SUY DINH DƯỠNG TRONG BỆNH THẬN MẠN TÍNH
MỤC TIÊU
1. Trình bày được các phương pháp đánh giá dinh dưỡng có thể áp dụng trên
lâm sàng đối với bệnh nhân có bệnh thận mạn tính
2. Trình bày chẩn đốn xác định suy dinh dưỡng ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn
3. Trình bày nguyên nhân SDD và ảnh hưởng của SDD ở bệnh nhân bệnh thận mạn
4. Trình bày nguyên tắc điều trị và bổ sung dinh dưỡng cho bệnh nhân CKD
I.

ĐẠI CƯƠNG

I.1.

Định nghĩa và các giai đoạn bệnh thận mạn (CKD)

- Theo Hội Đồng Lượng giá Kết quả bệnh thận Quốc Gia Hoa Kỳ năm 2002
(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - KDOQI 2002) CKD được
chẩn đoán dựa vào một trong hai tiêu chuẩn sau:
 Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng, được chứng minh bằng những bất
thường về cấu trúc hoặc chức năng của thận có kèm hoặc khơng kèm giảm
MLCT biểu hiện bằng: bất thường về mô bệnh học hoặc có bằng chứng tổn
thương thận bao gồm những bất thường về máu, nước tiểu hoặc xét nghiệm
hình ảnh học.
 MLCT giảm dưới 60ml/phút/1,73m2 da kéo dài trên 3 tháng, kèm hoặc
không kèm tổn thương thận.
- Năm 2005, Hội Thận Học Thế Giới (Kidney Disease Improving Global
Outcomes, International Society of Nephrology - KDIGO) bổ sung thêm
bệnh nhân ghép thận vào nhóm bệnh nhân CKD và được thêm ký hiệu T
(Transplantation) trong phân loại.
- Năm 2012, KDIGO đưa ra định nghĩa tương tự nhưng ngắn gọn hơn như
sau: “CKD là những bất thường về cấu trúc và chức năng thận kéo dài trên 3

tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe của bệnh nhân”.


- Theo KDOQI năm 2002,CKD được phân thành 5 giai đoạn dựa vào MLCT
ước đốn bằng cơng thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
hoặc bằng độ thanh lọc creatinin theo công thức Cockcroft Gault.
Bảng 1; Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDOQI năm 2002
Giai Đoạn
1

Mô Tả
Tổn thương thận với chức năng thận
bình thường hoặc tăng GFR

Độ Lọc Cầu Thận
(ml/phút/1,73m2 da)
≥ 90

2

Giảm nhẹ GFR

60 – 89

3

GFR giảm mức độ trung bình

30 – 59


4

GFR giảm nặng

15 – 29

5

Suy thận

< 15

- Năm 2012, KDIGO phân loại giai đoạn CKD dựa vào 3 yếu tố là: Bệnh căn
nguyên, MLCT và mức albuminne niệu.
Bảng 2: Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDIGO năm 2012 [125]
Giai Đoạn
1
2
3a
3b

Mô Tả
Tổn thương thận với chức năng thận
bình thường hoặc tăng NLCT
Giảm nhẹ MLCT
MLCT giảm mức độ nhẹ đến trung
bình
NLCT giảm mức độ trung bình đến
nặng


4

MLCT giảm nặng

5

Suy thận giai đoạn cuối

Độ Lọc Cầu Thận
(ml/phút/1,73m2 da)
≥ 90
60 – 89
45 – 59
30 – 44
15 – 29
< 15


1.2. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD)
- Suy dinh dưỡng (SDD) được xác định là một trong những vấn đề quan trọng
ở bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD) vì một mặt nó làm gia tăng sự tiến triển
của bệnh lý thận (làm giảm độ lọc cầu thận và lưu lượng máu đến thận) đồng
thời phối hợp với tình trạng viêm và các bệnh lý tim mạch làm gia tăng tỷ lệ
tử vong.
- Ngồi ra, SDD cịn làm tổn thương chức năng của ống thận gần, được chứng
minh bởi việc gia tăng bài tiết amino acid và phosphat. SDD là yếu tố nguy
cơ đe dọa tử vong cho đối tượng suy thận mạn giai đoạn cuối do giảm
albumin huyết thanh, là yếu tố thúc đẩy suy thận tiến triển .
- Tình trạng SDD trước khi lọc máu ở những bệnh nhân suy thận mạn giai
đoạn cuối gây ảnh hưởng bất lợi lên kết quả của bệnh nhân đó khi khởi đầu

liệu pháp điều trị thay thế thận. Kết quả từ nghiên cứu của Kamyar Kalantar
Zedeh (năm 2011) cho thấy việc điều trị SDD bằng các phương pháp hỗ trợ
dinh dưỡng có thể cải thiện sống cịn và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân
CKD.
- Suy dinh dưỡng là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân CKD với nhiều
nghiên cứu khảo sát trên các đối tượng bệnh nhân CKD đang điều trị lọc
máu hay thẩm phân phúc mạc định kỳ:
 Nghiên cứu của Jager KJ và cộng sự (năm 2001) cho thấy tỷ lệ SDD cũng
chiếm trong khoảng 23% – 76% ở những bệnh nhân lọc máu và từ 18% 50% ở những bệnh nhân thẩm phân phúc mạc định kỳ . Ngồi ra, có khoảng
10% bệnh nhân bị SDD nặng khi đang điều trị thay thế thận bằng phương
pháp lọc máu hay thẩm phân phúc mạc định kỳ.
 Ở bệnh nhân CKD chưa điều trị thay thế thận: nghiên cứu của Lawson (năm
2001) ghi nhận 28% bệnh nhân SDD, có sự gia tăng nguy cơ nhập viện và tử
vong ở những bệnh nhân này. Những bệnh nhân có độ lọc cầu thận càng
thấp thì tỷ lệ SDD càng cao: tỷ lệ SDD vào khoảng 20 – 28% tương ứng với


GFR 30 – 20 ml/phút/1,73m2 da, và khoảng 40% ở những bệnh nhân có GFR
nhỏ hơn 15 ml/phút/1,73m2 da.
 Kết quả nghiên cứu của Heimburger O và cộng sự (năm 2000) cho thấy ở
thời điểm khởi phát lọc máu, tỷ lệ SDD thay đổi trong khoảng 29% - 48%
(tùy thuộc vào phương pháp sử dụng để đánh giá).
 Tình trạng dinh dưỡng trước khi lọc máu của những bệnh nhân suy thận mạn
giai đoạn cuối ảnh hưởng lên kết quả lâm sàng của những bệnh nhân đó khi
khởi đầu liệu pháp điều trị thay thế thận.
II.

SUY DINH DƯỠNGTRONG BỆNH THẬN MẠN

2.1 Định nghĩa suy dinh dưỡng (SDD):

- Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới SDD là sự mất cân bằng trong
cung cấp chất dinh dưỡng và năng lượng so với nhu cầu của cơ thể tại các tế
bào nhằm đảm bảo sự phát triển, duy trì hoạt động các chức năng chuyên
biệt của chúng.
2.2 Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn
- Đã có nhiều nghiên cứu khảo sát mức độ phổ biến của SDD ở những bệnh
nhân CKD. Theo nghiên cứu của Ahmed. S tại Anh thì tỷ lệ SDD được phát
hiện ở 44% bệnh nhân bị suy thận mạn trước khi phải điều trị thay thế thận.
Trong khi đó, tỷ lệ SDD ở những bệnh nhân được điều trị thay thế thận bằng
phương pháp lọc máu là 30% và phương pháp thẩm phân phúc mạc là 40%.
- Tại Pháp, nghiên cứu của Aparicio M và các cộng sự cho thấy ở những bệnh
nhân đang được điều trị bằng phương pháp lọc máu có một phần ba bệnh
nhân bị SDD nhẹ đến vừa, và 6% - 8% bệnh nhân bị SDD nặng . Ở Úc
nghiên cứu của Campbell và Katrina Louise năm 2007 nhận thấy có 48%
bệnh nhân CKD bị SDD .
- Ngồi ra, nghiên cứu của Abrahama G và các cộng sự thực hiện ở Ấn Độ
cho thấy tỷ lệ SDD ở những bệnh nhân CKD giai đoạn cuối dao động từ 42
– 77%


- Tóm lại, SDD là biến chứng thường gặp ở những bệnh nhân CKD, tỷ lệ
SDD ghi nhận được qua các nghiên cứu khác nhau tùy thuộc vào phương
pháp sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng.
2.2. Chẩn đốn suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn
2.2.1. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng là bước đầu tiên trong chiến lược điều trị
SDD. Một đánh giá dinh dưỡng tối ưu cho phép phát hiện sự hiện diện của
SDD và hướng dẫn điều trị một cách kịp thời, cải thiện kết quả lâm sàng cho
bệnh nhân
- Các phương pháp đánh giá dinh dưỡng được liệt kê ở bảng 3.

2.2.1.1. Phương pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan
(Subjective Global Assessment - SGA)
- Phương pháp SGA khởi đầu được phát triển bởi Detsky và các cộng sự để
xác định tình trạng dinh dưỡng ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật dạ
dày- ruột và rồi sau đó được áp dụng cho những cộng đồng dân số khác.
- Ở những bệnh nhân có bệnh lý mạn tính như ung thư, bệnh thận, tim
mạch…được khuyến cáo nên sử dụng phương pháp SGA cho việc đánh giá
tình trạng SDD. Người ta chứng minh được rằng chỉ số thấp của SGA có sự
phối hợp với tỷ lệ tử vong cao.
- SGA là phương pháp đánh giá mang tính chủ quan, kỹ thuật đơn giản, cho
kết quả nhanh chóng, ít tốn kém, có thể thực hiện nhiều lần và là cơng cụ
hữu ích cho việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng tại giường. Phương pháp
này cung cấp cái nhìn tổng thể về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.
Song SGA cũng có nhược điểm là không đánh giá được mức độ protein nội
tạng mà chỉ tập trung vào dinh dưỡng đưa vào và thành phần cơ thể; phương
pháp mang tính chủ quan nên kết quả còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm
và kỹ năng của người đánh giá.
- Một số phiên bản cải tiến phương pháp SGA:
 SGA_7 thang điểm
 Phiên bản SGA_7 thang điểm và 4 phần đánh giá


Nhóm phương pháp

Phương pháp đánh giá

A. Phương pháp đánh giá tổng thể

SGA_3 thang điểm


tình trạng dinh dưỡng theo chủ

SGA_7 thang điểm

quan

Dialysis Malnutrition Score (DMS/MS)

B. Phương pháp theo dõi trọng
lượng cơ thể

C. Phương pháp điều tra khẩu phần

D. Phương pháp đánh giá chức
năng
E. Phương pháp đánh giá tình trạng
dự trữ chất béo của cơ thể

% trọng lượng cơ thể lý tưởng; % trọng lượng
cơ thể thông thường; % giảm trọng lượng.
Chỉ số khối cơ thể
Phương pháp nhớ lại khẩu phần ăn trong 24
giờ
Phương pháp đo lực cơ tay
Phương pháp đánh giá tình trạng đáp ứng miễn
dịch
Phương pháp đo độ dày nếp gấp da cơ tam
đầu, cơ nhị đầu, cơ dưới xương vai, cơ mào
chậu


F. Phương pháp đánh giá tình trạng Phép đo chu vi cánh tay; Phép đo chu vi cơ
dự trữ năng lượng dạng protein

giữa cánh tay; Phép đo diện tích cơ cánh tay

trong khối cơ vân

khơng bao gồm xương
Định lượng albumin huyết thanh; Định lượng
prealbumin huyết thanh; Định lượng

G. Phương pháp đánh giá dự trữ

transferrin huyết thanh; Định lượng cholesterol

protein nội tạng

huyết thanh
Chỉ số creatinin theo chiều cao
Đánh giá cân bằng protein – cân bằng nitơ

H. Phân tích thành phần cơ thể
bằng phương pháp kỹ thuật cao
J. Phương pháp đánh giá gồm

Phương pháp phân tích trở kháng sinh điện
Phương pháp đo hấp thụ x quang năng lượng
kép
Tiêu chuẩn chẩn đốn hội chứng suy mịn



nhiều phương pháp kết hợp

The Malnutrition-Inflammation Score (MIS)

Bảng 3: Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
 Dialysis Malnutrition Score (DMS/MS) : năm 1999 Kalanter - Zadeh trình
bày phiên bản mới của SGA gọi là phiên bản cải tiến định lượng, thực hiện
trên đối tượng bệnh nhân lọc máu.
- The Malnutrition - Inflammation Score (MIS): Năm 2001 Kalanter Zadeh và cộng sự cũng tạo ra phiên bản đánh giá dinh dưỡng khác theo kiểu
định lượng gồm 10 phần đánh giá theo 4 thang điểm (0 – 3)
2.2.1.2. Các phương pháp theo dõi trọng lượng cơ thể
- Trọng lượng là chỉ số cơ bản và quan trọng cho việc đánh giá tình trạng dinh
dưỡng và tình trạng sức khoẻ của cá thể. SDD hay nặng cân, béo phì đều có
ảnh hưởng bất lợi đối với sức khoẻ. Trọng lượng của một người trong ngày
thì buổi sáng nhẹ hơn buổi chiều. Sau một buổi lao động nặng thì trọng
lượng giảm đi rõ rệt do bị mất nước qua mồ hơi. Vì vậy để theo dõi trọng
lượng thì nên cân vào một giờ thống nhất trong điều kiện tương tự (trước
bữa ăn, trước giờ lao động).
2.2.1.3. Phương pháp điều tra khẩu phần: Phương pháp nhớ lại khẩu phần ăn
24 giờ qua
- Phương pháp điều tra khẩu khẩu phần là phương pháp kể lại tỷ mỉ những gì
đã ăn uống trong ngày hơm trước hoặc trong 24 giờ trước khi phỏng vấn.
Người phỏng vấn cần được huấn luyện kỹ để có thể thu được các thơng tin
chính xác về số lượng các loại thực phẩm (kể cả đồ uống) đã được đối tượng
tiêu thụ.
- Phương pháp này có ưu điểm là có thể tiến hành đơn giản bằng cách hỏi 15 20 phút, có thể áp dụng cho nhiều đối tượng ngay cả với những đối tượng
trình độ văn hóa thấp hoặc mù chữ. Tuy nhiên, phương pháp này không thể
áp dụng cho người có trí nhớ kém và khó ước lượng chính xác lượng thực
phẩm tiêu thụ.

2.2.1.4 Phương pháp đánh giá chức năng


- Phép Đo Lực Cơ Tay: Phép đo lực cơ tay là chỉ số hữu ích cho việc đánh
giá chức năng khối cơ bắp. Sự thay đổi chức năng của khối cơ bắp đáp ứng
nhanh với sự khởi đầu những hỗ trợ dinh dưỡng hơn là các phép đo nhân
trắc học khác thể trạng. Phương pháp này không được sử dụng cho đối
tượng mắc viêm khớp hoặc đang mang bệnh lý nghiêm trọng.
2.2.1.5. Phương Pháp Đánh Giá Tình Trạng Đáp Ứng Miễn Dịch
- Tổng số lượng tế bào Lympho (Total Lymphocyte Count - TLC): Dựa vào
cơ sở SDD gây suy giảm chức năng miển dịch nên tình trạng dinh dưỡng
được đánh giá thông qua phép đo tổng số lượng tế bào Lympho. Tổng số
lượng tế bào Lympho được tính theo công thức sau:
TLC = % tế bào Lympho x tế bào bạch cầu
100
- Tình trạng dinh dưỡng tốt khi TLC > 1800/mm3; SDD nhẹ khi TLC = 1500 1800/mm3; SDD vừa khi TLC = 900 - <1500/mm3; SDD nặng khi TLC <
900/mm3.
- Mặc dù TLC bị ảnh hưởng bởi sự thiếu hụt protein nội mơ (tình trạng SDD)
nhưng ngồi ra chúng còn bị ảnh hưởng bởi các bệnh khác: TLC tăng trong
bệnh nhiễm trùng, bệnh bạch cầu và giảm sau phẫu thuật, các bệnh mãn tính
và sự thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc trưng như: folate, vitamin B12, chất
sắt. Ngồi ra, tổng số lượng tế bào Lympho cịn bị ảnh hưởng bởi các loại
thuốc như: steroids, các thuốc ức chế miễn dịch, cimetidine, warfarin,
aspirin…Vì vậy, mặc dù có tiềm năng là chỉ số đánh giá dinh dưỡng nhưng
chúng ta không thể tách biệt được ảnh hưởng của SDD và các bệnh lý, các
loại thuốc nói trên ra khỏi chỉ số này. Vì vậy, TLC khơng phải là chỉ số đánh
giá tình trạng dinh dưỡng đáng tin cậy.
2.2.1.6. Đánh giá tình trạng dự trữ chất béo của cơ thể bằng phép đo độ dày
nếp gấp da
- Phép đo độ dày nếp gấp da là phương pháp đơn giản và đã được sử dụng

trong thời gian dài để đo lượng chất béo trong cơ thể. Số đo lượng chất béo
dưới da khá đáng tin cậy trong việc đánh giá tổng lượng chất béo trong cơ


thể ở những người có tình trạng dinh dưỡng ổn định vì hơn phân nữa lượng
chất béo trong cơ thể được tìm thấy ở lớp dưới da. Tuy nhiên, phép đo độ
dày nếp gấp của da chỉ tại một vị trí có tính dự báo tương đối kém chính xác
về tổng lượng chất béo và tỷ lệ thay đổi trong tổng lượng chất béo của cơ thể
bởi vì mỗi vị trí nếp gấp da phản ứng theo một cách khác nhau liên quan đến
sự thay đổi trong tổng lượng chất béo cơ thể. Để khắc phục nhược điểm trên,
phương pháp đo độ dày nếp gấp da sẽ tiến hành tại bốn vị trí (cơ tam đầu, cơ
nhị đầu, dưới xương vai, mào chậu) mà thơng qua đó xác định số lượng độ
dày mô chất béo dưới da ở các chi và thân mình, có thể cho sự đánh giá
chính xác về tổng lượng chất béo trong cơ thể.
- Phương pháp đo độ dày nếp gấp da có thể được xem là phép đo bán định
lượng xác định số lượng hoặc tỷ lệ thay đổi trong tổng lượng chất béo cơ
thể.
2.1.2.7. Đánh giá tình trạng dự trữ năng lượng dạng protein trong khối cơ vân
- Các phép đo nhân trắc học về khối cơ xương là phương pháp đánh giá gián
tiếp lượng protein trong cơ thể. Khoảng 60% tổng lượng protein được định
vị trong cơ xương phản ứng lại với tình trạng dinh dưỡng kém . Phép đo tình
trạng dự trữ năng lượng dưới dạng protein trong khối cơ vân bao gồm: phép
đo chu vi cánh tay (Mid arm Circumference - MAC), phép đo chu vi cơ giữa
cánh tay (Mid Arm Muscle Circumference - MAMC), phép đo diện tích cơ
cánh tay không bao gồm xương (Arm Muscle Area - AMA).
- Đánh giá chung các phương pháp này có ưu điểm khơng xâm lấn, dễ thực
hiện, không tốn nhiều thời gian cũng như chi phí, dụng cụ đơn giản. Nhưng
nhược điểm là cần phải có nguồn dữ liệu chuẩn dùng để so sánh và đánh giá
kết quả. Chỉ số AMA có thể khơng chính xác ở những người béo phì và
người lớn tuổi.

2.1.2.8. Một số thành phần sinh hóa khác:
- Kỹ thuật sinh hóa cho phép xác định mức độ dự trữ protein trong nội tạng.
Các thơng số sinh hóa được liệt kê dưới đây dựa theo sự khác biệt và thời


gian bán hủy. Chúng cho phép đánh giá theo chiều dọc tình trạng dinh
dưỡng.
Định lượng albumin huyết thanh
- Albumin là loại protein hình cầu, có tính hịa tan cao, trọng lượng phân tử
khoảng 66.500 dalton. Albumin là một trong hai thành phần chính của
protein huyết thanh (gồm albumin và globulin). Bình thường, albumin huyết
thanh (HT) có khoảng 35 - 50 g/l, chiếm 50 - 60% tổng số lượng protein
toàn phần trong huyết thanh.
- Albumin HT có ưu điểm dễ thực hiện, có giá trị và ít tốn kém nên được sử
dụng rộng rãi trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng một cách định kỳ trong
bệnh viện và trong điều trị dài hạn. Sự suy giảm mức độ albumin HT cho
thấy có sự liên quan đến tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân
nhập viện. Vì lý do này mà mức độ albumin HT thường được sử dụng như là
chỉ số tiên lượng. Tuy nhiên, Albumin có nhược điểm là thời gian bán hủy
khá dài, khoảng 20 ngày. Mức độ thấp của albumin phản ánh tình trạng thiếu
hụt dinh dưỡng đã tồn tại từ lâu, ít nhất là vài tuần hoặc là vài tháng. Ngoài
ra ở những bệnh nhân đang được điều trị hỗ trợ về dinh dưỡng, sự cải thiện
giá trị albumin HT cùng với trạng thái dinh dưỡng hồi phục chỉ có thể quan
sát được sau 2 tuần. Tóm lại, albumin HT được xem là chất chỉ thị muộn cho
tình trạng SDD và khơng được khuyến cáo sử dụng để theo dõi kết quả của
những can thiệp hỗ trợ dinh dưỡng.
Định lượng prealbumin huyết thanh
- Prealbumin là một loại protein giàu tryptophan có trọng lượng phân tử
khoảng 54.000 dalton và giống như albumin, nó được tổng hợp chủ yếu tại
các tế bào gan với thời gian bán hủy là 2 ngày. Chức năng chủ yếu của

prealbumin là gắn kết và vận chuyển protein. Thuật ngữ prealbumin có thể
làm cho chúng ta nhầm lẫn đây là tiền chất của albumin trong khi trên thực
tế thì khơng phải vậy. Cái tên chính xác hơn thay cho prealbumin là
transthyretin. Tên này được chọn bởi hội đồng chung về thuật ngữ sinh hóa,
nó biểu thị cho thấy đây là protein trong huyết thanh chuyên gắn kết và vận


chuyển thyroxin và retinol Kể từ 1972 prealbumin HT được sử dụng như
chất đánh giá một cách nhanh nhạy cho tình trạng SDD. Prealbumin được
đánh giá là có tiềm năng trong việc chỉ thị tình trạng dinh dưỡng nhanh và
nhạy hơn albumin. Bởi vì prealbumin có thời gian bán hủy ngắn khoảng 2
ngày (so với albumin là 20 ngày) và chiếm một số lượng nhỏ trong huyết
thanh. Do vậy, prealbumin HT trong việc xác định một cách nhanh chóng dù
là thay đổi nhỏ của tình trạng dinh dưỡng.
- Tuy nhiên, chỉ cần các nhân tố ảnh hưởng lên mức độ prealbumin HT được
xem xét cẩn thận thì định lượng prealbumin HT luôn được khuyến cáo sử
dụng trong việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng vì prealbumin HT nhạy hơn
albumin HT và cung cấp những thơng tin về tình hình dinh dưỡng hiện tại.
Định lượng transferrin huyết thanh
- Transferrin là một glycoprotein có trọng lượng phân tử khoảng 77.000
dalton.
- Transferrin ưu điểm với thời gian bán hủy ngắn khoảng 8 ngày (so với 20
ngày của albumin), nên nó phản ứng với những thay đổi về dinh dưỡng
nhanh hơn là albumin. Giá trị transferrin HT, giống albumin HT, có tương
quan nghịch với yếu tố nguy cơ bệnh tật và tử vong ở những bệnh nhân nhập
viện. Vì vậy, tranferrin HT có thể sử dụng như là chỉ số tiên lượng. Nồng độ
transferrin HT có thể bị ảnh hưởng bởi những tác nhân ngồi dinh dưỡng
như tình trạng viêm (giống như albumin HT, prealbumin HT), bệnh gan mãn
tính, rối loạn chất sinh huyết...cùng dẫn đến kết quả là làm giảm nồng độ lưu
thông trong máu của transferrin. Ngoài ra, nồng độ transferrin HT cịn bị tác

động bởi tình trạng chất sắt trong cơ thể. Nồng độ cao của transferrin HT
được tìm thấy ở những bệnh nhân bị thiếu hụt chất sắt. Và ngược lại, ở
những người thừa sắt thì có nồng độ transferrin HT thấp. Vì vậy, những
bệnh nhân tồn tại đồng thời tình trạng thiếu hụt chất sắt và SDD thì có giá trị
transferrin HT cao hơn những người có cùng mức độ SDD nhưng không bị
thiếu sắt.
Định lượng cholesterol huyết thanh


- Thông thường cơ thể đủ sức tạo ra lượng cholesterol HT cần thiết cho nhu
cầu, do đó khơng cần phải ăn thêm. Trong trường hợp có sự hiện diện của
SDD, mức độ cholesterol HT thường xuyên quan sát thấy < 150 – 180
mg/dL. Mức độ cholesterol HT thấp hơn 160 mg/dL gợi ý tình trạng có mức
độ thấp lipoprotein, và vì vậy mức độ protein nội tạng cũng thấp.
- Tương tự albumin, chỉ số clolesterol HT bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm
cấp hay mạn tính. Ngồi ra, việc sử dụng các thuốc hạ lipid gây ảnh hưởng
lớn đến vai trị chẩn đốn dinh dưỡng của cholesterol HT.
Chỉ số creatinin theo chiều cao (Creatinine Heigh Index - CHI)
- Creatinin là sản phẩm chuyển hóa của creatin của khối mơ cơ. Creatinin
được sản xuất với một tỷ lệ không đổi, không thể tái sử dụng và được bài tiết
trong nước tiểu với số lượng tỷ lệ thuận với tổng khối lượng cơ bắp của cơ
thể. Phương pháp CHI tính dựa vào lượng creatinin bài tiết độc lập với
lượng protein cung cấp và trong trường hợp thận có chức năng ổn định hàng
ngày thì mỗi gam creatinin trong tổng nước tiểu 24 giờ tương ứng với 18,5
gam khối mô cơ.
-

Lượng creatinin bài tiết trong nước tiểu 24 giờ được dùng để tính chỉ số
creatinin theo chiều cao như sau:
%CHI = (Lượng creatinin đo được trong nước tiểu 24 giờ x100)

Lượng creatinin lý tưởng trong 24 giờ theo chiều cao*

* lượng creatinin lý tưởng trong 24 giờ theo chiều cao có thể trích từ bảng giá trị
chuẩn hoặc được tính theo hệ số creatinin như sau:
- CHI lý tưởng (nam) = 23mg/kg x trọng lượng lý tưởng
- CHI lý tưởng (nữ) = 18mg/kg x trọng lượng lý tưởng.
- Trong đó trọng lượng lý tưởng được tính từ chiều cao theo cơng thức Broca.
2.1.2.9. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng hội chứng suy mòn
- Trên lâm sàng, hội chứng suy mòn biểu hiện với tình trạng giảm cân quá
mức cùng với tình trạng bệnh lý mạn tính tiến triển, thường kết hợp với sự
sụt giảm khối cơ bắp. Việc phân biệt các triệu chứng khác nhau của giảm


cân có vai trị quan trọng trong việc nhận biết và điều trị hiệu quả hội chứng
suy mòn.
- Giảm cân do thiếu ăn xảy ra như một kết quả trực tiếp của sự mất mát năng
lượng, dẫn đến sự hao hụt mô béo hơn là mô cơ. Hội chứng suy giảm khối
cơ (Sarcopenia) là một hội chứng giảm cân nhưng kết quả chủ yếu từ teo cơ
do nhiều nguyên nhân. Ngồi ra, giảm cân có thể do cơ thể bị mất nước.
Mặc dù có nhiều bệnh mạn tính có liên quan đến hội chứng suy mòn nhưng
cơ chế bệnh sinh của hội chứng suy mòn hiện vẫn chưa được xác định
- Trong những năm gần đây, nhiều nỗ lực của các nhà nghiên cứu và các bác
sĩ lâm sàng đã được thực hiện để nâng cao nhận thức về hội chứng suy mòn.
Đây là vấn đề đang được các nhà lâm sàng trên thế giới quan tâm. Đối với
nhiều bệnh nhân mắc hội chứng suy mòn, các bác sĩ thường khơng lưu ý về
tình trạng bệnh lý mạn tính kết hợp với tình trạng giảm cân một cách khơng
chủ ý. Vì vậy hội chứng suy mịn thường chỉ được chẩn đoán ở giai đoạn
muộn, bệnh nhân bị suy kiệt nặng. Một trong những nguyên nhân gây nên
tình trạng này là do khơng có định nghĩa cụ thể về hội chứng suy mịn và
tiêu chuẩn chẩn đốn gây khơng ít khó khăn trong việc xác định và điều trị

hội chứng suy mòn trên lâm sàng.
- Nhiều định nghĩa được sử dụng trong các nghiên cứu về hội chứng suy mòn
trong các bệnh cảnh khác nhau tập trung vào tình trạng giảm trọng lượng
đơn độc, và rất ít thừa nhận tầm quan trọng của sự thay đổi trọng lượng
tương ứng với thành phần cơ thể hoặc thời gian thay đổi trọng lượng.
- Chẩn đốn hội chứng suy mịn khi ghi nhận tình trạng sụt giảm trọng lượng
ít nhất 5% trong 12 tháng hoặc BMI < 20 kg/m 2 kết hợp với 3 trong số 5
triệu chứng sau (giảm sức mạnh khối cơ bắp; mệt mỏi; chán ăn; giảm khối
không béo; bất thường chỉ số sinh hóa như: tăng các yếu tố chỉ điểm viêm
CRP, IL-6 hoặc thiếu máu hoặc giảm albumin HT). Dựa trên cơ sở đó, Hội
Dinh Dưỡng và Chuyển Hóa Thận thế giới (The International Society of
Renal Nutrition and Metabolism - ISRNM) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán
hội chứng suy mòn trên đối tượng bệnh nhân lọc máu tương tự như các tiêu


chuẩn của SCWD nhưng có một số điều chỉnh cho phù hợp với đối tượng
lọc máu. ISRNM đề xuất hội chứng suy mịn là tình trạng suy giảm dự trữ
potein và năng lượng của cơ thể, có thể được xem là tình trạng SDD nặng.
Tuy nhiên khơng có sự khác biệt giữa SDD và hội chứng suy mòn dựa trên
quan điểm sinh lý bệnh trên đối tượng bệnh nhân CKD.
- Trong thực hành còn một số phương pháp khác khác để đánh giá suy dinh
dưỡng như:
 Đánh giá cân bằng protein– cân bằng nitơ
 Cân bằng protein (Estimated Protein Balance - EPB)
 Phân tích thành phần cơ thể bằng các phương pháp kỹ thuật cao
Phương pháp phân tích trở kháng sinh điện (Bioelectrical Impedance Analysis
– BIA)

 Phương pháp đo hấp thụ x - quang năng lượng kép (Dual Energy X –ray
Absorptiometry).

2.2.2. Chẩn đoán xác định suy dinh dưỡng ở bệnh nhân CKD
- Tình trạng dinh dưỡng là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu trúc và hóa
sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể.
- Đánh giá SDD là quá trình thu thập và phân tích thơng tin, số liệu về tình
trạng dinh dưỡng, nhận định tình hình trên cơ sở các thơng tin, số liệu đó; từ
đó đưa ra chẩn đốn SDD.
- Hiện nay chưa có một tiêu chuẩn “vàng” nào có thể sử dụng để chẩn đoán
SDD, mà sử dụng một tập hợp các tiêu chuẩn để đánh giá SDD bao gồm:
các chỉ số nhân trắc, các chỉ số xét nghiệm, và các thang điểm tổng hợp.
Thăm, khám lâm sàng
- Tiền sử bệnh: bao gồm các thông tin về cảm giác ăn và thức ăn của bệnh
nhân, tiền sử bệnh tật trong quá khứ, hiện tại và phẫu thuật, các thuốc được
kê, sử dụng rượu, hút thuốc, thói quen đại tiện, tiền sử cân nặng, các bệnh
đường ruột hoặc những triệu chứng trước đó của hội chứng kém hấp thu


hoặc buồn nôn, nôn, tiêu chảy, cũng như mất dịch và điện giải nên được ghi
chép.
- Khám xét tổng quát:
 Khám có thể phát hiện những bất thường phản ánh SDD.
 Mất chất béo và khối cơ có thể nhìn từng cá nhân; thay đổi kín đáo ở tóc và
màu tóc, da, kích thước cơ quan và tuyến, và sức khỏe răng miệng tất cả đều
được đánh giá.
 Khám xét toàn thể dinh dưỡng: Khám xét toàn thể dinh dưỡng chia cơ thể
thành 3 vùng chính mà được đánh giá bằng kiểm tra toàn thể cho những sự
thiếu các chất dinh dưỡng đặc hiệu. Các vùng cơ thể là miệng và cấu trúc
màng, da và cấu trúc liên quan, và các hệ thống cơ quan.
- Ngồi ra, cũng cần tìm hiểu những vấn đề về tiền sử tâm lý xã hội, hoạt
động thể chất, các vấn đề bệnh tật/phẫu thuật hiện tại.
Sử dụng một trong các phương pháp hoặc phối hợp các phương pháp đánh giá

tình trạng dinh dưỡng nêu trên
- Theo khuyến cáo của Hội Thận Học Hoa Kỳ (KDOQI) năm 2000 :
- Bệnh nhân có GFR < 60ml/phút/1,73m2 da cần phải trãi qua đánh giá lượng
protein năng lượng cung cấp cũng như tình trạng dinh dưỡng.
- Những bệnh nhân có GFR < 20 ml/phút/1,73 m 2 da cần phải được đánh giá
tình trạng dinh dưỡng với ít nhất 1 chỉ số trong nhóm các chỉ số đánh giá
sau:
 Albumin huyết thanh; và
 Trọng lượng cơ thể không phù hoặc phần trăm trọng lượng cơ thể chuẩn
hoặc phương pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan
(SGA); và
 Chỉ số cân bằng Nitơ (Normalized protein nitrogen appearance - nPNA)
hoặc nhật ký chế độ ăn.
- Tình trạng dinh dưỡng ở những bệnh nhân bệnh thận mạn cần phải được
kiểm tra một cách định kỳ đều đặn.


 Albumin huyết thanh và trọng lượng hoặc phần trăm trọng lượng cơ thể
chuẩn và/hoặc SGA nên được đo mỗi 1 đến 3 tháng.
 Nhật ký chế độ ăn nên được thực hiện mỗi 3 đến 4 tháng.
 Ở những bệnh nhân suy thận nặng MLCT < 15 ml/phút/1,73 m 2da, hoặc
những bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định suy dinh dưỡng hoặc bệnh
nhân có mang bệnh lý kết hợp mà có thể làm nặng thêm tình trạng dinh
dưỡng thì cần tiến hành đánh giá dinh dưỡng một cách thường xuyên hơn.
Tiêu chuẩn chẩn đoán của hội dinh dưỡng và chuyển hóa Thận quốc tế 2008
- Gần đây, hội dinh dưỡng và chuyển hóa Thận quốc tế cũng đã đưa ra một
bảng các công cụ sàng lọc và chẩn đoán SDD (Bảng 4).
- Những tuyên bố đồng thuận từ tổ chức này khuyến cáo sử dụng đồng thời
các chỉ số sinh hóa máu; giảm khối cơ; giảm chu vi vòng cánh tay;
creatinine; và khẩu phần ăn để đánh giá SDD.

Bảng 4. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính


* Nguồn: Theo Fouque D và cs (2008) [13]
2.2.3. Chẩn đoán nguyên nhân gây suy dinh dưỡng ở bệnh nhân CKD
- Có nhiều ngun nhân gây nên tình trạng SDD ở bệnh nhân CKD bao gồm:
 Cung cấp không đủ lượng thức ăn: gây ra do chứng chán ăn khi tình trạng
urê huyết cao, thay đổi vị giác, bệnh tật tái đi tái lại, tâm lý chán nản do
bệnh tật, giảm khả năng mua thực phẩm, chế độ ăn theo quy định không
ngon miệng.
 Bệnh lý kết hợp: nhiễm trùng, đái tháo đường, bệnh tim mạch, vấn đề răng
miệng...
 Quá trình lọc máu: thúc đẩy việc thải trừ các chất dinh dưỡng (amino acid,
peptide, protein, glucose, vitamin tan trong nước...) và thúc đẩy dị hóa
protein.
 Suy thận mạn gây tình trạng viêm và có thể thúc đẩy tình trạng dị hóa, chán
ăn.
 Mất máu do: xuất huyết tiêu hóa, lấy mẫu máu, mất máu trong quá trình lọc
máu.
 Rối loạn nội tiết do nhiễm độc niệu (đề kháng với tác động của insulin và
IGF-I hyperglucagonemia và cường tuyến cận giáp).
Tăng urê huyết: Tích tụ độc tố urê huyết nội sinh hoặc ngoại sinh.
2. 2.4. Chẩn đoán ảnh hưởng của suy dinh dưỡng trên bệnh nhân CKD
- SDD gây những tác động bất lợi và làm trầm trọng thêm sự suy giảm chức
năng thận như: Suy giảm khả năng bài tiết chất thải muối và acid (gây rối
loạn cân bằng acid/base và cân bằng muối), giảm lưu lượng máu tới thận,
giảm độ thanh lọc cầu thận và khả năng cô đặc nước tiểu.
- SDD còn làm tổn thương chức năng ống thận gần, được chứng minh bởi
việc gia tăng bài tiết amino acid và phosphat cũng như bởi sự gia tăng
enzym của ống thận gần trong nước tiểu.



- Ở bệnh nhân CKD, SDD làm tăng tỷ lệ tử vong qua các cơ chế: viêm, tăng
nguy cơ tim mạch, tăng nguy cơ nhiễm trùng, gia tăng sự suy giảm chức
năng thận...
- Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự gia tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân
CKD có kèm SDD:
 Bệnh nhân CKD chưa điều trị thay thế thận: gia tăng nguy cơ nhập viện và
tử vong ở những bệnh nhân SDD. Ở những đối tượng có MLCT càng thấp
thì tỷ lệ SDD càng cao: tỷ lệ SDD vào khoảng 20 – 28% tương ứng với
MLCT 30 – 20 ml/phút/1,73m2 da, và khoảng 40% ở những bệnh nhân có
MLCT nhỏ hơn 15 ml/phút/1,73m2 da. SDD cũng là một trong những yếu tố
dự báo khả năng cần khởi đầu điều trị thay thế thận.
- Bệnh nhân CKD5 đang điều trị bằng phương pháp lọc máu: Gia tăng nguy
cơ tử vong gấp 2 lần ở những bệnh nhân có albumin 35 – 40g/L, tăng 5 lần
khi bệnh nhân có albumin trong khoảng 30 – 35 g/L.Trên thực tế, những
phân tích từ hệ thống dữ liệu thận học của Hoa kỳ (USRDS) cho thấy có sự
gia tăng yếu tố nguy cơ tử vong trong suốt quá trình điều trị thay thế thận.
- Tình trạng SDD có liên quan với sự gia tăng yếu tố nguy cơ tử vong do tai
biến tim mạch ở những bệnh nhân lọc máu.
- Điều trị SDD bằng phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng có thể làm giảm tỷ lệ tử
vong ở những bệnh nhân CKD.
3. CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN CKD
3.1. Bệnh nhận CKD chưa điều trị thay thế.
- Chế độ ăn để điều trị suy thận mạn là một chế độ ăn nhằm hạn chế tăng urê máu
và làm chậm bước tiến của quá trình suy thận mạn. Chế độ ăn này thường được
gọi là chế độ ăn giảm đạm.Chế độ ăn giảm đạm được chế biến tuỳ theo từng bệnh
nhân và từng giai đoạn của suy thận mạn và được dựa trên nguyên tắc:
 Giảm protein (đạm): dùng protein có giá trị sinh học cao, nghĩa là đủ acid amin cơ
bản thiết yếu và tỷ lệ hấp thu cao.

 Giàu năng lượng, đảm bảo đủ nhu cầu dinh dưỡng và hạn chế q trình giáng hóa
protein trong cơ thể.


 Đủ vitamin, yếu tố vi lượng, yếu tố chống thiếu máu.
 Đảm bảo cân bằng nước, muối, ít toan, đủ canxi, ít phosphat.
 Chế độ ăn ít đạm sẽ làm giảm gánh nặng quá tải đào thải acid, urê, các nitơ protein
khác cho thận và giảm quá trình xơ hóa cầu thận do đó sẽ hạn chế được sự gia
tăng urê máu, làm giảm nhẹ được hội chứng urê máu cao và làm giảm quá trình
tiển triển của suy thận mạn.
3.2.1. Protein
- Tùy theo giai đoạn của bệnh thận mạn mà lượng protein trong khẩu phần ăn là
khác nhau. Bệnh nhân có MLCT càng thấp, lượng protein trong khẩu phần ăn
càng phải giảm. Ngày nay nhiều nhà Thận học cho rằng không nên giảm đạm quá
nhiều.
- Lượng đạm trong khẩu phần ăn ở bệnh nhân có MLCT <25ml/phút nên duy trì
khoảng 0.6 - 0.75 g/kg/ngày để tránh tình trạng suy dinh dưỡng. Đây là một trong
những yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng và thời gian sống của bệnh nhân khi được
lọc máu.Khi bệnh nhân đã điều trị bằng phương pháp lọc máu ngồi cơ thể rồi thì
chế độ ăn sẽ khơng cịn áp dụng như khi chưa lọc máu nữa.
3.2.2. Năng lượng
- Cần cung cấp đủ năng lượng. Ở bệnh nhân có MLCT <25ml/phút tỉ <60 cần
khoảng đủ 35 cal/kg/ngày nếu >60 tuổi nên duy trì từ 30-35 cal/kg/ngày.
- Bổ xung các acid amin kết hợp với chế độ ăn giảm protein: Ketosteril liều
600mg/ 5 kg thể trọng, hay các dung dịch Nephrosteril, Kidmin.
- Thức ăn cung cấp nặng lượng nên sử dụng như sau: tăng chất bột ít protein, chủ
yếu là các loại khoai như khoai tây, khoai lang, khoai sọ, sắn, bột sắn, miến dong.
- Chất béo (dầu, mỡ, bơ) chiếm 15 – 25% năng lượng khẩu phần ăn.
3.2.3. Đảm bảo thăng bằng muối nước ,cung cấp đủ vitamin, yếu tố tạo máu
- Sắt, vitamin B12, acid folic, vitamin B6 là phức hợp chống thiếu máu cần bổ sung

cho bữa ăn.
- Rau nên dùng loại ít đạm, ít chua như cải các loại, dưa chuột, bầu, bí, su hào...
khơng ăn nhiều rau dền, na, đu đủ, chuối chín, vì có nhiều kali mít chín, qt
ngọt, mía ăn tốt.


- Đảm bảo cân bằng nước, muối, ít toan, đủ canxi, ít phosphat.
- Ăn nhạt khi có phù, tăng huyết áp, suy tim. Trong trường hợp nào thì cũng khơng
nên ăn mặn. Hạn chế muối ở mức 2-4 g mỗi ngày. Giảm thức ăn giàu phosphat
như gan, thận, trứng.Tăng thức ăn nhiều canxi như tôm, cá, sụn.
- Nước uống vừa đủ, ngang lượng đái ra, ít hơn nếu có phù, nhiều hơn nếu mất
nước.
3.3. Bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ.
3.3.1. Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân thận nhân(TNT) tạo chu kỳ
- Mục tiêu của điều trị chế độ ăn và can thiệp dinh dưỡng ở bệnh nhân TNT
- Để đạt được và duy trì tình trạng dinh dưỡng tốt;
- Phịng và trì hỗn sự phát triển của bệnh tim mạch, bệnh mạch não, và bệnh
mạch ngoại vi
- Phòng và điều trị cường cận giáp và những dạng khác của loạn dưỡng xương
thận và cải thiện nhiễm độc urê huyết và các rối loạn chuyển hóa ảnh hưởng.
Năng lượng khẩu phần ăn
- Nhóm phát triển dinh dưỡng của NKF/KDOQI hướng dẫn “khuyến cáo DEI
hàng ngày cho bệnh nhân TNT và lọc màng bụng là 35 kcal/kg/ngày cho
những người dưới 60 tuổi và 30 - 35 kcal/kg/ngày với những người trên 60
tuổi”.
- Theo Hội dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa Châu Âu (European Society
Parenteral Enteral Nutrition - ESPEN) năm 2000, DEI cho bệnh nhân là 35
kcal/kg/ngày. Trong khi, hướng dẫn thực hành tốt Châu Âu về dinh dưỡng ở
bệnh nhân TNT (European Best Practice Guidelines on Nutrition - EBPG),
DEI là 30 - 40 kcal/kg/ngày.

Protein khẩu phần ăn (DPI)
- Protein cho bệnh nhân TNT là 1,2 g protein/kg/ngày, ít nhất có 50% protein
có giá trị sinh học cao.
- ESPEN khuyến cáo, protein DPI nên 1,1 - 1,2 g/kg/ngày và nên ít nhất có
50% protein có giá trị sinh học cao ở bệnh nhân TNT.