.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGƠ TÚ NGHI

GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM CANUKA TRONG TIÊN LƯỢNG
BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021.

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGƠ TÚ NGHI

GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM CANUKA TRONG TIÊN LƯỢNG

BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

CHUYÊN NGÀNH: NỘI – TIÊU HÓA
MÃ SỐ : CK 62 72 20 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS QUÁCH TRỌNG ĐỨC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

.


.

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

Ngô Tú Nghi


.


.

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục biểu đồ
Danh mục sơ đồ
MỞ ĐẦU....................................................................................................................1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................4
1.1 Đại cương ..............................................................................................................4
1.2 Lâm sàng xuất huyết tiêu hóa trên ........................................................................5
1.3 Cận lâm sàng .........................................................................................................6
1.4 Chẩn đốn xuất huyết tiêu hóa trên .......................................................................9
1.5 Theo dõi diễn tiến..................................................................................................9
1.6 Tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên...................................................11
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................25
2.1 Thiết kế nghiên cứu .............................................................................................25
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu .......................................................................25
2.3 Đối tượng nghiên cứu..........................................................................................25
2.4 Cỡ mẫu ................................................................................................................25
2.5 Phương pháp chọn mẫu .......................................................................................26
2.6 Thu thập số liệu ...................................................................................................27
2.7 Nội dung nghiên cứu định nghĩa và phân loại biến số ........................................28
2.8 Phương pháp phân tích số liệu được thu thập .....................................................32

2.9 Sơ đồ nghiên cứu.................................................................................................34
2.10 Y đức .................................................................................................................35
Chƣơng 3: KẾT QUẢ .............................................................................................36
3.1 Các đặc điểm dân số nghiên cứu .........................................................................36
3.2 Các thang điểm tiên lượng ..................................................................................40

.


.

Chƣơng 4: BÀN LUẬN ...........................................................................................65
4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu ...............................................................................65
4.2 Giá trị thang điểm CANUKA, GBS ....................................................................71
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................................... 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BN

: Bệnh nhân

CTYK


: Can thiệp y khoa

KTC

: Khoảng tin cậy

NC

: Nghiên cứu

TATMC

: Tăng áp tĩnh mạc cửa

TMTQ

: Tĩnh mạch thực quản

XHTHT

: Xuất huyết tiêu hóa trên

Tiếng Anh
AIMS65

: Albumin, INR, mental status, systolic blood pressure, age >65

years
AUCROC


: Area under the receiver operator characteristic curve

cRS

: Clinical Rockcall score

RS

: Full Rockall

F

: Phân loại Forrest

GBS

: Glasgow- Blatchford score

Hb

: Hemoglobin

H.P

: Helicobacter pylori

ICD

: International S1tatistical Classification of Diseases and Related


Health Problems
INR

: International normalized ratio

LR

: Likehood Ratio

NSAID

: Non-Steroidal Anti-inflamatory Drug

NPV

: Negative predicted value

PPI

: Proton Pump Inhibitor

PPV

: Positive predicted value

RS

: Rockcall score


SPSS

: Statistical Products for the Social Servic

.


.

DANH MỤC BẢNG
ảng 1.1: Các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên ...........................................4
ảng 1.2: Phân độ xuất huyết tiêu hóa ........................................................................6
ảng 1.3: Phân loại Forrest .........................................................................................9
ảng 1.4: Thang điểm GBS ......................................................................................12
ảng 1.5: Thang điểm cRS .......................................................................................13
ảng 1.6: ảng điểm AIMS65 ..................................................................................14
ảng 1.7: Thang điểm CANUKA .............................................................................15
ảng 1.8: Các điểm cắt dự đoán bệnh nhân cần can thiệp y khoa ............................18
ảng 1.9: T m tắt các thang diểm dự đoán biến cố bất lợi ......................................23
ảng 2.1: Phân loại biến theo tên biến......................................................................32
ảng 3.1: Đặc điểm về tuổi của dân số nghiên cứu ..................................................36
ảng 3.2: Bệnh nội khoa phối hợp............................................................................37
ảng 3.3: Tiền căn dùng thuốc trong vòng 60 ngày .................................................37
ảng 3.4: L do vào viện ..........................................................................................38
ảng 3.5: Biểu hiện lâm sàng xuất huyết tiêu hóa ....................................................39
ảng 3.6: Thơng số lâm sàng và cận lâm sàng .........................................................39
ảng 3.7: Can thiệp y khoa .......................................................................................40
ảng 3.8: Thang điểm CANUKA và GBS phân biệt nhóm bênh nhân có và khơng
có từng biến cố bất lợi ......................................................................................54
ảng 3.9: T m tắt so sánh CANUKA, GBS can thiệp từng biến cố bất lợi .............55

ảng 3.10: So sánh giá trị của CANUKA, GBS dự đoán kết cục nội viện ..............58
ảng 3.11: So sánh giá trị CANUKA và GBS dự đoán can thiệp y khoa ở bệnh nhân
xuất huyết tiêu h a trên do tăng áp tĩnh mạch cửa ...........................................59
ảng 3.12: So sánh giá trị của CANUKA, GBS dự đoán kết cục nội viện ở bênh
nhân xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. ...........................61
ảng 3.13: So sánh giá trị CANUKA và GBS dự đoán can thiệp y khoa ở bệnh nhân
xuất huyết tiêu h a trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa ................................62

.


.

ảng 3.14: So sánh giá trị CANUKA và GBS dự đoán kết cục nội viện ở bệnh nhân
xuất huyết tiêu h a trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa. ...............................64

.


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Phân loại giãn tĩnh mạch thực quản ............................................................8
Hình 1.2: Can thiệp y khoa theo điểm GBS ..............................................................17
Hình 1.3: Can thiệp nội soi theo điểm GBS ..............................................................19

.


.


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính...................................................................................36
Biểu đồ 3.2: Các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên ...........................................38
Biểu đồ 3.3: Phân bố can thiệp y khoa theo điểm CANUKA41
Biểu đồ 3.4: Phân bố can thiệp truyền máu theo điểm CANUKA ...........................41
Biểu đồ 3.5: Phân bố can thiệp nội soi theo điểm CANUKA...................................42
Biểu đồ 3.6: Phân bố can thiệp mạch theo điểm CANUKA .....................................42
Biểu đồ 3.7: Phân bố phẫu thuật theo thang điểm CANUKA ..................................43
Biểu đồ 3.8: Phân bố xuất huyết tái phát theo điểm CANUKA ...............................43
Biểu đồ 3.9: Phân bố tử vong theo điểm CANUKA .................................................44
Biểu đồ 3.10: AUC của CANUKA dự đoán can thiệp y khoa..................................44
Biểu đồ 3.11: AUC của CANUKA dự đoán truyền máu ..........................................45
Biểu đồ 3.12: AUC của CANUKA dự đoán can thiệp nội soi..................................46
Biểu đồ 3.13: AUC của CANUKA dự đoán biến cố bất lợi .....................................47
Biểu đồ 3.14: AUC của CANUKA dự đoán các kết cục nội viện ............................48
Biểu đồ 3.15: Phân bố can thiệp y khoa theo điểm GBS ..........................................49
Biểu đồ 3.16: Phân bố can thiệp truyền máu theo điểm GBS...................................49
Biểu đồ 3.17: Phân bố can thiệp nội soi theo thang điểm GBS ................................50
Biểu đồ 3.18: AUC của GBS dự đoán can thiệp y khoa ...........................................51
Biểu đồ 3.19: AUC của GBS dự đoán truyền máu và cầm máu ...............................52
Biểu đồ 3.20: AUC của GBS dự đoán biến cố bất lợi. .............................................53
Biểu đồ 3.21: So sánh AUC của CANUKA và GBS trong các dự đoán CTYK ......56
Biểu đồ 3.22: So sánh AUC của CANUKA, GBS dự đoán biến cố nội viện ...........57
Biểu đồ 3.23: So sánh AUC của CANUKA, GBS dự đoán kết cục. ........................58
Biểu đồ 3.24: So sánh AUC của CANUKA và GBS dự đoán can thiệp y khoa ở
bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên do TATMC...............................................60
Biểu đồ 3.25: So sánh AUC của CANUKA, GBS dự đoán kết cục nội viện ...........61
Biểu đồ 3.26: So sánh AUC của CANUKA và GBS dự đoán từng can thiệp y khoa
ở bệnh nhân xuất huyết tiêu h a trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa .....63


.


.

Biểu đồ 3.27: So sánh AUC của CANUKA và GBS dự đoán kết cục nội viện ở bệnh
nhân xuất huyết tiêu h a trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa .......................64

.


.

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................34

.


.

MỞ ĐẦU
Xuất huyết tiêu hóa trên (XHTHT) là một cấp cứu thường gặp và có thể đe
dọa mạng sống của bệnh nhân (BN). Tần suất mắc hằng năm của XHTHT trên thế
giới được ghi nhận có giảm trong hai thập niên gần đây [99], tuy nhiên tỉ lệ tử vong
nội viện vẫn chưa cải thiện dao động từ 3,5% đến 24 % [29], [118] và tỉ lệ tái phát
từ 5 đến trên 25% [118]. Tại Việt Nam chưa c một thống kê đầy đủ về xuất huyết
tái phát và tử vong nội viện. Tuy nhiên qua một số nghiên cứu (NC) ghi nhận tỉ lệ tử
vong và xuất huyết tái phát lần lượt là 2,7 - 30 % và 8,4 - 14,8 % tùy nguyên nhân

và mức độ nặng của BN [9], [17], [22].
Xuất huyết tiêu hóa là bệnh l thường gặp tại phòng cấp cứu, đòi hỏi nội soi
để chẩn đốn và diều trị. Tuy nhiên trong tình hình dịch bệnh, nhân lực cũng như
trang thiết bị nội soi khơng phải bệnh viện nào cũng c sẵn [53]. Vì vậy, bác sĩ lâm
sàng nhất là khoa cấp cứu cần đánh giá để phân tầng nguy cơ (dự đoán cho ra viện
sớm, cần can thiệp y khoa (CTYK), thời điểm nội soi, dự đoán tử vong và xuất
huyết tái phát) từ đ quyết định hướng xử trí tối ưu [118]. Để đáp ứng nhu cầu đ ,
có nhiều thang điểm lâm sàng (khơng cần biến số nội soi) dự đốn kết cục lâm sàng
của BN XHTHT như clinical Rockcall (cRS), Glasgow-Batchford score (GBS),
AIMS65 (Albumin-INR-Mental status- Systolic blood pressure-Age ≥ 65)...đã được
xây dựng. Mỗi thang điểm có giá trị dự đốn tốt một số kết cục ở BN XHTHT [33],
[85], [87] và xác định BN nguy cơ thấp (không cần can thiệp tại bệnh viện, có nguy
cơ tử vong rất thấp) có thể được quản lý như một BN ngoại trú [31], [108]. Tại Việt
Nam đã c nhiều nghiên cứu các thang điểm này như G S c ưu thế về dự đoán
CTYK [18], AIMS65 dự đoán tốt cho tiên lượng tử vong, có hạn chế là chưa c một
thang điểm nào dự đoán tốt tất cả kết cục XHTHT [113], chưa c điểm cắt thống
nhất dự đoán nguy cơ, các NC đôi khi cho kết quả không giống nhau về mặt

nghĩa

[43], [93], [36] và trong dự đốn an tồn điều trị ngoại trú với N c G S ≤ 1 điểm
cịn bỏ sót một tỉ lệ khơng nhỏ bệnh nhân cần can thiệp y khoa, thậm chí tử vong
[18], [71], [73].

.


.

Gần đây nhất một số nhà NC đã xây dựng thang điểm mới (CANUKA) nhằm

khắc phục được hạn chế của thang điểm GBS, cRS [73], thang điểm CANUKA
được xây dựng từ dữ liệu 10.639 BN XHTHT, nghiên cứu đa quốc gia với cỡ mẫu
lớn, kết quả bước đầu cho thấy CANUKA dự đoán CTYK gần tương đương G S
nhưng dự đốn tử vong chính xác hơn so với GBS và đặc biệt trong dự đốn BN có
nguy cơ thấp có chỉ định điều trị ngoại trú thì thang điểm CANUKA ≤ 1 điểm dự
đốn bệnh nhân nguy cơ thấp có tính phân biệt (khơng có BN tử vong hoặc cần
phẫu thuật hoặc can thiệp mạch chọn lọc) cao hơn G S ≤ 1. Thang điểm CANUKA
đã được kiểm định ở Bắc Mỹ và Châu Âu nhưng chưa được áp dụng tại Việt Nam.
Từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài “Giá trị của thang điểm
CANUKA trong dự đoán các kết cục nội viện ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên”
với mong muốn xác định thang điểm mới có tốt hơn các thang điểm đã được sử
dụng và có phù hợp trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam?

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Giá trị của thang điểm CANUKA trong dự đoán các kết cục nội viện ở bệnh
nhân xuất huyết tiêu hóa trên.
Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương, tiên đốn âm và
diện tích dưới đường cong của thang điểm CANUKA và GBS trong dự đoán
các kết cục lâm sàng nội viện (can thiệp y khoa, xuất huyết tái phát, tử vong
nội viện) ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên.
2. So sánh giá trị của thang điểm CANUKA với GBS trong dự đoán các
kết cục lâm sàng nội viện ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên.


.


.

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đại cƣơng
1.1.1 Định nghĩa
Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng máu thốt ra khỏi lịng mạch chảy vào đường
tiêu hóa từ thực quản cho đến góc Treitz và biểu hiện lâm sàng nơn ra máu và tiêu
phân đen hoặc tiêu phân máu đỏ trường hợp xuất huyết nặng. XHTHT là một bệnh
lý mang tính cấp cứu, c liên quan đến nhiều chuyên khoa đặc biệt là nội - ngoại
khoa tiêu hóa [2], [21].

1.1.2 Dịch tễ học của xuất huyết tiêu hóa trên
Tỷ lệ nhập viện hàng năm do XHTHT ở toàn thế giới ước tính khoảng 48 –
160/100.000 dân, thay đổi tuỳ theo quốc gia, vùng lãnh thổ [32], [99]. Tỉ lệ giới
nam gấp trên hai lần giới nữ. Khoảng 80% XHTHT tự cầm và chỉ cần điều trị hỗ trợ
[64]. Tuy nhiên, nếu BN xuất huyết liên tục hoặc xuất huyết tái phát thì tỷ lệ tử
vong chiếm 25 – 30% [50], [79], [99].

1.1.3 Nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa trên
Nguyên nhân XHTHT thường phụ thuộc vào dân số nghiên cứu.
ảng 1.1: Các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên
Nguyên nhân

Tỉ lệ bênh nhân (%)

Loét dạ dày – tá tràng


31 – 67

Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ)

6 – 39

Hội chứng Mallory – Weiss

2–8

Viêm trợt dạ dày tá tràng xuất huyết

2 – 18

Viêm trợt thực quản

1 – 13

ướu tân sinh

2–8

Giãn tĩnh mạch

0−6

Không rõ căn nguyên

6 − 14


Nguồn: Laine 2016, Harrison's Principles of Internal Medicine [63].

.


.

1.2 Lâm sàng xuất huyết tiêu hóa trên
1.2.1 Các hình thức biểu hiện xuất huyết
Nơn ra máu: vị trí chắc chắn là XHTHT (loại trừ từ tai mũi họng hoặc ho ra
máu).
Tiêu phân đen: phần lớn tiêu phân đen c nguồn gốc từ thực quản đến dây
chằng Treitz chiếm khoảng 90%, mặc dù tiêu phân đen cũng c thể bắt nguồn từ
vòm họng hoặc mũi hầu, ruột non hoặc đại tràng phải [37]. Cần phân biệt tiêu phân
đen do uống thuốc bismuth, sắt, than hoạt [26].
Tiêu máu đỏ: thường do xuất huyết tiêu h a dưới nhưng trong một vài trường
hợp là do XHTHT lượng nhiều có kèm rối loạn huyết động [60].
Xuất huyết tiêu hóa ẩn: xuất huyết ẩn (nghĩa là xuất huyết đường tiêu hóa mà
thầy thuốc lẫn bệnh nhân khơng thể nhìn thấy bằng mắt thường) được biểu hiện dấu
hiệu lâm sàng do thiếu máu thiếu sắt hoặc xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân dương
tính [60].
Thăm trực tràng: trong trường hợp lâm sàng chưa rõ, đánh giá tính chất phân.
Kiểm tra màu phân có thể cung cấp manh mối cho vị trí chảy máu, nhưng n không
phải là một dấu hiệu đáng tin cậy [60].

1.2.2 Các dấu hiệu mất máu cấp
Triệu chứng thiếu máu: chóng mặt tư thế, thay đổi tri giác (chậm chạp, lơ mơ,
ngất). Da xanh tái, niêm mạc và hoặc lòng bàn tay nhợt.
Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, huyết áp tư thế


1.2.3 Các dấu hiệu khác
1.2.3.1 Tiền căn bệnh lý
Bệnh nhân nên được hỏi XHTHT trước đ vì có tới 60% BN có tiền sử
XHTHT bị xuất huyết từ cùng một tổn thương [75].
Tình trạng bệnh nội khoa phối hợp: cần sử dụng thuốc c

nguy cơ gây

XHTHT hoặc ảnh hưởng đến việc xử trí tiếp theo như suy tim, suy thận, bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính... [108].

.


.

1.2.3.2 Tiền căn dùng thuốc
Tiền căn dùng thuốc kháng viêm không steroid (Non-Steroidal-Antiinflammatory-Drugs: NSAIDs), kháng kết tập tiểu cầu, kháng đơng trong vịng 60
ngày cho đến khi có XHTHT [54], [102].

1.2.4 Phân độ mất máu
ảng 1.2: Phân độ xuất huyết tiêu hóa
Thơng số

Độ 1

Độ 2

Độ 3


Lượng máu mất

<1 lít

1- 2 lít

≥ 2 lít

Giới hạn dưới bình thường

Hạ áp

Huyết áp tâm thu

ình thường

Hạ áp tư thế

Khơng

Có thể

Chắc chắn

Mạch nhanh

Khơng

Vừa phải


Nhiều

ình thường

Nhịp thở

Ẩm, tưới máu

Da

tốt

Nước tiểu

ình thường

Tri giác

Tỉnh/ lo âu

ình thường tăng nhẹ
Đổ mồ hôi

Bất thường
Mát-lạnh,
ẩm ướt

Giảm

Vô niệu


Lo âu

Ngủ gà

Nguồn: Bệnh học nội khoa 2012. Nhà xuất bản Y học, tr 238 [26].
 Ưu điểm: dựa vào các chỉ số lâm sàng, dễ thực hiện tại thời điểm nhập viện,
không cần chờ đợi kết quả xét nghiệm.
 Khuyết điểm:
 Không tiên lượng được nguy cơ xuất huyết tái phát và tỉ lệ tử vong.
 Lượng máu mất trên lâm sàng không phản ánh chính xác tình trạng mất
máu thật sự của BN.

1.3 Cận lâm sàng
1.3.1 Xét nghiệm huyết học
Dung tích hồng cầu: Không giảm ngay lập tức cùng với xuất huyết tiêu hóa
cấp do giảm cân xứng huyết tương và thể tích hồng cầu. Do đ dung tích hồng cầu

.


.

có thể bình thường hoặc chỉ giảm tại thời điểm xuất huyết nặng, mất máu một lượng
lớn. Sự thay đổi này xảy ra sớm nhất 6 giờ sau xuất huyết, sau 24- 48 dấu hiệu cận
lâm sàng mới phản ứng đúng [21].
Bạch cầu tăng nhẹ không vượt trên 15.000/mm3 và trở về bình thường trong
vài ngày.
Xét nghiệm đơng cầm máu: thời gian Prothrombin và Fibrinogen giảm, thời
gian thromboplastin từng phần hoạt hóa kéo dài nếu có rối loạn đơng máu do xuất

huyết nặng hoặc ở những BN có suy giảm chức năng gan [26].

1.3.2 Xét nghiệm sinh hóa
Ure tăng thường gặp trong XHTHT. Ure có thể tăng cao nhất trong 24 - 48
giờ đầu, nếu ngừng xuất huyểt sẽ trở về bình thường trong vài ngày. Mức độ và thời
gian tăng ure phụ thuộc vào mức độ và thời gian suy thận do mất máu hoặc do suy
thận tồn tại trước đ [104].
Creatinin máu >1,5 mg/dl trong những trường hợp suy thận cấp [26]. BUN
tăng trong ¾ trường hợp XHTHT do tăng azote máu trước thận, các thành phần của
máu trong ống tiêu hóa phân hủy và được hấp thu (các sản phẩm của nitrogen). Tỷ
lệ BUN/creatinine ≥ 30/1 có thể gợi ý vị trí ở trên [103].
Albumin giảm và

ilirubin tăng trong trường hợp bệnh nhân xuất huyết tiêu

hóa có suy giảm chức năng gan.
Điện tâm đồ và định lượng men tim c thể được xem xét chỉ định ở những BN
có biểu hiện hoặc nguy cơ bị nhồi máu cơ tim, chẳng hạn như BN lớn tuổi, c tiền
sử bệnh mạch vành hoặc c các triệu chứng như đau ngực hoặc kh thở.
Cận lâm sàng loại trừ biến chứng của XHTHT (chụp cắt lớp bụng cản quang
khi nghi ngờ thủng đường tiêu h a trước khi nội soi).

1.3.3 Nội soi thực quản dạ dày tá tràng.
 Phân loại XHTHT do tăng áp tĩnh mạch cửa (TATMC): phân độ theo vị trí,
kích thước của tĩnh mạch bị giãn:
 Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản theo phân loại Nhật ản [72]
A: Độ I < 5mm: TMTQ thẳng, chỉ thấy ở đoạn thực quản xa.

.



.

: Độ II= 5 – 10 mm: TMTQ ngoằn ngoèo, lên đến thực quản đoạn giữa.
C: Độ III > 10mm: TMTQ chiếm gần hết lịng thực quản.

Hình 1.1: Phân loại giãn tĩnh mạch thực quản
Nguồn: Tripathi Dhirajet et al 2015. Gut, 64 (11), pp. 1680 [126].
 Phân loại giãn tĩnh mạch dạ dày theo Sarin [89]
 Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày loại 1: Giãn tĩnh mạch dạ dày được
xem như phần tiếp theo của giãn tĩnh mạch thực quản, qua tâm vị, về phía bờ cong
nhỏ.
 Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày loại 2: Giãn tĩnh mạch dạ dày được
xem như phần tiếp theo của giãn tĩnh mạch thực quản, qua tâm vị, về phía phình vị.
 Giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc loại 1: Giãn tĩnh mạch phình vị đơn độc.
 Giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc loại 2: Giãn tĩnh mạch dạ dày lạc chỗ
đơn.
 Chẩn đốn là XHTHT do TATMC khi có một trong những tiêu chí sau:
 Thấy tĩnh mạch rỉ máu hay phun thành tia
 Có bằng chứng mới xuất huyết: Có nút tiểu cầu trắng hay cục máu đơng
trên búi tĩnh mạch và không thấy được nguyên nhân gây xuất huyết nào khác.
 Hiện diện TMTQ giãn hay tĩnh mạch dạ dày giãn, không xuất huyết
nhưng c máu đọng ở thực quản hoặc và có máu trong dạ dày.
 Bênh nhân nôn ra máu, hiện diện TMTQ giãn hay TMDD giãn lớn,
khơng xuất huyết và khơng tìm thấy ngun nhân nào khác [48].

.


.


Dấu đỏ: trên thành tĩnh mạch giãn cũng c nhiều dạng như vằn đỏ, nốt đỏ, ổ tụ
máu hoặc lan tỏa [51].
 Phân loại xuất huyết do loét dạ dày-tá tràng dưa theo phân loại theo Forrest
ảng 1.3: Phân loại Forrest
Phân loại theo Forrest

Đặc điểm nội soi

Ia

Máu phun thành tia

Ib

Máu chảy rỉ ra

IIa

Thấy mạch máu nhưng không xuất huyết

IIb

Cục máu đơng kết dinh

IIc

Có cặn đen

III


Đáy sạch

Nguồn: Forrest J. A., et al 1974. Lancet, 2 (7877), pp. 394-7 [46]

1.3.4 Chụp cắt lớp dựng hình mạch máu
Chỉ định: trong trường khơng tìm thấy vị trí chảy máu bằng nội soi hoặc chống
chỉ định nội soi.
Mặc dù phương pháp này c tính chính xác cao trong chẩn đốn vì n c thể
cho biết vị trí chảy máu với tốc độ dịng máu > 0,4 ml /phút. Nhưng hình ảnh bị giới
hạn khi xuất huyết bị gián đoạn nên phương pháp này ít được thực hiện trên lâm
sàng và chỉ phù hợp trong trường hợp xuất huyết đang hoạt động [47].

1.4 Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên
 Bệnh nhân có bệnh sử nơn ra máu và/hoặc tiêu phân đen hoặc đỏ.
 Đặt sonde dạ dày ra dịch đen hoặc máu đỏ.
 Thăm trực tràng có máu và/hoặc phân đen theo găng.
 Chẩn đốn xác định bằng nội soi thực quản dạ dày tá tràng thấy c máu đọng
ở dạ dày hoặc sang thương c thể gây xuất huyết ở thực quản dạ dày, tá tràng [21].

1.5 Theo dõi diễn tiến
1.5.1 Xuất huyết tiêu hóa ổn định

.


0.

Chẩn đoán XHTHT ổn định hoặc đang diễn tiến dựa vào các yếu tố lâm sàng
(tri giác, mạch, huyết áp, da niêm, nước tiểu, mức độ khát...) và cận lâm sàng như

sau [6], [26]:
 Lâm sàng: Tri giác phục hồi, mạch- huyết áp cải thiện, da niêm hồng trở lại,
thể tích nước tiểu tăng, nhu động ruột giảm, giảm số lần đi tiêu thì c thể xuất huyết
đã ngừng.
 Tính chất phân: Phân giảm đen, màu vàng những ngày sau.
 Cận lâm sàng: Hemoglobin (Hb) không giảm thêm

1.5.2 Xuất huyết đang tiến triển
Lâm sàng: Các dấu hiệu trên ngày càng xấu đi, nghĩa là sau vài giờ điều trị nội
khoa (bù máu và dịch) mà BN chưa hết sốc, chưa cải thiện về mặt lâm sàng thì có
khả năng xuất huyết tiêu h a đang tiến triển.
Cận lâm sàng: Dung tích hồng cầu khơng tăng dù được truyền máu cũng cho
thấy XHTHT đang tiến triển. Nội soi cấp cứu thấy ổ loét hoặc tĩnh mạch thực quản,
dạ dày giãn đang xuất huyết.

1.5.3 Xuất huyết tiêu hoá tái phát
Xuất huyết tiêu h a trên tái phát được định nghĩa là khi BN đã được điều trị ổn
định vài giờ hoặc vài ngày đột ngột xuất hiện một hoặc nhiều dấu hiệu sau [16]:
 Nôn ra máu đỏ tươi > 200mL.
 Hoặc có ít nhất hai trong các dấu hiệu sau:
 Máu đỏ tươi ra trong sonde dạ dày hoặc tiêu máu đỏ hoặc tiêu phân đen
sau khi tiêu phân vàng.
 Mạch ≥ 110 lần/phút, huyết áp tâm thu ≤ 90mmHg sau khi đã ổn định
huyết động.
 Giảm Hb > 20g/L (hoặc giảm Hct > 6%) hoặc tăng Hb < 10g/L (hoặc tăng
Hct < 3%) mặc dù đã truyền > 2 đơn vị máu 250mL trong 24 giờ sau khi nội soi
điều trị.
 Chẩn đoán qua nội soi: Thấy xuất huyết từ vị trí xuất huyết ban đầu. Vì 75 –
85% trường hợp xuất huyết tự cầm nên nếu có xuất huyết tái phát cần tìm những


.


1.

yếu tố đi kèm c khả năng gây nên tình trạng xuất huyết kéo dài hoặc tái phát gây tử
vong [19].

1.6 Tiên lƣợng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên
Đánh giá nguy cơ của BN dựa vào các thang điểm để dự đoán nguy cơ thấp
(c thể xem xét ra viện) và nguy cơ cao (cần can thiệp y khoa, xuất huyết tái phát và
tử vong và mức độ chăm s c). Việc đánh giá mức độ nặng của xuất huyết tiêu h a,
nguy cơ tử vong cao hay thấp cần được tiến hành ngay tại thời điểm BN nhập viện
[95].
ệnh nhân nguy cơ thấp: Bệnh nhân nguy cơ thấp là N được xác định khơng
cần CTYK và sống cịn trong 30 ngày kể từ ngày nhập viện [66].
ệnh nhân nguy cơ cao: Bệnh nhân nguy cơ cao là

N cần CTYK (truyền

máu, can thiệp nội soi, chụp cắt lớp dựng hình mạch máu, phẫu thuật hay được xác
định là ung thư đường tiêu hóa tại thời điểm nội soi [66].

1.6.1 Thang điểm Glasgow Blatchfort
Năm 2000, Glasgow
điểm Glasgow

latchfort và cộng sự cơng bố trên tạp chí Lancet bảng

latchfort Score (G S). G S được xây dựng từ 1748 BN và thẩm


định 197 BN XHTHT ở bệnh viện phía Tây Scotland. Thang điểm có nhiều biến số
gồm tuổi, biểu hiệu lâm sàng của xuất huyết, tiền căn bệnh lý, cận lâm sàng như ure
và Hb. Thang điểm G S c điểm từ 0 - 23 điểm. Bảng điểm GBS không bao gồm
kết quả nội soi, do đ c thể áp dụng tại phòng cấp cứu, phân loại nguy cơ

N

XHTHT dựa theo điểm số GBS. Mục đích để dự đốn nhu cầu CTYK, nguy cơ tử
vong, xuất huyết tái phát.
Kết quả thang điểm có khả năng dự đốn tốt về tử vong, nhu cầu can thiệp
cầm máu có diện tích dưới đường cong (Area under curve – AUC) 0,92 nhưng dự
đoán nhu cầu truyền máu ở mức khá (AUC = 0,74) [33].
Thang điểm G S ≤ 1, N nguy cơ thấp có thể xem xét cho ra viện sớm hoặc
điều trị ngoại trú.

.


2.

ảng 1.4: Thang điểm GBS
Các chỉ số đánh giá
Ure máu (mmol/L)
6,5-7,9
8,0-9,9
10-25
>25
Hemoglobin (g/dl) ở nam
12-13

10-11,9
<10

Điểm
2
3
4
6
1
3
6

Hemoglobin (g/dl) ở nữ
10-12
<10

1
6

Huyết áp tâm thu (mmHg)
100-109
90-99
<90

1
2
3

Những dấu hiệu khác
M>100

Tiêu phân đen
Ngất
ệnh gan
Suy tim
Nguồn: latchford O., et al 2000. Lancet, 356: 1318–21 [33].

1
1
2
2
2

1.6.2 Thang điểm Rockall
Thang điểm RS đựợc đặt theo tên tác giả là giáo sư Rockall T.A, được nghiên
cứu vào năm 1996, hồi cứu từ 5810 BN XHTHT (4185 BN nhóm xây dựng và 1625
BN nhóm kiểm định) từ 74 bệnh viện tại Anh. Thang điểm RS gồm cRS và Rockall
đầy đủ (RS). cRS gồm c biến số lâm sàng, xét nghiệm máu và c điểm dao động từ
0 – 7 điểm. Mục đích phân loại BN thành các nh m nguy cơ khác nhau, nhằm dự
đoán những BN c nguy cơ tái xuất huyết và tử vong để đưa ra hướng xử trí thích
hợp.

.