.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

ĐỒN DUY TÙNG

GIÁ TRỊ CỦA MƠ HÌNH MÁY HỌC SO VỚI
THANG ĐIỂM GLASGOW - BLATCHFORD VÀ AIMS65
TRONG DỰ ĐOÁN KẾT CỤC LÂM SÀNG
Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

Ngành: Nội khoa
Mã số: 8720107
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS. TS. BS QUÁCH TRỌNG ĐỨC
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2021

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và

kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn

Đoàn Duy Tùng

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ......................................................................... i
DANH MỤC BẢNG ......................................................................................... ii
DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... vi
MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1
MỤC TIÊU ........................................................................................................ 3
CHƢƠNG I: TỔNG QUAN ............................................................................. 4
1.1. Đại cƣơng về xuất huyết tiêu hóa trên ................................................... 4
1.2. Đánh giá nguy cơ can thiệp, tái xuất huyết và tử vong trên bệnh nhân xuất
huyết tiêu hóa trên. .......................................................................................... 23
CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 35
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 35
2.2. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 35
2.3. Cỡ mẫu ................................................................................................. 35
2.4. Tiêu chuẩn chọn lựa ............................................................................. 35
2.5. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................... 36
2.6. Dữ liệu cần thu thập ............................................................................. 36
2.7. Định nghĩa các biến số ......................................................................... 37
2.8. Lƣu đồ nghiên cứu ............................................................................... 47

2.9. Kiểm soát sai lệch thông tin ................................................................. 48
2.10. Phƣơng pháp xử lý số liệu.................................................................. 48

.


.

2.11. Y đức .................................................................................................. 50
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 51
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ............................................................. 51
3.2. Đặc điểm các can thiệp và kết cục điều trị........................................... 57
3.3. Đặc điểm của mơ hình máy học, thang điểm Glasgow - Blatchford, thang
điểm AIMS65 .................................................................................................. 61
3.4. So sánh giá trị của mơ hình máy học, thang điểm Glasgow - Blatchford và
thang điểm AIMS65 trong dự đoán các kết cục ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa
trên ................................................................................................................... 65
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 71
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .................................................. 71
4.2. Can thiệp và kết cục điều trị................................................................. 81
4.3. Đặc điểm của mơ hình máy học, thang điểm Glasgow - Blatchford và
thang điểm AIMS65 ........................................................................................ 84
4.4. So sánh giá trị của mơ hình máy học, thang điểm Glasgow - Blatchford và
thang điểm AIMS65 trong dự đoán các kết cục ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa
trên ................................................................................................................... 89
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 94
HẠN CHẾ ....................................................................................................... 96
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 97
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


.


.

i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt
aPTT

Tiếng Anh

Tiếng Việt

Activated partial thromboplastin

Thời gian hoạt hóa một phần

time

thromboplastin

American Society of

ASA

Anaesthesiologists


Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ

AUC

Area Under the Curve

Diện tích dƣới đƣờng cong

BUN

Blood Urea Nitrogen

Lƣợng nitơ có trong urê máu

GBS

Glasgow Blatchford score

Thang điểm Glasgow Blatchford

GCS

Glasgow Coma Scale

Thang điểm hôn mê Glasgow

HATT

Huyết áp tâm thu


Hct

Hematocrit

INR

International Normalized Ratio

KTC
NSAIDs

Tỉ lệ phần trăm hồng cầu
trong máu
Tỉ lệ chuẩn hóa quốc tế
Khoảng tin cậy

Non-steroidal anti-inflammatory
drugs

Thuốc kháng viêm không steroid

OR

Odds ratio

Tỉ số số chênh

PPI

Proton-pump inhibitor


Thuốc ức chế bơm proton

PT

Prothrombin time

Thời gian Prothrombin

ROC

Receiver Operating Characteristic

TIPS

.

Đặc trƣng hoạt động của bộ thu
nhận

Transjugular intrahepatic

Đƣờng thông cửa – chủ qua tĩnh

portosystemic shunt

mạch cảnh trong


.


ii

TMDD

Tĩnh mạch dạ dày

TMTQ

Tĩnh mạch thực quản

XHTH

Xuất huyết tiêu hóa

XH

Xuất huyết

.


.

iii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân biệt nôn ra máu và ho ra máu. ...................................................... 8
Bảng 1.2: Phân độ XHTH trên ............................................................................... 8
Bảng 1.3: Nguyên nhân của XHTH trên. ............................................................... 9

Bảng 1.4: Bảng phân loại Forrest......................................................................... 13
Bảng 1.5: Thang điểm Glasgow - Blatchford. ..................................................... 26
Bảng 1.6: Thang điểm AIMS65 ........................................................................... 28
Bảng 1.7: Bảng phân loại ASA ............................................................................ 33

Bảng 2.1: Bảng phân loại biến ............................................................................. 37
Bảng 2.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo ESC 2016 .................................... 42
Bảng 2.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo Hiệp hội Tim châu Âu 2018
...................................................................................................................... 43
Bảng 2.4: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng theo ADA 2021 ...................... 44
Bảng 2.5: Ý nghĩa của diện tích dƣới đƣờng cong ROC. .................................... 49
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi ................................................................................. 51
Bảng 3.2: Đặc điểm thời gian nằm viện.............................................................. 52
Bảng 3.3: Đặc điểm của bệnh đồng mắc ............................................................. 52
Bảng 3.4: Đặc điểm tiền căn sử dụng thuốc ....................................................... 52
Bảng 3.5: Tần suất các triệu chứng của xuất huyết tiêu hóa trên ....................... 53
Bảng 3.6: Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện. ............................................... 54
Bảng 3.7: Đặc điểm về thời điểm nội soi . .......................................................... 54
Bảng 3.8: Can thiệp cầm máu trên nội soi ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên
khơng do tăng áp cửa. ................................................................................. 55

.


.

iv

Bảng 3.9: Can thiệp cầm máu trên nội soi ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên
khơng do tăng áp cửa. ..............................................................................55

Bảng 3.10: Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp cửa. .................56
Bảng 3.11: Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên khơng do tăng áp cửa. ......56
Bảng 3.12: Đặc điểm của kết cục chung. .........................................................61
Bảng 3.13: AUC của mơ hình máy học trong tiên lƣợng các kết cục. ............61
Bảng 3.14: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn dƣơng, giá trị tiên đốn âm
của mơ hình máy học trong tiên lƣợng các kết cục. ................................62
Bảng 3.15: Đặc điểm của thang điểm Glasgow - Blatchford. .........................63
Bảng 3.16: AUC của thang điểm Glasgow - Blatchford trong dự đoán các kết
cục. ...........................................................................................................63
Bảng 3.17: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dƣơng, giá trị tiên đoán âm
của thang điểm Glasgow - Blatchford trong tiên lƣợng các kết cục........63
Bảng 3.18: Đặc điểm của thang điểm Glasgow - Blatchford. .........................64
Bảng 3.19: AUC của thang điểm AIMS65 trong dự đoán các kết cục. ...........64
Bảng 3.20: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dƣơng, giá trị tiên đoán âm
của thang điểm AIMS65 trong tiên lƣợng kết cục tử vong. ....................65
Bảng 3.21: So sánh diện tích dƣới đƣờng cong của mơ hình máy học với thang
điểm Glasgow - Blatchford và AIMS65 trong tiên lƣợng kết cục truyền
máu. ..........................................................................................................66
Bảng 3.22: So sánh giá trị của mơ hình máy học với thang điểm Glasgow Blatchford và AIMS65 trong tiên lƣợng kết cục can thiệp y khoa. .........67
Bảng 3.23: So sánh giá trị của thang điểm AIMS65 với mơ hình máy học và
thang điểm Glasgow - Blatchford và AIMS65 trong tiên lƣợng kết cục tử
vong. .........................................................................................................68

.


.

v


Bảng 3.24: So sánh giá trị của mơ hình máy học với thang điểm Glasgow Blatchford và AIMS65 trong tiên lƣợng kết cục chung. .........................70
Bảng 4.1: So sánh AUC của các thang điểm trong dự đoán kết cục truyền máu
giữa các nghiên cứu .................................................................................89
Bảng 4.2: So sánh AUC của các thang điểm trong dự đoán kết cục can thiệp y
khoa giữa các nghiên cứu.........................................................................90
Bảng 4.3: So sánh AUC của các thang điểm trong dự đoán kết cục tái xuất huyết
giữa các nghiên cứu. ................................................................................91
Bảng 4 4: So sánh AUC của các thang điểm trong dự đoán kết cục tử vong giữa
các nghiên cứu..........................................................................................91
Bảng 4.5: So sánh AUC của các thang điểm trong dự đoán kết cục chung giữa
các nghiên cứu..........................................................................................92

.


.

vi

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sơ đồ tiếp cận và điều trị bệnh nhân XHTH trên. ............................... 12
Hình 1.2: Lƣợc đồ điều trị XHTH do tăng áp cửa. .............................................. 19
Hình 1.3: Phân độ Forrest Ia. ............................................................................... 24
Hình 1.4: Phân độ Forrest IIa. .............................................................................. 25
Hình 1.5: Phân độ Forrest IIb............................................................................... 25
Hình 1.6: Phân độ Forrest IIc và Forrest III......................................................... 26
Hình 1.7: Các thơng số chính của mơ hình máy học ........................................... 32
Hình 2.1: Lƣu đồ nghiên cứu ...........................................................................48
Hình 3.1: Đặc điểm về giới tính .......................................................................51
Hình 3.3: Đặc điểm về truyền máu ..................................................................57

Hình 3.4: Đặc điểm về can thiệp mạch máu ....................................................58
Hình 3.5: Đặc điểm về phẫu thuật....................................................................58
Hình 3.6: Đặc điểm can thiệp y khoa ...............................................................59
Hình 3.7: Đặc điểm tái xuất huyết ...................................................................60
Hình 3.8: Biểu đồ thời điểm tái xuất huyết ......................................................60
Hình 3.9: Đặc điểm về tử vong ........................................................................61
Hình 3.10 Biểu đồ thời điểm tử vong ..............................................................61
Hình 3.11: Diện tích dƣới đƣờng cong của mơ hình máy học, thang điểm
Glasgow - Blatchford và AIMS65 trong tiên lƣợng kết cục tiên lƣợng kết
cục truyền máu. ......................................................................................66

.


.

vii

Hình 3.12: Diện tích dƣới đƣờng cong của mơ hình máy học, thang điểm
Glasgow - Blatchford và AIMS65 trong tiên lƣợng kết cục can thiệp y
khoa. .......................................................................................................67
Hình 3.13: Diện tích dƣới đƣờng cong của mơ hình máy học, thang điểm
Glasgow - Blatchford và AIMS65 trong tiên lƣợng kết cục tử vong. ...68
Hình 3.14: Diện tích dƣới đƣờng cong của mơ hình máy học, thang điểm
Glasgow - Blatchford và AIMS65 trong tiên lƣợng kết cục chung. ......70

.


.


1

MỞ ĐẦU
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) trên là bệnh thƣờng gặp ở đƣờng tiêu hóa, với
tỷ lệ mới mắc hàng năm đƣợc báo cáo trong khoảng 48 đến 172 ca trên 100.000
ngƣời [24], [67], [107], [33], [89], [99], [103], tỷ lệ tử vong khoảng 2-10% [16],
[50], [79] và tăng lên 25% nếu xuất huyết tiêu hóa tái phát [62]. XHTH trên là
nguyên nhân nhập viện của 300.000 ca mỗi năm [68] và tiêu tốn khoảng 2,5 tỷ
đơ la chi phí hàng năm cho hệ thống chăm sóc sức khỏe của Hoa Kỳ [107]. Do
gánh nặng lớn về chi phí và nhân lực lên hệ thống chăm sóc sức khỏe nên cần
thiết có một mơ hình phân tầng nguy cơ để phân loại bệnh nhân trong đó, bệnh
nhân nguy cơ cao sẽ nhập viện điều trị và bệnh nhân nguy cơ thấp sẽ đƣợc xuất
viện an toàn. Nhiều hƣớng dẫn khuyến cáo sử dụng thang điểm nguy cơ để đánh
giá nhƣ thang điểm Glasgow - Blatchford và thang điểm AIMS65, tổng hợp các
dữ kiện lâm sàng, huyết động và xét nghiệm ban đầu để giúp hƣớng dẫn phân
tầng điều trị.
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu [66], [97], [88], [73], [105] đánh giá và so
sánh hai thang điểm này trong phân tầng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên. Các
nghiên cứu này đánh giá giá trị của hai thang điểm trong phân tầng kết cục
chung của can thiệp y khoa và tử vong. Điều này giúp bác sĩ cấp cứu thuận lợi
trong phân loại bệnh nhân. Tuy nhiên, đặc điểm dân số và nguyên nhân xuất
huyết tiêu hóa trên ở các nƣớc khơng tƣơng đồng với Việt Nam, do đó giá trị
trong phân tầng kết cục chung của các thang điểm này trên dân số Việt Nam là
chƣa rõ ràng. Và chƣa có thang điểm nào trong hai thang điểm trên có giá trị rất
tốt (AUC > 0,9) trong tiên lƣợng kết cục chung. Chƣa có thang điểm nào đạt giá
trị tốt (AUC ≥ 0,80) cho kết cục tử vong nội viện hoặc can thiệp y khoa (bao
gồm truyền máu, cầm máu qua nội soi, can thiệp nội mạch, phẫu thuật).

.



.

2

Tại Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu [14], [5], [9] so sánh hai thang điểm
này trong phân tầng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên. Kết quả của các nghiên
cứu này còn chƣa thống nhất và khảo sát các kết cục riêng lẻ. Tuy nhiên, khi
bệnh nhân XHTH nhập vào khoa cấp cứu, các bác sĩ không thể chỉ đánh giá một
kết cục để quyết định bệnh nhân sẽ nhập viện hay xuất viện mà phải đánh giá
một kết cục chung của can thiệp y khoa và tử vong.
Mô hình máy học là một lĩnh vực thuộc về trí tuệ nhân tạo, sử dụng các thuật
toán cho phép máy tính có thể sử dụng những dữ liệu có sẵn để tự thực hiện một
cơng việc thay vì đƣợc lập trình cơng việc đó một cách rõ ràng. Trên thế giới
nghiên cứu của Shung DL và cộng sự [95] đã xác nhận mơ hình máy học (AUC
= 0,91) tốt hơn so với thang điểm Glasgow - Blatchford (AUC = 0,88) và
AIMS65 ( AUC = 0,72) trong dự đoán kết cục chung ở bệnh nhân xuất huyết
tiêu hóa trên. Một mơ hình phân tầng nguy cơ với AUC > 0,9 thực sự giúp ích
rất lớn đối với bác sĩ cấp cứu trong phân loại bệnh nhân và tại Việt Nam, nghiên
cứu về mơ hình máy học chƣa đƣợc nghiên cứu, do đó, giá trị của mơ hình máy
học trên dân số Việt Nam là chƣa rõ ràng. Vì vậy, chúng tơi thực hiện nghiên
cứu “Giá trị của mơ hình máy học so với thang điểm Glasgow - Blatchford
và AIMS65 trong dự đoán kết cục lâm sàng ở bệnh nhân XHTH trên”.

.


.


3

MỤC TIÊU
1. Mục tiêu tổng quát
So sánh giá trị của mơ hình máy học, thang điểm Glasgow - Blatchford và
AIMS65 trong dự đoán truyền máu, can thiệp y khoa, tái xuất huyết, tử vong và
kết cục chung ở bệnh nhân XHTH trên.
2. Mục tiêu cụ thể
- Xác định giá trị của mơ hình máy học, thang điểm Glasgow – Blatchford
và AIMS65 trong dự đoán truyền máu, can thiệp y khoa, tái xuất huyết, tử vong
và kết cục chung ở bệnh nhân XHTH trên.
- So sánh giá trị của mơ hình máy học với thang điểm Glasgow Blatchford, AIMS65 trong dự đoán truyền máu, can thiệp y khoa, tái xuất huyết,
tử vong và kết cục chung ở bệnh nhân XHTH trên.

.


.

4

CHƢƠNG I: TỔNG QUAN
1.1. Đại cƣơng về xuất huyết tiêu hóa trên
1.1.1. Định nghĩa
XHTH là tình trạng máu thốt ra khỏi lịng mạch, chảy vào đƣờng tiêu hóa
và thải ra ngồi bằng cách nơn ra máu hoặc tiêu ra máu [2].
XHTH là một cấp cứu nội khoa và ngoại khoa thƣờng gặp, là biến chứng
của nhiều loại bệnh. XHTH có thể do tổn thƣơng trên đƣờng tiêu hóa hoặc ngồi
đƣờng tiêu hóa gây chảy máu từ mức độ nhẹ đến nặng với lƣợng lớn có thể sốc
[2].

XHTH trên: tổn thƣơng phần trên ống tiêu hóa từ thực quản đến góc Treitz,
chiếm 80% các trƣờng hợp [2].
1.1.2. Dịch tễ
Tỷ lệ nhập viện hàng năm vì XHTH trên cấp tính ở Hoa Kỳ là khoảng 65
trên 100.000 ngƣời và phổ biến hơn XHTH dƣới [68]. Tỷ lệ nhập viện vì XHTH
trên ƣớc tính cao gấp 6 lần so với XHTH dƣới [42], [44]. Tỷ lệ XHTH trên ở
nam giới cao hơn so với nữ giới (128 so với 65 trên 100.000) và tăng theo tuổi
[64], [67].
1.1.3. Phân loại
XHTH trên do tăng áp cửa: vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ), tĩnh
mạch dạ dày (TMDD), bệnh dạ dày do tăng áp cửa [78].
XHTH trên không do tăng áp cửa: loét dạ dày tá tràng, viêm dạ dày tá tràng,
viêm loét thực quản, hội chứng Mallory-Weiss, các bệnh ác tính đƣờng tiêu hóa
trên [78].

.


.

5

1.1.3. Chẩn đốn
1.1.3.1. Chẩn đốn xác định
Biểu hiện xuất huyết
Nơn ra máu (bao gồm máu đỏ hoặc dịch nhƣ bã cà phê) là biểu hiện của
xuất huyết ở đƣờng tiêu hóa phía trên góc Treitz. Sự hiện diện của ói ra dịch máu
đỏ gợi ý xuất huyết mức độ trung bình hoặc nặng, có thể đang diễn tiến, trong
khi ói ra dịch bã cà phê gợi ý xuất huyết có thể đã tự cầm [54].
Tiêu phân đen: có nguồn chảy máu gần góc Treitz (90%) [28]. Phân có màu

đen, quánh nhƣ nhựa đƣờng, mùi khắm. Phân đen nhìn thấy đƣợc với mức độ
mất máu thay đổi, ít nhất là 50ml máu/ngày [36].
Tiêu phân máu đỏ tƣơi hoặc máu bầm thƣờng có nguyên nhân là XHTH
dƣới. Tuy nhiên có thể xuất hiện khi XHTH trên ồ ạt là nguyên nhân gây tụt
huyết áp [2].
Tiền căn.
Trên 60% bệnh nhân có tiền sử xuất huyết từ cùng một tổn thƣơng, nên cần
hỏi về tiền căn XHTH trƣớc đây [81]. Ngoài ra, tiền căn nên đƣợc xem xét để
xác định các tình trạng bệnh lý quan trọng có thể dẫn đến xuất huyết hoăc có thể
ảnh hƣởng tới vấn đề điều trị sắp tới.
Các nguồn xuất huyết cần đƣợc khai thác trong tiền căn nhƣ [54]:
-

Giãn TMTQ, TMDD hoặc bệnh dạ dày do tăng áp cửa ở bệnh nhân

có tiền sử bệnh gan mạn tính hoặc lạm dụng rƣợu.
-

Rị động mạch chủ - ruột ở bệnh nhân có tiền căn phình động mạch

chủ bụng hoặc ghép động mạch chủ bụng.
-

Loạn sản mạch máu ở bệnh nhân có bệnh thận, hẹp động mạch chủ,

dãn mạch xuất huyết di truyền.

.



.

-

6

Loét ở bệnh nhân có tiền căn nhiễm Helicobacter pylori, dùng thuốc

kháng viêm không steroid (NSAIDs), hút thuốc lá.
-

Bệnh ác tính đƣờng tiêu hóa.

Các bệnh đồng mắc ảnh hƣởng tới điều trị bệnh nhân trong giai đoạn
XHTH cấp tính [54]:
-

Bệnh nhân có thể bị ảnh hƣởng trầm trọng hơn của thiếu máu khi

mắc bệnh mạch vành, bệnh phổi. Những bệnh nhân này có thể cần duy trì mức
độ hemoglobin cao hơn so với các bệnh nhân khác.
-

Bệnh nhân bị bệnh thận hoặc suy tim có thể bị quá tải thể tích trong

q trình hồi sức dịch hoặc truyền máu. Những bệnh nhân này có thể cần theo
dõi sát hơn trong q trình hồi sức.
-

Bệnh nhân rối loạn đơng máu, giảm tiểu cầu, rối loạn chức năng gan


nặng khó cầm máu hơn. Những bệnh nhân này có thể cần truyền huyết tƣơng
tƣơi hoặc tiểu cầu.
-

Bệnh nhân rối loạn tri giác hoặc bệnh não gan dễ hít sặc máu và

dịch tiêu hóa. Cần xem xét đặt nội khí quản trên những bệnh nhân này.
Tiền căn chi tiết về các loại thuốc [54]:
-

Dự đoán nguyên nhân do loét trên những bệnh nhân sử dụng

NSAIDs, aspirin, kháng đông, corticoid.
-

Thuốc liên quan viêm thực quản nhƣ aspirin, biphosphonat,

kaliclorid, quinidine, tetracyclin, doxycycline, clindamycine.
-

Thuốc có liên quan tới XHTH nhƣ thuốc ức chế tái hấp thu

serotonin chọn lọc, chẹn kênh canxi, lợi tiểu kháng aldosterone.
-

Thuốc có thể thay đổi biểu hiện lâm sàng, ví dụ: sắt, bismuth có thể

làm phân đen.


.


.

7

Khám lâm sàng.
Khi thăm khám bệnh nhân XHTH có thể phát hiện các triệu chứng sau [6]:
-

Triệu chứng thiếu máu cấp
+ Da lạnh niêm nhạt.
+ Mạch nhanh.
+ Huyết áp giảm, hạ huyết áp tƣ thế.
+ Tình trạng tri giác: tỉnh, mệt, bứt rứt, li bì.

-

Triệu chứng thiếu máu mạn: dấu hiệu thiếu máu thiếu sắt.

-

Phát hiện triệu chứng của bệnh căn nguyên: dấu hiệu của bệnh gan

mạn, khối u ở bụng.
-

Phát hiện choáng sắp xảy ra: nghiệm pháp thay đổi huyết áp theo tƣ


thế (Tilt test), thở nông và yếu, chi lạnh, lú lẫn hoặc bứt rứt.
-

Triệu chứng khác: tăng thân nhiệt, hội chứng nguy kịch hô hấp cấp

ở ngƣời lớn, thiểu niệu, hôn mê gan trên bệnh nhân xơ gan.
-

Trong một số trƣờng hợp có biểu hiện mất máu cấp mà khơng có

nơn ra máu và đi cầu phân đen:
+ Đặt sonde mũi dạ dày kiểm tra: nếu không có máu cũng khơng loại
trừ chẩn đốn, có 25% XHTH trên nhƣng sonde dạ dày không ra máu.
+ Khám hậu mơn trực tràng đánh giá màu phân: phân có thể đỏ trong
trƣờng hợp xuất huyết lƣợng nhiều.
Cận lâm sàng.
Bên cạnh các xét nghiệm thƣờng quy cịn có thêm một số xét nghiệm để
chẩn đoán và theo dõi diễn tiến của XHTH [6]:
-

Cơng thức máu: dung tích hồng cầu (Hct), hemoglobin.

-

BUN, creatinine.

.


.


8

-

Đông máu: PT, aPTT, International Normalized Ratio (INR).

-

Nội soi chẩn đoán.

1.1.3.2. Chẩn đoán phân biệt.
Chảy máu cam, chảy máu chân răng [2].
Ho ra máu nhất là khi bệnh nhân ho ra máu sau đó nuốt vào rồi nơn ra [2].
Tiêu phân đen sau khi dùng sắt hoặc bismuth hoặc phân đỏ do dùng
rifampicin [2].
Bảng 1.1: Phân biệt nôn ra máu và ho ra máu [2].
Đặc điểm

Nôn ra máu

Ho ra máu

Vị trí

Thực quản, dạ dày, tá

Khí quản, phế quản,

tràng.


phế nang.

Đƣờng tiêu hóa hoặc

Hơ hấp, tim mạch.

Bệnh lý

tồn thân.
Tính chất máu

Đỏ bầm đen.

Đỏ tƣơi, có bọt khí,

Lỏng cục.

khơng có thức ăn.

Lẫn thức ăn.
Tiến triển

Ồ ạt, dễ tái phát

Dai dẳng từng đợt.

Tiêu phân đen.

Đi khái huyết.


1.1.3.3. Chẩn đốn mức độ.
Bảng 1.2: Phân độ XHTH trên [9].
Tiêu chí
Lƣợng máu
mất

Nhẹ

Trung bình

Nặng

(độ I)

(độ II)

(độ III)

<30% (<1500ml)

30% (≥1500ml)

10%
(500ml)

.


.


Triệu chứng

Tỉnh, hơi mệt

tồn thân

9

Chóng mặt, đổ

Hốt hoảng, lơ

mồ hơi, tiểu ít

mơ, ngất

Da xanh, niêm
nhạt
< 100

≥ 100-120

≥ 120

> 90

80 - < 90

< 80


Hct (%)

≥ 30

< 20 - 30

≤ 20

Hồng cầu

≥3

2-3

≤2

Mạch
(lần/phút)
HA tâm thu
(mmHg)

(triệu/mm3)
1.1.3.4. Chẩn đoán nguyên nhân.
Bảng 1.3: Nguyên nhân của XHTH trên [69], [4].
Loperfido S và

Đào Xuân Lãm

cộng sự [69]


[4]

Loét dạ dày tá tràng

53,1%

50%

Viêm dạ dày tá tràng

17,7%

17,1%

Viêm loét thực quản

4,3%

0%

Vỡ dãn TMTQ, TMDD

11,5%

13,3%

Hội chứng Mallory-Weiss

3,0%


5,9%

Dị dạng mạch máu

2,8%

0%

Bệnh lý ác tính đƣờng tiêu

5,2%

0%

2,4%

12,7%

Ngun nhân

hóa
Các ngun nhân hiếm

.


.

10


1.1.4. Điều trị
1.1.4.1. Điều trị chung
Bệnh nhân nên đƣợc nằm đầu thấp, bổ sung oxy qua canula mũi, nhịn ăn
uống [54].
Thiết lập đƣờng truyền tĩnh mạch: đối với bệnh nhân huyết động ổn định
nên đặt 2 đƣờng truyền tĩnh mạch ngoại biên cỡ lớn 18G trở lên hoặc 1 đƣờng
truyền tĩnh mạch trung tâm. Đối với bệnh nhân huyết động không ổn định, nên
đặt 2 đƣờng truyền tĩnh mạch ngoại biên cỡ lớn 16G và/hoặc 1 đƣờng truyền tĩnh
mạch trung tâm cỡ lớn [54].
Đặt nội khí quản đƣợc chỉ định ở những bệnh nhân nơn ói liên tục, hoặc suy
hơ hấp hoặc rối loạn tri giác [49].
Hồi sức dịch: hồi sức đầy đủ và ổn định huyết động là điều cần thiết trƣớc
khi nội soi để giảm thiểu các biến chứng liến quan đến điều trị [20]. Những bệnh
nhân đang xuất huyết tiêu hóa diễn tiến nên đƣợc truyền dịch qua đƣờng tĩnh
mạch 500ml dung dịch natriclorid 0,9% hoặc lactat ringer trong 30 phút trong
khi chờ định nhóm máu, phản ứng chéo để truyền máu [54]. Tốc độ truyền dịch
phụ thuộc vào huyết động của bệnh nhân có ổn định hay khơng. Những bệnh
nhân có nguy cơ q tải dịch cần đƣợc theo dõi tích cực. Nếu huyết áp khơng
đáp ứng với hồi sức ban đầu, nên tăng tốc độ truyền dịch. Ở một số bệnh nhân,
có thể phải sử dụng thuốc vận mạch [54].
Truyền máu: truyền các sản phẩm của máu, bao gồm máu toàn phần, hồng
cầu lắng, huyết tƣơng tƣơi, kết tủa lạnh, tiểu cầu và các yếu tố đông máu. Quyết
định truyền máu phải đƣợc cá thể hóa.
Thiếu máu: ƣu tiên truyền hồng cầu lắng hơn là máu toàn phần. Mục tiêu
của truyền hồng cầu là cải thiện việc cung cấp oxy đến các mô. XHTH nặng trên

.



.

11

lâm sàng (xuất huyết diễn tiến hoặc tụt huyết áp) nên truyền máu ngay, không
chờ kết quả xét nghiệm. Chỉ định truyền hồng cầu lắng khi hemoglobin < 7g/dL
và mục tiêu duy trì hemoglobin trong khoảng 7 - 9 g/dL [54]. Ở bệnh nhân hội
chứng vành cấp, truyền hồng cầu lắng khi hemoglobin < 8g/dL, duy trì
hemoglobin 8 - 10 g/dL [54]. Không nên truyền máu quá mức ở bệnh nhân
XHTH do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản, chỉ truyền khi hemoglobin <7 g/dL và
không nên nâng hemoglobin > 10g/dL [29], [57], [58], [74], [102].
Truyền tiểu cầu: truyền tiểu cầu đƣợc chỉ định cho bệnh nhân đang xuất
huyết diễn tiến và tiểu cầu < 50000/μL [54]. Tiến hành nội soi trên ở bệnh nhân
giảm tiểu cầu nói chung là an tồn [84], tuy nhiên chƣa có giới hạn dƣới rõ ràng
của tiểu cầu để tiến hành hay trì hỗn nội soi [59]. Có thể xem xét thực hiện nội
soi trên nếu số lƣợng tiểu cầu > 20.000/μL, tuy nhiên nếu nghi ngờ xuất huyết
đang diễn tiến, cần nâng số lƣợng tiểu cầu lên > 50.000/μL trƣớc khi nội soi
[54]. Truyền tiểu cầu nên đƣợc chỉ định sau khi bệnh nhân đã truyền 4 đơn vị
hồng cầu lắng [54].
Truyền huyết tƣơng tƣơi, kết tủa lạnh: chỉ định truyền huyết tƣơng tƣơi khi
bệnh nhân bị rối loạn đông máu không phải do xơ gan và có thời gian
prothrombin kéo dài với INR > 2 [54]. Nội soi an toàn khi INR < 2,5 [17]. Kết
tủa lạnh đƣợc chỉ định cho bệnh nhân rối loạn đơng máu có xuất huyết nặng, đe
dọa

tính

.

mạng


[54].


.

12

Hình 1.1: Sơ đồ tiếp cận và điều trị bệnh nhân XHTH trên [54].
CTA: Computed Tomographic Angiography. XH: xuất huyết.

.


.

13

Vitamin K liều thấp nên đƣợc xem xét cho những bệnh nhân huyết động không
ổn định và đang dùng kháng vitamin K [47]. Một đơn vị huyết tƣơng tƣơi nên
đƣợc chỉ định sau khi bệnh nhân đã truyền 4 đơn vị hồng cầu lắng [71].
1.1.4.2. Điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng
Nội soi tiêu hóa trên:
Nội soi trên là phƣơng thức chẩn đoán đƣợc lựa chọn cho XHTH trên cấp
tính [18], [55]. Nội soi có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để định vị và xác định các
tổn thƣơng xuất huyết ở đƣờng tiêu hóa trên. Ngồi ra, khi đã xác định đƣợc tổn
thƣơng xuất huyết, nội soi điều trị có thể cầm máu và ngăn ngừa xuất huyết tái
phát ở hầu hết bệnh nhân. Nội soi sớm trong vòng 24 giờ đƣợc khuyến cáo cho
các bệnh nhân XHTH trên cấp tính sau khi đã hồi sức dịch đầy đủ [54]. Đối với
bệnh nhân nghi ngờ XHTH do vỡ giãn TMTQ nên thực hiện nội soi trong vòng

12 giờ [54]. Nguy cơ của nội soi trên bao gồm hít sặc, phản ứng phụ của thuốc
an thần, thủng ống tiêu hóa, tăng chảy máu khi cố gắng can thiệp [54]. Có thể trì
hỗn trong trƣờng hợp: bệnh nhân ói ra máu lƣợng nhiều, huyết động khơng ổn
định thì khuyến cáo nội soi càng sớm càng tốt ngay khi huyết động ổn định;
bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, hơ hấp nặng có thể trì hỗn nội soi, cho đến khi
mạch, huyết áp, SaO2 ổn định [32].
Bảng 1.4: Bảng phân loại Forrest [46]
Phân loại

Mô tả

Forrest

Tỷ lệ

Tỷ lệ xuất

(%)

huyết tái phát
(%)

Ia

Máu phun thành tia

12

90


Ib

Rỉ máu quanh ổ loét

14

10 – 27

.


.

IIa

14

Có chồi mạch máu

22

50

nhƣng khơng xuất huyết
IIb

Có cục máu đơng

10


12 – 33

IIc

Có cặn đen

10

7

III

Đáy sạch

32

3

Chỉ định cầm máu qua nội soi [77], [91]:
-

Forrest Ia, Ib, IIa: có chỉ định cầm máu vì nguy cơ xuất huyết kéo

dài và tái phát cao.
-

Forrest IIb: loại bỏ cục máu đơng sau đó cầm máu bằng nội soi đối

với những bệnh nhân có nguy cơ tái xuất huyết cao nhƣ lớn tuổi, nhiều bệnh
phối hợp hoặc có thể dùng thuốc ức chế bơm proton (PPI) đƣờng tĩnh mạch liều

cao [38].
-

Forrest IIc, III: không khuyến cáo cầm máu nội soi vì có tỉ lệ tái

xuất huyết thấp.
Phƣơng pháp cầm máu qua nội soi [61], [72]:
-

Chích cầm máu: chèn ép tại chỗ (adrenalin pha loãng); gây xơ, tạo

huyết khối (polidocanol, ethanolamine); sử dụng “keo” dán mô (cyanoacrylate,
thrombine, fibrin).
-

Nhiệt: đầu dị nhiệt, đơng bằng plasma argon, laser…

-

Cơ học: clip, vịng thắt.

Chích cầm máu đơn thuần khơng đạt hiệu quả cầm máu tối ƣu, nên sử dụng
kèm phƣơng pháp cầm máu cơ học hoặc nhiệt [27], [61], [101].
Điều trị bằng thuốc:

.