.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------

NGUYỄN NGỌC TÂM ĐAN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
CỦA PHẪU THUẬT CẮT KẾT MẠC
TRONG ĐIỀU TRỊ SA KẾT MẠC

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------

NGUYỄN NGỌC TÂM ĐAN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
CỦA PHẪU THUẬT CẮT KẾT MẠC
TRONG ĐIỀU TRỊ SA KẾT MẠC
CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA
MÃ SỐ: NT 62 72 56 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. TRẦN KẾ TỔ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ
nghiên cứu nào.

Tác giả

Nguyễn Ngọc Tâm Đan

.



.

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ..................................................I
DANH MỤC BẢNG .................................................................................... III
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................. V
DANH MỤC HÌNH ...................................................................................... VI
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 4
1.1. Định nghĩa sa kết mạc ........................................................................... 4
1.2. Đặc điểm nền ......................................................................................... 4
1.3. Cơ chế bệnh sinh sa kết mạc.................................................................. 5
1.4. Lâm sàng................................................................................................ 7
1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán sa kết mạc ........................................................ 12
1.6. Phân độ sa kết mạc .............................................................................. 13
1.7. Điều trị sa kết mạc: .............................................................................. 13
1.8. Tình hình nghiên cứu ........................................................................... 17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 21
2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu .............................................................................. 21
2.4. Phương tiện nghiên cứu ....................................................................... 22
2.5. Quy trình phẫu thuật cắt kết mạc ......................................................... 22
2.6. Quy trình nghiên cứu ........................................................................... 25

.



.

2.7. Các biến số nghiên cứu:....................................................................... 34
2.8. Phương pháp xử lí số liệu: ................................................................... 39
2.9. Vấn đề Y đức ....................................................................................... 39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 41
3.1. Đặc điểm nền của bệnh nhân sa kết mạc ............................................. 41
3.2. Đánh giá mức độ kích ứng mắt trước và sau phẫu thuật cắt kết mạc .. 44
3.3. Đánh giá tình trạng giác mạc, tuyến meibomius và phim nước mắt
trước và sau phẫu thuật cắt kết mạc............................................................ 46
3.4. Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật ........................................................... 50
3.5. Tỉ lệ thành công ................................................................................... 50
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 52
4.1. Đặc điểm nền của bệnh nhân sa kết mạc ............................................. 52
4.2. Đánh giá mức độ kích ứng mắt trước và sau phẫu thuật cắt kết mạc. . 55
4.3. Đánh giá tình trạng giác mạc, tuyến meibomius và phim nước mắt
trước và sau phẫu thuật cắt kết mạc............................................................ 59
4.4. Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật ........................................................... 70
4.5. Tỉ lệ thành công ................................................................................... 71
4.6. Điểm mới và ý nghĩa ứng dụng của nghiên cứu .................................. 72
KẾT LUẬN ................................................................................................... 73
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Bản thông tin dành cho người tham gia nghiên cứu và chấp thuận
tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 2: Phiếu thu thập số liệu

.



.

PHỤ LỤC 3: Danh sách mẫu tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 4: Quyết định về việc công nhận tên đề tài và người hướng dẫn
khoa học
PHỤ LỤC 5: Chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học
PHỤ LỤC 6: Quyết định thành lập hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Bác sĩ
nội trú
PHỤ LỤC 7: Nhận xét của phản biện 1
PHỤ LỤC 8: Nhận xét của phản biện 2
PHỤ LỤC 9: Kết luận của hội đồng chấm luận văn Bác sĩ nội trú
PHỤ LỤC 10: Giấy xác nhận đã bổ sung, sửa chữa luận văn theo ý kiến hội
đồng chấm luận văn Bác sĩ nội trú

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Từ viết tắt
MMPs

Tên đầy đủ
Matrix metalloproteinases


Dịch sang Tiếng Việt
Enzym thuỷ phân protein cấu
trúc nền

TIMPs

Tissue inhibitors of

Chất gây ức chế nội sinh MMPs

metalloproteinases
mARN

Messenger ARN

ARN thông tin

TNF-𝛼

Tumor necrosis factor-𝛼

Yếu tố hoạt tử mô 𝛼

IL-1β

Interleukin-1β

Interleukin loại 1β

CALT


Conjunctiva-associated

Mô bạch huyết của kết mạc

lymphoid tissue
LIPCOF

FBUT

Lid-parallel conjunctival

Nếp gấp kết mạc song song mi

folds

mắt

Fluorescein break-up time

Đánh giá thời gian vỡ phim
nước mắt bằng fluorescein

NIBUT

Non-invasive keratograph

Đánh giá thời gian vỡ phim

break up time


nước mắt khơng xâm lấn bằng
máy chụp hình giác mạc

SPK

Superficial punctate

Viêm giác mạc chấm nông

keratitis
ATDDE

Aqueous tear deficient dry
eye

.

Khô mắt do thiếu nước


.

MGD

ii

Meibomian Gland

Rối loạn chức năng tuyến


Dysfunction

Meibomius

LTDDE

Lipid tear deficient dry eye

Khô mắt do thiếu lipid

OSDI

Ocular

Surface

Disease Chỉ số triệu chứng bề mặt nhãn

Index

cầu

Tear Film and Ocular

Hiệp hội Phim nước mắt và Bề

Surface Society

mặt nhãn cầu


TMH

Tear meniscus height

Chiều cao liềm nước mắt

DEWS II

Dry Eye Workshop II

Hội thảo khô mắt II

TFOS

.


.

iii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Hệ thống phân loại sa kết mạc theo LIPCOF. ............................... 13
Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi ở bệnh nhân sa kết mạc (n = 21) ............................ 41
Bảng 3.2: Đặc điểm triệu chứng kích ứng mắt (n = 21) ................................ 44
Bảng 3.3: Tình trạng giác mạc trước và sau phẫu thuật (n = 21) ................... 46
Bảng 3.4: Tình trạng MGD trước và sau phẫu thuật (n = 21) ........................ 47
Bảng 3.5: Tình trạng phim nước mắt trước và sau phẫu thuật (n = 21) ......... 48

Bảng 3.6: Biến chứng sau phẫu thuật (n = 21)............................................... 50
Bảng 3.7: Tỉ lệ thành công của phẫu thuật (n=21) ......................................... 51
Bảng 4.1: Đối chiếu tuổi trong các nghiên cứu phẫu thuật sa kết mạc .......... 52
Bảng 4.2: Đối chiếu giới tính trong các nghiên cứu phẫu thuật sa kết mạc... 53
Bảng 4.3: Đối chiếu các triệu chứng kích ứng mắt trước phẫu thuật trong các
nghiên cứu phẫu thuật sa kết mạc ........................................................... 56
Bảng 4.4: Đối chiếu mức độ cải thiện triệu chứng kích ứng mắt trong các
nghiên cứu phẫu thuật sa kết mạc ........................................................... 57
Bảng 4.5: Đối chiếu tỉ lệ mắt có SPK trước phẫu thuật trong các nghiên cứu
phẫu thuật sa kết mạc .............................................................................. 59
Bảng 4.6: Đối chiếu tỉ lệ cải thiện SPK sau phẫu thuật trong các nghiên cứu
phẫu thuật sa kết mạc .............................................................................. 61
Bảng 4.7: Đối chiếu tỉ lệ mắt có MGD trước phẫu thuật trong các nghiên cứu
phẫu thuật sa kết mạc .............................................................................. 61
Bảng 4.8: Đối chiếu các giá trị OSDI trước phẫu thuật trong các nghiên cứu
phẫu thuật sa kết mạc .............................................................................. 63

.


.

iv

Bảng 4.9: Đối chiếu các giá trị BUT trước phẫu thuật trong các nghiên cứu
phẫu thuật sa kết mạc. ............................................................................. 64
Bảng 4.10: Đối chiếu tỉ lệ BUT bất thường trước phẫu thuật trong các nghiên
cứu phẫu thuật sa kết mạc ....................................................................... 65
Bảng 4.11: Đối chiếu các tỉ lệ TMH bất thường trước phẫu thuật trong các
nghiên cứu phẫu thuật sa kết mạc ........................................................... 65

Bảng 4.12: Đối chiếu giá trị OSDI trước và sau phẫu thuật trong các nghiên
cứu phẫu thuật sa kết mạc. ...................................................................... 66
Bảng 4.13: Đối chiếu giá trị BUT trước và sau phẫu thuật trong các nghiên cứu
phẫu thuật sa kết mạc .............................................................................. 68
Bảng 4.14: Đối chiếu tỉ lệ BUT bất thường trong các nghiên cứu phẫu thuật sa
kết mạc .................................................................................................... 69
Bảng 4.15: Đối chiếu tỉ lệ TMH< 0,3 mm sau phẫu thuật trong các nghiên cứu
phẫu thuật sa kết mạc .............................................................................. 70
Bảng 4.16: Đối chiếu biến chứng sau phẫu thuật trong các nghiên cứu phẫu
thuật sa kết mạc ....................................................................................... 71

.


.

v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Liên quan giữa độ tuổi và mức độ sa kết mạc. ............................ 5
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm giới tính ở bệnh nhân sa kết mạc. ............................. 42
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân bố địa dư ở bệnh nhân sa kết mạc. ................... 42
Biểu đồ 3.3: Phân độ sa kết mạc tại các vị trí mũi, giữa và thái dương. ........ 43
Biểu đồ 3.4: Mức độ cải thiện triệu chứng kích ứng mắt của mắt ................. 45

.


.


vi

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sa kết mạc. ....................................................................................... 4
Hình 1.2: Hình ảnh mơ học của sa kết mạc. .................................................... 6
Hình 1.3: Liềm nước mắt bình thường và bất thường ..................................... 7
Hình 1.4: Hình ảnh bình thường và bất thường của điểm lệ ........................... 8
Hình 1.5: Hình ảnh nhuộm rose bengal ......................................................... 10
Hình 1.6: Viêm giác mạc chấm nơng ở bệnh nhân sa kết mạc. ..................... 11
Hình 1.7: Chảy nước mắt và xuất huyết dưới kết mạc tái phát. .................... 11
Hình 1.8: Liên kết da – mi di cư ra phía trước, vượt qua lỗ tuyến Meibomius.
................................................................................................................. 12
Hình 1.9: Phương pháp cắt kết mạc hình lưỡi liềm và khâu lại bằng chỉ tan.14
Hình 1.10: Phương pháp cắt kết mạc theo Serrano và Mora. ........................ 15
Hình 1.11: Ghép màng ối sau khi cắt kết mạc hình lưỡi liềm. ...................... 15
Hình 1.12: Sự thay đổi của kết mạc và liềm nước mắt sau phẫu thuật điều trị
sa kết mạc. ............................................................................................... 18
Hình 2.1: Các phương tiện sử dụng trong nghiên cứu. .................................. 22
Hình 2.2: Cắt kết mạc ở bệnh nhân sa kết mạc theo phương pháp Yokoi. .... 23
Hình 2.3: Phẫu thuật cắt kết mạc điều trị sa kết mạc. .................................... 24
Hình 2.4: Sơ đồ quy trình nghiên cứu............................................................ 25
Hình 2.5: Thang điểm số “Numeric Rating Scale”........................................ 26
Hình 2.6: Phân độ sa kết mạc theo LIPCOF [21]. ......................................... 27
Hình 2.7: Bảng khảo sát OSDI. ..................................................................... 29
Hình 2.8: Nhuộm fluorescein giác mạc. ........................................................ 30
Hình 2.9: Đánh giá chiều cao liềm nước mắt bằng Keratograph 5M. ........... 32

.



.

vii

Hình 2.10: Hình ảnh vỡ màng phim nước mắt. ............................................. 33

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sa kết mạc được định nghĩa là tình trạng kết mạc cùng đồ ở hai mắt lỏng
lẻo, không phù nề và có nhiều nếp gấp dư thừa [23]. Những nếp gấp kết mạc
này gây nên nhiều triệu chứng khó chịu (cộm xốn, khơ, chảy nước mắt, nhìn
mờ, đau, …) do bít tắc điểm lệ hay mất ổn định màng phim nước mắt, màng
nước mắt không được trải đều vào vùng cùng đồ, thay đổi chiều cao liềm nước
mắt, làm tăng ma sát cơ học giữa kết mạc dư thừa và bề mặt nhãn cầu, tăng
nguy cơ tổn thương biểu mô giác mạc và viêm nhiễm ở bề mặt nhãn cầu
[4],[32],[54].
Sa kết mạc được xác định là có liên quan đến độ tuổi [14],[38],[37],[65].
Tỉ lệ mắc và mức độ nặng của sa kết mạc tăng dần theo tuổi, chủ yếu ở người
trên 44 tuổi và có đến 98% người mắc bệnh sa kết mạc ở độ tuổi trên 60
[3],[37],[65]. Có thể thấy sa kết mạc là bệnh lý bề mặt nhãn cầu thường gặp
nhưng hay bị bỏ qua và chẩn đốn sai [9]. Khó khăn trong việc chẩn đốn sa
kết mạc là do triệu chứng không đặc trưng, bệnh thường diễn tiến âm thầm và
bác sĩ lâm sàng không nhận ra dấu hiệu của nếp gấp kết mạc. Đa số những bệnh
nhân sa kết mạc bị chẩn đoán nhầm với khô mắt, viêm bờ mi trước, rối loạn

chức năng tuyến Meibomius hay viêm kết mạc dị ứng [42].
Phẫu thuật được chỉ định khi bệnh nhân sa kết mạc không giảm triệu
chứng với điều trị thuốc nhỏ tại chỗ (nước mắt nhân tạo, thuốc kháng viêm).
Mục đích của việc phẫu thuật này nhằm tái tạo lại cấu trúc trơn láng của bề mặt
kết mạc cùng đồ và chức năng của liềm nước mắt, giảm ảnh hưởng cơ học do
nếp gấp gây ra [63],[62]. Braunschweig là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật
cắt kết mạc hình bán nguyệt và khâu lại bằng chỉ tan vào năm 1921 tại Đức [5].
Sau đó, thay vì khâu kết mạc, nhiều tác giả đã thực hiện dán keo kết mạc

.


.

[6],[25],

ghép/

dán

màng

ối

2

[17],[33],[35]

hoặc


đốt

điện

cực

[2],[9],[18],[24],[41],[64] dựa trên nhiều nguyên lý khác nhau nhưng nhìn
chung đều đạt được thành cơng.
Có thể thấy cùng với việc dân số ngày càng già hoá, sa kết mạc sẽ ngày
càng tăng lên và tương lai sẽ là vấn đề sức khoẻ nổi trội. Để chứng minh vấn
đề trên, Yanqing và cộng sự đã thực hiện thống kê và công bố vào năm 2018
với tựa đề bài báo “Xu hướng nghiên cứu sa kết mạc từ năm 1986 đến năm
2017”. Kết quả cho thấy số lượng nghiên cứu quốc tế về sa kết mạc trung bình
hằng năm ở giai đoạn 1994 – 2007 chỉ là 3.33, nhưng con số này lên tới 11.6 ở
giai đoạn 2008 – 2017 với tốc độ phát triển rất nhanh; trong đó Nhật, Mỹ và
Trung Quốc lần lượt là ba quốc gia dẫn đầu số lượng bài cơng bố và đóng vai
trị quan trọng trong lịch sử chẩn đoán và điều trị sa kết mạc [66].
Có thể thấy thời gian gần đây, có rất nhiều nghiên cứu về sa kết mạc với
kết quả thuyết phục, và số lượng lớn nghiên cứu cho thấy đây là bệnh lý ngày
càng đáng được quan tâm. Chúng tôi thực hiện đề tài này mong muốn đánh giá
hiệu quả của phẫu thuật cắt kết mạc trên dân số Việt Nam với câu hỏi “ Phẫu
thuật cắt kết mạc trong điều trị sa kết mạc đạt hiệu quả như thế nào?”.

.


.

3


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá mức độ kích ứng mắt trước và sau phẫu thuật cắt kết mạc.
2. Đánh giá tình trạng giác mạc, tuyến Meibomius và phim nước mắt (các
chỉ số OSDI, NIBUT, TMH) trước và sau phẫu thuật cắt kết mạc.
3. Đánh giá tỉ lệ các biến chứng gặp phải sau phẫu thuật cắt kết mạc.
4. Đánh giá tỉ lệ thành công sau phẫu thuật cắt kết mạc.

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA SA KẾT MẠC
Sa kết mạc là tình trạng kết mạc cùng đồ ở hai mắt lỏng lẻo, khơng phù
nề và có nhiều nếp gấp dư thừa. Tình trạng này gây nên hàng loạt các triệu
chứng lâm sàng từ làm mất ổn định màng phim nước mắt đến gián đoạn cơ học
dòng nước mắt [23] (Hình 1.1).
Định nghĩa sa kết mạc được mơ tả lần đầu tiên bởi W. L. Hughes vào
năm 1942. Tuy nhiên trước đó vào năm 1908, Elschnig đã ghi nhận và mơ tả
hình ảnh kết mạc tương tự trong y văn, sau đó lần lượt là Braunschweig (1921)
và Wollenberg (1922) [23].

Hình 1.1: Sa kết mạc.
Nguồn: Hughes Wendell, 1942 [23].
1.2. ĐẶC ĐIỂM NỀN
Theo nghiên cứu của Zhang năm 2011, tỉ lệ sa kết mạc trong dân số trên
60 tuổi là 44,08%, với độ tuổi trung bình là 72,58 ± 7,53. Tỉ lệ mắc sa kết mạc

cao hơn ở dân số già hơn và khẳng định sa kết mạc là bệnh lý liên quan đến độ
tuổi [65]. Tương tự nghiên cứu trước đó của tác giả Mimura [37]. Và trong
nghiên cứu này, Mimura cũng ghi nhận có sự liên quan thuận giữa độ tuổi và
mức độ sa kết mạc (theo phân loại LIPCOF) [37], thể hiện qua Biểu đồ 1.1.

.


.

5

Biểu đồ 1.1: Liên quan giữa độ tuổi và mức độ sa kết mạc.
Nguồn: Mimura Tatsuya, 2009 [37].
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH SA KẾT MẠC
Những kiến thức về sinh bệnh học của sa kết mạc hiện nay có rất ít và
cịn nhiều tranh cãi. Cơng bố gần đây nhất cho rằng những thay đổi này là do
sự lão hố mơ dưới da, sợi elastin hay mô nâng đỡ ở kết mạc, thể hiện qua Hình
1.2. Mặc dù chưa xác định được nguyên nhân của bệnh nhưng dụi mắt, kích
thích cơ học, chấn thương kết mạc và bất thường mi mắt, được cho là những
yếu tố thúc đẩy tiến triển sa kết mạc [22].
Francis và cộng sự hồi cứu lâm sàng trên mô bệnh học của 29 bệnh nhân
sa kết mạc, có 22/29 mẫu bênh phẩm có kết quả bình thường, 4 trong số đó có
thay đổi do viêm và 3 bệnh phẩm có bất thường elastin [16]. Dựa trên những
kết quả này người ta giả thiết rằng, cơ chế sinh bệnh học của sa kết mạc là đa
yếu tố, bao gồm chấn thương tại chỗ, tia cực tím và giảm thanh thải nước mắt.
Dưới kính sinh hiển vi, Watanabe và cộng sự quan sát thấy hình ảnh phì đại tế
bào lympho của mô dưới kết mạc ở 39/44 bệnh phẩm lấy từ những bệnh nhân
sa kết mạc mức độ nặng, khơng có bằng chứng của viêm [55]. Và trong tổng


.


.

6

44 mẫu bệnh phẩm này, họ cịn thấy hình ảnh sợi elastin đứt gãy điển hình và
sợi collagen sắp xếp thưa thớt. Từ đó đưa đến kết luận rằng những tác động cơ
học giữa mi dưới và kết mạc dẫn tới suy yếu dần dần mô lympho, gây dãn hệ
mạch lympho và hình ảnh lâm sàng của sa kết mạc. Bằng phương pháp nhuộm
miễn dịch, Yokoi và cộng sự so sánh những mẫu kết mạc của bệnh nhân sa kết
mạc có bệnh lý bề mặt nhãn cầu với những bệnh nhân có bề mặt nhãn cầu bình
thường, cho thấy vai trị của viêm là khơng đáng kể [62].
Mặc dù về mặt mơ học vẫn có một vài ủng hộ rằng q trình viêm cũng
đóng vai trị trong sự hình thành này, nhưng có bằng chứng ủng hộ nguyên nhân
sinh bệnh học của sa kết mạc là một quá trình cân bằng của matrix
metalloproteinase (MMPs) và chất ức chết của MMPs (TIMPs) ở kết mạc.
Những nghiên cứu sau đó đã chỉ ra những chất trung gian gây viêm là yếu tố
hoại tử mô (TNF-𝛼) và interleukin-1β làm tăng biểu hiệu của MMP-1 và MMP3 ở nguyên bào sợi mô sa kết mạc [36]. Sự tương tác giữa MMPs và các chất
ức chế MMPs tham gia vào quá trình điều chỉnh và thối hố mơ liên kết, sẽ
cung cấp cái nhìn sâu sắc về biểu hiện lâm sàng của sự lỏng lẻo và tạo thành
nếp gấp của sa kết mạc.

A. Kết mạc bình thường

B. Hình ảnh thối triển

C. Dưới biểu mơ tăng


elastin kết mạc

thâm nhiễm tương bào

Hình 1.2: Hình ảnh mơ học của sa kết mạc.
Nguồn: Francis Ian C, 2005 [16].

.


.

7

1.4. LÂM SÀNG
1.4.1. Triệu chứng
Những triệu chứng thường gặp bao gồm cộm xốn, nóng rát, khơ mắt,
ngứa mắt và chảy nước mắt. Những triệu chứng không đặc hiệu này cùng với
dấu hiệu phù kết mạc gián đoạn thường dẫn tới nhầm lẫn trong chẩn đoán.
Khi biểu hiện lâm sàng càng rõ và những nếp gấp sa kết mạc càng nhiều,
điểm lệ sẽ bị bít lại, dẫn tới triệu chứng muộn hơn là chảy nước mắt [42].
Hơn nữa, phần kết mạc dư thừa chiếm chỗ liềm nước mắt, gây trở ngại
cho việc dàn trải nước mắt từ liềm nước mắt đến bề mặt nhãn cầu, gây hạn chế
tính thấm của thuốc nhỏ mắt vào bề mặt nhãn cầu [42] (Hình 1.6).

A. Liềm nước mắt bình thường

B. Liềm nước mắt gián đoạn phía
trên và dưới


Hình 1.3: Liềm nước mắt bình thường và bất thường
Nguồn: Di Pascuale MA, 2004 [14]
Báo cáo trước đây của Prabhasawat và Tseng năm 1998 đã chỉ ra rằng
chậm thanh thải nước mắt làm nặng thêm tình trạng viêm bề mặt nhãn cầu, dẫn
tới những triệu chứng viêm sẽ tệ hơn khi thức dậy vào buối sáng, và thường
liên quan đến phù điểm lệ [45] (Hình 1.4).

.


.

8

A. Điểm lệ bình thường

B. Phù điểm lệ

Hình 1.4: Hình ảnh bình thường và bất thường của điểm lệ
Nguồn: Di Pascuale MA, 2004 [14].
Nghiên cứu về vấn đề này, gần đây Di Pascuale và cộng sự ghi nhận
được 50% bệnh nhân sa kết mạc có phù điểm lệ và 100% những người này có
giảm thanh thải nước mắt [14].
1.4.2. Sa kết mạc và các bệnh lý liên quan.
Sa kết mạc là một trong những bệnh lý bề mặt nhãn cầu thường bị bỏ qua
và chẩn đốn sai. Khó khăn trong chẩn đốn sa kết mạc là vì triệu chứng thường
khơng đặc hiệu và bệnh thường tiến triển âm thầm. Đa số những bệnh nhân sa
kết mạc này thường được chẩn đoán nhầm với những bệnh lý bề mặt nhãn cầu
thường gặp khác như khô mắt, rối loạn chức năng tuyến Meibomian hoặc viêm
kết mạc dị ứng trước khi có được chẩn đốn đúng. Vấn đề khó khăn khác phải

đối mặt với chẩn đoán sa kết mạc là các bác sĩ lâm sàng thường không nhận ra
biểu hiện rõ ràng của nếp gấp kết mạc hay quan tâm đến những triệu chứng rõ
ràng mà sa kết mạc gây ra [42].
1.4.2.1. Sa kết mạc và khô mắt do thiếu nước (ATDDE)
Triệu chứng của khô mắt do sa kết mạc thường trùng lắp với triệu chứng
khô mắt do thiếu nước (Aqueous tear deficient dry eye – ATDDE). Tuy nhiên

.


.

9

sa kết mạc khác hồn tồn ATDDE khơng kèm sa kết mạc. Ở bệnh nhân
ATDDE, triệu chứng khô mắt sẽ tăng dần trong ngày do càng mở mắt lâu, tiếp
xúc mơi trường càng nhiều. Ngồi ra, bệnh nhân sa kết mạc thường than phiền
rằng ngồi cảm giác khơ mắt cịn thấy mờ dần và đau, cả hai sẽ càng lúc càng
tăng lên khi đọc sách, đó là bởi vì nếp gấp sa kết mạc tăng lên khi nhìn xuống
trong lúc đọc sách. Ngược lại, vùng khe mi sẽ bộc lộ nhiều hơn khi nhìn lên so
với nhìn xuống [50], giải thích tại sao ATDDE sẽ khó chịu hơn khi nhìn lên,
đặc biệt khi làm việc với máy vi tính [49]. Vì vậy, sự khác nhau của triệu chứng
khi nhìn lên (làm việc với máy tính) hay nhìn xuống (đọc sách) giúp chúng ta
phân biệt được triệu chứng do ATD đơn thuần gây khô mắt với sa kết mạc gây
khô mắt. Hơn nữa, chớp mắt thường xuyên ở bệnh nhân sa kết mạc làm tăng
liên tục ma sát cơ học, đặc biệt là nếp gấp ở vị trí 6h, làm tăng nhìn mờ và khơ
mắt. Ngược lại, việc tăng chớp mắt làm tăng sự ổn định của màng phim nước
mắt, do đó làm giảm triệu chứng khơ mắt do ATDDE [40]. Ngoài ra, nếu bệnh
nhân ATD kèm theo sa kết mạc, triệu chứng sẽ nặng hơn vào lúc sáng sớm khi
mới thức dậy do thanh thải nước mắt sẽ kém nhất khi ngủ.

Ở người ATDDE đơn thuần, màng phim nước mắt sẽ càng mất ổn định
khi khe mi tiếp xúc môi trường bên ngồi càng lâu, điều này có thể quan sát
được khi nhuộm rose bengal. Còn đối với sa kết mạc, sa kết mạc chỉ làm mất
ổn định màng phim nước mắt ở ngay phía trên vùng có nếp gấp do làm gián
đoạn hay mất liềm nước mắt, thuốc sẽ đọng lại theo đường nếp gấp sa kết mạc.
Đó là lý do tại sao khi nhuộm rose bengal ở vùng sa kết mạc, thuốc sẽ tràn từ
từ xuống mi dưới qua vùng khơng tiếp xúc [34], thể hiện qua Hình 1.5. Nếu sa
kết mạc nằm ở vị trí 6 giờ, màng phim nước mắt sẽ vỡ tại cực dưới giác mạc –
vùng rìa theo dạng đường, khác với vỡ nước mắt dạng ngẫu nhiên ở giác mạc
ATDDE đơn thuần.

.


.

A. Ánh sáng bình thường

10

B. Ánh sáng lọc xanh

Hình 1.5: Hình ảnh nhuộm rose bengal
Nguồn: Di Pascuale MA, 2004 [14].
1.4.2.2. Sa kết mạc và bệnh lý bề mặt giác mạc.
Ở bệnh nhân sa kết mạc có kết hợp với khơ mắt có 48,0% trường hợp có
tổn thương biểu mơ giác mạc và viêm giác mạc chấm nông (Superficial
punctate keratitis, SPK) (Hình 1.6), chỉ mất đi sau khi phẫu thuật [62]. Những
tổn thương biểu mô giác mạc ở những bệnh nhân này chỉ cải thiện khi chức
năng của liềm nước mắt phục hồi hoàn toàn, và tất nhiên là hiệu quả của sự

chậm thanh thải nước mắt được giải quyết, lúc này, thuốc nhỏ mắt sẽ tái lập và
phát huy tác dụng trên bề mặt nhãn cầu, loại bỏ được những ma sát cơ học do
nếp gấp sa kết mạc gây ra [62].
Trước đây, sa kết mạc chỉ được thấy ở phía dưới [34]. Tuy nhiên những
nghiên cứu gần đây đã tìm thấy sa kết mạc cịn có ở phía trên. Đánh giá này tốt
nhất khi được thực hiện bằng cách nhuộm fluorescein để thấy được viền của
liềm nước mắt. Gián đoạn hay mất liềm nước mắt có thể thấy ở cả mi trên và
mi dưới ở bệnh nhân sa kết mạc nhưng không thấy ở bệnh nhân ATDDE đơn
thuần [3].

.


.

11

Hình 1.6: Viêm giác mạc chấm nơng ở bệnh nhân sa kết mạc.
Nguồn: Yokoi Norihiko, 2005 [62].
1.4.2.3. Sa kết mạc và xuất huyết dưới kết mạc.
Sa kết mạc mức độ nặng có liên quan tới xuất huyết dưới kết mạc thường
xuyên [34],[59], do kết mạc ở những người sa kết mạc gắn lỏng lẻo với củng
mạc ở dưới, mạch máu dưới kết mạc sẽ dễ bị vỡ khi chớp mắt hay khi dụi mắt.
Vì vậy, khi trên lâm sàng thấy xuất huyết dưới kết mạc sẽ gợi ý sa kết mạc là
một trong những nguyên nhân. Bởi vì xuất huyết dưới kết mạc cũng thấy ở
nhãn cầu phía trên, nên Yokoi và cộng sự tin rằng sa kết mạc cũng xuất hiện ở
kết mạc phía trên, và vị trí này gợi ý tìm viêm kết giác mạc rìa trên (Superior
limbic keratoconjunctivitis – SLK) thường tăng lên ở những bệnh nhân sa kết
mạc [61] (Hình 1.7).


Hình 1.7: Chảy nước mắt và xuất huyết dưới kết mạc tái phát.
Nguồn: Neff Kristiana D, 2013 [42].

.


.

12

1.4.2.4. Sa kết mạc và rối loạn chức năng tuyến Meibomius (MGD).
Một phát hiện nổi bật khác về sa kết mạc là mối tương quan của sa kết
mạc với sự di cư ra phía trước của liên kết da – niêm ở bờ mi (Hình 1.8). Cơ
chế bệnh học này là do quá nhiều lượng nước mắt tại vị trí sa kết mạc chiếm
không gian và làm mất liềm nước mắt. Kết quả gây ra viêm bờ mi; đó là lý do
tại sao sa kết mạc thường bị chẩn đoán nhầm với bệnh lý rối loạn chức năng
tuyến Meibomius (Meibomian Gland Disease – MGD). Khi đó, chất tiết tuyến
meibum ở bờ mi bất thường dẫn tới hàng rào lipid không hoạt động hiệu quả,
làm nặng thêm MGD và dẫn đến khô mắt do thiếu lipid (Lipid tear deficient
dry eye – LTDDE). Lúc này, chúng ta khơng rõ liệu MGD có mối liên hệ nhân
quả với sa kết mạc hay là cùng tồn tại với sa kết mạc do tuổi già. Do tính chất
thường gặp của MGD, sa kết mạc có thể làm nặng thêm tình trạng khơ mắt
thơng qua cơ chế của LTD [14].

Hình 1.8: Liên kết da – mi di cư ra phía trước, vượt qua lỗ tuyến Meibomius.
Nguồn: Di Pascuale MA, 2004 [14].
1.5. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SA KẾT MẠC
Chẩn đoán sa kết mạc dựa trên đánh giá nếp gấp dư thừa, lỏng lẻo ở kết
mạc cùng đồ của hai mắt, bằng cách nhuộm fluorescein và khám bằng slit-lamp.


.