ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HOÀNG THỊ LAN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT RAU CÀI RĂNG LƯỢC
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI - 2022


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HOÀNG THỊ LAN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT RAU CÀI RĂNG LƯỢC
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

KHỐ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

Khố:

QH.2016.Y

Người hướng dẫn:

1. PGS.TS.BS Vũ Văn Du
2. Ths.BSNT Lê Văn Đạt

Hà Nội 2022


Lời cảm ơn
Với tất cả lịng chân thành của mình, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám
hiệu Nhà trường, Phịng Đào tạo và cơng tác HSSV đã tạo điều kiện và giúp đỡ em
trong quá trình học tập và hồn thành khóa luận.
Đặc biệt em xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.BS Vũ
Văn Du - Phó giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, ThS.BSNT Lê Văn Đạt –
giảng viên Trường Đại học Y dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội, người Thầy đã hết
lòng tận tụy dạy dỗ chỉ bảo những kiến thức, phương pháp luận và trực tiếp hướng
dẫn giúp đỡ em hồn thành khóa luận này.
Với cả tấm lịng kính trọng, tơi cũng xin bày tỏ tấm lịng biết ơn tới các Giáo sư,
Phó giáo sư, Tiến sĩ, các thầy cơ trong Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp đã giúp đỡ
và đóng góp cho em những ý kiến q báu trong q trình hồn thiện khóa luận.
Em xin chân thành cảm ơn Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Dược - Đại học
Quốc Gia Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Phòng Kế hoạch Tổng
hợp, Phòng Nghiên cứu khoa học, Phòng Công nghệ thông tin đã tạo điều kiện thuận
lợi cho em trong quá trình học tập, nghiên cứu và thu thập số liệu để hồn thành khóa
luận đúng thời hạn.
Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn tới những người thân và bạn bè đã luôn
động viên em trong suốt quá trình thực hiện đề tài này.
Tuy nhiên, vì kiến thức chun mơn cịn hạn chế và bản thân cịn thiếu nhiều kinh
nghiệm nên nội dung của khố luận khơng tránh khỏi thiếu sót, em rất mong nhận được
sự góp ý của các thầy cơ và các bạn để khố luận này được hoàn thiện hơn.
Em xin chân thành cảm ơn!

Hà nội, ngày 03 tháng 06 năm 2022

Hoàng Thị Lan


Lời cam đoan

Tơi là Hồng Thị Lan, sinh viên lớp QH.2016.Y, trường Đại học Y Dược –
Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:
Khóa luận này do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS.BS.Vũ Văn Du, ThS.BSNT Lê Văn Đạt. Các số liệu và thơng tin trong
nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực và khách quan. Nếu sai tôi xin chịu
mọi trách nhiệm về cam đoan này.

Hà Nội, ngày 03 tháng 06 năm 2022
Sinh viên

Hoàng Thị Lan


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
Chương 1 ....................................................................................................................3
TỔNG QUAN ............................................................................................................3
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý liên quan đến rau cài răng lược .... 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu tử cung ......................................................................3
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý và mô học bánh rau ......................................3
1.1.3. Sinh lý sổ rau .............................................................................................4
1.2. Rau cài răng lược ........................................................................................... 5
1.2.1. Định nghĩa rau cài răng lược .....................................................................5

1.2.2. Phân loại rau cài răng lược ........................................................................5
1.2.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ .........................................................6
1.3. Chẩn đoán rau cài răng lược ........................................................................ 9
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của rau cài răng lược .................................................9
1.3.2. Cận lâm sàng ...........................................................................................10
1.4. Thái độ xử trí ............................................................................................... 13
1.4.1. Trong khi có thai .....................................................................................13
1.4.2. Xử trí khi mổ lấy thai rau cài răng lược ..................................................15
1.4.3. Biến chứng của rau cài răng lược và xử trí .............................................18
1.5. Một số nghiên cứu về rau cài răng lược .................................................... 19
1.5.1. Trên thế giới ............................................................................................19
1.5.2. Tại Việt Nam ...........................................................................................20
Chương 2 ..................................................................................................................23
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..........................................23
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................. 23
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................23


2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ...............................................................................23
2.1.3. Thời gian nghiên cứu ..............................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................ 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................23
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ......................................................................24
2.2.3. Các biến số nghiên cứu ...........................................................................24
2.2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ....................................................25
2.2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài ..................................................................26
Chương 3 ..................................................................................................................28
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................................................28
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở sản phụ rau cài răng lược tại Bệnh
viện Phụ sản Hà Nội ................................................................................... 28

3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................28
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................................32
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ...........................................................................32
3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ở sản phụ rau cài răng lược tại Bệnh viện
Phụ sản Hà Nội ........................................................................................... 34
3.2.1. Thời điểm mổ lấy thai .............................................................................34
3.2.2. Phương pháp vô cảm ...............................................................................35
3.2.3. Kỹ thuật mổ lấy thai ................................................................................35
3.2.4. Thời gian phẫu thuật ...............................................................................38
3.2.5. Biến chứng đối với mẹ ............................................................................40
3.2.6. Biến chứng đối với con ...........................................................................42
Chương 4 ..................................................................................................................46
BÀN LUẬN ..............................................................................................................46
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở sản phụ rau cài răng lược tại Bệnh
viện Phụ sản Hà Nội ................................................................................... 46


4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................46
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................................50
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ...........................................................................51
4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ở sản phụ rau cài răng lược tại Bệnh viện
Phụ sản Hà Nội ........................................................................................... 53
4.2.1. Thời điểm mổ lấy thai .............................................................................54
4.2.2. Phương pháp vô cảm ...............................................................................55
4.2.3. Đường rạch da và đường rạch tử cung ....................................................55
4.2.4. Phương pháp xử trí tử cung .....................................................................56
4.2.5. Thời gian phẫu thuật ...............................................................................57
4.2.6. Biến chứng đối với mẹ ............................................................................58
4.2.7. Biến chứng đối với con ...........................................................................61
KẾT LUẬN ..............................................................................................................63

KIẾN NGHỊ .............................................................................................................65
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................1


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tỉ lệ RCRL trên sản phụ mổ đẻ cũ có và khơng có RTĐ ..........................8
Bảng 2.1: Các biến số/chỉ số nghiên cứu ..................................................................24
Bảng 3.1: Đặc điểm nghề nghiệp và địa dư của đối tượng nghiên cứu ....................29
Bảng 3.2: Tỉ lệ mắc bệnh ..........................................................................................30
Bảng 3.3: Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu .............................................31
Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng ...............................................................................32
Bảng 3.5: Tỉ lệ rau cài răng lược được chẩn đoán trước mổ qua siêu âm ................32
Bảng 3.6: Vị trí rau bám ............................................................................................33
Bảng 3.7: Mức độ rau cài răng lược được chẩn đoán sau mổ ...................................33
Bảng 3.8: Nồng độ Hemoglobin trước mổ và sau mổ ..............................................34
Bảng 3.9: Thời điểm mổ lấy thai...............................................................................34
Bảng 3.10: Phương pháp vô cảm ..............................................................................35
Bảng 3.11: Đường rạch da ........................................................................................35
Bảng 3.12: Đường rạch tử cung ................................................................................36
Bảng 3.13: Đường rạch vào tử cung và thời điểm mổ ..............................................36
Bảng 3.14: Phương pháp xử trí tử cung ....................................................................37
Bảng 3.15: Thời gian phẫu thuật ...............................................................................38
Bảng 3.16: Mức độ RCRL và thời gian phẫu thuật ..................................................38
Bảng 3.17: Liên quan giữa mức độ RCRL và thời gian phẫu thuật..........................39
Bảng 3.18: Biến chứng của phẫu thuật .....................................................................40
Bảng 3.19: Lượng máu mất và lượng máu được truyền trong phẫu thuật ...............40
Bảng 3.20: Liên quan giữa lượng máu mất và mức độ rau cài răng lược .................41
Bảng 3.21: Liên quan giữa lượng máu truyền và mức độ RCRL .............................41
Bảng 3.22: Tuổi thai khi mổ .....................................................................................42

Bảng 3.23: Liên quan giữa tuổi thai khi sinh và mức độ rau cài răng lược ..............43


Bảng 3.24: Mối liên quan giữa tuổi thai khi mổ và thời điểm mổ ............................43
Bảng 3.25: Liên quan giữa tuổi thai khi sinh và phương pháp xử trí .......................44
Bảng 3.26: Tình trạng sơ sinh sau mổ lấy thai ..........................................................45
Bảng 4.1: So sánh nguy cơ RCRL ở tuổi trên 35 của các nghiên cứu khác .............46
Bảng 4.2: Tỉ lệ mắc bệnh RCRL ở một số nghiên cứu khác ....................................48
Bảng 4.3: Tỉ lệ có tiền sử mổ đẻ cũ ở các bệnh nhân bị RCRL. ...............................49
Bảng 4.4: Tỉ lệ tiền sử nạo thai ở các bệnh nhân RCRL của các nghiên cứu ...........49
Bảng 4.5: Tỉ lệ RCRL được phát hiện trên siêu âm của các nghiên cứu ..................51
Bảng 4.6: Bảng mức độ RCRL của các nghiên cứu .................................................52
Bảng 4.7: Bảng tỉ lệ mổ lấy thai chủ động ở các nghiên cứu ...................................54
Bảng 4.8: Bảng thời gian phẫu thuật trung bình ở một số nghiên cứu khác .............57
Bảng 4.9: Bảng lượng máu mất ở một số nghiên cứu khác .......................................58


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu ................................................28
Biểu đồ 3.2: Phân bố địa dư của đối tượng nghiên cứu ............................................30
Biểu đồ 3.3: Mức độ rau cài răng lược và phương pháp xử trí .................................37

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................27


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Phân loại rau cài răng lược .........................................................................6

Hình 1.2: Hình ảnh xoang mạch máu trong bánh rau ..............................................10
Hình 1.3: Hình ảnh bất thường ở thành bàng quang ................................................11
Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm doppler màu RCRL .....................................................11
Hình 1.5: MRI rau cài răng lược ................................................................................13
Hình 1.6. Đại thể - Gai rau ăn vào cơ tử cung .......... Error! Bookmark not defined.
Hình 1.7: Rạch ngang đáy tử cung lấy thai và khâu bảo tồn tử cung ......................16


DANH MỤC VIẾT TẮT
BVPSHN

: Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

BVPSTW

: Bệnh viện Phụ sản Trung ương

ĐMHV

: Động mạch hạ vị

ĐMTC

: Động mạch tử cung

GTLN

: Giá trị lớn nhất

GTNN


: Giá trị nhỏ nhất

MLT

: Mổ lấy thai

MRI

: Magnetic Resonance Imaging

MTX

: Metrothexat

RBC

: Rau bám chặt

RCRL

: Rau cài răng lược

RĐX

: Rau đâm xuyên

RTĐ

: Rau tiền đạo


TCBP

: Tử cung bán phần

TCTP

: Tử cung toàn phần

UXTC

: U xơ tử cung


ĐẶT VẤN ĐỀ
Rau cài răng lược (RCRL) là bệnh lý do các gai rau bám bất thường đến lớp cơ
tử cung hoặc đâm xuyên qua thành tử cung tới lớp thanh mạc, có thể lan đến cơ quan
xung quanh như bàng quang, trực tràng,... RCRL là biến chứng hiếm gặp, tuy nhiên
trong những năm gần đây số sản phụ mắc bệnh lý này ngày càng gia tăng. Tại Hoa
Kỳ, giai đoạn 1996 - 2002 tỉ lệ này là 0,08% [1] đến giai đoạn 2015 - 2017 là 0,29%
[2]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 2007 - 2011 tỉ lệ RCRL quan sát trên tổng
số ca đẻ là 0,1% [3] năm 2015 là 0,29% [4] và đến năm 2017 là 0,39% [5]. Tại Bệnh
viện Phụ sản Hà Nội giai đoạn 2014 - 2017 tỉ lệ RCRL là 0,1% [6], đến giai đoạn 2018
- 2019 tỉ lệ này là 0,14% [7].
RCRL thường xảy ra ở phụ nữ mang thai có các yếu tố nguy cơ như đẻ nhiều
lần, nạo hút thai nhiều lần, tiền sử viêm niêm mạc tử cung, đặc biệt hay gặp ở những
bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai với hình thái RCRL đâm xuyên qua cơ tử cung, xâm
lấn vào các cơ quan xung quanh.
Tỉ lệ mắc RCRL được chứng minh là tăng lên có ý nghĩa thống kê cùng với tỉ
lệ mổ lấy thai và trên các sản phụ rau tiền đạo. Theo Silver (2006), tỉ lệ rau bám chặt

trên sẹo mổ lấy thai là 16 - 25% [2]. Tại BVPSTW, theo Nguyễn Đức Hinh, tỉ lệ
RCRL ở sản phụ rau tiền đạo trên sẹo mổ lấy thai cũ là 2,9% (1989 - 1990) và 6,4%
(1993 - 1994) [8]. Sau đó, tỉ lệ này đã tăng lên 12% trong nghiên cứu của Phạm Thị
Phương Lan (2007). Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Huyền tại BVPSTW (2012 – 2014)
cho kết quả 89,22% sản phụ có tiền sử mổ đẻ cũ, tiền sử mổ đẻ 1 lần làm tăng nguy
cơ RCRL lên gấp 18,5 lần, tiền sử MLT ≥ 2 lần thì có nguy cơ bị RCRL cao gấp
19,44 lần, nạo hút thai ≥4 lần làm tăng nguy cơ bị RCRL cao gấp 18,5 lần [9]. Gần
đây nghiên cứu của tác giả Trần Khánh Hoa còn cho tỉ lệ sản phụ RCRL có tiền sử
mổ lấy thai là 100% [7].
RCRL tuy là bệnh hiếm gặp nhưng biến cố chảy máu tối cấp trong RCRL lại là lý
do hàng đầu dẫn đến chỉ định cắt tử cung cấp cứu, và cũng là một trong những nguyên
nhân chủ yếu gây tử vong mẹ và sơ sinh trong sản khoa. Việc chẩn đốn sớm để chủ
động xử trí RCRL là vô cùng quan trọng để tránh biến chứng nặng nề cho sản phụ như
chảy máu ồ ạt, rối loạn đơng máu, có thể làm tổn thương các cơ quan xung quanh như
bàng quang, ruột, trực tràng trong khi phẫu thuật, thậm chí tử vong.
Hiện nay tiên lượng cho RCRL đã tốt hơn trước rất nhiều nhờ những tiến bộ
trong y học về chẩn đoán sớm và điều trị. Tuy nhiên sản phụ và sơ sinh vẫn còn phải

1


chịu rất nhiều tai biến và biến chứng, nặng nhất là tử vong. Tại Bệnh viện Phụ sản
Hà Nội gần đây chưa thấy có nghiên cứu về vấn đề RCRL. Nhằm góp phần đánh giá
thực trạng chẩn đốn cũng như điều trị RCRL và để nâng cao chất lượng khám chữa
bệnh sản khoa tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật rau cài răng lược tại
bệnh viện phụ sản Hà Nội” với 02 mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở sản phụ rau cài răng lược tại bệnh

viện Phụ sản Hà Nội.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật ở sản phụ rau cài răng lược tại bệnh viện Phụ sản
Hà Nội.

2


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý liên quan đến rau cài răng lược
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu tử cung
Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa, tạo thành một ổ gọi là buồng tử cung.
Cấu tạo tử cung gồm có 3 lớp từ ngồi vào trong:
- Lớp phúc mạc.
- Lớp cơ: có sự khác biệt ở lớp cơ giữa cổ tử cung và thân tử cung.
+ Cổ tử cung: có hai lớp cơ gồm lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngồi.
+ Thân tử cung: Có sự khác nhau giữa vùng thân tử cung và eo - cổ tử cung. Trong
khi ở eo - cổ tử cung chỉ có 2 lớp cơ (lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngồi) thì
ở thân tử cung có thêm lớp cơ đan nằm giữa 2 lớp cơ vòng và cơ dọc. Lớp cơ đan là
lớp dày nhất bao quanh các mạch máu tử cung. Sau khi đẻ, lớp cơ này co lại, chèn ép
vào các mạch máu gây cầm máu.
- Lớp niêm mạc: là một lớp thượng bì, gồm những tế bào đơn, hình trụ, có nhân
trung tâm và có nhung mao cử động theo một chiều từ trên xuống dưới. Dưới lớp
thượng bì là một tổ chức liên kết gọi là lớp đệm.
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý và mô học bánh rau
1.1.2.1. Giải phẫu và sinh lý bánh rau
Bánh rau giống như một cái đĩa úp vào mặt trong tử cung. Bánh rau có đường

kính trung bình 16 - 20 cm, dày 2 - 3 cm ở trung tâm và mỏng dần đến bờ bánh rau,
chỗ mỏng nhất khoảng 0,5 cm. Thai đủ tháng, trọng lượng bánh rau khoảng 500 gr
(1/6 trọng lượng thai nhi), thường bám ở mặt trước hoặc mặt sau đáy tử cung, nếu rau
bám xuống đến đoạn dưới tử cung thì gọi là rau bám thấp.
Bánh rau có hai mặt: mặt phía buồng ối thì nhẵn, được bao phủ bởi nội sản mạc.
Mặt này có cuống rốn bám và qua nội sản mạc thấy các nhánh động mạch rốn và tĩnh
mạch rốn. Mặt kia của bánh rau là mặt bám vào tử cung khi rau chưa bong (mặt ngoại
sản mạc) khi bánh rau sổ ra ngoài, mặt này đỏ như thịt tươi, chia nhiều múi nhỏ,
khoảng 15 - 20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ. Khi một phần hay toàn bộ
bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung thì gọi là rau tiền đạo.

3


Bánh rau của RCRL thường có hình thể khơng trịn đều. Khác với đáy và thân
tử cung, đoạn dưới của tử cung mỏng, tuần hoàn bánh rau giảm nên diện rau bám rất
rộng, chiều dầy bánh rau thường dưới 2 cm. Vì vậy gai rau thường ăn sâu vào lớp cơ
tử cung gây rau bám chặt (placenta accreta), rau cài răng lược (placenta increta) hoặc
đôi khi rau ăn sâu tới lớp thanh mạc tử cung gây rau đâm xuyên (placenta percreta)
[10].
1.1.2.2. Mô học bánh rau
Bánh rau là do sự kết hợp của ngoại sản mạc (phần ngoại sản mạc tử cung - rau)
và trung sản mạc (phần trung sản mạc phát triển tại vị trí của ngoại sản mạc tử cung
- rau).
Ngoại sản mạc: chính là niêm mạc tử cung ở vùng rau bám, gồm 3 lớp: lớp đáy
là nơi tái tạo niêm mạc tử cung sau đẻ, lớp đặc là nơi gai rau chọc thủng tạo thành hồ
huyết, lớp xốp là nơi bong rau. Trong trường hợp lớp này bị tổn thương (viêm niêm
mạc tử cung do nạo hút thai nhiều lần, tử cung có sẹo mổ cũ,...), gai rau sẽ bám trực
tiếp vào lớp cơ tử cung gây nên RCRL.
Trung sản mạc: có các gai rau phát triển trong hồ huyết. Có 2 loại gai rau là gai

rau bám và gai rau dinh dưỡng. Gai rau dinh dưỡng bơi lơ lửng trong hồ huyết đảm
nhiệm chức năng trao đổi dinh dưỡng giữa mẹ và thai, gai rau bám thì bám vào nóc
hồ huyết để kết nối rau và tử cung.
1.1.3. Sinh lý sổ rau
Ngay sau khi thai được lấy ra khỏi buồng tử cung, áp lực trong buồng tử cung
sẽ giảm xuống đột ngột, các cơ tử cung co rút làm cho tử cung co nhỏ lại, thành cơ
tử cung dày lên. Vì bánh rau khơng có khả năng đàn hồi như cơ tử cung nên bánh rau
sẽ nhăn rúm lại và dày lên, chờm ra ngoài vùng rau bám. Các gai rau bị kéo căng, kéo
mạnh vào lớp ngoại sản mạc tử cung - rau làm cho các mạch máu của lớp xốp bị đứt
và rách. Rách mạch máu ở lớp xốp gây chảy máu ở nhiều chỗ, máu từ các xoang tĩnh
mạch đổ vào tạo thành cục huyết sau rau, trọng lượng tăng dần của cục huyết sau rau
này làm bong nốt phần xốp của bánh rau còn lại. Cứ thế, cho đến khi rau bong hồn
tồn và được tử cung co bóp đẩy xuống đoạn dưới, ra ngoài, lúc này, tử cung rỗng,
các cơ tử cung co rút chặt, các lớp cơ đan thắt nghẹt các mạch máu nằm trong nó tạo
nên sự tắc mạch sinh lý tại đây và máu ngừng chảy. Sự co bóp này của cơ tử cung chỉ
được thực hiện sau khi rau đã được sổ ra hết. Cơ chế đông máu bình thường tạo thành
cục máu đơng bịt kín các đầu mạch máu… Sau đó, tử cung sẽ co lại thành khối cầu

4


an toàn để cầm máu. Người ta cũng nhận thấy, ngay sau khi sổ thai, nồng độ các
prostaglandin PGE2, PGE2- α và PGFM trong máu vốn đã tăng trong giai đoạn
chuyển dạ, sau đẻ 5 đến 10 phút tiếp tục tăng cao tạo đỉnh, có thể góp phần vào sự
bong rau. Các prostaglandin này có trong lớp màng rụng và được giải phóng khi
rau bong, có tác dụng tăng co bóp cơ tử cung tạo khối an tồn để cầm máu. Các
catecholamine, epinephirine và norepinephrine, cũng tham gia vào quá trình bong
và sổ rau [11].
1.2. Rau cài răng lược
1.2.1. Định nghĩa rau cài răng lược

RCRL là hiện tượng bánh rau bám trực tiếp vào thành tử cung do khơng có lớp
màng rụng, các gai rau xuyên qua lớp niêm mạc tử cung bám vào lớp cơ, hoặc bám
sâu trong suốt bề dày của lớp cơ tử cung, thậm chí đâm xuyên qua cả phúc mạc tử
cung và xâm lấn vào các cơ quan xung quanh như bàng quang, trực tràng, ruột non…
[11].
Về mơ học cho thấy khi có sự thiếu vắng một phần hay toàn bộ màng rụng đáy
do gai rau bám vào cơ tử cung [12], nên RCRL không tự bong được hoặc chỉ bong
được một phần gây nên chảy máu sau đẻ.
Bình thường khi thai làm tổ trong lớp niêm mạc tử cung (lớp màng rụng) sẽ hình
thành bánh rau. Sau khi sinh bánh rau sẽ bong ra một cách dễ dàng. Nhưng trong trường
hợp RCRL, rau không bám như bình thường, bánh rau sẽ khơng thể tự bong được mà
người thầy thuốc phải dùng sức để bóc rau, các mạch máu nằm trong lớp cơ ở dưới diện
rau này bị xé rách, cơ tử cung ở đây sẽ khơng thể co bóp chặt lại để cầm máu như các
trường hợp sổ rau bình thường và gây băng huyết sau sinh.
1.2.2. Phân loại rau cài răng lược
Rau cài răng lược có 3 thể (theo FIGO), phụ thuộc vào mức độ xâm lấn của
bánh rau vào lớp cơ tử cung [13]:
- Độ 1 (placenta accreta): lớp xốp của ngoại sản mạc kém phát triển, gai rau ăn
sâu vào lớp dưới niêm mạc tử cung, rau bám vào lớp cơ nhưng chưa xâm lấn cơ tử
cung, chiếm 79%.
- Độ 2 (placenta increta): rau xâm lấn vào trong lớp cơ tử cung, chiếm 14%.
- Độ 3 (placenta percreta): rau xuyên qua lớp cơ tử cung, thanh mạc và tới các
cơ quan xung quanh (7%).
5


+ 3a - giới hạn ở thanh mạc tử cung.
+ 3b - xâm lấn bàng quang tiết niệu.
+ 3c - xâm lấn các cơ quan khác trong vùng chậu.


Hình 1.1: Phân loại rau cài răng lược [2]
RCRL có thể chiếm một phần hoặc toàn bộ bánh rau. Trên một bánh rau có thể
vừa có chỗ bám chặt, vừa có chỗ RCRL. RCRL tồn bộ thường khơng gây chảy máu,
chỉ chảy máu ồ ạt khi bóc rau hoặc rau bong dở dang [14].
1.2.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Cho đến nay, người ta vẫn chưa biết rõ nguyên nhân gây ra RCRL. Tuy nhiên
người ta cho rằng, bất kì lý do nào làm cho niêm mạc tử cung không đủ dày hoặc bị
tổn thương thì gai rau sẽ xâm lấn vào lớp cơ tử cung và gây nên bệnh lý RCRL.
1.2.3.1. Tiền sử phẫu thuật ở tử cung
- Sẹo mổ lấy thai:
Theo nhiều nghiên cứu, tỉ lệ mổ lấy thai ở trên thế giới và Viêt Nam ngày càng
tăng. Theo nghiên cứu được tổng hợp từ 150 quốc gia, tỉ lệ mổ lấy thai ở châu Á tăng
từ 4,4% (1990) đến 19,5% [15]. Tỉ lệ mổ lấy thai 6 tháng cuối năm 2019 tại Bệnh
viện Bưu điện là 58,2% [16]. Tại Bệnh viện Tâm Anh (2021) tỉ lệ này là 71,8% [17].
Các nghiên cứu về mối liên quan giữa mổ lấy thai và RCRL đã chứng minh mổ
lấy thai là yếu tố nguy cơ gây ra RCRL. Theo Melissa G, 94% RCRL có tiền sử MLT
6


[18]. Hardardottir quan sát bằng kính hiển vi cho thấy một nửa số bánh rau ở các bệnh
nhân có sẹo mổ lấy thai có chứa các sợi cơ tử cung [19].
RCRL cũng được chứng minh là tăng theo số lần mổ lấy thai. Theo Silver nguy
cơ RCRL ở bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai lần đầu là 0,24%, ở bệnh nhân có sẹo mổ
cũ 2 lần là 0,31% ở sẹo mổ cũ 3 lần là 0,57% ở sẹo mổ cũ lần 4 là 2,13%, ở sẹo mổ
cũ lần 5 là 2,33% và sẹo mổ cũ lần 6 là 6,74% [20]. Theo nghiên cứu của Phạm Thị
Lan Phương, nguy cơ bị RCRL ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai 2 lần là 25%, nguy
cơ RCRL thể đâm xuyên của mổ lấy thai 2 lần cao gấp 3,94% [21], nhưng khơng có
ý nghĩa thống kê.
- Phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung:
Tỉ lệ bóc nhân xơ tử cung ngày càng tăng do bệnh nhân có nguyên vọng bảo tồn

tử cung, ngoài ra do tiến bộ của siêu âm nên việc phát hiện sớm các u xơ cơ tử cung
ngay cả khi chưa có biểu hiện lâm sàng là điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật này.
Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Vân, tỉ lệ phẫu thuật bóc u xơ cơ tử cung trên
tổng số phẫu thuật cắt tử cung để điều trị u xơ cơ tử cung tăng từ 2,9% (năm 1996)
lên 9,1% (năm 2000) [22]. Nghiên cứu của Đinh Ngọc Thơm năm 2006, tỉ lệ này là
10,3% [23].
Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Vân [22] thì tỉ lệ tổn thương niêm mạc tử
cung của phẫu thuật bóc UXTC là 29,9%.
Do có mối liên quan giữa MLT và RCRL nên một số tác giả cho rằng sẹo mổ
bóc u xơ cơ tử cung cũng làm tăng nguy cơ RCRL và hiện nay vẫn chưa có nghiên
cứu đề cập vấn đề này.
Các phẫu thuật khác ở tử cung như: phẫu thuật tạo hình tử cung (phẫu thuật
Strasmann), cắt góc tử cung (trong chửa góc tử cung), cắp polyp buồng tử cung hoặc
sau điều trị dính buồng tử cung, vách ngăn buồng tử cung cũng được xem là yếu tố
RCRL.
1.2.3.2. Rau tiền đạo
Đã có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa RTĐ và RCRL cho thấy RCRL
gặp rất nhiều trong RTĐ. Nghiên cứu của Nguyễn Đức Hinh tại BVPSTW, tỉ lệ RCRL
là 2,9% (1989 - 1990) và 6,4% (1993 - 1994) ở các sản phụ bị RTĐ mổ lấy thai [8]
* Tỉ lệ RCRL trên bệnh nhân RTĐ có sẹo mổ cũ:

7


Tại BVPSTW, Nguyễn Đức Hinh [8] gặp RCRL ở 2,9% (1989 - 1990) và 6,4%
(1993 - 1994) các sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ cũ. Nguy cơ RCRL của RTĐ là 2% ở
phụ nữ < 35 tuổi có tiền sử MLT, tỉ lệ này tăng đến 39% ở phụ nữ có 2 hoặc nhiều
lần MLT [24]. Theo nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang [25] tỉ lệ RCRL ở sản phụ
RTĐ có sẹo mổ lấy thai là 1,7% gấp 8,27 lần người khơng có sẹo mổ.
Bảng 1.1: Tỉ lệ RCRL trên sản phụ mổ đẻ cũ có và khơng có RTĐ [13]

MLT + Rau tiền đạo

Mổ đẻ cũ + Không rau tiền đạo

Số lần

Tỉ lệ (%)

Số lần

Tỉ lệ (%)

1

3

1

0,03

2

11

2

0,2

3


40

3–4

0,8

4

61

5–6

4,7

5

67

1.2.3.3. Đẻ nhiều lần, nạo hút thai nhiều lần
Khi nghiên cứu về RCRL, đã có nhiều tác giả nhận thấy có mối liên quan chặt
chẽ giữa RCRL với tiền sử sinh đẻ nhiền lần hoặc nạo hút thai nhiều lần [12]. Trong
nghiên cứu của Đinh Văn Sinh, tỉ lệ RCRL ở nhóm có nạo hút thai 1 lần ở những sản
phụ bị RTĐ có sẹo mổ lấy thai cũ cao gấp 1,88 lần so với nhóm khơng có tiền sử nạo
hút; tỉ lệ RCRL ở nhóm có nạo hút thai 2 lần kèm theo RTĐ và sẹo mổ lấy thai cũ
cao gấp 2,06 lần, tỉ lệ này là 3,85 lần ở nhóm nạo hút thai trên 3 lần [26]. Một số các
nghiên cứu khác cũng cho thấy rằng sẩy thai có nạo, hút ở tử cung là một trong những
yếu tố nguy cơ gây RCRL. Toàn bộ các trường hợp trong nghiên cứu của Trần Danh
Cường [27] đều có tiền sử sảy thai có nạo buồng tử cung và nạo thai. Điều này cảnh
báo một nguy cơ lớn ở nước ta vì tỉ lệ nạo phá thai cịn cao và cũng đưa ra khuyến
cáo là cần cân nhắc khi quyết định nạo buồng tử cung ở những trường hợp sảy thai.


8


1.2.3.4. Sản phụ lớn tuổi
Tuổi mẹ là một yếu tố nguy cơ của RCRL. Theo kết quả nghiên cứu của Đinh
Văn Sinh, trong số các thai phụ bị RTĐ kèm sẹo mổ đẻ cũ thì nhóm trên 35 tuổi có tỉ
lệ bị RCRL cao nhất, tới 47,8% [28]. So với nhóm thai phụ dưới 35 tuổi thì nguy cơ
bị RCRL ở nhóm thai phụ trên 35 tuổi tăng gấp 4,78 lần nghiên cứu theo của Đinh
Văn Sinh [28]. Ở một bệnh nhân, có thể có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ RCRL.
Bệnh nhân lớn tuổi, rau tiền đạo, lại có tiền sử mổ đẻ, thì nguy cơ RCRL có thể tăng
tới trên 10% [11].
1.2.3.5. Một số yếu tố nguy cơ khác
Tiền sử RCRL, u xơ tử cung dưới niêm mạc, lạc nội mạc trong cơ tử cung, tiền
sử phẫu thuật bóc u xơ tử cung, tắc động mạch tử cung, xạ trị, hội chứng
Asherman’s… cũng được coi là các yếu tố làm tăng nguy cơ RCRL [4].
Một điều thú vị là đã có nghiên cứu cho thấy RCRL có liên quan đến giới tính
của thai nhi và có xu hướng gặp nhiều hơn ở thai nữ [29].
1.3. Chẩn đoán rau cài răng lược
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của rau cài răng lược
- Thai phụ thường khơng có triệu chứng đặc hiệu và rất khó phát hiện trong q
trình khám thai, siêu âm định kỳ, phần lớn khi phát hiện thì thai nhi đã lớn, hoặc phát
hiện trong lúc sinh.
- Triệu chứng ra máu trong quá trình mang thai thường xảy ra và thường phối
hợp với RTĐ với các tính chất ra máu của RTĐ như:
+ Chảy máu vào 3 tháng cuối thai kỳ.
+ Chảy máu tự nhiên, bất ngờ, không đau bụng.
+ Máu đỏ tươi lẫn máu cục.
+ Chảy máu có thể tự cầm.
+ Chảy máu tái phát nhiều lần.

+ Có thể có hiện tượng đái máu khi RCRL xâm lấn vào bàng quang.
+ Đa số thai kỳ sẽ diễn tiến bình thường nếu khơng có RTĐ và vết mổ cũ. Nếu
RCRL đi kèm theo tình trạng này có thể sẽ làm hậu quả nặng thêm.

9


- Đau bụng chủ yếu là do cơn co TC ở sản phụ doạ đẻ non hoặc có dấu hiệu chuyển
dạ.
- Có thể có hiện tượng đái máu nếu RCRL đâm xuyên vào bàng quang. Soi bàng
quang có thể phát hiện ra các trường hợp này.
1.3.2. Cận lâm sàng
* Siêu âm Doppler màu: có 3 tiêu chuẩn chính:
- Tiêu chuẩn 1: mất khoảng sáng sau bánh rau hoặc khoảng sáng sau bánh rau
< 2 mm, kèm theo không thấy mạch máu chạy song song với lớp đáy, có các mạch
máu chạy thẳng góc về phía cơ tử cung [30].
- Tiêu chuẩn 2: hình ảnh các xoang chứa dịch trong nhu mô của bánh rau ở vùng
mà bánh rau ăn vào thành tử cung, hình ảnh Doppler mạch máu những xoang này
thường là các xoang mạch (có phổ màu) [30].

Hình 1.2: Hình ảnh xoang mạch máu trong bánh rau [14]
- Tiêu chuẩn 3: mất hình ảnh khoảng ranh giới giữa cơ tử cung và thành bàng
quang, lớp cơ tử cung mỏng < 1 mm, thành bàng quang bị đẩy lồi vào trong lịng của
nó (dấu hiệu giả khối u) [30].

10


Hình 1.3: Hình ảnh bất thường ở thành bàng quang [31]


Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm doppler màu RCRL [30]
Theo các tiêu chuẩn mơ tả trong Y văn thì tiêu chuẩn 1 và 2 gặp ở 100% số
trường hợp, trong đó hình ảnh siêu âm 2D có các nang chứa dịch nằm trong nhu mô
rau là dễ dàng nhận ra nhất và có giá trị cho chẩn đốn thậm chí từ rất sớm, các dấu
hiệu khác thì khó nhận ra hơn trên siêu âm, đó là thành tử cung lồi vào trong lòng
bàng quang (dấu hiệu giả khối u).
Một số nghiên cứu trên thế giới về vấn đề này cũng có những nhận định tương tự
nhưng nếu chỉ có một tiêu chuẩn thì độ nhạy là 100% nhưng giá trị tiên đoán (+) chỉ là

11


48%, có hai tiêu chuẩn thì độ nhạy là 80% và giá trị tiên đốn (+) là 86%, cịn hình ảnh
các nang chứa dịch trong nhu mơ rau thì có độ nhạy là 93%, thấp nhất trong các dấu
hiệu siêu âm là mất khoảng sảng sau bánh rau thì độ nhạy là 7% và giá trị tiên đoán (+)
là 6%, nhưng kết hợp dấu hiệu mất khoảng sáng sau bánh rau với các dấu hiệu siêu âm
khác thì độ nhạy là 73% và giá trị tiên đoán (+) là 85% [30].
Đối với siêu âm Doppler màu trong nghiên cứu của Trần Danh Cường [27] đều
thấy, có hình ảnh đặc trưng là các mạch máu đi thẳng góc với thành tử cung, hình ảnh
các xoang mạch trong nhu mơ rau gặp ở 100% số ca. Nghiên cứu trên thế giới cũng
chỉ ra rằng, Doppler màu rất có giá trị trong chẩn đoán RCRL với độ đặc hiệu là
96,8%, độ nhạy 87,5%, giá trị tiên đoán (-) là 95,3% và giá trị tiên đoán (+) là 87,5%
[30].
* Cộng hưởng từ (magnetic resonance image – MRI)
Một số tác giả trên thế giới đã sử dụng MRI để chẩn đoán RCRL, nhất là trong
trường hợp bánh rau bám mặt sau hoặc mặt bên của tử cung - thể loại mà RCRL có thể
bị bỏ sót trên siêu âm. MRI cịn xác định được mức độ xâm nhập của bánh rau vào
bàng quang hoặc vào những vị trí mà siêu âm khơng thể quan sát được như dây chằng
rộng, niệu quản [12, 18, 25]. Tuy nhiên, phương pháp này ít được sử dụng ở Việt Nam
để chẩn đốn RCRL do tốn kém.

- MRI có độ nhạy là 92%. Đây là một trong các phương pháp tiên đốn có giá trị
cao và đang được tập trung nghiên cứu.
- MRI không hữu ích hơn siêu âm. MRI có giá trị trong 2 trường hợp:
+ Bánh rau cài răng lược ở vị trí mặt sau nên khó quan sát trên siêu âm.
+ Đánh giá mức độ ăn sâu của rau qua cơ tử cung và các tạng lân cận.
- Tuổi thai thích hợp nhất là 24 - 30 tuần. Chụp ngồi tuổi thai này có thể cho kết
quả dương tính giả.
- MRI đôi khi làm sai lệch chẩn đoán của siêu âm.
- Các dấu hiệu trên MRI:
+ Bánh rau đẩy lồi vào bàng quang.
+ Tín hiệu tại bánh rau không đồng nhất.
+ Dải tối trong bánh rau ở phim T2.
+ Dấu hiệu đâm xuyên bàn quang.
12


Hình 1.5: MRI rau cài răng lược [32]
* α Fetoprotein: theo B Courbieres, nồng độ αFP và βhCG trong máu tăng có
liên quan với RCRL. Trên các bệnh nhân rau tiền đạo, khi nồng độ αFP trong máu
tăng 2,5 MOM thì nguy cơ RCRL tăng gấp 8,3 lần, cịn khi nồng độ βhCG tăng thì
nguy cơ RCRL tăng gấp 3,9 lần. Tuy nhiên, αFP trong máu tăng không phải là chỉ số
đặc hiệu để chẩn đoán cũng như tiên lượng các biến chứng của RCRL [33]. Còn tác
giả Ophir lại cho rằng, sự tăng creatine kinase trong huyết thanh là một chỉ điểm của
sự xâm nhập các gai rau vào cơ tử cung [34].
* Giải phẫu bệnh:

Chẩn đoán giải phẫu bệnh bánh rau sau đẻ: Nhìn thấy được các gai rau
ăn trực tiếp vào cơ TC mà khơng có lớp đệm màng rụng tại đây. Rau cài răng
lược thường không đồng nhất trên toàn bộ bề mặt bánh rau nên chẩn đoán mức
độ RCRL phụ thuộc vào vị trí ăn sâu nhất của rau vào cơ TC. Chẩn đoán rau

bám chặt đặt ra khi mất lớp màng rụng hoặc thấy có mảnh cơ TC dính vào bánh
rau.
1.4. Thái độ xử trí
Hướng xử trí của RCRL phụ thuộc vào tình trạng sản phụ, tuổi thai, vị trí rau
bám, mức độ xâm lấn vào cơ tử cung (nông hay sâu), diện tích rau bám…Trong điều
trị RCRL, vấn đề chăm sóc và quản lý trước và sau mổ đóng vai trị vơ cùng quan
trọng. Điều này sẽ làm giảm những tai biến cho mẹ và cho con, giảm lượng máu mất
trong quá trình mổ.
1.4.1. Trong khi có thai
Trước hết, RCRL phải được phát hiện trong thai kỳ, càng sớm càng tốt, nhất
là trên các thai phụ có nguy cơ cao như rau tiền đạo kèm tiền sử MLT… sau đó, các
13