ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

CAO MINH CHU

CHẤT LƯỢNG CÁC BỆNH VIỆN ĐA KHOA
CÔNG LẬP TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2016
THEO BỘ TIÊU CHÍ CỦA BỘ Y TẾ VÀ KẾT QUẢ
CỦA MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HUẾ - 2020


ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

CAO MINH CHU

CHẤT LƯỢNG CÁC BỆNH VIỆN ĐA KHOA
CÔNG LẬP TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2016
THEO BỘ TIÊU CHÍ CỦA BỘ Y TẾ VÀ KẾT QUẢ
CỦA MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP

Chuyên ngành: Y TẾ CÔNG CỘNG
Mã số: 9 72 07 01

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học
1. PGS.TS. VÕ VĂN THẮNG

2. PGS.TS. ĐOÀN PHƯỚC THUỘC
HUẾ - 2020


LỜI CÁM ƠN

Với tình cảm chân thành và lịng biết ơn sâu sắc, cho phép tôi gửi lời cám ơn
chân thành nhất đến:
– Đại học Huế, Trường Đại học Y Dược Huế, Ban Sau đại học Y Dược Huế,
Khoa Y tế Công cộng, Ban Giám hiệu nhà trường, Lãnh đạo Khoa Y tế Cơng cộng,
Quý Thầy Cơ, đã tận tình giảng dạy và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập, nghiên cứu và hồn thành luận án.
– Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn ơn sâu sắc đến PGS.TS. Võ Văn
Thắng và PGS.TS. Đoàn Phước Thuộc - hai người Thầy hướng dẫn đã truyền đạt
cho tôi nhiều kiến thức về nghiên cứu khoa học, hướng dẫn giúp đỡ tận tình, động
viên cho tơi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận án.
– Nhân dịp này tôi xin được chân thành cám ơn đến nhà trường, cám ơn Quý
Thầy Cô, các cơ quan đơn vị và chính quyền địa phương nơi thực hiện đề tài,… đã
tạo điều kiện thuận lợi, cung cấp số liệu, tư liệu và nhiệt tình đóng góp ý kiến cho
tơi trong quá trình nghiên cứu.
– Cảm ơn các bạn đồng nghiệp, bạn bè, gia đình đã động viên, khích lệ và
giúp đỡ tơi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Mặc dù đã cố gắng rất nhiều, nhưng luận án khơng tránh khỏi những thiếu sót;
bản thân rất mong nhận được sự thông cảm, chỉ dẫn, giúp đỡ và đóng góp ý kiến của
các nhà khoa học, của quý thầy cô, các cán bộ quản lý và các bạn đồng nghiệp.
Xin chân thành cảm ơn!
Huế, tháng 11 năm 2020

NCS Cao Minh Chu



LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu.
Kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác. Nếu có gì sai sót tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Tác giả luận án

Cao Minh Chu


MỤC LỤC
Trang


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
AHRQ

The Agency for Healthcare Research and Quality

BHYT
BN
BV
BVĐK
CLBV
CQI

(Cơ quan Nghiên cứu chăm sóc sức khỏe và chất lượng)
Bảo hiểm y tế
Bệnh nhân
Bệnh viện

Bệnh viện đa khoa
Chất lượng bệnh viện
Continuous Quality Improvement

CSHQ
CSSK
CSYT
DVYT
GCT
HQCT
KCB
LSS

(Cải tiến chất lượng liên tục)
Chỉ số hiệu quả
Chăm sóc sức khỏe
Cơ sở y tế
Dịch vụ y tế
Giữa can thiệp
Hiệu quả can thiệp
Khám chữa bệnh
Lean – Six Sigma

NCQA

(Phương pháp Lean – Six Sigma)
National Committee for Quality Assurance

NCT
NĐC

NVYT
QI

(Ủy ban quốc gia về đảm bảo chất lượng)
Nhóm can thiệp
Nhóm đối chứng
Nhân viên y tế
Quality Improvement

QLCLYT
SCT
TCT
TQM

(Cải tiến chất lượng)
Quản lý chất lượng y tế
Sau can thiệp
Trước can thiệp
Total Quality Management

TTB
WHO

(Quản lý chất lượng toàn diện)
Trang thiết bị
World Health Organization
(Tổ chức Y tế thế giới)




DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang


DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ
Trang


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thành phố Cần Thơ nằm ở vị trí trung tâm đồng bằng sông Cửu Long, là
thành phố đông dân thứ tư của Việt Nam. Hệ thống mạng lưới Y tế của thành phố
Cần Thơ đã và đang được kiện tồn và phát triển khơng những phục vụ cho nhân
dân địa bàn Cần Thơ mà còn khu vực lân cận vùng đồng bằng sông Cửu Long.
Tuy nhiên, hiện nay ngành y tế nói chung và hệ thống khám chữa bệnh nói
riêng đang đối mặt với nhiều khó khăn, thách thức để đáp ứng nhu cầu ngày càng
cao và đa dạng của người bệnh về dịch vụ y tế, thì bên cạnh đó cịn nhiều vấn đề
cần tiếp tục ưu tiên giải quyết, như tình trạng quá tải bệnh viện; thủ tục hành chính
về khám, chữa bệnh cịn phức tạp, tinh thần thái độ phục vụ người bệnh và đạo đức
của một bộ phận cán bộ y tế cần phải được cải thiện,… Do đó, chất lượng bệnh viện
đang là vấn đề được xã hội đặc biệt quan tâm.
Các bệnh viện đã có nhiều giải pháp để cải thiện chất lượng khám chữa bệnh
dựa trên chuẩn hóa quy trình chun mơn, sử dụng nhóm chất lượng, các cơng cụ
chất lượng, áp dụng mơ hình quản lý chất lượng đồng bộ (Total Quality
Managerment - TQM), chu trình PDCA (Plan-Do-Check-Act), xây dựng hệ thống
chất lượng theo ISO 9001, bộ tiêu chuẩn quốc tế JCI (Joint Commission
International), mơ hình Six Sigma, mơ hình tinh gọn Lean Manufacturing,… tại một
số bệnh viện ở Việt Nam để thực hiện cải tiến chất lượng (Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh
viện Nhi Đồng 1, Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108,

Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Bệnh viện đa khoa Hoàn Mỹ, Bệnh viện Vinmec
Times City, Bệnh viện quận Thủ Đức,…).
So với các bệnh viện đã áp dụng tiêu chuẩn quản lý chất lượng, các hoạt động
hiện tại của bệnh viện tại thành phố Cần Thơ vẫn còn nhiều bất cập trong cung ứng
dịch vụ y tế, chưa đáp ứng được là tuyến khám, chữa bệnh cao nhất của hệ thống y
tế tuyến thành phố. Việc đánh giá chất lượng bệnh viện phù hợp với bối cảnh ở Việt
Nam dựa vào một bộ cơng cụ để có cơ sở khoa học và phù hợp với chính sách quốc
gia nhằm cải tiến chất lượng điều trị tốt hơn là vô cùng cấp thiết. Công cụ đó hiện


11

nay là Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện được Bộ Y tế ban hành bởi Quyết
định 4858/QĐ-BYT vào ngày 03 tháng 12 năm 2013 [14] và được bổ sung, chỉnh
sửa ở Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 [19].
Hàng năm, Sở Y tế thành phố Cần Thơ đều có thực hiện đánh giá chất lượng
bệnh viện. Kết quả kiểm tra đánh giá chất lượng định kỳ ở 22 bệnh viện trực thuộc
của Sở Y tế thành phố Cần Thơ theo Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện năm
2016 cho thấy 75,66% tiêu chí đạt ở mức khá trở lên, 24,34% tiêu chí ở mức kém và
trung bình [72]. Tuy nhiên, các hoạt động này cịn mang tính chất quản lý đơn thuần
và đa phần lãnh đạo bệnh viện chỉ dựa vào điểm chấm chất lượng bệnh viện theo Bộ
tiêu chí để có hướng cải thiện chất lượng bệnh viện, tuy nhiên chưa áp dụng đầy đủ
việc can thiệp cải tiến có sự tham gia của lãnh đạo khoa, phòng và kết hợp phân tích
khảo sát hài lịng của người bệnh nội trú, ngoại trú, nhân viên y tế để tìm ra những
vấn đề còn tồn tại chưa đáp ứng nhu cầu của người bệnh, nhân viên y tế theo đúng
quan điểm của Bộ tiêu chí “Lấy người bệnh làm trung tâm của hoạt động chăm sóc
và điều trị”.
Do đó, để có được bằng chứng khoa học với một nghiên cứu khoa học mang
tính hệ thống, chúng tơi thử nghiệm áp dụng Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh
viện năm 2016 với quan điểm “Lấy người bệnh làm trung tâm của hoạt động chăm

sóc và điều trị” để thực hiện đề tài “Chất lượng các bệnh viện đa khoa công lập
tại thành phố Cần Thơ năm 2016 theo bộ tiêu chí của Bộ Y tế và kết quả của
một số giải pháp can thiệp”, nhằm đạt được các mục tiêu sau đây:

1. Mô tả thực trạng chất lượng các bệnh viện đa khoa công lập tại thành phố Cần
Thơ năm 2016 theo Bộ tiêu chí của Bộ Y tế và một số yếu tố ảnh hưởng.

2. Xây dựng, thử nghiệm một số giải pháp can thiệp nâng cao chất lượng bệnh viện
và đánh giá hiệu quả của các giải pháp can thiệp.


12

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
1.1.1. Một số khái niệm cơ bản về chất lượng và chất lượng bệnh viện
1.1.1.1. Khái niệm về bệnh viện
Tổ chức Y tế thế giới (WHO): “BV là một bộ phận không thể tách rời của tổ
chức xã hội – y tế, chức năng của BV là chăm sóc sức khỏe (CSSK) tồn diện cho
nhân dân cả phòng bệnh và chữa bệnh, dịch vụ ngoại trú của BV phải vươn tới gia
đình và mơi trường cư trú. BV còn là trung tâm đào tạo cán bộ y tế và nghiên cứu
khoa học. Đặc điểm chính của BV là một phức hợp động” [133].
Theo Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế: “Bệnh viện (BV) là cơ sở y tế
(CSYT) trong khu vực dân cư bao gồm: giường bệnh, đội ngũ cán bộ có trình độ kỹ
thuật về y tế, được tổ chức thành các khoa, phòng với trang thiết bị (TTB) và hạ
tầng cơ sở thích hợp để thực hiện chăm sóc, ni dưỡng và cung cấp các dịch vụ y
tế (DVYT) cho người bệnh” [31].
1.1.1.2. Khái niệm về Bệnh viện đa khoa
Theo Bộ Y tế, bệnh viện đa khoa (BVĐK) là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, có

đội ngũ cán bộ chuyên khoa cơ bản có trình độ chun mơn sâu, có trang bị thích
hợp và được phân chia thành 3 mức, gồm: hạng I, hạng II và hạng III [6] và đến
năm 2005, Bộ Y tế chia bệnh viện thành 5 hạng, gồm: hạng đặc biệt, hạng I, hạng II,
hạng III và hạng IV [12].
1.1.1.3. Khái niệm về Trung tâm Y tế
Theo Bộ Y tế: “Trung tâm Y tế huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành
phố thuộc trung ương (sau đây gọi là Trung tâm Y tế huyện) là đơn vị sự nghiệp y tế
cơng lập trực thuộc Sở Y tế có tư cách pháp nhân, có trụ sở, con dấu, tài khoản riêng,
được mở tài khoản tại Kho bạc Nhà nước và ngân hàng theo quy định của pháp luật; có
chức năng cung cấp dịch vụ chuyên môn, kỹ thuật về y tế dự phòng; khám bệnh, chữa
bệnh, phục hồi chức năng và các dịch vụ y tế khác theo quy định của pháp luật” [8].


13

1.1.1.4. Khái niệm về chất lượng
Tùy từng trường hợp, mỗi người sẽ hiểu khái niệm chất lượng một cách khác
nhau phụ thuộc vào việc họ đứng ở khía cạnh nào trong hệ thống y tế.
Xét dưới góc độ của người bệnh hay khách hàng, chất lượng liên quan đến loại
hình chăm sóc và tính hiệu quả của nó, có thể chú trọng hơn vào tính tiện ích sẵn có
như thái độ thân thiện, được đối xử tôn trọng, sự thoải mái, sự sạch sẽ và sự sẵn có
của nhiều dịch vụ phù hợp với túi tiền.
Xét từ góc độ nhân viên y tế (NVYT) hoặc CSYT, chất lượng được xem xét
đến và quan tâm nhiều hơn đến quy trình kỹ thuật của chăm sóc y tế, khả năng chẩn
đoán và điều trị một cas bệnh mà ít để ý đến tính tiện lợi và càng ít tập trung vào
khía cạnh “chăm sóc”.
Xét ở góc độ nhà quản lý cũng có quan niệm khác về chất lượng, chất lượng
là sự tiếp cận, hiệu lực, tính phù hợp, khả năng có thể chấp nhận được và hiệu quả
trong cung ứng dịch vụ CSSK, đặc biệt chi phí là một yếu tố quan trọng cần xem
xét đối với nhà quản lý. Do đó, chất lượng cần phải phù hợp các quan điểm khác

nhau của từng đối tượng cụ thể [30], [31].
1.1.1.5. Khái niệm chất lượng bệnh viện
Theo WHO: “Chất lượng bệnh viện (CLBV) là mức độ đạt được các mục tiêu bên
trong của BV về cải thiện sức khỏe và đáp ứng kỳ vọng chính đáng của người dân” [130].
Theo Hội đồng Châu Âu: “CLBV là mức độ mà điều trị làm tăng cơ hội của
bệnh nhân (BN) đạt được kết quả mong muốn và giảm cơ hội có kết quả khơng
mong muốn, có tính đến tình trạng kiến thức hiện thời” [31], [97].
Theo Bộ Y tế: “CLBV là tồn bộ các khía cạnh liên quan đến người bệnh,
người nhà người bệnh, NVYT, năng lực thực hiện chuyên môn kỹ thuật; các yếu tố
đầu vào, yếu tố hoạt động và kết quả đầu ra của hoạt động KCB” [19].
1.1.1.6. Chất lượng chăm sóc
Viện Y học Hoa Kỳ (Institute of Medicine – IOM) đã định nghĩa “Chất lượng
chăm sóc (Quality of care) là mức độ mà các DVYT gia tăng khả năng chăm sóc


14

BN đạt được kết quả sức khỏe mong muốn và phù hợp với kiến thức chuyên môn
hiện tại” [110], [114], [129].
Viện Y khoa Hoa Kỳ năm 2001 xác định 6 mục đích cải tiến cụ thể nhằm nâng
cao chất lượng CSSK, gồm “An toàn cho BN, cung cấp dịch vụ có hiệu quả, người
bệnh là trung tâm, giảm thời gian chờ đợi, hiệu quả điều trị và tính cơng bằng trong
điều trị” [95].
1.1.1.7. Cải tiến chất lượng
Theo Cơ quan Nghiên cứu chăm sóc sức khỏe và chất lượng (The Agency for
Healthcare Research and Quality – AHRQ) mô tả cải tiến chất lượng (Quality
Improvement – QI) là “làm đúng việc vào đúng thời điểm cho đúng đối tượng nhằm
đạt được kết quả khả thi tốt nhất” [129].
Cải tiến chất lượng nội bộ rất quan trọng đối với một tổ chức CSSK hoặc một
thực tiễn thực hiện mối quan hệ giữa bác sỹ và BN; tăng cường chăm sóc y tế và

cung cấp dịch vụ chăm sóc; sắp xếp và đơn giản hóa các thủ tục; giảm chi phí; tăng
sự hài lịng BN; nâng cao tinh thần làm việc và năng suất [129].
1.1.1.8. Cải tiến chất lượng liên tục
Cải tiến chất lượng liên tục (Continuous Quality Improvement – CQI) là một
quá trình quản lý chất lượng trong đó khuyến khích tất cả NVYT, các thành viên
trong “nhóm cải tiến chất lượng” liên tục đưa ra các câu hỏi “chúng ta làm thế
nào?” và “chúng ta có thể làm tốt hơn khơng?” [100]. Một cách tổng quát có thể
hiểu: Cải tiến chất lượng liên tục (CQI) là một triết lý khuyến khích tất cả các thành
viên của nhóm cải tiến chất lượng ln đặt ra câu hỏi: “Chúng ta đang làm gì?” và
“Chúng ta có thể làm tốt hơn khơng?”. Cải tiến liên tục bắt đầu bằng văn hóa cải
tiến cho BN và thực hiện trên cộng đồng nói chung [100], [131].
1.1.1.9. Quản lý chất lượng toàn diện
Quản lý chất lượng toàn diện (Total quality management – TQM) dựa trên sự
tham gia của tất cả các thành viên của một tổ chức và nhằm đạt được thành công lâu
dài thông qua sự hài lịng của khách hàng và lợi ích cho tất cả các thành viên của tổ
chức và cho chính xã hội. Các yếu tố của TQM bao gồm tiêu chuẩn hóa, quản lý


15

thường xuyên, quản lý chính sách, cải tiến chất lượng liên tục, thiết kế chất lượng
và các hệ thống đảm bảo chất lượng [132].
1.1.2. Lịch sử cải tiến chất lượng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe
Vấn đề cải tiến kết quả chăm sóc BN được xem là mục tiêu chính yếu của cải
tiến CLBV tại Hoa Kỳ cách đây hơn 100 năm. Năm 1914, Ernest Codman - một bác
sỹ phẫu thuật Hoa Kỳ đã phát triển sớm nhất một trong những sáng kiến cải tiến
chất lượng chăm sóc thuộc quản lý chất lượng y tế (QLCLYT) qua đó yêu cầu BV
và bác sỹ phải chịu trách nhiệm về kết quả điều trị của các BN [129]. Ông yêu cầu
phải có sự giải thích và phân tích các kết quả phẫu thuật. Ghi, lưu giữ các dữ liệu
thích hợp (số lượng ca bệnh, các chẩn đoán trước phẫu thuật, số lượng thành viên

kíp mổ, các thủ thuật và các kết quả) trên một thẻ nhỏ bỏ túi, sau đó được sử dụng
để nghiên cứu kết quả điều trị.
Tiếp theo những nỗ lực ban đầu của Ernest Codman, 6 đến 7 thập kỷ tiếp theo
tập trung vào đánh giá những kết quả yếu kém và các sai lệch khỏi các tiêu chuẩn,
thường được gọi là “đảm bảo chất lượng” (quality assurance) hay “kiểm soát chất
lượng” (quality control).
Thập niên 1960, Avedis Donabedian đã đề xuất mơ hình đánh giá chất lượng
trong điều trị y tế dựa vào cấu trúc (structure), quá trình (process) và kết quả
(outcome) [110], [111], [129]. Giúp tạo ra những hướng tiếp cận có tính hệ thống
đối với vấn đề QLCLYT và những nghiên cứu của nó [129].
Shewhart chỉ ra rằng mục tiêu đặt ra không chỉ là vấn đề kiểm tra và các đặc
tính sản phẩm mà là tối thiểu hóa những sai lệch trong các quy trình và tập trung
vào nhu cầu của khách hàng. Ảnh hưởng bởi cơng trình của Shewhart, Deming
nhận ra rằng chất lượng là định hướng chủ đạo cho hoạt động kinh doanh, những
đóng góp lớn nhất của Deming đối với ngành cơng nghiệp Mỹ là bộ những nguyên
tắc quản lý (14 luận điểm). Deming đã tạo nên một mơ hình khái niệm thứ hai để
đánh giá chất lượng, nó kế thừa và phát huy mơ hình của Avedis Donabedian. Quản
lý chất lượng được định nghĩa lại không chỉ là những thực hành lâm sàng và kỹ


16

thuật mà cịn là những vấn đề về văn hóa và giá trị, môi trường tâm lý và tinh thần
lãnh đạo – từ đó, đưa ra một mơ hình khác cho quá trình cải tiến [129].
Đến thập niên 80 và 90, nhu cầu cần đánh giá CLBV khách quan, trung thực
và đáng tin cậy từ phía khách hàng dẫn đến sự xuất hiện tất yếu các tổ chức công
nhận chất lượng (Accreditation) chuyên nghiệp gia tăng. Các tổ chức này được mời
tham gia vào thu thập dữ liệu và đánh giá CLBV theo định kỳ trên toàn nước Mỹ
như Ủy ban quốc gia về đảm bảo chất lượng (National Committee for Quality
Assurance – NCQA), Ủy ban hỗn hợp (Joint commission) cũng như các tổ chức

khác như Diễn đàn chất lượng quốc gia (National Quality Forum – NQF) ngày càng
được tín nhiệm của các bên tiếp nhận dịch vụ và sự công nhận chất lượng đã tạo
thương hiệu cho BV để hấp dẫn khách hàng.
Ngày nay, công nhận CLBV do các tổ chức chuyên nghiệp độc lập thực hiện
đối với các BV nhà nước cũng như tư nhân khá phổ biến trên thế giới.
Bảng 1.1. Nguyên tắc quản lý chất lượng toàn diện (TQM)
Triết lý của TQM bao gồm nguyên tắc quản lý sau đây:
1. Triết lý tìm kiếm cải tiến liên tục: Continuous Quality Improvement - CQI.
2. Đổi mới: Thỏa mãn nhu cầu khách hàng một cách hoàn toàn mới.
3. Chất lượng thâm nhập đời sống công việc hàng ngày: Tích hợp nguyên tắc quản lý

trong đời sống nhân viên
4. Hoạch định chất lượng chiến lược (Strategic Quality Planning): Ảnh hưởng trên

hoạch định ngắn và dài hạn.
1.1.3. Mục đích và nguyên lý cải tiến chất lượng
Mục tiêu và triết lý của quản lý chất lượng tập trung sự phát triển liên tục hiệu
suất cao ở kết quả đầu ra và phát triển hướng tới sự kiểm soát.
Quản lý chất lượng cần xem xét ở 3 phương diện:
a/ Sử dụng nguyên liệu trong chăm sóc BN.
b/ Nỗ lực liên tục phát triển và cải tiến các dịch vụ cung cấp cho BN bởi các
nhóm chăm sóc trong cơ sở và cộng đồng.
c/ Cơ chế cải thiện kết quả lâm sàng của BN và hệ thống CSSK [129].


17

Ngày nay, các lãnh đạo quản lý CLBV phải tham dự vào các vấn đề về hoạt
động và chiến lược liên quan đến chất lượng. Luôn luôn hướng đến BN trước tiên,
sử dụng dữ liệu, thông tin để kiểm tra và giải quyết các vấn đề, dựa vào sự tham gia

của toàn bộ lực lượng lao động [129].
1.1.4. Các phương pháp cải tiến chất lượng
Hiện tại có rất nhiều phương pháp chất lượng, tuy nhiên có 3 phương pháp chất
lượng chính thường được sử dụng trong các nghiên cứu nâng cao chất lượng, gồm:
(1). PDSA (Plan-Do-Study-Act) hay PDCA (Plan-Do-Check-Act)
(2). Six Sigma
(3). Quản lý tinh gọn (Lean)
1.1.4.1. Chu trình PDCA

Sơ đờ 1.1. Các bước cơ bản của chu trình cải tiến chất lượng
(Nguồn: Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế)
Khái niệm PDCA dựa trên phương pháp khoa học được phát triển từ tác phẩm
của Francis Bacon năm 1620, mô tả tiến trình 3 bước là “giả thuyết” - “thực
nghiệm” - “lượng giá”. Người đầu tiên áp dụng khái niệm trên vào cải tiến chất lượng
là tác giả Walter Andrew Shewhart. Vào năm 1924 khi thực hiện một yêu cầu cải tiến
chất lượng của công ty, ông đã phác thảo 4 thành tố quan trọng được xem là nguyên


18

lý của chu trình chất lượng ngày nay. Trong những năm cuối thập niên 30 của thế kỷ
trước, những ý tưởng của Shewhart được mở rộng từ quản lý chất lượng công nghiệp
sang những lĩnh vực khoa học khác [120]. Đến thập niên 50, tác giả William Edward
Deming mô tả dưới tên gọi “Shewhart cycle” nhưng thường nhớ đến với tên gọi
“Deming cycle”, hay chu trình cải tiến chất lượng PCDA hay PDSA [59], [118].
Chu trình PDCA là nguyên lý cốt lõi của nhiều mơ hình quản lý chất lượng
như TQM (Total Quality Management), CQI (Continuous Quality Improvement),
được sử dụng trong hệ thống quản lý chất lượng ISO và cả trong mơ hình đánh giá
và cơng nhận chất lượng [30], [31], [59].
1.1.4.2. Six Sigma

Six Sigma là một phương pháp thực hiện có hiệu quả các kỹ thuật và các
nguyên tắc quản lý chất lượng bằng việc kết hợp các yếu tố trong nhiều lĩnh vực
công việc khác nhau, 6 Sigma tập trung vào việc làm thế nào để thực hiện cơng việc
mà khơng có lỗi hay khuyết tật [59].
Chữ Sigma (δ) theo ký tự Hy Lạp đã được dùng trong kỹ thuật xác suất thống kê để đánh giá sự sai lệch của các quá trình. Các cơng ty truyền thống thường
đặt 3 hoặc 4 Sigma là mức Sigma chuẩn cho cơng ty, mặc dù ở mức đó, xác suất lỗi
có thể xảy ra là từ 6.200 tới 67.000 trên một triệu cơ hội. Nếu đạt tới mức 6 Sigma,
con số này chỉ còn là 3,4 lỗi trên một triệu cơ hội [131]. Ðiều này cho phép đáp ứng
được sự mong đợi ngày càng tăng của khách hàng cũng như sự phức tạp của các sản
phẩm và quy trình cơng nghệ mới ngày nay [30], [31].
DMAIC là công cụ sử dụng phổ biến nhằm cải tiến hiệu quả hoạt động (viết
tắt của các từ tiếng Anh: Define - xác định; Measure - đo lường; Analyze - phân
tích; Improve - cải tiến; Control - kiểm soát) [30], [31], [93], [118].
Six Sigma đang được sử dụng ngày càng rộng rãi hơn trong các cơ sở y tế,
trong một số lĩnh vực thực hiện kỹ thuật lặp lại với số lượng lớn như xét nghiệm
hay chẩn đoán hình ảnh [59].
Làm một phép so sánh giữa năng lực của một hoạt động (bệnh viện, hãng hàng
khơng, cung cấp điện) điển hình với năng lực là 3.8 Sigma với việc đạt được năng
lực là 6 Sigma.


19

Bảng 1.2. Tỷ lệ sai lỗi trên 1 triệu cơ hội của từng bậc Sigma
3.8 Sigma
5.000 ca phẫu thuật thất bại hàng tuần
2 chuyến bay gặp sự cố mỗi ngày
200.000 đơn thuốc bị kê sai mỗi năm
Mỗi tháng có 7 giờ bị mất điện
1.1.4.3. Quản lý tinh gọn (Lean)


6 Sigma
1.7 ca phẫu thuật thất bại hàng tuần
5 năm mới có 1 chuyến bay gặp sự cố
68 đơn thuốc kê sai mỗi năm
34 năm mới có 1 giờ bị mất điện

Khái niệm về Quản lý tinh gọn bắt nguồn từ Hệ thống sản xuất Toyota từ
những năm 1950. Đến những năm 1980 Toyota ngày càng được biết đến nhiều hơn
về tính hiệu quả trong việc triển khai hệ thống sản xuất Just - in - Time (JIT). Ngày
nay, Toyota được xem là một trong những công ty sản xuất hiệu quả nhất trên thế
giới và là công ty đã đưa ra chuẩn mực về điển hình áp dụng quản lý tinh gọn [131].

Sơ đồ 1.2. Quản lý tinh gọn (Lean)
(Nguồn: Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế)
Trong y tế, quản lý tinh gọn cũng ngày càng được áp dụng rộng rãi với góc
nhìn bệnh viện là một hệ thống phức hợp với hàng loạt các quy trình và mối liên hệ.


20

Quản lý tinh gọn có thể áp dụng tại bệnh viện và các CSYT nhằm làm giảm lãng
phí và các chi phí khơng cần thiết [30], [31], [59].
Các ngun tắc chính trong Quản lý tinh gọn được tóm tắt như sau:
* Nhận thức về sự lãng phí: Bất kỳ vật liệu, quy trình hay tính năng nào
khơng tạo thêm giá trị theo quan điểm của khách hàng được xem là thừa và nên
loại bỏ. Ví dụ như việc giảm thời gian và khoảng cách đi lại của NVYT và người
bệnh trong bệnh viện.
* Chuẩn hố quy trình: Lean địi hỏi việc triển khai các hướng dẫn chi tiết gọi
là Quy trình chuẩn, trong đó ghi rõ nội dung, trình tự, thời gian và kết quả cho tất cả

các thao tác do nhân viên thực hiện.
* Quy trình liên tục: Lean hướng đến việc triển khai một quy trình liên tục,
khơng bị ùn tắc, gián đoạn, đi vòng lại, trả về hay phải chờ đợi, giảm đến 90%. Trong
y tế có thể áp dụng trong quy trình khám bệnh, quy trình phẫu thuật, xuất viện,…
* Sản xuất “Pull”: Còn được gọi là Just – in – Time (JIT), sản xuất Pull chủ
trương chỉ sản xuất những gì cần và vào lúc cần đến.
* Chất lượng từ gốc: Lean hướng tới loại trừ phế phẩm từ gốc và kiểm soát chất
lượng thực hiện bởi các công nhân như một phần công việc trong quy trình sản xuất.
* Liên tục cải tiến: Lean địi hỏi sự cố gắng đạt đến sự hồn thiện bằng cách
khơng ngừng loại bỏ những lãng phí khi phát hiện ra chúng, do đó địi hỏi sự tham
gia tích cực của nhân viên trong quá trình cải tiến liên tục.
Các chuyên gia y tế ước tính rằng, khoảng 30 - 50% các hoạt động y tế có thể
được coi là lãng phí. Cơ hội sử dụng Lean giảm chi phí là rất lớn, mang lại lợi ích
cho người bệnh, NVYT, bệnh viện, CSYT và cộng đồng [30], [31].