14:57, 21/10/2022

Tiếp xúc với kim tiêm có nguy cơ cao trong thất bại với vaccin viêm gan B: các lựa chọn là gì?

Home Page

|

Tài liệu chun mơn

|

Bạn cần biết
hệ

|

Thơng tin hội nghị

|

Liên

 

Tiếp xúc với kim tiêm có nguy cơ cao trong thất bại với vaccin viêm gan B:
các lựa chọn là gì?
NHỮNG ĐIỂM CHÍNH
Miễn dịch bảo vệ sau khi hồn thành lịch tiêm ngừa
virus viêm gan B (HBV) được định nghĩa là hiệu giá
kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt virus viêm

gan B (anti-HBs) ≥ 10 mIU/ml.
Miễn dịch bảo vệ đạt được ở 90-95% người khỏe
mạnh sau khi hoàn thành loạt tiêm chủng ngừa
HBV. Tuy nhiên, lên đến 50% người có các bệnh
mạn tính và/hoặc có các haplotype kháng ngun
bạch cầu người (HLA) đặc hiệu khơng có đáp ứng
với loạt tiêm chủng.
Các yếu tố dự đốn sự khơng đáp ứng bao gồm tuổi,
nam giới, béo phì, sử dụng thuốc lá, nghiện rượu,
bệnh mạn tính, trạng thái suy giảm miễn dịch và tố
bẩm sinh di truyền.
Đánh giá cho điều trị dự phịng sau phơi nhiễm phải
tính đến sự đáp ứng đầy đủ sau tiêm chủng .

I. Cở sở khoa học chủ yếu
Nhiễm virus viêm gan B (HBV) từ lâu đã được xem là một nguy cơ nghề nghiệp đối
với những người làm việc là nhân viên y tế (HCW). Trong khi HBV có thể được truyền
qua rất nhiều đường, việc tiếp xúc qua đường tiêm hoặc qua niêm mạc với máu hoặc
chất dịch của cơ thể có kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B (HBsAg) dương
tính rõ ràng là mối đe dọa lớn nhất đối với các nhân viên y tế . Trước khi khám phá và
xây dựng một loại vaccin chống lại HBV, các nhân viên y tế tiếp xúc với máu có kháng
nguyên bề mặt của virus viêm gan B (HBsAg) dương tính/kháng nguyên vỏ của virus
viêm gan B (HBeAg) dương tính có 37-62% khả năng phát triển các chỉ điểm huyết
thanh về nhiễm virus. Tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh 20-40% được quan sát thấy nếu
sự tiếp xúc đang được nói đến là với máu có HBsAg dương tính/HbeAg âm tính .
Vaccin đầu tiên chống lại HBV có bán trên thị trường vào năm 1982 . Việc tiêm chủng
này - một loạt gồm ba mũi tiêm bắp lúc ban đầu, 30 ngày và 180 ngày có hiệu quả cao
trong việc phịng ngừa nhiễm HBV mạn tính . Kể từ khi có các hướng dẫn lâm sàng
bắt buộc tiêm chủng cho nhân viên y tế, tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh HBV tối đa 95% .
Khi việc sử dụng vaccin thích hợp cho nhân viên y tế đã được thực hiện, các nhóm

nguy cơ cao khác xuất hiện với tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh trội hơn so với ở nhân
www.drthuthuy.com/reseach/ThatBaiVaccin.html

1/8


14:57, 21/10/2022

Tiếp xúc với kim tiêm có nguy cơ cao trong thất bại với vaccin viêm gan B: các lựa chọn là gì?

viên y tế. Hiện nay, mặc dù tiếp tục nhắm mục tiêu vào nhóm nguy cơ cao cho việc
tiêm chủng ngừa HBV, vẫn còn những trường hợp việc tiêm chủng không đem lại
miễn dịch bảo vệ. Việc tiêm chủng thất bại ở những người tiếp xúc với HBV có thể dẫn
đến nhiễm HBV mạn tính, với nguy cơ vốn có về xơ gan, suy gan, ung thư biểu mơ tế
bào gan và thậm chí tử vong. Bài này bàn luận về các chiến lược cho việc quản lý sau
phơi nhiễm về những trường hợp tiếp xúc có nguy cơ cao trong bối cảnh thất bại với
việc tiêm ngừa HBV.
 

II.Xác định các nhóm có nguy cơ cao để tiêm chủng
Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa dịch bệnh Mỹ (CDC) khuyến cáo rằng ngoài việc
tiêm chủng cho tất cả trẻ nhỏ và trẻ em trước đây không được tiêm chủng, tất cả
người lớn có nguy cơ cao nhiễm HBV cần phải được tiêm chủng. Các nhóm có nguy
cơ cao được nhắm đến để tiêm chủng bao gồm nhân viên y tế, tù nhân trong các cơ
sở cải huấn dài hạn, người sử dụng ma túy dạng tiêm, nam có quan hệ tình dục với
nam, những người thực hành quan hệ tình dục khác giới có nguy cơ cao, những
người tiếp xúc trong gia đình với bệnh nhân có   HBV dương tính, bệnh nhân thẩm
phân máu, người nhận các yếu tố đông máu cô đặc và người đi du lịch quốc tế dài
hạn. Ước tính do CDC thu được từ Khảo sát phỏng vấn sức khỏe trong quốc gia năm
2004 cho thấy chỉ có 45,4% của các nhóm có nguy cơ cao này thực sự được chủng

ngừa chống lại HBV . Mặc dù cần thiết tiêm chủng đối với nhân viên y tế, các khảo sát
cho thấy chỉ khoảng 75% hoàn thành loạt tiêm chủng đầy đủ .
 

III.Tiêm ngừa HBV và các đặc điểm của sự thất bại
Hiện nay vaccin chống lại HBV bao gồm các công thức HBsAg tái tổ hợp một kháng
nguyên. Hai chế phẩm vaccin có bán trên thị trường là Recombivax HB và Engerix-B
được sử dụng với các liều điển hình chứa 10-40 µg/ml protein HBsAg. Với việc sử
dụng loạt tiêm 3 aliquot, nồng độ kháng thể bảo vệ trong huyết thanh chấp nhận được
định nghĩa là hiệu giá kháng thể  10 mIU/ml (hoặc 10 IU/l) hoặc lớn hơn có thể phát
hiện được. Sự chuyển đổi huyết thanh với hiệu giá kháng thể kháng HBs bảo vệ trong
huyết thanh đạt được ở 90-95% người khỏe mạnh sau khi hồn thành loạt tiêm chủng
.
Khơng đáp ứng với vaccin   được định nghĩa là hiệu giá kháng thể kháng kháng
nguyên bề mặt virus viêm gan B (anti-HBs) dưới 10 mIU/ml, thường đo được lúc 1-6
tháng sau liều cuối cùng của lịch chủng ngừa đầy đủ. Đáp ứng kém được định nghĩa
là hiệu giá kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B cao hơn 10
mIU/ml và ít hơn 99 mIU/ml. Các yếu tố dự đốn khơng đáp ứng bao gồm 30 tuổi,
nam giới, béo phì, sử dụng thuốc lá, nghiện rượu, bệnh đái tháo đường, bệnh thận
mạn tính, bệnh gan mạn tính và trạng thái suy giảm miễn dịch (như điều biến miễn
www.drthuthuy.com/reseach/ThatBaiVaccin.html

2/8


14:57, 21/10/2022

Tiếp xúc với kim tiêm có nguy cơ cao trong thất bại với vaccin viêm gan B: các lựa chọn là gì?

dịch do nhiễm HIV hoặc do thuốc) (Bảng 1) . Ngoài ra, các nghiên cứu đã chứng minh

rằng di truyền có thể đóng một vai trị quan trọng trong mức độ đáp ứng với tiêm
chủng. Các dữ liệu đã cho thấy là những người đồng hợp tử đối với 2 phức hợp tương
thích mơ chính (MHC) mở rộng của HLA haplotype (HLA-B8, DR3, SC01 và HLA-B44,
DR7, FC31) có thể là những người không đáp ứng trong khi những người dị hợp tử có
xu hướng đáp ứng kém .
Người không đáp ứng thật sự không được bảo vệ chống lại sự nhiễm HBV nếu xảy ra
phơi nhiễm. Một số chiến lược đã được sử dụng để giải quyết những người mà sau
một lịch tiêm chủng đầy đủ được xem là những người không đáp ứng. CDC khuyến
cáo tái tiêm chủng đối với những người không đáp ứng bằng một hoặc nhiều liều
vaccin bổ sung. Trong trường hợp 3 hoặc nhiều mũi tiêm nhắc lại (booster) bổ sung,
30-50% người nhận đáp ứng với sự sản xuất phù hợp . Đối với những người có các
yếu tố nguy cơ về khơng đáp ứng, một số bác sĩ lâm sàng cũng tán thành việc sử
dụng các liều vaccin cao hơn, đặc biệt là liều 40 µg cho 3 mũi tiêm ban đầu thay vì liều
người lớn tiêu chuẩn từ 10-20 µg.
BẢNG.1 .Các yếu tố dự đốn khơng đáp ứng với sự tiêm  ngừa HBV 
 Việc tiêm vaccin
Vị trí tiêm (cơ mơng >> cơ delta)
Độ dài của kim
Độ sâu của việc tiêm (trong da >> tiêm bắp)
Loạt tiêm chủng không đầy đủ
 
Các đặc điểm của người được tiêm ngừa
Nam giới
Tuổi > 30
Béo phì
Yếu tố bẩm sinh di truyền
www.drthuthuy.com/reseach/ThatBaiVaccin.html

3/8



14:57, 21/10/2022

Tiếp xúc với kim tiêm có nguy cơ cao trong thất bại với vaccin viêm gan B: các lựa chọn là gì?

 
Thói quen
Sử dụng thuốc lá
Nghiện rượu
 
Tình trạng bệnh
Nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV)/Hội chứng suy giảm miễn dịch
mắc phải (AIDS)
Bệnh gan mạn tính
Bệnh thận mạn tính
 
Cùng với việc thay đổi liều dùng và/hoặc dùng phác đồ liều dùng về vaccin HBV, việc
sử dụng trị liệu hỗ trợ với việc tiêm chủng đã được nghiên cứu. Điều này bao gồm việc
sử dụng các hệ thống phân phối kháng nguyên khác nhau và các chất điều biến miễn
dịch nhằm để làm tăng tỷ lệ đáp ứng miễn dịch (Bảng .2). Ví dụ, các cytokine khác
nhau bao gồm cả interferon alfa đã được nghiên cứu ở những người không đáp ứng
với vaccin   HBV và những người đáp ứng kém. Không may là những chất này đã
không thành công trong việc làm giảm tỷ lệ thất bại với vaccin. Vì vậy, hiện tại khơng
có các khuyến cáo về việc sử dụng các hệ thống phân phối hỗ trợ.
Mặc dù việc sử dụng hệ thống phân phối hỗ trợ đối với vaccin HBV đáng thất vọng,
các loại vaccin mới hơn gây miễn dịch nhiều hơn đã cho kết quả đầy hứa hẹn trong
việc tăng tỷ lệ đáp ứng với vaccin. Gần đây nhất, một vaccin HBV thế hệ thứ ba chứa
các kháng nguyên PreS1, PreS2 và S là protein bề mặt của HBV đóng một vai trị
trong tính gây miễn dịch đã cho thấy tăng hiệu giá kháng thể khi được sử dụng ở
những người không đáp ứng so với tiêm chủng thông thường (kháng nguyên S đơn

độc). Một số nghiên cứu đã xem xét việc sử dụng vaccin này trong các nhóm có nguy
cơ cao

www.drthuthuy.com/reseach/ThatBaiVaccin.html

4/8


14:57, 21/10/2022

Tiếp xúc với kim tiêm có nguy cơ cao trong thất bại với vaccin viêm gan B: các lựa chọn là gì?

BẢNG 2.Các chiến lược hỗ trợ cho việc tiêm   ngừa HBV ở người khỏe mạnh không
đáp ứng/người đáp ứng kém
 

 
Tỷ lệ đáp ứng ở Tỷ lệ đáp ứng ở

Chiến

lược

chủng nhóm can thiệp*

nhóm đối chứng*

Trị số P

49,1%


< 0,001

ngừa
Rendi-Wagner và cộng 81,7%
sự ]
Tiêm

chủng

PreS/S,

người khơng đáp ứng
 

 

 

 

Goldwater và cộng sự

 

 

 

41,0%


Khơng có ý nghĩa

Interferon alfa
      Người không đáp 53,0%
ứng

thống kê (NS)

    Người đáp ứng kém  87,5%

70,0%

Khơng có ý nghĩa
thống kê (NS)

 

 

 

 

Kim và cộng sự 
55,2%
GM-CSF†, người không
đáp ứng

53,3%


0,60

 

 

 

 

Goldwater và cộng sự 
SRL 172, người khơng
đáp ứng

41,7%

45,4%

Khơng có ý nghĩa
thống kê (NS)

* Đáp ứng được định nghĩa là hiệu giá kháng thể kháng HBs >10 mIU/ml sau tiêm
chủng.

www.drthuthuy.com/reseach/ThatBaiVaccin.html

5/8



14:57, 21/10/2022

Tiếp xúc với kim tiêm có nguy cơ cao trong thất bại với vaccin viêm gan B: các lựa chọn là gì?

† Các nghiên cứu ở bệnh nhân thẩm phân máu và bệnh nhân nhiễm HIV đã xác định
hiệu quả của GM-CSF.
Ngồi ra, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy việc sử dụng yếu tố kích thích
bạch cầu hạt và đại thực bào (GM-CSF) có thể làm tăng đáp ứng miễn dịch với việc
tiêm chủng ngừa HBV. Tuy nhiên, cơ chế chính xác nhờ đó GM-CSF có thể cải thiện
đáp ứng trong tiêm chủng ngừa HBV vẫn còn chưa rõ. Cơ chế được đề nghị về tác
dụng của GM-CSF bao gồm hoạt hóa đại thực bào, tăng biểu hiện kháng nguyên MHC
loại II, tăng cường sự trưởng thành của tế bào, sự di cư, sự hoạt hóa tế bào T và tế
bào B và cảm ứng viêm khu trú. Một phân tích tổng hợp gần đây cơng bố vào năm
2007 đã xem xét 13 nghiên cứu ngẫu nhiên đánh giá GM-CSF như một chất hỗ trợ
cho việc tiêm chủng ngừa HBV và đã tìm thấy một tỷ lệ đáp ứng thuận lợi hơn so với
tiêm chủng thông thường (tỷ số nguy cơ (RR) 1,54, khoảng tin cậy (CI) 95% 1,04-2,27)
. GM-CSF đã được tìm thấy là có lợi để gây chuyển đổi huyết thanh ở cả những người
khỏe mạnh khơng đáp ứng và nhóm người khơng đáp ứng có nguy cơ cao như bệnh
nhân thẩm phân . Do nghiên cứu bổ sung về vai trò của GM-CSF cần được khám phá,
hiện nay khơng có khuyến cáo nào thêm về việc sử dụng nó trên lâm sàng tại thời
điểm này.

IV.Sự

tiếp xúc có nguy cơ cao ở những người khơng đáp

ứng

Những sự tiếp xúc có nguy cơ cao đối với nhân viên y tế bao gồm máu bắn tung tóe
vào niêm mạc hoặc vết cắt/vết trầy sướt hở, tổn thương do kim tiêm hoặc vật sắc

nhọn với kim có nịng rỗng dính máu hoặc đưa trực tiếp máu hay chất dịch của cơ thể
vào một vết cắt hở. Trong những bối cảnh này, việc cộng thêm sự tiêm chủng không
đầy đủ hoặc đáp ứng kém hoặc không đáp ứng vào lịch tiêm chủng đầy đủ dẫn đến
nguy cơ cao nhiễm virus, trong khoảng từ 4-30% ở những người tiêm chủng không
đầy đủ và lên đến 100% ở những người không đáp ứng . Điều làm phức tạp thêm vấn
đề này là ở chỗ tại thời điểm tiếp xúc, các nhân viên y tế khơng có khả năng để biết
rằng có thể họ đã có đáp ứng khơng đầy đủ đối với sự tiêm chủng.

V. Chiến

thuật  để xử trí việc tiếp xúc với kim tiêm có nguy

cơ cao trong thất bại với việc tiêm chủng ngừa

HBV

Globulin miễn dịch kháng viêm gan B (HBIG) là một globulin miễn dịch của người
được chiết xuất từ huyết tương của người cho khỏe mạnh có nồng độ HbsAb cao.
Ngồi một q trình đầy đủ để loại bỏ người cho có các chỉ điểm huyết thanh về
nhiễm virus khác (ví dụ  HIV, virus viêm gan C), quá trình nhiều bước được sử dụng
đối với các chế phẩm của nó cũng nhắm đến các virus này để làm bất hoạt.
HBIG đem đến miễn dịch thụ động chống  lại HBV. Sau khi tiêm bắp 0,06 ml/kg, thời
gian bán hủy trung bình của globulin miễn dịch là 17,5-25 ngày. Do thời gian bán hủy
dài của kháng thể này trong máu, chúng tôi khuyến cáo rằng tất cả những người đã
www.drthuthuy.com/reseach/ThatBaiVaccin.html

6/8


14:57, 21/10/2022


Tiếp xúc với kim tiêm có nguy cơ cao trong thất bại với vaccin viêm gan B: các lựa chọn là gì?

biết khơng đáp ứng và những người đã biết đáp ứng kém với loạt tiêm chủng HBV đầy
đủ nên nhận HBIG sau khi tiếp xúc với HBV có nguy cơ cao. Việc bắt đầu loạt tái tiêm
chủng ở nhóm này cũng có thể được thực hiện nếu điều này chưa được tiến hành.
Nếu chất lượng của đáp ứng kháng thể kháng HBs trước đây chưa rõ ở một người có
tiền sử tiêm chủng ngừa HBV đã được báo cáo, nên đánh giá hiệu giá kháng thể
kháng HBs và HBIG được sử dụng. Nếu hiệu giá kháng thể không đủ, có thể cố gắng
tái tiêm chủng mặc dù sản lượng có thể thấp. Nếu tìm thấy hiệu giá kháng thể kháng
HBs là trung gian, mũi tiêm nhắc lại không cần thiết do đáp ứng mất trí nhớ miễn dịch
đã được ghi nhận.
Tái tiêm chủng có thể đóng một vai trò nhất định trong việc thúc đẩy khả năng miễn
dịch của những người đáp ứng kém, mặc dù vai trò này có thể bị giới hạn ở những
người thật sự là người không đáp ứng. Bất chấp điều này, tái tiêm chủng đã được đề
nghị trong thuật toán về điều trị dự phòng sau phơi nhiễm đối với sự tiếp xúc có nguy
cơ cao ở những người khơng đáp ứng và những người đáp ứng kém như đã lưu ý ở
trên (Hình 1).

Hình .1. Chiến thuật  cho dự phịng sau phơi nhiễm trong trường hợp tiếp xúc với kim tiêm
có nguy cơ cao.

 VI.Kết luận
Các nhân viên y tế vẫn còn có nguy cơ cao mắc phải HBV trong trường hợp tiếp xúc
với kim tiêm hoặc vật sắc nhọn có nguy cơ cao. Mặc dù việc tiêm chủng chống lại
HBV đã làm giảm tỷ lệ lây truyền HBV ở các cơ sở y tế, việc không tuân thủ tiêm
chủng hoặc đáp ứng kém/khơng đáp ứng vẫn cịn có thể làm cho người cung cấp dịch
vụ y tế và bệnh nhân được chăm sóc bởi những người cung cấp dịch vụ y tế này gặp
nguy cơ. Trong khi một số yếu tố nguy cơ đối với người khơng đáp ứng có thể thay đổi
như béo phì, sử dụng thuốc lá và nghiện rượu, một số yếu tố nguy cơ của vật chủ

hoặc các bệnh đi kèm không thể thay đổi. Trong trường hợp này, điều trị dự phòng
www.drthuthuy.com/reseach/ThatBaiVaccin.html

7/8


14:57, 21/10/2022

Tiếp xúc với kim tiêm có nguy cơ cao trong thất bại với vaccin viêm gan B: các lựa chọn là gì?

tích cực sau phơi nhiễm bằng HBIG và khả năng tái tiêm chủng ngừa HBV có tầm
quan trọng tột bực. Trong tương lai, mồi đáp ứng miễn dịch như GM-CSF có thể được
cộng thêm vào việc tiêm chủng truyền thống ngừa HBV để thúc đẩy đáp ứng miễn
dịch ở những người không đáp ứng hoặc đáp ứng kém theo truyền thống.

Home Page

|

Tài liệu chuyên môn

|

Bạn cần biết

|

Thông tin hội nghị

|


Liên hệ

Copyright © 2005 Dr. Phạm Thị Thu Thủy - Khoa gan - Trung tâm Y khoa Tp. Hồ Chí Minh

www.drthuthuy.com/reseach/ThatBaiVaccin.html

8/8