SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NHẬN XÉT GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM
BISAP TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG Ở
BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
NĂM 2022
Chủ nhiệm đề tài: Bùi Anh Dũng

Vinh, 2022


SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

NHẬN XÉT GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM
BISAP TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG Ở
BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
NĂM 2022
Chủ nhiệm đề tài:

Bùi Anh Dũng

Cộng sự:

Ngơ Nam Hải
Hồng Văn Quang

Vinh, 2022


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALOB

: Áp lực ổ bụng

APACHE II

: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II

ARDS

: Hội chứng suy hơ hấp cấp

AUC

: Diện tích dưới đường cong

BISAP

: Bedside index for severity pancreatitis-

BN

: Bệnh nhân

CRP


: Protein phản ứng C

CT

: Cắt lớp vi tính

CTSI

: CT severity index

ERCP

: Soi mật tụy ngược dòng

HA

: Huyết áp

HAP

: The Harmless Acute Pancreatitis Score

HTTB

: Huyết áp trung bình

ICU

: Intensive care unit


IL

: Interleukin

LS

: Lâm sàng

MODS

: Hội chứng suy đa tạng

MRI

: Chụp cộng hưởng từ

SAPS

: Simplefied Acute Physiologic score

SIRS

: Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

TNF

: Yếu tố hoại tử khối u

VTC


: Viêm tụy cấp


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh .................................................................... 3
1.1.1. Nguyên nhân ................................................................................... 3
1.2. Cơ chế bệnh sinh................................................................................................ 4
1.2.1. Thuyết ống dẫn................................................................................ 4
1.2.2. Thuyết trào ngược ........................................................................... 4
1.2.3. Thuyết tự tiêu .................................................................................. 5
1.2.4. Thuyết thay đổi tính thấm của ống tụy ........................................... 5
1.2.5. Thuyết oxy hóa quá mức ................................................................. 5
1.3. Chẩn đoán viêm tụy cấp .................................................................................... 8
1.3.1. Lâm sàng ......................................................................................... 8
1.3.2. Cận lâm sàng. .................................................................................. 8
1.3.3. Chẩn đoán thể bệnh ....................................................................... 11
1.3.4. Biến chứng của viêm tuy cấp ........................................................ 11
1.4. Điều trị viêm tụy cấp ....................................................................................... 12
1.4.1. Điều trị nội khoa [36] ................................................................... 12
1.4.2. Điều trị ngoại khoa........................................................................ 14
1.5 Tiên lượng viêm tụy cấp................................................................................... 14
1.6. Thang điểm BISAP trong tiên lượng mức độ nặng viêm tụy cấp ................. 21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu:..................................................................................... 25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: ..................................................................... 25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................................. 25
2.3. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang ........................................ 25



2.4. Cơ mẫu và phương pháp chọn mẫu ................................................................ 25
2.5. Các biến số nghiên cứu ................................................................................... 25
2.6. Công cụ và phương pháp thu thập thông tin. ................................................. 29
2.6.1 Phương pháp thu thập thông tin ..................................................... 29
2.6.2 Các công cụ phục vụ nghiên cứu ................................................... 29
2.7 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá. ............................................... 29
2.8. Xử lý và phân tích số liệu................................................................................ 30
2.9. Sai số và cách khắc phục. ................................................................................ 30
2.10 .Đạo đức nghiên cứu....................................................................................... 30
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 31
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân viêm tụy cấp. ........ 31
3.1.1. Đặc điểm chung ............................................................................ 31
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng: ....................................................................... 35
3.1.3. Kết quả xét nghiệm amylase, lipase máu ...................................... 36
3.1.4. Kết quả xét nghiệm huyết học ...................................................... 37
3.1.5. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu ................................................. 37
3.1.6. Kết quả xét nghiệm khí máu ......................................................... 38
3.1.7 Kết quả hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng. ........................................ 39
3.2. Giá trị của bảng điểm BISAP trong đánh giá mức độ nặng và theo dõi tiến
triển của bệnh nhân viêm tụy cấp. ......................................................................... 39
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 42
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân viêm tụy cấp. ......... 42
4.1.1. Đặc điểm chung ............................................................................ 42
4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng: ........................................................... 44
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 46
4.2. Giá trị của bảng điểm BISAP trong đánh giá mức độ nặng và theo dõi tiến
triên của bệnh nhân Viêm tụy cấp.......................................................................... 52
KẾT LUẬN .................................................................................................... 56



1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân viêm tụy cấp: ............ 56
2. Giá trị của bảng điểm BISAP trong đánh giá mức độ nặng và theo dõi tiến
triển của bệnh nhân viêm tuỵ cấp. ......................................................................... 56
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 58
Tài liệu tham khảo
Phụ lục


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1. Biểu đồ yếu tố tiên lượng theo Ranson ......................................... 15
Bảng 1. 2 Bảng điểm Imrie ............................................................................. 15
Bảng 1. 3 Bảng phân loại mức độ nặng của viêm tụy cấp theo APACHE II. 16
Bảng 1. 4 Bảng phân loại viêm tụy cấp theo Balthazar .................................. 18
Bảng 1. 5Bảng điểm Freeny đánh giá mức độ viêm tụy cấp dựa trên hình ảnh
CT score .......................................................................................................... 18
Bảng 1. 6 Bảng phân loại tăng ALOB ............................................................ 19
Bảng 1. 7 Bảng đánh giá tuần tự suy tạng (SOFA) ........................................ 20
Bảng 1. 8 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) ..................................... 22
Bảng 1. 9 Chỉ số điểm BISAP để dự kiến mức độ nặng và các biến chứng của
viêm tụy cấp. ................................................................................................... 22
Bảng 1. 10. Kết quả nghiên cứu của các trung tâm cấp cứu ở Mỹ đánh giá giá
trị bảng điểm BISAP ....................................................................................... 23
Bảng 3. 1 Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân mắc VTC.............................. 32
Bảng 3. 2 Phân bố một số đặc điểm tiền sử của BN VT................................. 33
Bảng 3. 3Phân bố bệnh mạn tính kèm theo trên bệnh nhân nhập viện VTC .. 34
Bảng 3. 4: Triệu chứng cơ năng ...................................................................... 35
Bảng 3. 5: Triệu chứng toàn thân .................................................................... 35
Bảng 3. 6: Kết quả xét nghiệm amylase và lipase máu ................................. 36

Bảng 3. 7. Kết quả xét nghiệm huyết học ....................................................... 37
Bảng 3. 8. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu. ................................................ 37
Bảng 3. 9. Kết quả xét nghiệm khí máu. ........................................................ 38
Bảng 3. 10: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng ................................................... 39
Bảng 3. 11: Bảng phân tích số liệu giữa bảng điểm BISAP và hệ thống đánh
giá mức độ của viêm tụy cấp........................................................................... 39


Bảng 3. 12: Diện tích dưới đường cong (AUC) của các hệ thống đánh giá
VTC ................................................................................................................. 40
Bảng 3. 13: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn dương tính và giá trị tiên
đốn âm tính đối với VTC nặng của bảng điểm BISAP trong đánh giá VTC
......................................................................................................................... 40
Bảng 3. 14. Phân bố kết quả điều trị của bệnh nhân ....................................... 41
Bảng 4. 1: So sánh tỷ lệ BN nam bị VTC với một số nghiên cứu .................. 42


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1: Phân bố theo giới ............................................................... 31
Biểu đồ 3. 2 Phân bố theo tuổi ................................................................ 32
Biểu đồ 3. 3 Đặc điểm phân bố của VTC theo nguyên nhân.................. 34


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp là một cấp cứu thường gặp tại các khoa cấp cứu, vấn đề
này thu hút sự quan tâm của nhiều nhà lâm sàng không chỉ bởi tỷ lệ mắc bệnh
mà còn do bởi bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, biểu hiện ở nhiều mức độ khác
nhau và có nhiều nguyên nhân gây ra bệnh. Viêm tụy cấp đã và đang để lại

gánh nặng cho hệ thống Y tế của các quốc gia. Hằng năm có khoảng 210 000
bệnh nhân viêm tụy cấp nhập viện ở Mỹ [1], [2].
VTC là một quá trình diễn biến phức tạp trong đó các Enzyme của tụy
được hoạt hóa, khởi đầu làm tổn thương tại chỗ nhu mô tụy gây nên tình trạng
đáp ứng viêm. Triệu chứng lâm sàng rất phong phú, nhiều mức độ khác nhau,
khi được điều trị kịp thời đúng phác đồ bệnh nhân có thể khỏi hồn tồn
khơng để lại di chứng. Tuy nhiên, 10 đến 20% bệnh nhân diễn biến đến tình
trạng viêm tụy cấp nặng dẫn đến tình trạng đáp ứng viêm hệ thống quá mức
gây nên nhiều biến chứng tại chỗ và toàn thân, kéo dài thời gian điều trị trong
bệnh viện, di chứng bệnh nặng nề và tỷ lệ tử vong cao [3], [4]. Việc đánh giá
về mức độ nặng của VTC trong thời gian sớm nhất sẽ mang lại nhiều lợi ích,
nó quyết định việc lựa chọn cách thức điều trị thích hợp, từ đó có thể ngăn
chặn sự phát triển của các biến chứng và làm giảm tỷ lệ tử vong [5], [6].
Một trong những bước ngoặt trong việc nghiên cứu đánh giá mức độ
nặng của VTC là sự ra đời của thang điểm Ranson vào năm 1974 [7], [8].Tiếp
sau đó, các phương pháp đánh giá tiên lượng khác lần lượt ra đời như thang
điểm Glasgow sửa đổi (Imrie), SAPS, APACHE …. Các thang điểm ra đời
giúp đánh giá mức độ nặng của VTC nhưng cịn phức tạp, khó thực hiện tại
khoa cấp cứu, nhu cầu cần có một thang điểm đơn giản, dễ thực hiện. Thang
điểm BISAP với ưu điểm là một thang điểm đơn giản, có thể sử dụng dễ
dàng và có thể đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân viêm tụy cấp nhanh, hiệu


2

quả chỉ trong 24 giờ đầu mà độ nhạy, độ đặc hiệu cao tương đương các thang
điểm khác. Chính vì vậy, thang điểm BISAP đang được nhiều trung tâm cấp
cứu sử dụng trong lượng giá VTC mức độ nặng [9].
Viêm tuỵ cấp là bệnh tổn thương viêm nhu mô tuyến tuỵ cấp tính từ
nhẹ đến nặng và có thể gây tử vong. Ở việt nam, viêm tụy cấp ngày càng phổ

biến với tần suất mắc vào khoảng 25 – 75 trường hợp/100.000 dân/năm, trong
đó 10-20% là VTC nặng.
Hiện nay, ở Việt Nam thang điểm BISAP cũng đã được sử dụng để
đánh giá tiên lượng bệnh nhân VTC tại các trung tâm Hồi sức tích cực lớn
trên cả nước trong đó có Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện đại học Y Hà Nội,
trong khi đó việc áp dụng bảng điểm trong theo dõi bệnh nhân chưa được áp
dụng rộng rãi tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Vinh trong phân loại mức độ
nặng cho những bệnh nhân VTC.
Tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh, bệnh nhân VTC thường vào
viện với triệu chứng đau bụng cấp tính, việc chẩn đốn là khơng phải khó, tuy
nhiên việc đánh giá, phân loại đúng mức độ VTC để phân luồng bệnh nhân
vào các khoa lâm sàng là còn khác nhau giữa các bác sĩ, chưa có 1 thang
điểm, 1 tiêu chuẩn cụ thể để phân loại BN VTC. Với mong muốn góp phần
tìm hiểu việc phân tầng mức độ nặng của bệnh nhân viêm tụy cấp, đánh giá
về tiên lượng VTC theo thang điểm BISAP dựa trên các đặc điểm lâm sàng –
cận lâm sàng, chúng tôi tiến hành đề tài “Nhận xét giá trị của thang điểm
BISAP trong đánh giá mức độ nặng ở bệnh nhân Viêm tụy cấp tại Bệnh
viện đa khoa thành phố Vinh năm 2022” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân

viêm tụy cấp tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Vinh năm 2022.
2.

Nhận xét giá trị của thang điểm BISAP trong đánh giá mức độ

nặng ở bệnh nhân Viêm tụy cấp.



3

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Đặc điểm viêm tụy cấp thay đổi theo từng nước, từng thời kỳ và theo
từng khu vực và gây ra bởi nhiều nguyên nhân, ở các nước phát triển, nguyên
nhân chiếm ưu thế là có liên quan đến rượu, tuy nhiên tại các nước đang phát
triển trong đó có Việt Nam nguyên nhân ưu thế là sỏi hay giun chui vào
đường mật tụy.
Kết quả mổ tử thi cho thấy ở Mỹ khoảng 0,5%, Pháp: 0,35%; ở Nhật:
0,12%; Ấn Độ: 0,55% có viêm tụy cấp [7], [10].
Ở Việt Nam, chưa có con số thống kê chính thức số lượng bệnh nhân mỗi
năm [11]. Tuy nhiên thực tế ghi nhận bệnh đang có xu hướng tăng lên trong những
năm gần đây [12].
1.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1.1.1. Nguyên nhân
Hiện nay người ta thấy rằng VTC do nhiều nguyên nhân gây ra [13],
[14], [15], [16], [17].
+ Nguyên nhân thường gặp: chiếm  90% các ca [13], [16], [17],
[18]. Trong đó có:
- Sỏi mật (sỏi đường mật chính, sỏi túi mật hoặc cả hai)
- Lạm dụng rượu
Là hai tác nhân chính gây VTC chiếm >75% các trường hợp
+ Các nguyên nhân khác:
- Sau phẫu thuật, nhất là phẫu thuật bụng gần tụy, quanh tụy
- Sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)
- Do chấn thương, bầm dập vùng bụng
- Do rối loạn chuyển hóa
- Tăng tryglycerit máu: tăng > 2000 mg/dl có nguy cơ gây VTC.



4

- Tăng canxi máu: như u tuyến giáp, cường cận giáp...
- Sau ghép tạng: như các biến chứng sau ghép gan, thận
- Gan nhiễm mỡ cấp ở thời kỳ có thai
- Do nhiễm trùng: quai bị, viêm gan virus, giun đũa
- Do thuốc: sulfonamide, 6MP, furosemide, ethanol, oestrogen...
- Bệnh lý tổ chức liên kết: lupus ban đỏ hệ thống, viêm mao mạch hoại
tử, Schonlein Henock...
- Do giải phẫu bất thường: ống tụy chia đơi: ống tụy chính (Wirsung)
nhỏ hơn ống phụ Santorini. Do vậy áp lực trong ống Wirsung cao, tạo yếu tố
thuận lợi cho VTC.
+ Không rõ nguyên nhân: 10% các trường hợp
1.2. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp phức tạp, và nhìn chung các thuyết đều
cho rằng một số men do tuỵ tiết ra, nhất là trypsin được hoạt hoá ngay trong
tuỵ làm tiêu huỷ tuỵ tạng và gây VTC.
1.2.1. Thuyết ống dẫn
Theo thuyết này yếu tố khởi phát cho sự hoạt hóa enzym khởi đầu là do
sự tắc nghẽn đường mật-tụy, chủ yếu là từ cơ vịng oddi. Thuyết này giải
thích cho các bệnh nguyên do sỏi, giun chui vào đường mật tụy, túi thừa tá
tràng; sỏi tụy, tụy đôi [7], [11], [12]. Trong đó phải kể đến vai trị trào ngược
của dịch mật vào đường tụy mà bình thường khơng xảy ra do lưu lượng dịch
tụy lớn hơn dịch mật, đồng thời có sự tham gia của viêm nhiễm. Sự tắc nghẽn và
ứ trệ của dịch tụy đã làm tràn ngập yếu tố ức chế trypsin. Tất cả các yếu tố trên
đây có thể riêng lẻ hoặc phối hợp để khởi phát cho sự hoạt hóa enzym [7], [11].
1.2.2. Thuyết trào ngược
* Sự trào ngược của dịch tá tràng: khi đến tá tràng các enzym tụy đã
được hoạt hóa, đường đi của sỏi qua cơ vịng oddi giữ lại khơng hồn tồn,



5

kết quả là dịch tá tràng có chứa enzym tiêu hóa của tụy và mật chảy ngược
vào ống tụy gây VTC [7].
* Sự trào ngược của dịch mật:
Thuyết này giải thích cho VTC do giun và sỏi kẹt vào bóng Vater đã
làm cho dịch mật trào ngược vào ống tụy gây hiện tượng hoạt hóa enzym như
thuyết ống dẫn đã nêu [7].
1.2.3. Thuyết tự tiêu
Thuyết này cho rằng các tiền enzym tiêu protit (trypsinogen,
chymotripsinogen, proelastase, phospholipase A) được hoạt hóa ngay trong
tuyến tụy, có nhiều yếu tố tham gia vào sự hoạt hóa này như: nội độc tố,
ngoại độc tố, siêu vi trùng, tình trạng thiếu máu, chấn thương trực tiếp vào
vùng tụy... có thể gây hiện tượng hoạt hóa men [7], [11].
1.2.4. Thuyết thay đổi tính thấm của ống tụy
Bình thường niêm mạc ống tụy chỉ thấm qua được với các phân tử dưới
300 Da. Ở động vật thí nghiệm sự gia tăng tính thấm được sinh ra khi sử dụng
các chất như: rượu, histamin, canxi, prostaglandin E, và do sự trào ngược dịch
mật. Khi đó hàng rào niêm mạc ống tụy có thể thấm qua các phân tử lớn đến
20.000-25.000 Da. Điều đó làm cho các chất phospholipase A, trypsin và
elastase có thể thốt vào mơ kẽ tuyến tụy và gây ra VTC [11].
1.2.5. Thuyết oxy hóa quá mức
Năm 1993 Levy đưa ra thuyết oxy hóa quá mức. Theo thuyết này VTC
được khởi phát là do sản xuất quá mức các gốc oxy hóa tự do và các peroxyde
được hoạt hóa bởi sự cảm ứng enzym của hệ thống microsom P450. Một sự
cung cấp quá nhiều một số cơ chất mà sự chuyển hóa oxy là rất quan trọng
(VD: hydrocarbur halogenes) và một sự giảm cơ chế tự vệ chống lại sự oxy
hóa quá mức này do sự giảm gluthation cũng gây ra VTC. Điều này giải thích
vai trò của một số thức ăn gây ra VTC [11].



6

Các thuyết khác cho rằng trong VTC hoại tử là do hiện tượng tự miễn
hơn là vai trò tự tiêu. Vai trò các cytokin của các yếu tố hoại tử u, điều này
giải thích các biến chứng xa như tổn thương viêm phổi trong VTC nặng [9].
Những cơng trình nghiên cứu gần đây cho thấy các men tiêu protein
của tuỵ (pancreatic proteases) như trypsin, chymotrypsin, elastase,
carboxypeptidase và phospholipase A do tuỵ tiết ra dưới dạng tiền men
(proenzymes) cần được hoạt hố mới có tác dụng tiêu huỷ protein. Trypsin có
vai trị trung tâm trong sự hoạt hố này. Đầu tiên, trypsin bị hoạt hố bởi men
enterokinase (cịn gọi là enteropeptidase) tiết ra từ tá tràng, sau đó trypsin lại
hoạt hố các men tiêu protein khác của tuỵ. Phospholipase A gây ra các biến
loạn ở phổi trong VTC dẫn tới hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS). Elastases
gây ra các tổn thương ở mạch máu gây chảy máu do tác động trực tiếp trên
các sợi đàn hồi của thành mạch. Hoại tử mỡ là kết quả của sự hoạt hoá men
lipase, chymotrypsin gây phù nề và tổn thương mạch máu. Nhiều men khác
tác động trên mạch máu và độc với tế bào cũng được hoạt hoá với cơ chế
tương tự như vậy.

Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của Viêm tụy cấp (Frossard J.L [19])
Hơn nữa một số lớn chất trung gian gây viêm là cytokines được sinh ra
trong VTC và có trong dịch cổ trướng. Trong đó IL- 1, yếu tố hoại tử khối u
(TNF), yếu tố hoạt hoá tiểu cầu là những chất trung gian chính của bệnh.


7

Những yếu tố khác như IL-2, IL-6, IL-8, IL-10 và các gốc oxy tự do được

xem như là những yếu tố đánh giá mức độ nặng của bệnh. Khi các cytokin
được sản xuất và giải phóng ra bởi vài loại tế bào, chúng kích thích sản sinh
các chất trung gian gây viêm khác. Hơn nữa chúng hoạt hóa và thúc đẩy các
yếu tố gây viêm dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan. Những thí nghiệm cho
thấy lúc đầu IL-1 và TNF được sản xuất ra ở nhu mô tuỵ [20], [21]. Về sau
khi các cytokines được sản xuất tăng lên thì IL-1 và TNF được sản xuất ra ở
nhiều cơ quan khác như phổi, gan, lách. Mặc dù IL-1 hoặc TNF khơng gây ra
VTC, nhưng sự giải phóng TNF trong nhu mô tuỵ gây độc với tế bào và có
vai trị trong sự chết của tế bào. Như vậy nó đã gợi ý rằng tổn thương và hoại
tử từng phần nhu mơ tuỵ có thể được gây ra bởi TNF gây độc trực tiếp tế bào
[22], [23].


8

Sơ đồ nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp (James Norman [21])
1.3. Chẩn đoán viêm tụy cấp
1.3.1. Lâm sàng
* Đau bụng: xuất hiện gần như 100% các trường hợp. Điển hình cơn
đau bụng xuất hiện đột ngột ở vùng trên rốn, lan lên ngực, sang hai bên mạng
sườn, xiên ra sau lưng. Đau dữ dội nhất sau vài giờ và kéo dài nhiều giờ, nhất
là ở người béo sau bữa ăn nhiều thịt, rượu, song có khi là khởi phát tự nhiên
[7], [12], [24], [25].
* Nôn, chướng bụng:
Nôn và buồn nôn xảy ra ở 70-80% các trường hợp [10], [25]
Bụng chướng, đầy tức do liệt ruột cơ năng.
* Sốt: bệnh nhân thường có sốt nhẹ, song có thể sốt cao do viêm nhiễm
đường mật do sỏi, giun hay do hoại tử tụy rộng.
* Khám:
+ Triệu chứng toàn thân:

- Với bệnh nhân thể nhẹ, tình trạng tồn thân không trầm trọng, mệt mỏi nhưng
tỉnh táo, huyết áp ổn định, khơng khó thở.
- Với những trường hợp VTC nặng, bệnh nhân có biểu hiện tình trạng sốc.
+ Khám bụng: bụng chướng hơi, có phản ứng cục bộ vùng trên rốn.
Điểm sườn – thắt lưng đau, có thể đau ở bên phải hoặc bên trái hoặc cả hai
bên. Có thể thấy vàng da kèm theo gan to, túi mật to. Có thể gặp mảng bầm
tím ở hai bên mạng sườn (dấu hiệu Grey-Turner) hay vùng quanh rốn (dấu
hiệu Cullen). Thường là hiếm gặp nhưng nếu có là biểu hiện của chảy máu ở
vùng tụy và quanh tụy và là những dấu hiệu nặng [24], [26]
1.3.2. Cận lâm sàng.
1.3.2.1. Xét nghiệm sinh hóa và huyết học
* Sinh hóa:


9

+ Trong 70% các trường hợp bệnh nhân có amylase máu tăng > 3 lần
bình thường kết hợp với lâm sàng gợi ý chẩn đoán VTC [24], [27], [28]. Amylase
máu tăng sau đau 1-2 giờ và tăng cao sau 24 giờ và trở về bình thường sau 2-3
ngày.
+ Lipase: trong VTC, lipase trong huyết tương tăng cao và kéo dài hơn
amylase, do đó là một xét nghiệm để chẩn đốn và theo dõi VTC tốt hơn.
+ Urê máu có thể tăng do mất nước và suy thận cấp, đường máu tăng
do giảm tiết insulin tăng tiết catecholamin và glucagon. Canxi máu giảm
trong VTC nặng có thể do giảm albumin máu, do tác dụng với axit béo tạo
thành xà phòng (các vết nến); bilirubin có thể gia tăng khi có nguyên nhân tắc
nghẽn hoặc viêm phù nề đầu tụy; LDH tăng > 350 UI thì có ý nghĩa tiên
lượng nặng [12], [22], [29].
+ Protein C phản ứng: cũng là một yếu tố để tiên lượng bệnh
+ Ngồi ra có thể định lượng các yếu tố viêm như: TNF, IL-2, IL-6, IL8, IL-10...

* Huyết học:
+ Số lượng bạch cầu tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính là chủ
yếu. Hematocrit tăng do tình trạng máu cơ đặc.
+ Ở thể nặng có thể thấy các dấu hiệu của đông máu rải rác trong lịng mạch.
1.3.2.2. Chẩn đốn hình ảnh
* Siêu âm: qua siêu âm ta có thể thấy:
+ Thể phù tụy: Dấu hiệu trực tiếp là tụy to, có thể to tồn bộ hay từng
phần (đầu, thân, đuôi). Cấu trúc tụy thay đổi, giảm âm do dịch tích tụ, bờ viền
tụy lồi lõm không đều và không nét, nhưng vẫn phân biệt được với tổ chức
xung quanh, có thể thấy dịch quanh tụy và trong ổ bụng.
+ Thể hoại tử:


10

- Tụy to khu trú hoặc lan tỏa, bờ tụy không đều. Cấu trúc âm hỗn hợp: các đám
đậm âm xen kẽ giảm âm do hoại tử và chảy máu.
- Dịch quanh tụy, ổ bụng, có khi thấy dịch khơng trong.
+ Siêu âm còn theo dõi tiến triển của VTC: hoại tử lan tràn, cổ trướng
xuất hiện nang giả tụy và áp xe tụy.
+ Ngồi ra siêu âm cịn để thăm dò đường mật: sỏi đường mật, giun
chui ống mật, ống tụy ...
+ Tuy nhiên khi bụng chướng hơi nhiều thì siêu âm khơng chẩn đốn được.
* Siêu âm nội soi:
Đây là kỹ thuật khắc phục được bất lợi trong q trình thăm khám bằng
siêu âm do khí trong dạ dày và ruột. Có thể quan sát rõ hình ảnh tụy. Tuy
nhiên kỹ thuật này phức tạp, hơn nữa trong cơn đau của VTC phương pháp
này bị hạn chế [30].
* Chụp cắt lớp vi tính (CT)
Đây là phương pháp có giá trị chính xác trong chẩn đốn cũng như

trong tiên lượng, cho biết rõ hình ảnh, kích thước, mức độ tổn thương, vị trí
tổn thương ở tụy và quanh bụng [10], [17], [24], [31]
Hình ảnh của VTC thể phù to hơn bình thường nhưng thuốc khơng ngấm
ra ngồi tuỵ, các mạch máu giãn, tăng, nhưng tỷ trọng của tuỵ đồng đều.
Ngược lại, nếu là tuỵ chảy máu thì thuốc sẽ ngấm ra ngồi tuỵ, nhưng
tỷ trọng tuỵ khơng đồng đều một cách rõ ràng, và có vùng khơng ngấm thuốc
cản quang, chứng tỏ có hiện tượng nghẽn mạch và hoại tử ở nơi đó [32].
* Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)
Đây là phương pháp có giá trị chẩn đốn và tiên lượng như chụp cắt lớp
vi tính, song khơng phải dùng nguồn bức xạ ion hóa nên hình ảnh các tổ chức
phần mềm rõ nét trên ảnh, không gây độc hại cho bệnh nhân và thầy thuốc.
Có thể nhận biết được những tổn thương khi còn rất nhỏ.


11

1.3.3. Chẩn đoán thể bệnh
* Dựa vào CT hoặc siêu âm (tiếp cận được tụy)
+ Viêm tụy cấp thể phù:
- Tụy tăng thể tích tồn bộ hay từng phần.
- Sau tiêm thuốc cản quang tụy giảm mật độ tương đối đồng đều.
- Khơng có tiết dịch ngồi tụy.
+ Viêm tụy cấp thể hoại tử:
- Tụy tăng thể tích tồn bộ hay từng phần
- Sau tiêm thuốc cản quang tụy có những ổ giảm mật độ rõ.
- Bờ tụy không rõ.
- Có xuất tiết ngồi tụy.
* Dựa vào lâm sàng (định nghĩa)
+ VTC nặng: biểu hiện các triệu chứng suy tạng và hoặc có các biến
biến chứng cục bộ như hoại tử, áp xe hay nang giả tụy [12]

+ VTC cấp nhẹ: biểu hiện rối loạn nhẹ chức năng các cơ quan và phục
hồi hồn tồn, khơng có đặc trưng mơ tả của VTC nặng [33] [12], [24], [34],
[35]
1.3.4. Biến chứng của viêm tuy cấp
Gồm biến chứng tại chỗ và biến chứng toàn thân [12], [24], [34], [35]
1.3.4.1. Tại chỗ
+ Hoại tử tụy: là những ổ khu trú hoặc lan tỏa, bao gồm dịch xuất tiết,
nước máu cũ lẫn tổ chức hoại tử của tụy, tạo thành một chất dịch màu đỏ nâu
hoặc xám đen, lẫn những mảnh tổ chức hoại tử, những ổ này có thể ở trong
nhu mơ tụy, có khi lan tỏa tồn bộ tụy, có khi lan ra xung quanh tụy, tới rễ
mạc treo đại tràng ngang, hậu cung mạc nối, sau phúc mạc và lan đi xa theo
rãnh thành đại tràng xuống hố chậu, túi cùng Douglas.


12

+ Áp xe tụy: là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc gần với tụy, có những mảnh tổ
chức hoại tử, thường xuất hiện muộn vào tuần thứ 3-4, thường sốt cao, dao động.
+ Nang giả tuỵ: là những tổ chức dịch tụy bao bọc bởi tổ chức xơ hoặc
tổ chức hạt, được thành lập trong 4 tuần đầu của bệnh, những nang này
thường thấy ở tụy, quanh tụy, khi nang bị bội nhiễm sẽ tiến triển thành áp xe.
+ Tràn dịch màng bụng: do thủng hoặc vỡ các ống tụy hoặc dị nang giả
tụy vào ổ bụng. Nếu có xuất huyết do hoại tử mạch máu, có thể thấy cổ trướng
dịch máu.
1.3.4.2. Toàn thân:
- Biến chứng toàn thân của VTC có thể đi từ suy giảm tuần hồn, suy
hơ hấp nhẹ cho đến suy giảm chức năng nhiều cơ quan trong những thể tối
cấp với tỷ lệ tử vong rất cao. Suy tạng không gặp phổ biến trong VTC thể phù
nề, nhưng phát triển ở khoảng 50% các bệnh nhân hoại tử tụy và là yếu tố dự
báo độc lập tử vong. Tử vong sớm do VTC thường do suy đa tạng, trong khi

tử vong muộn thường liên quan với nhiễm khuẩn, sốc nhiễm trùng, suy thận
cấp, suy hô hấp, rối loạn đông máu.
1.4. Điều trị viêm tụy cấp
Tùy theo nguyên nhân và bệnh cảnh lâm sàng mà đề ra những phương
pháp điều trị thích hợp [12], [24], [26], [27]
1.4.1. Điều trị nội khoa [36]
- Nhịn ăn đường tiêu hố, ni dưỡng đường tĩnh mạch trong giai đoạn
đầu của VTC.
- Điều chỉnh nước điện giải và thăng bằng kiềm toan
- Điều trị suy thận: giai đoạn đầu thường suy thận chức năng về sau là
thực thể do tổn thương ống thận. Tốt nhất ngay từ đầu điều chỉnh tốt huyết động.


13

- Hút dạ dày liên tục: Đây là biện pháp hữu hiệu giúp giảm tiết dịch vị,
dịch tụy, giảm chướng hơi dạ dày, giúp tụy được nghỉ ngơi, nên có tác dụng
giảm đau rất tốt. Cũng là phương tiện để theo dõi chảy máu dạ dày.
- Điều trị tràn dịch màng phổi và suy hơ hấp nếu có.
- Điều trị sốc: Nếu các biện pháp tích cực trên thực hiện đầy đủ nhưng
tình trạng sốc vẫn xảy ra: cần sử dụng các thuốc vận mạch: dopamin,
dobutamin, noadrenalin, adrenalin.
- Thuốc giảm đau: chỉ sử dụng khi hút dạ dày không làm giảm đau.
Khơng dùng morphin vì có thể gây co thắt cơ vịng oddi .
- Khơng nên dùng chống viêm khơng steroid vì làm tăng sự suy giảm
chức năng thận và tăng nguy cơ chảy máu dạ dày.
- Thuốc chống đông: khi có biến chứng đơng máu rải rác trong lịng
mạch do tăng đơng máu và do hoạt hóa của cơ chế tiêu sợi huyết. Điều trị
bằng chất ức chế tiêu sợi huyết và truyền tĩnh mạch những yếu tố đông máu
(huyết tương tươi, yếu tố VIII, tiểu cầu).

- Kháng tiết axit mạnh: có thể dùng để ngăn ngừa do stress đồng thời
cũng để ức chế tiết dịch vị và dịch tụy.
- Kháng sinh:
Hầu hết nhiễm trùng trong VTC là do các vi khuẩn gram (-) đường ruột
như: Enterobacter, E. Coli, Acinetobacter... [13], [25].
Dùng Imipenem được chứng minh là giảm biến chứng nhiễm trùng [37]
- Lọc máu:
Lọc máu liên tục là biện pháp đã được chứng minh có hiệu quả tốt
trong việc lấy các cytokines làm giảm nồng độ của nó trong máu do đó làm
giảm biến chứng suy đa tạng và làm giảm tỷ lệ tử vong trong VTC [38].
- Dẫn lưu ổ bụng: làm giảm ALOB do đó giảm biến chứng suy đa tạng.


14

1.4.2. Điều trị ngoại khoa
1.4.2.1. Viêm tụy cấp không do sỏi mật
Thể phù thường tiến triển tốt, VTC hoại tử đưa tới những biến chứng
như áp xe, ổ hoại tử, nang giả tụy, đòi hỏi phải điều trị ngoại khoa [34].


Ổ hoại tử: ổ hoại tử vơ trùng có thể tự tiêu, nhưng nếu ổ hoại tử

nhiễm trùng cần phải can thiệp phẫu thuật.


Áp xe tụy: cần phải mổ để dẫn lưu.




Nang giả tụy: những nang này có thể tự tiêu, nhưng chỉ định

phẫu thuật cho những nang giả > 6 cm và đã kéo dài > 6 tuần [26]. Có thể dẫn
lưu qua da.
1.4.2.2. Viêm tụy cấp do sỏi
Trong trường hợp VTC do sỏi mật hoặc giun chui ống mật, việc can
thiệp ngoại khoa là cần thiết để loại trừ nguyên nhân [39].
1.5 Tiên lượng viêm tụy cấp.
Tiên lượng trong VTC đóng vai trị quan trọng giúp thầy thuốc có thái
độ xử trí kịp thời. Có nhiều yếu tố để đánh giá tiên lượng [12], [14], [29].
+ Các dấu hiệu báo hiệu suy tạng trên lâm sàng:
- HA tối đa < 90 mmHg; hoặc giảm 30-40 mmHg so với trước.
- PaO2 < 60 mmHg.
- Nước tiểu < 50 ml/h; ure, creatinin máu tăng.
- Xuất huyết tiêu hóa > 500 ml/24h
+ Các dấu hiệu sinh học: [26], [29]
+ Thang điểm Ranson:
Năm 1974, dựa trên ngiên cứu 100 bệnh nhân viêm tụy cấp, Ranson thấy
có 11 yếu tố cho phép đánh giá tiên lượng bệnh trong vòng 48 giờ đầu: 5 tính
ở thời điểm nhập viện và 6 yếu tố tính trong vòng 48 giờ đầu .


15

Bảng 1. 1. Biểu đồ yếu tố tiên lượng theo Ranson
Khi mới nhập viện

Trong vòng 48 giờ

- Tuổi > 55


- Hematocrit giảm > 10%

- BC > 16.000/mm3

- Urê tăng > 5mg/dl (1,8 mmol/l)

- LDH > 350 U/l

- Canxi < 8mg/dl (1,9 mmol/l)

- Glucose > 200 mg/dl (> 11 mmol/l) - PaO2 < 60 mmHg
- AST > 250 U/l (GOT)

- Dự trữ kiềm giảm > 4 mEp/l
- Lượng dịch mất đi > 6 lít

Kết quả:

 2 dấu hiệu: hầu hết qua khỏi
3-5 dấu hiệu: tử vong 10-20%
≥ 6 dấu hiệu: tử vong > 50%

+ Bảng yếu tố tiên lượng của Imrie
Dựa trên những đánh giá từ khi vào viện, gồm 8 yếu tố:
Bệnh nhân có từ 3 yếu tố trở lên là viêm tụy cấp thể nặng, càng nhiều
yếu tố tiên lượng càng xấu.
Bảng 1. 2 Bảng điểm Imrie
Yếu tố


Điểm

Bạch cầu > 15.000/mm3

1

Đường máu > 10 mmol/l ( > 1,8 g/l)

1

Ure máu > 16 mmol/l ( > 0,45 g/l).

1

PaO2 < 60 mmHg

1

Canxi máu: < 2 mmol/l ( < 80 mg/l).

1

Albumin máu < 32 g/l

1


16

LDH > 600 U/l.


1

AST/ALT > 200 U/l.

1

Hạn chế cả hai bảng tiên lượng của Ranson và Imrie không đặc hiệu
cho VTC liên quan đến bệnh trong những giờ đầu.
+ Bảng điểm APACHE II:
Năm 1981, Knaus và cộng sự đưa ra bảng APACHE để đánh giá mức
độ nặng và tiên lượng viêm tụy cấp, được phát triển trên các bệnh nhân nặng
ở các đơn vị ICU . Bảng này gồm 34 yếu tố về lâm sàng và xét nghiệm nên
rất phức tạp, khó áp dụng. Đến năm 1985, bảng này được sửa đổi và đơn giản
hóa chỉ cịn 12 yếu tố được điều chỉnh theo tuổi và tình trạng sức khỏe trước
khi vào viện, gọi tắt là APACHE II. (Bảng 1.2)
Bảng 1. 3Bảng phân loại mức độ nặng của viêm tụy cấp theo APACHE II.
cao bất thường

A: Chỉ số sinh
lý
Nhiệt độ( 0C )
HATB ĐM

Nhịp tim

Nhịp thở

+4
≥41


+3

+2

+1

Na+ máu

+3

+4

34-

32-

30-

≤

40,9

38,9

38,4

35,9

33,9


31,9

29,9

110-

70-

0

159

129

109

≥18

140-

110-

70-

0

179

129


109

35-

25-

49

34

12-24 10-11
>70

≥18

+2

36-

130-

≥7,7

+1

38,5-

≥16


≥50

thấp bất thường

39-

PaO2
pH máu

0

55-69

≤ 49

55-69 40-54

≤39
≤5

6-9

61-70

55-60

7,6-

7,5-


7,33-

7,25-

7,15-

7,69

7,59

7,49

7,32

7,24

150-

130-

120-

111-

160-

155-

≤54
≤7,14

≤110