.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH

PHẠM DƢƠNG LÀNH

ĐÁNH GIÁ TIÊN LƢỢNG CỦA
BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
ĐƢỢC PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH

PHẠM DƢƠNG LÀNH

ĐÁNH GIÁ TIÊN LƢỢNG CỦA
BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
ĐƢỢC PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH

NGÀNH: NỘI KHOA
MÃ SỐ: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS HỒ HUỲNH QUANG TRÍ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

.


.

1. LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
nêu trong luận văn là trung thực, khách quan.
Tác giả

Phạm Dƣơng Lành

.


i.


2. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BMV

Bệnh mạch vành

BN

Bệnh nhân

ĐM

Động mạch

ĐMV

Động mạch vành

KTC

Khoảng tin cậy

NMCT
NMCTC

Nhồi máu cơ tim
Nhồi máu cơ tim cấp

PT


Phẫu thuật

PTBCCV

Phẫu thuật bắc cầu chủ vành

TB

Trung bình

THA

Tăng huyết áp

TMCTCB
TP.HCM

Thiếu máu cơ tim cục bộ
Thành phố Hồ Chí Minh

TPV

Tứ phân vị

TTCT

Tổn thƣơng cơ tim

TV


Trung vị

Tiếng Anh
BMI

Body Mass Index – Chỉ số khối cơ thể

ECG

Electrocardiogram - Điện tâm đồ

ECMO

Extracorporeal Membrane Oxygenation – Oxy hố qua
màng ngồi cơ thể

EF

Ejection Fraction - Phân suất tống máu

EuroSCORE

The European System for Cardiac Operative Risk Evaluation
- Hệ thống đánh giá nguy cơ phẫu thuật tim của Châu Âu

GRACE

Global Registry of Acute Coronary Events


IABP

Intra-Aortic Balloon Pump - Bóng bơm nội động mạch chủ

.


.

i

LAD

Left Anterior Descending - Nhánh xuống trƣớc trái

LCx

Left Circumflex - Nhánh mũ trái

LM

Left Main - Thân chung động mạch vành trái

LVEDD

Left Ventricular End Diastolic Diameter - Đƣờng kính cuối
tâm trƣơng thất trái

LVEF


Left Ventricular Ejection Fraction - Phân suất tống máu thất
trái

MACE

Major adverse cardiac events - Biến cố tim mạch chính

NOBLE

Nordic–Baltic–British Left Main Revascularisation Study

NYHA

New York Heart Association - Hiệp hội Tim New York

OR

Odd Ratio - Tỷ số chênh

PAPs

Pulmonary artery pressure systolic - Áp lực động mạch phổi
tâm thu

PCI

Percutaneous Coronary Intervention - Can thiệp mạch vành
qua da

RCA


Right Coronary Artery - Động mạch vành phải

STS

The Society of Thoracic Surgeons – Hội phẫu thuật lồng
ngực

SYNTAX

Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With
TAXUS and Cardiac Surgery

TIMI

Thrombolysis In Myocardial Infarction risk score

.


.

3. DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi .................................................................................41
Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính ....................................................................................42
Biểu đồ 3.3 Phân bố TB EF trƣớc phẫu thuật ...........................................................45
Biểu đồ 3.4 Đƣờng kính thất trái cuối tâm trƣơng ....................................................45
Biểu đồ 3.5 Thể bệnh lâm sàng chẩn đoán trƣớc phẫu thuật ....................................47
Biểu đồ 3.6 Phân bố các biến chứng do nhồi máu cơ tim cấp trƣớc phẫu thuật .......48
Biểu đồ 3.7 Phân bố số cầu nối trong phẫu thuật ......................................................49

Biểu đồ 4.1 Diện tích dƣới đƣờng cong tần số tim với tiên lƣợng tử vong nội viện 79
Biểu đồ 4.2 Biểu đồ diện tích dƣới đƣờng cong AUC thang điểm EuroSCORE II
trong tiên đoán tử vong sớm. .................................................................85

.


.

1. DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Phân tầng lâm sàng theo Killip ....................................................................7
Bảng 1.2 Bảng điểm nguy cơ TIMI ............................................................................7
Bảng 1.3 Mức độ khuyến cáo ...................................................................................19
Bảng 1.4 Mức độ chứng cứ .......................................................................................20
Bảng 1.5 Chỉ định phẫu thuật bắc cầu chủ vành ở nhóm bệnh nhân đau thắt ngực ổn
định/nhồi máu cơ tim khơng sóng Q ................................................................20
Bảng 1.6 Chỉ định phẫu thuật bắc cầu chủ vành ở nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim
cấp có ST chênh lên ..........................................................................................21
Bảng 2.1 Liệt kê các biến số .....................................................................................29
Bảng 3.1 Yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh lý nội khoa đi kèm ..............................42
Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện ..............................................................43
Bảng 3.3 Đặc điểm siêu âm tim trƣớc phẫu thuật .....................................................44
Bảng 3.4 Đặc điểm tổn thƣơng động mạch vành ......................................................46
Bảng 3.5 Xét nghiệm sinh hoá lúc nhập viện ...........................................................46
Bảng 3.6 Đặc điểm phẫu thuật ..................................................................................48
Bảng 3.7 Mô tả các biến EuroSCORE II ..................................................................49
Bảng 3.8 Kết quả điều trị và biến chứng ...................................................................50
Bảng 3.9 Biến cố quan tâm .......................................................................................51
Bảng 3.10 Tử vong sớm ............................................................................................51
Bảng 3.11 Mối liên quan giữa tuổi với tử vong và thời gian nằm hồi sức ≥ 5 ngày 53

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa giới tính với tử vong và thời gian nằm hồi sức ≥ 5
ngày ..................................................................................................................53
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tăng huyết áp với tử vong và thời gian nằm hồi sức ≥
5 ngày ...............................................................................................................54
Bảng 3.14 Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu với tử vong và thời gian nằm hồi
sức ≥ 5 ngày......................................................................................................54

.


i.

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa đái tháo đƣờng với tử vong và thời gian nằm hồi sức
≥ 5 ngày ............................................................................................................55
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa bệnh thận mạn với tử vong và thời gian nằm hồi sức
≥ 5 ngày ............................................................................................................55
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa hút thuốc lá với tử vong và thời gian nằm hồi sức ≥ 5
ngày ..................................................................................................................56
Bảng 3.18 Mối liên quan giữa bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính với tử vong và thời
gian nằm hồi sức ≥ 5 ngày ................................................................................56
Bảng 3.19 Mối liên quan giữa tiền căn đột quỵ với tử vong và thời gian nằm hồi sức
≥ 5 ngày ............................................................................................................57
Bảng 3.20 Mối liên quan giữa tiền căn bệnh mạch vành với tử vong và thời gian
nằm hồi sức ≥ 5 ngày........................................................................................57
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa nhồi máu cơ tim cũ với tử vong và thời gian nằm hồi
sức ≥ 5 ngày......................................................................................................58
Bảng 3.22 Mối liên quan giữa tiền căn suy tim với tử vong và thời gian nằm hồi sức
≥ 5 ngày ............................................................................................................58
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa khó thở với tử vong và thời gian nằm hồi sức ≥ 5
ngày ..................................................................................................................59

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa tần số tim lúc nhập viện với tử vong và thời gian nằm
hồi sức ≥ 5 ngày ...............................................................................................59
Bảng 3.25 Mối liên quan giữa creatinin huyết thanh lúc nhập viện với tử vong và
thời gian nằm hồi sức ≥ 5 ngày ........................................................................60
Bảng 3.26 Mối liên quan giữa độ lọc cầu thận ƣớc đoán lúc nhập viện với tử vong
và thời gian nằm hồi sức ≥ 5 ngày ...................................................................60
Bảng 3.27 Mối liên quan giữa phân suất tống máu thất trái với tử vong và thời gian
nằm hồi sức ≥ 5 ngày........................................................................................61
Bảng 3.28 Mối liên quan giữa mức độ khẩn của phẫu thuật với tử vong và thời gian
nằm hồi sức ≥ 5 ngày........................................................................................61

.


.

i

Bảng 3.29 Mối liên quan giữa choáng tim do NMCTC với tử vong và thời gian nằm
hồi sức ≥ 5 ngày ...............................................................................................62
Bảng 3.30 Mối liên quan giữa thang điểm EuroSCORE II của phẫu thuật với tử
vong và thời gian nằm hồi sức ≥ 5 ngày ..........................................................62
Bảng 3.31 Diện tích dƣới đƣờng cong của các biến cố quan trọng theo EuroSCORE
II .......................................................................................................................63
Bảng 3.32 Hồi quy đa biến các biến liên quan thời gian nằm hồi sức ≥ 5 ngày .......63
Bảng 4.1 So sánh tuổi và giới tính với một số tác giả...............................................64
Bảng 4.2 Các yếu tố lâm sàng ảnh hƣởng đến tiên lƣợng bệnh nhân .......................76
Bảng 4.3 Các yếu tố siêu âm tim ảnh hƣởng đến tiên lƣợng tử vong BN. ...............80
Bảng 4.4 Tổn thƣơng mạch vành ảnh hƣởng đến tiên lƣợng tử vong bệnh nhân .....81
Bảng 4.5 Các yếu tố sinh hoá ảnh hƣởng đến tiên lƣợng tử vong BN .....................82

Bảng 4.6 Mối liên quan bệnh cảnh lâm sàng và tiên lƣợng bệnh nhân ....................83
Bảng 4.7 Mối liên giữa các đặc điểm phẫu thuật với tiên lƣợng sau phẫu thuật ......84

.


.
ii

2. MỤC LỤC
Lời cam đoan ............................................................................................................... i
Danh mục các chữ viết tắc ......................................................................................... ii
Danh mục các biểu đồ ................................................................................................ iv
Danh mục các bảng ..................................................................................................... v
Mục lục .................................................................................................................... viii
Mở đầu ........................................................................................................................1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................................5
1.1. Nhồi máu cơ tim cấp:........................................................................................5
1.2. Phẫu thuật bắc cầu chủ vành ...........................................................................17
1.3. Các nghiên cứu trong nƣớc và trên thế giới về kết quả của bệnh nhân nhồi
máu cơ tim cấp đƣợc phẫu thuật chủ vành ............................................................25
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............................28
2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................28
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu .....................................................................................28
2.3. Địa điểm và thời gian thực hiện nghiên cứu ...................................................28
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu .........................................................................................29
2.5. Biến số ............................................................................................................29
2.6. Phƣơng pháp thu thập số liệu .........................................................................38
2.7. Quy trình nghiên cứu ......................................................................................39
2.8. Phƣơng pháp phân tích dữ liệu .......................................................................39


.


.

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ..............................................................................40
Chƣơng 3: KẾT QUẢ ................................................................................................41
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ...........................................................................41
3.2. Kết quả hậu phẫu, biến chứng và tử vong sớm sau phẫu thuật ......................50
3.3. Phân tích các yếu tố trƣớc mổ liên quan với tử vong và thời gian nằm hồi sức
≥ 5 ngày .................................................................................................................53
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ..............................................................................................64
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân NMCTC trƣớc phẫu thuật
...............................................................................................................................64
4.2. Kết quả hậu phẫu, biến chứng và tử vong sớm sau phẫu thuật ......................72
4.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến tiên lƣợng bệnh nhân ...........................................76
KẾT LUẬN ................................................................................................................87
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ...............................................................................88
KIẾN NGHỊ ...............................................................................................................89
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu thu thập dữ liệu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân

.


.


3. MỞ ĐẦU
Bệnh mạch vành là nguyên nhân tử vong hàng đầu thế giới, trong đó
hội chứng vành cấp là bệnh thƣờng gặp nhất. Theo báo cáo Tổ chức Y tế thế
giới bệnh động mạch vành gây ra hơn 17,9 triệu trƣờng hợp tử vong năm
2019, chiếm 32% tỷ lệ tử vong tồn cầu, trong đó 85% ngun nhân tử vong
là do nhồi máu cơ tim và đột quỵ[45].
Trong đó nhồi máu cơ tim là tình trạng tắc nghẽn hồn tồn động mạch
vành một cách nhanh chóng gây hoại tử vùng cơ tim phía sau phần ni
dƣỡng của đoạn động mạch vành bị tắc.
Trong nghiên cứu sổ bộ GRACE cũng cho biết tỷ lệ tử vong sau 5 năm
theo dõi ở nhóm bệnh hội chứng mạch vành cấp thể nhồi máu cơ tim ST có
chênh lên và khơng chênh lên lần lƣợt 19% và 22%[14] tức khoảng 1/5 bệnh
nhân (BN). Tỷ lệ tử vong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên bị ảnh hƣởng
bởi nhiều yếu tố nhƣ tuổi cao, Killip class, thời gian chờ để điều trị, sự có mặt
của hệ thống y tế khẩn cấp – mạng lƣới cơ sở điều trị, phƣơng pháp điều trị,
tiền sử nhồi máu cơ tim cấp, đái tháo đƣờng, suy thận, số mạch vành bị bệnh,
và phân suất tống máu thất trái.
Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh sự giảm tỷ lệ tử vong trong nhồi
máu cơ tim ST chênh bằng các phƣơng pháp tái tƣới máu nhƣ can thiệp mạch
vành qua da và phẫu thuật bắc cầu chủ vành, liệu pháp tiêu sợi huyết, và các
phòng ngừa thứ phát. phẫu thuật bắc cầu chủ vành đƣợc chỉ định trong những
trƣờng hợp không thuận lợi cho can thiệp mạch vành qua da nhƣ tổn thƣơng
thân chung, tổn thƣơng nhiều nhánh, sang thƣơng phức tạp về mặt giải phẫu,
nên trong hầu hết các trƣờng hợp luôn là lựa chọn thứ ba sau khi tiêu sợi

.


.


huyết, can thiệp mạch vành qua da đã đƣợc cân nhắc trong điều trị nhồi máu
cơ tim cấp.
Những nghiên cứu gần đây nhƣ SYNTAX đề nghị phẫu thuật bắc cầu
chủ vành nên đƣợc hiện ở các bệnh nhân sang thƣơng mạch vành phức tạp,
can thiệp mạch vành qua da dùng trong các sang thƣơng ít phức tạp hơn[37].
Nghiên cứu NOBLE so sánh tỷ lệ tử vong 2 phƣơng pháp phẫu thuật bắc cầu
chủ vành và can thiệp mạch vành qua da thời gian theo dõi 5 năm là tƣơng
đồng[28].
Hiện nay phẫu thuật bắc cầu chủ vành đƣợc thực hiện trong khoảng 5%
số ca nhồi máu cơ tim cấp, là 1 trong những phẫu thuật đƣợc thực hiện nhiều
nhất trên thế giới đã đem lại lợi ích cho hàng triệu bệnh nhân. Tại Viện Tim
TP.HCM, phẫu thuật bắc cầu chủ vành đƣợc thực hiện từ 9/2001, đến nay số
lƣợng bệnh nhân mạch vành đƣợc phẫu thuật ngày càng tăng cùng với tình
trạng mơ hình bệnh tật Việt Nam đang chuyển hƣớng theo các nƣớc phát
triển.
Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về kết quả phẫu thuật bắc cầu
chủ vành của các tác giả nhƣ Lê Thị Mỹ Duyên (2009), Đặng Thị Thanh Trúc
(2015), Đỗ Nguyễn Thùy Đoan Trang và Hồ Hu nh Quang Trí (2015) trên
các nhóm bệnh nhân khác nhau nhƣng thực sự chƣa có nghiên cứu chuyên
biệt trên nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đƣợc chỉ định điều trị phẫu
thuật bắc cầu chủ vành.
Vì vậy, nghiên cứu đánh giá tiên lƣợng nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ
tim cấp đƣợc phẫu thuật bắc cầu chủ vành, nhằm xác định tỷ lệ sống còn và
biến chứng, cũng nhƣ khảo sát các yếu tố ảnh hƣởng lên các kết quả này là

.


.


cần thiết để tạo cơ sở cho quản lý điều trị bằng phẫu thuật bắc cầu chủ vành
trên nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
-

Mục tiêu tổng quát: Đánh giá tiên lƣợng bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
đƣợc phẫu thuật bắc cầu chủ vành tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh.

-

Mục tiêu cụ thể:

1. Xác định tỷ lệ tử vong sớm và các biến chứng nội viện sau phẫu thuật.
2. Xác định các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong sớm và thời gian nằm hồi sức
kéo dài ≥ 5 ngày.

.


.

1. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Nhồi máu cơ tim cấp:
1.1.1. Định nghĩa

Định nghĩa toàn cầu lần thứ 4 về tổn thƣơng cơ tim (TTCT) và nhồi máu cơ
tim cấp (NMCTC) năm 2018[54]:
1.1.1.1. Tổn thƣơng cơ tim
Thuật ngữ TTCT nên đƣợc sử dụng khi có bằng chứng của giá trị troponin
(cTn) tăng với ít nhất một giá trị lớn hơn bách phân vị thứ 99 giới hạn trên.
TTCT đƣợc xem là cấp khi có tự tăng và/hoặc giảm của giá trị cTn.
1.1.1.2. Nhồi máu cơ tim cấp (týp 1, 2, và 3)
Thuật ngữ NMCTC nên đƣợc sử dụng khi có TTCT cấp với bằng chứng lâm
sàng của thiếu máu cơ tim cục bộ (TMCTCB) cấp và có sự tăng hoặc giảm của giá
trị cTn với ít nhất một giá trị cao hơn bách phân vị thứ 99 giới hạn trên và ít nhất
một trong các điểm sau đây:
-

Các triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim

-

Thay đổi mới trong điện tâm đồ do TMCTCB

-

Sự hình thành sóng Q bệnh lý

-

Bằng chứng hình ảnh của mất đi cơ tim cịn sống mới xuất hiện hoặc

bất thƣờng vận động vùng mới xuất hiện phù hợp với nguyên nhân TMCTCB
-


Xác định đƣợc huyết khối trong mạch vành bởi chụp mạch vành hoặc

tử thiết (không dùng cho NMCT týp 2 hoặc týp 3)
1.1.1.3. Nhồi máu cơ tim cấp liên quan thủ thuật mạch vành
NMCT liên quan PCI đƣợc đặt tên là NMCT týp 4a. NMCT liên quan phẫu
thuật bắc cầu chủ vành (PTBCCV) đƣợc đặt tên là NMCT týp 5. NMCT liên quan
thủ thuật mạch vành ≤ 48 giờ đƣợc thống nhất định nghĩa là tăng cTn hơn 5 lần
trong NMCT týp 4a và hơn 10 lần trong NMCT týp 5 so với bách phân vị thứ 99
giới hạn trên ở bệnh nhân (BN) có giá trị troponin ban đầu bình thƣờng. Ở các BN

.


.

có giá trị cTn đã tăng trƣớc thủ thuật và ở mức ổn định (dao động ≤ 20%) hoặc đang
giảm, phải thỏa tiêu chuẩn tăng gấp 5 hoặc 10 lần và có sự thay đổi so với giá trị
ban đầu > 20%. Thêm vào đó, có một trong các tiêu chí sau:
-

Thay đổi điện tâm đồ do thiếu máu cục bộ cơ tim mới xuất hiện (tiêu

chuẩn này chỉ liên quan với NMCT týp 4a).
-

Sự tiến triển hình thành sóng Q bệnh lý;

-

Bằng chứng hình ảnh học của mất đi cơ tim còn sống đƣợc cho là mới


và phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cục bộ cơ tim;
-

Hình ảnh chụp mạch vành cho thấy có biến chứng liên quan với chậm

tƣới máu mạch vành do thủ thuật nhƣ: bóc tách mạch vành, tắc mạch vành ở
nhánh chính hoặc graft, huyết khối tắc nhánh bên, sự cản trở từ tƣới máu qua
tuần hoàn bàng hệ hoặc thuyên tắc mạch vành đoạn xa.
-

Sự hình thành đơn độc của sóng Q bệnh lý thỏa tiêu chuẩn NMCT týp

4a hoặc týp 5 trong thủ thuật tái thông mạch vành nếu giá trị cTn đã tăng và
sau đó tăng lên nhƣng thấp hơn ngƣỡng đã đƣa ra cho PCI và PTBCCV.
NMCT týp 4 khác bao gồm NMCT týp 4b do huyết khối stent và NMCT týp
4c do tái hẹp trong stent, cả hai thỏa tiêu chuẩn NMCT týp 1. Bằng chứng của huyết
khối liên quan thủ thuật can thiệp ở BN sau khi tử vong thỏa tiêu chuẩn của NMCT
týp 4b.
1.1.2. Phân loại và phân tầng nguy cơ[10],[11]:
Phân loại theo lâm sàng:
-

NMCTC có ST chênh lên: có cơ chế là sự nứt vỡ ra của mảng xơ vữa

lớn và hình thành máu đơng ồ ạt lấp tồn bộ lịng động mạch vành (ĐMV) sẽ dẫn
đến NMCTC xun thành.
- NMCTC khơng ST chênh lên: có cơ chế là sự nứt vỡ ra của mảng xơ vữa
nhỏ và cục máu đông chƣa dẫn đến sự tắc hồn tồn lịng ĐMV. Bên cạnh đó, các


.


.

cơ chế về sự di chuyển của huyết khối nhỏ đến tắc vi mạch phía sau và sự co thắt
của mạch vành làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu cơ tim.
Sự phân loại NMCTC có ST chênh lên và khơng ST chênh lên có mục tiêu là
sử dụng các chiến lƣợc phân tầng nguy cơ và điều trị thích hợp:
-

NMCTC có ST chênh lên phân tầng lâm sàng theo Killip dựa trên

biểu hiện lâm sàng tiên lƣợng tử suất trong 30 ngày.
Bảng 1.1 Phân tầng lâm sàng theo Killip
Phân loại Killip
Biểu hiện lâm sàng
Tử suất trong 30 ngày
I
Khơng có suy tim sung huyết
6%
II
Suy tim sung huyết nhẹ, ran phổi, T3
17%
III
Phù phổi cấp
30 – 40%
IV
Chống tim
60 – 80%

NMCTC khơng ST chênh lên có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng cũng
nhƣ mức độ nguy cơ và tử vong rất khác biệt. Nguy cơ đƣợc xem là tác nhân
quan trọng nhất trong việc quyết định thái độ và chiến lƣợc xử lý. Bảng điểm
TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction risk score) là bảng điểm hay
đƣợc dùng trong thực hành lâm sàng, giúp tiên đoán nguy cơ tử vong do mọi
nguyên nhân, NMCT tái phát trong vòng 14 ngày. Bảng điểm TIMI giúp nhận
diện nhanh các BN có nguy cơ cao, cần đƣợc tái thông mạch vành sớm. Mỗi
yếu tố nguy cơ là 1 điểm, ≤ 2 điểm nguy cơ thấp, 3-4 điểm nguy cơ trung bình,
>4 điểm nguy cơ cao.
Bảng 1.2 Bảng điểm nguy cơ TIMI
Tuổi ≥ 65
≥ 3 yếu tố bệnh mạch vành (BMV) nhƣ: THA, tăng cholesterol máu, bệnh
sử gia đình bệnh mạch vành, đái tháo đƣờng.
Hẹp ĐMV có trƣớc >70%.
Điều trị aspirin ≥ 7 ngày gần đây.
≥ 2 cơn đau thắt ngực trong ≤ 24 giờ.
Biến đổi đoạn ST.
Tăng men tim

.


.

1.1.3. Sinh lý bệnh
Các ĐMV vùng thƣợng tâm mạc là vị trí chủ yếu của bệnh xơ vữa động
mạch (ĐM), mảng xơ vữa dần dần dẫn đến làm hẹp lòng ĐMV, ảnh hƣởng đến lƣu
lƣợng mạch vành và sự cung cấp oxy của cơ tim.
Những yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa ĐM là: rối loạn lipid máu (tăng
LDL-C, giảm HDL-C), hút thuốc lá, tăng huyết áp (THA) và đái tháo đƣờng, gây

rối loạn chức năng bình thƣờng của lớp nội mạc mạch máu: điều hoà trƣơng lực
thành mạch, cân bằng đông và chống đông máu, bảo vệ thành mạch chống kết tập
tiểu cầu và chống lại các tế bào viêm. Hậu quả là dẫn đến sự co thắt mạch, hình
thành cục máu đơng trong lịng mạch, kích hoạt bất thƣờng các tế bào bạch cầu và
tiểu cầu. Sau đó là sự tích tụ của các tế bào mỡ, tế bào cơ trơn, các nguyên bào sợi ở
khoang dƣới nội mạc làm hình thành mảng xơ vữa. Các biểu hiện này đóng vai trị
quan trọng trong sự khởi đầu, tiến triển và gây biến chứng của xơ vữa ĐM. Bề dày
của mảng xơ vữa gây hẹp lòng ĐMV trên thiết diện cắt ngang tiến triển không
giống nhau ở từng đoạn ĐMV thƣợng tâm mạc.
Mảng xơ vữa có thể bị nứt, loét, xuất huyết và tạo lập huyết khối gây tắc
lòng mạch, biểu hiện TMCTCB trên lâm sàng với mức độ nặng nếu nhƣ tắc thân
chung ĐMV trái hay đoạn gần của ĐM xuống trƣớc trái.
Tình trạng hẹp ĐMV chỉ trở nên giới hạn lƣu lƣợng khi có sự chênh lệch áp
suất qua chỗ hẹp, sự chênh lệch áp suất này sẽ tăng lên khi tăng lƣu lƣợng mạch
vành. Khi lƣu lƣợng mạch vành tăng lên gấp đơi thì sự chênh lệch áp suất qua chỗ
hẹp sẽ tăng lên gấp đôi. Sự chênh lệch áp suất qua chỗ hẹp cơ bản lúc nghỉ tĩnh có
thể khơng gây ra tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim vì lƣu lƣợng đƣợc duy trì bằng
sự dãn tiểu ĐM ở phần xa bù trừ. Sự giảm áp suất sau chỗ hẹp sẽ kích thích hình
thành tuần hồn bàng hệ từ ĐMV khác. Việc cung cấp máu qua tuần hoàn bàng hệ
làm tăng áp lực sau chỗ hẹp, làm cải thiện dự trữ vành và tăng ngƣỡng thiếu máu
cục bộ cơ tim. Số lƣợng và kích thƣớc tuần hồn bàng hệ khác nhau ở từng BN, có
những BN có ĐMV bị tắc nghẽn nhƣng khơng có dấu hiệu của thiếu máu cục bộ cơ

.


.

tim bởi vì tuần hồn bàng hệ đã cung cấp đủ máu đến vùng cơ tim có ĐMV bị tắc
nghẽn, có những BN có hẹp ĐMV nặng nề nhƣng khơng cải thiện đƣợc mức thiếu

máu cục bộ cơ tim sau một khoảng thời gian và khi ĐMV bị tắc nghẽn thì nhồi máu
cơ tim (NMCT) xảy ra.
Tình trạng gây TMCTCB sẽ xuất hiện khi lƣu lƣợng mạch vành không đủ để
đáp ứng nhu cầu oxygen và các dƣỡng chất cho chuyển hố cơ tim để duy trì chức
năng tim một cách tồn vẹn. Khi ĐMV hẹp khoảng 75% đƣờng kính, lƣu lƣợng
mạch vành không thể tăng để đáp ứng đủ nhu cầu cho cơ tim khi gắng sức. Khi
ĐMV hẹp ≥80% đƣờng kính, lƣu lƣợng mạch vành có thể giảm ngay cả khi nghỉ, sự
tƣới máu cơ tim ở xa nơi hẹp bị giảm đột ngột và gây TMCTCB.
Thiếu máu cục bộ cơ tim có thể là do tăng cơng cơ tim, tăng nhu cầu oxy cơ
tim, hoặc do giảm lƣu lƣợng mạch vành do tình trạng hẹp lịng ĐMV, do co thắt
ĐMV vùng thƣợng tâm mạc hoặc do co thắt ĐMV vi tuần hồn hoặc do tắc ĐMV
cấp tính. Trong thực hành lâm sàng, tình trạng hẹp lịng ĐMV do xơ vữa ĐM đƣợc
xem nhƣ là nguyên nhân chính gây TMCTCB. Khi tình trạng TMCTCB kéo dài và
lặp đi, lặp lại dẫn đến rối loạn chức năng tế bào, làm cho tế bào cơ tim chuyển từ
trạng thái chuyển hóa hiếu khí sang trạng thái chuyển hóa yếm khí, làm giảm và cạn
dần nguồn phosphate năng lƣợng cao, làm rối loạn chức năng điện học và cơ học
của tế bào cơ tim. Hậu quả của TMCTCB thay đổi tùy theo độ nặng nhẹ, rộng hẹp,
thời gian, kiểu khởi phát và sự tái phát mà sẽ có các biểu hiện: giảm chức năng co
bóp cơ tim, rối loạn nhịp nguy hiểm, cơ tim đƣợc chuẩn bị trƣớc, cơ tim choáng
váng, cơ tim ngủ đông và NMCT.[1]
1.1.4. Nguyên nhân[10]
-

Xơ vữa ĐMV là nguyên nhân thƣờng gặp nhất gây huyết khối trên

nền xơ vữa.
-

Các nguyên nhân khác


.


0.

+ Bệnh ĐMV không do xơ vữa: viêm ĐMV, chấn thƣơng ĐMV, dày
thành ĐMV do bệnh lý chuyển hoá hay tăng sinh nội mạc, hẹp ĐMV
do các cơ chế khác (co thắt, bóc tách ĐM chủ, bóc tách ĐMV).
+ Thuyên tắc ĐMV.
+ Bất thƣờng giải phẫu học của ĐMV.
+ Mất cân bằng cung-cầu oxy cơ tim: hẹp chủ, hở chủ, ngộ độc
carbon monoxide, cƣờng giáp, hạ huyết áp kéo dài, bệnh cơ tim
Takotsubo…
+ Các bệnh lý huyết học gây tăng đông: đa hồng cầu, tăng tiểu cầu,
đông máu nội mạch lan toả…
+ Ít gặp: lạm dụng cocain, đụng dập cơ tim, biến chứng thơng tim.
1.1.5. Chẩn đốn
1.1.5.1. Lâm sàng
-

Triệu chứng cơ năng là đau thắt ngực. Triệu chứng đi kèm nhƣ lo

lắng, bứt rứt. Nhiều BN có thể có triệu chứng vã mồ hơi, buồn nơn, nơn, khó
thở, ngất. Theo Trƣờng môn tim Hoa K /Hiệp hội tim Hoa K xác định cơn
đau thắt ngực điển hình do BMV dựa trên các yếu tố sau:
+ Đau thắt ngực điển hình: Bao gồm ba yếu tố (1) đau thắt và chẹn sau
xƣơng ức với tỉnh chất và thời gian điển hình; (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc
xúc cảm; (3) và đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate.
+ Đau thắt ngực khơng điển hình: Chỉ gồm hai trong ba yếu tố trên.
+ Khơng phải đau thắt ngực: Chỉ có một hoặc khơng có yếu tố nào nói

trên.
Phân độ đau thắt ngực theo Hiệp Hội Tim Mạch Canada[5]:
Độ I: Hoạt động thể lực bình thƣờng khơng gây đau thắt ngực. Đau
thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh.

.


1.

Độ II: Hạn chế khi hoạt động thể lực bình thƣờng. Đau thắt ngực xuất
hiện khi leo cao >1 tầng gác thông thƣờng bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn
2 dãy nhà.
Độ III: Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thƣờng. Đau thắt
ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác.
Độ IV: Các hoạt động thể lực bình thƣờng đều gây đau thắt ngực. Đau
thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ.
-

Khám lâm sàng: có thể khơng ghi nhận dấu hiệu đặc biệt nào hoặc có

thể tìm thấy các dấu hiệu nhƣ: các biểu hiện suy tim nhƣ vã mồ hôi, nhịp
nhanh xoang, tĩnh mạch cảnh nổi, phù, hạ huyết áp, âm thổi tim do tổn thƣơng
cấu trúc hở van 2 lá cấp.
1.1.5.2. Cận lâm sàng
-

Điện tâm đồ: điện tâm đồ cơ bản nên ghi ở tất cả những BN nghi ngờ

có bệnh ĐMV. Điện tâm đồ ngồi cơn bình thƣờng trong 50% trƣờng hợp.

Các rối loạn nhịp có thể gặp trong NMCTC ngoại tâm thu thất, rung thất, nhịp
nhanh xoang, rung nhĩ, nhịp chậm xoang, blốc nhĩ thất[8]. ST chênh lên hay
chênh xuống dự báo một tiên lƣợng xấu[24].
-

Xét nghiệm sinh hóa: bao gồm cơng thức máu, đƣờng huyết lúc đói,

Troponin I và Troponin T, lipid máu lúc đói, nên đƣợc làm tất cả những BN
nghi ngờ có BMV hay đau thắt ngực. Ngoài ra, nồng độ các chất hs CRP,
BNP, lipoprotein, homocysteine tăng cũng làm tăng nguy cơ BMV[24].
-

X-quang ngực thẳng: nên thực hiện nếu có bằng chứng suy tim sung

huyết, bệnh van tim, bệnh lý ĐM chủ, Thƣờng rất có ích trong việc chẩn đốn
các ngun nhân gây đau ngực ngoài tim[5],[24].
-

Siêu âm tim: Đánh giá chức năng tâm thu và phát hiện các rối loạn

vận động vùng giúp xác định bệnh lý mạch vành mạn. Mức độ lan tỏa và độ
nặng của các rối loạn chuyển động vùng cũng nhƣ chức năng tổng quát giúp
chọn lựa biện pháp điều trị thích hợp. Siêu âm tim còn giúp khảo sát chức

.


2.

năng tâm trƣơng thất trái, phát hiện thƣơng tổn van tim đi kèm hoặc thƣơng

tổn là hậu quả của NMCT: hở hai lá, thơng liên thất, phình vách
thất....[5],[24].
-

Xạ hình tim: Xạ hình tim bằng Thallium 201 và Technetium 99m

thƣờng đƣợc sử dụng kết hợp với gång sức thể lực hoặc bằng thuốc. Xạ hình
tim cho phép chẩn đốn và định vị vùng thiếu máu cục bộ, phân suất tống máu
và xác định vùng cơ tim cịn sống. Xạ hình tim với độ nhạy và độ chuyên biệt
lần lƣợt là 80% và 90%[24].
Chụp động mạch vành[1],[18]:



Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và chỉ định điều trị tái tƣới máu ở

BN BMV.


Chụp ĐMV có lợi trong việc chẩn đốn những bệnh lý về giải phẫu

hoặc chức năng (xơ hóa ĐM, bất thƣờng bẩm sinh, co thắt ĐMV), xem xét
tuần hoàn bàng hệ, cầu cơ đồng thời đánh giá kết quả sau tái thơng mạch, tốc
độ dịng chảy của những mạch máu vùng thƣợng tâm mạc có giá trị tiên lƣợng
đối với BN có hội chứng vành cấp hoặc sau tái thơng mạch vành.


Chụp ĐMV giúp xác định vị trí tắc nghẽn, mức độ tổn thƣơng của

ĐMV, quan trọng là đánh giá tình trạng chất lƣợng của phần ĐM sau chỗ hẹp.

Việc đánh giá ĐMV lúc PT bằng cách sờ bên ngoài mạch máu hay tìm mạch
máu thơng khơng thể thay thế cho chụp ĐMV. Phẫu thuật viên phải kết hợp
việc đánh giá tất cả các nhánh ĐMV trong lúc PT với hình ảnh chụp ĐMV để
có quyết định tái thơng mạch cho thích hợp.
+ Định nghĩa tổn thƣơng ĐMV dựa trên kết quả chụp ĐMV[33]:


Hình ảnh chụp ĐMV bình thƣờng.



Bệnh ĐMV nhẹ: hẹp <50% 1 hay nhiều nhánh mạch máu thƣợng tâm

mạc.


Bệnh ĐMV trung bình: hẹp >50% nhƣng <70% 1 hay nhiều nhánh

mạch máu thƣợng tâm mạc.

.


3.



Bệnh 1 nhánh ĐMV có ý nghĩa: hẹp >70% 1 nhánh ĐM thƣợng tâm

mạc chính.



Bệnh 2 nhánh ĐMV có ý nghĩa: hẹp >70% 2 nhánh ĐM thƣợng tâm

mạc chính.


Bệnh 3 nhánh ĐMV có ý nghĩa: hẹp >70% tất cả 3 nhánh ĐM thƣợng

tâm mạc chính,


Bệnh thân chung ĐMV có ý nghĩa: hẹp >50% thân chung ĐMV trái.



Bệnh ĐMV nặng: bệnh thân chung hoặc bệnh 3 nhánh.



Phân loại các nhánh ĐM thƣợng tâm mạc chính nhƣ sau:
+ Nhánh xuống trƣớc trái.
+ Nhánh mũ. Nhánh ĐMV phải,
+ Thân chung ĐMV trái.
+ Mạch máu ghép.
+ Nhánh bên có đƣờng kính 22 nm,



Trên hình ảnh học, ở thiết diện cắt ngang giảm 75% (50% đƣờng


kính) đƣợc xem là hẹp trung bình. Nếu thiết diện cắt ngang giảm 90% (67%
đƣờng kính) đƣợc xem là hẹp nặng.
Mức độ hẹp đƣợc xem là hẹp có ý nghĩa, cần phải can thiệp tái tƣới máu là
khi ĐMV bị hẹp ≥70% đƣờng kính, đối với thân chung ĐMV trái là hẹp ≥50%
đƣờng kính.
1.1.6. Biến chứng nhồi máu cơ tim cấp[8]
1.1.6.1. Tràn dịch màng ngoài tim
Thƣờng xảy ra sớm, trong khoảng 2 – 4 ngày đầu tiên, hay gặp trên những
BN bị nhồi máu thánh trƣớc, diện rộng và xuyên thành. Những BN dùng thuốc
kháng đông hoặc tiêu sợi huyết thƣờng gặp các biến chứng này hơn. Tuy nhiên, hầu
hết tràn dịch màng tim trên BN NMCT không gây chèn ép tim, thƣờng không cần
chọc hút dịch.

.


4.

1.1.6.2. Thủng vách liên thất
Tỷ lệ gặp trên lâm sàng khoảng 1%, xảy ra trong khoảng 2 – 7 ngày đầu tiên.
Những BN hay gặp là ngƣời cao tuổi, THA, nữ giới, nhồi máu diện rộng. Thủng
vách liên thất là một biến chứng cấp cứu nặng của NMCTC có tỷ lệ tử vong cao và
đòi hỏi phải đƣợc phẫu thuật. 50% BN có biến chứng thủng vách liên thất tử vong
trong thời gian nằm viện.
1.1.6.3. Phình và giả phình
Phình tim hay gặp ở những BN nhồi máu vùng mỏm tim (85%), thƣờng đi
kèm với các biến chứng khác nhƣng suy tim giảm chức năng tâm thu thất trái.
Giả phình gặp 1 - 3% BN NMCTC, là hiện tƣợng thủng thành tự do thất trái,
máu chảy vào khoang màng tim nhƣng do huyết khối và dính màng tim, máu tụ lại

khu trú do vậy tình trạng của BN khơng diễn tiến cấp tính. Một số trƣờng hợp lỗ
thủng tạo xơ và tự lấp mà không cần điều trị. Tuy vậy đây là biến chứng tỷ lệ tử
vong cao cần đƣợc đánh giá điều trị phẫu thuật.
1.1.6.4. Hở van 2 lá cấp
Nguyên nhân chính thƣờng do giãn thất trái gây dãn vịng van 2 lá dẫn đến
hở van 2 lá hoặc có thể NMCT vùng sau dƣới làm tổn thƣơng các cơ nhú hoặc dây
chằng van do thiếu máu nuôi. Hầu hết hở van 2 lá do dãn vòng van ở mức độ trung
bình, tổn thƣơng đứt cơ nhú, dây chằng van thƣờng gây hở van 2 lá nặng và đòi hỏi
phải phẫu thuật nếu khơng có chống chỉ định.
1.1.6.5. Rối loạn nhịp
-

Ngoại tâm thu thất biểu hiện lâm sàng có thể từ khơng triệu chứng,

hồi hộp, lo lắng, chống váng đến truỵ mạch và tử vong. Các ngoại tâm thu
thất thƣờng khơng cần điều trị trừ trƣờng hợp có ảnh hƣởng huyết động.

.