OXY MŨI LƯU LƯỢNG CAO VÀ THỞ MÁY KHÔNG XÂM LẤN TRONG ĐIỀU TRỊ COVID PHẦN 2
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (9.24 MB, 48 trang )
LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP OXY
TRONG ĐIỀU TRỊ COVID
Slide và ghi chú chi tiết từ bài giảng của Đại học Y Dược TpHCM ngày 05/06/2021
tại Ghi chú có thể khơng truyền tải được 100%
nội dung mong người đọc tự đánh giá và xem lại video gốc nếu cần.
80% BN Covid khơng triệu chứng. 15% triệu chứng nhẹ tới trung bình. 5% có diễn
tiến nặng. Ở những BN có triệu chứng việc sử dụng oxy liệu pháp có vai trị rất
quan trọng. Sau hơn một năm bùng dịch, hiểu biết của chúng ta về vấn đề này đã
được cải thiện rất nhiều so với trước đây.
Trình bày bởi Ths Bùi Thị Hạnh Duyên, trưởng khoa hồi sức tích cực BV Đại học
Y Dược TpHCM. Là người cùng với Bs Huỳnh Quang Đại tới BV Đa khoa Quảng
Nam và xây dựng BV Covid ở đó.
Có 2 nội dung chính của bài. Chọn phương pháp cung cấp oxy nào và làm sao
giảm nguy cơ lây nhiễm ra xung quanh.
Tổng quan SarCov gây tổn thương đa cơ quan. Nhiều nhất là ở phổi. Là vấn đề bài
này tập trung vào.
Phân loại mới nhất Bộ Y Tế 04/2021 chia làm 4 loại nhẹ vừa nặng và nguy kịch.
Nhẹ như cúm. Vừa đổ lên là có viêm phổi. Vừa SpO2 > 93 cịn nặng SpO2 < 93.
Nguy kịch là có ARDS xác định bằng khí máu động mạch có P/f <300 với
PEEP/CPAP >5. Nếu chưa làm được khí máu động mạch có thể có chỉ số SaO2 /
FiO2 <= 315. Khi đó XQ phổi có mờ hai phế trường.
Nhóm nặng và nguy kịch phải nhập khoa ICU.
Phân loại theo SSC quốc tế cũng na ná Bộ Y Tế
Thời điểm cung cấp oxy SSC đề nghị khi SpO2 <94% và khuyến cáo mạnh khi
SpO2 <90%
Mục tiêu lý tưởng nâng lên 94-96%. Không để cao >96% vì cao trên nghiên cứu
thấy có tác dụng phụ vì quá mức O2
Áp dụng theo chiến lược leo thang từ oxy mũi lên NIV lên PP lên ECMO
Khuyến cáo quốc tế nhấn mạnh không hơn 96%
Có các dụng cụ cung cấp oxy thế này
Thở máy không xâm lấn là thở qua mặt nạ không đặt nkq vô đường thở BN
Thở máy xâm lấn là thở qua nkq đặt vô đường thở bn
ECMO là trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể
VV-ECMO: Hỗ trợ hơ hấp
VA-ECMO: Hỗ trợ tuần hồn
ECMO nằm trong chuỗi bài khác ngoài mục tiêu bài này
Chọn lựa biện pháp nào dựa trên cán cân
Đạt được mục tiêu điều trị và rủi ro lây nhiễm cho NVYT
Trước dịch thì thoải mái khơng sợ cịn có dịch thì khả năng lây rất cao
Đây là các yếu tố ảnh hưởng chọn lựa phương pháp oxy. Ví dụ bình thường thiếu
máy thở cho người nhà bóp bóng được. Bây giờ dịch không thể cho người nhà,
cũng không thể nhờ nhân viên y tế bóp bóng vì q thiếu nhân lực nên phải có
phương pháp khác.
Tổn thương phổi càng nhiều thì nồng độ virus có thể càng cao
Tiếng Việt còn gọi là Oxy dòng cao. Tiếng Anh cũng có nhiều tên
Lưu ý lưu lượng rất cao 50-60 lít trên phút. Cọng oxy mũi thơng thường chỉ đc 5-6
lít / phút. Trước đây ưu tiên dùng trẻ sơ sinh giờ dùng cho Bn người lớn.
Suy hô hấp sẽ ráng hít vào nhiều dùng cơ hơ hấp nhiều. Dùng cơ nhiều lại tăng tiêu
thụ oxy. Nên dịng khí cung cấp phải đủ với lưu lượng cao.
Reivew 2019 HFNC ở người lớn. Tập trung vào SHH cấp. So với những phương
pháp cung cấp oxy thông thường khác sẽ giảm nguy cơ đặt NKQ nhất là ở BN
giảm P/F và BN suy giảm miễn dịch.
Tổng quan phân tích gộp 9 nghiên cứu RCT
Ra kết quả này
Cơ chế HFNC
Tạo dòng lưu lượng cao đáp ứng nhu cầu oxy hít vào, giảm pha lỗng, áp lực
không quá lớn, nhẹ nhàng dễ tuân thủ hơn, tăng khí cặn chức năng, giảm khoảng
chết
BN thở Oxy mũi 6l/ph FiO2 45%, hít thêm khí trời 20 l/ph FiO2 21%. Hai lưu
lượng này gặp nhau khí vơ đường dẫn khí bn chắc chắn sẽ gần số 21% hơn là số
45%. Nếu ta cung cấp với 60 l/phút FiO2 45% thì FiO2 vơ bn sẽ gần với 45% hơn
(nhìn hai hình)
Nghiên cứu so sánh tần số thở trước và sau HFNC. Hình trái cho thấy hiệu quả rất
tốt có ca từ 35 xuống 25 nhịp thở / ph. Hình phải cho thấy PaCO2 trước và sau thở
HFNC cũng được cải thiện. Nên HFNC có hiệu quả ở bn SHH
Thở HFNC giảm nhu cầu thơng khí cơ học ở BN
Ngồi SHH cấp cịn có nhiều chỉ định khác. Như BN suy giảm miễn dịch vì HFNC
giảm nguy cơ đặt nkq sẽ giảm nguy cơ viêm phổi bv hay nhiễm trùng cơ hội khi
đặt nkq ở bn suy giảm miễn dịch
Chướng bụng do hít khí vơ nhiều. Barotrauma (chấn thương khí áp) nhưng hiếm và
thấp hơn nhiều phương pháp thở máy xâm lấn và thở máy không xâm lấn
Phụ kiện máy
Hình trái: Dây và bình làm ẩm
Hình phải: Dây nối với mặt nạ mũi
Hình trái là máy sau khi lắp ráp vào
Cài đặt ban đầu flow thấp cho bn quen dần mới tăng lên.
Vd BN cần flow 40l/ph mà đặt liền thì vừa cài vô bn thấy ngộp liền giựt cái mặt nạ
mũi ra. Nên khởi đầu thấp khoảng 20-35 l/ph rồi tăng dần lên mỗi 5-10ph.
Khi tăng flow lên quan sát tần số thở bn coi tăng flow có giảm tần số thở và cải
thiện SpO2 chưa để đánh giá hiệu quả
Để đạt Spo2 mục tiêu: Thường tăng flow trước sau đó điều chỉnh FiO2. Mục tiêu
chỉnh FiO2 khơng cao q (người ta muốn FiO2<60% thôi)
Cài đặt nhiệt độ cho (1) buồng làm ẩm và (2) luồng khí tới BN. Cài đặt sao thì máy
sẽ hoạt động vậy
Khi bn cải thiện thì cài máy giảm dần. Cách 1 giảm tốc độ dòng (flow rate) như 40
xuống 35 xuống 30 rồi xuống 20. Cách 2 là giảm FiO2 dần 60 xuống 55 xuống 50
… Rồi ngưng chuyển sang oxy mũi râu thông thường. Tức là chuyển oxy mũi lưu
lượng thấp khi flow rate <20 và FiO2 <50.
(Coi thêm bài điều trị Bn Covid nhẹ và trung bình của Bs Đại để hiểu rõ hơn)
Khoảng cách phát tán khí dung khi thực hiện các phương pháp thở oxy tính theo
cm. Thở khơng xâm lấn phát tán khí dung dữ dội nhất gần 1m. Phun khí dung phát
tán cũng dữ 90cm. Mask đơn giản hay venturi cũng 40-50cm
HFNO và mask khơng thở lại ít hơn khoảng dưới 20cm (HFNO an tồn hơn)
Thở oxy mask thì khơng đeo thêm khẩu trang được. Thở HFNC có thể đeo thêm
mask bên ngoài cái mặt nạ mũi
Hình ảnh mơ tả bên trái là mặt nạ mũi nhỏ đặt vô mũi BN. Bên phải là đeo khẩu
trang thêm bên ngồi để hạn chế tạo khí dung làm bay Covid ra môi trường xung
quanh
60% dùng HFNC không phải dùng tới NKQ. Hiệu quả rất tốt.
Các guidline quốc tế đều khuyến cáo phương pháp này ở bn covid 19
Máy này được PGS Khôi huy động mạnh thường quân trên facebook khi dịch mới
bùng hỗ trợ rất nhiều BN tại BV dã chiến lúc đó. Về sau chúng ta chuẩn bị tốt hơn
và đã có nhiều máy hơn
