.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

LÂM CỰ PHONG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA SỢI HUYẾT GIÀU TIỂU CẦU
(PRF) LÊN SỰ LÀNH THƯƠNG SAU PHẪU THUẬT NHỔ
RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH NGẦM

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

LÂM CỰ PHONG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA SỢI HUYẾT GIÀU TIỂU CẦU
(PRF) LÊN SỰ LÀNH THƯƠNG SAU PHẪU THUẬT NHỔ

RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH NGẦM
CHUYÊN NGÀNH: RĂNG - HÀM - MẶT
MÃ SỐ: NT 62 72 28 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN THỊ BÍCH LÝ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍMINH - NĂM 2021

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố.

Tác giả

Lâm Cự Phong

.


.

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC
DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT ........................................................ i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH ........................................ ii
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................. iii
DANH MỤC HÌNH .................................................................................................v
MỞ ĐẦU .................................................................................................................1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................4
1.1 Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới ...................................................................4
1.1.1 Đại cương về răng khơn hàm dưới................................................................4
1.1.2 Phân loại độ khó nhổ của răng khơn hàm dưới .............................................4
1.1.3 Tình trạng mơ nha chu phía xa răng cối lớn thứ hai ......................................6
1.1.4 Q trình lành thương mơ sau nhổ răng khơn hàm dưới ...............................7
1.1.5 Biến chứng sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới ....................................8
1.2 Sản phẩm tiểu cầu cô đặc, PRP và PRF ............................................................ 10
1.2.1 Yếu tố tăng trưởng từ tiểu cầu .................................................................... 10
1.2.2 Phân loại huyết tương giàu tiểu cầu ............................................................ 12
1.2.3 Quá trình chuẩn bị PRP .............................................................................. 13
1.2.4 Sợi huyết giàu tiểu cầu (PRF) ..................................................................... 14
1.2.5 Đặc điểm của PRF...................................................................................... 14
1.2.6 Quy trình chuẩn bị PRF .............................................................................. 15
1.3 Tình hình nghiên cứu ứng dụng sợi huyết giàu tiểu cầu trong nha khoa.......... 17
1.3.1 Trong lĩnh vực nha chu .............................................................................. 17
1.3.2 Trong lĩnh vực cấy ghép ............................................................................. 18
1.3.3 Trong nhổ răng phẫu thuật ......................................................................... 18
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 21
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................................... 21

.



.

2.1.1 Mẫu nghiên cứu ......................................................................................... 21
2.1.2 Cỡ mẫu ...................................................................................................... 22
2.2 Phương pháp nghiên cứu .................................................................................. 23
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .................................................................................... 23
2.2.2 Dụng tiện nghiên cứu ................................................................................. 23
2.2.3 Vật liệu nghiên cứu .................................................................................... 25
2.2.4 Quy trình nghiên cứu.................................................................................. 25
2.3 Phương pháp thu thập số liệu ........................................................................... 30
2.3.1 Tiêu chuẩn đánh giá ................................................................................... 30
2.3.2 Dữ kiện cần đánh giá.................................................................................. 30
2.3.3 Mô tả biến số.............................................................................................. 37
2.4 Xử lý số liệu .................................................................................................... 39
2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 39
TÓM TẮC CÁC GIAI ĐOẠN THỰC HIỆN ......................................................... 41
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 42
3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU .................................................................. 42
3.2 Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật ................................................................ 42
3.2.1 Tỉ lệ đau sau phẫu thuật nhổ răng khôn lệch ngầm ..................................... 42
3.2.2 Mức độ đau sau phẫu thuật nhổ răng khôn lệch ngầm ................................ 43
3.3 Đánh giá mức độ sưng sau phẫu thuật nhổ răng khôn lệch ngầm ................... 45
3.3.1 Mức độ sưng theo thang VAS biến đổi ....................................................... 45
3.3.2 Mức độ sưng theo điểm mốc ngoài mặt ...................................................... 46
3.4 Đánh giá sự lành thương ổ răng........................................................................ 47
3.4.1 Tình trạng viêm ổ răng khơ ........................................................................ 47
3.4.2 Mức độ lành thương mơ mềm .................................................................... 47
3.5 Đánh giá tình trạng mơ nha chu phía xa răng cối lớn thứ hai ............................ 48
3.5.1 Đánh giá độ sâu túi phía xa răng cối lớn thứ hai ......................................... 48
3.5.2 Đánh giá mức độ tiêu mào xương ổ phía xa răng cối lớn thứ hai ................ 49

3.6 Cấu trúc khối PRF dưới kính hiển vi điện tử quét ............................................. 50

.


.

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN ................................................................................. 53
4.1 Mẫu nghiên cứu và các yếu tố liên quan ........................................................... 53
4.2 Phương pháp nghiên cứu .................................................................................. 54
4.2.1 Sử dụng A PRF+ ........................................................................................ 54
4.2.2 Thời điểm phẫu thuật ................................................................................. 54
4.2.3 Thời điểm đánh giá sưng, đau, sự lành thương ổ răng................................. 55
4.3 Đánh giá đau sau phẫu thuật............................................................................. 56
4.3.1 Thang đánh giá đau .................................................................................... 56
4.3.2 Tỉ lệ đau sau phẫu thuật.............................................................................. 57
4.3.3 Mức độ đau sau phẫu thuật ......................................................................... 58
4.4 Đánh giá sưng sau phẫu thuật ........................................................................... 61
4.4.1 Thang đánh giá sưng sau phẫu thuật ........................................................... 61
4.4.2 Mức độ sưng sau phẫu thuật theo thang VAS biến đổi ............................... 61
4.4.3 Mức độ sưng sau phẫu thuật theo điểm mốc ngoài mặt............................... 62
4.5 Đánh giá sự lành thương ổ răng........................................................................ 65
4.5.1 Tình trạng viêm ổ răng khô ........................................................................ 65
4.5.2 Sự lành thương mô mềm quanh ổ răng khơn .............................................. 66
4.6 Tình trạng mơ nha chu phía xa răng cối lớn thứ hai .......................................... 69
4.6.1 Độ sâu túi phía xa răng cối lớn thứ hai ....................................................... 69
4.6.2 Chiều cao mào xương ổ răng phía xa răng cối lớn thứ hai .......................... 74
4.7 Cấu trúc khối PRF dưới kính hiển vi điện tử quét ............................................. 79
4.8 Ý nghĩa và hạn chế của đề tài ........................................................................... 80
KẾT LUẬN .......................................................................................................... 82

KIẾN NGHỊ ......................................................................................................... 84
DANH SÁCH BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt tiếng việt
BN

bệnh nhân

CS

cộng sự

NX

Ngồi xa

TP.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

TX


Trong xa

Viết tắt tiếng anh
A-PRF

Advanced Platelet rich fibrin

CAL

Clinical attachment loss

CEJ

Cemento-enamel junction

GF

Growth factors

GR

Gingival recession

HI

Healing index

IGF

Insulin-like growth factor


PDGF

Platelet derived growth factor

PLI

Plaque index

PPD

Pocket probe depth

PPP

Platelet poor plasma

PRF

Platelet rich fibrin

PRP

Platelet rich plasma

SEM

Scanning electron microscope

TGF-b


Transforming growth factor -b

VEGF

Vascular endothelial growth factor

.


.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Độ tiêu mào xương ổ

Alveolar bone resorption

Độ xốp khối fibrin

Platelet rich fibrin porosity

Đường kính sợi fibrin

Fibrin diameter

Huyết tương giàu tiểu cầu

Platelet rich plasma

Kính hiển vi điện tử qt


Scanning electron microscope

Lành thương mơ mềm

Soft tissue healing

Sợi huyết giàu tiểu cầu

Platelet rich fibrin

Sưng theo chiều dọc

Horizontal swelling

Sưng theo chiều ngang

Vertical swelling

Viêm ổ răng khô

Dry socket

Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng b

Transforming growth factor -b

Yếu tố tăng trưởng dạng insulin

Insulin-like growth factor


Yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu cầu

Platelet derived growth factor

Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu

Vascular endothelial growth factor

.


.i

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại độ khó của răng khôn hàm dưới theo Pell - Gregory ............... 4
Bảng 1.2 Tác dụng sinh lý của các yếu tố tăng trưởng .......................................... 11
Bảng 1.3 Tóm tắt kết quả của các nghiên cứu ứng dụng PRF trong phẫu thuật nhổ
răng khôn hàm dưới dựa vào bài tổng quan hệ thống của Al-Hamed và cs (2017) 19
Bảng 2.4 Kết quả của Nilima Kumar và cs (2015) ................................................ 22
Bảng 2.5 Bảng ước lượng cỡ mẫu. ....................................................................... 23
Bảng 2.6 Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng đau theo Pasqualini và cs (2005) ......... 31
Bảng 2.7 Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng sưng theo Pasqualini và cs (2005) ........ 31
Bảng 2.8 Chỉ số lành thương HI theo Landry và cs (1998) ................................... 33
Bảng 2.9 Bảng mô tả các biến nghiên cứu ............................................................ 37
Bảng 3.10 Phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu .............................................. 42
Bảng 3.11 Tuổi và phân loại độ khó nhổ của răng khơn trong mẫu nghiên cứu .... 42
Bảng 3.12 Tỉ lệ đau ở ngày 1, 3 và 7 sau phẫu thuật............................................. 43
Bảng 3.13 Mức độ đau ở ngày 1, 3 và 7 sau phẫu thuật........................................ 44
Bảng 3.14 Mức độ sưng ở ngày 3 và 7 sau phẫu thuật theo thang VAS biến đổi ... 45

Bảng 3.15 Mức độ sưng theo chiều dọc ở ngày 3 và 7 sau phẫu thuật .................. 46
Bảng 3.16 Mức độ sưng theo chiều ngang ở ngày 3 và 7 sau phẫu thuật .............. 46
Bảng 3.17 Chỉ số HI ngày 3 và 7 sau phẫu thuật .................................................. 47
Bảng 3.18 Độ sâu túi trung bình (NX, TX) ban đầu và thời điểm 1, 3, 6 tháng sau
phẫu thuật ............................................................................................................. 48
Bảng 3.19. Mức độ giảm độ sâu túi trung bình (NX, TX) ở thời điểm 1, 3, 6 tháng
sau phẫu thuật ...................................................................................................... 49
Bảng 3.20. Mức độ tiêu mào xương ổ phía xa răng cối lớn thứ hai sau phẫu thuật50
Bảng 3.21. Đường kính sợi fibrin của A – PRF+ ở 3 vị trí.................................... 50
Bảng 3.22. Độ xốp trung bình của A – PRF+ ở 3 vị trí ......................................... 51
Bảng 3.23. Đường kính sợi fibrin và độ xốp trung bình tồn khối ......................... 51
Bảng 4.24 Một số nghiên cứu về hiệu quả giảm đau của PRF .............................. 59

.


.

Bảng 4.25 Một số nghiên cứu về hiệu quả giảm sưng của PRF............................. 64
Bảng 4.26 Một số nghiên cứu về lành thương mô mềm của PRF .......................... 68
Bảng 4.27 Một số nghiên cứu về lành thương túi nha chu .................................... 71
Bảng 4.28 Một số nghiên cứu về bảo tồn xương ổ sau của PRF ........................... 76

.


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Phân loại độ khó răng khơn hàm dưới theo Pell - Gregory ...................... 6

Hình 1.2 Ống nghiệm chứa máu toàn phần sau khi quay ly tâm với tốc độ 3000
vịng/ phút trong 10 phút ....................................................................................... 16
Hình 1.3 Khối sợi huyết giàu tiểu cầu ở lớp giữa ................................................. 16
Hình 1.4 Khối sợi huyết giàu tiểu cầu đã sẵn sàng để sử dụng ............................. 17
Hình 2.5 Cây đo túi UNC15 ................................................................................. 23
Hình 2.6 Bộ dụng cụ phẫu thuật răng khơn hàm dưới .......................................... 24
Hình 2.7 Máy quay ly tâm Duo Quattro Choukroun PRF system .......................... 24
Hình 2.8 Kim bướm BC12 21G và ống máu A-PRF+ cùng hệ thống .................... 25
Hình 2.9 Đường AB, CD đại diện cho điểm sưng trung bình ngồi mặt................ 26
Hình 2.10 Stent hướng dẫn đặt cây đo túi............................................................. 27
Hình 2.11 Chế độ chuẩn bị A-PRF+ của máy Duo Quattro .................................. 28
Hình 2.12 Hình mơ phỏng đường rạch tạo vạt...................................................... 29
Hình 2.13 Hình mơ phỏng phương pháp đo chiều cao mào xương ổ..................... 30
Hình 2.14 Hình mơ phỏng vị trí cắt khối PRF ...................................................... 36
Hình 2.15 Hình ảnh PRF khi quan sát với SEM ................................................... 37
Hình 3.16 Cấu trúc sợi của A – PRF + ở độ phóng đại 30k.................................. 52
Hình 3.17 Tế bào tiểu cầu vùi trong mạng lưới fibrin ........................................... 52

.


.

MỞ ĐẦU
Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới là một trong những phẫu thuật phổ biến
nhất trong thực hành nha khoa. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến quyết định nhổ răng
khôn hàm dưới như sâu răng, nhồi nhét thức ăn, nhiễm trùng, u, nang hay nhổ theo
yêu cầu của chỉnh hình, phục hình. Sau nhổ răng, bệnh nhân thường có những biến
chứng như sưng, đau, cứng khít hàm; những tình trạng trên tuy khơng nguy hiểm
nhưng có thể ảnh hưởng đến sinh hoạt hay làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh

nhân. Ngày nay, với sự tiến bộ trong lĩnh vực y khoa nói chung, mục đích điều trị
khơng chỉ nhằm giải quyết nguyên nhân, điều trị triệu chứng mà còn nhằm cải thiện
và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Đối với những răng khôn hàm dưới mọc ngầm, lệch gần hay nằm ngang, có
nguy cơ hình thành túi nha chu ở phía xa răng cối lớn thứ hai kế cận và dễ làm suy
yếu mô nha chu. Bên cạnh đó, trong những trường hợp răng khơn hàm dưới lệch về
phía gần nhiều hay mọc kẹt, phẫu thuật viên có thể phải mở nhiều xương để bộc lộ
răng cũng như tạo điểm tựa cho việc đặt nạy hay tạo lối thốt cần thiết cho răng. Điều
này có thể làm trầm trọng thêm khiếm khuyết mơ nha chu phía xa răng cối lớn thứ
hai hay gia tăng nguy cơ viêm ổ răng sau phẫu thuật. Như vậy, cần thiết phải có thêm
những điều trị hỗ trợ cho việc tái cấu trúc những khiếm khuyết ở ổ răng phẫu thuật
[51].
Ngày nay, sản phẩm tiểu cầu cô đặc như huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) hay
sợi huyết giàu tiểu cầu (PRF) được sử dụng rộng rãi trong trị liệu vết thương cũng
như nhiều lĩnh vực khác nhau. PRF được coi là sản phẩm tiểu cầu cô đặc thế hệ thứ
hai, được cho là có tác dụng giải phóng yếu tố tăng trưởng liên tục hơn so với PRP.
Với quy trình chuẩn bị đơn giản và không sử dụng chất chống đông, PRF ngày nay
càng đuợc sử dụng phổ biến trong nha khoa, đặc biệt trong các lĩnh vực như cấy ghép,
phẫu thuật nha chu, trong việc hỗ trợ lành thương vị trí phẫu thuật, lành thương mơ
xương và mơ mềm. Trên thế giới đã có nhiều báo cáo khẳng định lợi ích của PRF về
việc giảm sưng, đau, cũng như khả năng hỗ trợ lành thương mô mềm và mô xương
tại ổ răng khôn sau nhổ. Nghiên cứu của P.E Jeyaraj và cs (2018) về khả năng lành

.


.

thương mô mềm và tái tạo mô xương sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới cho
thấy việc đặt PRF vào ổ răng sau nhổ làm giảm tình trạng sau phẫu thuật như sưng,

đau và cứng khít hàm, giúp mơ mềm lành thương nhanh hơn và xương tái tạo sớm
hơn [46]. Nilima và cs (2014) cho rằng ngoài khả năng làm giảm tình trạng sưng đau,
PRF cịn làm giảm độ sâu túi nha chu phía xa răng cối lớn thứ hai sau phẫu thuật nhổ
răng khôn hàm dưới nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng khơng đặt
[52]. A.M Doiphode và cs (2016) cho rằng PRF kích thích tái tạo xương ở ổ răng và
mào xương phía xa răng cối lớn thứ hai sau phẫu thuật nhổ răng khơn hàm dưới hiệu
quả hơn so với nhóm chứng khơng đặt PRF [29]. Tuy nhiên, có khơng ít nghiên cứu
không đồng thuận với nhận định trên. Nghiên cứu của Ozgul và cs (2015) lại cho rằng
PRF làm giảm mức độ sưng theo cả 2 chiều ngang và dọc, nhưng mức độ đau sau
phẫu thuật khác biệt không ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng khơng đặt [66].
Singh và cs (2012) nhận thấy điểm đau trên thang VAS của bệnh nhân được đặt PRF
vào ổ răng thấp hơn so với nhóm chứng, nhưng sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống
kê; tuy nhiên, PRF làm tăng khả năng tạo xương cũng như tăng mật độ xương của ổ
răng sau nhổ có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng [81].
Xuất phát từ mong muốn tìm được một điều trị hỗ trợ nhằm tăng cường khả
năng cải thiện tình trạng hậu phẫu, lành thương ở ổ răng khôn và mô nha chu phía xa
răng cối lớn thứ hai, chúng tơi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả của sợi huyết
giàu tiểu cầu (PRF) lên sự lành thương sau phẫu thuật nhổ răng khơn hàm dưới lệch
ngầm”.
Câu hỏi nghiên cứu
Có hay khơng khả năng cải thiện tình trạng hậu phẫu, sự lành thương ổ răng
khơn và mơ nha chu phía xa răng cối lớn thứ hai của PRF khi đặt vào ổ răng mới nhổ
sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầm?
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát:

.


.


Đánh giá hiệu quả của PRF trên tình trạng sưng, đau, sự lành thương ổ răng
khôn và mô nha chu phía xa răng cối lớn thứ hai sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm
dưới lệch ngầm.
Mục tiêu chuyên biệt
1. So sánh mức độ đau vào ngày thứ 1, 3, 7 sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm
dưới lệch ngầm giữa nhóm có đặt PRF vào ổ răng sau nhổ và nhóm chứng.
2. So sánh mức độ sưng mặt vào ngày thứ 3, 7 sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm
dưới lệch ngầm giữa nhóm có đặt PRF vào ổ răng sau nhổ và nhóm chứng.
3. So sánh tỉ lệ viêm ổ răng và sự lành thương mô mềm quanh ổ răng khôn vào
ngày thứ 3, 7 sau phẫu thuật nhổ răng khơn hàm dưới lệch ngầm giữa nhóm
có đặt PRF vào ổ răng sau nhổ và nhóm chứng.
4. So sánh tình trạng mơ nha chu phía xa răng cối lớn thứ hai vào thời điểm 1
tháng, 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầm
giữa nhóm có đặt PRF vào ổ răng sau nhổ và nhóm chứng.
5. Khảo sát cấu trúc khối PRF với kính hiển vi điện tử quét (Scanning electron
microscope - SEM).
Giả thuyết nghiên cứu:
Nhóm phẫu thuật nhổ răng khơn hàm dưới có đặt PRF khơng có sự thay đổi
về tình trạng sưng, đau, sự lành thương ổ răng khôn và mô nha chu phía xa răng cối
lớn thứ hai so với nhóm khơng đặt PRF.

.


.

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới
1.1.1 Đại cương về răng khôn hàm dưới

Răng khơn hàm dưới lệch ngầm là tình trạng thường gặp trong thực hành nha
khoa hằng ngày. Tình trạng này do khoảng cách từ phía xa của răng cối lớn thứ hai
đến bờ trước cành đứng xương hàm dưới không đủ để răng khơn có thể mọc lên hồn
tồn.
Răng khơn là răng mọc trễ nhất, khi các răng còn lại đã chiếm phần lớn vị trí
của xương hàm và xương hàm khơng cịn tăng trưởng nữa, đồng thời lúc này xương
trưởng thành có độ cứng cao. Vì vậy, răng khơn hàm dưới thường lệch và ngầm.
Răng ngầm có thể hồn tồn khơng có triệu chứng hoặc có liên quan đến một
số tình trạng bệnh lý như sâu răng, viêm nha chu, nang hay bướu.
Về phương diện giải phẫu, răng khôn hàm dưới nằm ở đầu tận phía xa của thân
xương hàm dưới và ngay trước cành đứng. Vị trí này là vị trí chịu lực yếu nếu mở
xương quá nhiều khi phẫu thuật nhổ răng khơn hàm dưới. Do đó việc mở xương vừa
đủ, đảm bảo lành thương mô cứng cũng như mô mềm là yếu tố quan trọng để đảm
bảo hoạt động chức năng lâu dài.
1.1.2 Phân loại độ khó nhổ của răng khơn hàm dưới
Việc phân loại độ khó nhổ của răng khôn hàm dưới giúp nhà lâm sàng dự đốn
mức độ khó khăn của thủ thuật cũng như thơng báo cho bệnh nhân về vấn đề hậu
phẫu. Có nhiều cách phân loại được đưa ra nhưng phân loại theo Pell – Gregory được
các nhà lâm sàng ứng dụng rộng rãi [56]
Bảng 1.1 Phân loại độ khó của răng khôn hàm dưới theo Pell - Gregory
Khoảng cách từ mặt xa
Tương quan với cành
đứng xương hàm dưới

răng cối lớn thứ hai đến bờ
Loại I

trước cành đứng xương
hàm dưới lớn hơn kích
thước gần xa của răng


.


.

khơn. Đủ khoảng để răng
khơn mọc nếu hướng mọc
thích hợp
Khoảng cách từ mặt xa
răng cối lớn thứ hai đến bờ
trước cành đứng xương
Loại II

hàm dưới nhỏ hơn kích
thước gần xa của răng
khơn. Răng khơn khơng thể
mọc lên hồn tồn
Khoảng cách từ mặt xa
răng cối lớn thứ hai đến bờ
trước cành đứng xương

Loại III

hàm dưới rất nhỏ hoặc
khơng có. Phần lớn hoặc
tồn bộ răng khơn nằm
trong cành đứng
Điểm cao nhất của răng


Vị trí A

khơn cao hơn hoặc ngang
với mặt nhai răng cối lớn
thứ hai
Điểm cao nhất của răng

Độ sâu so với mặt nhai
răng cối lớn thứ hai

Vị trí B

khơn nằm ở khoảng giữa
mặt nhai và cổ răng cối lớn
thứ hai
Điểm cao nhất của răng

Vị trí C

khơn nằm thấp hơn cổ răng
cối lớn thứ hai

.


.

Hình 1.1 Phân loại độ khó răng khơn hàm dưới theo Pell - Gregory
“Nguồn: Eshghpour và cs (2014)” [35]
1.1.3 Tình trạng mơ nha chu phía xa răng cối lớn thứ hai

Răng khôn hàm dưới lệch ngầm thường làm giảm lượng xương phía xa răng
cối lớn thứ hai. Vị trí này thường khó vệ sinh, dễ tích tụ vi khuẩn gây bệnh nha chu
dẫn đến nguy cơ viêm nha chu trầm trọng.
Kan KW và cs (2002) cho rằng tình trạng viêm nha chu khu trú ở phía xa răng
cối lớn thứ hai hàm dưới có thể xảy ra nếu bệnh nhân khơng kiểm sốt mảng bám tốt.
Tình trạng này càng trầm trọng hơn nếu răng khôn hàm dưới lệch gần, tạo thành một
túi nha chu ở vị trí mà bệnh nhân khó kiểm sốt mảng bám [47]. Đã có nhiều nghiên
cứu được thực hiện nhằm đánh giá sự cải thiện về độ sâu túi nha chu PD (probing
depth) và mức bám dính AL (attachment level). Senthil RS Rajan và cs (2015) nghiên
cứu về những tổn thương trên mô nha chu gây ra do quá trình nhổ răng cho rằng quá
trình nhổ răng cối lớn thứ ba hàm dưới có thể gây ra những khiếm khuyết xương theo
chiều dọc ở phía xa răng cối lớn thứ hai. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng này
bao gồm bệnh nhân trên 25 tuổi, có sự tích tụ mảng bám ở phía xa răng cối lớn thứ
hai, chảy máu nướu khi thăm khám, tiêu chân răng [76]. Peng và cs (2001) đã nghiên
cứu về tình trạng mơ nha chu ở phía xa răng cối lớn thứ hai hàm dưới ở nhóm có nhổ
răng khơn hàm dưới và nhóm khơng có răng khơn hàm dưới. Tác giả cho rằng việc

.


.

nhổ răng khôn hàm dưới làm tăng độ sâu túi nha chu ở phía xa răng cối lớn thứ hai
đáng kể và tình trạng này sẽ trầm trọng hơn ở những bệnh nhân viêm nha chu [70].
Những nghiên cứu gần đây cho thấy tình trạng gia tăng độ sâu túi nha chu là
không phổ biến ở răng cối lớn thứ hai hàm dưới sau khi răng khôn được nhổ. Stella
và cs (2017) cho rằng có sự cải thiện tình trạng mơ nha chu, giảm độ sâu túi nha chu
có ý nghĩa thống kê so với tình trạng trước khi nhổ răng khôn hàm dưới, nhưng chỉ
số mảng bám PI lại tăng [82].
Nhìn chung có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá tình trạng mơ

nha chu ở phía xa răng cối lớn thứ hai sau khi nhổ răng khôn hàm dưới. Mặc dù có
nhiều kết quả khác nhau nhưng mục đích chung của các nghiên cứu đều hướng đến
việc duy trì tình trạng mơ nha chu khoẻ mạnh ở vị trí này.
1.1.4 Q trình lành thương mơ sau nhổ răng khơn hàm dưới
Q trình lành thương mơ bắt đầu từ sự hình thành cục máu đơng bít kín vết
thương. Các chất co mạch được phóng thích nhằm ngăn chặn sự chảy máu và theo
sau là q trình hoạt hố tiểu cầu [38]. Tiểu cầu đóng nhiều vai trị quan trọng trong
lành thương như tham gia vào giai đoạn cầm máu nguyên phát trong quá trình kết tập
tiểu cầu và giai đoạn cầm máu thứ phát trong q trình đơng máu huyết tương. Tiểu
cầu sản xuất nhiều sản phẩm có hoạt tính cao như chất trung gian hoạt mạch, yếu tố
hoá ứng động như các cytokines proteases và các yếu tố tăng trưởng. Các cytokines
phát ra những tín hiệu đến những tế bào của quá trình viêm và các tế bào liên quan.
Khung fibrin được hình thành nhờ quá trình đơng máu huyết tương đóng vai trị là
một khung tạm thời giúp cho các nguyên bào sợi hay các tế bào gốc khác di cư đến.
Theo sau là quá trình cầm máu thứ ba, hệ thống phân giải fibrin được hoạt hố, bắt
đầu cho q trình phân giải khối fibrin. Những phân tử peptides phóng thích ra trong
q trình phân giải fibrin thúc đẩy hố ứng động và tăng tính thấm thành mạch [38].
Những phản ứng trong quá trình viêm này nhằm mục đích loại bỏ những mảnh
vụn tế bào hay mô bị tổn hại, thực bào vi sinh vật. Các mạch máu gần vị trí tổn thương
có hiện tượng giãn mạch, phóng thích dịch huyết tương, giảm tốc độ máu chảy để các
tế bào viêm dễ tiếp cận vị trí tổn thương [55]. Trong giai đoạn viêm sớm, các bạch

.


.

cầu đa nhân trung tính đóng vai trị chính trong việc bảo vệ mô khỏi sự thâm nhập
của vi sinh vật, trong khi các đại thực bào và tế bào lympho là những tế bào chính
yếu vào thời điểm vài ngày sau [63].

Theo sau quá trình viêm là quá trình hình thành mơ hạt, tái tạo biểu mơ và
hình thành chất nền mô liên kết. Mô hạt chứa phần lớn các đại thực bào, tế bào biểu
mô, nguyên bào sợi, mạng lưới mao mạch phong phú, fibronectin và acid hyaluronic.
Nguồn nguyên bào sợi được huy động từ bờ tổn thương, các tế bào sợi và các tế bào
gốc trung mô sẽ di cư đến vị trí tổn thương. Q trình tái biểu mơ hố bắt đầu từ bờ
của tổn thương, các tế bào biểu mô mất đi những thể bán nối và di cư về phía bờ cịn
lại của tổn thương đến khi nó nhận diện được các tế bào biểu mơ bên bờ cịn lại. Mạng
lưới fibrin dần dần bị ly giải và thay thế bởi mạng lưới collagen cứng chắc hơn. Mạng
lưới collagen này có tác dụng bảo vệ tổn thương không bị chấn thương lại do tác dụng
của lực kéo hay áp lực. Cuối giai đoạn viêm là giai đoạn khép kín vết thương. Tác
dụng chủ yếu của giai đoạn này nhờ vào sự biệt hoá nguyên bào sợi và các tế bào gốc
trung mô thành những tế bào sợi - cơ. Tế bào sợi – cơ với khung actin, có tác dụng
co chất nền ngoại bào [38].
Giai đoạn sau cùng của quá trình lành thương là giai đoạn tái cấu trúc mô. Lúc
này chất nền ngoại bào sẽ được ngưng sản xuất, các tế bào sợi – cơ bước vào quá
trình chết tế bào theo lập trình. Kết quả của quá trình này thay đổi, từ mơ lành thương
lành mạnh, khơng có sự hình thành sẹo đến hình thành mơ sẹo q mức [38].
1.1.5 Biến chứng sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới
1.1.5.1 Sưng sau phẫu thuật
Sưng sau phẫu thuật là biến chứng có thể dự đốn trước của phẫu thuật nhổ
răng khơn hàm dưới. Tình trạng này là do phản ứng của mơ tại chỗ với tổn thương
gây ra do quá trình phẫu thuật. Tình trạng sưng diễn ra từ từ và thường sưng tối đa
vào thời điểm 48 giờ sau phẫu thuật. Tình trạng sưng bắt đầu giảm vào ngày thứ tư
và thường hết hoàn toàn vào ngày thứ bảy sau phẫu thuật [10].
Mức độ sưng liên quan đến mức độ ngầm của răng khơn trong xương hàm,
thói quen vệ sinh răng miệng, sử dụng kháng sinh. Nghiên cứu của Atalay và cs

.



.

(2014) kết luận rằng có sự khác biệt có ý nghĩa về mức độ sưng sau phẫu thuật nhổ
răng khôn hàm dưới mọc ngầm một phần và ngầm hoàn toàn trong xương hàm [9].
Việc chườm đá giúp bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn nhưng tác dụng giảm
sưng không đáng kể. Một số tác giả đã thực hiện nghiên cứu so sánh mức độ sưng
sau phẫu thuật khi khâu kín ổ răng và khâu ổ răng có đặt ống dẫn lưu. Kết quả các
nghiên cứu đều đồng ý rằng khâu đóng ổ răng có đặt ống dẫn lưu làm giảm sưng hơn
có ý nghĩa so với nhóm khâu đóng thơng thường [88].
1.1.5.2 Đau sau phẫu thuật
Một biến chứng có thể dự đoán khác là đau sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm
dưới. Thông thường bệnh nhân sẽ bắt đầu cảm thấy đau khi thuốc tê hết tác dụng.
Cảm giác đau tối đa thường vào khoảng 6 đến 12 giờ sau phẫu thuật, đau nhẹ vào
ngày thứ ba và khỏi hoàn toàn vào ngày thứ bảy sau phẫu thuật [10].
Thuốc kháng viêm và giảm đau thường được sử dụng sau phẫu thuật, thường
được uống trước khi thuốc tê hết tác dụng, giúp mang lại cảm giác dễ chịu hơn cho
bệnh nhân.
1.1.5.3 Tình trạng viêm ổ răng khơ
Viêm ổ răng khơ là một trong những biến chứng tuy khơng thường gặp nhưng
có thể mang lại cảm giác khó chịu cho bệnh nhân. Viêm ổ răng khơ được định nghĩa
là tình trạng đau ở trong và xung quanh ổ răng nhổ, với tình trạng đau nặng và tăng
dần, thường từ ngày thứ nhất đến ngày thứ ba sau phẫu thuật, đi kèm với tình trạng
khơng hình thành cục máu đơng hay hình thành cục máu đơng khơng hồn tồn [14].
Những dấu hiệu và triệu chứng có thể gặp:
-

Đau nặng, tăng dần, thường sau phẫu thuật một đến ba ngày.

-


Ổ răng trống hoàn toàn hay có một phần cục máu đơng.

-

Có thể có lộ xương trong ổ răng

-

Cơn đau có thể lan đến tai, thái dương hoặc xuống cổ.

-

Hơi thở có mùi hơi, vị khó chịu trong miệng.
Những yếu tố nguy cơ bao gồm:

-

Chấn thương hoặc nhổ răng khó.

.


0.

-

Giới tính (Nữ).

-


Tuổi

-

Hút thuốc lá.

-

Thuốc tránh thai.

-

Nhổ răng đơn lẻ.

-

Gãy chân răng hay xương ổ răng.
Điều trị viêm ổ răng khơ chủ yếu là kiểm sốt đau và vệ sinh ổ răng cho bệnh

nhân. Bệnh sẽ tự giới hạn và lành thương tự nhiên trong phần lớn các trường hợp.
1.2 Sản phẩm tiểu cầu cô đặc, PRP và PRF
Tiểu cầu cơ đặc, điển hình là PRP (platelet-rich plasma) đã được sử dụng trong
nhiều lĩnh vực, từ hỗ trợ điều trị viêm lt dạ dày, kích thích mọc tóc, lĩnh vực thẩm
mỹ, đến những ứng dụng trong nha khoa như hỗ trợ lành thương trong phẫu thuật
răng miệng, hỗ trợ điều trị nha chu, kết hợp với vật liệu ghép để điều trị khiếm khuyết
xương, tái tạo xương có hướng dẫn trong cấy ghép. Tất cả đều dựa trên đặc tính kích
thích lành thương mơ của PRP [7].
1.2.1 Yếu tố tăng trưởng từ tiểu cầu
Việc sử dụng huyết tương giàu tiểu cầu xuất phát từ quan điểm tiểu cầu chế
tiết tích cực những protein tác động vào quá trình lành thương, tái tạo mô và việc đưa

những yếu tố tăng trưởng này vào vết thương có thể thúc tiến sự lành thương, sửa
chữa mô bị tổn thương hay khiếm khuyết.
Huyết tương giàu tiểu cầu gồm hơn 95% là tiểu cầu. Những tế bào này có hoạt
động mạnh trong việc sản xuất những yếu tố tăng trưởng để thúc tiến và rút ngắn thời
gian lành thương nhờ vào khả năng kích thích tăng sinh tế bào, huy động nhiều loại
tế bào khác nhau [44,59].
Sự kết tập tiểu cầu xảy ra (sự hoạt hố tiểu cầu) dẫn đến sự hồ màng các hạt
nhỏ trong bào tương của tiểu cầu. Những yếu tố tăng trưởng trong các hạt này được
phóng thích, hoạt hố và gắn vào những thụ thể xuyên màng ở tế bào đích, bao gồm
tế bào gốc trung mơ, tạo cốt bào, nguyên bào sợi và tế bào biểu mô. Điều này làm
kích hoạt những protein có tác động tăng sinh tế bào, tăng tổng hợp chất nền ngoại

.


1.

bào, tăng tạo xương và tăng tổng hợp collagen, từ đó thúc đẩy sự sửa chữa và lành
thương mơ [22,48,59,75,80].
Những yếu tố tăng trưởng được tiểu cầu chế tiết tích cực bao gồm [83]:
-

Yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu PDGF (platelet- derived growth
factor)

-

Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta TGF- b (transforming growth factor b)

-


Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu VEGF (vascular endothelial growth
factor)

-

Yếu tố tăng trưởng dạng biểu mô EGF (epidermal growth factor -1)

-

Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi FGF (fibroblast growth factor)

-

Yếu tố tăng trưởng mô liên kết CTGF (connective tissue growth factor)

-

Yếu tố tăng trưởng giống insulin IGF (insulin like growth factor)

Bảng 1.2 Tác dụng sinh lý của các yếu tố tăng trưởng
“Nguồn Raja và cs (2008)” [75]

.


2.

Yếu tố tăng


Tác dụng sinh lý

trưởng

Kích thích tăng sinh các tế bào trung mơ và tế bào tạo
PDGF

xương; kích thích tăng sinh tế bào sợi, tế bào đệm, tế bào
cơ trơn; kích thích hố hướng động, điều hồ sự chế tiết
men collagenase và sự tổng hợp collagen
Kích thích tế bào trung mơ tăng sinh; điều hồ tăng sinh

TGF-b

biểu mơ, sự tạo sợi và tạo xương; điều hoà sự tổng hợp
collagen và chế tiết men collagenase, kích thích tạo mạch
máu
Kích thích tạo mạch máu và tăng tính thấm thành mạch;

VEGF

điều hồ sự chế tiết men collagenase, kích thích tăng sinh
tế bào biểu mơ

EGF

Kích thích tạo mạch máu, tăng sinh tế bào biểu mơ, trung
mơ; điều hồ sự chế tiết men collagenase
Kích thích tăng trưởng và biệt hố của tế bào sụn và tạo


FGF

cốt bào, kích thích tăng sinh tế bào trung mơ, tế bào sụn
và tạo cốt bào

CTGF

Kích thích tạo mạch máu, tái tạo mơ sụn, tạo sợi
Kích thích hố hướng động đối với nguyên bào sợi, kích

IGF-1

thích tổng hợp protein, tăng tạo xương bằng cách tăng
sinh và biệt hoá tạo thành tạo cốt bào

1.2.2 Phân loại huyết tương giàu tiểu cầu
Theo Ehrenfest và cộng sự (2009), có thể phân huyết tương giàu tiểu cầu thành
bốn nhóm dựa vào thành phần tế bào và tỉ trọng fibrin trong đó [31]. Bao gồm:
-

Huyết tương giàu tiểu cầu nguyên chất P-PRP (pure platelet-rich plasma) hay
huyết tương giàu tiểu cầu ít bạch cầu (leucocyte-poor PRP) là sản phẩm PRP
chứa ít hoặc khơng chứa bạch cầu, mạng lưới fibrin mật độ thấp.

.


3.

-


Huyết tương giàu tiểu cầu chứa bạch cầu L-PRP (leucocyte-and PRP) là sản
phẩm PRP được ứng dụng nhiều nhất trong những năm gần đây. Đã có nhiều
quy trình thu thập loại PRP này được trình bày từ năm 2013. Sản phẩm PRP
này chứa bạch cầu và mạng lưới fibrin mật độ thấp.

-

Fibrin giàu tiểu cầu nguyên chất P-PRF (pure platelet-rich fibrin) hay fibrin
giàu tiểu cầu ít bạch cầu (leucocyte-poor platelet-rich fibrin) là sản phẩm PRF
khơng có hoặc chứa ít bạch cầu nhưng có mạng lưới fibrin mật độ cao. Sản
phẩm có dạng sệt sau khi được chuẩn bị.

-

Fibrin giàu tiểu cầu chứa bạch cầu L-PRF (leucocyte-and platelet-rich fibrin)
hay PRP thế hệ thứ hai, là sản phẩm PRP chứa bạch cầu và mạng lưới fibrin
mật độ cao.

1.2.3 Quá trình chuẩn bị PRP
PRP được thu thập từ máu tĩnh mạch của chính bệnh nhân ở thời điểm điều
trị. Mỗi 30cc máu tĩnh mạch của bệnh nhân sẽ cho khoảng 3-5 cc PRP tuỳ vào lượng
tiểu cầu của từng cá thể, thiết bị sử dụng và kĩ thuật thực hiện. Máu bệnh nhân được
trộn với chất chống đông, như dextrose A để ngưng tiểu cầu kết tập.
PRP được chuẩn bị dưới quá trình quay ly tâm phân tách. Quá trình được thực
hiện với gia tốc được hiệu chỉnh để tạo thành các lớp tế bào lắng đọng khác nhau dựa
vào sự khác biệt về tỷ trọng của chúng. Có nhiều cách để chuẩn bị PRP, như phương
pháp PRP và phương pháp tạo lớp vàng nâu (buffy-coat).
Trong phương pháp chuẩn bị PRP, lần quay ly tâm thứ nhất được thực hiện để
tách biệt tế bào hồng cầu và lần quay thứ hai nhằm tạo sản phẩm tiểu cầu cô đặc chứa

trọng lượng nhỏ thể tích huyết tương. Máu tĩnh mạch được cho vào trong ống nghiệm
chứa chất chống đông. Lần quay ly tâm thứ nhất được thực hiện với một gia tốc cố
định nhằm tách biệt lớp tế bào hồng cầu ra khỏi máu toàn phần. Sau lần quay thứ
nhất, máu toàn phần tách thành ba lớp: lớp trên cùng chứa chủ yếu là tiểu cầu và bạch
cầu, lớp mỏng ở giữa là lớp có màu vàng sẫm (buffy coat) chứa chủ yếu là bạch cầu,
lớp bên dưới chứa chủ yếu tế bào hồng cầu. Để tạo P-PRP, lớp trên cùng và một phần
nhỏ lớp có màu vàng sẫm được cho vào trong ống nghiệm vô khuẩn. Để tạo L-PRP,

.


4.

tồn bộ lớp có màu vàng sẫm và một ít tế bào máu được sử dụng. Lần quay ly tâm
thứ hai được thực hiện vừa đủ để tạo một ít phần lắng (hồng cầu - tiểu cầu) ở đáy ống
nghiệm. Hai phần ba trên của ống nghiệm sẽ là lớp huyết tương nghèo tiểu cầu. Phần
này được loại bỏ. Phần ba dưới của ống nghiệm (khoảng 5ml huyết tương) là huyết
tương giàu tiểu cầu với tiểu cầu lắng ở đáy ống nghiệm. Lắc nhẹ để đồng nhất lớp
lắng này trong lượng nhỏ thể tích huyết tương [24].
Ở phương pháp tạo lớp vàng nâu (buffy-coat), máu toàn phần được quay ly
tâm với vận tốc nhanh để tạo ba lớp khác nhau dựa vào sự khác biệt về trọng lượng
của từng lớp. Lớp trên cùng là lớp PPP, lớp giữa là lớp vàng nâu (buffy-coat) chứa
tiểu cầu và bạch cầu, lớp dưới là các tế bào hồng cầu. Loại bỏ lớp huyết tương phía
trên, lấy lớp màu nâu cho vào ống nghiệm vô khuẩn khác. Thực hiện quay ly tâm với
vận tốc chậm để đánh bạch cầu khỏi tiểu cầu.
1.2.4 Sợi huyết giàu tiểu cầu (PRF)
PRF được tạo ra đầu tiên ở Pháp và sử dụng phổ biến trong lĩnh vực phẫu thuật
miệng hàm mặt. PRF được cho là thế hệ thứ hai của PRP, do tính thuần khiết khi
khơng sử dụng thêm chất chống đơng trong q trình chuẩn bị [15]. PRF còn được
gọi là PRF của Choukroun, loại PRF này chính là L-PRF phân biệt với PRF Vivostat

(được xem là P-PRP) và Fibrinet PRF (khơng chứa bạch cầu). PRF có một mạng lưới
fibrin dày đặc chứa tế bào bạch cầu, các cytokine, glycoprotein cũng như các yếu tố
tăng trưởng tương tự như PRP, bao gồm: yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta TGFb, yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu, yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu.
Tế bào bạch cầu tập trung trong khung sườn của PRF đóng vai trị quan trọng trong
việc phóng thích các yếu tố tăng trưởng, điều hoà miễn dịch, các hoạt động chống lại
sự nhiễm trùng và tái cấu trúc chất nền ngoại bào trong quá trình lành thương [26,28].
1.2.5 Đặc điểm của PRF
Sợi huyết giàu tiểu cầu (PRF) khác với huyết tương giàu tiểu cầu ở một vài
điểm:
-

Quy trình chuẩn bị đơn giản hơn: thời gian chuẩn bị và giá thành ít hơn do
không cần phải thêm vào chất chống đông cũng như chất hoạt hoá [19].

.