13: Đặc điểm tái cấu trúc ĐMC ở bệnh nhân HKTĐMC loại A trong vòng
6 tháng sau điều trị bằng can thiệp nội mạch ...........................................................64
Biểu đồ 3.14: Đặc điểm tái cấu trúc ĐMC ở bệnh nhân HKTĐMC loại B trong vòng
6 tháng sau điều trị bằng can thiệp nội mạch ...........................................................65


.


.

x

DANH MỤC HÌNH
Hình 1-1: Cấu trúc thành động mạch chủ ................................................................4
Hình 1-2: Phân đoạn giải phẫu ĐMC ......................................................................5
Hình 1-3: Cơ chế hình thành huyết khối thành ĐMC ...............................................6
Hình 1-4: Phân loại bóc tách ĐMC theo DeBakey và Stanford ...............................7
Hình 1-5: Hình ảnh huyết khối thành ĐMC trên phim chụp CLVT khơng cản quang
và có cản quang .........................................................................................................9
Hình 1-6: Hình ảnh siêu âm tim qua thành ngực ở BN HKTĐMC .........................10
Hình 1-7: Hình ảnh cộng hưởng từ BN HKTĐMC, quan sát thấy loét tiến triển trong
HKT (“Ulcer-like projection”) ở đoạn ĐMC bụng .................................................10
Hình 1-8: Cơ sở điều trị nội khoa HKTĐMC. .........................................................11
Hình 1-9: Đặt ống động mạch ở động mạch nách ..................................................14
Hình 1-10: Khả năng ngừng tuần hồn an tồn theo nhiệt độ và thời gian ............15
Hình 1-11: Cắt bỏ ĐMC lên ....................................................................................17
Hình 1-12: Phẫu thuật bảo tồn gốc ĐMC ...............................................................17
Hình 1-13: Kỹ thuật làm miệng nối xa mở ..............................................................18
Hình 1-14: Phẫu thuật Bentall ................................................................................18
Hình 1-15: Phẫu thuật Yacoub ...............................................................................20
Hình 1-16: Phẫu thuật Tirone David ......................................................................20
Hình 1-17: Chuyển vị ĐM dưới địn trái vào ĐM cảnh chung trái ........................24
Hình 1-18: Chuyển vị ĐM cảnh chung trái - cảnh chung phải - dưới địn phải ....24
Hình 1-19: Tiếp cận ĐM đùi bằng chọc kim qua da, đưa ống dẫn vào ĐM đùi .....25

Hình 1-20: Các loại rị nội mạch .............................................................................27

.


.

i
Hình 3-1: Hình ảnh tổn thương huyết khối thành động mạch chủ trong mổ (hình trái)
và hình ảnh rách nội mạc động mach chủ ngực lên trong mổ (hình phải) ..............55
Hình 3-2: Hình can thiệp nội mạch động mạch chủ ngực xuống với kĩ thuật mở cửa
...................................................................................................................................56
Hình 4-1: Cắt lớp vi tính bệnh nhân CSN (bệnh nhân số 7 theo phụ lục 2) với hình
ảnh bất thường xuất phát ĐM dưới đòn phải trước và sau phẫu thuật chuyển vị và
can thiệp ....................................................................................................................87
Hình 4-2: Hình cắt lớp vi tính bệnh nhân NVT (bệnh nhân số 19 theo phụ lục 2) trước
phẫu thuật (hình trên) và sau phẫu thuật (hình dưới) ..............................................91
Hình 4-3: Hình ảnh cắt lớp vi tính hình thái quai ĐMC của bệnh nhân LVG bệnh
nhân số 22 theo phụ lục 2) ........................................................................................93
Hình 4-4: Hình ảnh cắt lớp vi tính bệnh nhân TĐL (bệnh nhân số 2 theo phụ lục 2)
trước (bên trái) và sau can thiệp lại (bên phải). .......................................................96

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng động mạch chủ (ĐMC) cấp là một tình trạng cấp cứu, tập hợp bệnh lý
liên quan đến ĐMC đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột của đau ngực, bao gồm bóc
tách động mạch chủ (BTĐMC), huyết khối thành động mạch chủ (HKTĐMC), loét
xuyên thành ĐMC [10],[32],[33],[45],[60]. Trong đó HKTĐMC chiếm 10-30% các
trường hợp hội chứng ĐMC cấp [10].
HKTĐMC được Kruckenberg mô tả lần đầu tiên năm 1920 là sự bóc tách khơng
kèm rách nội mạc kết quả dẫn đến hình thành huyết khối trong thành ĐMC[33],[60].
Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và hiệp hội tim mạch Châu Âu (ESC) đều thống
nhất định nghĩa HKTĐMC là tình trạng phát triển khối máu tụ trong lớp áo giữa của
thành động mạch chủ mà khơng có sự hiện diện của lòng giả và rách lớp nội mạc
ĐMC. Có nhiều cách phân loại đối với HKTĐMC mà phân loại theo Stanford được
ứng dụng rộng rãi nhất trên lâm sàng, trong đó HKTĐMC được xếp loại A khi tổn
thương có liên quan đến ĐMC ngực đoạn lên và phân loại B khi tổn thương khu trú
ở ĐMC ngực đoạn quai và/hoặc xuống [51].
HKTĐMC nói riêng và hội chứng ĐMC cấp nói chung là các bệnh lý mạch máu
thường gặp đe dọa tính mạng người bệnh với tỉ lệ tử vong chung nội viện lên đến
20.7%, trong đó tỉ lệ tử vong chung với HKTĐMC loại A lên là 39.1% và đối với
HKTĐMC loại B là 8.3% [33].
Điều trị HKTĐMC bao gồm: nội khoa, phẫu thuật mở và can thiệp nội mạch. Điều
trị nội khoa đơn thuần được chỉ định cho những trường hợp không biến chứng, nguy
cơ thấp; những trường hợp có biến chứng, nguy cơ cao cần được điều trị bằng phẫu
thuật mở hoặc can thiệp nội mạch tùy thuộc vào vị trí huyết khối và giải phẫu động
mạch chủ ở từng bệnh nhân.
Với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán và điều trị ngày càng hoàn thiện,
tỉ lệ tử vong chu phẫu và nội viện đối với bệnh lý HKTĐMC ngày càng giảm, tỉ lệ tử
vong chung là 8.2% đối với phẫu thuật điều trị HKTĐMC loại A theo tác giả David
H.Tian và 4,6% đối với can thiệp nội mạch điều trị HKTĐMC loại B theo Adam

.



.

2

Chakos [92],[19]. Trên thế giới ngày càng có nhiều cơng trình nghiên cứu báo cáo
các kết quả điều trị HKTĐMC với các tín hiệu rất khả quan. Tuy nhiên vẫn còn những
tranh cãi liên quan đến việc điều trị phẫu thuật cho HKTĐMC loại A, với các nghiên
cứu mô tả điều trị nội khoa thành cơng và sự thối triển của HKT sau điều trị [20],[51].
Với HKTĐMC loại B điều trị nội khoa đơn thuần so với điều trị nội khoa ban đầu
kèm với can thiệp nội mạch ĐMC ngực và đánh giá vai trò của can thiệp nội mạch
ĐMC ngực trong điều trị là những vấn đề được quan tâm.
Tại Việt Nam điều trị ngoại khoa ĐMC ngực nói chung và HKTĐMC nói riêng
đã được thực hiện ở các trung tâm phẫu thuật tim mạch lớn từ nhiều năm nay
[4],[5],[1],[2]. Đã có các tổng kết và nghiên cứu về phẫu thuật bệnh lý ĐMC ngực
nói chung và BTĐMC nói riêng nhưng đối với HKTĐMC thì các cơng trình nghiên
cứu cịn ít. Việc thực hiện nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm bệnh lý và đánh giá
kết quả điều trị ngoại khoa HKTĐMC là cần thiết để có cái nhìn khách quan về bệnh
lý ĐMC trong nước và so sánh với các nước trên thế giới.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Câu hỏi nghiên cứu “Bệnh cảnh lâm sàng và kết quả điều trị huyết khối thành động
mạch chủ như thế nào?”

Chúng tôi tiến hành đề tài: “ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGẮN HẠN ĐIỀU TRỊ
NGOẠI KHOA BỆNH LÝ HUYẾT KHỐI THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP
TÍNH” với hai mục tiêu:
 Mô tả đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính huyết khối thành động mạch chủ.
 Đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị ngoại khoa (phẫu thuật và can thiệp) bệnh
lý huyết khối thành động mạch chủ cấp tính.

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu về động mạch chủ
1.1.1. Cấu trúc thành động mạch chủ
Thành ĐMC bao gồm mô liên kết tạo thành từ các tế bào và các sợi chất
nền, bề dày thành ĐMC bình thường < 3mm được sắp xếp thành 3 lớp áo: trong, giữa
và ngoài. Áo trong là lớp trong cùng và trực tiếp tiếp xúc với máu lòng mạch, bao
gồm một lớp tế bào nội mô được hỗ trợ bởi các mô liên kết mỏng và các sợi màng
chun trong. Áo giữa là lớp dày nhất bao gồm cơ trơn, collagen và mô đàn hồi, lớp
này tạo nên trương lực cho mạch máu. Lớp ngoài cùng là áo ngoài được cấu tạo từ
mơ liên kết, có chứa những vi mạch máu cịn gọi là mạch nuôi mạch và thần kinh,
đây là cấu trúc ni dưỡng và tạo ra khả năng điều hịa chức năng của các tế bào cơ
trơn của lớp áo giữa. Lớp mạch ni mạch chỉ có ở những ĐM có đường kính từ =
200µm trở lên, từ ngồi lịng mạch xuyên qua áo ngoài đi vào áo giữa. Khi đó, sự
ni dưỡng mạch máu được cung cấp theo hai con đường, các lớp phía bên trong áo
giữa được ni dưỡng bởi dịng máu trong lịng mạch, các lớp phía bên ngồi áo giữa
được ni dưỡng bởi lớp mạch ni mạch. Thương tổn ở lớp mạch nuôi mạch được

cho nguyên nhân dẫn tới HKTĐMC[11],[60].

Hình 1-1: Cấu trúc thành động mạch chủ [11]

.


.

5

Ở người khỏe mạnh, đường kính ĐMC thường khơng vượt quá 40mm và nhỏ dần
về hạ lưu. Đường kính này thay đổi theo vài yếu tố gồm tuổi, giới, kích thước cơ thể
(cân nặng, chiều cao, diện tích da) và huyết áp. Về mặt này, tốc độ giãn của ĐMC
khoảng 0.9mm ở nam và 0.7mm ở nữ sau mỗi thập niên[2],[7].
1.1.2. Phân chia giải phẫu động mạch chủ

Hình 1-2: Phân đoạn giải phẫu ĐMC [32]
ĐMC cơ bản có thể chia thành 5 đoạn: gốc ĐMC, ĐMC ngực lên, quai ĐMC,
ĐMC ngực xuống và ĐMC bụng[7],[32].
 Gốc ĐMC: gồm vòng van, các lá van ĐMC và các xoang Valsalva.
 ĐMC lên: tính từ chỗ nối ống - xoang đến gốc ĐM cánh tay đầu.
 Quai ĐMC: bắt đầu từ gốc ĐM cánh tay đầu cho đến hết ĐM dưới đòn trái.
 ĐMC xuống: bắt đầu từ sau gốc ĐM dưới đòn trái cho đến khi ĐMC
chui qua lỗ cơ hoành.
 ĐMC bụng: bắt đầu từ sau lỗ cơ hoành cho tới chạc ba ĐM chủ chậu.

.



.

6

1.2. Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh và phân loại huyết khối thành ĐMC.
1.2.1. Định nghĩa:
HKTĐMC là tình trạng máu tụ ở lớp áo giữa của thành ĐMC mà không quan sát
thấy lòng giả và vết rách ở lớp nội mạc của ĐMC, chẩn đốn HKTĐMC được xác
lập khi có hình ảnh lớp máu tụ dạng hình trịn hoặc hình liềm có bề dày >5mm ở
thành ĐMC[8],[32],[33],[45],[60].
1.2.2. Cơ chế huyết khối thành động mạch chủ
Về cổ điển, HKT bắt đầu bởi sự rách của lớp mạch nuôi mạch, là hệ thống mạch
nhỏ đi từ lớp áo ngoài xuyên vào phần ngồi của lớp áo giữa để cấp máu ni thành
ĐMC (Hình 1.3), dẫn đến máu tụ lan truyền dọc theo lớp áo giữa của ĐMC, thương
tổn giải phẫu bệnh chủ yếu là huyết khối chiếm tồn bộ lịng giả mà khơng có lỗ rách
áo trong. Ngày nay nhờ các phương tiên hình ảnh học hiện đại, có thể quan sát thấy
hình ảnh gợi ý những tổn thương gián đoạn rất nhỏ của lớp nội mạc ĐMC (vết rách
vi mô của nội mạc) ở một số bệnh nhân HKTĐMC và được xem là cơ chế thứ hai
gây bệnh[36],[43],[60],[72].

Hình 1-3: Cơ chế hình thành huyết khối thành ĐMC [8]
A: ĐMC bình thường; B: HKT của lớp áo giữa ĐMC dạng hình liềm; C: HKT của lớp áo giữa ĐMC
dạng hình trịn.

1.2.3. Phân loại:
HKTĐMC được phân loại theo vị trí và độ lan rộng của huyết khối, và trong từng
loại có các thể bệnh theo thời gian của sự bóc tách. HKT cấp tính dùng để chỉ sự tình
trạng huyết khối trong vịng 2 tuần tính từ thời điểm khởi phát đau ngực, còn mạn

.



.

7

tính dùng cho các bệnh nhân có biểu hiện huyết khối trên 6 tuần. Thuật ngữ bán cấp
dùng cho các bệnh nhân huyết khối trong thời gian 2 tuần đến 6 tuần [9],[66].
Trên lâm sàng phân loại HKTĐMC cũng tương tự như BTĐMC, trong đó phân
loại Stanford là phân loại đơn giản và có giá trị ứng dụng. HKT loại A: các trường
hợp huyết khối thành đoạn ĐMC ngực lên. HKT loại B: huyết khối thành ĐMC từ
động mạch dưới đòn trở xuống. Trong nghiên cứu này HKTĐMC loại B được tính
khi có liên quan đến đoạn ĐMC ngực đoạn quai và/hoặc đoạn ĐMC ngực xuống

Hình 1-4: Phân loại bóc tách ĐMC theo DeBakey và Stanford [9]

1.3. Chẩn đoán
1.3.1. Lâm sàng
Đau là triệu chứng thường gặp nhất trong hội chứng ĐMC cấp nói chung và huyết
khối thành ĐMC nói riêng, bao gồm đau ngực, đau lưng, hay hiếm khi là đau bụng.
Đau được ghi nhận trên 90% các trường hợp, trong đó 85% các trường hợp đau xuất
hiện đột ngột [40],[60]. Đau điển hình thường rất dữ dội thường được miêu tả là
“đau như xé”, đau khiến BN phải đến khám sau vài phút tới vài giờ sau khởi phát.
Đối với HKTĐMC loại B, đau điển hình thường được miêu tả là đau lưng, chiếm tỉ
lệ 79% các trường hợp[36]. Kiểm soát cơn đau và huyết áp là điều trị sớm và duy trì
đối với các trường hợp HKT cấp tính. Sự tái phát của cơn đau được xem như sự thất
bại của điều trị nội khoa và cần đặt ra vấn đề điều trị ngoại khoa.
Ngất có thể vừa là triệu chứng và biến chứng của HKTĐMC gặp dưới 10% các
trường hợp, khi có dấu hiệu này thường bệnh nhân có dấu hiệu bị chèn ép tim cấp
.



.

8

hoặc tổn thương động mạch thân tay đầu thường gặp ở loại A hơn loại B [68]. Bệnh
nhân có triệu chứng ngất thường có biểu hiện biến chứng nặng hơn (chèn ép tim cấp,
đột quị, tử vong). Thiếu máu nuôi tủy sống do giảm tưới máu các nhánh ĐM gian
sườn xảy ra 2 – 10% trong HKTĐMC loại B.
Tăng huyết áp ghi nhận ở 70% các trường hợp HKTĐMC loại B nhưng chỉ 25 –
35% các trường hợp loại A. Tụt huyết áp là tình trạng hiếm gặp trong HKTĐMC
loại B nhưng có thể xuất hiện trong các trường hợp HKTĐMC loại A, có khả năng
là do vỡ van ĐMC hay chèn ép tim cấp[37], [47].
Tràn máu màng phổi: Tràn máu màng phổi lượng nhiều hiếm gặp vì BN thường
tử vong trước khi vào viện. Tràn máu màng phổi lượng ít có thể gặp 15 – 20% các
bệnh nhân HKTĐMC nhiều hơn so với bóc tách ĐMC kinh điển, phân bổ đều ở cả
loại A và loại B, nguyên nhân được cho là kết quả của phản ứng viêm và/hoặc sự
thấm máu qua lớp ngoại mạc mỏng manh[29],[55].
Hội chứng tưới máu sai lịng: Q trình HKTĐMC có thể gây ra hậu quả thiếu
máu tại các cơ quan đích, gọi là hội chứng tưới máu sai lịng. Tình trạng này thường
gặp ở BTĐMC kinh điển hơn là HKTĐMC, và thường ít gây biến chứng nghiêm
trọng trong HKTĐMC. Hội chứng này xuất hiện khi khối máu tụ chèn ép làm suy
giảm dòng máu đến các nhánh ĐM nuôi các tạng và rối loạn chức năng các tạng.
Tùy thuộc vào các hệ cơ quan, hội chứng tưới máu sai lòng được chia ra thành: giảm
tưới máu não (tai biến mạch não hoặc cơn thiếu máu não tạm thời), giảm tưới máu
tim (tăng men tim CK, troponin kèm rối loạn vận động cơ tim trên SA tim), thiếu
máu chi (mất mạch, giảm cảm giác hoặc vận động), thiếu máu mạc treo (phản ứng
thành bụng, liệt ruột, nhiễm acid lactic kèm với tăng men gan, men tụy) và giảm tưới
máu thận (thiểu niệu, vô niệu, creatinin tăng cao)[73].

1.3.2. Cận lâm sàng:
X quang ngực: Thường là hình ảnh học đơn giản, đầu tiên được thực hiện trong
bệnh cảnh đau ngực, nhưng hình ảnh HKTĐMC trên X quang không đặc hiệu và
không bao giờ là cận lâm sàng chẩn đốn. Trung thất dãn rộng, ĐMC vơi hóa, tràn

.


.

9

dịch màng phổi là những hình ảnh thường thấy. Trung thất dãn rộng là dấu hiệu
thường được thấy nhiều nhất[8],[36].
Chụp cắt lớp vi tính: CLVT có nhiều ưu điểm khiến nó trở thành kỹ thuật ưu tiên
cho bệnh nhân nghi ngờ mắc HKTĐMC cấp tính (phương tiện chẩn đốn hình ảnh
dễ dàng tiếp cận tại các khoa cấp cứu, CLVT có thể khảo sát tồn bộ cây ĐMC và
các ĐM nhánh của nó. Độ nhạy của CLVT trong chẩn đốn HKTĐMC khoảng 100%
và độ đặc hiệu là 85% với HKTĐMC loại A và 92% với HKTĐMC loại B. Để chẩn
đoán HKTĐMC phải khảo sát cả hình ảnh CLVT khơng cản quang và có cản quang.
Trên hình ảnh CTVT khơng cản quang, HKTĐMC xuất hiện như một hình trịn hoặc
hình lưỡi liềm tăng tỉ trọng ở thành ĐMC. Trên CLVT có cản quang, HKTĐMC
thường xuất hiện dưới dạng thành ĐMC hình trịn hoặc hình lưỡi liềm giảm tỉ trọng
dày lên và liên tục. Hình ảnh này có thể bị nhầm lẫn với huyết khối bám thành trong
phình ĐMC. Khi có hiện diện vơi hóa nội mạc ĐMC, lớp nội mạch vơi hóa bị tách
biệt với thành ĐMC bởi một lớp máu tụ, điều này giúp phân biệt giữa HKTĐMC với
huyết khối bám thành. HKTĐMC có thể cùng tồn tại với loét ĐMC xuyên thành, liên
quan đến xơ vữa ĐM. BTĐMC kinh điển cũng được quan sát thấy ở một số đoạn
ĐMC ở bệnh nhân HKTĐMC[36].


Hình 1-5: Hình ảnh huyết khối thành ĐMC trên phim chụp CLVT khơng cản quang
và có cản quang [36]
Khối máu tụ trong thành (mũi tên trắng) có hình dạng lưỡi liềm.

Siêu âm tim: Siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm tim qua thực quản có độ nhạy
cao (75-90%) trong BTĐMC loại A và tương đối (31-55%) trong BTĐMC loại B
nhưng lại kém nhạy (<40%) trong HKTĐMC; vì vậy siêu âm tim đơn th̀n khơng
được chỉ định trong chẩn đoán HKTĐMC. Tuy nhiên siêu âm tim có thể giúp phát
.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

10

hiện một số biến chứng của HKTĐMC, đánh giá được mức độ ảnh hưởng của van
ĐMC, ĐM vành, tràn dịch màng ngoài tim, giúp hỗ trợ phân biệt với bóc tách ĐMC
kinh điển mà lịng giả bị huyết khối.

Hình 1-6: Hình ảnh siêu âm tim qua thành ngực ở BN HKTĐMC[36]
Hình A: Hình ảnh dày thành ĐMC trên bệnh nhân huyết khối thành ĐMC loại A. Hình B: Cửa sổ
màu cho thấy dịng hở van ĐMC

Chụp cộng hưởng từ: Chụp cộng hưởng từ về tổng thể có độ nhạy và độ chun
rất cao trong chẩn đốn bóc tách HKTĐMC lên đến 95% - 100%[65]. Chụp cộng
hưởng từ có thể đánh giá chức năng van ĐMC, cũng như phát hiện chính xác dịch
màng tim, dịch màng phổi, đánh giá dòng chảy trong ĐMC và các nhánh của ĐM.
Giới hạn của chụp cộng hưởng từ là không phải nơi nào cũng có, thời gian chụp phim
dài, khó thực hiện trong các trường hợp bệnh nặng không ổn định và thiếu thiết bị
theo dõi bệnh nhân trong quá trình chụp.


Hình 1-7: Hình ảnh cộng hưởng từ BN HKTĐMC, quan sát thấy loét tiến triển
trong HKT (“Ulcer-like projection”) ở đoạn ĐMC bụng [36]
.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

11

1.3.3. Yếu tố tiên đốn HKTĐMC có biến chứng:
Theo hướng dẫn chẩn đốn và điều trị bệnh lý ĐMC của hiệp hội tim mạch Châu
Âu các yếu tố tiên đốn HKTĐMC có biến chứng gồm:
 Đau dai dẳng hoặc đau tái phát dù đã được điều trị nội khoa tối ưu.
 Khó kiểm sốt huyết áp.
 HKTĐMC ngực lên.
 Đường kính lớn nhất của ĐMC lớn hơn hoặc bằng 50mm.
 Bề dày lớn nhất HKTĐMC tăng dần lớn hơn 11mm.
 Tràn dịch màng phổi tiếp diễn.
 Loét xuyên thành ĐMC hoặc hình ảnh loét tiến triển trong huyết khối thành
(“ulcer-like projection”) ở đoạn ĐMC huyết khối.
 Có tình trạng thiếu máu cơ quan cấp tính do hội chứng tưới máu sai lòng.

1.4. Điều trị huyết khối thành động mạch chủ cấp tính.
1.4.1. Điều trị nội khoa
1.4.1.1. Cơ sở điều trị
Những nghiên cứu thực nghiệm cho thấy không phải THA đơn thuần mà THA
kèm theo nhịp tim tăng nhanh mới cấu thành yếu tố làm vỡ ĐMC[82]. Tốc độ tống
máu tối đa ở đầu thì tâm thu, trùng với tốc độ thay đổi áp suất cực đại trong lòng tâm
thất (hay còn gọi là dp/dtmax), được biểu diễn là tiếp tuyến tại điểm dốc lên nhất của

đường cong huyết áp ĐM (Hình 1.13A).

Hình 1-8: Cơ sở điều trị nội khoa HKTĐM [82].
A: Đường biểu diễn huyết áp và đường tiếp tuyến (nét đứt) biểu thị tốc độ thay đổi huyết áp cực đại
(dp/ dtmax);
B: Tác dụng của thuốc giãn mạch (a) và chẹn beta (c) lên huyết áp của bệnh nhân (b)
.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

12

Do đó, cơ sở của điều trị nội khoa là sử dụng các thuốc có tác dụng giảm đồng thời
cường độ và tần số co bóp cơ tim, quan trọng nhất là thuốc chẹn beta [45]. Những
thuốc giãn mạch, ví dụ như nitroprusside, mặc dù có rất hiệu quả để hạ huyết áp
nhưng lại làm tăng dp/dtmax dẫn tới tăng nguy cơ vỡ ĐMC, do các thuốc này làm
tăng phản ứng cả nhịp tim và sức co bóp qua trung gian các thụ thể huyết áp khi huyết
áp giảm (Hình 1.8). Sơ đồ này cho thấy chỉ điều chỉnh riêng huyết áp hoặc nhịp tim
là không đủ kiểm soát tối ưu nội khoa bệnh nhân HKTĐMC cấp tính. Sử dụng liều
tấn cơng thuốc giãn mạch kết hợp với thuốc chẹn beta làm giảm huyết áp cũng như
tốc độ tăng áp (dp/dtmax) là yếu tố nền tảng trong điều trị nội khoa HKTĐMC cấp,
cũng như hội chứng ĐMC cấp.
1.4.1.2. Các thuốc điều trị nội khoa trước phẫu thuật:
a. Giảm đau:
Khi vào viện, bệnh nhân cần được chú ý điều trị giảm đau nhanh bằng đường tĩnh
mạch vì bản thân đau cũng góp phần làm cường giao cảm, làm trầm trọng thêm tình
trạng THA và tăng nhịp tim cũng như mức độ tăng áp ĐMC.
b. Kiểm soát huyết áp và nhịp tim:
Thuốc được ưu tiên lựa chọn khởi đầu điều trị nội khoa là thuốc chẹn beta đường

tĩnh mạch. Các thuốc propranolol, metoprolol, labetalol, hoặc esmolol tĩnh mạch là
những sự lựa chọn tối ưu để khởi đầu điều trị. Chống chỉ định trong trường hợp nhịp
chậm hoặc chẹn nhĩ thất, hở van ĐMC nặng và cần sử dụng thận trọng trong những
trường hợp có tiền sử suy tim ứ huyết hoặc co thắt phế quản. Liều thuốc chẹn beta
tăng tới khi đạt đích điều trị (nhịp tim ≤ 60, huyết áp tối đa 100 - 120mm Hg hoặc
huyết áp trung bình ĐM ≤ 60-70 mmHg). Với những bệnh nhân có chống chỉ định
thuốc chẹn beta hoặc khơng dung nạp với thuốc này, thuốc chẹn kênh canxi thường
được sử dụng thay thế. Tuy nhiên hiệu quả của chúng là chưa được chứng minh thực
sự rõ ràng. Nếu chỉ dùng riêng một loại thuốc chẹn beta hoặc chẹn kênh canxi, huyết
áp thường khó hạ được tới mức lý tưởng. Do đó cần phải phối hợp các thuốc này với
thuốc giãn mạch để hạ huyết áp đạt tới mức yêu cầu [1], [21],[98].

.