.

BỘ GIÁO DỤC VÀO ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TIẾT ÂU

GIÁ TRỊ CỦA GENEXPERT ULTRA MTB/RIF
TRONG CHẨN ĐOÁN LAO
Ở BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀO ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TIẾT ÂU

GIÁ TRỊ CỦA GENEXPERT ULTRA MTB/RIF
TRONG CHẨN ĐOÁN LAO
Ở BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA
MÃ SỐ: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. LÊ THƯỢNG VŨ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình
nào khác.
Tác giả luận văn

NGUYỄN TIẾT ÂU

.


.


MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT...................................... i
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................................ vi
DANH MỤC LƯU ĐỒ ........................................................................................... viii
DANH MỤC HÌNH .................................................................................................. ix
MỞ ĐẦU .....................................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................4
1.1. TÌNH HÌNH BỆNH LAO ....................................................................................4
1.1.1. Trên thế giới ......................................................................................................4
1.1.2. Tại Việt Nam .....................................................................................................7
1.2. ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN LAO ............................................................................7
1.3. ĐẶC ĐIỂM LAO MÀNG PHỔI .......................................................................11
1.3.1. Giải phẫu sinh lý màng phổi ...........................................................................11
1.3.2. Nguyên nhân TDMP .......................................................................................12
1.3.3. TDMP do lao ...................................................................................................14
1.4. NHỮNG PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN LAO MÀNG PHỔI ......................25
1.4.1. Phân tích DMP ................................................................................................25
1.4.2. Phản ứng lao tố (xét nghiệm Mantoux) ..........................................................27
1.4.3. Nhuộm soi, cấy DMP ......................................................................................27
1.4.4. Sinh thiết màng phổi .......................................................................................28

.


.


1.4.5. Kỹ thuật sinh học phân tử ...............................................................................28
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM ............32
1.5.1. Trên thế giới ....................................................................................................32
1.5.2. Tại Việt Nam ...................................................................................................33
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................34
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................34
2.2. Thời gian và địa điểm.........................................................................................34
2.3. Dân số nghiên cứu ..............................................................................................34
2.3.1. Dân số mục tiêu ...............................................................................................34
2.3.2. Dân số chọn mẫu .............................................................................................34
2.4. Cỡ mẫu ...............................................................................................................34
2.5. Phương pháp chọn mẫu ......................................................................................35
2.5.1. Kỹ thuật chọn mẫu ..........................................................................................35
2.5.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh .....................................................................................35
2.5.3. Tiêu chuẩn loại trừ ..........................................................................................36
2.5.4. Định nghĩa ca bệnh..........................................................................................36
2.5.5. Kiểm sốt sai lệch ...........................................................................................38
2.6. Phương pháp và cơng cụ đo lường thu thập số liệu ...........................................38
2.6.1. Công cụ thu thập số liệu ..................................................................................38
2.6.2. Người thu thập ................................................................................................38
2.6.3. Các bước tiến hành nghiên cứu .......................................................................38
2.6.4. Thông tin thu thập số liệu................................................................................48
2.6.5. Định nghĩa biến số ..........................................................................................49

.


.

2.6.6. Xử lý số liệu nghiên cứu .................................................................................51

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................52
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................53
3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ..............................................................55
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ..........................................................................................55
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ...................................................................................64
3.1.3. Kết hợp giá trị chẩn đoán của các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng ..........70
3.2. GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM GENEXPERT ULTRA MTB/RIF ..................71
3.2.1. Dựa trên chuẩn vàng là tiêu chuẩn phối hợp...................................................71
3.2.2. Dựa trên chuẩn vàng là tiêu chuẩn cấy MGIT DMP ......................................73
3.2.3. Phát hiện đề kháng Rifampicin .......................................................................75
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................76
4.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ..............................................................76
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ..........................................................................................76
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ...................................................................................85
4.1.3. Kết hợp giá trị chẩn đoán của các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng ..........94
4.2. GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM GENEXPERT ULTRA MTB/RIF ..................97
4.2.1. Giá trị của GeneXpert Ultra MTB/RIF trong chẩn đoán ................................97
4.2.2. Giá trị của GeneXpert Ultra MTB/RIF trong phát hiện đề kháng Rifampicin
.................................................................................................................................105
KẾT LUẬN .............................................................................................................107
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ........................................................................................109
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................110

.


.

TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................111
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN

PHỤ LỤC 2: GIẤY CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN VÀ CÁC VĂN BẢN PHÁP LÝ CÓ
LIÊN QUAN

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TIẾNG VIỆT
Từ đầy đủ

Từ viết tắt
DMP

Dịch màng phổi

GTTĐ

Giá trị tiên đoán

LMP

Lao màng phổi

TCYTTG


Tổ chức y tế thế giới

TDMP

Tràn dịch màng phổi

TSSC

Tỷ số số chênh

TIẾNG ANH
Từ đầy đủ

Từ viết tắt

Tiếng Việt

ADA

Adenosine deaminase

AFB

Acid fast bacillus

Trực khuẩn kháng cồn acid

AUC

Area under the curve


Diện tích dưới đường cong

BMI

Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

CFU

Colony forming units

Đơn vị hình thành khuẩn lạc

CD4+

Cluster of differentiation 4+

Cụm biệt hóa

COVID-19

Coronavirus Disease 2019

Bệnh do virus coronavirus

CT

Computed tomography


Chụp cắt lớp vi tính

DNA

Deoxyribonucleic acid

FIND

Foundation for
Diagnostics

HIV

Human immunodeficiency virus

.

Innovative

New

Quỹ chẩn đốn sáng tạo mới
Virus gây suy giảm miễn


.

ii


dịch ở người
IL

Interleukin

INF-γ

Interferon gamma

INH

Isoniazid

LDH

Lactate dehydrogenase

LR

Likelihood ratio

Tỷ số khả dĩ

NAAT

Nucleic acid amplification test

Xét nghiệm khuếch đại
nucleic acid


MDR-TB

Multidrug resistant tuberculosis

Vi khuẩn lao đa kháng

MDP

Multidimensional Dyspnea Profile

Cơng cụ đo lường khó thở
đa chiều

MGIT

Mycobacteria growth indicator tube

Hệ thống nuôi cấy môi
trường lỏng

mMRC

Modified Medical Research Council

Thang điểm đánh giá khó
thở của Hội đồng Nghiên
cứu Y khoa sửa đổi

MTB


Mycobacterium tuberculosis

Vi khuẩn lao

MTBC

Mycobacterium tuberculosis complex

Phức hợp Mycobacterium
tuberculosis

NPV

Negative predict value

Giá trị tiên đốn âm

NTM

Nontuberculous mycobacteria

Vi khuẩn lao khơng điển
hình

PCR

Polymerase chain reaction

Phản ứng chuỗi polymerase


PPD

Purified protein derivative

Dẫn xuất protein tinh khiết

PPV

Positive predict value

Giá trị tiên đoán dương

RIF

Rifampicin

ROC

Receiver operating characteristic

.


.

iii

SARS-CoV-2

Severe acute respiratory syndrome Coronavirus gây hội chứng

coronavirus 2
suy hô hấp nặng chủng mới

SHIFT

Dự án hỗ trợ kỹ thuật hướng
Sustainable HIV and Tuberculosis
tới chương trình phịng
Response from Technical Assistance
chống HIV và lao bền vững

SPC

Sample Processing Control

Đối chứng của quá trình xử
lý mẫu

Th

T-helper

Tế bào lympho T giúp đỡ

TNF-𝛼

Tumor necrosis factor alpha

Yếu tố hoại tử u alpha


USAID

United State Agency International Cơ quan phát triển quốc tế
Development
Hoa Kỳ

WHO

World Health Organization

.

Tổ chức Y tế thế giới


.

iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Những yếu tố ảnh hưởng đến hiện tượng tích tụ dịch trong khoang màng
phổi ............................................................................................................................13
Bảng 1.2. Nguyên nhân TDMP theo bản chất dịch ..................................................13
Bảng 1.3. Đặc tính sinh hóa DMP.............................................................................21
Bảng 1.4. Đặc điểm tế bào DMP...............................................................................22
Bảng 2.1. Định nghĩa biến số trong nghiên cứu........................................................49
Bảng 3.1. Phương thức chẩn đoán TDMP do lao .....................................................54
Bảng 3.2. Phân bố giới tính theo phân nhóm ngun nhân TDMP ..........................57
Bảng 3.3. Độ tuổi trung bình theo phân nhóm ngun nhân TDMP ........................58
Bảng 3.4. BMI trung bình theo phân nhóm ngun nhân TDMP .............................59

Bảng 3.5. Phân loại BMI theo phân nhóm nguyên nhân TDMP ..............................59
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa TDMP và tiền căn lao ...............................................60
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa thời gian trước nhập viện và nguyên nhân TDMP ....61
Bảng 3.8. Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng giữa hai nhóm bệnh nhân TDMP do lao và
TDMP không do lao ..................................................................................................63
Bảng 3.9. So sánh vị trí và mức độ TDMP giữa hai nhóm bệnh nhân .....................65
Bảng 3.10. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa DMP ......................................................66
Bảng 3.11. Giá trị chẩn đốn của các xét nghiệm sinh hóa DMP.............................67
Bảng 3.12. Giá trị chẩn đốn của AFB DMP............................................................69
Bảng 3.13. Giá trị chẩn đoán của cấy MGIT DMP...................................................69
Bảng 3.14. Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố chẩn đoán lao ở bệnh nhân
TDMP ........................................................................................................................70

.


.

v

Bảng 3.15. Các yếu tố giúp chẩn đoán lao ở bệnh nhân TDMP ...............................71
Bảng 3.16. Kết quả xét nghiệm GeneXpert Ultra ở hai nhóm bệnh nhân (tiêu chuẩn
phối hợp) ...................................................................................................................71
Bảng 3.17. Kết quả xét nghiệm GeneXpert Ultra ở hai nhóm bệnh nhân (tiêu chuẩn
cấy DMP) ..................................................................................................................73
Bảng 4.1. Tỷ lệ nguyên nhân TDMP do lao qua các nghiên cứu .............................76
Bảng 4.2. Đặc điểm phân bố giới tính qua các nghiên cứu ......................................77
Bảng 4.3. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân TDMP do lao qua các
nghiên cứu .................................................................................................................83
Bảng 4.4. Giá trị của nồng độ ADA DMP trong chẩn đoán lao màng phổi qua các

nghiên cứu .................................................................................................................88
Bảng 4.5. Giá trị nồng độ protein DMP qua các nghiên cứu ....................................90
Bảng 4.6. Giá trị của GeneXpert MTB/RIF trong chẩn đoán lao màng phổi qua các
nghiên cứu ...............................................................................................................100

.


.

vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ phát hiện lao màng phổi dựa trên các tiêu chuẩn khác nhau.......55
Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân TDMP.............................................................................55
Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân TDMP khơng do lao .......................................................56
Biểu đồ 3.4. Phân bố giới tính trong nghiên cứu ......................................................57
Biểu đồ 3.5. Phân bố độ tuổi trong dân số nghiên cứu .............................................58
Biểu đồ 3.6. Mối liên quan giữa TDMP và tiền căn bệnh lý nội khoa .....................60
Biểu đồ 3.7. Thời gian bệnh trước nhập viện ............................................................61
Biểu đồ 3.8. Triệu chứng lâm sàng ...........................................................................62
Biểu đồ 3.9. Vị trí TDMP..........................................................................................64
Biểu đồ 3.10. Mức độ TDMP....................................................................................65
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ tế bào lympho trung bình trong DMP .......................................66
Biểu đồ 3.12. Đường cong ROC của ADA, Protein và LDH DMP .........................68
Biểu đồ 3.13. Diện tích dưới đường cong của GeneXpert Ultra MRB/RIF (tiêu chuẩn
phối hợp) ...................................................................................................................72
Biểu đồ 3.14. Kết hợp GeneXpert Ultra và ADA DMP (tiêu chuẩn phối hợp) ........73
Biểu đồ 3.15. Diện tích dưới đường cong của GeneXpert Ultra MRB/RIF (tiêu chuẩn
cấy DMP) ..................................................................................................................74

Biểu đồ 3.16. Kết hợp GeneXpert Ultra và ADA DMP (tiêu chuẩn cấy DMP) .......74
Biểu đồ 3.17. Khả năng phát hiện tình trạng đề kháng RIF......................................75
Biểu đồ 4.1. Giá trị của GeneXpert Ultra MTB/RIF trong chẩn đoán lao màng phổi
qua các nghiên cứu (tiêu chuẩn cấy DMP) ...............................................................98

.


.

vii

Biểu đồ 4.2. Giá trị của GeneXpert Ultra MTB/RIF trong chẩn đoán lao màng phổi
qua các nghiên cứu (tiêu chuẩn phối hợp) ................................................................99

.


.

viii

DANH MỤC LƯU ĐỒ
Lưu đồ 2.1. Lưu đồ nghiên cứu ............................................................................47
Lưu đồ 3.1. Lưu đồ kết quả nghiên cứu................................................................53

.


.


ix

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Xu hướng tồn cầu về những trường hợp lao mới được chẩn đoán từ 2016
– 2020 ..........................................................................................................................5
Hình 1.2. Những quốc gia đóng góp phần lớn vào sự sụt giảm số trường hợp lao mới
chẩn đoán từ 2016 – 2020 ...........................................................................................6
Hình 1.3. Gen rpoB liên quan đến đột biến kháng RIF ............................................10
Hình 1.4. Con đường liên quan đến đáp ứng miễn dịch trong lao màng phổi ..........16
Hình 1.5. Nồng độ ADA trong DMP do nhiều nguyên nhân ...................................26
Hình 2.1. Hình ảnh vi khuẩn kháng cồn acid trên tiêu bản .......................................42
Hình 2.2. Một số vật liệu/thiết bị sử dụng trong quy trình xét nghiệm GeneXpert Ultra
MTB/RIF ...................................................................................................................46

.


.

1

MỞ ĐẦU
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) năm 2021, dù đã có những
thành cơng trong cơng tác kiểm sốt lao tuy nhiên bệnh lao vẫn đang là một trong
những vấn đề sức khỏe chính trên toàn cầu [68]. Lao là một bệnh truyền nhiễm, là
nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong hàng đầu trên toàn thế giới [67]. Trước khi xảy
ra đại dịch do coronavirus (COVID-19), bệnh lao là nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong do một tác nhân đơn lẻ [68]. Do ảnh hưởng của đại dịch, số lượng bệnh nhân
được chẩn đoán lao mới giảm từ 7,1 triệu người (năm 2019) xuống còn 5,8 triệu người

(năm 2020), giảm 18% so với năm 2012 [68]. Vấn đề giảm khả năng tiếp cận trong
chẩn đoán điều trị lao đã làm tăng tỷ lệ tử vong do lao vào năm 2020 cũng như xu
hướng trầm trọng hơn vào năm 2021 và 2022 [68]. Thực tế, Việt Nam là một trong
những quốc gia có gánh nặng về lao cao nhất trên toàn thế giới [67]. Do vậy, chương
trình chống lao quốc gia (CTCLQG) đã được triển khai ở tất cả các địa phương tại
Việt Nam nhằm mục tiêu chấm dứt đại dịch lao trong năm 2030 theo tinh thần của
TCYTTG.
Theo thống kê của WHO (World Health Organization) năm 2019, trong 7,1 triệu
trường hợp lao mới được báo cáo, số bệnh nhân mắc lao ngoài phổi chiếm tỷ lệ 16%
và số lượng người bị ảnh hưởng bởi lao ngồi phổi có khả năng cao hơn so với báo
cáo vì phần lớn bệnh nhân chỉ được chẩn đốn lao phổi dù đang mắc đồng thời với
lao ngoài phổi [38],[67]. Bên cạnh đó, vấn đề chẩn đốn những thể lao ngồi phổi
vẫn cịn nhiều thách thức, làm trì hỗn khả năng tiếp cận phác đồ điều trị lao sớm của
đa số bệnh nhân trong cộng đồng [38]. Lao màng phổi (LMP) là thể lao ngoài phổi
đứng hàng thứ hai sau lao hạch [47],[62]. Khả năng chẩn đoán xác định LMP dựa
vào những xét nghiệm truyền thống còn nhiều hạn chế như độ nhạy thấp, mất nhiều
thời gian, giá thành cao và thủ thuật nhiều xâm lấn [38].
Năm 2014, Đại hội đồng Y tế thế giới chấp thuận thông qua Chiến lược chấm dứt
lao của WHO trong vòng 20 năm với mục tiêu kết thúc bệnh lao trên toàn cầu [64].

.


.

2

Vì vậy, việc chẩn đốn sớm, tầm sốt có hệ thống là một phần trụ cột trong chiến
lược này. Với những tiến bộ của khoa học kỹ thuật hiện đại, nhiều phương pháp chẩn
đoán lao ra đời nhằm mục tiêu chẩn đốn sớm, phát hiện tình trạng đề kháng thuốc

giúp cho việc tiếp cận phác đồ điều trị một cách chủ động và hạn chế những biến
chứng, tử vong do lao gây ra.
GeneXpert MTB/RIF là một kỹ thuật sinh học phân tử mang tính đột phá trong
chẩn đốn lao, cho phép xác định vi khuẩn lao bằng cách khuếch đại số lượng phân
tử đặc hiệu của vi khuẩn lao đạt ngưỡng để phát hiện. Bên cạnh đó, GeneXpert
MTB/RIF cịn giúp nhận diện tình trạng đề kháng thuốc kháng lao hàng một –
Rifampicin, qua đó chẩn đốn nhanh những trường hợp đề kháng thuốc. Năm 2010,
WHO đã ra khuyến cáo về việc triển khai kỹ thuật GeneXpert MTB/RIF là xét nghiệm
ban đầu cho những trường hợp nghi lao đa kháng thuốc và lao ở người nhiễm HIV
[106]. Từ năm 2011, CTCLQG đã từng bước triển khai kỹ thuật này như một kỹ thuật
chẩn đoán nhanh bệnh lao cũng như phát hiện vi khuẩn đề kháng Rifampicin [2].
Kỹ thuật GeneXpert Ultra MTB/RIF là kỹ thuật tân tiến hơn so với thế hệ trước
với nhiều cải tiến về mặt kỹ thuật giúp giảm ngưỡng phát hiện vi khuẩn lao làm tăng
độ nhạy của kỹ thuật này [38]. Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu về giá trị của
GeneXpert Ultra MTB/RIF trên nhóm bệnh nhân nghĩ lao ngồi phổi, đặc biệt là LMP
[38]. Tại Việt Nam, hiện kỹ thuật GeneXpert Ultra MTB/RIF vẫn chưa được nghiên
cứu đánh giá giá trị trong chẩn đốn LMP.
Từ những vấn đề trên chúng tơi đặt ra câu hỏi liệu GeneXpert Ultra MTB/RIF cải
thiện hiệu quả chẩn đoán lao ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi (TDMP) tại Việt Nam
như thế nào và khả năng phát hiện đề kháng thuốc kháng lao ra sao. Chính vì vậy
chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Giá trị của GeneXpert Ultra MTB/RIF trong
chẩn đoán lao ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi”.

.


.

3


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mục tiêu tổng quát
Giá trị của GeneXpert Ultra MTB/RIF trong chẩn đoán lao ở bệnh nhân tràn dịch
màng phổi tại bệnh viện Chợ Rẫy.
2. Mục tiêu chun biệt
• Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi.
• Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đốn âm,
diện tích dưới đường cong, độ chính xác và tỷ lệ phát hiện đề kháng
Rifampicin của GeneXpert Ultra MTB/RIF ở bệnh nhân tràn dịch màng
phổi do lao.

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÌNH HÌNH BỆNH LAO
1.1.1. Trên thế giới
Lao là bệnh lý nhiễm trùng gây tử vong hàng đầu trên thế giới [67]. Công cuộc đấu
tranh của loài người với bệnh lao đã trải qua nhiều thế kỷ [42]. Hiện nay, trên thế giới
khơng có một quốc gia nào khơng có người bị nhiễm bệnh, mắc bệnh và tử vong vì
lao [68]. Ước tính khoảng 10 triệu người mới mắc lao trên toàn cầu vào năm 2019
[67]. Lao ảnh hưởng đến mọi người ở tất cả các lứa tuổi và giới tính, tuy nhiên, gánh
nặng lớn nhất thuộc về nam giới trưởng thành chiếm 56% so với phụ nữ 32% và trẻ
em 12% [67]. Theo ước tính của TCYTTG, trong năm 2020 trên thế giới có 1,5 triệu
người chết vì bệnh lao, tăng hơn so với năm 2019 (1,4 triệu người tử vong do lao), là
một trong 10 nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong [67],[68]. Về mặt địa lý, lao

xuất hiện ở tất cả các quốc gia trên thế giới, chiếm tỷ lệ lớn nhất là khu vực Đông
Nam Á – 44% số ca, theo sau là khu vực Châu Phi với 25% số trường hợp và 18%
đối với khu vực Tây Thái Bình Dương [67]. Khoảng 87% số trường hợp lao mới mắc
tập trung ở nhóm 30 quốc gia có gánh nặng về bệnh lao cao nhất thế giới, trong đó 8
quốc gia chiếm hơn 2/3 tổng số ca, dẫn đầu là Ấn Độ (26%), tiếp theo là Trung Quốc
(8,4%), Philippines (6%), Indonesia (8,5%), Pakistan (5,7%), Nigeria (4,4%),
Bangladesh (3,6%) và Nam Phi (3,6%) [67].
Về tần suất nhiễm lao mới trên thế giới từ năm 2015 đến năm 2019 đang giảm vào
khoảng 9% (từ 142 ca giảm còn 130 ca mới mắc hoặc tái phát trên 100.000 dân), tuy
nhiên cột mốc vào năm 2020 mục tiêu về tốc độ cần giảm khoảng 4 – 5% mỗi năm,
và tiến đến 10%/năm vào năm 2025 theo Chiến lược chấm dứt Lao [67],[68]. Như
vậy, tốc độ giảm chưa đạt được quá bán mục tiêu đã đề ra trong giai đoạn 2015 2019. Để tốc độ giảm tỷ lệ mắc mới và tử vong do lao được đẩy nhanh hơn đòi hỏi
phải cải thiện khả năng tiếp cận chẩn đốn và chăm sóc bệnh nhân, ứng dụng những

.


.

5

phương thức chẩn đoán mới, phương pháp điều trị mới cũng như phát triển những
loại vắc xin mới hiệu quả hơn [67].
Đại dịch do virus SARS-CoV-2 xuất hiện lần đầu tiên tại Vũ Hán, Trung Quốc
năm 2019 đã tác động lên nhiều mặt của xã hội trên phạm vi toàn cầu. Ảnh hưởng rõ
ràng nhất của đại dịch COVID-19 đối với bệnh lao là gây ra sự sụt giảm đáng kể về
số người được chẩn đoán mắc lao mới trên toàn cầu được báo cáo vào năm 2020 so
với năm 2021 [68]. Theo WHO, năm trong số sáu khu vực trên thế giới có mơ hình
tương tự nhau về sự gia tăng số trường hợp mới mắc lao cho đến năm 2019, sau đó
giảm mạnh vào năm 2020, với mức giảm tuyệt đối và tương đối lớn ở hai vùng: Đơng

Nam Á và Tây Thái Bình Dương (chiếm 84% trong tổng số giảm) [68]. Những quốc
gia góp phần lớn vào sự sụt giảm trên phạm vi toàn cầu gồm: Ấn Độ (44%), Indonesia
(14%), Philippines (12%), Trung Quốc (18%) và 12 quốc gia khác trong đó có Việt
Nam [68].

Hình 1.1. Xu hướng toàn cầu về những trường hợp lao mới được chẩn đoán từ
2016 – 2020
Nguồn: Global Tuberculosis Report 2021 [68]

.


.

6

Hình 1.2. Những quốc gia đóng góp phần lớn vào sự sụt giảm số trường hợp
lao mới chẩn đoán từ 2016 – 2020
Nguồn: Global Tuberculosis Report 2021 [68]
Sự sụt giảm đáng kể số trường hợp lao mới mắc được chẩn đốn trên phạm vi tồn
cầu liên quan đến đại dịch COVID-19 do ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố bao gồm: năng
lực y tế không đủ để cung cấp các dịch vụ chẩn đốn và điều trị lao, tình trạng cách
ly tồn xã hội ảnh hưởng đến khả năng tìm kiếm dịch vụ chăm sóc y tế và các hạn
chế liên quan đến di chuyển trong bối cảnh cách ly, hay lo ngại về những rủi ro khi
đến với các cơ sở y tế trong đại dịch, cũng như sự kỳ thị về triệu chứng tương đồng
giữa lao và COVID-19 [68]. Trong khi đó, tốc độ giảm khác nhau giữa các quốc gia
có thể do sự khác biệt về thời điểm bắt đầu đại dịch tại quốc gia đó, mức độ nghiệm
trọng ảnh hưởng đến toàn xã hội, mức độ áp dụng các biện pháp giãn cách cũng như
nặng lực và khả năng phục hồi của hệ thống y tế [68]. Cuối cùng, hậu quả của sự sụt
giảm số lượng người được chẩn đoán lao mới vào năm 2020 là sự gia tăng số bệnh

nhân tử vong do lao ở tất cả các mức độ: toàn cầu, khu vực và quốc gia [68].

.


.

7

1.1.2. Tại Việt Nam
Theo báo cáo của WHO, năm 2018, Việt Nam là một trong 30 nước có gánh nặng
về bệnh lao cao nhất thế giới. Ước tính trong năm 2018 có 174.000 bệnh nhân nhiễm
lao và 11.000 trường hợp tử vong do bệnh lao [66].
Hiện nay, trên cả nước có 48/63 tỉnh, thành đã thành lập bệnh viện Phổi, bệnh viện
Lao và bệnh Phổi. Chương trình chống lao quốc gia vẫn duy trì mục tiêu triển khai
cơng tác chống lao tại 100% số quận, huyện và 100% số xã, phường. Tỷ lệ dân số
được chương trình chống lao tiếp cận đạt 100%.
Hàng năm, cả nước phát hiện và đưa vào điều trị khoảng 100.000 người mắc lao.
Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân được phát hiện và báo cáo chỉ đạt khoảng 60%. Mục tiêu
Chiến lược quốc gia phòng, chống lao của Việt Nam xác định đến năm 2020 giảm
mắc lao trong cộng đồng xuống dưới 131/100.000 người dân; giảm tử vong do lao
xuống dưới 10/100.000 người dân; khống chế số người mắc bệnh lao đa kháng thuốc
với tỷ lệ dưới 5% trong tổng số người bệnh lao mới phát hiện. Tầm nhìn đến năm
2030 tiếp tục giảm số người mắc bệnh lao trong cộng đồng xuống dưới 20/100.000
người dân và giảm số người chết do bệnh lao, hướng tới mục tiêu để người dân Việt
Nam được sống trong môi trường khơng cịn bệnh lao [1].
Trong đại dịch COVID-19, Việt Nam thuộc nhóm các quốc gia chịu ảnh hưởng
nhiều nhất cả về mặt phát hiện lao mới và tử vong do lao. Tỷ lệ phát hiện bệnh lao tại
Việt Nam giảm khoảng 3,1% [1]. Để phát hiện được nhiều ca mắc lao, dự án USAID
SHIFT và Chương trình chống lao quốc gia đã triển khai chiến lược “2X” (X quang

và Xpert) vào phát hiện chủ động đạt hiệu quả cao gấp bảy lần so với phát hiện thụ
động hiện nay. Việc phát hiện sớm bệnh lao nhằm đưa ra phác đồ điều trị phù hợp,
kịp thời dựa trên các xét nghiệm cho kết quả nhanh chóng, chính xác được đặt ra
trong bối cảnh bị ảnh hưởng nặng nề bởi COVID-19 [1].
1.2. ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN LAO
Vi khuẩn lao do Robert Koch phát hiện vào năm 1882 vì vậy cịn được gọi là
Bacille de Koch. Mycobacterium là một chi của Actinobacteria thuộc họ

.


.

8

Mycobacteriaceae với hơn 190 loài được ghi nhận [37]. Chi này bao gồm các mầm
bệnh được biết là gây ra các bệnh nghiêm trọng ở động vật có vú, bao gồm bệnh lao
(Mycobacterium tuberculosis) và bệnh phong (Mycobacterium leprae),… [76]. Phức
hợp Mycobacterium tuberculosis (MTBC) là tác nhân có khả năng gây bệnh lao ở
người và động vật bao gồm: M. bovis, M. africanum, M. microtim và M. tuberculosis,
trong đó hai lồi đầu rất hiếm gây bệnh, lồi thứ ba khơng gây bệnh ở người và M.
tuberculosis là nguyên nhân chính gây bệnh lao ở người [76]. Một số đặc điểm của
vi khuẩn lao bao gồm [76]:
• Thành tế bào vi khuẩn dày và chứa nhiều lipid giúp vi khuẩn lao kháng lại
cồn acid.
• Vi khuẩn lao là loại vi khuẩn hiếu khí, vì vậy lao phổi là thể bệnh lao phổ
biến nhất và số lượng vi khuẩn nhiều nhất trong các hang lao có phế quản
thơng.
• Vi khuẩn lao sinh trưởng chậm, trong điều kiện bình thường, phân chia mỗi
16 – 20 giờ, rất chậm so với những vi khuẩn khác. Trong môi trường nuôi

cấy đặc, sau khoảng 3 – 4 tuần, vi khuẩn lao sinh trưởng tạo thành những
khuẩn lạc sần sùi như hoa súp lơ màu kem. Trong môi trường lỏng, vi khuẩn
lao sinh trưởng nhanh hơn tạo thành dạng quấn thừng đặc trưng.
• Vi khuẩn lao có khả năng tồn tại rất lâu ở môi trường bên ngồi, có thể sống
3 – 4 tháng trong điều kiện tự nhiên. Trong điều kiện môi trường thuận lợi
(ẩm, không ánh sáng), sau 3 tháng vi khuẩn lao vẫn tồn tại và giữ nguyên
độc lực. Dưới ánh sáng mặt trời, vi khuẩn lao chết sau 90 phút.
Các khái niệm về lao kháng thuốc theo Bộ Y tế, trong đó các phân loại khác nhau
khơng loại trừ nhau [4]:
• Kháng đơn thuốc: chỉ kháng với duy nhất một thuốc chống lao hàng một
khác Rifampicin.
• Kháng nhiều thuốc: kháng với từ hai thuốc chống lao hàng một trở lên mà
không kháng với Rifampicin.

.


.

9

• Lao kháng Rifampicin: kháng với Rifampicin, có hoặc khơng kháng thêm
với các thuốc lao khác kèm theo (có thể là kháng đơn thuốc, kháng nhiều
thuốc, đa kháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc).
• Đa kháng thuốc (MDR-TB): kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống
lao là Isoniazid và Rifampicin.
• Tiền siêu kháng: lao đa kháng có kháng thêm với hoặc bất cứ thuốc nào
thuộc nhóm Fluoroquinolone hoặc với ít nhất một trong ba thuốc tiêm hàng
hai (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin), chứ khơng đồng thời cả 2 loại
thêm.

• Siêu kháng thuốc (XDR-TB): lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc
nào thuộc nhóm Fluoroquinolone và với ít nhất một trong ba thuốc tiêm
hàng hai (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin).
Khả năng kháng thuốc của vi khuẩn lao liên quan đến sự phát sinh các đột biến
ngẫu nhiên ở các gen nằm trong nhân tế bào. Các chủng vi khuẩn lao M. tuberculosis
kháng thuốc được xác định lần đầu tiên chưa đầy một năm sau khi hóa liệu pháp điều
trị lao được ứng dụng [111]. Tần suất kháng thuốc tự nhiên làm những nhà lâm sàng
phải phối hợp kháng sinh nhằm đảm bảo sự đề kháng thuốc khơng xuất hiện trong
q trình điều trị lao. Yếu tố góp phần vào sự xuất hiện kháng thuốc là độc tính sẵn
có của thuốc kết hợp với thời gian điều trị kéo dài (tối thiểu 6 tháng) theo phác đồ
điều trị hiện hành [4],[81]. Hầu hết tình trạng đề kháng thuốc kháng lao xuất hiện do
quá trình vi đột biến (đột biến điểm hoặc đột biến mất đoạn/thêm đoạn nhỏ) tại vùng
gen liên quan đến quá trình chuyển hóa và vận chuyển thuốc [81]. Đa số những gen
này thường biểu hiện tại “điểm nóng”, nơi hầu hết các đột biến kháng thuốc xảy ra,
vì vậy cho phép nhà nghiên cứu tập trung phân tích vào chuỗi DNA (deoxyribonucleic
acid) tương đối ngắn [81]. Ví dụ, hơn 95% các chủng M. tuberculosis kháng
Rifampicin có đột biến trong vùng 81bp của gen rpoB [105], đột biến vùng 670bp
gen pncA liên quan tình trạng đề kháng pyrazinamide [84], hay lao kháng thuốc
isoniazid do đột biến tại vị trí codon 315 của gen katG [115].

.