SỞ Y TẾ LẠNG SƠN
TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN BẮC SƠN

VI MINH SỰ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT
HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT
DẠ DÀY TÁ TRÀNG BẰNG THUỐC ỨC
CHẾ BƠM PROTON ĐƯỜNG TĨNH
MẠCH TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN
BẮC SƠN NĂM 2021
(Thời gian từ tháng 01 năm 2021 đến tháng 10 năm 2021)

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ
BẮC SƠN – Năm 2021


SỞ Y TẾ LẠNG SƠN
TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN BẮC SƠN

VI MINH SỰ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT
HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT
DẠ DÀY TÁ TRÀNG BẰNG THUỐC ỨC
CHẾ BƠM PROTON ĐƯỜNG TĨNH
MẠCH TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN
BẮC SƠN NĂM 2021
(Thời gian từ tháng 01 năm 2021 đến tháng 10 năm 2021)

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Đồng chủ nhiệm: BS Lương Mạnh Hải
CỘNG SỰ: ĐD Hoàng Thị Cảnh
BẮC SƠN – Năm 2021


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin thay mặt nhóm nghiên cứu cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu
của riêng chúng tơi, các số liệu và kết quả trong đề tài nghiên cứu là trung thực,
chính xác khơng sao chép bất kỳ một cơng trình nào khác và chưa được ai cơng
bố.
Tác giả đề tài

Vi Minh Sự


MỤC LỤC
Trang
Trang bìa
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục các từ viết tắt
Danh mục các bảng
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………...........1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................3
1.1. TẦN XUẤT BỆNH XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ
TRÀNG..................................................................................................................3
1.2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA XUẤT HUYẾT TIÊU
HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG................................................................3
1.2.1. Nguyên nhân................................................................................................3
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh..........................................................................................4

1.3. CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ
TRÀNG..................................................................................................................4
1.3.1 Tiền sử bệnh..................................................................................................4
1.3.2. Các biểu hiện lâm sàngsàng.........................................................................5
1.3.3. Các biểu hiện cận lâm sàng..........................................................................6
1.3.4. Chẩn đoán phân biệt.....................................................................................8
1.4. ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG..8
1.4.1. Đánh giá tình trạng xuất huyết.....................................................................8
1.4.1.1. Thang điểm đánh giá mức độ mất máu trên lâm sàng (T-Score)..............8
1.4.1.2. Thang điểm Rockall..................................................................................9
1.4.2. Hồi sức tích cực..........................................................................................10


1.4.3. Nội soi dạ dày tá tràng cầm máu…….………………...............................12
1.4.4. Vai trò của thuốc ức chế bơm proton………………....…………….........13
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…....……...16
2.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................16
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng.........................................................................16
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.....................................................................................16
2.2. Phương pháp nghiên cứu:………….………………………....….……........16
2.3.

Phương

pháp

xử

lí


và

phân

tích

số

liệu….

………..............................................16
2.4. Các biến nghiên cứu......................................................................................16
2.4.1. Ghi nhận các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................16
2.4.2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.....................................................17
2.5. Đạo đức nghiên cứu......................................................................................17
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………….....….................……..18
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU......................................18
3.1.1 Tuổi, giới tính và tiền sử bệnh....................................................................18
3.1.2. Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng...........................................................19
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng.....................................................................................19
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON ĐƯỜNG
TĨNH MẠCH..............................................................................................................21
3.2.1. Đặc điểm truyền máu và thời gian nằm viện của nhóm nguy cơ cao........21
3.2.2. Kết quả điều trị tại thời điểm 72 giờ và 3 – 7 ngày....................................22
3.2.3. Tiêu chuẩn ra viện, tỷ lệ điều trị thành công, chuyển tuyến trên và tử
vong......................................................................................................................23
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.…...................………………....…...………………25
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU......................................25



4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON ĐƯỜNG
TĨNH MẠCH..............................................................................................................27
KẾT LUẬN..........................................................................................................29
KHUYẾN NGHỊ.................................................................................................31
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN:

Bệnh nhân

CS :

Cộng sự

DDTT:

Dạ dày tá tràng

HA:

Huyết áp

XHTH:

Xuất huyết tiêu hóa

Hb:


Hemoglobin (huyết sắc tố)

FIA:

Phân loại Forrest IA

FIB:

Phân loại Forrest IB

FIIA:

Phân loại Forrest IIA

FIIB:

Phân loại Forrest IIB

NSAIDs:

Non Steroid Anflammation Drugs (thuốc kháng viêm không

steroid)
PPI:

Proton pum Inhibitor (thuốc ức chế bơm Proton)

H. pylori:


Helicobacter pylori (Vi khuẩn Helicobacter pylori)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng phân loại Forrest
Bảng 1.2. Thang điểm T-Score đánh giá mức độ XHTH trên lâm sàng
Bảng 1.3. Thang điểm Rockall
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính và tiền sử bệnh
Bảng 3.2. Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.3. Mức độ thiếu máu theo chỉ số Hemoglobin
Bảng 3.4.Vị trí ổ loét gây xuất huyết
Bảng 3.5. Phân loại Forrest nguy cơ cao
Bảng 3.6. Đặc điểm truyền máu
Bảng 3.7. Thời gian nằm viện
Bảng 3.8. Kết quả điều trị tại thời điểm 72 giờ
Bảng 3.9. Triệu chứng nhận biết ngưng xuất huyết
Bảng 3.10. Kết quả điều trị tại thời điểm 3 – 7 ngày
Bảng 3.11. Tiêu chuẩn ra viện
Bảng 3.12. Tỉ lệ điều trị thành công, chuyển tuyến trên, tử vong


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết tiêu hóa trên là một trong những trường hợp cấp cứu thường
gặp nhất nhưng lại rất khó tiên lượng và ln có nguy cơ đe dọa tính mạng của
bệnh nhân. Hàng năm, tại các nước phương Tây có 60 ca trên 100.000 dân nhập
viện vì xuất huyết tiêu hóa trên với tỉ lệ tử vong 4 – 14%. Những trường hợp tử
vong này chủ yếu tập trung trên bệnh nhân lớn tuổi, thường có bệnh nặng kèm
theo hoặc xuất huyết tái phát. Theo y học, xuất huyết tiêu hóa trên khơng phải là
một bệnh mà chỉ là triệu chứng của một hoặc nhiều tình trạng bệnh lý; trong đó,

loét dạ dày tá tràng là nguyên nhân thường gặp, chiếm hơn 50%. Đối với các
trường hợp này, bệnh nhân thường phải nằm viện trong thời gian dài, điều trị tốn
kém, nguy cơ xuất huyết tái phát cao là 10 – 20%.
Trong chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên thường được dựa vào lâm sàng
và kết quả cận lâm sàng, đặc biệt là việc áp dụng bảng phân loại Forrest giúp
phân tầng nguy cơ dựa trên đặc điểm ổ lt để có hướng xử trí thích hợp.
Trên thế giới và tại Việt Nam, với sự phát triển không ngừng của y học và
kĩ thuật sinh học tế bào trong những năm gần đây đã góp phần điều trị thành
cơng cho nhiều bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng, làm giảm
thời gian nằm viện, giảm nguy cơ xuất huyết tái phát và chi phí điều trị, đặc biệt
là giảm tỷ lệ tử vong; trong đó, sự ra đời của thuốc ức chế bơm proton là một
bước tiến nhảy vọt trong điều trị bệnh này.
Thực tế cho thấy, sử dụng Adrenalin cầm máu qua nội soi là phương pháp
phổ biến bởi chi phí thấp và hiệu quả cao. Tuy nhiên, phương pháp này vẫn còn
xảy ra 10 – 20% bệnh nhân xuất huyết tái phát; trong đó, có khoảng 10% cần
phải can thiệp phẫu thuật. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, pH dịch vị đóng vai
trị quan trọng trong quá trình cầm máu tại ổ loét xuất huyết. Khi pH dịch vị trên
6 sẽ làm ổn định cục máu đơng được hình thành và duy trì cầm máu tại chỗ.


2
Trước đây, thuốc kháng thụ thể histamin H2 thường được sử dụng để giải
quyết vấn đề này; tuy nhiên tỷ lệ thành công vẫn chưa cao do tác dụng ức chế pH
dịch vị cịn hạn chế bởi th́c kháng thụ thể histamin H2 chỉ là ức chế thụ thể
histamin, một trong ba yếu tố kích thích bài tiết axít của tế bào thành dạ dày (bao
gồm histamin, gastrin, acetylcholin). Khắc phục nhược điểm này, thuốc ức chế
bơm proton được sử dụng bởi khả năng ức chế bài tiết dịch vị lên đến 99% do
thuốc có tác động ức chế không thể đảo ngược hệ thống bơm của tế bào thành dạ
dày; trong đó Esomeprazole là một trong những thuốc ức chế bơm proton thế hệ
mới có khả năng nâng và duy trì pH cao trong thời gian lâu hơn.

Trên cơ sở khoa học này, trung tâm y tế huyện Bắc Sơn đã và đang ứng
dụng thuốc nhóm ức chế bơm proton thế hệ mới trong phác đồ điều trị xuất
huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng.
Xuất phát từ các vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “
Mục tiêu:
- Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân xuất huyết tiêu
hóa do loét dạ dày tá tràng.
- Đánh giá kết quả điều trị XHTH do loét dạ dày tá tràng bằng thuốc ức chế
bơm proton đường tĩnh mạch. “Đánh giá kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa do
loét dạ dày tá tràng bằng thuốc ức chế bơm proton đường tĩnh mạch tại trung
tâm y tế huyện Bắc Sơn năm 2021”


3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TẦN XUẤT BỆNH XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ
DÀY TÁ TRÀNG
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét dạ dày tá tràng là một biến chứng thường
gặp nhất trong bệnh lý loét dạ dày tá tràng, tần suất mắc bệnh từ 19,4 đến
57/100.000 dân hoặc 15% bệnh nhân loét dạ dày tá tràng. Biến chứng xuất huyết
thường xảy ra ở các bệnh nhân trên 60 tuổi do gia tăng sử dụng các thuốc kháng
viêm. Tần suất bệnh xuất huyết tiêu hóa nhập viện hàng năm ở Mỹ ước tính
khoảng 150/100.000 dân, trong đó ngun nhân do loét dạ dày tá tràng là thường
gặp nhất, khoảng 50% trường hợp. Ở Anh, tần suất này trong khoảng 50 –
190/100.000 dân mỗi năm và 30 – 35% là do loét dạ dày tá tràng. Ở Việt Nam,
theo một nghiên cứu gần đây tại bệnh viện Đa khoa Thống Nhất tỉnh Đồng Nai
trong hai năm 2010 – 2011, có 645 bệnh xuất huyết tiêu hóa trên, trong đó có
56,9% trường hợp là do loét dạ dày tá tràng [10]. Xuất huyết tiêu hóa (XHTH)
do loét dạ dày tá tràng là một cấp cứu Nội – Ngoại khoa chiếm hơn 50% số
trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên. Tỉ lệ tử vong ở các bệnh này dao động

khoảng từ 3 – 14%. Hầu hết những trường hợp tử vong này xảy ra ở bệnh nhân
lớn tuổi. Thường có bệnh nặng kèm theo hoặc xuất huyết tái phát [1].
1.2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA XUẤT
HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
1.2.1. Nguyên nhân
Loét dạ dày tá tràng (DDTT) là bệnh do nhiều nguyên nhân, là sự mất cân
bằng giữa các yếu tố bảo vệ và các yếu tố tấn công. Các nguyên nhân thường gặp
trong bệnh lý loét DDTT là nhiễm Helicobacter pylori (H. pylori), sử dụng các
thuốc kích thích tiết pepsinogen và acid clohydric như thuốc lá, Corticoid,
Aspirin, đặc biệt là các thuốc kháng viêm khơng steroid (NSAIDs). Trong đó,


4
hai nguyên nhân chính làm suy giảm yếu tố bảo vệ dẫn đến loét DDTT và biến
chứng XHTH là nhiễm H. Pylori và dùng NSAIDs hoặc cả hai [3]. Thuốc giảm
đau chống viêm không steroid (NSAIDs) là một trong nguyên nhân hàng đầu
gây XHTH ở người trước đó đã có loét dạ dày tá tràng hoặc trước đó chưa có
loét dạ dày tá tràng. Theo Lê Thị Thu Hiền, bệnh nhân loét DDTT và loét có
biến chứng XH có sử dụng NSAIDs chiếm tỷ lệ khá cao 90% và 88,2% [12].
Theo nghiên cứu của Phạm Thanh Bình, tỷ lệ nhiễm H. pylori ở bệnh nhân
loét dạ dày, loét tá tràng và loét DDTT là 62,3%, 75,86% và 50% [11]. Stress là
nguyên nhân gây XHTH ở bệnh nhân nặng đang điều trị tại bệnh viện.
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Loét DDTT là sự tổn thương ở thành dạ dày hoặc tá tràng đến tận lớp cơ
niêm, khi có biến chứng XH, bệnh có tổn thương biểu hiện qua nội soi với các
hình thái như chảy máu thành tia, rỉ máu, mạch máu lộ khơng chảy máu, có cục
máu đơng, đáy phẳng. Nguy cơ XH tái phát cao nhất ở những tổn thương đang
XH và trên 50% ở những tổn thương có mạch máu lộ. Cơ chế bệnh sinh gây xuất
huyết do loét DDTT theo Hoàng Trọng Thảng chủ yếu là do loét vào mạch máu,
các ổ loét nông thường gây XH mao mạch nên số lượng ít và tự cầm. Trong khi

đó, các ổ loét sâu nhất là loét xơ chai, loét vào các động mạch khả năng co mạch
bị hạn chế nên XH thường ồ ạt và khó cầm [3].
1.3. CHẨN ĐỐN XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA DO LT DẠ DÀY
TÁ TRÀNG
Chẩn đoán XHTH do loét DDTT dựa vào tiền sử bệnh, các biểu hiện lâm
sàng và cận lâm sàng, trong đó nội soi chẩn đốn đóng vai trị quan trọng.
1.3.1. Tiền sử bệnh
Tiền sử về bệnh lý DDTT như đau bụng vùng thượng vị và giảm đau sau
khi ăn hoặc sau khi uống các thuốc kháng toan, bệnh nhân có tiền sử XHTH.


5
Tuy nhiên, có nhiều bệnh nhân XH do lt khơng ghi nhận tiền sử bệnh DDTT.
Trong nghiên cứu của Đặng Ngọc Quý Huệ có khoảng 21,6% bệnh nhân có tiền
sử XHTH [10]. Tiền sử về bệnh lý nội khoa mạn tính như đau nhức khớp phải
dùng thuốc kéo dài đặc biệt là các NSAIDs, hoặc bệnh lý tim mạch phải dùng
thuốc kháng đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu là những vấn đề cần quan tâm ở
những bệnh nhân XHTH do loét DDTT. Nghiên cứu của Lê Thị Thu Hiền ở các
bệnh nhân XHTH do loét DDTT có sử dụng NSAIDs chiếm tỷ lệ cao 88,2%
[12].
1.3.2. Các biểu hiện lâm sàng
Các bệnh nhân XHTH trên do loét DDTT thường có các tiền triệu như
cảm giác lợm giọng, khó chịu, đau bụng vùng thượng vị và buồn nôn. Cảm giác
hoa mắt, chóng mặt hoặc ngất xỉu nhất là có XH cấp, nặng. Nơn ra máu đỏ tươi,
đen lẫn máu cục, có thể lẫn với thức ăn và dịch vị, số lượng và màu sắc thay đổi
tùy theo số lượng máu chảy, tính chất máu chảy và thời gian máu lưu giữ trong
dạ dày. Nếu chảy máu ít và nơn ngay thì máu thường có màu hồng, nếu chảy
máu ít và nơn muộn thì máu thường có màu đen và lỗng, nếu chảy máu nhiều
và cấp thì thường nơn ra ngay do đó máu có màu đỏ tươi. Tuy nhiên, dưới tác
động của acid chlohydric trong dạ dày nên máu được phân hủy rất nhanh, thường

chuyển thành màu đen. Đi ngoài phân đen hoặc máu đỏ trong XHTH trên, nhất
là từ dạ dày trở lên và số lượng nhiều bệnh nhân thường có biểu hiện nơn và sau
đó đi ngồi phân đen. Trong trường hợp XH rỉ rả và nhất là XH sau mơn vị
thường chỉ biểu hiện đi ngồi phân đen. Tính chất của phân cũng thay đổi ít
nhiều tùy theo số lượng máu chảy và thời gian lưu giữ trong ruột.
Mạch nhanh, huyết áp có thể tụt và có thể có dấu hiệu sốc do mất máu.
Dấu hiệu mất máu: Da xanh niêm mạc nhợt, có thể mất máu nhiều làm bệnh


6
nhân đột ngột choáng ngất hoặc bị ngã mà sau đó mới biểu hiện đi ngồi phân
đen.
Đau vùng thượng vị, hoặc
Tiền sử loét dạ dày tá tràng, hoặc
Dùng thuốc giảm đau chống viêm không steroid
Trong thực tế khoảng 10 – 20% bệnh nhân XHTH do loét dạ dày tá tràng
mà khơng có tiền sử lt dạ dày tá tràng hoặc đau vùng thượng vị khi bị XHTH.
Thăm khám lâm sàng khơng có bệnh lý gan mật như: Vàng da, cổ trướng,
lách to, tuần hoàn bàng hệ, phù chân.
1.3.3. Các biểu hiện cận lâm sàng
Các biểu hiện cận lâm sàng đánh giá mức độ mất máu của bệnh nhân, bên
cạnh việc thăm khám lâm sàng như khám toàn thân, da, niêm mạc, mạch, huyết
áp và theo dõi sát diễn biến của bệnh, cần phải kết hợp với các xét nghiệm cận
lâm sàng như số lượng hồng cầu, hematocrit, hemoglobin, urê máu và nội soi
tiêu hóa trên để tìm ngun nhân gây XHTH.
Huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm, cơng thức máu có giảm hồng cầu, cần
làm xét nghiệm nhóm máu.
Cần làm điện tâm đồ khi nghi ngờ có thêm bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim.
Nội soi xác định chẩn đoán: Chẩn đốn và điều trị qua nội soi tiêu hóa trên
là một thủ thuật được ưu tiên lựa chọn cho bệnh nhân XHTH trên vì độ chính

xác cao và khả năng điều trị cầm máu tốt. Đây là một thủ thuật đơn giản, an toàn
cho cả bệnh nhân và thầy thuốc mặc dù tỷ lệ tai biến đã được báo cáo là khoảng
1% và tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 0,1%. Chống chỉ định nội soi ở những bệnh
nhân không hợp tác, bệnh nhân đang có sốc mất máu, huyết áp tâm thu < 90
mmhg, khơng có chỉ định nội soi tiền mê khi Hb < 100 g/l hoặc những bệnh
nhân có nghi ngờ thủng tạng rỗng. Nội soi có thể chẩn đốn chính xác vị trí XH


7
ngay cả trong trường hợp XH đang tiếp diễn hoặc máu vẫn cịn ứ đọng trong
DDTT, nội soi chính xác nhất ở những bệnh nhân đã ngưng XH hoặc không còn
máu trong DDTT và việc xác định được tổn thương đặc biệt rất có ý nghĩa với
các ổ loét có đáy sạch. Tuy nhiên, trong một số trường hợp XH ồ ạt khơng thể
tìm được vị trí XH bằng phương pháp nội soi, trong những trường hợp này cần
phải súc rửa dạ dày hoặc nội soi lại khi tình trạng XH ổn định hoặc có XH tái
phát. Thời gian nội soi để chẩn đoán tùy thuộc vào mức độ trầm trọng của bệnh
và nguyên nhân gây XH. Những bệnh nhân bị thất bại với các phương pháp điều
trị bằng thuốc sẽ được tiến hành nội soi cấp cứu để có phương pháp điều trị thích
hợp qua nội soi.
Cần tiến hành nội soi sớm trong 24h đầu để chẩn đoán xác định và điều trị nội
soi cầm máu nếu có chỉ định. Trong trường hợp tại bênh viện khơng có khả năng
nội soi mà bệnh nhân nặng nếu điều kiện cho phép thì chuyển tới bệnh viện
tuyến trên để tiến hành cầm máu qua nội soi [1]. Từ năm 1990 trở lại đây, sự
phát triển của nội soi ống mềm đã cho phép chẩn đốn với độ chính xác cao từ
80 – 95% trường hợp nội soi cấp cứu do XHTH. Qua nội soi có thể thực hiện
được các biện pháp điều trị nhằm cầm máu, phòng chống XH tái phát, làm giảm
khối lượng máu phải truyền, giảm tỷ lệ phẫu thuật và giảm tỷ lệ tử vong do mất
máu gây ra [1][13].
Bảng 1.1 Bảng phân loại Forrest
Mức


Hình ảnh trên nội soi

độ
Nguy cơ cao

Ia

Máu phun thành tia

Ib

Rỉ máu
Có mạch máu nhưng

Chảy máu

Tỉ lệ tử

tái phát (%)

vong (%)

55

11


8


Nguy cơ thấp

IIa

khơng chảy máu

43

11

IIb

Có cục máu đơng

22

7

IIc

Có cặn đen

10

3

III

Đáy sạch


5

2

1.3.4. Chẩn đốn phân biệt
Các xuất huyết tiêu hóa cao khác như:
Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Ung thư dạ dày
Rách tâm vị chảy máu (hội chứng Mallory-Weiss)
Chảy máu đường mật
Dị dạng mạch
Polyp thực quản, dạ dày chảy máu
Ung thư thực quản
1.4. ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ
TRÀNG
Điều trị XHTH do loét DDTT bao gồm đánh giá tình trạng XH, hồi sức
nội khoa, nội soi điều trị và dùng thuốc ức chế bơm proton liều cao tĩnh mạch
sau nội soi điều trị trong những trường hợp XH có nguy cơ tái phát cao.
1.4.1. Đánh giá tình trạng xuất huyết
Dựa vào các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và nội soi, nhiều tác giả đã
nghiên cứu đưa các bảng, thang điểm để đánh giá tình trạng xuất huyết cũng như
tiên lượng bệnh.
1.4.1.1. Thang điểm đánh giá mức độ mất máu trên lâm sàng (T-Score)
Một thang điểm đánh giá mức độ XH đơn giản trên lâm sàng trước khi
nội soi, thang điểm T-Score dựa vào bốn chỉ số tổng trạng, mạch, huyết áp tâm


9
thu, hemoglobin để tính ra tổng số điểm từ đó xác định được độ nặng, vừa, nhẹ
của bệnh để có thể quyết định tiến hành nội soi cấp cứu hay nội soi trì hỗn.

Bảng 1.2. Thang điểm T-Score đánh giá mức độ XHTH trên lâm sàng
Điểm số
Các biểu hiện lâm sàng

1

2

3

Tổng trạng

Yếu

Vừa

Tốt

Mạch (nhịp/phút)

> 110

90 – 110

< 90

HA tâm thu (mmhg)

< 90


90 – 110

> 110

Hemoglobin (g/dl)

<8

9 – 10

> 10

Thang điểm T-Score được xếp thành ba mức độ dựa vào tổng số điểm
được đánh giá của các chỉ số lâm sàng: T1: Mức độ nặng (nguy cơ cao) ≤ 6
điểm.
T2: Mức độ vừa (nguy cơ trung bình) 7 – 9 điểm. T3: Mức độ nhẹ (nguy cơ
thấp) ≥ 10 điểm.
1.4.1.2. Thang điểm Rockall
Thang điểm Rockall được sử dụng để tiên đốn tình trạng XHTH trên dựa
vào các biểu hiện lâm sàng (thang điểm Rockall lâm sàng) và kết hợp với nội soi
(thang điểm Rockall đầy đủ). Điểm tối đa của thang điểm Rockall trên lâm sàng
là 7 điểm và điểm tối đa của thang điểm Rockall đầy đủ là 11 điểm. Nếu điểm số
thang điểm Rockall đầy đủ ≤ 2, hoặc điểm số Rockall lâm sàng bằng 0 thì tiên
lượng nguy cơ chảy máu tái phát và tỉ lệ tử vong thấp.

Bảng 1.3. Thang điểm Rockall
Chỉ số

Điểm



10
Tuổi
< 60

0

60 – 79

1

≥ 80

2

Sốc
Điểm số

Nhịp tim > 100 lần/phút

1

lâm sàng

Huyết áp tâm thu < 100 mmHg

2

Bệnh đi kèm
Thang điểm

đầy đủ

Thiếu máu cơ tim, suy tim, các bệnh

2

nặng khác
Suy thận, suy gan, di căn ung thư

3

Hình ảnh nội soi
Khơng thấy tổn thương rách tâm vị
Loét dạ dày tá tràng, vết trượt, viêm

0
1

thực quản
Ung thư đường tiêu hóa trên

2

Dấu hiệu chảy máu trên nội soi
Ổ loét đáy sạch, chấm đen phẳng tại ổ

0

loét
Máu ở đường tiêu hóa trên, đang chảy


2

máu, có điểm mạch, cục máu đơng
1.4.2. Hồi sức tích cực
Tư thế BN đầu thấp
Đảm bảo đường thở: Duy trì khả năng vận chuyển oxy máu cho BN (đặc
biệt đối với bệnh nhân có tuổi hoặc có kèm bệnh lý tim mạch): Cho thở oxy


11
gọng kính 3 – 6 lít/phút. Nếu có nguy cơ trào ngược vào đường hơ hấp hoặc có
nguy cơ suy hơ hấp cần đặt nội khí quản.
Ưu tiên hàng đầu trong hồi sức là bù lại khối lượng tuần hoàn để ổn định
huyết động.
Tất cả bệnh nhân phải được đặt đường truyền tĩnh mạch. Ở bệnh nhân có
rối loạn huyết động, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16 – 18 G)
hoặc catheter tĩnh mạch trung tâm, nếu không thể đặt được đường truyền tĩnh
mạch ngoại biên.
Phải chú ý nhận biết các bệnh đi kèm để điều trị thích hợp.
Bồi phụ thể tích:
Bồi phụ thể tích được bắt đầu bằng truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng
trương 20 ml/kg. Ở đa số bệnh nhân truyền 1 – 2 lít dịch muối đẳng trương (Nacl
0.9%) sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất.
Nếu sau khi đã truyền dịch muối đẳng trương tới tổng liều 50 ml/kg mà
bệnh nhân vẫn cịn có dấu hiệu sốc cần truyền dịch keo (500 – 1000 ml) để đảm
bảo thể tích trong lịng mạch.
Plasma tươi đông lạnh truyền cho bệnh nhân bị XHTH mà có rối loạn
đơng máu. Truyền tiểu cầu cho bệnh nhân đang bị xuất huyêt tiêu hóa mà số tiểu
cầu < 50 mm3.

Chỉ định truyền máu:
Khi Hemoglobin < 7 – 8 g/dl
Nồng độ Hemoglobin < 10 g/dl ở một BN bị tụt huyết áp tư thế (do
hemoglobin sẽ tiếp tục bị tụt sau khi truyền dung dịch muối đẳng trương).
BN bị bệnh lý tim mạch có triệu chứng như cơn đau thắt ngực hoặc trên
60 tuổi cần được truyền máu để duy trì mức hemoglobin > 100 g/l.
1.4.3. Nội soi dạ dày- tá tràng cầm máu


12
Các phương pháp nội soi cầm máu:
Tiêm cầm máu bằng Adrenalin 1/10.000, cồn tuyệt đối, nước muối ưu
trương. Tiến hành tiêm 4 góc ổ loét và tiêm vào đáy ổ loét.
Dùng nhiệt: Dùng đầu dò đơn cực hoặc đầu dò đa cực, argon plasma.
Cầm máu cơ học: Dùng kẹp clip có tác dụng tốt trong trường hợp đang
chảy máu từ các mạch máu lớn.
Nếu có điều kiện nên phối hợp tiêm cầm máu với các phương pháp cầm
máu khác, đặc biệt trong trường hợp máu đang chảy từ động mạch sẽ làm giảm tỉ
lệ tử vong cũng như khả năng phải can thiệp bằng phẫu thuật.
Bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu tái phát khi có hình ảnh nội soi đang
chảy máu hoặc nhìn thấy điểm mạch tại ổ loét (Forrest độ Ia, Ib hoặc IIa)
Tiến hành cầm máu bằng nội soi.
Bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu tái phát khi hình ảnh nội soi có cục
máu đơng bám dính tại ổ loét (Forrest độ IIb)
Cân nhắc việc phá bỏ cục máu đông (chỉ tiến hành đối với bác sĩ nội soi có
kinh nghiệm điều trị cầm máu và có trang thiết bị tốt. Sau đó tiến hành cầm máu
nội soi nếu đáy ổ loét đang chảy máu hoặc nhìn thấy điểm mạch).
Bệnh nhân ít có nguy cơ chảy máu tái phát: Trên hình ảnh nội soi ổ loét
đáy có cặn đen hoặc đáy sạch hoặc (Forrest độ IIc và III). Không cần tiến hành
cầm máu nội soi.

Đối với trường hợp cầm máu qua nội soi thành công mà sau đó khơng có
dấu hiệu chảy máu tái phát không cần thiết phải tiến hành nội soi lại lần 2 chỉ với
mục đích để đánh giá chảy máu tái phát.
Trường hợp điều trị cầm máu qua nội soi lần đầu không thành công mà
vẫn chảy máu không cầm được, mức độ mất máu nhiều cần hội chẩn với bác sĩ