ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

VŨ THỊ BÍCH LOAN

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM XẠ HÌNH SHUNT GAN - PHỔI
TRONG PHASE I XẠ TRỊ TRONG CHỌN LỌC
BẰNG HẠT VI CẦU PHÓNG XẠ Y – 90 Ở
BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MƠ TẾ BÀO GAN

KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội - năm 2022


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

VŨ THỊ BÍCH LOAN

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM XẠ HÌNH SHUNT GAN - PHỔI
TRONG PHASE I XẠ TRỊ TRONG CHỌN LỌC
BẰNG HẠT VI CẦU PHÓNG XẠ Y – 90 Ở
BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MƠ TẾ BÀO GAN

KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
(NGÀNH Y ĐA KHOA)
Khoá: QH.2016.Y
Người hướng dẫn: 1. GS.TS Mai Trọng Khoa
2. ThS. BS. Bùi Quang Lộc

Hà Nội – năm 2022


LỜI CẢM ƠN
Tơi xin được bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến hai người Thầy hướng dẫn
của tôi: Giáo sư Tiến sĩ Mai Trọng Khoa và Thạc sĩ Bác sĩ Bùi Quang Lộc – đã
tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi trong suốt q trình thực hiện nghiên cứu này.
Tôi cảm thấy rất may mắn và tự hào khi được GS.TS. Mai Trọng Khoa – người
đưa kĩ thuật xạ trị trong chọn lọc bằng hạt vi cầu phóng xạ Y-90 trên thế giới
về Việt Nam đã hướng dẫn tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này. Hai Thầy là
những người đầu tiên đặt nền móng cho tơi cách làm nghiên cứu khoa học, cách
tiếp cận và phương hướng điều trị bệnh nhân ung thư gan đặc biệt giúp tôi hiểu
thêm về kĩ thuật xạ trị trong chọn lọc, truyền cho tôi niềm cảm hứng say mê
nghiên cứu khoa học đặc biệt là khi đi sâu nghiên cứu lĩnh vực này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy cô trong Bộ môn Ung thư và Y học
hạt nhân Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, đặc biệt là Phó
giáo sư Tiến sĩ Phạm Cẩm Phương đã rất nhiệt tình truyền đạt kiến thức, kĩ
năng tư duy trước các ca bệnh và luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi cho chúng
tơi trong q trình học tập.
Tơi xin gửi lời cảm ơn những người Thầy cô, cán bộ các phòng ban tại
Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội và Trung tâm Y học hạt
nhân & Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai đã hết lòng tạo điều kiện cho tơi có cơ
hội học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã tin tưởng, hỗ trợ tơi hồn
thành nghiên cứu này.
Cuối cùng tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè đã ln
ủng hộ, động viên tơi những lúc khó khăn, là động lực chỗ dựa to lớn giúp tơi
thêm vững tin vào con đường mình đã chọn.
Hà Nội, ngày 3 tháng 6 năm 2022


Vũ Thị Bích Loan


LỜI CAM ĐOAN
Tơi là Vũ Thị Bích Loan, sinh viên lớp Y đa khoa – Khóa QH.2016.Y –
Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là khóa luận do bản thân tơi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS.TS. Mai Trọng Khoa và ThS. BS Bùi Quang Lộc.
2. Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi tôi tiến hành
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 3 tháng 6 năm 2022

Vũ Thị Bích Loan


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AASLD

: American Association for the Study of Liver Diseases
(Hội Gan mật Hoa Kỳ)

AFP
AFP-L3

: Alpha fetoprotein
: Lens culinaris agglutinin reactive-AFP (Dạng đồng phân

của AFP có ái lực cao với Lens culinaris agglutinin).

BCLC
BN
CĐHA

: Barcelona Clinic Liver cancer
: Bệnh nhân
: Chẩn đốn hình ảnh

DCP

: Des-gamma-Carboxy Prothrombin

DCPX
ĐVPX
EASL
HBV

: Dược chất phóng xạ
: Đồng vị phóng xạ
: European Association for the Study of the Liver
(Hội Gan mật châu Âu)
: Hepatitis B Virus (Vi rút viêm gan B)

HCC
HCV
HĐPX
HSP


: Hepatocellular Carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào gan)
: Hepatitis C Virus (Vi rút viêm gan C)
: Hoạt độ phóng xạ
: Hạ sườn phải

HKTMC

: Huyết khối tĩnh mạch cửa

99m

:99mTc – macroaggregted albumin.
: Prothrombin gây ra do thiếu vitamin K hoặc chất đối kháng-

Tc - MAA
PIVKA-II

II
YHHN
RFA

: Y học hạt nhân.
: RadioFrequency Thermal Ablation (Đốt sóng cao tần)

SIRT

: Selective Internal Radiation Therapy
(Xạ trị trong chọn lọc)

TACE

UTBMTBG

: Trans Arterial Chemo Embolization (Nút mạch hóa chất)
: Ung thư biểu mô tế bào gan


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................ 2
1.1. CÁC VẤN ĐỀ VỀ UNG THƯ GAN ................................................. 2
1.1.1. Định nghĩa .................................................................................... 2
1.1.2. Dịch tễ ung thư biểu mô tế bào gan............................................... 2
1.1.3. Các phương pháp chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan.............. 3
1.1.5. Các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan .................. 6
1.2. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN BẰNG PHƯƠNG
PHÁP XẠ TRỊ TRONG CHỌN LỌC – SELECTIVE INTERNAL
RADIOTHERAPY (SIRT) .......................................................................... 8
1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC13
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 15
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ......................................................... 15
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.................................................................... 15
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. ..................................................................... 15
2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ................................. 16
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................... 16
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu. ................................................................... 16
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ............................................. 16
2.3.3. Các bước tiến hành ..................................................................... 16
2.3.4. Phương pháp thu thập số liệu ...................................................... 19
2.3.5. Phương pháp xử lí số liệu. .......................................................... 19
2.3.6. Sai số và cách khắc phục. ........................................................... 19

2.4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .............................. 20
2.5. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU .................................................................... 21
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................ 22
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........... 22
3.1.1. Đặc điểm chung về tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu ... 22
3.1.2. Lí do vào viện ............................................................................. 23


3.1.3. Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân .............................................. 23
3.1.4. Phân chia giai đoạn theo BCLC. ................................................. 24
3.1.5. Đặc điểm về phương pháp điều trị trước đây của đối tượng nghiên
cứu……..…………………………………………………………………….25
3.1.6. Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng ............................................. 25
3.1.7. Đặc điểm khối u.......................................................................... 26
3.2. MỐI LIÊN QUAN CỦA SHUNT GAN – PHỔI VỚI MỘT SỐ
YẾU TỐ. ..................................................................................................... 27
3.2.1. Đặc điểm chung của shunt gan - phổi của đối tượng nghiên cứu. 27
3.2.2. Mối liên quan của shunt gan – phổi với tuổi và giới của đối tượng
nghiên cứu…………………………………………………………………...27
3.2.3. Mối liên quan của shunt gan – phổi với các yếu tố nguy cơ và các
phương pháp điều trị trước đây..................................................................... 28
3.2.4. Mối liên quan của shunt gan phổi với đặc điểm khối u. .............. 29
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 32
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........... 32
4.1.1. Về giới tính, tuổi ......................................................................... 32
4.1.2. Các yếu tố nguy cơ ..................................................................... 33
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng trước điều trị ................................................ 34
4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................... 34
4.1.5. Đặc điểm khối u trên chẩn đốn hình ảnh (CLVT/MRI) trước điều
trị của đối tượng nghiên cứu. ........................................................................ 35

4.1.6. Đặc điểm giai đoạn bệnh ............................................................ 36
4.1.7. Các phương pháp điều trị ung thư gan trước khi thực hiện SIRT. 36
4.2 ĐẶC ĐIỂM SHUNT GAN – PHỔI TRONG PHASE I CỦA
SIRT…………………………………………………………………………37
4.2.1. Đặc điểm chung .......................................................................... 37
4.2.2. Mối liên quan của shunt gan – phổi với tuổi và giới.................... 38
4.2.3. Mối liên quan giữa giá trị shunt gan – phổi với tình trạng xơ gan 38
4.2.4. Mối liên quan của shunt gan – phổi với các phương pháp điều trị
trước SIRT… ............................................................................................... 38
4.2.5. Mối liên quan của shunt gan- phổi với đặc điểm khối u .............. 39


KẾT LUẬN ................................................................................................. 40
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu ....................... 22
Bảng 3.2. Phân bố theo giới của đối tượng nghiên cứu. ................................ 22
Bảng 3.3. Lí do vào viện của đối tượng nghiên cứu ...................................... 23
Bảng 3.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân UTBMTBG ........................... 24
Bảng 3.5. Giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan theo BCLC ....................... 24
Bảng 3.6. Phương pháp diều trị trước đây của bệnh nhân trong đợt nghiên cứu
..................................................................................................................... 25
Bảng 3.7. Chỉ số AFP của đối tượng nghiên cứu trước điều trị ..................... 25
Bảng 3.8. Đặc điểm khối u trước điều trị của đối tượng nghiên cứu ............. 26
Bảng 3.9. Đặc điểm shunt gan phổi của đối tượng nghiên cứu ..................... 27
Bảng 3.10. Sự liên quan của shunt gan phổi với đối tượng nghiên cứu ......... 27
Bảng 3.11. Sự liên quan của shunt gan phổi với tình trạng xơ gan và các phương

pháp điều trị trước đây. ................................................................................ 29
Bảng 3.12. Sự liên quan của shunt gan - phổi với số lượng khối u................ 30


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo giới của đối tượng nghiên cứu .................... 23
Biểu đồ 3.2. Sự tương quan giữa giá trị shunt gan-phổi với độ tuổi của đối tượng
nghiên cứu.................................................................................................... 28
Biểu đồ 3.4. Mối liên quan của shunt gan – phổi với kích thước khối u trước
điều trị SIRT ................................................................................................ 31

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................... 21

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cấu trúc của máy SPECT ............................................................... 5
Hình 1.2: Tiêm truyền hạt vi cầu phóng xạ 90Y vào động mạch ni khối u gan
....................................................................................................................... 9
Hình 1.3: Hạt vi cầu 90Y và bình chứa ............................................................ 9
Hình 1.4: Hình ảnh shunt gan – phổi hai kĩ thuật SPECT và SPECT/CT ..... 12
Hình 2.1: Hình ảnh nút bằng coils động mạch vị tá tràng và động mạch vành vị
phải trước khi bơm dược chất phóng xạ vào nhánh mạch ni u. ................. 18
Hình 2.2: Xạ hình shunt gan phổi: Sau bơm dược chất phóng xạ 99mTc – MAA
vào động mạch gan phải thấy rằng có sự tập trung 99mTc – MAA cao tại nhu
mơ phổi 2 bên (khung hình màu đỏ phổi phải – màu xanh phổi trái). ........... 19


ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới, ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là loại ung thư
phổ biến đứng hàng thứ 6 về tỉ lệ mắc và là nguyên nhân gây tử vong do ung

thư đứng hàng thứ 3 vào năm 2020[45, 51]. Theo GLOBOCAN 2020, tại Việt
Nam, bệnh đứng đầu về tỉ lệ mắc, trên 40% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai
đoạn tiến triển[57].
UTBMTBG ở Việt Nam giai đoạn sớm có thể điều trị triệt căn bằng phẫu
thuật hoặc đốt sóng khối u. Tuy nhiên, ở Việt Nam, đa số các ung thư gan
nguyên phát thường phát hiện ở giai đoạn muộn. Lúc này phương pháp can
thiệp chính là qua động mạch gan. Một trong số đó là phương pháp xạ trị trong
chọn lọc (SIRT-Selective Internal Radiation Therapy) là một phương pháp điều
trị mới, hiệu quả, ít biến chứng cho người bệnh. Ở Việt Nam, đây là phương
pháp điều trị mới, được tiến hành từ năm 2013 và chỉ có một số cơ sở y tế lớn
mới có thể triển khai thực hiện kĩ thuật này trong điều trị.
Phương pháp này được chỉ định cho bệnh nhân UTBMTBG khơng cịn
khả năng phẫu thuật, hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật hoặc có chống chỉ định
phẫu thuật, chức năng gan còn bù. Các hạt 90Y sẽ bị tắc nghẽn lại trong hệ thống
lưới mao mạch trong khối u làm xơ tắc mạch máu tới khối u làm khối u bị thiếu
dinh dưỡng mà chết đi đồng thời các hạt vi cầu còn phát tia bức xạ β tiêu diệt
tế bào ung thư chọn lọc. Biến chứng của SIRT là khá hiếm gặp, nguyên nhân
do các hạt vi cầu di chuyển tới vùng gan lành (gây suy gan) hoặc vào các cơ
quan khác ngoài gan (dạ dày, túi mật) gây viêm do tia xạ. Viêm phổi do tia xạ
là một trong những biến chứng có thể gặp của SIRT, để lại hậu quả nghiêm
trọng bởi gây nên sự rối loạn chức năng thơng khí hạn chế[44]. Do đó việc đánh
giá shunt gan –phổi khơng những có giá trị trong việc tính tốn liều Y-90
(chống chỉ định khi shunt >20 % và cần giảm liều tùy mức shunt) mà còn giúp
giảm thiểu biến chứng lên phổi. Ở Việt Nam, đây là kĩ thuật khó và mới, bệnh
viện Bạch Mai và bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là 2 cơ sở đi đầu từ năm
2013. Chính vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Nhận xét đặc điểm xạ hình
shunt gan phổi trong phase I xạ trị trong chọn lọc bằng hạt vi cầu phóng xạ
90
Y ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh

nhân ung thư biểu mô tế bào gan có chỉ định xạ trị trong chọn lọc bằng hạt
vi cầu phóng xạ Y-90.
2. Nhận xét một số đặc điểm và yếu tố liên quan tới giá trị shunt gan
- phổi ở các bệnh nhân trên.

1


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. CÁC VẤN ĐỀ VỀ UNG THƯ GAN
1.1.1. Định nghĩa
Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là ung thư xuất phát từ tế bào gan,
chiếm tới 75-85% các trường hợp ung thư gan, là loại ung thư có tỉ lệ mắc nằm
trong 6 loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới, nam mắc nhiều hơn nữ. Ở Việt
Nam, theo thống kê năm 2018, đây là loại ung thư đứng hàng đầu về tỉ lệ mắc
chung ở cả hai giới[2].
1.1.2. Dịch tễ ung thư biểu mô tế bào gan.
a, Dịch tễ ung thư biểu mô tế bào gan trên thế giới
Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) chiếm chủ yếu trong ung thư gan
nguyên phát, đứng vị trí thứ 6 về tỉ lệ mắc và đứng thứ 3 về tỉ lệ tử vong do các
bệnh ung thư trên toàn cầu, riêng đối với các nước phát triển, đây là bệnh có
ảnh hưởng lớn[51]. Theo Globocan năm 2020 mỗi năm trên thế giới có thêm
905.677 ca mắc mới (chiếm 4,7%), số ca tử vong là 830180 (chiếm 8,3%), tỉ lệ
mắc và tử vong ở nam giới gấp 2 đến 3 lần ở nữ giới, đặc biệt ở các nước thuộc
khu vực Đông Á, Bắc Phi và Mông Cổ[51].
b, Dịch tễ ung thư biểu mô tế bào gan ở Việt Nam
Việt Nam là nước nằm trong khu vực có tỉ lệ mắc bệnh cao, theo
Globocan 2020, UTBMTBG đứng đầu tỉ lệ mắc ở Việt Nam và đứng thứ 3
trong khu vực Châu Á, với tỉ lệ mắc theo giới ở nam và nữ tương ứng lần lượt
là 38,0/100.000 dân và 9,8/100.000 dân[51].

Các yếu tố nguy cơ chính của nhiễm HCC vẫn là nhiễm virus viêm gan
B (HBV), virus viêm gan C (HCV), rượu và tiếp đến là bệnh lý gan thối hóa
mỡ khơng do rượu (Non alcoholic fatty liver disease - NAFLD). Mặc dù vắc
xin viêm gan B (VGB) được chính phủ cho phép đưa vào triển khai trong tiêm
chủng mở rộng từ năm 1997, đến năm 2003 thì được triển khai trên tồn quốc
cho trẻ <1 tuổi nhưng tỉ lệ vẫn còn thấp cụ thể trong giai đoạn 2010-2019, tỉ lệ
tiêm vắc xin VGB liều sơ sinh ở Việt Nam là 70,5% trong đó cao nhất là vùng
đồng bằng sông Cửu Long với 78,0% và thấp nhất là 55,5% ở vùng Trung du
và miền núi phía Bắc[6]. Do vậy viêm gan virus B vẫn là nguyên nhân chính
gây UTBMTBG. Ngồi ra, viêm gan do rượu với tỉ lệ mắc ngày càng cao cũng
2


là một trong những nguyên nhân đáng chú ý trong thời gian tới. Điều này đã
đặt ra những yêu cầu cấp thiết trong cơng tác dự phịng cũng như khám sàng
lọc chẩn đoán sớm đặc biệt là đối với những đối tượng nguy cơ cao nhằm phát
hiện bệnh từ giai đoạn rất sớm để có thể điều trị sớm, giúp người bệnh có cuộc
sống tốt hơn.
1.1.3. Các phương pháp chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan
a, Triệu chứng lâm sàng
HCC ở giai đoạn sớm đa số có triệu chứng lâm sàng không rõ ràng, bệnh
nhân thường đau bụng một cách mơ hồ, mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu
nên dễ nhầm với các triệu chứng của bệnh gan mạn tính. Giai đoạn muộn bệnh
biểu hiện rõ ràng hơn như: gầy sút nhanh, đau hạ sườn phải có thể sờ thấy khối
u ở bụng nếu u to, gan to, một số trường hợp nghe có tiếng thổi khi khối u tăng
sinh mạch nhiều, có thơng động tĩnh mạch hoặc chèn ép mạch. Khi người bệnh
đã có di căn, có thể sờ thấy hạch thường ở vùng hạ địn phải. Tràn dịch màng
phổi khi di căn phổi, đau xương khi di căn xương[8].
b, Các dấu ấn sinh học
Biomarket hay “dấu ấn sinh học” là những chất do khối u sinh ra hay do

cơ thể phản ứng lại khối u sinh ra và có thể phát hiện thơng qua các dịch sinh
học và mô. Dấu ấn sinh học được sử dụng trong chẩn đoán, theo dõi và khám
sàng lọc phát hiện sớm ung thư. Các dấu ấn sinh học được chẩn đốn trong ung
thư biểu mơ tế bào gan bao gồm hormone, kháng nguyên ung thư bào thai, các
epitope carbonhydreate, các enzym, isoenzym, các sản phẩm của gen ung thư
và đột biến gen. Trong đó AFP, AFP - L3 và PIVKA II là các dấu ấn sinh học
được sử dụng phổ biến hiện nay[16, 17].
c, Chẩn đốn hình ảnh
- Siêu âm: được coi là kĩ thuật khá phổ biến, đơn giản và tin cậy trong
sàng lọc ung thư gan. Siêu âm có thể phát hiện HCC ở giai đoạn bất kì với độ
nhạy 84% nhưng với UTBMTBG giai đoạn sớm chỉ là 47%[53]. Siêu âm giúp
đánh giá hình dạng, vị trí, số lượng, kích thước khối u gan, tình trạng bệnh lí
gan nền, tình trạng dịch ổ bụng và các tổn thương khác kèm theo. Hình ảnh
khối u khu trú trong gan có thể là giảm âm, tăng âm hay hỗn hợp[8].
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT)
3


Hình ảnh điển hình có tiêm thuốc của khối u gan trong UTBMTBG là
ngấm thuốc rất mạnh ở thì động mạch và thối hóa nhanh ở thì tĩnh mạch. Khi
chưa tiêm thuốc cản quang khối u có giảm tỉ trọng với nhu mơ gan lành hoặc
có tỉ trọng khơng đồng nhất do có hoại tử, vơi hóa chảy máu trong khối u. Độ
nhạy và độ đặc hiệu của CLVT để phát hiện HCC lần lượt là 66,7% và
94,4%[43]. Chụp cộng hưởng từ có thể phát hiện những khối u có kích thước
nhỏ, nhất là các khối u < 2cm, dựa vào sự khảo sát trên chuỗi xung, đặc biệt là
MRI động và chuỗi xung khuếch tán rất nhạy trong chẩn đoán.
- Chụp cắt lớp phát xạ đơn photon (SPECT)
Kĩ thuật SPECT phát triển dựa trên cơ sở CT-Scanner. Nhưng trong
SPECT khơng có chùm tia X nữa mà là các photon gamma của các ĐVPX đã
được đưa vào cơ thể bệnh nhân dưới dạng các DCPX để đánh dấu đối tượng

cần ghi hình[9]. Trong SPECT các tín hiệu cũng được ghi nhận như trong đầu
dò của Planar Gamma Camera và đầu dị các kĩ thuật YHHN thơng thường
khác, nhưng trong SPECT đầu dị được quay xoắn với góc nhìn từ 180°, 360°
(1/2 hay tồn vịng trịn cơ thể), được chia theo từng bậc với từng góc nhỏ
(thơng thường khoảng 3°). Tuy mật độ chùm photon được phát ra khá lớn,
nhưng đầu dò chỉ ghi nhận được từng photon riêng biệt nên được gọi là chụp
cắt lớp đơn photon. Tia X hoặc photon trước khi đến được đầu dị bị các mơ
tạng của cơ thể nằm trên đường đi hấp thụ, do vậy năng lượng của chúng bị suy
giảm tuyến tính. Cho máy quét trên cơ thể hoặc bệnh nhân quay thì góc quay
và góc nhìn của chùm tia quyết định hướng, mật độ chùm tia đến đầu dò và giá
trị hấp thụ của nó. SPECT có thể phát hiện các tổn thương ngay từ giai đoạn rất
sớm (mức độ tế bào, mức độ phân tử) nhưng không phải trong mọi trường hợp
đều có thể dễ dàng khẳng định đó là tổn thương lành tính hay ác tính. Khi các
dược chất phóng xạ vào cơ thể, chúng sẽ đi đến cơ quan cần khảo sát và cơ
quan này sẽ trở thành nguồn phát phóng xạ và hình ảnh sẽ được hệ thống máy
tính ghi lại. Hiện nay người ta chế tạo được các máy SPECT 1 đầu (detector),
2 đầu, 3 đầu. Các máy SPECT 2 và 3 đầu sẽ cho kết quả ghi hình nhanh hơn,
đặc biệt khi cần khảo sát các q trình động học xảy ra trong cơ thể. Ngồi ra,
các máy SPECT vừa có thể tạo ra các lát cắt hình ảnh như CT, MRI, nó cịn
cho hình ảnh quét (Scan) toàn thân, đặc điểm này là đặc biệt có giá trị trong

4


phát hiện khối u và di căn ung thư. Sự kết hợp giữa SPECT với chụp CT mang
lại hiệu quả chẩn đoán cao giúp xác định tổn thương giai đoạn sớm với định
khu giải phẫu rõ ràng.
Máy SPECT bao gồm các bộ phận chính như trong hình 1.1 [9]
o Đầu dò và bàn điều khiển (Control Console): Đầu dò dùng tinh thể Nal
(TI). Bức xạ phát ra từ tinh thể phát quang được khuếch đại bởi ống

nhân quang và mạch vi điện tử. Đầu dị phải có độ phân giải cao, độ
nhạy lớn, khoảng cách tới tạng là ngắn nhất và được gắn với ống định
hướng thích hợp.
o Khung máy (Gantry): có mơ tơ đều khiển quay được góc 180° - 360°
quay quanh bệnh nhân theo những góc 3°- 6°.
o Hệ thống điện tử: Các tín hiệu được đưa vào mạch điện tử để lựa chọn,
khuếch đại, ghi nhận sau đó hệ thống này chuyển đổi từ tín hiệu nhấp
nháy sang tín hiệu số (digital) để lưu trữ.
o Máy tính với các phần mềm thích hợp: trong đó có bộ nhớ các dữ liệu
và bàn điều khiển và kĩ thuật hiệu chỉnh dựa trên thuật toán tin học
(lọc nền, xoá bỏ lỗi, thu tín hiệu theo từng đơn vị thể tích) từ đó cho
phép ghi hình cắt lớp.
o Trạm hiển thị: cho thấy hình ảnh cụ thể và lưu giữ cho máy tính lọc và
tái tạo hình ảnh.

Hình 1.1: Cấu trúc của máy SPECT
(Nguồn Mai Trọng Khoa (2012), Y học hạt nhân, Nhà xuất bản Y
học Hà Nội)
5


- Chụp cắt lớp bức xạ positron (PET) và PET/CT, PET/MRI
Kĩ thuật chụp PET thường sử dụng hoạt chất phóng xạ 18-F-2-fluoro-2deoxy-D-glucose (FDG), một chất có cấu trúc tương tự như glucose để chẩn
đoán nhiều loại ung thư khác nhau. Cơ sở của phương pháp này là dựa vào
động học của enzym (glucose-6-phosphatase), đối với khối UTBMTBG biệt
hóa cao sẽ có nồng độ glucose-6-phosphatase cao do hiện tượng tăng chuyển
hố từ đó bắt FDG nhiều hơn cịn với những khối ung thư biệt hóa kém thì
ngược lại. Tuy nhiên, độ nhạy của FDG thấp trong việc phát hiện HCC, từ 40%
đến 68%, chủ yếu là do hoạt tính của enzym glucose-6-phosphatse tương đối
cao được tìm thấy trong HCC mức độ biệt hóa thấp[32].

Sự kết hợp PET/CT cho phép khai thác tối ưu các lợi thế của PET, giúp
phát hiện các tổn thương di căn sớm ngoài gan so với các phương tiện chẩn
đốn hình ảnh khác[9]. Với ưu điểm đánh giá được đặc điểm chuyển hóa của
tổ chức u (xảy ra trước cả khi có thay đổi về hình thái), cho nên PET/CT là
phương pháp rất có giá trị trong theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị.
Tương tự như PET/CT, PET/MRI là sự kết hợp giữa ưu điểm của chụp
cộng hưởng từ (MRI), bao gồm tăng độ tương phản mô mềm, nhiều chuỗi,
không tiếp xúc với bức xạ ion hóa, và sử dụng chất tương phản đặc hiệu cho
MRI, kết hợp với ưu điểm của PET.
1.1.5. Các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan[8]
Phẫu thuật cắt bỏ khối ung thư là phương pháp điều trị rất tốt đặc biệt là
đối với các u ở giai đoạn sớm hoặc khu trú ở một thùy hoặc phân thùy của gan.
Với tỉ lệ sống thêm 5 năm hiện nay đạt trên 50%[26]. Gần đây, phẫu thuật cắt
gan nội soi đang ngày càng phát triển, với kết quả sống thêm tương tự như phẫu
thuật cắt bỏ thông thường nhưng giảm mất máu, hồi phục sau mổ nhanh hơn và
tỉ lệ biến chứng sau mổ thấp hơn[41]. Đây là một kĩ thuật khó địi hỏi trang
thiết bị và phẫu thuật viên có trình độ cao nên mới chỉ được thực hiện ở một số
trung tâm lớn. Riêng ở Bệnh viện Bạch Mai, tháng 8/2019 là lần đầu tiên các
bác sĩ tại đây thực hiện thành công kĩ thuật cắt gan nội soi cho bệnh nhân được
chẩn đoán UTBMTBG.
6


Ghép gan là phương pháp ngày càng được ưa chuộng bởi những ưu điểm
của nó. Trên thế giới, có rất nhiều tiêu chuẩn trong việc lựa chọn cho bệnh nhân
ghép gan trong đó tiêu chuẩn Milan là tiêu chuẩn thường được sử dụng với tỉ
lệ sống sót sau 5 năm là 75%[50]. Tuy nhiên ở phần lớn các trung tâm điều trị
ở châu Á (trong đó có bệnh viện Bạch Mai) thì nguồn cung cấp tạng cho bệnh
nhân UTBMTBG là rất thấp nên phẫu thuật cắt gan vẫn là lựa chọn đầu tiên.
Phá hủy tại chỗ cũng là một trong các phương pháp điều trị triệt căn cho

HCC. Phương pháp này phá hủy khối u bằng tiêm cồn hoặc nhiệt của sóng cao
tần. Các trường hợp UTBMTBG có kích thước dưới 5cm và tối đa 3 khối u là
những chỉ định rất tốt cho các phương pháp phá hủy tại chỗ[8]. Tiêm ethanol
qua da trực tiếp vào khối u (percutaneous ethanol injection therapy-PEIT) là
phương pháp phá hủy khối u tại chỗ được sử dụng rộng rãi vào những năm 90
của thế kỉ trước. Tuy nhiên, những năm gần đây, phương pháp này đã được
thay thể rộng rãi bằng kĩ thuật đốt nhiệt sóng cao tần (Radiofrequency ablation
– RFA).
Một phương pháp phá hủy khối u tại chỗ quan trọng khác: nút mạch hóa
chất (Transarterial Chemoembolization-TACE) được chỉ định đối với nhóm
bệnh nhân HCC giai đoạn tiến triển khơng có khả năng phẫu thuật, có chức
năng gan tốt và khơng có tổn thương lan rộng, khơng có huyết khối tĩnh mạch
cửa. Ngun tắc của TACE dựa vào việc gây tắc động mạch ni khối u gan
bằng các hóa chất có tác dụng gây độc tế bào như 5-FU, 5-FUDR, cisplatin,
doxorubicin, thường có trộn với lipiodol tạo thành một nhũ dịch gồm các giọt
nhỏ lipiodol bao bọc quanh hóa chất[8]. TACE được xem là một phương pháp
điều trị an tồn với ít biến chứng nghiêm trọng.
Việc sử dụng các hạt vi cầu gắn các chất phóng xạ qua đường động mạch
gan vào khối u (kĩ thuật xạ trị trong chọn lọc SIRT - Selected Internal
Radiothreapy) là phương pháp điều trị tại chỗ phá huỷ khối u vừa hạn chế được
độc tính tới nhu mô gan lành. Nội dung cụ thể hơn về biện pháp SIRT sẽ được
chùng tôi đề cập riêng mục 1.2.
Bên cạnh đó, khơng thế khơng nhắc đến phương pháp điều trị đích và
điều trị miễn dịch bằng kháng thể đơn dòng, một phương pháp mới và đầy triển
vọng. Khác với phương pháp đích (tác động trực tiếp vào tế bào ung thư),

7


phương pháp điều trị miễn dịch tác động gián tiếp vào tế bào ung thư thơng qua

tế bào T. Có thể sử dụng phương pháp này cho những bệnh nhân UTBMTBG
giai đoạn đi căn không thể áp dụng các phương pháp khác hay phối hợp cùng
lúc với các phương pháp điều trị khác.
1.2. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN BẰNG PHƯƠNG
PHÁP XẠ TRỊ TRONG CHỌN LỌC – SELECTIVE INTERNAL
RADIOTHERAPY (SIRT)
1.2.1. Nguyên lý
Trong bệnh UTBMTBG, khối u được nuôi dưỡng bởi các nhánh động
mạch gan (90%) và tĩnh mạch cửa (10%)[8]. Ở Việt Nam, đa số ung thư được
phát hiện ở giai đoạn tiến triển và giai đoạn muộn.Vào thời điểm chẩn đốn có
khoảng trên 70% bệnh nhân khơng thể áp dụng các phương pháp điều trị triệt
căn[55].Vì vậy, các phương pháp can thiệp tại chỗ đóng vai trò rất quan trọng.
Hai phương pháp can thiệp tại chỗ phổ biến hiện nay là nút mạch hoá chất, bằng
cách đưa ống thơng (catheter) vào động mạch đùi, từ đó ống thông được đưa
đến động mạch nuôi khối u gan, sau đó bơm hố chất vào trong khối u và tiến
hành nút tắc động mạch này và phương pháp xạ trị trong chọn lọc (Selective
Internal Radiotherapy: SIRT) hay còn gọi là phương pháp tắc mạch phóng xạ
(Radio Embolization: RE) dựa trên nguyên tắc của kỹ thuật nút hóa chất động
mạch qua catheter (TACE).
Phương pháp xạ trị trong chọn lọc này người ta thay thế hoá chất bằng
các hạt vi cầu phóng xạ 90Y, sau khi đặt ống thơng chọn lọc vào động mạch
nuôi u gan, các hạt vi cầu được bơm qua ống thông sẽ đi vào các nhánh động
mạch nhỏ khắp trong khối u gây tắc mạch, cắt hoặc làm giảm nguồn dinh dưỡng
nuôi khối u gan[8]. Mặt khác bức xạ beta của 90Y với mức năng lượng thấp
(0,93MeV) do các đồng vị phóng xạ 90Y gắn trên các hạt vi cầu phát ra sẽ tiêu
diệt tế bào ung thư gan chọn lọc, ít đến tổ chức lành xung quanh khối u gan[9].
Phương pháp xạ trị trong chọn lọc (SIRT) được minh chứng là có hiệu quả tốt,
an tồn và ít biến chứng.

8



Hình 1.2: Tiêm truyền hạt vi cầu phóng xạ 90Y vào động mạch nuôi khối
u gan
(Nguồn Mai Trọng Khoa (2012), Y học hạt nhân, Nhà xuất bản Y
học Hà Nội)
1.2.2. Dược chất phóng xạ
a) Hạt vi cầu phóng xạ 90Y
Hiện nay, có hai loại phóng xạ có thể được sử dụng trong thực hành lâm
sàng là vi cầu thủy tinh TheraSpheres và vi cầu nhựa SIR-Spheres. Các vi cầu
nhựa và thủy tinh khác nhau về lượng phóng xạ trên mỗi vi cầu và số lượng vi
cầu được cho phép đưa vào và phép đo liều lượng. Trên các hạt vi cầu này được
phủ bởi đồng vị phóng xạ 90Y (Ytrium - 90; 90Y), vì vậy có tên gọi là hạt vi cầu
phóng xạ 90Y.
Hạt vi cầu phóng xạ 90Y có đường kính 32µ (20 - 40µm), thời gian bán
rã vật lý (T1/2) là 64,1 giờ, phát tia beta với mức năng lượng 0,93MeV và đi
trong mô (quãng chạy trong tổ chức) khoảng từ 2mm đến 11mm[9].

Hình 1.3: Hạt vi cầu 90Y và bình chứa
(Nguồn Mai Trọng Khoa (2012), Y học hạt nhân, Nhà xuất bản Y
học Hà Nội)
9


b) 99mTc – MAA (macroaggregated albumin)
Dược chất phóng xạ 99mTc – MAA ở dạng keo hạt có trọng lượng phân tử nặng.
Khi các hạt keo này đi từ động mạch vào vi mạch trong gian bào, do nặng nên
đọng lại ở đó gây tắc nghẽn tạm thời mạch máu, nhờ đó có thể ghi hình chẩn
đốn. Nó có đường kính 10µm - 100µ, có thời gian bán rã vật lý là 6,01 giờ và
phát tia gamma với mức năng lượng 140 keV[9].

1.2.3. Chỉ định và chống chỉ định
a) Chỉ định
SIRT được chỉ định cho các bệnh nhân ung thư gan nguyên phát, thứ
phát đã thất bại với các phương pháp điều trị khác như tái phát sau phẫu thuật,
nút mạch, đốt sóng cao tần…, đặc biệt những bệnh nhân khơng phẫu được,
bệnh nhân từ chối phẫu thuật và cả ung thư khác di căn vào với thời gian sống
thêm trung bình là 23,9 ± 2,4 tháng [54]. Trong đó:
- Tổng trạng bệnh nhân còn tốt: PS 0-2 hoặc Karnopsky ≥70.
- Chức năng gan còn bù (Child Pugh A, B).
- Shunt gan - phổi <20% trên xạ hình shunt gan phổi với 99mTc-MAA.
- Tiên lượng thời gian sống của bệnh nhân > 1 tháng.
b) Chống chỉ định
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2020[8]
- Chống chỉ định tuyệt đối
 Có shunt gan - phổi >20%
 Trào ngược hạt phóng xạ vào các động mạch mạch cấp máu nuôi dưỡng
dạ dày ruột, tụy tạng mà khơng thể kiểm sốt trước bằng nút coils.
 Dị ứng thuốc cản quang.
- Chống chỉ định tương đối
 Các bệnh nhân trước đó đã có xạ trị vào vùng gan.
 Cổ trướng tự do hoặc có dấu hiệu của suy gan mất bù.
 Có tắc nghẽn đường mật, huyết khối toàn bộ thân tĩnh mạch cửa.
 Các chống chỉ định liên quan đến can thiệp mạch: suy thận, rối loạn đông
máu.

10


 Tiên lượng thời gian sống của bệnh nhân < 1 tháng. Bệnh nhân có di căn
ngồi gan, có dấu hiệu dọa vỡ khối u gan nguyên phát.

 Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.
1.2.4. Các biến chứng và xử lý
Ưu điểm nổi bật của phương pháp này là tạo ra liều chiếu xạ cao tại khối
u trong khi các tổ chức gan lành xung quanh chịu liều chiếu xạ thấp, vì vậy ít
gây tác dụng phụ và biến chứng khi điều trị. Tác dụng phụ thường gặp nhất sau
khi xạ trị trong chọn lọc bằng hạt vi cầu phóng xạ 90Y là mệt mỏi (54-61%),
đau bụng (23-56%), buồn nôn, nôn (20-32%) và sốt nhẹ (3-12%) thường chỉ
kéo dài vài giờ[33, 47, 49]. Giảm bạch cầu lympho từ nhẹ đến trung bình cũng
thường được thấy sau xạ trị chọn lọc nhưng lại không liên quan đến việc tăng
mắc các bệnh nhiễm trùng[27]. Đặc biệt, nếu sai sót trong q trình khảo sát
đánh giá sự thơng động- tĩnh mạch của khối u và các cơ quan lân cận thì liều
bức xạ có thể gây ra các hậu quả nặng như viêm túi mật[27], loét đường tiêu
hóa [28, 42], viêm phổi[37] và nhiễm độc gan (REILD). Đặc biệt hội chứng
sau tắc mạch (sốt, đau vùng gan, mệt mỏi, chán ăn, buồn nơn, nơn, tăng men
gan) có thể gặp nhưng thường ít và nhẹ nhàng hơn so với TACE. Thuốc giảm
đau hạ sốt, ức chế bơm proton, corticoid, kháng sinh thường được chỉ định để
dự phòng biến chứng sau can thiệp[8].
1.2.5. Shunt gan phổi (lung shunt fraction – LSF)
a) Khái niệm
Về mặt lí thuyết, khi đưa các hạt vi cầu phóng xạ 90Y vào động mạch
nuôi khối u gan, các hạt này sẽ bị tắc nghẽn lại ở đoạn cuối cùng trong động
mạch ni u. Tuy nhiên, bởi vì đặc tính cơ bản của ung thư là tăng sinh mạch
nên có hiện tượng hình thành các luồng thơng mạch máu. Shunt gan – phổi là
hiện tượng có luồng thơng mạch máu từ gan lên phổi. Liều tia xạ tới phổi có
thể tăng đáng kể khi luồng thơng này lớn. Vì vậy, để dự đoán điều này, trong
xạ trị chiếu trong chọn lọc bằng hạt vi cầu phóng xạ 90Y, ở pha 1 tiến hành chụp
xạ hình gan phổi với 99mTc – MAA. Shunt gan - phổi được ước tính bằng tỉ lệ
giữa hoạt độ phóng xạ ở phổi với tổng hoạt độ phóng xạ ở phổi và gan. Nói
cách khác, shunt gan-phổi là phần nhỏ của các hạt 99mTc – MAA đi vào phổi
do luồng thông mạch máu gan – phổi. Vì vậy, việc tính tốn shunt gan – phổi

11


ngồi việc là thơng số quan trọng trong hiệu chỉnh liều Y-90 mà cịn giảm thiểu
biến chứng lên phổi[35].
b) Hình ảnh
Thơng thường, shunt gan – phổi được tính tốn bằng cách sử dụng cơng
thức tính tốn giữa hoạt độ phóng xạ ở phổi với hoạt độ phóng xạ ở gan và
phổi[8]. Hoạt độ phóng xạ này được xác định bằng kĩ thuật SPECT với 99mTc
– MAA mô tả độ tập trung của các hạt

Tc – MAA ở nhu mô gan và phổi.

99m

Nhược điểm của kĩ thuật này là không xác định được chính xác thể tích quan
tâm và ước tính thấp các thông số cần thiết [31].Hơn nữa, sự hấp thu 99mTc –
MAA trong vịm gan có thể đưa số lượng phóng xạ vào đáy phổi và gây sai
lệch trong q trình tính tốn[56]. Một phương pháp khác đánh giá hình ảnh
shunt gan – phổi là SPECT / CT, nó ưu điểm hơn SPECT ở chỗ cung cấp thông
tin về thể tích với hình ảnh 3D cho phép xác định chính xác cấu trúc giải phẫu
gan, phổi và các các cấu trúc khác. Hiện nay, 99mTc – MAA SPECT/CT được
khuyến cáo sử dụng để mô phỏng phân bố hạt vi cầu gắn 90Y. 99mTc – MAA
SPECT/CT sau điều trị cần được đối chiếu với SPECT thông thường[18]. Một
vài nghiên cứu cho thấy 99mTc – MAA SPECT/CT tương quan tốt với SPECT
trong đánh giá chỉ số giữa khối u và gan lành có giá trị phát hiện các vị trí bắt
xạ ngoài gan để phân tầng tổn thương các cơ quan lành do xạ trị[23] Nghiên
cứu của tác giả Mai Hồng Sơn, Nguyễn Bình An và Lê Ngọc Hà trên 52 bệnh
nhân ung thư gan nguyên phát được điều trị xạ trị chiếu trong chọn lọc tại bệnh
viện 108 cho thấy 99mTc – MAA SPECT/CT tương đồng với SPECT , xác định

chính xác thể tích u điều trị (loại bỏ vùng hoại tử)[18].

Hình 1.4: Hình ảnh shunt gan – phổi hai kĩ thuật SPECT và SPECT/CT
(Nguồn Mike F.Goergiou, Russ A.Kuker, Matthew T.Studenski,
2021[22])

12


c) Vai trị
Shunt gan – phổi là thơng số quan trọng trong hiệu chỉnh liều Y-90. Nếu
tỉ lệ bắt giữ phóng xạ ở phổi > 10% cần giảm liều 90Y và nếu >20% thì có chống
chỉ định điều trị bằng phương pháp xạ trị trong chọn lọc[8].
Bên cạnh đó việc tính tốn shunt gan – phổi sẽ giúp làm hạn chế liều bức
xạ tới phổi, qua đó hạn chế biến chứng viêm phổi do tia xạ với biểu hiện chủ
yếu là rối loạn thơng khí hạn chế[44]. Đây là biến chứng hiếm gặp nhưng nặng
của SIRT, thường xảy ra sau 1 đến 6 tháng sau khi điều trị[37]. Tỉ lệ gặp dưới
1% nếu tuân thủ chặt chẽ quy trình điều trị[8]. Xác suất bị viêm phổi do bức xạ
tăng lên khi có trên 15% các hạt vi cầu 90Y được bơm vào cơ thể di chuyển tới
phổi[25, 37, 40]. Do vậy, SIRT chống chỉ định khi có shunt gan phổi dẫn đến
mức độ phơi nhiễm phóng xạ ở phổi trên 30Gy hoặc 50Gy trong một lần điều
trị hoặc trong nhiều đợt điều trị tương ứng[48]. Xử trí thường là đảm bảo thơng
khí (thở oxy), khí dung corticosteroid, giảm đau và điều trị triệu chứng kèm
theo nếu có.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, SIRT là một phương pháp điều trị hiệu
quả và an tồn, ít tác dụng phụ nghiêm trọng đặc biệt hiệu quả ở nhóm bệnh
nhân khơng thể phẫu thuật và hóa trị khơng có kết quả. Đối với những bệnh
nhân HCC không đủ điều kiện ghép gan, trong một số trường hợp, SIRT có thể
làm giảm kích thước khối u, giảm giai đoạn bệnh giúp bệnh nhân trở thành đối
tượng được cho phép[38]. Bên cạnh đó, trong một số nghiên cứu, khi so sánh

xạ trị chiếu trong chọn lọc (SIRT) với nút mạch bằng hóa chất (TACE) đã cho
thấy SIRT có thời gian tiến triển bệnh lâu hơn[46].
1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về điều trị UTBMTBG bằng xạ trị
trong chọn lọc bằng hạt vi cầu phóng xạ 90Y. Theo Joseph Ralph Kallini và
cộng sự (2017), một nghiên cứu hồi cứu được thực hiện trên 428 đối tượng mắc
UTBMTBG từ năm 2004 đến năm 2011 cho thấy giá trị shunt gan phổi có mối
liên quan có ý nghĩa thống kê (p<0,05) nhưng yếu với đặc điểm AFP, albumin,
và xâm lấn tĩnh mạch cửa[34]. Một nghiên cứu của Mohammad Elsayed và
cộng sự (2019) theo dõi 653 BN trong số đó khối u gan là UTBMTBG là 368
người, ung thư trực tràng ở 112 người, ung thư vú là 27 người và các khối u ác
13


tính di căn khác là 79 người cho kết quả: tỉ lệ shunt gan – phổi trung bình đối
với các trường hợp ung thư gan thứ phát là 7,4% thấp hơn đang kể so với shunt
gan-phổi trung bình là 11,7% đối với các trường hợp ung thư gan nguyên phát
(p=0,0001)[29].
Tại Việt Nam, tháng 12/2013 phương pháp này được đưa vào điều trị
cho bệnh nhân UTBMTBG và chỉ có 2 cơ sở y tế lớn là Trung tâm Y học hạt
nhân & Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Trung Ương Quân đội
108 triển khai thực hiện phương pháp này. Hiện nay đã có thêm nhiều bệnh
viện và cơ sở y tế có thể triển khai thực hiện kĩ thuật này. Theo Mai Trọng Khoa
và cộng sự đã nghiên cứu trên 100 BN UTBMTBG nằm trong đề tài cấp Nhà
nước “Nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật xạ trị trong chọn lọc bằng hạt vi cầu phóng
xạ Resin Y -90 và kĩ thuật định lượng PIVKA –II, AFP, AFP – L3 trong điều
trị ung thư biểu mô tế bào gan” cho thấy đây là phương pháp điều trị có hiệu
quả, an toàn, đặc biệt với các khối u lớn và ở giai đoạn khơng cịn chỉ định phẫu
thuật, thời gian sống thêm trung bình ở nhóm bệnh nhân theo dõi trên 3 tháng
là 18,4 ± 0,5 tháng, giá trị shunt gan – phổi trung bình là 4,2 ± 2,9%, giá trị nhỏ

nhất là 1,2% và giá trị lớn nhất là 13,9%[10-12]. Theo Nguyễn Duy Anh, Phạm
Văn Thái và cộng sự nghiên cứu trên 44 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan
trước xạ trị trong chọn lọc bằng hạt vi cầu phóng xạ Y-90 ở Trung tâm Y học
hạt nhân & Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2019 đến năm 2021 cho kết
thấy giá trị shunt gan – phổi có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa đặc điểm
giới của bệnh nhân, mức độ xơ gan, kích thước khối u, mức độ tăng sinh mạch
của khối u và bước đầu nhận định chưa thấy có mối liên quan có ý nghĩa giữa
giá trị shunt gan-phổi và đáp ứng với SIRT[1].

14


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện trên 29 bệnh nhân được chẩn đốn xác định
ung thư biểu mơ tế bào gan điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu
– Bệnh viện Bạch Mai trong năm 2021, đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại
trừ. Dữ liệu bệnh nhân được lưu trữ tại kho hồ sơ, phòng chụp SPECT, Bệnh
viện Bạch Mai.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.
* Là những BN được chẩn đoán xác định ung thư biểu mơ tế bào gan dựa
vào Hướng dẫn chẩn đốn của Bộ Y tế Việt Nam năm 2020[8]:
- Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là ung thư biểu mô tế bào gan.
- Hình ảnh điển hình trên CLVT ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng
từ ổ bụng có tương phản từ + AFP tăng cao ≥ 400 ng/ml.
- Hình ảnh điển hình trên CLVT ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng
từ ổ bụng có tương phản từ + AFP tăng cao hơn bình thường (nhưng chưa đến
400 ng/ml) + có nhiễm HBV và/hoặc HCV. Có thể làm sinh thiết gan để chẩn
đoán nếu bác sỹ lâm sàng thấy cần thiết
* Là những bệnh nhân được hội chẩn Hội đồng Gan mật và Tiêu hóa tại

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai có chỉ định điều
trị SIRT và tiến hành chụp xạ hình.
* Bệnh nhân có hồ sơ ghi chép đầy đủ các thông tin liên quan đến nghiên
cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
Loại trừ các bệnh nhân có ít nhất 1 trong các tiêu chí sau:
- Có chỉ định chụp nhưng khơng chụp do bất kì nguyên nhân gì.
- Xơ gan mất bù, bệnh não gan.
- Thể trạng quá yếu, dự kiến thời gian sống thêm dưới 3 tháng.
- Bệnh nhân đang mang thai, cho con bú, ở độ tuổi sinh sản.
- Dị ứng với thuốc cản quang, có rối loạn đơng máu khơng kiểm sốt
được.

15