Mẫu số 12­HSB
.............................. (1)
Số: .................. /QĐ­...

CỘNG HỊA XàHỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập ­ Tự do ­ Hạnh phúc
................, ngày ...... tháng .... năm .......

QUYẾT ĐỊNH
Về việc nghỉ việc hưởng chế độ hưu trí
................... (2) ..................
Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số……………..;
Căn cứ (3) ………………………………………………….;
Xét đề nghị của……………………………………………………………..,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ơng (bà)………………………… Sinh ngày….../…..../…… 
Mã số BHXH: ………………………….……………….…… 
Số điện thoại di động:……………………………
Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ: ………………………………
Đơn vị cơng tác: ……………………………………………………… 
Được nghỉ việc để hưởng chế độ hưu trí từ ngày……/…../…….            
Nơi cư trú khi nghỉ hưu(4): ………………………………………….
Hình thức nhận lương hưu(5): ……………………………………………..
Nơi khám chữa bệnh BHYT ban đầu(6): …………………………………….
Điều 2.  Chế  độ  hưu trí đối với ơng (bà)……………...…do Bảo hiểm xã hội  
huyện (quận)/tỉnh (thành phố)……………giải quyết theo quy định của pháp luật bảo 
hiểm xã hội.
Điều   3.  ……………   (7)   và   ông   (bà)……………   chịu   trách   nhiệm   thi   hành 
Quyết định này./.

Nơi nhận:

­ Như Điều 3;
­ BHXH (8)......;
­ Lưu....

…………………(2)
 (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)


HƯỚNG DẪN LẬP MẪU 12­HSB
(1): Cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý người lao động
(2): Chức danh người đứng đầu cơ  quan, đơn vị  có thẩm quyền ra quyết định  
nghỉ việc hưởng chế độ hưu trí.
(3): Trường hợp nghỉ  hưu theo pháp luật lao động thì ghi Bộ  luật Lao động,  
nghỉ  hưu theo pháp luật cán bộ, cơng chức thì ghi Luật Cán bộ, cơng chức, nghỉ  hưu  
theo pháp luật viên chức thì ghi Luật Viên chức; ngồi ra, nếu nghỉ hưu theo các chính 
sách khác của Nhà nước như giải quyết lao động dơi dư, tinh giản biên chế… thì ghi  
bổ sung tên văn bản quy định chính sách đó;
(4): Ghi đầy đủ  số  nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ  (thơn, xóm,  ấp), xã 
(phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố). 
 (5): Ghi hình thức nhận lương hưu: Nếu nhận lương hưu bằng tiền mặt thơng  
qua tổ  chức dịch vụ  BHXH thì ghi rõ: Nhận lương hưu qua tổ  chức dịch vụ  BHXH;  
nếu nhận lương hưu qua tai khoan the thì ghi rõ nh
̀
̉
̉
ận lương hưu qua tài khoản thẻ và  
bổ  sung thơng tin: Số  tài khoản: ……………...… …….........…..., Ngân hàng mở  tài 
khồn ……………………. chi nhánh ……………; 
Trường hợp khơng ghi hình thức nhận lương hưu thì cơ quan BHXH sẽ chi trả 
bằng tiền mặt thơng qua bưu điện.

(6): Ghi nơi khám, chữa bệnh ban đầu do cá nhân lựa chọn theo danh mục cơ sở 
khám, chữa bệnh do cơ quan BHXH cung cấp; nếu thuộc đối tượng người có cơng với 
cách mạng thì ghi rõ thuộc đối tượng người có cơng với cách mạng sau tên cơ sở khám  
chữa bệnh đã đăng ký. Trường hợp khơng đăng ký địa chỉ nơi khám, chữa bệnh BHYT 
ban đầu thì cơ quan BHXH sẽ ấn định địa chỉ nơi khám, chữa bệnh BHYT ban đầu.
(7): Chức danh lãnh đạo các đơn vị  liên quan (nếu có); trường hợp người sử 
dụng lao động theo quy định khơng có con dấu thì khơng phải đóng dấu. 
(8): Ghi tên cơ quan BHXH tỉnh/huyện nơi nộp hồ sơ giải quyết.


Mẫu số 07A­HSB
B Ả O HI ỂM XàH ỘI .....
BẢO HIỂM XàHỘI ........

CỘNG HỊA XàHỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập ­ Tự do ­ Hạnh phúc

Số: ..................../QĐ­BHXH

.............., ngày ...... tháng .... năm .......
HƯU TRÍ (1)
MàSỐ BHXH.................

QUYẾT ĐỊNH
Về việc hưởng chế độ hưu trí hàng tháng
GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XàHỘI .............
Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số ............
Căn cứ Quyết định số ... ngày ... tháng ... năm ... của Tổng Giám đốc Bảo hiểm  
xã hội Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội ...........................;
Căn cứ hồ sơ giải quyết chế độ hưu trí đối với ơng/bà ..................................., 

QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ơng/Bà................................................................................................
Sinh ngày...tháng ... năm ... (theo sổ BHXH(2))
Sinh ngày...tháng ... năm ... (theo Lý lịch đảng viên) (2)
Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ (3): ...............................................
Cơ quan, đơn vị/Nơi đóng BHXH tự nguyện:...........................................
Tổng số  thời gian đóng BHXH: ... năm ... tháng, trong đó có ... năm ... tháng 
đóng BHXH bắt buộc. Thời gian đóng BHXH bắt buộc có:
­ Thời gian cơng tác ở chiến trường B, C, K: … năm … tháng
­ Thời gian làm việc được tính thâm niên nghề: … năm … tháng
­ Thời gian làm nghề hoặc cơng việc NNĐHNH: … năm … tháng
­ Thời gian làm nghề hoặc cơng việc đặc biệt NNĐHNH: … năm … tháng
­ Thời gian làm việc ở nơi có phụ cấp KV hệ số 0,7 trở lên: … năm … tháng
­ Thời gian làm cơng việc khai thác than trong hầm lị: … năm … tháng
Mức bình qn tiền lương, thu nhập tháng  hoặc bình qn tiền lương và thu 
nhập tháng làm căn cứ tính lương hưu đóng BHXH :.......................................  đồng 
Tỷ lệ % để tính lương hưu: ............................%


Được hưởng chế độ hưu trí từ ngày: ......./......../...........
Điều 2.  Mức hưởng chế độ hưu trí như sau: 
1. Lương hưu
a. Lương hưu hàng tháng:  ………….....đ x ....... %  = ........................... đồng
b. Mức bù bằng mức lương cơ sở (nếu có): ........................... đồng
c. Mức điều chỉnh (nếu có): ................................................... đồng
d. Trợ cấp khác (nếu có): ........................................................đồng
Tổng lương hưu hàng tháng (a + b + c + d): ................................. đồng
(Số tiền bằng chữ: ..................................................................đồng)
    2. Trợ cấp một lần (nếu có)
a. Trợ cấp một lần khi nghỉ hưu (nếu có): BQTLTN x ... tháng = ... đồng

b. Trợ cấp khu vực một lần (nếu có): …………………………….. đồng
c. Tổng số tiền trợ cấp một lần (a + b): …………………… đồng
(Số tiền bằng chữ: ................................................................... đồng)
3. Phí khám giám định y khoa (nếu có):......................................... đồng
Nơi cư trú sau khi nghỉ hưu: (4)…………………………………………
Hình thức nhận lương hưu: (5)................
Điều   3.  Các   ơng,   bà  Trưởng   phòng   Chế   độ   BHXH,   Giám   đốc   BHXH   ..
(5)............và ơng/bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
Nơi nhận:
­ Ơng/Bà …………………;
­ Lưu hồ sơ.

GIÁM ĐỐC 
                                   (Ký, đóng dấu)

Ghi chú:
­ (1) Đối với trường hợp hưởng chế độ theo các chính sách mới thì ghi theo tên 
văn bản ban hành quy định chính sách mới đó.
­ (2) Chỉ hiển thị và nhập thơng tin trong trường hợp khơng đúng với sổ BHXH;
­ (3) Nếu thuộc đối tượng thực hiện BHXH tự  nguyện thì khơng hiển thị  các  
dịng này;
­ (4) Ghi đầy đủ  địa chỉ  nơi đang cư  trú của người có u cầu giải quyết: Số 
nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ  (thơn, xóm,  ấp), xã (phường, thị  trấn), huyện 
(thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố;
­ (5) Trường hợp nhận bằng tiền mặt thì ghi: “Bằng tiền mặt”, nếu nhận qua  


tài khoản thì ghi “Thơng qua tài khoản, số tài khoản...., tên ngân hàng mở tài khoản....,  
chi nhánh ngân hàng mở tài khoản.....”.
­ (6) Ghi theo tên đơn vị  hành chính cấp huyện; nếu BHXH cấp huyện giải  

quyết   thì   thay   cụm   từ   “Trưởng   phòng   Chế   độ   BHXH,   Giám   đốc   BHXH 
huyện/quận .........” bằng “Phụ trách Chế độ BHXH, Kế toán trưởng”.


Mẫu số 12­HSB
CỘNG HỊA XàHỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập ­ Tự do ­ Hạnh phúc
­­­­­­­­­­­­­­­­­­­
ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ........................................
Tên tơi là: ..................................................sinh ngày .......tháng ...... năm ...........
Số sổ BHXH:...................................., Số CMND ........................... 

cấp   ngày 

..... 

tháng .... năm ........... tại ...................;
Số thẻ BHYT hiện đang sử dụng (nếu có).........................................................................
Số điện thoại (nếu có):.........................................................................................................
Hiện cư trú tại: .....................................................................................................................
................................................................................................................................................
Nay tơi làm đơn này đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ..........................xem   xét, 
giải quyết chế độ hưu trí cho tơi kể từ ngày .... tháng .... năm .......
Tơi xin đăng ký:
­ Địa chỉ nơi cư trú khi hưởng lương hưu: .........................................................................
........................................................................................................................................(1)
­ Nơi khám chữa bệnh BHYT ban đầu:...............................................................................
........................................................................................................................................(2).
(3) Tơi đề  nghị được nhân l

̣ ương hưu qua tài khoản cá nhân của tơi như  sau: Chủ  tài 
khoản:..............................................,   số   tài   khoản:...........................................  mở   tại 
Ngân

 

hàng

 ................................................,

 

chi

 

nhánh 

..................................................................
(4) ..........           
............., ngày ....... tháng ..... năm .....
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)


Ghi chú: 
­ (1) Ghi đầy đủ địa chỉ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thơn, xóm, ấp), xã  
(phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố;
­ (2) Nơi KCB ban đầu do cá nhân lựa chọn cơ  sở  khám chữa bệnh có ký hợp đồng  
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (Trạm y tế xã, hoặc Bệnh viện đa khoa huyện/tương  

đương, hoặc các cơ sở KCB  khác theo phân cấp của ngành y tế); nếu thuộc đối tượng 
người có cơng với cách mạng thì ghi rõ thuộc đối tượng người có cơng với cách mạng  
sau tên cơ sở khám chữa bệnh đã đăng ký;
­ (3) Trường hợp có u cầu nhận lương hưu qua tài khoản cá nhân thì ghi đầy đủ 
thơng tin vào nội dung này, nêu khơng thi gach cheo;
́
̀ ̣
́
­ (4) Người lao đơng tham gia BHXH băt bc n
̣
́
̣ ộp hồ  sơ chậm so với quy định hoăc̣  
mât giây ch
́ ́ ứng nhân ch
̣
ờ hưởng chê đơ h
́ ̣ ưu tri, tr
́ ợ câp hang thang thì giai trinh ro trong
́ ̀
́
̉ ̀
̃
 
thơi gian nơp hơ s
̀
̣
̀ ơ  châm lam gi, c
̣
̀
̀ ư  tru ́ở  đâu, co xuât canh trai phep hoăc bi Toa an

́ ́ ̉
́
́
̣
̣ ̀ ́ 
tuyên bô mât tich hoăc bi phat tu giam không va cam kêt chiu trach nhiêm vê nôi dung
́ ́ ́
̣
̣
̣ ̀
̀
́ ̣
́
̣
̀ ̣
 
giai trinh hoăc nêu ro mât giây ch
̉ ̀
̣
̃ ́ ́ ứng nhân ch
̣
ờ hưởng chê đơ.
́ ̣
(Mẫu này áp dụng đối với người đang đóng BHXH tự  nguyện, người bảo lưu thời  
gian đóng BHXH, người chờ hưởng chê đơ và ng
́ ̣
ười tự đóng tiêp BHXH b
́
ắt buộc)