HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25

KỸ THUẬT XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU THÍCH ỨNG HAI PHA
Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẦU CỔ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
Trần Văn Tôn1, Dương Thùy Linh1,
Phạm Thị Hoan1, Trần Viết Đức2,
2
Vũ Thanh Tùng , Nguyễn Châu Phong2, Lại Thị Định3
TÓM TẮT

62

Mục tiêu: Nghiên cứu sự thay đổi các thơng
số của thể tích xạ trị và các tổ chức lành khi áp
dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều thích ứng 2
pha ở bệnh nhân ung thư đầu cổ.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu mô tả
trên 27 bệnh nhân ung thư đầu cổ xạ trị điều biến
liều triệt căn tại Bệnh viện Quân Y 103 từ tháng
01/2022 đến tháng 06/2022.
Kết quả: Sau 30Gy thể tích u nguyên phát
pha 2 giảm ở 81,49% số bệnh nhân so với pha 1,
mức giảm trung bình 18,18 ± 12,98 cc (p =
0,027). Có 82,25% số hạch tại pha 2 giảm thể
tích so với pha 1 (p = 0,031). Nếu khơng lập kế
hoạch xạ trị thích ứng pha 2 sẽ làm giảm liều hấp
thu tại các thể tích xạ trị thơ ở 88,89% số bệnh
nhân. Tuyến nước bọt mang tai 2 bên có sự thay
đổi thể tích có ý nghĩa (p = 0,03), mức giảm thể
tích trung bình của pha 2 so với pha 1 là 6,21 ±

0,76cc. Không lập kế hoạch xạ trị thích ứng pha

ThS. Bác sĩ điều trị - Khoa Vật lý xạ trị - Trung
tâm Ung Bướu – Bệnh viện Quân Y 103
2
Bác sĩ điều trị - Khoa Vật lý xạ trị - Trung tâm
Ung Bướu – Bệnh viện Quân Y 103
3
ThS. Kỹ sư vật lý - Khoa Vật lý xạ trị - Trung
tâm Ung Bướu – Bệnh viện Quân Y 103
Chịu trách nhiệm chính: Trần Văn Tôn
Email:
Ngày nhận bài: 25/9/2022
Ngày phản biện: 30/9/2022
Ngày chấp nhận đăng: 25/10/2022
1

506

2 sẽ làm tăng liều cực đại tại tuyến nước bọt
mang tai 11,99 ± 1,11Gy (p = 0,01 ) và tủy sống
4,61 ± 1,23Gy( p= 0,04).
Kết luận: Kỹ thuật xạ trị điều biến liều thích
ứng 2 pha điều chỉnh liều hấp thụ tại các thể tích
đích và cơ quan lành thích ứng với sự thay đổi
thể tích trong quá trình xạ trị, nâng cao hiệu quả
tiêu diệt tế bào ung thư cũng như bảo vệ tối đa
các tổ chức lành.
Từ khóa: Xạ trị thích ứng, ung thư đầu cổ,
xạ trị điều biến liều.


SUMMARY
TWO PHASES ADAPTIVE INTENSITY
MODULATED RADIATION THERAPY
IN HEAD AND NECK CANCER
PATIENTS AT MILITARY
HOSPITAL 103
Objective: To study the change of
parameters of radiotherapy volume and organs at
risk when applying 2 phases adaptive planIntensity Modulated Radiation Therapy (IMRT)
technique in head and neck cancer patients.
Subjects and research methods: A
prospective descriptive clinical intervention
study on 27 head and neck cancer patients
undergoing definitive IMRT treatment at 103
Military Hospital from January 2022 to June
2022.
Results: After 30Gy, the primary tumor
volume in phase 2 decreased in 81.49% of
patients compared with phase 1, the average
reduction was 18.18 ± 12.98cc (p = 0.027). There


TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022

were 82.25% of lymph nodes in phase 2
decreased in volume compared to phase 1 (p =
0.031). Failure to second phase adaptive plan
IMRT will reduce the absorbed dose at crude
radiotherapy volumes in 88.89% of patients.

Bilateral parotid salivary glands have a
significant volume change (p = 0.03), the average
volume reduction of phase 2 compared with
phase 1 is 6.21 ± 0.76cc. Failure to second phase
adaptive plan radiation therapy resulted in an
increase in the maximal dose at the parotid
salivary glands by 11.99 ± 1.11Gy (p = 0.01) and
the spinal cord by 4.61 ± 1.23Gy (p = 0.04).
Conclusion: The 2-phase adaptive plan
IMRT technique adjusts the absorbed dose at
target volumes and organs at risk adapt to
volume changes during radiation therapy,
improving the efficiency of killing cancer cell as
well as maximum protection of organs at risk.
Keywords: Adaptive radiation therapy, head
and neck cancer, Intensity Modulated Radiation
Therapy

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Đa số các ung thư (UT) vùng đầu cổ
thường nhạy cảm với tia xạ; sau 1 thời gian
xạ trị đa phần các tổn thương đều thay đổi
kích thước đi cùng với đó là sự phục hồi và
choáng chỗ của các tổ chức lành xung quanh.
Sự thay đổi có thể dẫn đến các biến cố nguy
hiểm. Nghiên cứu của EK. Hansen(2006),
được ASTRO công bố chỉ ra rằng xạ trị 1
pha đơn thuần làm giảm liều chiếu ở các thể
tích xạ trj ở 92% số bệnh nhân (BN) (p =
0,02), làm tăng liều tối đa lên tủy sống (p =

0.003) và thân não (p = 0,007)[1]. Việc hiệu
chỉnh, lập lại kế hoạch xạ trị hay còn gọi là
kỹ thuật xạ trị 2 pha giải quyết được vấn đề
này. Theo Dewan A (2016) thường sau ½ lộ
trình xạ trị là thời điểm có những thay đổi có

ý nghĩa về các thể tích xạ trị cũng như các tổ
chức lành[2].
Tại Việt Nam bước đầu đã có 1 số trung
tâm xạ trị áp dụng kỹ thuật xạ trị 2 pha đối
với ung thư vùng đầu cổ, tuy nhiên chưa có
báo cáo nào cơng bố sự thay đổi của các thể
tích xạ trị và các tổ chức lành cũng như giá
trị, hiệu quả của kỹ thuật này. Xuất phát từ
thực tế đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu
này với mục tiêu: Nghiên cứu sự thay đổi các
thơng số của thể tích xạ trị và các tổ chức
lành khi áp dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều
thích ứng 2 pha ở bệnh nhân ung thư đầu cổ.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành trên 27 BN
được chẩn đoán xác định là UT đầu cổ, được
xạ trị triệt căn; điều trị nội trú tại Trung tâm
Ung Bướu Bệnh viện Quân Y 103 từ tháng
01/2022 đến tháng 06/2022.
Tiêu chuẩn lựa chọn:
- BN được chẩn đoán xác định là UT đầu
cổ và được chỉ định xạ trị triệt căn.
- BN xạ trị lần đầu.
- BN đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ:
- Thể trạng chung yếu: Chỉ số toàn trạng
PS từ 3 - 4.
- BN xạ trị liều thấp và trung bình (tổng
liều xạ trị < 50Gy).
- BN bỏ trị hoặc khơng thể xạ trị hết lộ
trình do mọi nguyên nhân.
- BN UT đầu cổ có bệnh kết hợp mức độ
nặng: đợt bùng phát của bệnh phổi tắc nghẽn
mãn tính, suy tim mức độ nặng, suy thận
nặng, lao…
Quy trình nghiên cứu

507


HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25

Kế hoạch xạ trị trung gian là kế hoạch được tạo ra bằng cách áp dụng các thông số kỹ
thuật của kế hoạch xạ trị của pha 1 cho các thể tích được xác định tại pha 2; điều này cho
phép đánh giá liều hấp thu thực tế tại các thể tích xạ trị và các tổ chức lành nếu chỉ tiến hành
xạ trị điều biến liều đơn thuần 1 pha.
III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Biểu đồ 1. Phân loại ung thư
508


TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022


Kết quả nghiên cứu về phân loại ung thư
trong nhóm UT đầu cổ được thể hiện qua
biểu đồ 1. Biểu đồ này cho thấy trong nghiên
cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ cao nhất là UT
vòm họng và UT thanh quản với tỷ lệ
25,93%; sau đó là UT hạ họng với tỷ lệ
22,22%. Tỉ lệ UT vòm cao hơn so với nghiên

cứu của các tác giả Hoa Kỳ, do đặc điểm
dịch tễ UT đầu cổ tại Hoa Kỳ ung thư vòm
tương đối hiếm gặp. Kết quả này cũng phù
hợp với công bố của Globocan 2020 báo cáo
về đặc điểm UT đầu cổ ở Việt Nam trong đó
UT vịm họng chiếm ưu thế với tỉ lệ khoảng
20%[3].

Bảng 1: So sánh thể tích u nguyên phát giữa kế hoạch xạ trị pha 1 và pha 2
Trung bình thể tích u ngun phát (cc)
Pha 1
46,8 ± 30,8
Pha 2
28,62 ± 17,82
Mức độ thay đổi thể tích
18,18 ± 12,98
p=0,027
Thay đổi thể tích u nguyên phát giữa pha 2 so với pha 1
Giảm
Không đổi
Số lượng u
%

Số lượng u
%
22
81,49
5
18,51
Qua nghiên cứu chúng tôi thấy rằng sau phân bố liều bức xạ khơng giống như tính
30Gy thể tích tích u ngun phát thay đổi rõ tốn của kế hoạch ban đầu. Ngồi ra theo
rệt với mức thay đổi trung bình là 18,18 ± Morgan và cộng sự (2020), sự thay đổi thể
12,98cc. Sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê tích u nguyên phát dẫn đến sự thay đổi định
với p = 0,027. Trong đó thể tích u ngun hướng khơng gian của các tuyến nước bọt
phát giảm ở 81,49% số bệnh nhân. Lee H và mang tai trong quá trình điều trị, các tuyến
cộng sự (2016) nghiên cứu trên 159 bệnh này có thể di chuyển gần hơn đến các vùng
nhân ung thư vòm được xạ trị triệt căn cũng có liều lượng cao do đó liều hấp thụ thực tế
cho thấy sau 15 phân liều (tương đương sẽ cao hơn so với kế hoạch ban đầu, dẫn đến
30Gy) thể tích u nguyên phát giảm trung tăng nặng các tác dụng khơng mong
bình 43,4% (dao động từ 3,8 – 93,5%)[4]. Sự muốn[5].
thay đổi thể tích u nguyên phát sẽ dẫn tới sự
Bảng 2. So sánh thể tích hạch giữa kế hoạch xạ trị pha 1 và pha 2
Thay đổi thể tích hạch giữa kế hoạch xạ trị pha 1 và pha 2
Pha 1
10,32 ± 5,79
Pha 2
6,54 ± 3 ,41
Mức độ thay đổi thể tích
3,78 ± 2,38
p=0,031
Thay đổi thể tích hạch giữa pha 2 so với pha 1
Giảm
Không đổi

Số hạch
%
Số hạch
%
51
82,25
11
17,75
509


HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25

Đối với các hạch di căn cũng có sự thay
đổi thể tích rõ rệt; thể tích hạch ở pha 2 trung
bình là 6,54 ± 3 ,41cc, giảm đáng kể so với
thể tích hạch ở pha 1 trung bình là 10,32 ±
5,79. Sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê với
p = 0,031. Khi phân tích cụ thể chúng tơi
thấy rằng ở kế hoạch xạ trị pha 2 có sự giảm
thể tích ở 82,25% số hạch so với pha 1. Theo
Morgan và cộng sự (2020) tổng hợp phân
tích nhiều chuỗi hồi cứu và tiền cứu cho thấy
kích thước hạch giảm có thể được phát hiện

sớm nhất trong 2 tuần đầu tiên, với tỷ lệ thu
nhỏ được báo cáo trung bình dao động từ 3%
- 66%[5]. Hunter K.U và cộng sự năm 2013
nghiên cứu trên 31 BN ung thư đầu cổ cho
thấy trong số các bệnh nhân được lập kế

hoạch lại, có thể tích hạch ban đầu lớn hơn
đáng kể so với thể tích hạch pha 2 (thể tích
trung bình 140,3cc so với 39,1cc, p = 0,019).
Thời gian trung bình để lập kế hoạch lại
thường sau 15 phân liều[6].

Bảng 3. So sánh liều phân bố tại các thể tích xạ trị thơ GTV
KHXT pha 1
KHXT pha 2
D100% (Gy)
69,66 ± 0,65
69,78 ± 0,58

KHXT trung gian
64,45 ± 1,23
p = 0,03
D95% (Gy)
70,04 ± 0,55
70,32 ± 0,42
63,87 ± 0,98
p = 0,025
Thay đổi liều hấp thu tại GTV giữa KHXT trung gian và KHXT pha 2
Giảm
Không đổi
Số BN
Tỷ lệ %
Số BN
Tỷ lệ %
24
88,89%

3
11,11
Bảng 3 cho thấy khơng có sự khác biệt về liều 1 pha đơn thuần sẽ làm giảm liều hấp thụ
phân bố liều lượng tại các thể tích xạ trị thơ tại các thể tích đích thậm chí liều hấp thụ
GTV giữa kế hoạch xạ trị pha 1 và pha 2. thực tế không đáp ứng đủ theo tiêu chuẩn xạ
Điều này cho thấy các kế hoạch này đều đảm trị điều biến liều theo ICRU[7]. Nghiên cứu
bảo tiêu chuẩn của xạ trị điều biến liều theo EK. Hansen(2006), được ASTRO công bố
ICRU[7].
chỉ ra rằng xạ trị 1 pha đơn thuần làm giảm
Tuy nhiên D95% và D100% của kế liều chiếu ở các thể tích xạ trịở 92% số BN
hoạch xạ trị trung gian lần lượt là 63,87 ± (p = 0,02)[1]. Castelli J và cộng sự (2018),
0,98Gy và 64,45 ± 1,23Gy giảm đáng kể so nghiên cứu trên 37 bệnh nhân ung thư vòm
với kế hoạch xạ trị pha 2 là 70,32 ± 0,42Gy xạ trị điều biến liều 1 pha đơn thuần đã dẫn
và 69,78 ± 0,58Gy. Sự khác biệt có ý thống tới thiếu hụt liều tại u ở 76% số bệnh
kê với p = 0,025 và 0,03. Kế hoạch xạ trị nhân[8]. Lập kế hoạch xạ trị thích ứng 2 pha
trung gian chỉ ra rằng nếu không lập kế giải quyết được vấn đề này, đảm bảo liều hấp
hoạch xạ trị thích ứng pha 2 sẽ làm giảm liều thu của các tổ chức đích theo đúng tiêu
hấp thu tại các thể tích đích ở 88,89% số BN. chuẩn ICRU.
Kết quả này cho thấy nếu chỉ xạ trị điều biến
510


TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022

Bảng 4. So sánh thể tích các tổ chức lành giữa kế hoạch xạ trị pha 1 và pha 2
Trung bình thể tích (cc)
p
Kế hoạch xạ trị pha 1
Kế hoạch xạ trị pha 2
Tủy sống

20,42 ± 2,34
19,37 ± 3,54
0,56
Tuyến nước bọt mang tai
29,08 ± 4,68
22,87 ± 3,92
0,03
Giao thoa thị giác
1,46 ± 0,23
1,50 ± 0,17
0,67
Ốc tai
2, 63 ± 0,56
2,84 ± 0,35
0,46
Khi nghiên cứu sự thay đổi thể tích của khơng có sự thay đổi có ý nghĩa về thể tích
các tổ chức lành chúng tơi nhận thấy chỉ có của tủy sống và thân não trong suốt quá trình
tuyến nước bọt mang tai 2 bên có sự thay đổi điều trị[9]. Theo Morgan và cộng sự (2020)
có ý nghĩa với p = 0,03, mức giảm thể tích chỉ ra rằng thể tích trung bình của các tuyến
trung bình của pha 2 so với pha 1 là 6,21 ± nước bọt giảm từ 14,7 – 48% vào cuối tuần
0,76cc. Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thứ 3 sau xạ trị, điều này dẫn tới liều hấp thu
thống kê ở các tổ chức khác. Loo H và cộng thực tế tại các tuyến nước bọt sẽ cao hơn
sự (2011) khi nghiên cứu xạ trị thích ứng ở nhiều so với dự kiến của kế hoạch ban
các bệnh nhân ung thư đầu cổ cũng cho thấy đầu[5].
Bảng 5. So sánh liều phân bố tại các tổ chức lành
KHXT
KHXT
KHXT
pha 1
pha 2

trung gian
Tuyến nước bọt mang tai
Dmax (Gy)
58,65 ± 4,34
56,88 ± 3,45
68,87 ± 4,56
Dmean (Gy)
33,34 ± 3,78
32,37 ± 2,98
36, 76 ± 4,65
Tủy sống
Dmax (Gy)
43,21 ± 1,34
42,45 ± 2,05
47 ,06 ± 3,54
Dmean (Gy)
33,58 ± 3,23
33,26 ± 3,12
38,25 ± 4,35
Bảng 5 cho thấy khơng có sự khác biệt về
phân bố liều lượng tại các tổ chức lành giữa
kế hoạch xạ trị pha 1 và kế hoạch xạ trị pha
2.Tuy nhiên khi nghiên cứ liều phân bố tại
các tổ chức lành thông qua kế hoạch xạ trị
trung gian chúng tôi thấy rằng, nếu khơng lập
kế hoạch xạ trị thích ứng pha 2 sẽ làm tăng
liều cực đại tại tuyến nước bọt mang tai và
tủy sống với mức tăng trung bình là 11,99 ±
1,11Gy vào tuyến nước bọt và 4,61 ± 1,23Gy
vào tủy sống. Nghiên cứu của EK.Hansen

(2006), được ASTRO công bố chỉ ra rằng xạ
trị 1 pha đơn thuần làm tăng liều tối đa lên

p (KHXT pha 2 và
KHXT trung gian)
0,01
0,02
0,04
0,0 0,03

tủy sống (p= 0.003) và thân não (p =
0,007)[1].
IV. KẾT LUẬN
Kết quả áp dụng kỹ thuật xạ trị điều biến
liều thích ứng 2 pha trên 27 bệnh nhân UT
đầu cổ, được xạ trị triệt căn; điều trị nội trú
tại Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Quân Y
103 từ tháng 01/2022 đến tháng 06/2022 cho
thấy:
- Sau 30Gy thể tích tích u nguyên phát
pha 2 giảm ở 81,49% số BN so với pha 1,
mức giảm trung bình 18,18 ± 12,98cc (p =

511


HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25

0,027). Có 82,25% số hạch tại pha 2 giảm
thể tích so với pha 1 (p = 0,031).

- Nếu khơng lập kế hoạch xạ trị thích ứng
pha 2 sẽ làm giảm liều hấp thu tại các thể
tích xạ trị thơ ở 88,89% số BN.
- Chỉ có tuyến nước bọt mang tai 2 bên
có sự thay đổi thể tích p = 0,03, mức giảm
thể tích trung bình của pha 2 so với pha 1là
6,21 ± 0,76cc.
- Không lập kế hoạch xạ trị thích ứng pha
2 sẽ làm tăng liều cực đại tại tuyến nước bọt
mang tai 11,99 ± 1,11Gy (p = 0,01 ) và tủy
sống 4,61 ± 1,23Gy(p = 0,04).
Kỹ thuật xạ trị điều biến liều thích ứng 2
pha điều chỉnh liều hấp thụ tại các thể tích
đích và cơ quan lành thích ứng với sự thay
đổi thể tích trong q trình xạ trị, nâng cao
hiệu quả tiêu diệt tế bào ung thư cũng như
bảo vệ tối đa các tổ chức lành.

4.

5.

6.

7.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hansen E.K., Bucci M.K., Quivey J.M., et
al. (2006). Repeat CT imaging and
replanning during the course of IMRT for

head-and-neck cancer. International Journal
of Radiation Oncology*Biology*Physics,
64(2), 355–362.
2. Dewan A., Sharma S., Dewan Ak., et al.
(2016). Impact of Adaptive Radiotherapy on
Locally Advanced Head and Neck Cancer A Dosimetric and Volumetric Study. Asian
Pacific Journal of Cancer Prevention, 17(3),
985–992.
3. 704-viet-nam-fact-sheets.pdf.
< />
512

8.

9.

ulations/704-viet-nam-fact-sheets.pdf>,
accessed: 05/18/2021.
Lee H., Ahn Y.C., Oh D., et al. (2016).
Tumor Volume Reduction Rate during
Adaptive
Radiation
Therapy
as
a
Prognosticator for Nasopharyngeal Cancer.
Cancer Res Treat, 48(2), 537–545.
Morgan H.E. and Sher D.J. (2020).
Adaptive radiotherapy for head and neck
cancer. Cancers Head Neck, 5.

Hunter K.U., Fernandes L.L., Vineberg
K.A., et al. (2013). Parotid Glands Dose–
Effect Relationships Based on Their Actually
Delivered Doses: Implications for Adaptive
Replanning in Radiation Therapy of Headand-Neck Cancer. International Journal of
Radiation
Oncology*Biology*Physics,
87(4), 676–682.
International Commission on Radiation
Units and Measurements, ed. (1999),
Prescribing, recording, and reporting photon
beam therapy, International Commission on
Radiation
Units
and
Measurements,
Bethesda, Md.
Castelli J., Simon A., Rigaud B., et al.
(2018). Adaptive radiotherapy in head and
neck cancer is required to avoid tumor
underdose. Acta Oncologica, 57(9), 1267–
1270.
Loo H., Fairfoul J., Chakrabarti A., et al.
(2011). Tumour shrinkage and contour
change during radiotherapy increase the dose
to organs at risk but not the target volumes
for head and neck cancer patients treated on
the TomoTherapy HiArtTM system. Clin
Oncol (R Coll Radiol), 23(1), 40–47.