TỐI ƯU HÓA
QUẢN LÝ BỆNH
TĂNG HUYẾT ÁP
CHO BỆNH NHÂN
CAO TUỔI
CÓ NHIỀU BỆNH
ĐỒNG MẮC

TTƯT BS CKII TẠ Phương Dung.
BV Đa khoa Tâm Anh tp Hồ Chí Minh
Đà Lạt, ngày 16 tháng 4 năm 2022

MAT-VN-2200611-1.0-04/2022
Ehat sponsor: VN22000833


NỘI DUNG
1. Vấn đề về kiểm soát bệnh lý tăng huyết áp
2. Vai trò phối hợp thuốc trong điều trị THA:
1. Khuyến cáo thực hành lâm sàng hiện nay về phối hợp thuốc
2. Cơ sở và lợi ích của phối hợp thuốc
3. Dữ liệu lâm sàng của ARB+HCTZ trong điều trị THA

3. Kết luận


NỘI DUNG
1. Vấn đề về kiểm soát bệnh lý tăng huyết áp
2. Vai trò phối hợp thuốc trong điều trị THA:
1. Khuyến cáo thực hành lâm sàng hiện nay về phối hợp thuốc
2. Cơ sở và lợi ích của phối hợp thuốc

3. Dữ liệu lâm sàng của ARB+HCTZ trong điều trị THA

3. Kết luận


TĂNG HUYẾT ÁP LÀ VẤN ĐỀ SỨC KHỎE Y TẾ CỘNG ĐỒNG
QUAN TRỌNG

TĂNG HUYẾT ÁP là một vấn đề sức khỏe toàn cầu, ảnh hưởng hàng triệu bệnh nhân.
Dù đã có nhiều thuốc điều trị tăng huyết áp khác nhau cho thấy hiệu quả và độ an toàn

nhưng tỷ lệ bệnh nhân đạt được mục tiêu điều trị là
THẤP KHÔNG THỂ CHẤP NHẬN ĐƯỢC
Oparil S et al. Nat Rev Dis Primers. 2018 Mar 22; 4():18014


SONG HÀNH VỚI TẦN SUẤT THA TĂNG CAO THÌ TÌNH TRẠNG
GIÀ HĨA DÂN SỐ CŨNG ĐƯỢC GHI NHẬN
VIỆT NAM

2019

• WHO: 703
triệu người >
65 tuổi
• NCT: 9%
dân số thế
giới

2050


• 1.5 tỷ
người
NCT
• NCT:16%
dân số
thế giới

 Cứ 6 người thì có 1 người ≥ 65 tuổi

Trên 7 triệu
> 60 %
> 80%

Người > 65 tuổi

Người > 60 tuổi THA
Người > 80 tuổi THA
Số liệu theo chương trình điều tra dịch tễ năm
2015 của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam

1.United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division
(2019). World Population Ageing 2019: Highlights(ST/ESA/SER.A/430).



SINH LÝ NGƯỜI CAO TUỔI
Cơ quan

Thay đổi theo tuổi


Bệnh tim mạch

Mạch máu

Tăng độ dầy nội mạc
Cứng động mạch
Tăng áp lực mạch (pulse pressure)

THA

Tăng vận tốc sóng mạch

Tắc ĐMV
Tắc ĐM ngoại vi
Tắc động mạch

cảnh
Phản hồi sóng trung tâm sớm
Giảm dãn mạch qua trung gian nội mạc
Tâm nhĩ

Tăng kích thước nhĩ trái

Rung nhĩ

NTT nhĩ
TL: Schwartz JB, Zipes DP. Braunwald’s Heart Disease, 2008, 8th ed, Saunders, p.1923 - 1953



SINH LÝ NGƯỜI CAO TUỔI
Cơ quan

Thay đổi theo tuổi

Nút xoang

Giảm tần số tim tối đa

Bệnh tim mạch
Rối loạn chức năng nút xoang

Giảm thay đổi tần số tim
Nút nhĩ thất

Tăng thời gian dẫn truyền

Blốc nhĩ thất II, III

Van tim

Sợi hóa, vơi hóa

Hẹp van, hở van

Tâm thất

Tăng sức căng thành TTr

Phì đại thất trái


Co cơ tim kéo dài
Thời gian đổ đầy sớm kéo dài

Suy tim (tâm thu hoặc tâm trương)

Giảm cung lượng tối đa của tim
Blốc nhánh phải
Ngoại tâm thu thất

Nhịp nhanh thất, rung thất

TL: Schwartz JB, Zipes DP. Braunwald’s Heart Disease, 2008, 8th ed, Saunders, p.1923 - 1953


THA Ở BN CAO TUỔI: CƠ CHẾ BỆNH LÝ
Tăng độ nhạy với muối natri, tăng đáp ứng với điều trị lợi tiểu,
giảm hoạt tính hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAA)

THA tâm thu đơn độc thường gặp hơn
Tăng độ cứng thành động mạch
Rối loạn chức năng nội mơ
Tăng tần suất THA áo chồng trắng

1.Gordon Stewart Stokes. Management of hypertension in the
elderly patient. Clinical Interventions in Aging 2009:4 379–389


SỰ CHÊNH LỆCH ĐÁNG LO NGẠI TRONG
NHẬN THỨC – ĐIỀU TRỊ - KIỂM SỐT HUYẾT ÁP

Nhận thức

Điều trị

Kiểm sốt

2000

2010

2000

2010

2000

2010

41.3

46.5

31.8

36.9

11.7

13.8


67.0

44.5

55.6

17.9

28.4

37.9

24.9

29.0

8.4

7.7

Tồn cầu
Tổng chung

Nước thu nhập cao
Tổng chung

58.2

Nước thu nhập thấp
Tổng chung


32.3

Mills KT, et al. Circulation. 2016;134:441–450


CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
NHẬN THỨC – ĐIỀU TRỊ - KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP
Phác đồ giúp cải thiện nhận
thức – điều trị - kiểm sốt HA:
• Theo dõi HA thường xuyên
• Tăng nhận thức HA mục
tiêu cho BN
• Giảm các trở ngại trong
điều trị để đạt mức tuân thủ
điều trị cao hơn

Carey, R.M. et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(23):2996–3011


KHÔNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ LÀ YẾU TỐ CHỦ CHỐT
DẪN ĐẾN KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP KÉM
Tỉ lệ BN mới được điều trị bằng thuốc
hạ áp có > 1 thời gian ngừng điều trị

Tỉ lệ tuân trị thuốc hạ áp trung bình
trong cohort BN mới được điều trị

Hơn 40% BN khơng đạt tuân trị
37%


63%

BN ngừng điều trị

Trung bình, 1 trong 2 BN không tuân trị
thuốc đã được kê toa

Bệnh nhân, %

28
25

< 25

23

26-50
51-75
Tuân trị, %

24

> 75

Data derived from Corrao et al, 2008 and Carrao et al, 2011. Adapted from Mancia G, et al. Circ Res
2019;124:1113-23; Carrao G, et al. J Hypertens 2008;26:819-24; and Carrao G, et al. J Hypertens
2011;29:610-8.



NỘI DUNG
1. Vấn đề về kiểm soát bệnh lý tăng huyết áp
2. Vai trò phối hợp thuốc trong điều trị THA:
1. Cơ sở và lợi ích của phối hợp thuốc
2. Khuyến cáo thực hành lâm sàng hiện nay về phối hợp thuốc
3. Dữ liệu lâm sàng của ARB+HCTZ trong điều trị THA

3. Kết luận


Khuyến cáo thực hành lâm sàng hiện nay
về phối hợp thuốc


ESC 2018: KHUYẾN CÁO PHỐI HỢP SỚM THUỐC HẠ ÁP
Khuyến cáo

Nhóm

Mức độ

Phối hợp thuốc được khuyến cáo trong điều trị khởi đầu ở hầu hết BN có
THA. Ưu tiên phối hợp thuốc ức chế RAS (ACEi hoặc ARB) với lợi tiểu
hoặc CCB. Các phối hợp thuốc khác trong 5 nhóm thuốc có thể được sử
dụng.

I

A


Nên khởi đầu điều trị phối hợp hai thuốc, ưu tiên dạng viên phối hợp.
Trừ trường hợp BN lớn tuổi suy yếu, BN có THA giai đoạn 1 và nguy
cơ tim mạch thấp (đặc biệt khi HATTh < 150 mmHg)

I

B

Nếu khơng kiểm sốt được HA với phối hợp 2 thuốc, nên tăng lên 3
thuốc, thường là 1 thuốc ức chế hệ RAAS, 1 CCB và 1 lợi tiểu
thiazide hoặc lợi tiểu giống thiazide, ưu tiên dạng viên phối hợp.

I

A

Nếu khơng kiểm sốt được HA với phối hợp 3 thuốc, nên thêm
spironolactone, thay thế bằng thuốc lợi tiểu khác, như amiloride, thuốc
lợi tiểu khác liều cao, chẹn beta hoặc chẹn alpha nếu BN không dung
nạp spironolactone.

I

B

III

A

Không phối hợp 2 thuốc cùng nhóm chẹn RAAS


Williams B, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104.


BẰNG CHỨNG LỢI ÍCH KIỂM SỐT HA CHO NCT
NC (năm)
HYVET
(2008)
VALISH
(2010)
Wei et al.,
(2013)

Tuôi BN
(tuổi)
> 80

> 70

> 70

Theo dõi
tb (năm)

Thiết kế NC

1.8

Ngẫu nhiên, đối
chứng


3.07

Ngâu nhiên, nhãn
mở

Số BN
3845

Mục tiêu HA < 150/80 mmHg giảm ĐQ
gây tử vong, tử vong mọi nguyên nhân,
biến cố TM, và suy tim

3260

Khơng có khác biệt ghi nhận giữa mục
tiêu HA nghiêm ngặt (<140 mmHg) và
mục tiêu HA nhẹ (140-150 mmHg) về gộp
các bệnh TM

724

Đạt HA < 140/90 so với HA < 150/90 giảm
tử vong chung và tử vong TM, giảm tỉ lệ
ĐQ
Tỉ lệ biến cố TM và tử vong thấp hơn khi
HATT mục tiêu < 120 mmHg so với HATT
< 140 mmHg

4


Ngâu nhiên, nhãn
mở

2636

79,376

SPRINT
(2016)

> 75

3.14

Ngẫu nhiên, đối
chứng

Delgado et al.,
(2017)

> 80

4.4

Theo dõi cohort

Kết luận

Tỉ lệ tử vong thấp nhất được ghi nhận ở

BN có HATT 135 -154 mmHg

Alsarah A, et al. Heart Views. 2019;20(1):11-16. doi:10.4103/HEARTVIEWS.HEARTVIEWS_28_18


SO SÁNH CÁC KHUYẾN CÁO QUỐC TẾ:
NGƯỠNG ĐIỀU TRỊ VÀ HA MỤC TIÊU CHO NCT
Khuyến cáo

Năm

Tuổi

Ngưỡng khỏi trị thuốc

HA mục tiêu

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Alsarah A, et al. Heart Views. 2019;20(1):11-16. doi:10.4103/HEARTVIEWS.HEARTVIEWS_28_18


HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ THA
Khuyến cáo

Loại

Mức Chứng

Cứ

ƯCMC,CTTA, CB, CKCa, LT (thiazides/ thiazide‐like như chorthalidone và indapamide) có hiệu quả
giảm HA và các biến cố TM qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên được chỉ định
chính điều trị hạ áp

I

A

Khuyến cáo kết hợp thuốc cho hầu hết bệnh nhân trong điều trị ban đầu, ưu tiên ƯCMC hoặc
CTTA với CKCa hoặc LT.  Các kết hợp khác trong 5 nhóm chính có thể dùng. Ngoại trừ người cao
tuổi bị lão hóa HABTCHA  có nguy cơ thấp. Thiết yếu dùng thuốc sẵn có để kết hợp thuốc

I

A

CB kết hợp với các nhóm thuốc chính khác khi có tình trạng LS đặc biệt như đau thắt ngực, sau
NMCT, suy tim hoặc kiểm sốt tần số nhịp , phụ nữ có thai

I

A

Khuyến cáo điều trị ban đầu tối ưu với 2 thuốc trong 1 viên cố định liều với liều thấp (=1/2 
liều thơng thường): liều thấp + liều thấp, nếu HA khơng kiểm sốt có thể tăng liều: liều thấp + 
liều thơng thường hoặc liều thơng thường +liều thơng thường 

I


A

Nếu HA khơng kiểm sốt bằng 2 thuốc thì thêm thuốc thứ ba, thường ƯCMC hoặc CTTA + 
CKCa +  LT, ưu tiên trong một viên cố định liều

I

A

Nếu HA khơng kiểm sốt bởi 3 thuốc, điều trị thêm spironolactone , nếu không dung nạp, hoặc, 
lợi tiểu khác như amiloride hoặc tăng liều lợi tiểu khác, chẹn bêta hoặc chẹn alpha 

I

A

III

A

Kết hợp giữa các thuốc ƯCMC+CTTA không khuyến cáo
ƯCMC: ức chế men chuyển ; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II ; CKCa: chẹn kênh canxi ; CB: chẹn beta ;LT: lợi tiểu; NMCT: nhồi máu cơ tim

ESC/ESH 2018


HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ THA
Khuyến cáo


Loại

Mức Chứng
Cứ

ƯCMC,CTTA, CB, CKCa, LT (thiazides/ thiazide‐like như chorthalidone và indapamide) có hiệu quả
giảm HA và các biến cố TM qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên được chỉ định
chính điều trị hạ áp

I

A

Khuyến cáo kết hợp thuốc cho hầu hết bệnh nhân trong điều trị ban đầu, ưu tiên ƯCMC hoặc
CTTA với CKCa hoặc LT.  Các kết hợp khác trong 5 nhóm chính có thể dùng. Ngoại trừ người cao
tuổi bị lão hóa HABTCHA  có nguy cơ thấp. Thiết yếu dùng thuốc sẵn có để kết hợp thuốc

I

A

CB kết hợp với các nhóm thuốc chính khác khi có tình trạng LS đặc biệt như đau thắt ngực, sau
NMCT, suy tim hoặc kiểm sốt tần số nhịp , phụ nữ có thai

I

A

Khuyến cáo điều trị ban đầu tối ưu với 2 thuốc trong 1 viên cố định liều với liều thấp (=1/2 
liều thơng thường): liều thấp + liều thấp, nếu HA khơng kiểm sốt có thể tăng liều: liều thấp + 

liều thơng thường hoặc liều thơng thường +liều thơng thường 

I

A

Nếu HA khơng kiểm sốt bằng 2 thuốc thì thêm thuốc thứ ba, thường ƯCMC hoặc CTTA + 
CKCa +  LT, 
ưu tiên trong một viên cố định liều

I

A

Nếu HA khơng kiểm sốt bởi 3 thuốc, điều trị thêm spironolactone , nếu không dung nạp, hoặc, 
lợi tiểu khác như amiloride hoặc tăng liều lợi tiểu khác, chẹn bêta hoặc chẹn alpha 

I

A

III

A

Kết hợp giữa các thuốc ƯCMC+CTTA không khuyến cáo
ƯCMC: ức chế men chuyển ; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II ; CKCa: chẹn kênh canxi ; CB: chẹn beta ;LT: lợi tiểu; NMCT: nhồi máu cơ tim

ESC/ESH 2018



HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ THA CHO NGƯỜI CAO TUỔI
Loại

Mức Chứng
Cứ

Ngưỡng HA ở người cao tuổi cần điều trị thuốc hạ áp là ≥ 140/90mmHg.

I

B

Đích hạ HA ở người cao tuổi chung đối với HATT là trong ranh giới 130-<140mmHg có thể hạ 
thấp hơn nếu dung nạp được và HATTr là 70-80mmHg

I

C

Theo dõi sát các tác dụng phụ của thuốc điều trị

I

C

Đích nầy khuyến cáo cho bệnh nhân ở bất kỳ mức nguy cơ nào và có bệnh tim mạch hay
khơng

I


C

Điều trị thuốc đơn trị có thể cho ở bệnh nhân cao tuổi có hội chứng lão hóa nếu dung nạp

IIb

B

Đối với người cao tuổi có THA với bệnh đồng mắc và có hạn chế về tuổi thọ, cần thẩm định
lâm sàng kỷ, điều kiện sống, để ưu tiên chăm sóc và đánh giá tồn diện giữa nguy cơ và lợi
ích để quyết định xem xét điều trị tích cực hạ áp và chọn lựa thuốc thích hợp

IIa

C

I

A

Khuyến Cáo

Các nhóm thuốc hạ HA được khuyến cáo và có thể dùng ở người cao tuổi, lợi tiểu thiazide like và 
chẹn kênh canci có thể ưu tiên cho THA tâm thu đơn độc 


KHUYẾN CÁO VỀ VIÊN PHỐI HỢP LIỀU CỐ ĐỊNH
TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP


Khởi trị viên phối hợp liều cố định (UCMC/CTTA +
Chẹn kênh Ca/lợi tiểu) trong đa số trường hợp
Khuyến cáo điều trị tăng HA 2018 – Hội Tim mạch VN


CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TRÊN
BN CÓ BỆNH MẠCH VÀNH

Williams B, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104.


CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TRÊN
BN CÓ BỆNH THẬN MẠN

Williams B, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104.


Cơ sở và lợi ích của phối hợp thuốc


BN sử dụng nhiều thuốc hạ áp (%)

ĐA SỐ BỆNH NHÂN CẦN HƠN 1 THUỐC HẠ ÁP ĐỂ
ĐẠT HA MỤC TIÊU
6 tháng

1 năm

2 năm


3 năm

Hơn 70% BN cần
hơn 2 thuốc hạ áp để
kiểm soát HA

Khởi trị

Số lượng thuốc hạ áp:
M: 1 thuốc
C: 2+ thuốc

Mancia G, et al. Circ Res. 2019 Mar 29;124(7):1113-1123.