BỆNH ÁN NỘI KHOA
TRẦN BÁ THÁI
TỔ 2 – LỚP Y6A


A.HÀNH CHÍNH
1.

Họ và tên: Nguyễn Thị A

2.

Giới tính : Nữ

3.

Tuổi : 25

4.

Nghề nghiệp: kinh doanh tự do

5.

Địa chỉ: Tố Hữu ,Nam Từ Liêm ,Hà Nội

6.

Khi cần báo tin :Trần B, cùng địa chỉ, số điện thoại ...

7.

Ngày vào viện:11h ngày 29/11/2020

8.

Ngày làm bệnh án :17h ngày 29/11/2020


B. Y HỌC HIỆN ĐẠI
I. LÝ DO VÀO VIỆN
Méo miệng, mắt nhắm khơng kín.

II. BỆNH SỬ
Cách vào viện 2 ngày bệnh nhân đi xe máy từ quê ra Hà
Nội vào buổi tối,cách vào viện 1 ngày bệnh nhân đột nhiên bị
méo miệng sang phải, mắt trái nhắm khơng kín, ăn uống rơi
vãi. Bệnh nhân khống sốt, đại tiểu tiện bình thường, vào viện
khám và điều trị.


III. TIỀN SỬ
1. Bản thân
- Khỏe mạnh.

- Khơng có chấn thương vùng đầu mặt, khơng chảy mủ tai.
- Khơng có tiền sử dị ứng thuốc và thức ăn.
2. Gia đình

- Chưa phát hiện bệnh lý bất thường liên quan.



IV. KHÁM BỆNH
1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không phù , không xuất huyết
dưới da
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sưng đau

- Các chỉ số sinh tồn:
Mạch : 76 lần/phút
Nhiệt độ : 36,8 độ C
Huyết áp: 115/70mmHg
Nhịp thở: 18 lần/phút
Cân nặng : 45kg
Chiều cao : 156cm
BMI : 18,49


2.Cơ quan
2.1. Thần kinh
- Mắt (T) nhắm khơng kín 0.5cm
- Miệng méo sang (P)
- Nhân trung lệch sang (P)
- Mất nếp nhăn trán bên (T)
- Mất rãnh mũi má bên (T)
- Không huýt sáo, không thổi lửa được
- Dấu hiệu Charles bell (+) bên (T)
- Dấu hiệu Souques (+) bên (T)

- Phảm xạ mũi – mi giảm
- Vị giác 2/3 trước lưỡi ?
- Tiết nước bọt, nước mắt ?
- Dấu hiệu cơ bám da cổ ?
- Khơng có liệt ½ người kèm theo.

2.2. Tai Mũi Họng
- Không ù tai, không đau tai
- Không chảy mủ tai
- Ấn vùng xương chũm không đau
2.3. Da liễu
- Không bị zona thần kinh
2.3. Cơ xương khớp
- Khám cơ cắn?


2.3. Tuần hoàn
- Tim đều, tần số 78 lần /phút
- T1, T2 rõ
- Khơng có tiếng tim bệnh lý

2.6.Thận tiết niệu
- Khơng có điểm đau niệu quản
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Hố thận 2 bên không sưng gồ

2.4. Hơ hấp
- Rì rào phế nang rõ
- Phổi khơng rale
- Thơng khí đều 2 bên


2.7. Các cơ quan khác
- Hiện tại chưa phát hiện bệnh lý bất
thường liên quan.

2.5. Tiêu hóa
- Bụng mềm , khơng chướng
- Khơng sẹo mổ cũ
- Gan lách không to


V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 25 tuổi tiền sử khỏe mạnh vào viện ngày 29/11/2020 với lí do méo miệng,
mắt nhắm khơng kín. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng liệt dây thần kinh VII ngoại biên:
+ Dấu hiệu Charles bell (+) bên (P), mắt nắm khơng kín 0.5cm bên (P)
+ Dấu hiệu Souques(+) bên (P),mắt (P) không nhắm chặt.
+ Miệng méo sang (P)
+ Nhân trung lệch sang (P)
+ Mất nếp nhăn trán, mất rãnh mũi má bên (T)
+ Phảm xạ mũi – mi giảm


VI.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Liệt dây thần kinh VII ngoại biên bên P ngày thứ 2 do lạnh.
VII. CẬN LÂM SÀNG
1. u cầu
- Cơng thức máu
- Sinh hóa máu
- Siêu âm ổ bụng

- XQ tim phổi thẳng
2. Kết quả đã có
- Các kết quả xét nghiệm đều bình thường
3. Yêu cầu làm thêm
- Nội soi tai


VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Liệt dây thần kinh VII ngoại biên do viêm nhiễm:khơng có bệnh lý ở tai,khơng bị
zona thần kinh
2. Liệt dây thần kinh VII ngoại biên do chấn thương:khơng có chấn thương cùng đầu
mặt.
3. Liệt dây thần kinh VII trung ương: chỉ liệt ½ mặt, dấu hiệu Charles bell (+), không
kèm theo liệt nửa người.
IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Liệt dây thần kinh VII ngoại biên bên P ngày thứ 2 do lạnh.


X. ĐIỀU TRỊ
1.
-

Hướng điều trị
Bổ thần kinh
Kết hợp vật lý trị liệu
Hướng dẫn bệnh nhân tự tập trước
gương
Hướng dẫn chế độ sinh hoạt cho
người liệt mặt


2. Điều trị cụ thể
2.1. Thuốc
- Vitamin 3B x 2 viên
Uống 1 viên/lần x 2 lần/ngày
2.2. Vật lý trị liệu
- Chiếu đèn hồng ngoại
1 lần/ngày x 15 phút ( che mắt )
- Xoa bóp cơ vùng mặt 1 lần/ngày x 15
phút: Xoa bóp các cơ vùng mặt từ
phải sang trái, từ cằm lên trán.


2.3. Bệnh nhân tự tập các động tác
-Nhắm 2 mắt lại
-Nhăn trán
-Nhíu mày
-Chu mơi
-Mỉm cười
-Phồng má
-Nhai kẹo cao su

2.4. Chế độ sinh hoạt
- Che mắt trong lúc ngủ bằng gạc.
- Nhỏ mắt thường xuyên bằng
nước muối sinh lý ( 3-5lần/ngày)
- Giữ ấm vùng mặt.
- Tránh máy lạnh, tránh gió.
- Mang kính, khẩu trang khi ra
đường.



XI. TIÊN LƯỢNG
- Gần: tốt, bệnh nhân phát hiện sớm

- Xa : có thể tái phát khi gặp lạnh
XII. PHỊNG BỆNH

- Khơng tắm đêm bằng nước lạnh.
- Tránh gió, tránh lạnh vùng mặt.
- Đeo khẩu trang và kính khi đi ra đường.


C. Y HỌC CỔ TRUYỀN
I. TỨ CHẨN

1. Vọng chẩn
- Bệnh nhân còn thần, tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da hồng nhuận

- Rêu lưỡi trắng mỏng,lưỡi hơi lệch phải, hình thái bình thường
- Người cân đối, cử động nhanh nhẹn
- Bộ phận bị bệnh:

+ Miệng méo sang T
+ Nhân trung lệch T
+ Mắt P nhắm khơng kín

+ Mất nếp nhăn trán, rãnh múi má mờ bên P



2. Văn chẩn
- Nói khơng trịn tiếng do miệng méo

- Không ho, không nấc
- Không ợ hơi, ợ chua
- Hơi thở khơng hơi

- Đại tiểu, tiện bình thường


3. Vấn chẩn
Bệnh khởi phát 1 ngày trước khi đến khám, bệnh nhân đột nhiên thấy miệng
méo sang phải,mắt trái nhắm khơng kín, ăn uống rơi vãi.
- Bệnh nhân sợ gió, sợ lạnh, thích ấm.
- Khơng đạo hãn, khơng tự hãn.
- Khơng đau đầu chóng mặt.
- Ăn uống bình thường.
- Ngủ đủ giấc, khơng mơ.
- Đại tiện bình thường, nước tiểu trong dài.
- Khơng có cựu bệnh.


4. Thiết chẩn
- Xúc chẩn: da lòng bàn tay, bàn chân bình thường.
- Phúc chẩn: bụng mềm , khơng chưng hà tích tụ.

- Mạch chẩn: mạch phù


II. TÓM TẮT TỨ CHẨN

Bệnh nhân nữ 25 tuổi vào viện với lý do méo miệng, mắt nhắm khơng kín, ăn
uống rơi vãi. Qua tứ chẩn phát hiện các chứng trạng và chứng hậu sau:
- Dấu chứng do phong: bệnh gây ở phần mặt.
- Biểu chứng:bệnh ở cơ mặt, sợ gió, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù
- Hàn chứng: sợ lạnh, thích ấm ,rêu lưỡi trắng mỏng, nước tiểu trong dài.
- Thực chứng: bệnh mới mắc 2 ngày nay.


III. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ
Bệnh do phong hàn xâm nhập vào các kinh dương ở vùng mặt làm khí huyết tắc
nghẽn không lưu thông gây co cứng cơ vùng mặt là sinh nên bệnh.
IV. CHẨN ĐOÁN
- Bát cương: biểu thực hàn

- Bệnh danh: Khẩu nhãn oa tòa thể phong hàn
- Nguyên nhân: ngoại nhân ( phong hàn)
- Kinh lạc: các kinh dương ở mặt


V. ĐIỀU TRỊ
1. Pháp điều trị
- Khu phong tán hàn, thông kinh hoạt lạc.
2. Phương điều trị