.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------------

NGUYỄN TẤN ĐẠT

HIỆU QUẢ KHÁNG KHUẨN VÙNG MIỆNG
CỦA GEL CHLORHEXIDINE THỬ NGHIỆM
– NGHIÊN CỨU IN VITRO

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG – HÀM – MẶT

TP. Hồ Chí Minh – NĂM 2021

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-------------NGUYỄN TẤN ĐẠT

HIỆU QUẢ KHÁNG KHUẨN VÙNG MIỆNG
CỦA GEL CHLORHEXIDINE THỬ NGHIỆM
– NGHIÊN CỨU IN VITRO

Chuyên ngành: RĂNG – HÀM – MẶT
Mã số: 8720501

Luận văn Thạc sĩ Răng – Hàm – Mặt

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. NGƠ THỊ QUỲNH LAN

TP. Hồ Chí Minh – NĂM 2021

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi dƣới sự hƣớng dẫn khoa
học của PGS. TS. Ngô Thị Quỳnh Lan. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là
trung thực và chƣa từng đƣợc ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn

Nguyễn Tấn Đạt

.



.

MỤC LỤC
MỞ ĐẦU ..................................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1 ................................................................................................................ 5
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................................................... 5
1.1. BỆNH NHA CHU ............................................................................................ 5
1.1.1. Viêm nha chu mạn tính ..............................................................................7
1.1.2. Màng sinh học và phức hợp vi khuẩn ........................................................8
1.1.3. Vi khuẩn và bệnh nha chu ........................................................................13
1.2. CHLORHEXIDINE ........................................................................................ 16
1.2.1. Tác động kháng khuẩn .............................................................................17
1.2.2. Tác dụng phụ của CHX trong nha khoa ...................................................19
1.2.3. Ứng dụng của CHX trong nha khoa .........................................................20
1.2.4. Gel CHX ...................................................................................................21
1.3. KHÁNG SINH ĐỒ ......................................................................................... 22
1.3.1. Phƣơng pháp khuếch tán kháng sinh (Kirby-Bauer) ................................22
1.3.2. Phƣơng pháp pha loãng liên tiếp ..............................................................25
1.4. TỔNG QUAN VỀ ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ......................................... 26
1.4.1. Gel Chlorhexidine thử nghiệm .................................................................26
1.4.2. Gel PerioKin .............................................................................................27
CHƢƠNG 2 .............................................................................................................. 31
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................................. 31
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................ 31
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU................................................ 31
2.3. MẪU NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 31
2.3.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ...............................................................................31
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................32
2.3.3. Cỡ mẫu .....................................................................................................32

2.4. VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU ............................................................................ 32
2.4.1. Môi trƣờng................................................................................................32
2.4.2. Dụng cụ-trang thiết bị ..............................................................................32

.


.

2.5. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................. 33
2.5.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................33
2.5.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ..........................................................................33
2.5.3. Quy trình nghiên cứu ................................................................................33
2.6. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU...................................................................... 37
2.6.1 Biến số độc lập ..........................................................................................37
2.6.2. Biến số phụ thuộc .....................................................................................37
2.7. XỬ LÍ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ................................................................ 37
2.8. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ............................................................. 38
CHƢƠNG 3 .............................................................................................................. 40
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................................................... 40
3.1. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KHÁNG KHUẨN CỦA GEL CHX THỬ
NGHIỆM ............................................................................................................... 40
3.1.1. Hiệu quả trên vi khuẩn hiếu khí ...............................................................40
3.1.2. Hiệu quả trên vi khuẩn kỵ khí ..................................................................41
3.2. SO SÁNH HIỆU QUẢ KHÁNG KHUẨN CỦA GEL CHX THỬ NGHIỆM
Ở CÁC ĐỘ SÂU TÚI NHA CHU KHÁC NHAU (4 MM VÀ 6 MM) ................ 43
3.2.1. Trên vi khuẩn hiếu khí .............................................................................43
3.2.2. Trên vi khuẩn kỵ khí ................................................................................44
3.3. SO SÁNH HIỆU QUẢ KHÁNG KHUẨN CỦA GEL CHX THỬ NGHIỆM
VÀ GEL CHX PERIOKIN 0,2% .......................................................................... 45

3.3.1. Dịch chiết gel CHX 0,5% .........................................................................45
3.3.2. Dịch chiết gel CHX 0,5x10-1% ................................................................47
CHƢƠNG 4 .............................................................................................................. 50
BÀN LUẬN .............................................................................................................. 50
4.1. MẪU NGHIÊN CỨU VÀ PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ............................ 50
4.1.1. Mẫu vi khuẩn ............................................................................................50
4.1.2. Gel CHX thử nghiệm ...............................................................................51
4.1.3. Các phƣơng pháp xác định tính kháng khuẩn ..........................................53
4.1.4. Phƣơng pháp chuẩn bị dịch chiết gel CHX ..............................................56

.


.

4.1.5. Thời điểm đo đƣờng kính vịng vơ khuẩn ................................................57
4.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KHÁNG KHUẨN CỦA GEL CHX THỬ
NGHIỆM ............................................................................................................57
4.2.1. Hiệu quả trên vi khuẩn hiếu khí ...............................................................57
4.2.2. Hiệu quả trên vi khuẩn kỵ khí ..................................................................59
4.3. SO SÁNH HIỆU QUẢ KHÁNG KHUẨN CỦA GEL CHX THỬ NGHIỆM
Ở CÁC ĐỘ SÂU TÚI NHA CHU KHÁC NHAU (4 MM và 6 MM) .................. 61
4.3.1. Trên vi khuẩn hiếu khí .............................................................................61
4.3.2. Trên vi khuẩn kỵ khí ................................................................................62
4.4. SO SÁNH HIỆU QUẢ KHÁNG KHUẨN CỦA GEL CHX THỬ NGHIỆM
VÀ GEL PERIOKIN 0,2% .................................................................................... 64
4.4.1. Dịch chiết gel CHX 0,5% .........................................................................64
4.4.2. Dịch chiết gel CHX 0,5x10-1% ................................................................67
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 69
Ý NGHĨA VÀ ỨNG DỤNG CỦA ĐỀ TÀI ............................................................. 71

KIẾN NGHỊ .............................................................................................................. 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO

.


.

i

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Mơ nha chu lành mạnh- Mơ nha chu viêm ........................................... 6
Hình 1.2. Cơng thức hóa học CHX ....................................................................... 16
Hình 2.1.a. Cách lấy vi khuẩn từ mơi trƣờng vận chuyển .................................... 34
b. Cách ria vi khuẩn
Hình 2.2. Đƣờng kính vịng vơ khuẩn................................................................... 36
Hình 2.3. Cách sử dụng thƣớc kẹp điện tử HT426 ................................................ 36
Hình 2.4. Tóm tắt quy trình nghiên cứu ................................................................. 39
Hình 3.1. Mẫu 11 với vi khuẩn ở độ sâu túi 4mm sau 24h ủ với điều kiện hiếu khí
(T) và điều kiện kỵ khí (P) ..................................................................................... 45
Hình 3.2. Mẫu 10 với vi khuẩn ở độ sâu túi 6mm sau 48h ủ với điều kiện hiếu khí
(T) và điều kiện kỵ khí (P) thì có sự xuất hiện của nấm ........................................ 45
Hình 4.1. (a)Phƣơng pháp d ng đ a giấy trên môi trƣờng thạch. .......................... 49
( )Phƣơng pháp đục lỗ trên môi trƣờng thạch.
(c)Phƣơng pháp hệ nồng độ trong môi trƣờng l ng.
(d)Phƣơng pháp vi định lƣợng trong mơi trƣờng l ng.
Hình 4.2. Phƣơng pháp sinh tự ký ........................................................................ 51


.


.

ii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại mức độ viêm nha chu mạn ..........................................................8
Bảng 1.2. Một số loại vi khuẩn gây bệnh nha chu ................................................... 15
Bảng 1.3. Hệ tạp khuẩn ở khe nƣớu từ tình trạng lành mạnh sang viêm nha chu ... 15
Bảng 1.4. Hệ tạp khuẩn kỵ khí chiếm đa số trong các túi nha chu .......................... 16
Bảng 1.5. Hoạt tính kháng khuẩn của CHX chống lại các lồi vi sinh vật khác nhau
.................................................................................................................................. 19
Bảng 1.6. Một số nghiên cứu in vitro về hiệu quả kháng khuẩn của các loại sản
phẩm mới đối với vi khuẩn gây bệnh nha chu ......................................................... 28
Bảng 3.1. Trung ình đƣờng kính vịng vơ khuẩn ở các đ a cấy ủ hiếu khí với độ sâu
túi nha chu 4mm .................................................................................................... 40
Bảng 3.2. Trung ình đƣờng kính vịng vơ khuẩn ở các đ a cấy ủ hiếu khí với độ sâu
túi nha chu 6mm ..................................................................................................... 41
Bảng 3.3. Trung ình đƣờng kính vịng vơ khuẩn ở các đ a cấy ủ kỵ khí với độ sâu
túi nha chu 4mm ..................................................................................................... 42
Bảng 3.4. Trung bình đƣờng kính vịng vơ khuẩn ở các đ a cấy ủ hiếu khí với độ sâu
túi nha chu 6mm ..................................................................................................... 43
Bảng 4.1. Đƣờng kính vịng vơ khuẩn của 3 sản phẩm ......................................... 49

.



.

iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
TB

: Trung bình

ĐLC

: Độ lệch chuẩn

ĐKVVK

: Đƣờng kính vịng vơ khuẩn

cs

: cộng sự

TIẾNG ANH
HPMC

: Hydroxy propylmethyl cellulose

HEC

: Hydroxy ethyl cellulose


A.a

:Aggregatibacter actinomycetemcomitans

B. forsythus

: Bacteroides forsythus

C. rectus

: Campylobacter rectus

CAL

: Clinical attachment loss

CLSI

: Clinical and Laboratory Standards Institute

CHX

: Chlorhexidine

F. nucleatum

: Fusobacterium nucleatum

MIC


: Minimum Inhibitory Concentration

MBC

: Minimum Bactericidal Concentration

MSSA

: Methicillin susceptible Staphylococcus aureus

MRSA

: Methicillin resistant Staphylococcus aureus

P. gingivalis

: Porphyromonas gingivalis

P. micros

: Peptostreptococcus micros

.


.

iv


P. intermedia

: Prevotella intermedia

T. forsythensis

: Tannerella forsythensis

T. denticola

: Treponema denticola

S. mutans

: Streptococcus mutans

sp

: species

spp

: species plural

MSBA

: Mitis Salivarious Bacitracin Agar

TSBA


: Trypticase Soy Blood Agar

NB

: Nutrient Broth

TSB

: Tryptic Soy Broth

MHA

: Mueller Hinton Agar

ATCC

: American Type Culture Collection

.


.

v

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH

Cạo vôi và xử lý mặt chân răng

Scaling and root planning


Dịch nƣớu

Crevicular fluid

Tại chỗ

In situ

Trong ống nghiệm

In vitro

Trong cơ thể sống

In vivo

Gel hình thành tại chỗ

In situ-forming gel

.


.

1

MỞ ĐẦU


Các bệnh nha chu nhƣ viêm nƣớu và viêm nha chu là những bệnh nhiễm
khuẩn phổ biến ảnh hƣởng đến nhân loại với tỷ lệ phổ biến cao trên toàn thế giới.
Tỷ lệ mắc viêm nha chu ở ngƣời trƣởng thành từ 30 tuổi trở lên đã đƣợc báo cáo ở
Hoa Kỳ từ năm 2009 đến 2012 là 46% dân số Hoa Kỳ tƣơng đƣơng với 64,7 triệu
ngƣời, trong đó 8,9% ị viêm nha chu nặng. Trong đó, tỷ lệ viêm nha chu cao nhất
ở ngƣời gốc Mỹ Latinh (63,5%) và ngƣời da đen không gốc Mỹ Latinh (59,1%),
tiếp theo là ngƣời Mỹ gốc Á không gốc Mỹ Latinh (50,0%) và thấp nhất ở ngƣời da
trắng không gốc Tây Ban Nha (40,8%) [22]. Việt Nam là một trong số những nƣớc
có tỷ lệ mắc các bệnh răng miệng rất cao. Theo những con số thống kê mới nhất của
Viện Răng Hàm Mặt Trung ƣơng, Việt Nam có trên 90% dân số mắc các bệnh về
răng miệng. Tỉ lệ ngƣời lớn có bệnh viêm nƣớu, viêm quanh răng và viêm nha chu
là lớn hơn 90%.
Viêm nha chu là một bệnh lý phức tạp đa yếu tố, đa vi khuẩn, đặc trƣng ởi
sự phá hủy các thành phần mô nâng đỡ răng. Vi khuẩn hiện diện nhiều hơn ở bệnh
nhân viêm nha chu mãn tính hơn ở ngƣời kh e mạnh là Treponema denticola,
Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia và một số vi khuẩn khác [52].
Porphyromonas gingivalis và một số vi khuẩn khác đƣợc xem nhƣ một mầm bệnh
quan trọng trong việc phát triển bệnh nha chu [29]. Các phƣơng pháp điều trị viêm
nha chu hiện nay (bao gồm phẫu thuật và không phẫu thuật) đều nhắm đến việc loại
b mảng bám và vi khuẩn gây bệnh. Tuy nhiên, kể cả khi các biện pháp kiểm soát
nhiễm khuẩn đƣợc thực hiện chặt chẽ, vi khuẩn vẫn có thể tái xâm nhiễm và phát
triển ở các mơ phía dƣới tổn thƣơng. Sự tồn tại của vi khuẩn có thể làm ảnh hƣởng
đến q trình lành thƣơng và tái tạo mô, ảnh hƣởng đến kết quả điều trị.
Viêm nha chu là một bệnh phổ biến trên thế giới. Bệnh làm giảm chất lƣợng
cuộc sống và hiệu quả làm việc của ngƣời bệnh, do đó ên cạnh vấn đề giáo dục cải

.


.


2

thiện vệ sinh răng miệng và loại trừ các yếu tố nguy cơ khác, việc điều trị kh i bệnh
hoàn tồn hoặc ngăn chặn sự tiến triển bệnh đóng vai trò rất quan trọng.
Chlorhexidine (CHX) là một trong những chất khử tr ng đƣợc sử dụng phổ
biến nhất để khử trùng da và niêm mạc. Trong l nh vực nha khoa, CHX rất hữu ích
trong điều trị viêm nƣớu và viêm nha chu. CHX thƣờng đƣợc d ng để hỗ trợ thêm
cho việc cạo vơi và xử lí mặt chân răng [45]. Trong số các thuốc sát khuẩn đƣợc sử
dụng tối ƣu, gel CHX vẫn là tiêu chuẩn vàng mặc dù vẫn có một số tác dụng phụ

[76]. Từ xƣa đến nay, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tính hiệu quả của
CHX đối với hệ vi khuẩn gây bệnh nha chu và cho ra đời rất nhiều sản phẩm CHX
hỗ trợ cho việc đều trị và phòng ngừa bệnh. Hiện nay để phục vụ cho các nhu cầu
thực tiễn về CHX trong nha khoa, Việt Nam vẫn còn phải nhập khẩu các sản phẩm
CHX trên thế giới. Gần đây, khoa Dƣợc Đại học Y Dƣợc TP.HCM đã xây dựng
thành công một sản phẩm gel CHX in situ dùng trong nha khoa. Nghiên cứu ƣớc
đầu đã xây dựng đƣợc công thức gel in situ nền, đánh giá ảnh hƣởng của các
polymer, chất giữ ẩm và nồng độ hoạt chất lên cảm quan và khả năng tạo gel in situ
của gel nền. Đã xây dựng đƣợc công thức gel cơ ản chứa 0,5% clorhexidin
digluconat chứa các tá dƣợc poloxamer và polymer hỗ trợ là hydroxy propylmethyl
cellulose (HPMC) hoặc hydroxy ethyl cellulose (HEC), polyalcol để giữ ẩm,
benzalkonium clorid là chất bảo quản sát khuẩn. Từ các công thức này, khoa Dƣợc
– Đại học Y Dƣợc Tp.HCM đã hồn chỉnh cơng thức gel in situ chứa CHX với khả
năng kiểm soát phóng thích tốt hơn, khả năng kháng khuẩn trên 7 chủng thử nghiệm
(trong đó có 2 chủng gây viêm nha chu) tƣơng đƣơng gel đối chiếu.
Vì đây là một chế phẩm mới hoàn toàn do Việt Nam tự sản xuất, các cơng
trình nghiên cứu hiệu quả kháng khuẩn của khoa Dƣợc vẫn chƣa đƣợc nghiệm thu
và đặc biệt là chƣa có nghiên cứu nào về hiệu quả của thuốc CHX này trên hệ vi
khuẩn trong túi nha chu ở bệnh nhân viêm nha chu mạn tính nên chúng ta cần phải

thực hiện thêm nhiều hơn nữa các nghiên cứu in vitro về chế phẩm này. Với mong
muốn cung cấp những bằng chứng khoa học về hiệu quả kháng khuẩn của gel CHX

.


.

3

0,5% thử nghiệm, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Hiệu quả kháng khuẩn vùng
miệng của gel chlorhexidine thử nghiệm – nghiên cứu in vitro”.

.


.

4

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU:
Có sự khác biệt về hiệu quả kháng khuẩn đối với hệ vi khuẩn trên bệnh nhân
viêm nha chu mạn toàn thể của gel CHX thử nghiệm và gel CHX PerioKin 0,2%?
GIẢ THIẾT NGHIÊN CỨU:
Hiệu quả kháng khuẩn của gel CHX thử nghiệm đối với hệ vi khuẩn bệnh
nhân viêm nha chu mạn tồn thể khơng khác biệt so với gel CHX PerioKin 0,2%.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU TỔNG QUÁT
So sánh hiệu quả kháng khuẩn đối với hệ vi khuẩn của bệnh nhân viêm nha
chu mạn toàn thể của gel CHX thử nghiệm và gel CHX PerioKin 0,2%.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CỤ THỂ

1. Đánh giá hiệu quả kháng khuẩn của gel CHX thử nghiệm trên hệ vi khuẩn
của bệnh nhân viêm nha chu mạn tồn thể thơng qua đo đƣờng kính vịng vơ khuẩn
trên đ a cấy.
2. So sánh hiệu quả kháng khuẩn của gel CHX thử nghiệm trên hệ vi khuẩn
của bệnh nhân viêm nha chu mạn toàn thể ở các độ sâu túi nha chu khác nhau (4mm
và 6mm).
3. So sánh hiệu quả kháng khuẩn của gel CHX thử nghiệm và gel CHX
PerioKin 0,2% trên hệ vi khuẩn của bệnh nhân viêm nha chu mạn toàn thể.

.


.

5

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. BỆNH NHA CHU
Mô nha chu đƣợc cấu tạo do tập hợp của các mô duy trì và nâng đỡ răng, phụ
thuộc lẫn nhau về mặt đại thể lẫn vi thể. Có bốn thành phần mơ nha chu là nƣớu,
dây chằng nha chu, xƣơng ổ răng và xê măng chân răng. Hai thành phần khống
hóa là xƣơng ổ răng và xê măng, là những trụ cột mà nhờ đó các dây chằng nha chu
neo chặt răng và xƣơng ổ răng. Nƣớu là loại mô che phủ, là rào cản bảo vệ đầu tiên
cho các thành phần nha chu nằm sâu bên dƣới, chống lại các yếu tố gây bệnh từ bên
ngoài. Sự phân phối đều nhau của nhiều mơ sợi và khống hóa của mơ nha chu khác
nhau nhiều do cấu tạo protein, do các phần tử tế bào, do sự khống hóa, do chuyển
hóa và do chức năng của chúng [5].
Bệnh nha chu bao gồm tất cả các bệnh ảnh hƣởng đến mô quanh răng ao
gồm: nƣớu, dây chằng nha chu, xi măng và xƣơng ổ răng; có nguyên nhân từ một

nhân tố đơn giản nhƣ virus herpes cho đến một hệ vi khuẩn phức tạp, đa yếu tố giữa
vi khuẩn – miễn dịch ký chủ [46].
Điều thú vị đƣợc nhận thấy là không phải tất cả các bệnh viêm nƣớu đều tiến
triển giống nhau dù bệnh nhân có các yếu tố cơ địa nhƣ nhau. Sự biến đổi cá thể
trong phản ứng của ký chủ đối với các yếu tố tại chỗ đóng vai trò quan trọng trong
sự khác biệt này. Ngày nay, ngƣời ta đã iết rằng sự cân bằng giữa yếu tố ký chủ và
vi khuẩn quyến định tình trạng kh e mạnh và khi mất cân bằng sẽ dẫn đến các rối
loạn sinh học và tình trạng bệnh tật [30].
Việc đánh giá các yếu tố nguy cơ nha chu giúp tiên lƣợng bệnh và đƣa ra lời
khun vì một mơ nha chu kh e mạnh hơn cho ệnh nhân. Các yếu tố nguy cơ nha
chu bao gồm: tuổi, thói quen hút thuốc lá, bệnh đái tháo đƣờng, tiền sử phẫu thuật
nha chu, độ sâu túi nha chu, chảy máu nƣớu khi thăm khám, phục hồi dƣ dƣới viền

.


.

6

nƣớu, vôi chân răng, chiều cao xƣơng ổ răng, các sang thƣơng theo chiều dọc
xƣơng ổ răng, sang thƣơng v ng chẽ răng [18]. Một nghiên cứu đánh giá gần đây
cho thấy răng có sang thƣơng v ng chẽ có nguy cơ phải nhổ rất cao. Tuy nhiên
nghiên cứu đó cũng chỉ ra rằng việc điều trị liệu pháp nha chu vùng chẽ cũng làm
giảm tỉ lệ nhổ răng [62]. Việc tƣ vấn b thuốc lá và ăn kiêng có hiệu quả trong cải
thiện sức kh e mô nha chu và ác s nha khoa nên tƣ vấn trong lần khám đầu tiên
đồng thời nhắc lại trong các lần điều trị duy trì [68]. Việc đánh giá yếu tố nguy cơ
về gen nhƣ interleukin-1 từng đƣợc thử trong quá khứ và chƣa chứng minh đƣợc
hữu ích về mặt lâm sàng [18].
Viêm nha chu là “ ệnh viêm nhiễm mô nâng đỡ răng do vi khuẩn đặc hiệu

gây ra dẫn tới phá hủy dây chằng nha chu, xƣơng ổ răng với sự mất bám dính biểu
mơ và mơ liên kết nha chu thành lập túi nha chu, tụt nƣớu hay cả hai”. Chúng ta đã
biết rằng sự xuất hiện của mảng ám và vơi răng sẽ gây ra tình trạng viêm nƣớu.
Nếu tình trạng viêm này kéo dài trong nhiều trƣờng hợp sẽ tiến triển đến sự phá hủy
các mô liên kết ên dƣới và xƣơng ổ răng gây ra viêm nha chu [72].

Hình 1.1. Mơ nha chu lành mạnh - Mô nha chu viêm.

.


.

7

Đặc tính lâm sàng để phân biệt viêm nƣớu và viêm nha chu là sự hiện diện
của mất bám dính biểu mô và mô liên kết. Thƣờng sự mất bám dính này đi kèm với
sự xuất hiện túi nha chu và thay đổi về mật độ và chiều cao xƣơng ổ răng. Một số
trƣờng hợp, tụt nƣớu có thể kết hợp với mất bám dính biểu mơ – mơ liên kết, nhƣ
vậy có hiện tƣợng che giấu tình trạng tiến triển bệnh đang xảy ra nếu chỉ để ý tới
chiều sâu túi mà khơng đo mức độ mất bám dính lâm sàng. Dấu chứng lâm sàng của
viêm nha chu gồm có thay đổi về màu sắc, đƣờng viền, độ chắc của nƣớu, chảy máu
nƣớu khi đo túi. Vì vậy, dấu chứng chảy máu nƣớu khi đo túi trong những lần khám
định kỳ cho thấy đây là dấu chỉ tin cậy của hiện tƣợng viêm và tiềm năng mất bám
dính tại vị trí này sẽ xảy ra trong tƣơng lai. Mất bám dính trong viêm nha chu chứng
minh bệnh tiếp tục tiến triển hay bệnh đang ở giai đoạn hoạt động.
1.1.1. Viêm nha chu mạn tính
Viêm nha chu mạn tính là dạng bệnh thƣờng hay gặp nhất, ở ngƣời trƣởng
thành, lớn hơn 35 tuổi, có thể ở ngƣời trẻ hơn. Viêm nha chu mạn là bệnh có liên
quan đến hiện tƣợng tích tụ mảng ám, vơi răng và thƣờng có tốc độ tiến triển bệnh

chậm. Tăng tốc độ tiến triển bệnh có thể do yếu tố tại chỗ, tồn thân hay yếu tố mơi
trƣờng. Những yếu tố này có ảnh hƣởng tới tác động hỗ tƣơng ình thƣờng giữa vi
khuẩn và cơ thể. Yếu tố tại chỗ có thể ảnh hƣởng tới tích tụ mảng bám. Bệnh tồn
thân nhƣ đái tháo đƣờng và nhiễm HIV có thể ảnh hƣởng đến khả năng ảo vệ của
cơ thể. Yếu tố môi trƣờng nhƣ thuốc lá, stress cũng có thể ảnh hƣởng tới đáp ứng
của cơ thể đối với tích tụ mảng bám. Viêm nha chu mạn có thể ở dạng khu trú khi
tổn thƣơng hiện diện ít hơn 30% các răng trên cung hàm, dạng tồn thân khi có hơn
30% vị trí có tổn thƣơng [3]. Bệnh cũng có thể mơ tả dựa trên mức độ mất bám
dính:
-

Bệnh nhẹ: mất bám dính từ 1 đến 2 mm.

-

Bệnh trung bình: mất ám dính 3 đến 4 mm.

-

Bệnh nặng: mất hơn 5 mm.

.


.

8

Bảng 1.1. Phân loại mức độ viêm nha chu mạn
Tiêu chuẩn


Mức độ nhẹ

Mức độ trung bình

Mức độ nặng

Độ sâu túi thăm dị

>3mm và <5mm

≥5mm và <7mm

≥7mm

Chảy máu túi khi

Có

Có

Có

Mất bám dính

1-2 mm

3-4 mm

≥ 5mm


Mất xƣơng trên

Tới 15% chiều dài

Từ 16-30% chiều

>30% chiều dài chân

phim

chân răng hoặc

dài chân răng hoặc

răng hoặc > 5mm

≥2mm và ≤3mm

≥3mm và ≤5mm

thăm dò

“American academy of Periodontology, 2015”[9].
Việc điều trị viêm nha chu bao gồm điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật.
Điều trị bảo tồn bao gồm : hƣớng dẫn vệ sinh răng miệng, loại b ngun nhân gây
bệnh, lấy vơi răng, xử lí mặt gốc răng không lật vạt, dùng liệu pháp kháng sinh tại
chỗ và tồn thân. Đối với răng có độ sâu túi nha chu đo đƣợc ≤ 4 mm thì chỉ định
điều trị bảo tồn [43], [44], [65]. Điều trị phẫu thuật bao gồm xử lí mặt gốc răng có
lật vạt, tái tạo mơ có hƣớng dẫn, ghép mơ liên kết, ghép nƣớu. Một khi độ sâu túi

đo đƣợc ≥ 5 mm có chỉ định điều trị phẫu thuật [48], [82], [83].
1.1.2. Màng sinh học và phức hợp vi khuẩn
Màng sinh học là một cộng đồng vi khuẩn trong một khung polymer ngoại
bào, khung này bám dính trên một bề mặt hay trên một giao diện và có khả năng đổi
mới (Costerton, 1995) [3].
Bằng phƣơng pháp quan sát hiện nay, ngƣời ta thấy rằng màng sinh học có
cấu trúc khơng đồng nhất hình thành từng khối, có dạng hình nấm với phần trên
cùng chứa một tỉ lệ quan trọng những tế bào sống trong cùng một khuôn nền hữu
cơ, ngƣợc lại ở sâu ên dƣới lại rất ít oxy, các chất dinh dƣỡng, và có nhiều tế bào
chết. Trong màng sinh học có các kênh xuyên suốt chiều dày của màng, cho phép

.


.

9

các chất vận chuyển ra vào màng. Chất nền hữu cơ có vai trị quan trọng vì là nơi dự
trữ năng lƣợng, diễn ra các phản ứng trao đổi ion và chất liệu di truyền. Tùy vào
điều kiện môi trƣờng, một chủng vi khuẩn nào đó trong màng sinh học có thể biến
đổi đáng kể về hình thái so với hình thái an đầu. Cách tổ chức này cũng giúp cho
vi khuẩn có khả năng nhận biết đƣợc mật độ của môi trƣờng lân cận [3].
Mảng ám răng là một lớp mềm, lắng đọng tạo thành màng sinh học bám
dính vào bề mặt răng hay ề mặt khác trong miệng nhƣ iểu mô, các phục hồi cố
định hay tháo lắp...Theo Mash, mảng ám răng đƣợc xem nhƣ là màng sinh học,
trong đó cộng đồng các vi khuẩn bám dính trên bề mặt răng và đƣợc bao phủ bởi
một khuôn polymer ngoại bào của ký chủ hay vi khuẩn [3].
Tầm quan trọng của yếu tố môi trƣờng của màng sinh học ngày càng đƣợc
hiểu rõ trong những năm gần đây vì tự mơi trƣờng có thể làm thay đổi những tính

chất của vi sinh vật. Cộng đồng vi khuẩn trong màng sinh học đƣợc hình thành
trƣớc tiên từ sự tác động của vi khuẩn và răng và sau đó là sự tác động của các yếu
tố vật lý và sinh lý giữa các loại vi khuẩn với nhau trong khối vi khuẩn. Hơn nữa,
các vi khuẩn đƣợc tìm thấy trong màng sinh học bị ảnh hƣởng mạnh bởi các yếu tố
môi trƣờng bên ngồi mà yếu tố này có thể trở thành ký chủ trung gian. Sức kh e
mô nha chu có thể đƣợc xem nhƣ ở trạng thái cân bằng khi vi khuẩn chung sống với
ký chủ và không xảy ra những thƣơng tổn nào không thể khắc phục đƣợc cho cả vi
khuẩn và mô ký chủ. Khi sự cân bằng này bị phá hủy có thể gây ra những thay đổi
cho cả ký chủ và vi khuẩn trong màng phím sinh học và kết quả cuối cùng là sự phá
hủy mô liên kết của các cơ quan quanh răng [3].
Nhiều kỹ thuật và phƣơng tiện mới đã đƣợc áp dụng để nghiên cứu mảng
ám răng. Các nghiên cứu này cho thấy mảng ám răng có tính chất của màng sinh
học là do:
- Trƣớc đây, khi quan sát dƣới kính hiển vi điện tử mảng ám trên nƣớu có cấu
trúc dày đặc tế bào với các tụ cầu và trực khuẩn xếp song song với nhau và vuông

.


.

10

góc với bề mặt răng, trong đó vi khuẩn gram (+) chiếm ƣu thế. Mảng ám dƣới
nƣớu ít dày đặc hơn và có nhiều khoảng hở hơn, đặc biệt ở vùng tiếp xúc với biểu
mơ của túi nha chu. Có sự hiện diện của xoắn khuẩn ở bề mặt mảng ám dƣới nƣớu.
Trong những năm gần đây, ngƣờ ta nhận xét mảng bám có cấu trúc tƣơng tự cấu
trúc của màng sinh học khi quan sát dƣới kính hiển vi laser quét. Các nghiên cứu
cho thấy vi khuẩn không phân bố đồng đều trong mảng bám. Các vi khuẩn này
đƣợc bao bọc trong khuôn ngoại bào. Mảng ám trên nƣớu khơng dày đặc nhƣ mơ

tả an đầu mà có nhiều kênh đi từ bế mặt mảng ám đến bề mặt men răng (Wood
2000, Auschil 2001). Các kênh này cho phép các chất có thể vận chuyển ra vào
mảng bám, tuy nhiên do các kênh nằm đan xen trong lòng của khn chất ngoại tế
ào có mơi trƣờng thay đổi phức tạp nên khó dự đốn trƣớc khả năng thẩm thấu và
dịch chuyển các chất, nhất là đối với các chất kháng khuẩn.
-Trong mảng bám vi khuẩn có sự khác biệt về dinh dƣỡng, độ pH và Oxy, tạo
môi trƣờng không đồng nhất. Đây là một trong những điểm mấu chốt quan trọng
trong q trình chuyển hóa và tƣơng tác giữa các vi khuẩn. Các vi khuẩn trong
mảng bám sống cộng sinh ở giữa chất hữu cơ, do đó các vi khuẩn kỵ khí bắt buộc
có thể sống đƣợc trong những vùng có sự hiện diện của oxygen. Sự cộng sinh còn
tạo nên những tác động tƣơng hỗ đồng vận hoặc đối kháng làm biến đổi pH của môi
trƣờng, áp suất oxy và thế năng oxy hóa khử. Một số vi khuẩn kỵ khí t y nghi cũng
có khả năng đó nếu Nessariae bị loại trừ (Bradshaw và cs. 1996).
-Trong màng bám, các vi khuẩn sau khi tiếp xúc với màng sinh học hay liên kết
với các vi khuẩn trƣớc đó có khả năng iến đổi tạo ra các phenotype mới gắn dính
đƣợc vào các thụ thể của các vi khuẩn bám dính tiếp theo. Điều này khơng xảy ra
khi nghiên cứu vi khuẩn trong phịng thí nghiệm. Sự kết nối vi khuẩn vào cảm thụ
thể đặc hiệu có thể làm thay đổi biểu hiện gen ở vi khuẩn và có thể sự chuyển đổi
gen giữa các vi khuẩn khác nhau (Wilson 2003). Theo nghiên cứu của Du và
Kolenbrader (2000) vi khuẩn Streptococcus gordonii sau khi tiếp xúc với phân tử
nƣớc bọt trên màng sinh học sẽ có sự biến đổi gen mã hóa cho sự gắn dính vào

.


.

11

glycoprotein và cho phép kết dính với Actinomyces.sp. Nhờ vậy, vi khuẩn có khả

năng tránh đƣợc hiện tƣợng thực bào và khả năng đề kháng của cơ thể.
-Sự trao đổi dinh dƣỡng và sự bảo vệ tƣơng hỗ giữa các chủng vi khuẩn giúp gia
tăng hiệu quả chuyển hóa trong mảng ám răng. Q trình này có thể liên quan đến
hoạt động tƣơng tác phối hợp giữa các vi khuẩn cũng nhƣ khả năng phân giải các
chất có cấu trúc phức tạp thành các phân tử đơn giản của vi khuẩn trong chuỗi biến
dƣỡng thức ăn. Ví dụ: một số vi khuẩn nhƣ Streptococcus và Prevotella có khả
năng phân giải các phân tử có cấu trúc phức tạp thành các sản phẩm đơn giản giúp
cho các vi khuẩn khác dễ sử dụng, làm gia tăng chuyển hóa trong các vi khuẩn.
-Cấu trúc của màng sinh học giúp vi khuẩn chống lại các tác nhân ức chế tại chỗ
hay các hệ thống miễn dịch nhƣ kháng thể. Các tác nhân kháng khuẩn có thể ức chế
vi khuẩn ở lớp nơng trong khi đó các vi khuẩn ở sâu ít bị ảnh hƣởng.
-Sự cộng sinh của các vi khuẩn trong mảng bám có thể làm thay đổi chủng vi
khuẩn nhạy cảm kháng sinh thành chủng đề kháng với kháng sinh. Một tác nhân
gây bệnh có thể gia tăng tính đề kháng nếu các vi khuẩn không gây bệnh hoặc môi
trƣờng xung quanh có thể sản xuất enzym trung hịa đƣợc các tác nhân kháng
khuẩn.
-Các tế bào trong mảng ám răng có thể truyền thông tin với các tế bào khác nhờ
các phân tử có thể khuếch tán đƣợc. Nhiều loại vi khuẩn có hệ thống truyền tín hiệu
tế bào – tế bào giúp chúng có thể thích nghi và tồn tại trƣớc sự thay đổi của mơi
trƣờng bằng cơ chế điều hịa gen.
-Vi khuẩn cũng có khả năng gây ệnh hiệp lực: nhiều chủng vi khuẩn khi kết
hợp với nhau sẽ tạo ra những đặc tính sinh bệnh mà nếu riêng rẽ từng chủng thì
khơng thể thực hiện đƣợc.
Hệ sinh thái trong bệnh nha chu theo nghiên cứu phát triển của Socransky và
Haffajee c ng đồng nghiệp của họ đã mô tả các phƣơng pháp cải tiến cho kiểm tra

.


.


12

sự liên kết của các cộng đồng vi khuẩn miệng với sự thay đổi từ kh e mạnh sang
bệnh tật [81]. Các nhà điều tra đã lập danh mục và phân tầng microbiota thành các
nhóm hoặc phức hợp, đại diện cho các nhóm vi khuẩn dƣờng nhƣ xảy ra cùng nhau
và liên quan đến màng sinh học của sức kh e nƣớu, viêm nƣớu và viêm nha chu

[19], [20], [78]. Các phức hợp vi sinh vật khác nhau đã đƣợc liên kết với trình tự
xâm nhập trên bề mặt răng cũng nhƣ với mức độ nghiêm trọng của bệnh. Sáu phức
hợp vi khuẩn đã đƣợc mô tả [80] trong màng sinh học dƣới nƣớu và liên quan đến
đặc điểm cấu trúc của màng sinh học trải rộng trên khắp bề mặt răng [79]. Phức hợp
màu vàng bao gồm các loài Streptococcus bao gồm Streptococcus sanguis và
Streptococcus oralis, trong khi phức hợp màu tím bao gồm Actinomyces
odontolyticus và Veillonella parvula. Cùng với Actinomyces, những loài đƣợc cho
là xâm nhập sớm và thƣờng đƣợc coi là thể hiện thụ thể kết nối với vật chủ, cho
phép gắn kết nhanh chóng và vững chắc với bề mặt vật chủ. Phức hợp màu xanh lá
cây bao gồm Capnocytophaga spp, Campylobacter concisus, Eikenella corrodens
và A. actinomycetemcomitans và dƣờng nhƣ là một nhóm vi khuẩn tồn tại trong
màng sinh học, ít khi có liên hệ đến các các loài vi khuẩn riêng lẻ khác. Cụm cam
bao

gồm

Fusobacterium

(Peptostreptococcus

micros),


spp.,

Prevotella

Campylobacter

spp.,
spp.,

Micromonas
Eubacterium

micros
spp.

và

Streptococcus constellatus. Những loài này đã đƣợc coi là loài cầu nối liên quan đến
cả hai khả năng sinh lý để sử dụng và giải phóng chất dinh dƣỡng các chất trong
màng sinh học, và công nhận rằng chúng biểu hiện cấu trúc bề mặt tế bào và có thể
liên kết với những phức hợp đầu tiên và các vi khuẩn của phức hợp màu đ [49],

[50]. Phức hợp màu đ , xuất hiện sau này trong quá trình phát triển màng sinh học,
bao gồm các loài đƣợc coi là mầm bệnh chính của viêm nha chu, cụ thể là:
Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola và Tannerella forsythia (tên cũ là
Bacteroides forsythus hoặc Tannerella forsythensis).

.



.

13

1.1.3. Vi khuẩn và bệnh nha chu
Viêm nha chu là tình trạng viêm mạn tính do vi khuẩn phá hủy các cấu trúc
mô nha chu nâng đỡ răng gồm nƣớu, xƣơng ổ răng, dây chằng nha chu và xê măng.
Bệnh lý này rất phổ biến ở ngƣời trƣởng thành và gây mất răng ở thể nặng nếu
không đƣợc điều trị[34]. Theo bảng cập nhật hệ thống phân loại bệnh nha chu bởi
Hiệp hội nha chu Hoa Kỳ năm 2015, ệnh nha chu đƣợc chia thành hai nhóm chính
là các bệnh lý nƣớu và viêm nha chu, phụ thuộc vào sự phá hủy bám dính nha chu.
Viêm nha chu có nhiều yếu tố nguy cơ trong đó có hút thuốc lá và đái tháo đƣờng

[9].
Viêm nƣớu đƣợc định ngh a là sự viêm của mơ nƣớu do sự tích tụ mảng bám
răng và đƣợc đặc trƣng trên lâm sàng ởi tình trạng sƣng, đ và chảy máu nƣớu.
Viêm nƣớu có thể tồn tại trong một giai đoạn dài và không tiến triển thành viêm nha
chu, trừ khi có rơi loạn tại chỗ và toàn thân của vật chủ. Ngƣợc lại, viêm nha chu là
tình trạng viêm khơng hồi phục dẫn tới sự phá hủy dây chằng nha chu và xƣơng ổ
răng. Hậu quả là dẫn tới sự hình thành các túi nha chu, một đặc điểm lâm sàng
chính của viêm nha chu. Túi nha chu là một bề mặt thuận lợi cho sự tập trung của vi
khuẩn và hình thành các mảng ám dƣới nƣớu [34], [46].
Bệnh nha chu là bệnh nhiễm tr ng đa yếu tố đƣợc gợi ra bởi một phức hợp
các loài vi khuẩn tƣơng tác với các mơ và tế bào chủ gây ra sự giải phóng mảng
rộng của các cytokine gây viêm, các chemokine, và các chất trung gian, một số
trong các chất đó dẫn đến sự hủy diệt của các cấu trúc nha chu, bao gồm các mô
nâng đỡ răng, xƣơng ổ răng và nha chu dây chằng [51]. Kích hoạt cho sự khởi đầu
của bệnh là sự hiện diện của màng sinh học vi khuẩn phức tạp [77] xâm chiếm các
vùng giữa bề mặt răng và viền nƣớu thông qua các tƣơng tác ám dính đặc hiệu và
tích lũy dần dẫn đến thay đổi kiến trúc mơ (bao gồm mất bám dính và hình thành

túi nha chu).

.


.

14

Viêm nƣớu và viêm nha chu mạn đƣợc khởi phát và tiến triển do các vi sinh
vật ở mảng ám răng. Màng sinh học của vi khuẩn là đối tƣợng của nhiều nghiên
cứu, và có tới 800 lồi vi khuẩn khác nhau đƣợc nhận diện trong mảng ám răng ở
ngƣời [46]. Theo How và cộng sự (2016), các nghiên cứu trong giai đoạn từ năm
1930 tới 1970 chƣa nhận diện đƣợc các vi khuẩn đặc hiệu là nguyên nhân của viêm
nha chu. Đó là lý do vì sao ”thuyết khơng đặc hiệu” đã đƣợc đề xuất. Ngƣời ta cho
rằng viêm nha chu do một hiệp đồng các vi sinh vật gây ra hơn là xác định đƣợc
loại vi khuẩn nào đóng vai trị nhƣ yếu tố gây bệnh chính. Tuy nhiên, từ cuối những
năm 1970, nhiều vi sinh vật đặc hiệu hơn đã đƣợc phân lập và đƣợc cho là các yếu
tố nguyên nhân của viêm nha chu [34].
Trong điều kiện ình thƣờng, có sự cân bằng hệ tạp khuẩn ở miệng. Bất kỳ
sự thay đổi nào phá vỡ trạng thái cân bằng này, nhƣ do vi khuẩn phát triển quá mức
hay do sức kh e răng miệng hoặc sức kh e toàn thân bị suy giảm, sẽ gây ra bệnh lý.
Vi khuẩn giữ vai trò quan trọng trong bệnh căn của viêm nha chu, nhƣng đáp ứng
miễn dịch của cơ thể mới là yếu tố quyết định gây bệnh. Các yếu tố trong môi
trƣờng miệng nhƣ sự tăng pH và nhiệt độ, sự tăng nguồn dinh dƣỡng và dịch nƣớu
tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn tăng trƣởng. Quan hệ giữa các vi khuẩn giữ vai
trò quan trọng quyết định sự sống cịn của chúng. Quan hệ có thể là hỗ trợ hoặc đối
kháng. Sự liên kết có thể giúp cho một số lồi vi khuẩn bám dính vào mô nha chu.
Ngƣợc lại, sự cạnh tranh đối kháng có thể diễn ra dƣới hai hình thức: (a) vi khuẩn
nào mạnh hơn thì có nhiều cơ hội tồn tại và phát triển; hoặc (b) vi khuẩn này tiết ra

những chất đối kháng để ngăn cản sự tập hợp hay để tiêu diệt vi khuẩn kia.

.