.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y TẾ

HUỲNH NGUYỄN ĐĂNG TRỌNG

GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM AIMS65 TRONG TIÊN LƢỢNG
XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN
DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2017

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH


HUỲNH NGUYỄN ĐĂNG TRỌNG

GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM AIMS65 TRONG TIÊN LƢỢNG
XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN
DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

Chuyên ngành: Nội Tổng Quát
Mã số: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. BS. QUÁCH TRỌNG ĐỨC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2017

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết
quả nêu trong khóa luận là trung thực và chƣa từng đƣợc cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác.

Tác giả luận văn

HUỲNH NGUYỄN ĐĂNG TRỌNG

.


.


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ....................................................................................... 3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................................ 4
1.1. GIẢI PHẪU HỌC HỆ TĨNH MẠCH CỬA .......................................................... 4
1.2. TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA .................................................................... 5
1.3. XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA ... 10
1.4. DỰ PHỊNG XUẤT HUYẾT TÁI DIỄN SAU XUẤT HUYẾT TIÊU HỐ TRÊN
DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA .................................................................... 19
1.5. TỈ LỆ TÁI XUẤT HUYẾT VÀ TỬ VONG .......................................................... 21
1.6. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG NGUY CƠ TÁI XUẤT HUYẾT VÀ TỬ VONG
LIÊN QUAN XHTHT DO TALTMC .......................................................................... 22
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 29
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .................................................................................... 29
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ....................................................... 29
2.3. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................................... 29
2.4. CỠ MẪU ................................................................................................................ 30
2.5. PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU ............................................................................. 30
2.6. THU THẬP SỐ LIỆU ............................................................................................ 30
2.7. ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ .............................................................................. 32
2.8. MỘT SỐ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐƢỢC ÁP DỤNG ............................... 35

.


.

2.9. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÍ SỐ LIỆU........................................................................ 37

2.10. Y ĐỨC ................................................................................................................. 38
2.11. KINH PHÍ ............................................................................................................ 38
2.12. KẾ HOẠCH THỰC HIỆN................................................................................... 39
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 40
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU.......................................... 40
3.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA XƠ GAN ................................................................................. 41
3.3. ĐẶC ĐIỂM CỦA XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN ......................................... 46
3.4. KẾT CỤC LÂM SÀNG 6 TUẦN SAU XUẤT HUYẾT ...................................... 50
3.5. GIÁ TRỊ CỦA CÁC THANG ĐIỂM TRONG TIÊN LƢỢNG TÁI XUẤT
HUYẾT TRONG 6 TUẦN SAU XUẤT HUYẾT........................................................ 53
3.6. GIÁ TRỊ CỦA CÁC THANG ĐIỂM TRONG TIÊN LƢỢNG TỬ VONG
TRONG 6 TUẦN SAU XUẤT HUYẾT ...................................................................... 58
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................................... 64
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU.......................................... 64
4.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA XƠ GAN .................................................................................. 65
4.3. ĐẶC ĐIỂM CỦA XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN ......................................... 71
4.4. KẾT CỤC LÂM SÀNG 6 TUẦN SAU XUẤT HUYẾT ...................................... 74
4.5. GIÁ TRỊ CỦA CÁC THANG ĐIỂM TRONG TIÊN LƢỢNG TÁI XUẤT
HUYẾT TRONG 6 TUẦN SAU XUẤT HUYẾT........................................................ 78
4.6. GIÁ TRỊ CỦA CÁC THANG ĐIỂM TRONG TIÊN LƢỢNG TỬ VONG
TRONG 6 TUẦN SAU XUẤT HUYẾT ...................................................................... 81
KẾT LUẬN .................................................................................................................. 87

.


.

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ............................................................................... 88
KIẾN NGHỊ ................................................................................................................. 89


.


.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
XHTHT

: Xuất huyết tiêu hoá trên

TALTMC

: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

TMTQ

: Tĩnh mạch thực quản

TIẾNG ANH
Từ viết tắt

Từ đầy đủ

Tiếng Việt

American Association for the Study

Hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa


of Liver Diseases

Kỳ

AUC

Area Under the Curve

Diện tích dƣới đƣờng cong ROC

EASL

European Association For the STudy Hội Nghiên cứu Gan Châu Âu

AASLD

of the Liver
Eastern Cooperative Oncology

Nhóm Hợp tác Ung thƣ Miền

Group

đông

FHVP

Free Hepatic Venous Pressure


Áp lực tĩnh mạch gan tự do

GOV1

Gastroesophageal varices type 1

Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày

ECOG

loại 1
GOV2

Gastroesophageal varices type 2

Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày
loại 2

HVPG

Hepatic Venous Pressure Gradient

Độ chênh áp tĩnh mạch gan

IGV1

Isolated Gastric Varices type 1

Giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc
loại 1


.


.

IGV2

Isolated Gastric Varices type 2

Giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc
loại 2

ISMN

Isosorbide Mononitrate

ISHEN

International Society for Hepatic

Hội Quốc tế về Bệnh não gan và

Encephalopathy and Nitrogen

Chuyển hoá Nitơ

Metabolism
MELD


Model for End-Stage Liver Disease

Mơ hình Bệnh Gan Giai đoạn
cuối

ROC

Receiver Operating Characteristic

TIPS

Transjugular Intrahepatic

Thơng cửa chủ trong gan qua

Portosystemic Shunt

tĩnh mạch cảnh

Wedged Hepatic Venous Pressure

Áp lực tĩnh mạch gan bít

WHVP

.


.


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản................................................................ 6
Bảng 1.2: Phân độ giãn tĩnh mạch dạ dày ..................................................................... 8
Bảng 1.3: Phân độ bệnh não gan theo West-Haven và Hội Quốc tế về Bệnh não gan và
Chuyển hoá Nitơ (ISHEN) ........................................................................................... 13
Bảng 1.4: Liều lƣợng và thời gian sử dụng các thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa
theo khuyến cáo ............................................................................................................ 15
Bảng 1.5: Điều trị bệnh nhân xơ gan XHTHT do vỡ giãn TMTQ ............................... 18
Bảng 1.6: Điều trị dự phòng xuất huyết tái diễn sau XHTHT do TALTMC .............. 20
Bảng 1.7: Phân loại xơ gan theo Child – Turcotte – Pugh ............................................ 23
Bảng 1.8: Thang điểm AIMS65 .................................................................................... 25
Bảng 1.9: Độ nhạy, độ đặc hiệu thang điểm AIMS65 trong dự đoán tử vong nội viện
với các điểm cắt khác nhau ở dân số kiểm định............................................................ 27
Bảng 2.1: Biến số phụ thuộc ......................................................................................... 32
Bảng 2.2: Biến độc lập .................................................................................................. 32
Bảng 2.3: Phân độ báng bụng ...................................................................................... 36
Bảng 2.4: Phân độ ung thƣ biểu mô tế bào gan theo Barcelona ................................... 37
Bảng 3.1: Đặc điểm xét nghiệm hình ảnh học .............................................................. 42
Bảng 3.2: Đặc điểm xét nghiệm huyết học, sinh hoá .................................................... 42
Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm máu ........................................................ 46
Bảng 3.4: Các điều trị khác của XHTHT do TALTMC ............................................... 49

.


.

Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân tái xuất huyết theo thang điểm AIMS65 ....................... 53
Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân tái xuất huyết theo điểm số Child-Turcotte-Pugh ......... 54

Bảng 3.7: Phân bố bệnh nhân tái xuất huyết theo điểm MELD ................................... 55
Bảng 3.8: Diện tích dƣới đƣờng cong ROC của các thang điểm trong tiên lƣợng tái
xuất huyết ...................................................................................................................... 57
Bảng 3.9: Phân bố bệnh nhân tử vong theo thang điểm AIMS65 ................................ 58
Bảng 3.10: Phân bố bệnh nhân tử vong theo điểm số Child-Turcotte-Pugh ................ 59
Bảng 3.11: Phân bố bệnh nhân tử vong theo điểm MELD ........................................... 60
Bảng 3.12: Diện tích dƣới đƣờng cong ROC của các thang điểm trong tiên lƣợng tử
vong ............................................................................................................................... 62
Bảng 3.13: Thang điểm AIMS65 trong đánh giá tiên lƣợng tử vong ........................... 62
Bảng 4.1: Giá trị thang điểm AIMS65 trong tiên lƣợng tử vong qua các nghiên cứu .. 82
Bảng 4.2: Giá trị điểm Child-Turcotte – Pugh trong tiên lƣợng tử vong qua các nghiên
cứu ................................................................................................................................. 84

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu học hệ tĩnh mạch cửa .................................................................... 4
Hình 1.2: Đo HVPG ...................................................................................................... 5
Hình 1.3: Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản ................................................................ 7
Hình 1.4: Phân loại giãn tĩnh mạch dạ dày theo Sarin .................................................. 8
Hình 1.5: Phân độ giãn tĩnh mạch dạ dày ..................................................................... 9
Hình 1.6: Diễn tiến tự nhiên của giãn tĩnh mạch thực quản và giãn tĩnh mạch dạ dày ở
bệnh nhân xơ gan .......................................................................................................... 10
Hình 1.7: Cột thắt tĩnh mạch thực quản ........................................................................ 16
Hình 1.8: Lƣu đồ điều trị cầm máu theo thứ tự ƣu tiên trong XHTHT do vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản ............................................................................................................. 17


.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 : Tỉ lệ tử vong nội viện theo thang điểm AIMS65 ở dân số gốc và dân số
kiểm định ....................................................................................................................... 26
Biểu đồ 1.2: Diện tích dƣới đƣờng cong trong tiên đốn tử vong nội viện ở dân số gốc
và dân số kiểm định....................................................................................................... 27
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi ............................................................................ 40
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới tính............................................................................... 41
Biểu đồ 3.3: Nguyên nhân xơ gan ................................................................................. 41
Biểu đồ 3.4: Bệnh não gan rõ ........................................................................................ 45
Biểu đồ 3.5: Phân loại xơ gan theo Child-Turcotte-Pugh ............................................. 46
Biểu đồ 3.6: Nguyên nhân XHTHT .............................................................................. 47
Biểu đồ 3.7: Thời điểm nội soi ...................................................................................... 48
Biểu đồ 3.8: Phƣơng pháp can thiệp nội soi ................................................................. 49
Biểu đồ 3.9: Thời điểm tái xuất huyết........................................................................... 50
Biểu đồ 3.10: Thời điểm tử vong .................................................................................. 51
Biểu đồ 3.11: Phân bố tỉ lệ tử vong theo thời điểm tử vong ......................................... 52
Biểu đồ 3.12: Liên quan giữa thang điểm AIMS65 và tái xuất huyết .......................... 53
Biểu đồ 3.13: Liên quan giữa điểm số Child- Turcotte- Pugh và tái xuất huyết .......... 54
Biểu đồ 3.14: Liên quan giữa điểm MELD và tái xuất huyết ....................................... 56
Biểu đồ 3.15: Đƣờng cong ROC so sánh giá trị tiên lƣợng tái xuất huyết của các thang
điểm ............................................................................................................................... 57
Biểu đồ 3.16: Liên quan giữa thang điểm AIMS65 và tử vong .................................... 58


.


.

Biểu đồ 3.17: Liên quan giữa điểm số Child- Turcotte- Pugh và tử vong .................... 59
Biểu đồ 3.18: Liên quan giữa điểm MELD và tử vong ................................................ 61
Biểu đồ 3.19: Đƣờng cong ROC so sánh giá trị tiên lƣợng tử vong của các thang điểm
....................................................................................................................................... 61

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hoá trên (XHTHT) do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) là
biến chứng gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân xơ gan. Điều trị ban đầu giúp cầm máu
ở 80-90% các trƣờng hợp. Tuy nhiên, một phần ba bệnh nhân sẽ tái xuất huyết trong
vịng 6 tuần, trong đó 40% tái xuất huyết trong vòng 5 ngày đầu [35]. Tỉ lệ tử vong là
5-8% trong tuần đầu và lên đến 20% trong 6 tuần [28]. Sau xuất huyết, tỉ lệ tử vong và
tái xuất huyết tăng cao, sau đó giảm dần gần về mức nền trong vòng 6 tuần [35].
Nhiều yếu tố nguy cơ đã đƣợc xác định liên quan đến tiên lƣợng tử vong bệnh
nhân XHTHT do TALTMC bao gồm phân độ Child-Turcotte-Pugh, điểm số về mơ
hình bệnh gan giai đoạn cuối (MELD), suy thận, nhiễm trùng lúc nhập viện hoặc ngay
sau đó, chống giảm thể tích, dấu hiệu đang chảy máu trên nội soi, ung thƣ biểu mô tế
bào gan (HCC), và độ chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG) ≥ 20 mm Hg

[11],[15],[16],[25],[46],[47]. Các mơ hình này cho phép phân tầng bệnh nhân dựa theo
nguy cơ tử vong, từ đó có thể giúp ngƣời bác sĩ có thái độ tích cực hơn với những bệnh
nhân nguy cơ cao. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu trong số này đƣợc thực hiện tại thời
điểm điều trị chuẩn gồm sử dụng các thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa, nội soi can
thiệp và kháng sinh dự phịng chƣa đƣợc áp dụng [25],[46],[47]. Ngồi ra, một số mơ
hình có thể khơng hồn tồn chính xác do sử dụng một số thơng số mang tính chủ quan
nhƣ mức độ báng bụng và bệnh não gan trong phân độ Child-Turcotte-Pugh [17],[51].
Việc đo HVPG cũng không phổ biến ở nhiều bệnh viện và có thể khó thực hiện ở bệnh
nhân XHTHT [51]. Điểm số MELD mặc dù dựa trên các thơng số khách quan nhƣng
việc tính tốn phức tạp, địi hỏi phải sử dụng máy tính [73]. Vì thế, việc xây dựng một
công cụ đơn giản, dễ áp dụng, mang tính khách quan nhằm phát hiện những bệnh nhân
nguy cơ cao tử vong và tái xuất huyết là rất cần thiết.

.


.

2

Năm 2011, Saltzman và cộng sự đã phát triển thành công một thang điểm mới
dựa trên một dân số với cỡ mẫu lớn và đa trung tâm, nhằm tiên lƣợng tử vong nội viện
ở bệnh nhân XHTHT nói chung. Thang điểm này gồm 5 thông số: (A) Albumin < 3
g/dL, (I) INR > 1.5, (M) Altered Mental Status: thay đổi ý thức, (S) Systolic Blood
Pressure: huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg, tuổi > 65 và đƣợc viết tắt là AIMS65[53]. Đây
là công cụ đơn giản, dễ nhớ, dễ áp dụng trên lâm sàng. Các nghiên cứu sau đó của
Chandra (2013), Yaka (2015) trên bệnh nhân XHTHT cho thấy bên cạnh tiên đốn tử
vong nội viện, thang điểm AIMS65 cịn có giá trị tiên lƣợng tử vong và tái xuất huyết
ngắn hạn trong vòng 30 ngày [22],[62]. Tuy nhiên, thang điểm này có hai thơng số liên
quan XHTHT ở bệnh nhân xơ gan là albumin và INR [39]. Do đó, thang điểm AIMS65

có thể phù hợp để tiên lƣợng bệnh nhân XHTHT do TALTMC hơn.
Tại Việt Nam, tỉ lệ tử vong và tái xuất huyết trong 6 tuần đầu của bệnh nhân
XHTHT do TALTMC còn cao. Một nghiên cứu trong nƣớc cho thấy tỉ lệ tái xuất huyết
và tử vong ở bệnh nhân XHTHT do TALTMC trong 6 tuần đầu lần lƣợt là 13,2% và
25% [8]. Tuy nhiên, vấn đề này chƣa đƣợc quan tâm đúng mức. Vì vậy, cần có một
cơng cụ đơn giản, chính xác, nhằm phát hiện những bệnh nhân nguy cơ cao này. Thang
điểm AIMS65 đã đƣợc chứng minh đánh giá tốt các kết cục tử vong và tái xuất huyết
ngắn hạn qua nhiều nghiên cứu trên thế giới. Hiện tại trong nƣớc có hai nghiên cứu
đánh giá giá trị tiên lƣợng của thang điểm AIMS65 [6],[7]. Tuy nhiên, hạn chế của các
nghiên cứu này là chỉ dừng lại ở việc đánh giá tử vong và tái xuất huyết nội viện.
Chính vì thế, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Giá trị thang điểm AIMS65 trong tiên
lƣợng xuất huyết tiêu hoá trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa” với các mục tiêu nhƣ
sau:

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:
Đánh giá giá trị thang điểm AIMS65 trong tiên lƣợng XHTHT do TALTMC ở
bệnh nhân xơ gan

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:
1. Xác định tỉ lệ tái xuất huyết, tử vong ở bệnh nhân xơ gan có XHTHT do
TALTMC trong vịng 6 tuần sau xuất huyết.

2. Đánh giá giá trị của thang điểm AIMS65 trong tiên lƣợng tái xuất huyết, tử
vong ở bệnh nhân xơ gan có XHTHT do TALTMC trong vịng 6 tuần sau xuất huyết.
3. So sánh giá trị thang điểm AIMS65 với điểm số Child-Turcotte-Pugh và điểm
MELD trong tiên lƣợng tái xuất huyết, tử vong ở bệnh nhân xơ gan có XHTHT do
TALTMC trong vòng 6 tuần sau xuất huyết.

.


.

4

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU HỌC HỆ TĨNH MẠCH CỬA
Tĩnh mạch cửa đƣợc tạo thành từ sự hợp lƣu của tĩnh mạch lách và tĩnh mạch
mạc treo tràng trên phía sau cổ tuỵ. Tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới thƣờng đổ vào tĩnh
mạch lách (hình 1.1) [41]. Tĩnh mạch cửa dài 7,5 cm, chạy phía sau động mạch gan và
ống mật vào rốn gan. Tại rốn gan, tĩnh mạch cửa phân thành 2 nhánh trái phải chi phối
cho gan trái và phải. Máu từ tĩnh mạch cửa đổ vào xoang gan, sau đó theo tĩnh mạch
gan đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới [61].
Hệ tuần hoàn ở gan bình thƣờng có kháng lực thấp, cho phép chứa một lƣợng
máu lớn sau bữa ăn mà không làm tăng đánh kể áp lực tĩnh mạch cửa. Gan nhận máu
từ động mạch gan và tĩnh mạch cửa, chiếm 30% cung lƣợng tim, trong đó tĩnh mạch
cửa chiếm 75% lƣu lƣợng máu gan [61].

Hình 1.1: Giải phẫu học hệ tĩnh mạch cửa
“Nguồn: Natural history of pancreatitis-induced splenic vein thrombosis: a systematic
review and meta-analysis of its incidence and rate of gastrointestinal bleeding, 2011”


.


.

5

1.2. TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA
1.2.1. Định nghĩa

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa đƣợc định nghĩa là độ chênh áp giữa tĩnh mạch cửa
và tĩnh mạch gan lớn hơn 5 mmHg. Phƣơng pháp tốt nhất để đo áp lực tĩnh mạch cửa
là sử dụng catheter tĩnh mạch gan để đo độ chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG). HVPG là
hiệu số giữa áp lực tĩnh mạch gan bít (WHVP) và áp lực tĩnh mạch gan tự do (FHVP).
Bình thƣờng HVPG vào khoảng 3-5 mmHg [1],[79].

Hình 1.2: Đo HVPG. A. Ngƣời bình thƣờng. B. Bệnh nhân xơ gan
“Nguồn: Recent Advances in Diagnosis of Portal Hypertension, 2010”
1.2.2. Sinh lý bệnh
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan là hậu quả của sự gia tăng kháng
lực trong gan với dòng máu từ tĩnh mạch cửa. Sự tăng kháng lực này là do sự biến đồi
về cấu trúc nhƣ mô xơ, sự xoắn vặn mạch máu do các nốt tân sinh và các vi huyết khối.
Thành phần “cấu trúc” này đóng góp khoảng 70% sự gia tăng kháng lực trong gan.
Ngồi ra, sự gia tăng kháng lực trong gan 30% là do sự gia tăng trƣơng lực mạch máu
trong gan, hậu quả của rối loạn chức năng nội mạc làm giảm nồng độ nitric oxide (NO)
[79].
Một trong những hậu quả đầu tiên của TALTMC là sự thành lập các thông nối
cửa chủ. Trong đó, quan trọng nhất là thơng nối qua hệ thống tĩnh mạch vành vị và tĩnh


.


.

6

mạch vị ngắn và tạo thành các giãn tĩnh mạch thực quản và giãn tĩnh mạch dạ dày. Sự
thành lập các tuần hồn bàng hệ thơng qua 2 cơ chế: (1) sự giãn ra của các mạch máu
đã có từ trƣớc, (2) quá trình tân sinh mạch [79].
Đồng thời, thậm chí trƣớc khi thành lập các tuần hồn bàng hệ, có hiện tƣợng
giãn mạch tạng, dẫn đến sự tăng lƣu lƣợng máu từ ruột về tĩnh mạch cửa. Do đó, ngay
cả khi dòng máu từ tĩnh mạch cửa đã đƣợc chuyển qua các tuần hoàn bàng hệ, hiện
tƣợng TALTMC vẫn tiếp tục xảy ra [79].
1.2.3. Giãn tĩnh mạch thực quản và giãn tĩnh mạch dạ dày
1.2.3.1. Giãn tĩnh mạch thực quản
Các giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) hiện diện ở 40% bệnh nhân xơ gan và
lên đến 60% ở bệnh nhân xơ gan kèm báng bụng. Ở bệnh nhân xơ gan chƣa phát hiện
giãn tĩnh mạch thực quản trên nội soi, tỉ lệ phát hiện giãn tĩnh mạch thực quản mới là
5%/năm. 25% bệnh nhân mới phát hiện giãn tĩnh mạch thực quản sẽ xuất huyết trong
vịng 2 năm. Kích thƣớc búi giãn là yếu tố dự đoán xuất huyết tốt nhất [61].
Bảng 1.1: Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản [100]
Phân độ

Mơ tả

Độ I

Đƣờng kính <5mm, thẳng, giới hạn ở thực quản đoạn xa


Độ II

Đƣờng kính 5-10 mm, ngoằn ngoèo, lên đến thực quản đoạn giữa

Độ III

Đƣờng kính >10 mm, chiếm hầu hết lịng thực quản, khơng có hoặc có ít
niêm mạc bình thƣờng giữa các cột, thành mỏng và có dấu đỏ

.


.

7

Hình 1.3: Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản. A- Độ I. B-Độ II. C- Độ III
“Nguồn: Therapeutic Endoscopy: Color Atlas of Operative Techniques for the
Gastrointestinal Tract, 2005” [100]
1.2.3.2. Giãn tĩnh mạch dạ dày
Các giãn tĩnh mạch dạ dày đƣợc phân loại chủ yếu theo Sarin dƣạ trên vị trí và
mối liên quan với các giãn tĩnh mạch thực quản. Giãn tĩnh mạch dạ dày nối tiếp với các
giãn tĩnh mạch thực quản gọi là giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày (GOV). Giãn tĩnh
mạch thực quản dạ dày loại 1 (GOV1) xuất hiện dọc theo bờ cong nhỏ, trong khi giãn
tĩnh mạch thực quản dạ dày loại 2 (GOV2) xuất hiện về hƣớng phình vị. Giãn tĩnh
mạch dạ dày xuất hiện không kèm giãn tĩnh mạch thực quản gọi là giãn tĩnh mạch dạ
dày đơn độc (IGV). Giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc loại 1 (IGV1) hiện diện ở phình vị.
Giãn tĩnh mạch dạ dày xuất hiện ở vị trí khác trong dạ dày hoặc đoạn đầu tá tràng đƣợc
phân thành giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc loại 2 (IGV2) [61],[66],[97].
Khoảng 25% bệnh nhân TALTMC có sự hiện diện các giãn tĩnh mạch dạ dày,

trong đó phần lớn là giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày loại 1. Trong các loại giãn tĩnh
mạch dạ dày thì vị trí ở phình vị dễ xuất huyết nhất [61].

.


.

8

Hình 1.4: Phân loại giãn tĩnh mạch dạ dày theo Sarin. A. Giãn tĩnh mạch thực quản dạ
dày loại 1. B. Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày loại 2. C. Giãn tĩnh mạch dạ dày đơn
độc loại 1. D. Giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc loại 2.
“Nguồn: Medical and Endoscopic Management of Gastric Varices, 2011” [66]
Bảng 1.2: Phân độ giãn tĩnh mạch dạ dày [100]
Phân độ

Mô tả

Độ I

Đƣờng kính <5mm, thẳng, giống nếp gấp niêm mạc dạ dày

Độ II

Đƣờng kính 5-10 mm, bao gồm dạng giả polyp đơn độc

Độ III

Đƣờng kính >10 mm, dạng giả đa polyp


.


.

9

Hình 1.5: Phân độ giãn tĩnh mạch dạ dày. A- Độ I. B- Độ II. C- Độ III
“Nguồn: Therapeutic Endoscopy: Color Atlas of Operative Techniques for the
Gastrointestinal Tract, 2005” [100]
1.2.3.3. Diễn tiến tự nhiên của giãn tĩnh mạch thực quản và giãn tĩnh mạch dạ dày
Khi áp lực tĩnh mạch cửa tăng có ý nghĩa, đƣợc định nghĩa là HVPG ≥ 10
mmHg, bệnh nhân có nguy cơ hình thành các giãn tĩnh mạch thực quản và giãn tĩnh
mạch dạ dày. Theo thời gian, cùng với hiện tƣợng tăng động tuần hoàn, lƣu lƣợng máu
qua các búi giãn tăng, làm tăng sức căng tác động lên thành mạch. Vỡ giãn tĩnh mạch
xảy ra khi áp lực vƣợt quá sức căng thành mạch [26].

.


.

10

Hình 1.6: Diễn tiến tự nhiên của giãn tĩnh mạch thực quản và giãn tĩnh mạch dạ dày ở
bệnh nhân xơ gan
“Nguồn: World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: esophageal
varices, 2014” [26]
1.3. XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

XHTHT do TALTMC là biến chứng gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân xơ gan.
Trên lâm sàng, bệnh nhân thƣờng nôn ra máu đỏ lƣợng nhiều. Đôi khi xuất huyết ồ ạt
khiến bệnh nhân tử vong trƣớc khi đƣợc cấp cứu [9].
Chẩn đoán chắc chắn XHTHT do TALTMC khi quan sát thấy máu đang chảy từ
các giãn tĩnh mạch hoặc dấu hiệu chảy máu gần đây nhƣ dấu hiệu “white nipple” (núm
trắng do cục tiểu cầu bám trên thành mạch) [79].
Mục tiêu điều trị bao gồm kiểm soát xuất huyết, dự phòng xuất huyết tái phát
sớm trong vòng 5 ngày và tử vong trong vòng 6 tuần [79].

.


.

11

1.3.1. Điều trị cấp cứu chung
Cũng nhƣ việc điều trị bất kì bệnh nhân XHTHT khác, việc đầu tiên là cần đánh
giá tình trạng tuần hồn và hơ hấp của bệnh nhân [79]. Lập ngay 2 đƣờng truyền tĩnh
mạch bằng kim lớn, bồi hồn thể tích tuần hồn, ổn định huyết động. Ở bệnh nhân
đang xuất huyết, rối loạn tri giác, suy hơ hấp, cần đặt nội khí quản để bảo vệ đƣờng thở
[61],[79]. Theo khuyến cáo của Hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) cũng nhƣ
đồng thuận Baveno VI, việc truyền hồng cầu lắng nên đƣợc khởi động khi Hemoglobin
dƣới 7 g/dL với mục tiêu duy trì hemoglobin từ 7 đến 9 g/dL. Việc truyền máu nhiều
hơn làm tăng tỉ lệ tử vong của bệnh nhân. Việc truyền máu, truyền dịch ở mỗi cá thể
cần cân nhắc đến tuổi bệnh nhân, bệnh tim mạch kèm theo, tình trạng xuất huyết đang
diễn tiến và tình trạng huyết động [77],[79]. Dựa vào các bằng chứng hiện tại, chƣa thể
đƣa ra khuyến cáo về việc truyền tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan. Về vấn đề điều chỉnh
rối loạn đông máu, các nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng về yếu tố VII hoạt hố
khơng cho thấy hiệu quả rõ ràng, và do đó, việc sử dụng huyết tƣơng tƣơi đơng lạnh

hoặc yếu tố VII hoạt hố khơng đƣợc khuyến cáo. Ở bệnh nhân xơ gan, INR không
phải là thông số đáng tin cậy phản ánh tình trạng đơng máu của bệnh nhân
[61],[77],[79].
1.3.2. Kháng sinh
Bệnh nhân xơ gan XHTHT có nguy cơ cao bị nhiễm trùng nặng (viêm phúc mạc
nhiễm khuẩn nguyên phát hoặc nhiễm trùng khác), làm tăng nguy cơ tái xuất huyết và
tử vong [19], [34]. Nguy cơ càng cao khi suy chức năng gan càng nặng. Do đó, việc sử
dụng kháng sinh phòng ngừa ngắn hạn ở bệnh nhân xơ gan bị XHTHT đã đƣợc chứng
minh không những làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng mà còn cải thiện sống còn [18],[57].
Việc cải thiện sống còn một phần do giảm tái xuất huyết sớm ở bệnh nhân XHTHT do
TALTMC [37]. Nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ nhiễm trùng và tử vong ở bệnh nhân xơ gan
Child-Turcotte-Pugh A XHTHT là thấp [101]. Tuy nhiên, cần có thêm nghiên cứu để

.


.

12

đánh giá sự cần thiết của kháng sinh dự phòng trên nhóm đối tƣợng này. Kháng sinh
đƣợc sử dụng bao gồm Norfloxacine 400 mg 2 lần một ngày trong 7 ngày [52]. Đây là
một kháng sinh hấp thu kém, có tác dụng diệt vi khuẩn Gram âm đƣờng ruột, nguồn vi
khuẩn là tác nhân gây nhiễm trùng. Một nghiên cứu mới đây cho thấy ceftriaxone 1g/
ngày hiệu quả hơn norfloxacine đƣờng uống trong dự phòng nhiễm trùng [31]. Tuy
nhiên, sự khác biệt của 2 loại kháng sinh này đƣợc giải thích là do tình trạng đề kháng
quinolone tăng cao. Việc chọn lựa kháng sinh nào cần dựa vào cơ địa bệnh nhân, tình
trạng đề kháng kháng sinh ở địa phƣơng, trong đó, ceftriaxone nên là kháng sinh đƣợc
lựa chọn đối với những bệnh nhân xơ gan tiến triển, bệnh nhân đang điều trị dự phòng
bằng quinolone và tại những bệnh viện có tình hình đề kháng cao với quinolone.

Kháng sinh dự phòng chỉ đƣợc sử dụng ngắn hạn, với thời gian tối đa là 7 ngày
[77],[79].
1.3.3. Dự phòng bệnh não gan
Bệnh não gan là rối loạn chức năng não gây ra do suy gan và hoặc thông nối cửa
chủ. Biểu hiện lâm sàng của bệnh não gan bao gồm các bất thƣờng về thần kinh, tâm
thần với các mức độ khác nhau từ những thay đổi dƣới lâm sàng đến hôn mê. Phân độ
West-Haven chia bệnh não gan thành 5 mức độ: bệnh não gan tối thiểu, độ I, độ II, độ
III, độ IV. Trong đó, bệnh não gan tối thiểu và độ I còn đƣợc gọi là bệnh não gan tiềm
ẩn do việc chẩn đốn địi hỏi sử dụng các trắc nghiệm sinh lý thần kinh, tâm thần. Bệnh
não gan độ II, độ III, độ IV còn đƣợc gọi là bệnh não gan rõ [67].
XHTHT do TALTMC là một trong các yếu tố thúc đẩy bệnh não gan ở bệnh
nhân xơ gan [67]. Vi khuẩn trong đƣờng tiêu hoá phân huỷ protein từ máu và tạo ra
nhiều ammoniac. Bình thƣờng ammoniac sẽ đƣợc chuyển hoá thành urê ở gan và thải
qua thận. Ở bệnh nhân xơ gan, chức năng gan kém cùng các thông nối cửa chủ dẫn đến
sự gia tăng nồng độ ammoniac trong huyết thanh và hệ thần kinh trung ƣơng và cuối
cùng dẫn đến bệnh não gan [64].

.