.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN PHAN THẢO LAN

GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM MAP(ASH)
TRONG TIÊN LƯỢNG KẾT CỤC LÂM SÀNG
Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN

Ngành: NỘI KHOA
Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. BS. QUÁCH TRỌNG ĐỨC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2021

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kì
cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

NGUYỄN PHAN THẢO LAN

.


.

ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ................................................................. iv
DANH MỤC CÁC BẢNG................................................................................ v
DANH MỤC CÁC HÌNH ............................................................................... vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ........................................................................ viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1. Định nghĩa, nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá trên. 4
1.2. Một số thang điểm tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá trên.......... 17
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 26
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 26
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 26

2.3. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 26
2.4. Phương pháp chọn mẫu ............................................................................ 27
2.5. Thu thập số liệu ........................................................................................ 27
2.6. Định nghĩa các biến số ............................................................................. 28
2.7. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................ 38
2.8. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................... 39
2.9. Vấn đề y đức ............................................................................................ 40

.


.

iii

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 41
3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ................................................... 41
3.2. Tỉ lệ can thiệp y khoa, tái xuất huyết, tử vong nội viện........................... 48
3.3. Giá trị của thang điểm MAP(ASH), Glasgow - Blatchford và AIMS65 . 51
3.4. So sánh thang điểm MAP(ASH) với Glasgow - Blatchford và AIMS65 56
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 60
4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ................................................... 60
4.2. Tỉ lệ can thiệp y khoa, tái xuất huyết, tử vong nội viện........................... 68
4.3. Giá trị của thang điểm MAP(ASH), Glasgow - Blatchford và AIMS65 . 73
4.4. So sánh thang điểm MAP(ASH) với Glasgow - Blatchford và AIMS65 80
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 84
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU.................................................................... 86
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 87
TÀI LIỆU THAM KHẢO.
PHỤ LỤC 1. PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN.

PHỤ LỤC 2. DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU.

.


.

iv

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT
Chữ viết tắt

Tiếng Anh

AUC
ASA
EF

Tiếng Việt

Area Under the Curve

Diện tích dưới đường cong

American Society of

Hiệp hội Bác sĩ gây mê Hoa

Anesthesiologist


Kỳ

Ejection Fraction

Phân suất tống máu

International Normalized

INR

Ratio

KTC

Khoảng tin cậy
N-Terminal Pro B-type

NT - ProBNP

Natriuretic Peptide

PPI

Proton Pump Inhibitor

Peptide lợi niệu Na
Thuốc ức chế bơm proton

Receiver Operating


ROC

Characteristic

XHTHT

Xuất huyết tiêu hóa trên

TALTMC

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

TIPS

.

Transjugular Intrahepatic

Thông cửa chủ trong gan

Portosystemic Shunt

qua tĩnh mạch cảnh


.

v


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ xuất huyết tiêu hóa trên ...................................................... 8
Bảng 1.2. Bảng phân loại Forrest .................................................................... 12
Bảng 1.3. Liều lượng và thời gian sử dụng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa 14
Bảng 1.4. Thang điểm Glasgow - Blatchford ................................................. 18
Bảng 1.5. Thang điểm AIMS65 ...................................................................... 19
Bảng 1.6. Thang điểm MAP(ASH) ................................................................. 20
Bảng 1.7. Thang điểm ASA ............................................................................ 20
Bảng 2.1. Thang điểm Glasgow - Blatchford ................................................. 30
Bảng 2.2. Thang điểm MAP(ASH) ................................................................. 31
Bảng 2.3. Thang điểm AIMS65 ...................................................................... 31
Bảng 2.4. Điểm ASA ...................................................................................... 31
Bảng 2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim ........................................................ 33
Bảng 2.6. Định nghĩa biến số .......................................................................... 35
Bảng 3.1. Bệnh đồng mắc ............................................................................... 43
Bảng 3.2. Sinh hiệu lúc nhập viện .................................................................. 44
Bảng 3.3. Đặc điểm xét nghiệm sinh hoá, huyết học...................................... 45
Bảng 3.4. Nguyên nhân xuất huyết tiêu hoá trên ............................................ 47
Bảng 3.5. Phân bố điểm MAP(ASH) theo các biến kết cục ........................... 51
Bảng 3.6. Diện tích dưới đường cong ROC của điểm MAP(ASH) theo các biến
kết cục ..................................................................................................... 52
Bảng 3.7. Điểm cắt của điểm MAP(ASH) theo các biến kết cục ................... 52

.


.

vi


Bảng 3.8. Phân bố điểm Glasgow - Blatchford theo các biến kết cục ............ 53
Bảng 3.9. Diện tích dưới đường cong ROC của điểm Glasgow - Blatchford theo
các biến kết cục ....................................................................................... 54
Bảng 3.10. Điểm cắt của điểm Glasgow - Blatchford theo các biến kết cục.. 54
Bảng 3.11. Phân bố điểm AIMS65 theo các biến kết cục .............................. 55
Bảng 3.12. Diện tích dưới đường cong ROC của điểm AIMS65 theo các biến
kết cục ..................................................................................................... 55
Bảng 3.13. Điểm cắt của điểm AIMS65 theo các biến kết cục ...................... 56
Bảng 3.14. So sánh giá trị các thang điểm trong tiên lượng can thiệp y khoa 57
Bảng 3.15. So sánh giá trị các thang điểm trong tiên lượng tái xuất huyết .... 58
Bảng 3.16. So sánh giá trị các thang điểm trong tiên lượng tử vong.............. 59
Bảng tổng hợp: Giá trị ba thang điểm trong tiên lượng kết cục lâm sàng ở bệnh
nhân XHTHT .......................................................................................... 87

.


.

vii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................. 39

.


.

viii


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 41
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới tính ................................................................. 42
Biểu đồ 3.3. Bệnh đồng mắc ........................................................................... 42
Biểu đồ 3.4. Biểu hiện lâm sàng lúc nhập viện............................................... 43
Biểu đồ 3.5. Điểm Glasgow lúc nhập viện ..................................................... 44
Biểu đồ 3.6. Điểm ASA lúc nhập viện............................................................ 45
Biểu đồ 3.7. Thời điểm nội soi ........................................................................ 46
Biểu đồ 3.8. Can thiệp nội soi ở bệnh nhân XHTHT do TALTMC ............... 48
Biểu đồ 3.9. Can thiệp nội soi ở bệnh nhân XHTHT không do TALTMC .... 49
Biểu đồ 3.10. Thời điểm tái xuất huyết ở bệnh nhân XHTHT. ...................... 50
Biểu đồ 3.11. Thời điểm tử vong ở bệnh nhân XHTHT ................................. 50
Biểu đồ 3.12. Đường cong ROC so sánh giá trị tiên lượng can thiệp y khoa của
3 thang điểm. ........................................................................................... 56
Biểu đồ 3.13. Đường cong ROC so sánh giá trị tiên lượng tái xuất huyết của 3
thang điểm. .............................................................................................. 57
Biểu đồ 3.14. Đường cong ROC so sánh giá trị tiên lượng tử vong của 3 thang
điểm. ........................................................................................................ 58

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết tiêu hóa trên (XHTHT) là tình trạng nặng có khả năng đe dọa
tính mạng địi hỏi phải đánh giá ngay tại khoa cấp cứu, với tỉ lệ mắc là 80150/100.000 dân và chiếm 5% tỉ lệ nhập viện [18], [85]. Tỉ lệ tử vong nội viện

từ 2 - 15% và tăng lên 37% trong 3 năm, tỉ lệ tái phát cao 6 - 10% dù được can
thiệp điều trị [18], [46], [97]. XHTHT vẫn là một gánh nặng cho chăm sóc y tế
và chi phí điều trị, một nghiên cứu ở Anh ước tính chi phí điều trị hằng năm
cho tất cả các trường hợp XHTHT là 155,5 triệu bảng Anh [21], [31].
Việc phân tầng nguy cơ chính xác là rất quan trọng trong chiến lược điều
trị, giúp xác định nhu cầu nhập viện, theo dõi huyết động, truyền máu trước khi
thực hiện nội soi [75]. Hướng dẫn của Đồng thuận Quốc tế 2019 và Hội Nội
soi Tiêu hoá Châu Âu 2015 đều khuyến cáo sử dụng các thang điểm để phân
tầng bệnh nhân thành các nhóm nguy cơ cao và thấp, để có quy trình điều trị
kịp thời và phù hợp [25], [57].
Đã có nhiều thang điểm được đề nghị để đánh giá độ nặng và tiên lượng
sớm XHTHT, trong đó ba thang điểm Rockall, Glasgow - Blatchford và
AIMS65 được nhắc đến nhiều nhất trong các nghiên cứu [29], [87], [94]. Thang
điểm Rockall được phát triển vào năm 1996 gồm 5 thơng số: tuổi, tình trạng
huyết động, bệnh đi kèm, chẩn đoán nội soi và dấu hiệu xuất huyết trên nội soi
[87]. Việc phối hợp thơng số nội soi trong thang điểm Rockall có thể gây khó
khăn cho bác sĩ cấp cứu khi khơng có sẵn nội soi khẩn cấp [21]. Bên cạnh đó,
các nghiên cứu gần đây cũng ghi nhận thang điểm Rockall có giá trị kém hơn
hoặc bằng thang điểm Glasgow - Blatchford trong tiên lượng các kết cục lâm
sàng ở bệnh nhân XHTHT, vì vậy hiện nay thang điểm Rockall ít được sử dụng
hơn so với thang điểm Glasgow - Blatchford trong thực hành lâm sàng [77],

.


.

2

[98], [99], [100]. Thang điểm Glasgow - Blatchford được phát triển vào năm

2000 là thang điểm trước nội soi tốt nhất hiện tại để phân tầng bệnh nhân
XHTHT thành nhóm nguy cơ cao và thấp cần can thiệp y khoa hoặc điều trị
ngoại trú [9], [29], [39], [100]. Tuy nhiên khó khăn của thang điểm Glasgow Blatchford trong việc ứng dụng lâm sàng là đây là một thang điểm phức tạp,
khó nhớ với nhiều thơng số nên vẫn chưa được bác sĩ lâm sàng sử dụng thường
quy [61]. Thang điểm AIMS65 được phát triển vào năm 2011 là thang điểm
khắc phục được nhược điểm của thang điểm Glasgow - Blatchford, tuy nhiên
thang điểm AIMS65 chỉ ưu thế hơn trong dự đoán tử vong nội viện, thời gian
lưu trú và nhu cầu nhập khoa chăm sóc tích cực [14], [39], [65], [71], [82], [83],
[94].
Thang điểm MAP(ASH) đã được phát triển gần đây, gồm 6 thông số:
(M) Altered mental status (Glasgow < 15): thay đổi trạng thái ý thức, (A) ASA
score: điểm ASA > 2, (P) Pulse: mạch > 100 lần/phút, (A) Albumin < 2,5 g/dL,
(S) Systolic Blood Pressure: huyết áp tâm thu < 90 mmHg, (H) Hemoglobin <
10 g/dL, mỗi chữ cái tương ứng với một thông số với các thông số M A P được
tính 2 giá trị: 0 (nếu khơng có) hoặc 1 (nếu có) và các thơng số A S H được tính
với giá trị: 0 (nếu khơng có) hoặc 2 (nếu có). Đây là một thang điểm trước nội
soi dễ nhớ, dễ áp dụng trên lâm sàng với những thơng số sẵn có tại phịng cấp
cứu, có độ chính xác cao tương đương Glasgow - Blatchford trong tiên lượng
yêu cầu can thiệp y khoa và có độ chính xác hợp lý tương đương AIMS65 để
tiên lượng tử vong [85]. Từ những điều trên nhận thấy thang điểm MAP(ASH)
là một thang điểm có nhiều ưu điểm để có thể đưa vào sử dụng trên lâm sàng.
Hiện nay tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá giá trị của thang
điểm MAP(ASH) vì thế chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Giá trị của thang
điểm MAP(ASH) trong tiên lượng kết cục lâm sàng ở bệnh nhân xuất
huyết tiêu hóa trên”.

.


.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Đánh giá giá trị của thang điểm MAP(ASH) trong tiên lượng kết cục lâm
sàng ở bệnh nhân XHTHT.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Xác định tỉ lệ can thiệp y khoa, tái xuất huyết, tử vong nội viện ở bệnh
nhân XHTHT.
2. Xác định giá trị của thang điểm MAP(ASH), Glasgow - Blatchford và
AIMS65 trong tiên lượng can thiệp y khoa, tái xuất huyết, tử vong nội viện ở
bệnh nhân XHTHT.
3. So sánh giá trị thang điểm MAP(ASH) với thang điểm Glasgow Blatchford và AIMS65 trong tiên lượng can thiệp y khoa, tái xuất huyết, tử
vong nội viện ở bệnh nhân XHTHT.

.


.

4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA, NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN
1.1.1. Định nghĩa
Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng máu thốt khỏi mạch chảy vào đường
tiêu hóa và được thải ra ngồi bằng cách nôn ra máu hoặc tiêu ra máu. Về mặt
lâm sàng xuất huyết tiêu hóa được chia thành xuất huyết tiêu hóa trên và xuất

huyết tiêu hóa dưới [15].
XHTHT do tổn thương phần trên ống tiêu hóa từ thực quản đến góc
Treitz, chiếm 80% các trường hợp xuất huyết tiêu hóa [11], [15].
XHTHT được phân thành XHTHT do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
(TALTMC) và XHTHT không do TALTMC.
1.1.2. Nguyên nhân
- Nguyên nhân thường gặp:
+ Loét dạ dày tá tràng.
+ Viêm nặng hoặc viêm trợt dạ dày/tá tràng.
+ Viêm nặng hoặc viêm trợt thực quản.
+ Giãn tĩnh mạch thực quản.
+ Bệnh lý dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
+ Loạn sản mạch máu.
+ Hội chứng Mallory - Weiss.
+ Polyp, ung thư.
+ Khơng tìm thấy tổn thương (10 đến 15% bệnh nhân) [88].

.


.

5

- Nguyên nhân ít gặp:
+ Tổn thương Dieulafoy.
+ Giãn mạch máu vùng hang vị dạ dày.
+ Chảy máu đường mật.
+ Chảy máu từ ống tụy.
+ Dò động mạch chủ - ruột.

+ Tổn thương Cameron.
+ Tĩnh mạch lạc chỗ.
+ Chảy máu do thầy thuốc sau nội soi [158].
1.1.3. Chẩn đoán
1.1.3.1. Triệu chứng cơ năng
Nôn ra máu, tiêu phân đen hoặc tiêu máu đỏ.
Triệu chứng của mất máu hoặc thiếu máu: chóng mặt, ngất, đau ngực
hoặc khó thở.
Triệu chứng của bệnh căn nguyên: đau thượng vị, đau bụng, sôi ruột [15].
1.1.3.2. Triệu chứng thực thể
Tri giác: tỉnh, mệt, hốt hoảng, lơ mơ, ngất.
Da xanh niêm nhợt, chi lạnh.
Mạch: nhanh nhẹ khó bắt.
Huyết áp: giảm.
Bệnh nhân XHTHT có nhịp tim nhanh khi nghỉ ≥ 100 lần/phút kèm hạ
huyết áp với huyết áp tâm thu < 100 mmHg biểu hiện tình trạng mất thể tích
nội mạch đáng kể cần hồi sức tích cực [56].
Nếu mạch và huyết áp bệnh nhân trong giới hạn bình thường, nên thực
hiện nghiệm pháp thay đổi huyết áp theo tư thế: bệnh nhân chuyển từ nằm sang
ngồi thõng 2 chân xuống giường, hoặc chuyển sang tư thế đứng mạch tăng >

.


.

6

10 nhịp/phút và/ hoặc huyết áp tâm thu giảm > 20 mmHg là nghiệm pháp dương
tính. Nghiệm pháp dương tính ở tư thế đứng gợi ý mất 10 - 20% thể tích tuần

hồn, hạ huyết áp khi nằm ngửa gợi ý mất 20% thể tích tuần hồn. Nghiệm
pháp này có thể dương tính giả ở bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có huyết áp
thay đổi theo tư thế tự phát, hạ huyết áp tư thế do thuốc. Không thực hiện ở
bệnh nhân có rối loạn huyết động [15], [56], [81].
1.1.3.3. Cận lâm sàng
Công thức máu
Xét nghiệm hồng cầu, hemoglobin, dung tích hồng cầu ở các bệnh nhân
XHTHT trong những giờ đầu không giảm ngay lập tức do giảm cân xứng huyết
tương và thể tích hồng cầu, cần có thời gian ít nhất 8 giờ khi dịch gian bào đi
vào lòng mạch để bồi hồn thể tích và sau 24 - 72 giờ mới phản ánh trung thực
tình trạng mất máu [54].
Trung bình cứ mất 500 mL máu, dung tích hồng cầu giảm 3%. Trung
bình cứ truyền 500 mL máu, dung tích hồng cầu tăng 3% [15], [54], [79].
Sinh hóa máu
Ure máu tăng gặp trong 75% trường hợp XHTHT do tăng azot máu trước
thận do giảm thể tích dịch, hấp thu các protein của máu ở ruột non [15]. Trong
các trường hợp xuất huyết tiêu hố cấp tính mà việc tìm nguyên nhân xuất huyết
dựa trên khám lâm sàng còn mơ hồ thì tỉ lệ ure/creatinin có thể được áp dụng
như một chỉ số để phân biệt vị trí chảy máu trong hệ tiêu hoá. Nếu tỉ lệ
ure/creatinin lớn hơn 100:1 thì nguồn chảy máu có thể là đường tiêu hố trên,
nếu tỉ lệ này bé hơn 100:1 thì chỉ số này khơng giúp phân biệt nguồn chảy máu
và cần có phương pháp chẩn đoán khác [78].

.


.

7


Nội soi tiêu hóa trên
Là một thủ thuật được ưu tiên chọn lựa cho bệnh nhân XHTHT vì độ
chính xác cao và khả năng điều trị cầm máu tốt. Chống chỉ định nội soi khi
bệnh nhân không hợp tác hoặc có nghi ngờ thủng tạng rỗng. Hầu hết các bệnh
nhân nhập viện có dấu hiệu ngừng xuất huyết sẽ được nội soi sớm trong 24 giờ
để có thể quyết định tiếp tục điều trị nội trú hay điều trị ngoại trú. Nội soi cấp
cứu hay nội soi rất sớm trước 12 giờ thường áp dụng cho các bệnh nhân có dấu
hiệu mất máu nặng như rối loạn huyết động (mạch nhanh, huyết áp tụt) hoặc
có dấu hiệu xuất huyết đang diễn tiến như nôn ra máu hoặc sonde dạ dày ra
máu đỏ [54], [57], [81]. Nội soi sớm chẩn đoán và điều trị trong vòng 24 giờ
đầu nhập viện sẽ an tồn và hiệu quả cho tất cả các nhóm nguy cơ xuất huyết
cao, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm xuất huyết tái phát, giảm nhu cầu phẫu
thuật và giảm tỷ lệ tử vong [64].
Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng: có độ chính xác cao trong chẩn
đoán và điều trị, là xét nghiệm được ưu tiên trong bệnh nhân XHTHT. Hồi sức
nội khoa nên thực hiện trước khi nội soi. Erythromycin IV (truyền 125 - 250
mg 30 phút trước nội soi) làm hết máu và cục máu đông trong dạ dày và cải
thiện khả năng qua sát cho nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng [20]. Nội soi
thực quản - dạ dày - tá tràng quan sát lần 2 được chứng minh khơng có lợi ích
trong việc giảm can thiệp phẫu thuật hoặc tử vong nói chung [79], [105].
Nội soi viên nang: là hữu ích khi phần ruột ở trên và đại trực tràng đã
được kiểm tra kĩ lưỡng và nghi ngờ nguồn chảy máu từ ruột non [53]. Trong
xuất huyết không rõ nguồn gốc, nội soi viên nang có khả năng chẩn đoán cao
hơn với kết quả dài hạn tương tự khi so sánh với chụp động mạch [69], [79].

.


.


8

Chụp động mạch và thuyên tắc mạch chọn lọc
Chụp động mạch cho thấy sự xâm nhập của thuốc vào ruột khi tốc độ
chảy máu vượt quá 0,5 mL/phút, do đó xác định được vị trí chảy máu. Chụp
động mạch thường được thực hiện sau khi chảy máu ban đầu được khu trú bằng
các phương tiện khác. Nhược điểm: xâm lấn, địi hỏi chun mơn đặc biệt, tiếp
xúc bức xạ, nguy cơ thuốc cản quang bao gồm cả bệnh thận [79].
1.1.3.4. Phân độ xuất huyết
Bảng 1.1. Phân độ xuất huyết tiêu hóa trên

Lượng máu mất

Nhẹ

Trung bình

Nặng

(độ I)

(độ II)

(độ III)

≤ 10%

< 30%

≥ 30%


(500 mL)

(< 1500 mL)

(≥ 1500 mL)

Chóng mặt,

Triệu chứng

Tỉnh, hơi mệt

tồn thân

đổ mồ hơi, tiểu ít
da xanh, niêm nhạt

Mạch

100 - < 120 lần/phút

≥ 120 lần/phút

> 90 mmHg

80 - ≤ 90 mmHg

< 80 mmHg


≥ 30%

20 - 30%

≤ 20%

≥ 3 triệu/mm3

2 - 3 triệu/mm3

≤ 2 triệu/mm3

tâm thu
Dung tích
hồng cầu
Hồng cầu

Nguồn: Trần Kiều Miên, 2012 [11]
1.1.3.5. Đánh giá diễn tiến xuất huyết tiêu hoá trên
Dựa vào các yếu tố:

.

lơ mơ, ngất

< 100 lần/phút

Huyết áp

Nhu động ruột:


Hốt hoảng,


.

9

Bình thường 10-20 lần/phút. Nếu bình thường, có thể xuất huyết tạm ổn.
Nhu động ruột tăng: có thể cịn đang chảy máu.
Tình trạng mạch, huyết áp, da niêm, mức độ khát, lượng nước tiểu:
Trong khi hồi sức, mạch, huyết áp cải thiện, da niêm hồng lại, có nước
tiểu, lượng nước tiểu tăng: có thể máu đã ngưng chảy.
Nếu các dấu hiệu trên xấu đi: có thể máu đang tiếp tục chảy.
Có thể dựa thêm vào các dấu hiệu cận lâm sàng:
Dung tích hồng cầu khơng tăng dù được truyền máu.
Nội soi thấy ổ loét hoặc tổn thương đang chảy máu [15].
1.1.4. Điều trị
1.1.4.1. Hồi sức nội khoa
Biện pháp chung
Nằm đầu thấp.
Thở oxy: giúp khả năng vận chuyển oxy của hồng cầu tốt hơn, giảm đáng
kể thời gian chảy máu, giảm cung lượng tim.
Xem xét đặt nội khí quản ở bệnh nhân nôn máu liên tục, thay đổi hô hấp
hoặc rối loạn tri giác để hỗ trợ nội soi và tránh hít sặc.
Nhịn ăn uống [93].
Bồi hồn thể tích tuần hồn
Truyền dịch
Bệnh nhân nên được lập 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi bằng kim 18
hoặc một đường truyền tĩnh mạch trung tâm, đối với những bệnh nhân huyết

động không ổn định, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi với kim 16 hoặc
một đường truyền tĩnh mạch trung tâm [93].
Sử dụng các dung dịch đẳng trương như Natri chlorua 0,9% hay Glucose
5%. Nên ưu tiên Natri chlorua 0,9% trước vì khả năng giữ huyết áp, mạch và

.


.

10

bán hủy chậm hơn Glucose 5%. Không dùng các dung dịch ưu trương như
Glucose 10%, 20%, 30% vì làm tăng độ quánh máu, làm tốc độ tuần hoàn chậm
lại, dễ dẫn đến toan máu, sốc [11].
Tốc độ dịch truyền phụ thuộc một phần vào bệnh nhân có rối loạn huyết
động hay không [11].
Truyền máu và các chế phẩm máu
Quyết định truyền máu phải được cá nhân hoá. Hồng cầu lắng được ưu
tiên hơn máu toàn phần. Bệnh nhân với XHTHT mức độ nặng trên lâm sàng
cần xét chỉ định truyền máu ngay, không cần chờ kết quả xét nghiệm. Chỉ định
truyền hồng cầu lắng khi hemoglobin < 7 g/dL và mục tiêu duy trì hemoglobin
trong khoảng 7 - 9 g/dL. Ở bệnh nhân có bệnh mạch vành, truyền hồng cầu lắng
khi hemoglobin < 8 g/dL, duy trì hemoglobin 8 - 10 g/dL. Không nên truyền
máu quá mức ở bệnh nhân XHTHT do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, chỉ truyền
khi hemoglobin < 7 g/dL và không nên nâng hemoglobin > 10 g/dL [32], [93].
Huyết tương tươi đông lạnh được chỉ định khi Fibrinogen < 1 g/L hoặc
INR > 1,5, với liều lượng 10 - 15 mL/kg [59].
Tiểu cầu được chỉ định khi số lượng tiểu cầu < 50.000/mm3 và đang xuất
huyết tiến triển. Ngồi ra hồng cầu lắng khơng chứa các yếu tố đông máu và

tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh và tiểu cầu nên được truyền cho mỗi 4 đơn
vị hồng cầu lắng [72], [93].
1.1.4.2. Xuất huyết tiêu hóa trên khơng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Thuốc ức chế bơm proton
Thuốc ức chế bơm proton (PPI) đường uống hoặc tiêm mạch giúp giảm
thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tái xuất huyết và nhu cầu truyền máu ở bệnh nhân
loét dạ dày tá tràng nguy cơ cao được can thiệp nội soi điều trị. PPI cũng giúp

.


.

11

ổn định huyết động ở bệnh nhân XHTHT không do lt, có thể giải thích bởi
cơ chế trung hịa acid dịch vị dẫn tới ổn định cục máu đông. Sử dụng PPI ngay
lúc nhập viện nếu không thể nội soi can thiệp tối ưu ≤ 24 giờ, ưu tiên đường
tĩnh mạch hơn đường uống [57].
Tiêm bolus tĩnh mạch liều cao PPI (ví dụ esomeprazole 80mg), sau đó
bơm truyền liên tục 8 mg/giờ. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy khơng có
khác biệt đáng kể giữa truyền tĩnh mạch liều cao liên tục và tiêm tĩnh mạch
cách quãng mỗi 12 giờ [57].
Xem xét lại sau khi có kết quả nội soi. Sau khi nội soi, chiến lược điều
trị dựa trên đánh giá Forrest. Nếu Forrest nguy cơ cao (Ia, Ib, IIa, IIb): điều trị
nội soi sau đó PPI tiêm mạch liều cao (bolus + bơm tiêm tĩnh mạch trong 72
giờ) hoặc điều trị nội soi sau đó PPI tiêm mạch liều thấp (ngắt quãng mỗi 12
giờ). Nếu Forrest nguy cơ thấp (IIc, III): không điều trị nội soi, chuyển sang
PPI uống [57].
Điều trị nội soi

Hướng dẫn của Hội Nội soi Tiêu hoá Châu Âu 2015 đưa ra các khái
niệm: nội soi rất sớm (< 12 giờ), nội soi sớm (< 24 giờ), nội soi trì hỗn (> 24
giờ). Khuyến cáo nội soi sớm trong vòng 24 giờ sau khi hồi sức nội khoa. Nội
soi rất sớm (< 12 giờ) có thể được xem xét trên bệnh nhân có các đặc điểm lâm
sàng nguy cơ cao: rối loạn huyết động (nhịp tim nhanh, tụt huyết áp) tiếp diễn
dù đang bồi hoàn thể tích, nơn ra máu hoặc sonde dạ dày ra máu khi đang nằm
viện, hoặc có chống chỉ định gián đoạn thuốc kháng đông. Nội soi lần 2 (nội
soi đánh giá lại trong 24 giờ sau chẩn đoán ban đầu) khơng được khuyến cáo
thường quy, chỉ có giá trị khi thực hiện trên những bệnh nhân có nguy cơ tái
xuất huyết do loét cao. Bảng phân loại Forrest được khuyến cáo để phân loại
bệnh nhân [57].

.


.

12

Bảng 1.2. Bảng phân loại Forrest
Đặc điểm

Forrest
Ia

Máu phun thành tia

Ib

Rỉ máu


IIa

Có mạch máu nhưng
khơng chảy máu

Nguy cơ
tái xuất huyết

Tỉ lệ tử vong

55%

11%

43%

11%

IIb

Có cục máu đơng

22%

7%

IIc

Có cặn đen


10%

3%

III

Đáy sạch

5%

2%

Nguồn: Laine, 1994 [68]
Chỉ định cầm máu qua nội soi
- Forrest Ia, Ib, IIa: có chỉ định cầm máu vì nguy cơ xuất huyết kéo dài và
tái phát cao.
- Forrest IIb: được xem xét loại bỏ cục máu đông. Sau khi loại bỏ cục máu
đơng, nếu chảy máu xảy ra sau đó sẽ được can thiệp cầm máu qua nội
soi.
- Forrest IIc, III: khơng khuyến cáo cầm máu nội soi vì có tỉ lệ tái xuất
huyết thấp [57].
Các phương pháp cầm máu qua nội soi
- Tiêm cầm máu: chèn ép tại chỗ (adrenalin pha loãng); gây xơ, tạo huyết
khối (polidocanol, ethanolamine); sử dụng “keo” dán mô (cyanoacrylate,
thrombine, fibrin).
- Nhiệt: đốt nhiệt (heat probe), laser, đốt cầm máu bằng argon plasma
coagulation.
- Cơ học: clip, vòng thắt.


.


.

13

- Phương pháp mới: phun bột cầm máu (fibrin sealant, hemospray) [57].
Điều trị sau nội soi
Bệnh nhân có kết quả nội soi Forrest Ia, Ib, IIa, IIb được điều trị PPI liều
cao trong 72 giờ sau nội soi, sau đó được dùng PPI đường uống 2 lần một ngày
đến 14 ngày, tiếp sau đó là 1 lần mỗi ngày [25].
Bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng tái xuất huyết sau khi cầm máu ban
đầu thành cơng, có thể lặp lại nội soi cầm máu nếu có chỉ định. Trong trường
hợp nội soi cầm máu lần 2 thất bại, nên xem xét thuyên tắc mạch chọn lọc hoặc
phẫu thuật.
Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét nên được xét nghiệm tầm sốt
Helicobacter pylori và được điều trị tiệt trừ nếu có, các xét nghiệm chẩn đoán
Helicobacter pylori nên được thực hiện lại ở những bệnh nhân có kết quả âm
tính trong bối cảnh cấp tính.
1.1.4.3. Xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa
Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa bao gồm vasopressin, somatostatin và
các chất tương tự (tương ứng là terlipressin và octreotide) giúp làm giảm lưu
lượng máu qua tĩnh mạch cửa qua cơ chế làm co mạch tạng, thuốc đã được
chứng minh làm giảm tỉ lệ tử vong và cải thiện khả năng cầm máu ở những
bệnh nhân xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch cấp tính [108], tuy nhiên terlipressin
là thuốc duy nhất được chứng minh làm giảm tỉ lệ tử vong [62]. Thuốc giảm áp
lực tĩnh mạch cửa nên được sử dụng sớm ngay khi nghi ngờ xuất huyết tiêu hố
do TALTMC, khơng nên trì hỗn cho tới khi có chẩn đốn xác định [23], [45].

Somatostatin và octreotide có liên quan đến tỉ lệ cầm máu ban đầu từ 63
- 100% khi được dùng đơn thuần hoặc kết hợp với liệu pháp nội soi [90], [106].
Một đánh giá hệ thống cho thấy rằng liệu pháp kết hợp somatostatin hoặc

.


.

14

octreotide và nội soi buộc thắt cải thiện tỉ lệ thành công trong 5 ngày hơn so
với nội soi buộc thắt đơn thuần [42].
Somatostatin và octreotide cũng đã được so sánh với terlipressin. Một
thử nghiệm với 780 bệnh nhân bị XHTHT do vỡ giãn tĩnh mạch cho thấy khơng
có sự khác biệt giữa somatostain, octreotide và terlipressin về tỉ lệ cầm máu
ban đầu, tái chảy máu hoặc tử vong [95].
Bảng 1.3. Liều lượng và thời gian sử dụng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa
Thuốc

Liều khuyến cáo

Thời gian
sử dụng

Bolus 50 µg (có thể lặp lại trong giờ đầu
nếu xuất huyết đang tiến triển), sau đó

Octreotide


3 - 5 ngày

duy trì bằng truyền tĩnh mạch 50 µg/giờ.
Bolus 250 µg (có thể lặp lại trong giờ đầu
nếu xuất huyết đang tiến triển), sau đó

Somatostatin

duy trì bằng truyền tĩnh mạch 250 - 500

3 - 5 ngày

µg/giờ.
Liều khởi đầu 2 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 4
giờ đến khi kiểm sốt được tình trạng xuất

Terlipressin

3 - 5 ngày

huyết, giảm liều xuống 1mg mỗi 4 giờ.
Nguồn: Bajaj, 2017 [23]
Đặt sonde Blakemore
Sonde cầm máu là một cách hiệu quả để cầm máu trong thời gian ngắn
ở những bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hoá do vỡ giãn tĩnh mạch, nhưng do nhiều
biến chứng và nguy cơ tái xuất huyết khi bóng xì hơi nên thường được sử dụng
để cầm máu tạm thời đến khi có biện pháp điều trị dứt điểm hơn [45]. Các loại

.



.

15

sonde cầm máu đã được sử dụng gồm: sonde Sengstaken - Blakemore, sonde
Minnesota và sonde Linton - Nachlas. Hiệu quả cầm máu tạm thời từ 30 - 90%
trong một số báo cáo [23], [40], [60].
Một trong những vấn đề chính của chẹn sonde cầm máu là nguy cơ tái
xuất huyết cao sau khi bóng xì hơi. Các biến chứng chính xảy ra trong khoảng
14% trường hợp [40], trong đó gây tử vong nhiều nhất là vỡ thực quản [23].
Nội soi can thiệp
Nội soi nên được thực hiện càng sớm càng tốt và khơng q 12 giờ sau
nhập viện. Chẩn đốn xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản khi
thấy máu chảy từ tĩnh mạch giãn hoặc có dấu hiệu chảy máu gần đây như cục
máu đông bám trên thành tĩnh mạch hoặc thấy dấu hiệu “white nipple” [52].
Thắt tĩnh mạch bằng vòng cao su được khuyến cáo là cách thức điều trị
nội soi đối với xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, mặc dù
chích xơ có thể được dùng thay thế trong trường hợp khó khăn khi thực hiện kĩ
thuật thắt [45].
Nội soi chích xơ được khuyến cáo trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa
do giãn tĩnh mạch dạ dày biệt lập và trong trường hợp giãn tĩnh mạch thực quản
dạ dày type 2 kéo dài xuống quá tâm vị [45].
Thắt tĩnh mạch bằng vịng cao su hoặc chích xơ có thể được sử dụng với
xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày type 1 [45].
Kháng sinh
Bệnh nhân xơ gan XHTHT có nguy cơ cao bị nhiễm trùng do vi khuẩn,
và việc dự phòng bằng kháng sinh đã được chứng minh giảm phát triển nhiễm
trùng, xuất huyết tái phát và tử vong [28], [36]. Norfloxacin đường uống hoặc
ciprofloxacin tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày, dùng tại thời điểm xuất huyết cấp


.


.

16

tính, hoạt động bằng cách giảm lượng vi khuẩn gram âm trong ruột được cho
là nguồn lây nhiễm phổ biến nhất trong bệnh xơ gan [28], [50]. Tuy nhiên, ở
những bệnh nhân bị xơ gan Child - Pugh B/C, ceftriaxone có thể vượt trội hơn
norfloxacin trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng [50]. Điều này có thể do phổ
kháng khuẩn của cefriaxone và do tình trạng đề kháng quinolone. Do đó bệnh
nhân xơ gan không tiến triển và xuất huyết tiêu hóa nên dùng norfloxacin đường
uống hoặc ciprofloxacin đường tĩnh mạch trong 7 ngày, trong khi bệnh nhân
xơ gan Child - Pugh B/C nên sử dụng cefriaxone [38].
Phòng ngừa bệnh não gan
Bệnh não gan là rối loạn chức năng não do suy gan hoặc thông nối cửa
chủ, biểu hiện dưới dạng các bất thường về thần kinh hoặc tâm thần, từ thay
đổi dưới lâm sàng đến hôn mê [107]. Xuất huyết tiêu hóa là một trong các yếu
tố thúc đẩy bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan. Những nghiên cứu gần đây cho
thấy lactulose hoặc rifaximin có thể dự phịng bệnh não gan. Liều lactulose
được khuyến cáo là lactulose 30 - 45 mL uống 2 - 4 lần/ngày để đi tiêu từ 2 - 3
lần phân mềm mỗi ngày [49].
Dự phịng tái phát
Bệnh nhân sống sót sau đợt xuất huyết do giãn tĩnh mạch cấp tính có
nguy cơ tái phát cao. Nhìn chung 60% sẽ tái xuất huyết trong vịng 2 năm với
tỉ lệ tử vong là 33% [43]. Trị liệu nhằm giảm nguy cơ này là điều cần thiết và
nên được thực hiện ngay khi xuất huyết ban đầu được kiểm sốt. Bệnh nhân đã
được đặt thơng cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cửa (TIPS) trong giai đoạn cấp

tính khơng cần điều trị cụ thể, nhưng nên được đánh giá để ghép gan. Độ chính
xác của TIPS nên được đánh giá bằng siêu âm Doppler mỗi 6 tháng.
Liệu pháp được lựa chọn đầu tiên cho phần lớn bệnh nhân là sự kết hợp
của thuốc chẹn beta không chọn lọc (propranolol hoặc nadolol) và nội soi cột

.