BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ & tên: LÊ VĂN V
2. Giới: Nam
3. Tuổi: 28
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Kinh doanh
6. Địa chỉ:
7. Ngày giờ vào viện: 13h43 ngày
14/2/2022
8. Ngày giờ làm bệnh án: 15h ngày
14/2/2022
II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: đau và hạn chế vận
động khớp gối P
2. Quá trình bệnh lý:
Vào khoảng tháng 4/2021, trong lúc chơi
đá banh bệnh nhân bị ngã nghiêng
người qua P, chân P lật ra ngoài. Sau
ngã, bệnh nhân tỉnh táo, cảm thấy đau
nhiều và sưng vùng gối P nhưng không


sơ cứu gì. 2 ngày sau đó, bệnh nhân đến
khám tại bệnh viện Q, tại đây được chụp
Xq (không rõ kết quả chẩn đốn), kê
thuốc giảm đau (khơng rõ loại) và được
cho về nhà điều trị. Tháng 8/2021, bệnh
nhân đi chụp MRI tại bệnh viện đa khoa
P được chẩn đoán Đứt dây chằng chéo
trước, rách sụn chêm gối P nhưng bệnh

nhân không điều trị. Trong thời gian
này, bệnh nhân không chơi đá banh và
có tự sử dụng thuốc bổ khớp. Tuy nhiên,
triệu chứng đau khớp gối P không
thuyên giảm khi đi lại nhiều, bệnh nhân
cảm giác chân P yếu đi, khó khăn khi lên
xuống cầu thang. Bệnh nhân lo lắng nên
đến khám và điều trị tại bệnh viện M.

-

Ghi nhận tại phòng khám BV M:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng hào
Không phù, không xuất huyết dưới
da, không tuần hoàn bàng hệ.
- Sinh hiệu: Mạch: 78 l/p
To: 36,5
HA: 110/70 mmHg


Nhịp thở: 20 l/p
- Đau vận động gối P
- Ngăn kéo trước (+) bên P, Lachman
(+) bên P
 Chỉ định CLS: XN huyết học, XN vi
sinh, XN sinh hóa, TPTNT, SÂ ổ bụng,
Điện tâm đồ, XQ ngực thẳng, Xq
khớp gối thẳng nghiêng
 Chẩn đốn lúc vào viện:

Bệnh chính: Tổn thương đa cấu trúc
khớp gối ( Đứt DCCT gối P, rách sụn
chêm gối P)
Bệnh kèm: Không
Biến chứng: chưa
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
a, Nội khoa
- Chưa phát hiện dị ứng thuốc, thức ăn
- Giãn dây chằng chéo sau gối P,T
(năm 2016) được điều trị nội khoa tại
bệnh viện Quân y 13 –
b, Ngoại khoa


Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật các
bệnh về cơ xương khớp.
2. Gia đình
Chưa ghi nhận tiền sử liên quan.
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 14/2/2022)
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm mạc hồng hào
- Sinh hiệu:

Mạch: 70 l/p

To: 37
HA: 110/60 mmHg
Nhịp thở: 20 l/p

- Không phù, khơng xuất huyết dưới da,
khơng tuần hồn bàng hệ
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi
không sờ chạm.
2. Các cơ quan
a, Cơ xương khớp:
 Khám chân P


- Hạn chế vận động khớp gối
- Khớp gối không sưng nề, không biến
dạng
- Chi thẳng, không lệch trục
- Chu vi vòng đùi: 45 cm
- Ngăn kéo trước (+), ngăn kéo sau (-),
Lachman (+), McMurray xoay trong
(-), xoay ngoài (-), bập bềnh xương
bánh chè (-)
- Các khớp ngón chân, cổ chân cử
động trong giới hạn bình thường
- Cảm giác nơng, sâu tốt, khơng tê bì,
dị cảm
 Khám chân T, chi trên:
- Chu vi vòng đùi T: 47 cm
- Chưa phát hiện các dấu hiệu bất
thường khác
b. Thần kinh
- Không đau đầu, khơng chóng mặt
- Khám 12 đơi dây thần kinh sọ: chưa
thấy dấu hiệu bất thường

- Khơng có dấu thần kinh khu trú
c. Hô hấp


- Khơng ho, khơng khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp
thở
- Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe
rales
d. Tuần hồn
- Khơng hồi hợp, khơng đau ngực
- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn IV-V
đường trung đòn trái
- Mạch tứ chi bắt rõ
- Nhịp tim đều, T1,T2 nghe rõ
- Khơng nghe âm thổi bệnh lý
e. Tiêu hóa
- Không buồn nôn, không nôn
- Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
- Pư thành bụng (-)
f. Thận- tiết niệu
- Tiểu tự chủ, không tiểu buốt, tiểu rát
- Cầu bàng quang (-)
- Chạm thận (-)


g. Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bất thường
V. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu (15/2/2022)

WBC: 6.10^3/uL
NEU: 3,9.10^3/uL
RBC: 5,02.10^6/uL
HGB: 13,8 g/dL
Hct: 42,3%
2. Xq khớp gối thẳng nghiêng
(14/2/2022)
Kết quả:
Khớp gối (P):
- Cấu trúc xương: mật độ xương đều,
khơng thấy hình ảnh khuyết xương,
đặc xương
- Tình trạng của:
+ Ổ khớp: bình thường
+ Đầu dưới xương đùi: bình thường
+ Đầu trên xương cẳng chân: bt


+ Xương bánh chè: bt
3. Xq ngực thẳng (15/2/2022)
Chưa thấy hình ảnh tổn thương trên
phim
4. MRI khớp gối P (chụp tại BV đa khoa
Phúc Hưng)
Kết quả:
- Đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước
- Rách sừng trước sụn chêm ngoài
- Tràn dịch khớp gối lượng ít
5. Siêu âm ổ bụng (15/2/2022)
Chưa phát hiện hình ảnh bất thường

VI. TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN
1.

Tóm tắt

Bệnh nhân nam, 28 tuổi, vào viện vì
lỏng và hạn chế vận động gối Phải. Qua
hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận
lâm sàng, em rút ra một số hội chứng và
dấu chứng sau:
Dấu chứng tổn thương dây chằng chéo
trước gối Phải:


+ Đau, sưng gối Phải sau chấn thương
thể thao
+ Lỏng khớp gối Phải và hạn chế vận
động
+ Dấu ngăn kéo trước gối P(+)
+ Lachman gối P (+)
+ MRI khớp gối P: đứt hồn tồn dây
chằng chéo trước
Dâu chứng có giá trị khác:
+ Dấu ngăn kéo sau khớp gối P (-)
+ Dấu hiệu vòng ra sau gối P(-)
+ Há trong, há ngoài gối P (-)
+ Chu vi đùi P: 45cm, đùi T: 47cm
+MRI: rách sừng trước sụn chêm ngồi
gối P
CHẨN ĐỐN SƠ BỘ

Bệnh chính: Đứt hồn tồn dây chằng
chéo trước, rách sụn chêm ngồi gối P
Bệnh kèm: khơng
Biến chứng: teo cơ vùng đùi P
2.

Biện luận


a) Bệnh chính
Bệnh nhân nam, 28 tuổi, vào viện vì
lỏng và hạn chế vận động gối P. Qua
thăm khám ghi nhận dấu ngăn kéo trước
gối P (+), Lachman gối P (+) kết hợp với
kết quả MRI khớp gối P: đứt hoàn toàn
dây chằng chéo trước, rách sụn chêm
ngoài nên chẩn đốn đứt hồn tồn dây
chằng chéo trước, rách sụn chêm ngoài
gối P trên BN này đã rõ.
Cơ chế chấn thương: Bệnh nhân đang đá
bóng, bị người chơi đá vào mặt trong
cẳng chân P, té nghiêng người sang P,
chân P lật ra ngoài nên Bệnh nhân bị
chấn thương theo cơ chế gián tiếp.
b) Biến chứng
Bệnh nhân bị chấn thương vào tháng
4/2021, sau chấn thương đau, lỏng gối P
nên đi lại khó khăn, dồn lực chủ yếu vào
chi lành nên dẫn đến cơ vùng đùi bên
chấn thương ngày càng teo. Kết hợp

việc đo chu vi vùng đùi (đùi P: 45cm, đùi
T: 47cm) nên chẩn đoán teo cơ vùng đùi
bên P là hợp lý.


3.

Chẩn đốn xác định

Bệnh chính: đứt hồn tồn dây chằng
chéo trước, rách sụn chêm ngồi gối P
Bệnh kèm: khơng
Biến chứng: teo cơ vùng đùi P
VII. ĐIỀU TRỊ- TIÊN LƯỢNG- DỰ PHỊNG
1.

Điều trị

Mục đích: Bệnh nhân cần phục hồi giải
phẫu và chức năng của khớp gối
Điều trị cụ thể: Bệnh nhân đứt hoàn
toàn dây chằng chéo trước khớp gối P;
khớp gối lỏng lẻo, đi lại khó khăn nên
chỉ định phẫu thuật nội soi tái tạo dây
chằng chéo trước.
2.

Tiên lượng Khá

Bệnh nhân đã có chỉ định phẫu thuật,

tuy nhiên để phục hồi chức năng của
khớp gối cần tập phục hồi chức năng kết
hợp nghỉ ngơi, dinh dưỡng hợp lý.
3.

Dự phòng

Sau khi phẫu thuật và tập phục hồi chức
năng, nếu muốn chơi thể thao lại thì cần


khởi động đúng phương pháp, tập luyện
đúng kĩ thuật, không luyện tập quá sức,
có dụng cụ bảo hộ phù hợp kết hợp dinh
dưỡng hợp lý.