Mẫu CĐ28
BH theo TT số 84/2019/TT-BCA
Ngày 31/12/2019

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN TỰ NHẬN XÉT/BÁO CÁO
VIỆC CHẤP HÀNH ÁN HÌNH SỰ TẠI CỘNG ĐỒNG
(Từ ngày…..…../….…../……….. đến ngày………./……..… /..….….. )
Kính gửi: Cơ quan THAHS – Cơng an TP. Thanh Hóa.
Tên tơi là: ....................…..........................................................…......; Giới tính: ...............
Tên khác: ................................................................……........; Ngày sinh: ......./….../..........
Nơi ĐKTT: .............................................................…….............................................…......
Nơi ở hiện nay: .........................................................…..............................…........…..........
Nghề nghiệp: ..................................................; Nơi làm việc: ...................…........…..........
Tội danh: ...............................................................................................................................
Hình phạt chính: ....................................................................; Thời hạn: .............................
Thời hạn chấp hành: ......................................................; Ngày chấp hành: ....../....../...........
Nội dung chấp hành (1): ...........................................................................................................
...............................................................................................................................................
Thời gian đã chấp hành: ...... năm ...... tháng ...... ngày
Đã được rút ngắn, giảm: ...... lần = ...... năm ...... tháng ...... ngày
Thời gian chấp hành còn lại: ...... năm ...... tháng ...... ngày.
NỘI DUNG TỰ NHẬN XÉT/BÁO CÁO
1. Việc chấp hành pháp luật
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
2. Việc thực hiện nghĩa vụ công dân

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
3. Việc thực hiện nội quy, quy định của địa phương
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
4. Thái độ lao động, học tập
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
1

() Ghi rõ: quyết định hỗn, tạm đình chỉ, tha tù trước thời hạn có điều kiện và thơng tin về số, ngày, TAND ra quyết định; các quyền bị tước; các
chức vụ, nghề, hoặc công việc bị cấm.

1


...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
5. Việc chấp hành sự quản lý, giám sát, giáo dục của UBND
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
6. Thực hiện các hình phạt bổ sung, nghĩa vụ bồi thường thiệt hại (nếu có)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
7. Vi phạm nghĩa vụ, vi phạm pháp luật bị xử lý
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
8. Phương hướng phấn đấu
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
........................., ngày ....... tháng ....... năm ...............
NGƯỜI TỰ NHẬN XÉT/BÁO CÁO
(Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA CÁN BỘ CÔNG AN CẤP XÃ
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
........................., ngày ....... tháng ....... năm ...............
NGƯỜI XÁC NHẬN
(Ký, ghi rõ họ tên)

2