
BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ

CHƯƠNG TRÌNH KHCN CẤP NHÀ NƯỚC KC10



BÁO CÁO TỔNG HỢP
KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI



NGHIÊNCỨUTRIỂNKHAIGHÉPGAN,THẬN
LẤY TỪNGƯỜI CHOCHẾTNÃO
Mã số KC10.25/06-10

Cơ quan chủ trì đề tài : Bệnh viện HN Việt Đức
Chủ nhiệm đề tài/dự án: PGS.TS. Nguyễn Tiến Quyết






8659


Hà Nội - 2010



BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ


CHƯƠNG TRÌNH KHCN CẤP NHÀ NƯỚC KC10

BÁO CÁO TỔNG HỢP
KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI


NGHIÊNCỨUTRIỂNKHAIGHÉPGAN,THẬN
LẤY TỪNGƯỜI CHOCHẾTNÃO
Mã số KC10.25/06-10


Chủ nhiệm đề tài/dự án: Bệnh viện HN Việt Đức

(ký tên và đóng dấu)



PGS.TS NGUYỄN TIẾN QUYẾT

Ban chủ nhiệm chương trình Bộ Khoa học và Công nghệ

(ký tên và đóng dấu khi gửi lưu trữ)



GS.TS PHẠM GIA KHÁNH



Hà Nội - 2010
MỤC LỤC

Trang mục lục
Danh mục các bảng và biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4
1.1 - Tình hình ghép tạng trên thế giới và tại Việt Nam 4
1.1.1 - Tình hình ghép tạng trên thế giới 4
1.1.2 - Tình hình ghép tạng tại Việt Nam 10
1.2 - Tổng quan phần chẩn đoán chết não 14
1.2.1 - Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não 15
1.2.1.1 - Các định nghĩa 15
1.2.1.2 - Các tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán chết não 17
1.2.1.3 - Các tét cận lâm sàng xác định chết não 22
1.2.2 - Tiêu chuẩn chấn đ
oán chết não của một số nước 28
1.3 Tổng quan phần hồi sức bệnh nhân chết não để lấy tạng 31
1.3.1 - Những thay đổi sinh lý đi kèm chết não não 31
1.3.2 - Hồi sức và duy trì người hiến tạng 39
1.3.2.1 - Monitoring người hiến tạng 40
1.3.2.2 - Hồi sức người hiến tạng 40
1.3.2.2.1 - Hồi sức tim mạch 40
1.3.2.2.2 - Hồi sức nội tiết 42
1.3.2.2.3 - Hồi sức hô hấp 43
1.3.2.2.4 - Hồi sức thận 43
1.3.2.2.5 - Hồi sức huyết học 44
1.3.2.2.6 - Hồi sức thân nhiệt 44

1.3.2.2.7 - Điều dưỡng và săn sóc tâm lý 45
1.3.3 - Tiêu chuẩn phù hợp cho ghép của các tạng hiến 45
1.3.3.1 - Tiêu chuẩn đánh giá chức năng thận 46
1.3.3.2 - Tiêu chuẩn đánh giá chức năng gan 46
1.3.3.3 - Tiêu chuẩn đánh giá chức năng tim 47
1.3.3.4 - Tiêu chuẩn đánh giá chức năng phổi 47
1.3.3.5 - Một số khái niệm 47
1.4 - Tổng quan về ghép thận lấy từ người cho chết não 50
1.4.1 - Lịch s
ử ghép thận 50
1.4.1.1 - Kỷ nguyên ghép tạng 50
1.4.1.2 - Vấn đề loại thải thận ghép 51
1.4.1.3 - Thời gian sống của thận ghép 54
1.4.2 - Lịch sử ghép thận lấy từ người cho chết não 55
1.4.3 - Điều kiện lấy thận từ người cho chết não 57
1.4.3.1 - Tiêu chuẩn bệnh nhân chết não hiến thận 57
1.4.3.2 - Các bước đánh giá trước khi lấy thận từ người cho chết não 59
1.4.4 - Tổ chức lấy thận từ ngườ
i cho chết não 60
1.4.4.1 - Mô hình lấy thận từ người cho chết não 60
1.4.4.2 - Nguyên lý cơ bản của lấy thận 62
1.4.4.3 - Kỹ thuật lấy thận 63
1.4.4.3.1 - Chuẩn bị 64
1.4.4.3.2 - Các thì phẫu thuật 65
1.4.4.4 - Kỹ thuật lấy thận trong các trường hợp đặc biệt 69
1.4.5 - Biến đổi sinh lý của tạng ghép trong quá trình bảo quản 71
1.4.5.1 - Tạng ghép lấy được sẽ bị tổn thương ở hai giai đoạn 71
1.4.5.2 - Cơ chế tổn thương tổ chức và tính toàn vẹn của cấu trúc tế bào 72
1.4.5.3 - Biến đổi thành phần ion của tế bào 72
1.4.5.4 - Biến đổi ATP 73

1.4.5.5 - Tổn thương khi được tưới máu trở lại 74
1.4.5.6 - Biến đổi về gene 76
1.4.6 - Dịch bảo quản và dược động học 77
1.4.6.1 - Dịch Euro - Collins 77
1.4.6.2 - Dung dịch Ross-Marshall citrate 77
1.4.6.3 - Dung dịch Bretschneider histidine tryptophan ketoglutarate 77
1.4.6.4 - Dung dịch Phosphate-buffered sucrose solution 78
1.4.6.5 - Dung dịch University of Wisconsin 78
1.4.6.6 - Dung dịch Celsior 79
1.4.6.7 - Dung dịch Kyoto ET 80
1.4.7 - Kỹ thuật bảo quản tạng 81
1.4.7.1 - Bảo quản ở nhiệt độ thấp 81
1.4.7.2 - Bảo quản trong môi trường đá và tình trạng dã đông 82
1.4.7.3 - Nguyên tắc bảo quản tạng ghép 83
1.4.7.4 - Bảo quản tạng ghép 84
1.4.8 - Kỹ thuật ghép thận t
ừ người cho chết não 87
1.4.8.1 - Phẫu tích và kiểm tra thận trước ghép 87
1.4.8.2 - Kỹ thuật ghép thận 88
1.5 - Tổng quan phần ghép gan lấy từ người cho chết não 91
1.5.1 - Các chỉ định ghép gan 91
1.5.1.1 - Suy gan cấp nguy kịch 91
1.5.1.2 - Xơ gan 93
1.5.1.2.1 - Nhóm xơ gan tắc mật 93
1.5.1.2.2 - Nhóm xơ gan do hủy hoại tế bào gan 94
1.5.1.3 - Ung thư gan 96
1.5.2 - Các biến chứng sau ghép gan 97
1.5.2.1 - Phân loại biến chứng 97
1.5.2.2 - Biến chứng ngoại khoa 98
1.5.2.2.1 - Chảy máu sau mổ 98

1.5.2.2.2 - Các biến chứng mạch máu 99
1.5.2.2.3 - Biến chứng đường mật 103
1.5.2.3 - Các biến chứng nội khoa 106
1.5.2.3.1 - Suy chức năng gan ghép 107
1.5.2.3.2 - Thải gan ghép 108
1.5.3 - Tình hình ghép gan hi
ện nay 110
1.5.3.1 - Tình hình ghép gan trên thế giới 111
1.5.3.2 - Tình hình ghép gan tại Việt Nam 112
1.6 - Tổng quan về các văn bản liên quan và tổ chức mô hình
ghép tạng từ người cho chết não
114
1.6.1 - Các văn bản liên quan tới hiến tạng và ghép tạng trên thế giới 114
1.6.1.1 - Tại Mỹ 117
1.6.1.2 - Tại Châu Âu 124
1.6.1.3 - Tại Trung Đông 128
1.6.1.4 - Tại Châu Mỹ La tinh 129
1.6.1.5 - Tại Châu Á 129
1.6.1.6 - Tại Châu Phi 132
1.6.2 - Các văn bản liên quan tới hiến tạng và ghép tạng tại Việt Nam 132
1.6.2.1 - Các văn bản quy định liên quan tới hiến tạng và ghép tạng
trước khi Luật hiến ghép mô ra đời
133
1.6.2.1.1 - Luật Bảo vệ sức khỏe nhân dân năm 1989 134
1.6.2.1.2 - Bộ luật Dân sự năm 2005 136
1.6.2.2 - Luật Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể và hiến, lấy xác 2006 138
1.6.2.2.1 - Quản lý Nhà nước 138
1.6.2.2.2 - Quy
ền hiến, lấy ghép mô, bộ phận cơ thể 139
1.6.2.2.3 - Các hành vi bị nghiêm cấm 140

1.6.2.2.4 - Trình tự, thủ tục hiến, ghép mô và bộ phận cơ thể người 142
1.6.2.2.5 - Chết não 145
1.6.2.2.6 - Quyền nhận mô, bộ phận cơ thể người 147
1.6.2.2.7 - Ngân hàng mô 148
1.6.2.2.8 - Trung tâm điều phối Quốc gia về ghép bộ phận cơ thể người 150
1.6.3 - Mô hình tổ chức ghép tạng 151
1.6.3.1 - Mười một nguyên tắc tổ chức ghép tạng của tổ
chức y tế thế giới 151
1.6.3.2 - Mô hình tổ chức ghép tạng tại Châu Âu (cộng hòa Pháp) 153
1.6.3.3 - Mô hình tổ chức ghép tạng tại Việt Nam 156
1.7 - Tổng quan về truyền thông hiến tạng 156
1.7.1 - Truyền thông 156
1.7.2 - Truyền thông về hiến tạng 157
1.7.3 - Truyền thông về hiến tạng từ người cho chết não hiện nay 159
1.7.3.1 - Nội dung cơ bản của truyền thông về hiến tạng từ người cho
chết não
159
1.7.3.2 - Truyền thông lấy tạng từ người cho chết não trên thế giới 161
1.7.3.3 - Truyền thông về hiến tạng từ người cho chết não tại Việt nam 163
CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 166
2.1 Phương pháp nghiên cứu phần chẩn đoán chết não 166
2.1.1 - Đối tượng nghiên cứu 166
2.1.2 - Phương pháp nghiên cứu 168
2.1.2.1 - Thiết kế nghiên cứu 168
2.1.2.2 - M
ột số tiêu chuẩn nghiên cứu 168
2.1.2.2.1 - Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não 168
2.1.2.2.2 - Kết cục của bệnh nhân sau khi chẩn đoán xác định chết não 169
2.1.2.3 - Các tiêu chí đánh giá 171
2.1.2.4 - Tiến hành nghiên cứu 171

2.1.2.4.1 - Phương tiện nghiên cứu 171
2.1.2.4.2 - Các bước tiến hành 172
2.1.3 Xử lý số liệu 173
2.2 - Phương pháp nghiên cứu phần hồi sức chết não 174
2.2.1 - Đối tượng nghiên cứu 174
2.2.1.1 - Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 174
2.2.1.2 - Tiêu chuẩn loại trừ 174
2.2.2 - Phương pháp nghiên cứu 175
2.2.2.1 - Thi
ết kế nghiên cứu 175
2.2.2.2 - Tiêu chuẩn đánh giá 175
2.2.2.3 - Các tiêu chí đánh giá 177
2.2.2.4 - Phương tiện chủ yếu để nghiên cứu 178
2.2.2.5 - Cách tiến hành 179
2.2.2.6 - Xử lý số liệu 182
2.3 - Phương pháp nghiên cứu phần ghép thận từ người cho chết não 182
2.3.1 - Phương pháp nghiên cứu 182
2.3.2 - Các bước tiến hành 182
2.3.2.1 - Lựa chọn người cho thận 182
2.3.2.1.1 - Quy trình đánh giá chấp nhận lấy tạng chung 182
2.3.2.1.2 - Quy trình đánh giá thận của người chết não 183
2.3.2.2 - Lấy thận từ người cho chết não 186
2.3.2.2.1 - Nguyên tắc và dung dịch bảo quản 186
2.3.2.2.2 - Nguyên tắ
c phẫu thuật 186
2.3.2.2.3 - Kỹ thuật lấy thận 187
2.3.2.2.4 - Bảo quản thận lấy từ người chết não 199
2.3.2.3 - Lựa chọn người nhận thận 202
2.3.2.4 - Kỹ thuật ghép thận từ người cho chết não 202
2.3.2.4.1 - Phẫu tích và kiểm tra thận trước ghép 202

2.3.2.4.2 - Kỹ thuật ghép thận 203
2.3.2.5 - Theo dõi sau ghép 213
2.3.2.5.1 - Theo dõi những biến chứng ngoại khoa 213
2.3.2.5.2 - Theo dõi những biến chứng nội khoa 214
2.3.2.6 - Xử lý số liệu 214
2.4- Phương pháp nghiên cứu phầ
n ghép gan lấy từ người cho
chết não
214
2.4.1- Phương pháp nghiên cứu 214
2.4.2- Các bước tiến hành nghiên cứu 214
2.4.2.1- Lựa chọn người cho gan 214
2.4.2.1.1- Quy trình đánh giá chấp nhận lấy tạng chung 214
2.4.2.1.2- Quy trình đánh giá gan của người cho chết não 215
2.4.2.2- Lựa chọn người nhận gan 216
2.4.2.3- Thực hiện quy trình lấy gan 217
2.4.2.3.1- Chuẩn bị 217
2.4.2.3.2- Các thì phẫu thuật 218
2.4.2.4- Thực hiện quy trình bảo quản gan 223
2.4.2.4.1- Ngay sau khi lấy tạng 223
2.4.2.4.2- Trong thời gian chuẩn bị ghép 224
2.4.2.5- Thực hiện quy trình chuẩn bị gan trước ghép 225
2.4.2.5.1- Chuẩn bị 225
2.4.2.5.2- Phẫu tích TM chủ
dưới 225
2.4.2.5.3- Phẫu tích ĐM gan 226
2.4.2.5.4- Phẫu tích TM cửa 227
2.4.2.5.5- Phẫu tích đường mật 228
2.4.2.5.6- Đặt đường rửa 228
2.4.2.6 - Thực hiện quy trình ghép gan toàn bộ đúng vị trí 229

2.4.2.6.1 - Chuẩn bị 229
2.4.2.6.2 - Quy trình phẫu thuật 230
2.4.2.7 - Theo dõi sau ghép gan 238
2.4.2.7.1 - Các phác đồ điều trị 238
2.4.2.7.2 - Các xét nghiệm thường quy 239
2.4.2.7.3 - Theo dõi và điều trị các biến chứng gần 239
2.4.2.7.4 - Theo dõi xa 241
2.5 - Phương pháp nghiên cứu phần các văn bản pháp lý liên
quan và xây dựng mô hình tổ chức ghép tạng từ người cho
chết não
242
2.5.1 - Tìm hiểu các văn bản pháp lý liên quan tới ghép tạng từ
người cho chết não
242
2.5.2 - Xây dựng mô hình tổ chức ghép tạng lấy từ người cho chết
não
242
2.5.3 - Báo cáo 242
2.6 - Phương pháp nghiên cứu phần truyền thông hiến tạng 243
2.6.1 - Thuyết phục gia đình b
ệnh nhân chết não hiến tạng 243
2.6.1.1 - Thành lập nhóm "tư vấn hiến tạng từ người cho chết não" 243
2.6.1.2 - Hoạt động của nhóm "tư vấn hiến tạng từ người cho chết
não"
244
2.6.2 - Đánh giá những thuận lợi và khó khăn khi thuyết phục gia
đình bệnh nhân chết não hiến tạng
250
2.6.3 - Thực hiện truyền thông đại chúng về hiến tạng từ người cho
chết não

251
CHƯƠNG 3: KẾ
T QUẢ 254
3.1 - Kết quả của phần chẩn đoán chết não 254
3.1.1 - Phân bố bệnh nhân 254
3.1.2 - Kết cục của các bệnh nhân sau chẩn đoán xác định chết não 255
3.1.3 - Điều kiện tiên quyết trước khi thực hiện các tét lâm sàng
chết não
255
3.1.4 - Các biến loạn khi thực hiện các tét ngừng thở ở 3 thời điểm 256
3.1.5 - Năng lực chẩn đoán của các tét cận lâm sàng (ở 45 bệnh
nhân có GCS 3 điể
m tại ICU bệnh viện Việt Đức)
258
3.2 - Kết quả của phần hồi sức bệnh nhân chết não 263
3.2.1 - Phân bố bệnh nhân chết não 263
3.2.2 - Tình trạng hồi sức ở bệnh nhân chết não 264
3.2.2.1 - Tình trạng bệnh nhân chết não ở Bệnh viện Trung ương Huế 264
3.2.2.2 - Tình trạng 40 bệnh nhân chết não được hồi sức ở BV Việt Đức 265
3.2.2.3 - Tình trạng bệnh nhân chết não được hồi sức ở các thời điểm 268
3.2.3 - Kết cục ở các bệnh nhân chết não tiến triển theo thời gian 271
3.2.4 - Kết quả mô học ở một số tạ
ng hiến của hai bệnh nhân chết
não
273
3.2.5 - Kết quả sau ghép của các bệnh nhân nhận tạng hiến 273
3.2.5.1 - Kết quả chung ở 3 trung tâm (Chợ Rẫy, BVQĐ 103, Việt Đức) 274
3.2.5.2 - Kết quả riêng tại BV Việt Đức 275
3.2.6 - Các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục bệnh nhân và chức năng
các tạng ở các thời điểm được đánh giá

275
3.3 - Kết quả phần ghép thận lấ
y từ người cho chết não 276
3.3.1 - Bệnh án của 3 bệnh nhân chết não hiến thận 276
3.3.2 - Quy trình lấy thận từ người cho chết não 283
3.3.3 - Đặc điểm của 6 thận ghép lấy từ 3 người cho chết não 286
3.3.4 - Kết quả về quy trình rửa và bảo quản 6 thận 288
3.3.4.1 - Quy trình giữ thận ghép ngoài cơ thể 288
3.3.4.2 - Các chỉ số thu được 289
3.3.5 - Kết quả ghép thận 289
3.3.5.1 - Lựa chọn bệnh nhân trước ghép 289
3.3.5.2 - Nguyên nhân suy thận và thờ
i gian lọc máu của người nhận 291
3.3.5.3 - Nhóm máu và HLA của người cho và người nhận 291
3.3.5.4 - Phản ứng chéo 292
3.3.6 - Kết quả trong mổ 292
3.3.6.1 - Kết quả về kỹ thuật phẫu thuật ghép thận 292
3.3.7 - Theo dõi điều trị sau mổ 294
3.3.8 - Biến chứng sau mổ 296
3.3.9 - Điều trị thải ghép 297
3.4 - Kết quả phần ghép gan lấy từ người cho chết não 301
3.4.1 - Bệnh án bệnh nhân chết não hiến gan 301
3.4.2 - Bệnh án người nhận gan 304
3.4.3 - Quá trình ghép gan 306
3.4.4 - Diễn biến sau ghép gan 308
3.5 - Kết quả phần xây dựng mô hình ghép gan, thận lấy từ người
cho chết não
311
3.5.1 - Thành lập trung tâm điều phối ghép tạng quốc gia 311
3.5.1.1 - Chức năng, nhi

ệm vụ của trung tâm 312
3.5.1.2 - Cơ cấu tổ chức 312
3.5.1.3 - Cơ chế hoạt động 313
3.5.1.3.1 - Các nguyên tắc chung 313
3.5.1.3.2 - Các hoạt động của từng ban ngành 313
3.5.2 - Tổ chức tuyển chọn người nhận tạng 318
3.5.2.1 - Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhận gan 319
3.5.2.2 - Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhận thận 320
3.5.2.3 - Hoàn thiện bilan đánh giá trước ghép 320
3.5.2.4 - Xác định mức độ hòa hợp của người cho và người nhận 321
3.5.2.5 - Lên danh sách chờ ghép và tiêu chuẩn ư
u tiên ghép 321
3.5.3 - Tuyển chọn người cho tạng là người chết mất não 322
3.5.3.1 - Nơi xác định người chết mất não 322
3.5.3.2 - Nguồn bệnh nhân 323
3.5.3.3 - Tổ chức cơ sở y tế 323
3.5.3.4 - Xác định tiêu chuẩn chết não 323
3.5.4 - Tìm, xác định người có thể nhận tạng thích hợp 328
3.5.5 - Hoàn thiện Bilan trước ghép và hồi sức trước ghép 328
3.5.5.1 - Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân hiến tạng 328
3.5.5.2 - Các bước tiến hành 329
3.5.6 - Thực hiện ghép tạng 334
3.5.7 - Xây dựng kế hoạch nằm viện và theo dõi sau ghép 334
3.5.7.1 - Quản lý người nhận tạng khi nằm viện 334
3.5.7.1.1 - Theo dõi sau ghép gan 334
3.5.7.1.2 - Theo dõi sau ghép thận 337
3.5.7.2 - Quản lý người nhận tạ
ng khi ra viện 338
3.5.8 - Hoạt động triển khai tại bệnh viện Việt Đức (Tổ chức ghép
tạng tại cơ sở y tế)

339
3.5.8.1 - Điều kiện về nhân sự, cơ sở, trang thiết bị của Bệnh viện
HN Việt Đức
339
3.5.8.2 - Thực hiện mô hình tổ chức ghép tạng từ người cho chết não 343
3.6 - Truyền thông về hiến tạng từ người cho chết não 344
3.6.1 - Kế
t quả thuyết phục một số gia đình bệnh nhân chết não
hiến tạng
344
3.6.2 - Đánh giá những thuận lợi và khó khăn khi thuyết phục gia
đình bệnh nhân chết não hiến tạng
347
3.6.3 - Truyền thông hiến tạng từ người cho chết não bằng các
phương tiện thông tin đại chúng

349
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 350
4.1 - Bàn luận về chẩn đoán chết não 350
4.1.1 - Bàn luận về phân bố bệnh nhân và phối hợ
p giữa các trung tâm 350
4.1.2 - Bàn luận về điều kiện tiên quyết phải có trước khi thực hiện
các tét cận lâm sàng chẩn đoán chết não
351
4.1.3 - Bàn luận về kết quả thực hiện các tét lâm sàng 352
4.1.4 - Bàn luận về đặc tính năng lực chẩn đoán của các tét cận lâm
sàng
354
4.1.5 - Đề xuất quy trình chẩn đoán chết não ở người lớn 356
4.2 - Bàn luận về hồi sức chết não 364

4.2.1 - Bàn luận về tình trạng bệ
nh nhân được hồi sức chết não 364
4.2.2 - Bàn luận về tiến triển theo thời gian của kết cục bệnh nhân
chết não và tình trạng đủ điều kiện hiến của các tạng
366
4.2.3 - Bàn luận về kết quả mô học của gan, thận lấy từ người cho
chết não
367
4.2.4 - Bàn luận về kết quả ghép tạng từ người cho chết não 367
4.2.5 - Bàn luận về các yếu tố ảnh h
ưởng đến kết cục bệnh nhân và
chức năng các tạng hiến tiềm năng
368
4.3 - Bàn luận về ghép thận lấy từ người cho chết não 369
4.3.1 - Bàn luận về vấn đề lấy thận ghép từ người cho chết não 369
4.3.2 - Bàn luận về vấn đề bảo quản thận lấy từ người cho chết não 372
4.3.2.1 - Công tác chuẩn bị 372
4.3.2.2 - Kỹ thuật rửa và bảo quản tạng 373
4.3.2.3 - Thờ
i gian bảo quản thận 374
4.3.3 - Bàn luận về vấn đề ghép thận, thận ghép lấy từ người cho
chết não
375
4.3.3.1 - Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân trước ghép 375
4.3.3.2 - Tuổi của người cho và người nhận 375
4.3.3.3 - Hòa hợp tổ chức giữa người cho và người nhận 376
4.3.4 - Bàn luận về quy trình phẫu thuật ghép từ người cho chết não 377
4.3.4.1 - Phẫu tích chuẩn bị thận trước khi ghép 377
4.3.4.2 - Kỹ thuật phẫu thuật ghép thận 379
4.3.4.3 - Các biến chứng sau mổ 382

4.3.5 - Kết quả ghép thận từ người cho chết não và quy trình điều trị 383
4.3.5.1 - Điều trị thải ghép 383
4.3.5.2 - Kết quả ghép thận và các yếu tố liên quan 385
4.3.5.3 - Tuổi người cho thận và người nhận thận 385
4.3.5.4 - Hòa hợp về HLA 386
4.3.5.5 - Thời gian thiếu máu lạnh 387
4.3.5.6 - Vai trò của điều trị thải ghép 388
4.4 - Bàn luận về ghép gan lấy từ
người cho chết não 389
4.4.1 - Bàn về chỉ định ghép gan 389
4.4.2 - Bàn về lựa chọn người cho 389
4.4.3 - Bàn về quy trình lấy và bảo quản gan 392
4.4.4 - Bàn về quy trình ghép gan 393
4.4.5 - Bàn về theo dõi sau ghép gan 393
4.4.6 - Bàn về miễn dịch trong ghép gan 393
4.5 - Bàn về mô hình ghép gan, thận lấy từ người cho chết não 395
4.5.1 - Bàn về hoạt động của trung tâm điều phối ghép tạng quốc gia 395
4.5.2 - Bàn về tổ chức ghép tạng tại các cơ sở y tế (bệnh viện, trung
tâm y khoa)
395
4.5.2.1 - Cơ s
ở y tế lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người phải đảm bảo
các điều kiện sau
396
4.5.2.2 - Trình tự, thủ tục cho phép cơ sở y tế hoạt động lấy, ghép
mô, bộ phận cơ thể người
398
4.6 - Bàn luận về truyền thông hiến tạng từ người cho chết não 399
4.6.1 - Thuyết phục gia đình bệnh nhân chết não hiến tạng 399
4.6.2 - Những lý do gia đình bệnh nhân chết não không đồng ý hiến

tạng
401
4.6.3 - Đề xuất phương án truyền thông hiến tạng từ người cho chết não 403
KẾT LUẬN 405
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ

Bảng 1.1.1-Danh sách bệnh nhân chờ ghép thận ở nước ngoài 8
Bảng 1.1.2-Số lượng bệnh nhân được ghép tạng ở nước ngoài 9
Bảng 1.1.3-Luật về chết não và ghép tạng ở nước ngoài 9
Biểu đồ 1.1.1-Tỷ lệ bệnh nhân chết não, hiến tạng,
không hiến tạng ở nước ngoài 12
Bảng 1.1.4-Các tét chẩn đoán chêt thân não 22
Bảng 1.3.5-Những thay đổi tim mạch và điện tim khi ch
ết não 33
Bảng 1.3.6-SOFA score 48
Bảng 1.5.1-Tiêu chuẩn của King’s College 92
Bảng 1.5.2-Các biến chứng ngoại khoa 98
Bảng 1.5.3-Các biến chứng mạch máu 99
Bảng 1.5.4-Biến chứng đường mật 103
Bảng 1.5.5-Tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau ghép 107

Bảng 2.4.2-Các xét nghiệm chức năng gan 239

Bảng 3.1.1-Đặc điểm 50 bệnh nhân chết não 254
Bảng 3.1.2-Kết cục của bệnh nhân chết não 255
Bảng 3.1.3-Điều kiện tiên quyết trước khi thử tét 255
Bảng 3.1.4-Khí máu, toan kiềm khi thực hiện tét ngừng thở 256
Bảng 3.1.5-Biến chứng khi thực hiện tét ngừng thở 256

Bảng 3.1.6-Phù hợp giữa hai bác sỹ 257
Bảng 3.1.7-Năng lực chẩn đoán bằng EEG 258
Bảng 3.1.8-Năng lực chẩn đoán bằng TCD 258
Bảng 3.1.9-Năng lực chẩn đoán bằng EEG sau tét lần 3 259
Bảng 3.1.10-Năng lực chẩn đoán bằng TCD sau tét lần 3 259
Bảng 3.1.11-Năng lực chẩn đoán của EEG và TCD sau tét lần 3 260
Bảng 3.1.12-Kết quả chụp động mạch não 260

Bảng 3.2.1-Đặc đi
ểm lâm sàng bệnh nhân chết não 264
Bảng 3.2.2-Tình trạng 10 bệnh nhân chết não tại Huế 264
Bảng 3.2.3-Tình trạng tim, mạch, huyết áp của bệnh nhân Việt Đức 265
Bảng 3.2.4-Tình trạng chức năng thận 266
Bảng 3.2.5-Tình trạng chức năng gan và huyết học 266
Bảng 3.2.6-Tình trạng hô hấp và toàn kiềm 266
Bảng 3.2.7-Rối loạn chức năng các tạng 267
Bảng 3.2.8-Tình trạng huyết động 268
Bảng 3.2.9-Tình trạng chức năng thậ
n 269
Bảng 3.2.10-Tình trạng chức năng gan và huyết học 269
Bảng 3.2.11-Tình trạng hô hấp và toan kiềm 270
Bảng 3.2.12-Xét nghiệm TSH, T3, T4 và cortizol máu 270
Bảng 3.2.13-Thời gian chẩn đoán chết não 271
Bảng 3.2.14-Số bệnh nhân đạt đích điều trị theo luật 100 271
Biểu đồ 3.2.1-Tiến triển của bệnh nhân chết não 272
Bảng 3.2.15-Số tạng đủ điều kiện hiến trong số bn đạt đích 272
Biểu đồ 3.2.2-Số bệnh nhân và số tạng đủ điều kiện hiến 273
Bảng 3.2.16-Cải thiện về chức năng thận 274
Bảng 3.2.17-So sánh SOFA giữa bn ngừng tim và tim còn đập 275
Bảng 3.2.18-Mối liên quan về chức năng giữa các tạng 275


Bảng 3.3.1-Kích thước của 6 thận ghép 286
Bảng 3.3.2-Kích thước tĩnh m
ạch của 6 thận ghép 287
Bảng 3.3.3-Kích thước động mạch của 6 thận ghép 287
Bảng 3.3.4-Kích thước niệu quản của 6 thận ghép 288
Bảng 3.3.5-Tuổi của người cho và người nhận 290
Bảng 3.3.6-Giới của người cho và người nhận 290
Bảng 3.3.7-Nguyên nhân suy thận của người nhận 291
Bảng 3.3.8-Nhóm máu và HLA của người cho và người nhận 291
Bảng 3.3.9-Thời gian phẫu thuật 293
Bảng 3.3.10-Thời gian có giọt nước tiểu
đầu tiên 293
Bảng 3.3.11-Diễn biến lượng nước tiểu 295
Bảng 3.3.12-Ure và Creatinine sau mổ 296
Bảng 3.3.13-Kết quả sử dụng simulect 297
Bảng 3.3.14-Kết quả sử dụng methylprednisolon 298
Bảng 3.3.15-Kết quả điều trị prograf 298
Bảng 3.3.16-Kết quả sử dụng MMP 299

Bảng 3.4.1-Theo dõi các chỉ số sau ghép gan 309
Biểu đồ 3.4.1-Sự thay đổi các thông số liên quan tới nhiễm trùng 309
Biểu đồ 3.4.2-Sự thay đổi các thông số và chức năng gan sau ghép 309
Bảng 3.4.2 - Theo dõi sau ghép gan 310
Bảng 3.6.1-Tổn thương ở 59 bệnh nhân CTSN 344
Bảng 3.6.2-Lý do gia đình bệnh nhân không đồng ý hiến tạng 346
Bảng 3.6.3-Những trường hợp ghép tạng lấy từ 3 bn chết não 347

Bảng 4.1.1-Nhược điểm khi khám lâm sàng chẩn đoán chết não 359
Bảng 4.1.2-Nhượ

c điểm của tét ngừng thở trong chẩn đoán chết não 360
Bảng 4.1.3-Nhược điểm của tét cận lâm sàng khẳng định chết não 360

Bảng 4.3.1-Thời gian thực hiện ghép và thiếu máu nóng 379
Bảng 4.3.2-Thời gian có giọt nước tiểu đầu tiên 380

Bảng 4.4.1-Các tiêu chuẩn lấy gan mở rộng 391
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ẢNH

Hình 1.4.1-Sơ đồ thể hiện rối loạn chuyển hóa tế bào
trong môi trường yếm khí 74
Hình 1.5.1A-Tiêu chuẩn Milan 97
Hình 1.5.1B-Tiêu chuẩn UCSF 97

Hình 2.3.1-Tư thế bệnh nhân và đường mở thành bụng 188
Hình 2.3.2-Bộc lộ tĩnh mạch mạc treo tràng dưới 190
Hình 2.3.3-Luồn lắc động mạch chủ bụng để chờ rửa tạng 191
Hình 2.3.4-Luồn lắc động mạch chủ bụng ngay dưới cơ hoành 192
Hình 2.3.5-Phẫu tích luồn lắc mạch máu 192
Hình 2.3.6-Chuẩn bị dịch rửa và rửa tạng qua canul 194
Hình 2.3.7-Hai thận được lấy thành một khối 195
Hình 2.3.8-Hai thận cùng động mạch và tĩnh mạch chủ lấy cả khối 195
Hình 2.3.9-Cắt tĩnh mạch thận trái chỗ đổ vào 196
Hình 2.3.10-Cắt dọc động mạch chủ bụng chia hai nửa phải trái 196
Hình 2.3.11-Cho thận vào túi nylon thứ 1 197
Hình 2.3.12-Cho thận vào túi nylon thứ 2 197
Hình 2.3.13-Sơ đồ hệ thống truy
ền dịch, làm lạnh bảo quản 198
HÌnh 2.3.14-Sơ đồ hệ thống truyền dịch và làm lạnh bảo quản 198
Hình 2.3.15-Lấy thận ghép từ túi bảo quản đặt vào khay 203

Hình 2.3.16-Lấy cả phần tĩnh mạch chủ để làm dài tĩnh mạch thận 203
Hình 2.3.17-Sửa lại mỏm động tĩnh mạch thận 204
Hình 2.3.18-Thận đã chuẩn bị xong 204
Hình 2.3.19-Đường rạch da vùng hố chậu phải 205
Hình 2.3.20-Chuẩn bị chỗ nằm của thận ghép 205
Hình 2.3.21-Phẫu tích động mạch chậu ngoài 206
Hình 2.3.22-Phẫu tích tĩnh mạch chậu ngoài 206
Hình 2.3.23-Vị trí làm miệng nối tĩnh mạch chậu ngoài 207
Hình 2.3.24-Khâu miệng nối tĩnh mạch 208
Hình 2.3.25-Vị trí mở động mạch chậu ngoài 208
Hình 2.3.26-Nố
i động mạch thận ghép với động mạch chậu ngoài 209
Hình 2.3.27-Miệng nối đ/m thận ghép có tai từ động mạch chủ 209
Hình 2.3.28-Thả Clamp tĩnh mạch và động mạch thận ghép 210
Hình 2.3.29-Giọt nước tiểu đầu tiên sau ghép 210
Hình 2.3.30-Phẫu tích bàng quang chuẩn bị ghép niệu quản 211
Hình 2.3.31-Chuẩn bị đầu niệu quản ghép vào bàng quang 211
Hình 2.3.32-Mở niêm mạc bàng quang 0,5cm 212
Hình 2.3.33-Khâu nối niệu quản với bàng quang 212
Hình 2.3.34-Hoàn tất cắm niệu quản vào bàng quang 213
Hình 2.3.35-Đặ
t dẫn lưu cùng mổ 213

Hình 2.4.1-Tư thế bệnh nhân và đường rạch 218
Hình 2.4.2-Gan lành, gan xơ, gan nhiễm mỡ 219
Hình 2.4.3-Phẫu tích luồn lách mạch máu 221
Hình 2.4.4-Chuẩn bị dịch rửa và rửa tạng qua canul đ/m chủ 222
Hình 2.4.5-Bảo quản tạng bằng đá và lấy tạng kèm động mạch chủ 223
Hình 2.4.6-Phẫu tính tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan 226
Hình 2.4.7-Phẫu tích động mạch gan và bơm kiểm tra 227

HÌnh 2.4.8-Phẫu tích tĩnh mạch cửa sát t/m mạc treo tràng trên 228
Hình 2.4.9-Kiểm tra đường mật 229
Hình 2.4.10-Bơm rửa 229
Hình 2.4.11-Giải phóng toàn bộ gan 232
Hình 2.4.12-Cắt gan toàn bộ 232
Hình 2.4.13-Kỹ thuậ
t Piggy Back Belghiti 233
Hình 2.4.14-Kỹ thuật Piggy Back nối TMC dưới-TMC dưới tận-tận 234
Hình 2.4.15-Grow factor sau khi làm miệng nối TM cửa 235
Hình 2.4.16-Tạo hình ĐM gan phải 237
Hình 2.4.17-Nối OMC-OMC tận-tận 237
Hình 2.4.18-Sinh thiết gan 238
Hình 2.4.19-Các miệng nối cuống gan 238

Hình 3.3.1-Hình ảnh chụp AG ở bệnh nhân chết não 278
Hình 3.3.2-Hình ảnh động mạch thận 278
Hình 3.3.3-Mở vào khoang lồng ngực 284
Hình 3.3.4-Lấy gan toàn bộ 285
Hình 3.3.5-Lấy thận ra và sinh thiết 285
Hình 3.3.6-Thận ghép sau rửa và giữ lạnh 286

Hình 3.4.1-Bảo quản tạng trong cơ thể 303
Hình 3.4.2-Phẫu tích lấy đa tạng 303
Hình 3.4.3-Hình ảnh cắt lớp vi tính khối u gan 305
Hình 3.4.4-Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực 305
Hình 3.4.5-Khối u gan, xơ gan 307
Hình 3.4.6-Miệng nối tĩnh mạch gan 307
Hình 3.4.7-Gan đổi màu sau nối tĩnh mạch cửa 307
Hình 3.4.8-Gan sau khi ghép 307
Hình 3.4.9-Chụp đường mật 310

Hình 3.4.10-Bệnh nhân ghép gan trước khi ra viện 310

Hình 4.1.1-Các tét phản xạ thân não 361
Hình 4.1.2-Phản xạ mắt đầu 362
Hình 4.1.3-Phản xạ mắ
t tiền đình 362
Hình 4.1.4-Điện não đồ đẳng điện 363
Hình 4.1.5-Hình ảnh siêu âm xuyên sọ 363

Hình 4.3.1-Thời gian tồn tại của tạng ghép với thời gian thiếu máu 387