SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NHẬN XÉT KẾT QUẢ HỒI SỨC VÀ CÁC YẾU
TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN
HUYẾT NẶNG VÀ SHOCK NHIỄM KHUẨNTẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
Chủ nhiệm đề tài: Hồ Huy Cường

Vinh, 2022
SỞ Y TẾ NGHỆ AN


BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

NHẬN XÉT KẾT QUẢ HỒI SỨC VÀ CÁC YẾU
TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN
HUYẾT NẶNG VÀ SHOCK NHIỄM KHUẨN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
Chủ nhiệm đề tài: Hồ Huy Cường
Cộng sự:

Võ Chí Tuyến

Vinh, 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng chúng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong đề tài là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong
bất kỳ cơng trình nào khác.
Tp. Vinh, ngày 01 tháng 10 năm 2022
Người cam đoan

Hồ Huy Cường
Và Nhóm Nghiên Cứu


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
NKH

Nhiễm khuẩn huyết

SNK

Sốc nhiễm khuẩn

TKTƯ

Thần kinh trung ương

TIẾNG ANH
ACCP American College of Chest Physians

Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ

APACHE II Acute Physiology and


Thang điểm Lượng giá Bệnh

Chronic Health Evaluation II

Cấp tính và Mạn tính II

ATS American Thoracic Society

Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ

CVP Central venous

Áp lực tĩnh mạch trung tâm

pressure

ESICM European Society of Intensive

Hội Hồi sức Tích cực Châu Âu

Care Medicine

FiO2 Fraction of inspired oxygen

Nồng độ oxy hít vào

ICU Intensive Care Unit

Khoa Hồi sức Tích cực



MEDS Mortality in Emergency Department Sepsis

Thang điểm Tử vong do Nhiễm
khuẩn huyết ở khoa Cấp cứu

MODS Multiple Organ Dysfunction Score

Thang điểm Suy Đa Cơ quan

OR Odds ratio

Tỷ suất chênh

PaO2 Arterial oxygen partial pressure

Áp suất riêng phần khí oxy
trong máu động mạch

PaCO2 Arterial cacbon dioxide partial pressure

Áp suất riêng phần khí cacbon
đioxit trong máu động mạch

PEEP Positive end-expiratory pressure

Áp lực dương cuối kỳ thở ra

PiCCO pulse-indicated continuous cardiac


Đo cung lượng tim qua mạch

output

đập

SCCM Society of Critical Care Medicine

Hội Hồi sức Tích cực

ScvO2 Saturation of central venous

Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung

oxygen

tâm

SIS Surgical Infection Society

Hội Nhiễm khuẩn Phẫu thuật

SOFA Sequential Organ Failure Assessment

Thang điểm Rối loạn Chức năng
Cơ quan theo Thời gian

SSC Surviving Sepsis Campaign


Chương trình Hồi sức Nhiễm
khuẩn
huyết nặng và Sốc nhiễm khuẩn


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..........................................................3
1.1 Đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn huyết nặng và shock nhiễm khuẩn:3
1.2 Thang điểm đánh giá độ nặng:..............................................................3
1.2.2 Thang điểm SOFA:..............................................................................4
1.2.3 Thang điểm MEDS:.............................................................................5
1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán [75], [38]:...........................................................6
1.3.2 Nhiễm khuẩn huyết..............................................................................6
1.3.2.1 Triệu chứng toàn thân:.....................................................................6
1.3.2.2 Triệu chứng viêm:..............................................................................7
1.3.2.3 Triệu chứng về huyết động:..............................................................7
1.3.2.4 Triệu chứng rối loạn chức năng cơ quan:.......................................7
1.3.3 Nhiễm khuẩn huyết nặng:...................................................................8
1.3.4 Sốc nhiễm khuẩn:................................................................................8
1.4 Chương trình tồn cầu về hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc
nhiễm khuẩn..................................................................................................8
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........16
2.1 Đối tượng nghiên cứu:..........................................................................16
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:......................................................16
2.3 Thiết kế nghiên cứu:.............................................................................17
2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:...................................................17



2.5 Các biến số nghiên cứu:........................................................................18
2.6 Công cụ và phương pháp thu thập thơng tin:....................................22
2.7 Xử lý và phân tích số liệu:....................................................................22
2.8 Đạo đức trong nghiên cứu:..................................................................23
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................24
3. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn:...............................................................24
3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc
nhiễm khuẩn................................................................................................24
3.1.1 Giới tính và lý do nhập viện:.............................................................24
3.2 Đặc điểm về lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc
nhiễm khuẩn:..............................................................................................25
3.2.2 Mức độ nhiễm khuẩn:.......................................................................26
3.2.3 Bệnh lý:...............................................................................................26
3.2.4 Sử dụng kháng sinh ở tuyến trước:..................................................27
3.2.5 Thuốc vận mạch sử dụng ở tuyến trước:.........................................27
3.2.6 Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm ở tuyến trước:..........................29
3.3.2 Sinh hóa:.............................................................................................30
3.3.3 Khí máu động mạch:.........................................................................31
3.3.4 Vi sinh:................................................................................................32
Chương 4: BÀN LUẬN..............................................................................35
4.1 Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn:...............................................................35
1.1.1.2 Tuổi:.................................................................................................35


4.1.2 Đặc điểm về lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và
sốc nhiễm khuẩn:........................................................................................35
4.1.2.2 Mức độ nhiễm khuẩn:....................................................................37
4.1.2.3 Bệnh lý:............................................................................................37

4.1.2.4 Sự sử dụng kháng sinh ở tuyến trước:..........................................38
4.1.2.5 Thuốc vận mạch sử dụng ở tuyến trước:......................................39
4.1.2.6 Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm ở tuyến trước:.......................39
4.1.2 Đặc điểm về cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
và sốc nhiễm khuẩn:...................................................................................39
4.1.2.2 Sinh hóa...........................................................................................40
4.1.2.3 Khí máu động mạch........................................................................41
4.1.2.4 Vi sinh..............................................................................................41
4.2 Tỷ lệ đạt mục tiêu sau 6 giờ đầu theo hướng dẫn lâm sàng SSC-2012
của các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn:.......42
4.2.1 Mục tiêu sau 3 giờ:.............................................................................42
4.2.2 Mục tiêu sau 6 giờ:.............................................................................43
4.3 Hạn chế của đề tài:................................................................................45
KẾT LUẬN..................................................................................................46
KIẾN NGHỊ................................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO..........................................................................48


DANH MỤC BẢNG
BẢNG 1. 1 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN
----------------------------------------------------------------------------------------------- 11
BẢNG 1. 2 SO SÁNH NHỮNG NGHIÊN CỨU GẦN ĐÂY--------------------------------------14
BẢNG 2. 1 ĐỊNH NGHĨA BIẾN-----------------------------------------------------------------19
BẢNG 2. 2 ĐỊNH NGHĨA BIẾN-----------------------------------------------------------------19
BẢNG 2. 3 ĐỊNH NGHĨA BIẾN-----------------------------------------------------------------21
BẢNG 3. 1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ VÀ LÝ DO NHẬP VIỆN--------------------------------------24
BẢNG 3. 2 TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ------------------------------------------------------------26
BẢNG 3. 3 THÀNH PHẦN THUỐC VẬN MẠCH-----------------------------------------------28
BẢNG 3. 4 CÁC XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC-------------------------------------------------29
BẢNG 3. 5 ĐẶC ĐIỂM CỦA KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM SINH HÓA MÁU---------------------30

BẢNG 3. 6 ĐẶC ĐIỂM CỦA KẾT QUẢ KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH:---------------------------31
BẢNG 3. 7 ĐẶC ĐIỂM CẤY MÁU TRONG THỜI GIAN NẰM BỆNH VIỆN:-----------------31
BẢNG 3. 8 MỤC TIÊU SAU 3 GIỜ:------------------------------------------------------------31
BẢNG 3. 9 MỤC TIÊU SAU 6 GIỜ-------------------------------------------------------------32
BẢNG 4. 1 SO SÁNH VỚI CÁC NGHIÊN CỨU KHÁC VỀ NGUỒN NHIỄM KHUẨN:..........35
BẢNG 4. 2 SO SÁNH THANG ĐIỂM APACHE II VỚI CÁC NGHIÊN CỨU KHÁC..........36
BẢNG 4. 3 SO SÁNH THANG ĐIỂM SOFA VỚI CÁC NGHIÊN CỨU KHÁC....................36
BẢNG 4. 4 SO SÁNH THANG ĐIỂM MEDS VỚI CÁC NGHIÊN CỨU KHÁC..................37
BẢNG 4. 5 SO SÁNH SỐ CƠ QUAN SUY VỚI CÁC NGHIÊN CỨU KHÁC..........................37
BẢNG 4. 6 SO SÁNH MỤC TIÊU SAU 3 GIỜ...................................................................41
BẢNG 4. 7 SO SÁNH LƯỢNG DỊCH TRUYỀN.................................................................42
BẢNG 4. 8 SO SÁNH MỤC TIÊU SAU 6 GIỜ...................................................................42


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang

BIỂU ĐỒ 3. 1 PHÂN BỐ THEO NHÓM TUỔI------------------------------------------25
BIỂU ĐỒ 3. 2 PHÂN BỐ NGUỒN NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT------------------26
BIỂU ĐỒ 3. 3 PHÂN BỐ MỨC ĐỘ NHIỄM KHUẨN------------------------------------26
BIỂU ĐỒ 3. 4 SỰ SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở TUYẾN TRƯỚC------------------------27
BIỂU ĐỒ 3. 5 SỰ SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH Ở TUYẾN TRƯỚC----------------27
BIỂU ĐỒ 3. 6 VIỆC ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM Ở TUYẾN TRƯỚC29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ lâu, nhiễm khuẩn huyết là một trong những thách thức của y học. Tại
Hoa Kỳ, đây là 1 trong 10 nguyên nhân tử vong hàng đầu, tỷ lệ từ 23% đến

46% tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh [15], trong đó tỷ lệ tử vong trong thời
gian ngắn nhiều hơn 20% [16], [90]. Với 500 trường hợp tử vong mỗi ngày,
tương đương tỷ lệ tử vong của nhồi máu cơ tim cấp [89]. Mỗi năm có thêm
khoảng 750.000 trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng [15], nhiều hơn tổng của
các bệnh suy tim sung huyết, ung thư vú, ung thư đại tràng và AIDS [75] và
ngày càng tăng dần [71]. Ước tính tại Châu Âu và Châu Úc có khoảng 51-206
trường hợp/100.000 người dân [88]. Riêng tại khoa Hồi sức tích cực, tỷ lệ này
chiếm hơn 30% [22]. Tại khoa Cấp cứu, tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
nặng và sốc nhiễm khuẩn nhập khoa là 20,5%, ngày càng tăng dần [56], [33].
Do đó, nhiễm khuẩn huyết nặng và shock nhiễm khuẩn là một vấn đề sức
khỏe toàn cầu cần giải quyết.
Năm 2003, sự ra đời của hướng dẫn lâm sàng “Chương trình tồn cầu về
kiểm sốt nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn (SSC)” bao gồm 2
gói điều trị: hồi sức ban đầu theo mục tiêu trong 6 giờ đầu tại khoa Cấp cứu
và điều trị nâng cao tại khoa Hồi sức tích cực; cùng với những tiến bộ trong
chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu những năm sau đó đã góp phần làm giảm tỷ lệ
tử vong của bệnh [90], [16], [65], [45], [35], [33], [53].
Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Phua, J. thực hiện năm 2009 ở các nước
Châu Á (trong đó có 3 bệnh viện của Việt Nam), cho thấy tỷ lệ tử vong của
bệnh vẫn còn cao (44.5%) và sự tuân thủ hướng dẫn lâm sàng này thấp (7.6%)
[66]. Năm 2014, tại Bệnh viện Chợ Rẫy có báo cáo sơ bộ của T. T. Trà [6] ghi
nhận tỷ lệ tuân thủ và hiệu quả điều trị này vẫn còn thấp tại khoa Cấp cứu,
nhưng khơng có số liệu cụ thể.


2

Vì vậy, chúng tơi thực hiện đề tài “Nhận xét kết quả hồi sức và các yếu
tố liên quan ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và shock nhiễm khuẩn tại
Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Vinh với các mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
nặng và sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Vinh.
2. Xác định tỷ lệ đạt mục tiêu hồi sức trong 6 giờ đầu theo hướng dẫn lâm
sàng SSC–2012 ở những bệnh nhân trên.


3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn huyết nặng và shock nhiễm khuẩn:
Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết rất thay đổi, đa dạng tùy
thuộc vào vị trí ban đầu của nhiễm khuẩn, tác nhân gây bệnh, rối loạn chức
năng cơ quan, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và thời gian nhiễm bệnh.
Các dấu hiệu của nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng cơ quan rất khó nhận
biết, do đó hướng dẫn đồng thuận quốc tế gần đây cung cấp các dấu hiệu cảnh
báo biểu hiện sớm của nhiễm khuẩn huyết [75]. Rối loạn chức năng cơ quan
cấp tính thường ảnh hưởng đến hô hấp và tim mạch. Về hô hấp, biểu hiện cổ
điển như hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS), được định nghĩa là thiếu
oxy với thâm nhiễm hai phế trường có nguồn gốc khơng do tim [46]. Về tim
mạch, thể hiện chủ yếu là hạ huyết áp hoặc tăng lactate máu. Sau khi bù
dịch đủ, tình trạng hạ huyết áp vẫn kéo dài, đòi hỏi sử dụng các thuốc vận
mạch, có thể xảy ra rối loạn chức năng cơ tim [38].
Não và thận cũng thường bị ảnh hưởng. Rối loạn chức năng thần kinh
trung ương thường biểu hiện như thay đổi ý thức hoặc mê sảng. Hình ảnh học
cho thấy khơng có tổn thương khu trú, và điện não đồ thường phù hợp với
bệnh não lan tỏa, không khu trú. Phổ biến là bệnh đa dây thần kinh và cơ, đặc
biệt là ở những bệnh nhân nằm lâu ở khoa hồi sức tích cực [37]. Tổn thương
thận cấp được thể hiện: giảm lượng nước tiểu và tăng creatinin máu và cần
điều trị bằng phương pháp thay thế thận. Liệt ruột, men gan tăng cao, thay đổi
đường huyết, giảm tiểu cầu và đông máu nội mạch rải rác, rối loạn chức năng

tuyến thượng thận, và hội chứng bệnh tuyến giáp đều thường gặp ở những
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng [75].
1.2 Thang điểm đánh giá độ nặng:
1.2.1 Thang điểm APACHE II:


4

Thang điểm APACHE được hình thành đầu tiên năm 1981 để phân nhóm
bệnh nhân dựa theo độ nặng của bệnh.
Thang điểm được chia theo ba phần: độ nặng của bệnh lý cấp tính đánh giá
bằng sự thay đổi của 12 yếu tố sinh lý học; độ tuổi và tình trạng bệnh lý mạn
tính sẵn có của bệnh nhân. Năm 1985, APACHE được sửa chữa và đơn giản
hóa tạo thành APACHE II mà hiện nay được sử dụng rộng rãi trên khắp thế
giới. APACHE II chỉ có 12 biến số sinh lý học, so với 34 biến số
trong phiên bản đầu (APACHE I). Tuổi và bệnh mạn tính tác động trực tiếp,
độc lập và lượng giá dựa trên hệ quả tác động tương đối, tạo thành thang điểm
thống nhất.
Cách tính thang điểm APACHE II:
Thang điểm được tính từ tổng các giá trị độ nặng của bệnh cấp tính, độ tuổi,
độ nặng của bệnh mạn tính kèm theo.
Giá trị thang điểm APACHE II:
Thang điểm được phân bố từ 0 đến 71. Chỉ số này có ích trong việc tiên
lượng bệnh nhân trong 48 giờ đầu nhập viện. Ở những bệnh nhân có điểm
APACHE II dưới 9 điểm trong vòng 48 giờ đầu tiên lượng thường tốt. Ngược
lại, những bệnh nhân có từ 13 điểm trở lên thường tiên lượng không tốt. Với
những bệnh nhân có >10 điểm, cần phải theo dõi và đánh giá tình trạng bệnh
liên tục. Tỷ lệ phân tầng đúng cho 50% dự đoán nguy cơ tử vong là 85% [77].
1.2.2 Thang điểm SOFA:
Thang điểm SOFA được hình thành từ hội nghị Hồi sức Cấp cứu Châu Âu

tại Paris năm 1994. Ban đầu, SOFA được viết tắt từ Sepsis related Organ
Failure Assessment (thang điểm đánh giá suy cơ quan do nhiễm khuẩn huyết)
nhằm mô tả một các khách quan và định lượng mức độ suy cơ quan theo thời
gian và đánh giá tử vong ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Sau đó, các
nhà lâm sàng nhận ra rằng thang điểm này có thể ứng dụng tốt cho bệnh nhân
nằm khoa ICU mà không nhiễm khuẩn huyết nên từ đó, SOFA được hiểu như


5

là thang điểm đánh giá rối loạn chức năng cơ quan theo thời gian.
Thang điểm dự đoán tử vong dựa vào bằng chứng của rối loạn 6 hệ thống
cơ quan: hơ hấp, tuần hồn, thần kinh trung ương, gan, thận, huyết học.
Thang điểm được tính lúc nhập viện và mỗi 24 giờ cho đến khi xuất viện
bằng cách sử dụng các tham số xấu nhất đo lường trong 24 giờ.
Thang điểm có thể sử dụng theo một số cách:
- Thang điểm cá nhân cho mỗi cơ quan để xác định quá trình suy cơ quan.
- Tổng số điểm vào một ngày nhập khoa ICU.
- Tổng số điểm xấu nhất trong thời gian nằm khoa ICU.
Cách tính thang điểm SOFA:
Thang điểm được tính từ tổng các giá trị biểu hiện chức năng của 6 hệ thống
cơ quan.
Giá trị của thang điểm SOFA:
Thang điểm được phân bố từ 0 đến 24. Điểm càng cao biểu hiện tình trạng suy
cơ quan càng nặng. Việc tăng điểm SOFA sau 48 giờ nhập khoa ICU dự đốn
tỷ lệ tử vong ít nhất 50% [42], [2].
1.2.3 Thang điểm MEDS:
Thang điểm MEDS dự đoán tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết ở khoa Cấp cứu.
Thang điểm MEDS được Shapiro phát triển từ năm 2003 sau khi ơng nhận

thấy các thang điểm ở thời điểm đó đều thích hợp đánh giá bệnh nhân sau 24,
48 giờ; không phù hợp áp dụng ở khoa Cấp cứu [78].
Thang điểm bao gồm 9 yếu tố: tình trạng bệnh, tuổi, hô hấp, sốc nhiễm
khuẩn, số lượng tiểu cầu, bạch cầu, nhiễm khuẩn hơ hấp dưới, tri giác, nơi cư
trú.
Cách tính thang điểm MEDS:
Thang điểm được tính từ tổng các giá trị của 9 yếu tố trên.
Giá trị thang điểm MEDS:


6

Thang điểm được phân bố từ 0 đến 33. Giá trị tiên lượng tử vong cao, lần
lượt từ 13-15 điểm và >15 điểm là: 40% và 77,8% [57].
1.3 Tiêu chuẩn chẩn đốn [75], [38]:
1.3.1 Hội chứng đáp ứng viêm tồn thân:
Là kết quả của hệ thống kích hoạt các phản ứng miễn dịch bẩm sinh do nhiễm
khuẩn tại chỗ hoặc tồn thân, chấn thương, tổn thương nhiệt, q trình viêm
vơ trùng (viêm tụy cấp).
Khi bệnh nhân có nhiều hơn 1 dấu hiệu lâm sàng:
- Thân nhiệt > 38OC hoặc < 36OC
- Nhịp tim > 90 lần/phút
- Giảm thơng khí: nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 > 32 mmHg
- Bạch cầu > 12,000/uL hoặc < 4,000/uL
1.3.2 Nhiễm khuẩn huyết
Là sự hiện diện (nghi ngờ hoặc có bằng chứng) của nhiễm khuẩn cùng với
hội chứng đáp ứng viêm toàn thân. Cấy máu có thể giúp chẩn đốn có giá trị
hơn nhưng khơng nhất thiết cần có cho chẩn đốn.
Có bằng chứng hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn ≥ 2 yếu tố sau:
1.3.2.1 Triệu chứng toàn thân:

- Sốt (T > 38,3 °C)
- Hạ thân nhiệt (T < 36°C)
- Nhịp tim nhanh (> 90 lần/phút hoặc > 2 SD giới hạn trên của mức bình
thường so với tuổi)
- Thở nhanh
- Thay đổi trạng thái tâm thần
- Phù hoặc cân bằng dịch dương tính (> 20 ml/kg hơn 24 giờ)
- Tăng đường huyết (đường huyết > 140 mg/dl [7,7 mmol/lít]) khi khơng có
bệnh đái tháo đường
1.3.2.2 Triệu chứng viêm:


7

- Tăng bạch cầu (> 12.000/uL)
- Giảm bạch cầu (< 4000/uL)
- Số lượng bạch cầu bình thường > 10% dạng chưa trưởng thành
- CRP tăng (> 2 SD giới hạn trên của mức bình thường)
- Procalcitonin máu tăng (> 2 SD giới hạn trên của mức bình thường)
1.3.2.3 Triệu chứng về huyết động:
- Hạ huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg, huyết áp trung bình < 70
mmHg, hoặc giảm huyết áp tâm thu > 40 mmHg ở người lớn hoặc > 2 SD
dưới giới hạn dưới của mức bình thường so với tuổi)
- Độ bão hịa oxy tĩnh mạch trung tâm tăng (> 70%)
- Chỉ số tim cao (> 3,5 lít/phút/m2 diện tích bề mặt cơ thể)
1.3.2.4 Triệu chứng rối loạn chức năng cơ quan:
- Giảm oxy máu động mạch (PaO2/ FiO2 < 300)
- Thiểu niệu cấp tính (lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ hoặc 45 ml/giờ trong ít
nhất 2 giờ mặc dù đã bù đủ dịch)
- Tăng mức độ creatinin > 0,5 mg/dl (> 44,2 umol/lít)

- Bất thường đông máu ( INR > 1,5 hoặc aPTT > 60 giây)
- Liệt ruột (khơng có nhu động ruột)
- Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu <100.000/uL)
- Tăng bilirubin máu (bilirubin tồn phần > 4 mg/dl [70 umol/lít])
1.3.2.5 Triệu chứng giảm tưới máu mơ:
- Tăng lactate (lactate > 1 mmol/lít)
- Giảm độ đàn hồi mao mạch hoặc da nổi bông
1.3.3 Nhiễm khuẩn huyết nặng:
Là nhiễm khuẩn huyết kèm rối loạn chức năng các cơ quan (khơng thể giải
thích được ngun nhân) hoặc giảm tưới máu mô. Rối loạn chức năng các cơ
quan được đánh giá qua thang điểm MODS hay SOFA.
1.3.4 Sốc nhiễm khuẩn:


8

Nhiễm khuẩn huyết có:
- Hạ huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg hoặc
huyết áp động mạch trung bình giảm < 70 mmHg mặc dù bù đủ dịch)
- Và giảm tưới máu mô hoặc tăng lactat ≥ 4 mmol/l hoặc thiểu niệu.
1.4 Chương trình toàn cầu về hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc
nhiễm khuẩn
1.4.1 Tổng quát:
Hiệp hội các nhà lâm sàng quốc tế: chuyên ngành hồi sức tích cực và cấp cứu,
đã đưa ra “Chương trình tồn cầu về hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc
nhiễm khuẩn” (SSC) bao gồm các hướng dẫn lâm sàng điều trị nhiễm khuẩn
huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn lần thứ 3. Các yếu tố quan trọng nhất của
hướng dẫn được phân thành hai “gói” điều trị: gói điều trị ban đầu phải được
thực hiện trong vòng 6 giờ sau khi tiếp nhận bệnh nhân tại khoa Cấp cứu và
gói điều trị nâng cao tiếp theo được thực hiện ở khoa Hồi sức tích cực [38].

Tất cả gói điều trị này nhằm mục tiêu cải thiện tình trạng tử vong [43], [74],
[79]. Ngun tắc chính của gói điều trị ban đầu là hồi sức tim phổi và kiểm
sốt các ổ nhiễm khuẩn. Q trình hồi sức đòi hỏi sử dụng các dịch truyền
tĩnh mạch, thuốc vận mạch, oxy liệu pháp và thơng khí cơ học khi cần thiết.
Các thành phần chính xác cần thiết để tối ưu hóa q trình hồi sức, như: lựa
chọn và số lượng dịch truyền, theo dõi huyết động học và vai trò của các
thuốc vận mạch vẫn còn đang tranh luận trong các thử nghiệm lâm sàng. Tuy
nhiên, một số biện pháp hồi sức được xem là cần thiết với cách tiếp cận tiêu
chuẩn đã được ủng hộ để đảm bảo điều trị nhanh chóng, hiệu quả [38]. Điều
trị ban đầu nhiễm khuẩn cần bắt đầu ngay khi nghĩ đến chẩn đoán, dù chưa rõ
ràng; cấy máu; kháng sinh theo kinh nghiệm thích hợp và kịp thời; kiểm sốt
nguồn nhiễm khuẩn (dẫn lưu). Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm phụ thuộc
vào: vị trí nghi ngờ nhiễm khuẩn; bệnh sử; nơi ở của bệnh nhân (nhà dưỡng
lão, nhà hoặc bệnh viện); đặc điểm nhạy cảm kháng sinh tại địa phương. Việc


9

điều trị kháng sinh không phù hợp hoặc chậm trễ làm tăng tử vong [80], [70].
Vì vậy, kháng sinh truyền tĩnh mạch nên được bắt đầu càng sớm càng tốt và
nên bao trùm tất cả các mầm bệnh có khả năng. Trong hướng dẫn hiện nay về
điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết chưa xác định được liệu việc kết hợp
kháng sinh có kết quả tốt hơn so với điều trị kháng sinh đơn độc đầy đủ [20],
[81], [25], [82]. Những hướng dẫn gần đây khuyến cáo nên kết hợp kháng
sinh cho nhiễm khuẩn huyết giảm bạch cầu và nhiễm khuẩn huyết do
Pseudomonas sp. Thuốc kháng nấm nên được sử dụng ở những bệnh nhân
nguy cơ cao nhiễm nấm [20]. Bệnh nhân nên được chuyển đến khu biệt lập,
chẳng hạn như khoa Hồi sức tích cực để dễ dàng theo dõi. Sau 6 giờ đầu, việc
điều trị tập trung vào theo dõi, hỗ trợ chức năng cơ quan, tránh các biến
chứng, điều trị xuống thang khi có thể. Xuống thang các kháng sinh ban đầu

giúp ngăn chặn sự xuất hiện của vi khuẩn đề kháng, giảm độc tính của thuốc,
giảm chi phí, và bằng chứng từ các nghiên cứu quan sát cho thấy cách tiếp cận
như vậy là an toàn [55]. Điều trị miễn dịch hiện tại ủng hộ là sử dụng
hydrocortison thời gian ngắn (200-300 mg mỗi ngày cho đến 7 ngày hoặc cho
đến khi hỗ trợ vận mạch) đối với bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đề kháng [38].
Khuyến nghị này được đưa ra bởi một nghiên cứu phân tích [13], nhưng hai
nghiên cứu lớn nhất đã có kết quả trái ngược nhau [14],[83] và các lâm sàng
thử nghiệm vẫn đang được thực hiện.
1.4.2 Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn:
1.4.2.1 Mục tiêu 3 giờ đầu:[84]
• Khởi động ngay lập tức khi tiếp nhận bệnh nhân và hồn thành trong vịng 3 giờ
• Đo nồng độ lactat máu (lactat bình thường cũng khơng loại trừ nhiễm khuẩn
huyết nặng)
• Cấy máu trước khi dùng kháng sinh
• Dùng kháng sinh phổ rộng trong vịng 1 giờ sau khi chẩn đoán nhiễm khuẩn
huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn


10

• Nếu có hạ huyết áp hoặc lactat > 4 mmol/l (36 mg/dl), khởi động truyền dịch
tinh thể 30 ml/kg.
1.4.2.2 Mục tiêu 6 giờ đầu: [84]
• Khởi động ngay lập tức khi tiếp nhận bệnh nhân và hoàn thành trong vịng 6 giờ
• Sử dụng vận mạch cho những trường hợp không đáp ứng với dịch truyền ban
đầu, nhằm duy trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg.
• Trong trường hợp hạ huyết áp dai dẳng dù đã bù dịch đủ (sốc nhiễm khuẩn) hay
lactat ban đầu > 4 mmol/l :
- Đạt mục tiêu áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) 8 - 12 mmHg (10,88 – 16,32
cmH2O)

- Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) ≥ 70%
- Thể tích nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ
Hướng dẫn cụ thể: [38]
Bảng 1. 1 Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm
khuẩn
Hướng xử trí

Mức
chứng cứ

Hồi sức
Bắt đầu hồi sức định hướng mục tiêu trong 6 giờ đầu sau khi

1C

tiếp nhận bệnh nhân
Bắt đầu truyền dịch tinh thể và xem xét việc bổ sung albumin

1B

Xem xét bổ sung albumin sau khi bù đáng kể lượng dịch tinh

2C

thể cần để duy trì áp lực động mạch
Tránh dùng dung dịch keo

1C

Bắt đầu test nước ở bệnh nhân giảm tưới máu mô và nghi ngờ


1C