TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
BỘ MÔN UNG BƯỚU

CHUYÊN ĐỀ VỀ PHẪU THUẬT CẮT
BỎ HOÀN TOÀN TUYẾN VÚ
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ

Lớp YAK42
Nhóm 10

GV: Ths.Bs. Phạm Hồng Minh Quân


Danh sách thành viên nhóm 10
STT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Họ và tên
Phạm Thị Quỳnh Như
Lâm Hưng Phát
Phạm Trần Đông Phương

Danh Ánh Sáng
Trần Thị Kỳ Thanh
Lê Khánh Thơ
Quách Bảo Trân
Vũ Ngọc Minh Thư
Phạm Hoàng Nam
Nguyễn Chung Anh
Hà Thị Diệu Ánh

Mã số sinh viên
1653010787
1653010788
1653010789
1653010790
1653010791
1653010793
1653010795
1653010982
1653010983
1653010986
1653010987


PHẪU THUẬT CẮT BỎ HOÀN TOÀN TUYẾN
VÚ TRONG ĐIỂU TRỊ UNG THƯ VÚ
Tác giả: Ava Kwong, MBBS, BSc, FRCS, FCSHK, FHKAM, Michael S Sabel,
MD
Phần biên tập: Anees B Chagpar, MD, MSc, MA, MPH, MBA, FACS, FRCS (C)
Phó tổng biên tập: Wenliang Chen, MD
I.


II.

III.

GIỚI THIỆU:
Cắt bỏ vú (loại bỏ hoàn toàn mô vú) là một lựa chọn để điều trị phẫu thuật
ung thư vú và là lựa chọn phẫu thuật duy nhất để giảm nguy cơ ung thư vú.
Chủ đề này sẽ đề cập đến các loại, chỉ định, kỹ thuật và các biến chứng của
phẫu thuật cắt bỏ vú.
GIẢI PHẪU PHẪU THUẬT:
Bộ ngực của người trưởng thành nằm giữa xương sườn thứ hai và thứ sáu
trong trục tung và giữa cạnh xương ức và đường giữa xương ức theo trục
hoành. Vú bao gồm ba yếu tố chính: da, mơ dưới da và mơ vú. Màng ngực bề
ngồi bao bọc vú và liên tục với màng bụng bề ngoài. Mặt dưới của vú nằm
trên cân ngực sâu, bao phủ cơ ngực chính và cơ ngực trước. Kết nối hai lớp
cơ này là các dải xơ (dây chằng treo Cooper) đại diện cho một phương tiện
nâng đỡ tự nhiên cho vú.
CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT CẮT BỎ HOÀN TOÀN TUYẾN VÚ

1. Bảo tồn vú chống chỉ định hoặc không thành công:
● Ung thư vú dạng viêm (IBC). Đối với bệnh nhân IBC, tiêu chuẩn chăm sóc là hóa
trị liệu bổ trợ sau đó là phẫu thuật cắt bỏ vú tận gốc đã sửa đổi và xạ trị cắt bỏ hậu
phẫu, ngay cả khi bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng hồn tồn với hóa trị liệu bổ trợ.
● Bệnh đa tâm với hai hoặc nhiều khối u nguyên phát ở các góc phần tư riêng biệt
của vú. Tuy nhiên, nghiên cứu đang tiến hành đang đánh giá các kỹ thuật có thể cho
phép bảo tồn vú đối với các bệnh đa trung tâm được chọn với kết quả thẩm mỹ hài
lòng.
● Khuếch tán các vi vơi hóa đáng ngờ trên chụp nhũ ảnh để mức độ bệnh không thể
hiện rõ ràng.

1


● Tiền sử xạ trị trước đây bao gồm một phần vú bị ảnh hưởng, khi bổ sung xạ trị
toàn bộ vú (WBRT), sẽ dẫn đến tổng liều bức xạ lên thành ngực cao quá mức. Điều
này bao gồm những bệnh nhân đã từng bức xạ vú trước đó cũng như những bệnh
nhân đã được bức xạ thành ngực vì những lý do khác, chẳng hạn như bức xạ lớp
phủ đối với ung thư hạch Hodgkin. Các nghiên cứu đang tiến hành đang đánh giá
các lựa chọn thay thế chiếu xạ một phần vú cho WBRT cho những bệnh nhân này,
điều này có thể cho phép bảo tồn vú
● Mang thai là một chống chỉ định tuyệt đối với việc sử dụng chiếu xạ vú; tuy
nhiên, có thể thực hiện phẫu thuật bảo tồn vú trong tam cá nguyệt thứ ba, hỗn
chiếu xạ vú cho đến sau khi sinh.
● Khơng có khả năng xóa biên cắt bỏ dương tính liên tục sau những nỗ lực hợp lý
để cắt lại quy trình.
● Kích thước khối u lớn liên quan đến kích thước vú, mặc dù điều trị toàn thân bổ
trợ tân sinh có khả năng làm giảm khối u lớn và cải thiện cơ hội phẫu thuật bảo tồn
vú thành công. Khơng đáp ứng đủ với hóa trị bổ trợ hoặc liệu pháp nội tiết cần phải
phẫu thuật cắt bỏ vú.
2. Xu hướng của người bệnh:
Một số bệnh nhân có thể chọn phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ vú hơn là điều trị bảo tồn
vú vì nhiều lý do, bao gồm mong muốn tránh bức xạ sau phẫu thuật, sàng lọc thêm
hoặc sinh thiết.
Khi cả phẫu thuật bảo tồn tuyến vú và phẫu thuật cắt bỏ vú đều được chấp nhận về
mặt lâm sàng và ung thư học, bệnh nhân nên được tư vấn về những ưu điểm và
nhược điểm của cả hai phương pháp. Điều này bao gồm giải thích về mặt thẩm mỹ
vì phẫu thuật bảo tồn tuyến vú có thể dẫn đến kết quả khơng thẩm mỹ nếu bệnh
nhân có một lượng nhỏ mơ vú. Thảo luận cũng nên bao gồm đánh giá rủi ro thực tế
về khả năng tái phát hoặc nguyên phát lần thứ hai vì các nghiên cứu đã chỉ ra rằng
nhiều phụ nữ đánh giá quá mức về việc này. Việc xem xét cẩn thận các rủi ro và lợi

ích của cả hai lựa chọn, bao gồm các biến chứng lâu dài của việc cắt bỏ vú, các hạn
chế và biến chứng của việc tái tạo vú và về lợi ích sống sót từ việc cắt bỏ vú, là rất
quan trọng để đưa ra quyết định chung tối ưu.
3.Giảm nguy cơ ung thư vú:

2


Đối với phụ nữ chưa ghi nhận tiền sử bản thân về ung thư có mang biến thể gây
bệnh BRCA1 / 2, phẫu thuật cắt bỏ vú hai bên dự phòng (hoặc phòng ngừa) làm
giảm nguy cơ phát triển ung thư hơn 90%.
Tương tự như vậy đối với những bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh ung thư
vú một bên và mang đột biến BRCA1 hoặc BRCA2 có hại, phẫu thuật cắt bỏ vú dự
phịng đối bên có thể là một lựa chọn.
Cắt bỏ vú dự phòng hai bên hoặc đối bên cũng có thể có lợi cho những bệnh nhân
có đột biến gen nhạy cảm với ung thư vú khác. Tuy nhiên, quyết định có phẫu thuật
hay khơng dựa trên nhu cầu của bệnh nhân, vì đã có sàng lọc hiệu quả.
IV.

LỰA CHỌN CẮT BỎ VÚ TOÀN BỘ:

Các loại phẫu thuật cắt bỏ vú được sử dụng trong phẫu thuật vú hiện đại bao gồm
cắt bỏ vú triệt căn cải biên (MRM), cắt bỏ vú đơn giản (toàn phần), đoạn nhũ tiết
kiệm da (SSM) và cắt vú tiết kiệm da bảo tồn quầng núm vú (NSM). Cắt bỏ vú triệt
để là một thủ thuật hiếm khi được chỉ định.
Sau khi phẫu thuật cắt bỏ vú, quá trình tái tạo vú có thể bắt đầu đồng thời ("ngay
lập tức") hoặc sau khi hồn thành điều trị ung thư ("trì hỗn"). Thời điểm thực hiện
theo kế hoạch có ý nghĩa quan trọng đối với việc lựa chọn kỹ thuật cắt bỏ vú.
1. Trì hỗn hoặc khơng tái tạo:
Đối với những bệnh nhân khơng được tái tạo ngay lập tức, thì sẽ thực hiện MRM

hoặc phẫu thuật cắt bỏ vú đơn giản. MRM bao gồm bóc tách hạch bạch huyết ở
nách cấp độ 1 và 2 và được thực hiện trên những bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt
bỏ vú có di căn nách đã được chứng minh bằng sinh thiết hoặc khơng xác định
được vị trí sinh thiết của hạch. Bệnh nhân âm tính về mặt lâm sàng nên tiến hành
phẫu thuật cắt bỏ vú đơn giản và sinh thiết hạch bạch huyết
2. Phẫu thuật cắt bỏ vú triệt căn cải biên:
MRM là loại bỏ hoàn toàn vú và phần bên dưới của cơ ngực lớn, cùng với các hạch
bạch huyết ở nách cấp I và II. Một số thử nghiệm ngẫu nhiên ghi nhận tỷ lệ sống
sót tương đương giữa MRM so với phẫu thuật cắt bỏ vú triệt để, với tỷ lệ bệnh tật ít
hơn. Kết quả sống sót tương đương của hai quy trình đã được khẳng định thêm
trong một phân tích trên 3236 phụ nữ tham gia vào bốn thử nghiệm ngẫu nhiên.
3. Cắt bỏ vú đơn giản:
3


Cắt bỏ tồn bộ hoặc đơn giản cũng địi hỏi phải cắt bỏ hoàn toàn toàn bộ vú và
phần bên dưới của cơ ngực lớn. Sự khác biệt duy nhất giữa MRM và phẫu thuật cắt
bỏ vú đơn giản là phẫu thuật MRM bao gồm phẫu thuật cắt bỏ nách cấp độ 1 và 2.
Với sự xuất hiện của sinh thiết nút trọng điểm, phẫu thuật cắt bỏ vú đơn giản được
thực hiện thường xuyên hơn so với trước đây.
4. Tái tạo ngay lập tức:
Đối với những bệnh nhân có kế hoạch điều trị hoặc dự phòng cắt bỏ vú kèm tái tạo
ngay lập tức, nên xem xét SSM hoặc NSM. Các quyết định liên quan đến việc bảo
tồn bao nhiêu da, núm và quầng vú (NAC) có thể được giữ lại hoặc loại bỏ, và các
vết mổ thích hợp cần có sự phối hợp giữa bác sĩ phẫu thuật vú và bác sĩ phẫu thuật
thẩm mỹ.
Đối với hầu hết bệnh nhân cắt bỏ vú vì mục đích dự phịng (thường là tái tạo ngay
lập tức), SSM hoặc NSM thường sẽ mang lại kết quả thẩm mỹ tốt nhất. Tuy nhiên,
vẫn có những trường hợp ngoại lệ (ví dụ: phụ nữ có kích thước ngực q lớn hoặc
q nhỏ hoặc phụ nữ muốn cải tạo lại kích thước cúp ngực lớn hơn).

5. Đoạn nhũ tiết kiệm da:
SSM là một kỹ thuật phẫu thuật trong đó phần lớn da vú tự nhiên được bảo tồn;
ngược lại, một vết rạch cắt bỏ vú thông thường (đối với MRM hoặc cắt bỏ vú đơn
giản) sẽ loại bỏ một phần lớn hơn của da bên trong.
Tồn bộ nhu mơ vú và NAC được cắt bỏ. Trong một số trường hợp, vết sẹo sinh
thiết hiện có và hoặc lớp da bên trên khối u cũng bị cắt bỏ. Quy trình tái tạo thường
được thực hiện như SSM. Vì vậy, vết rạch da được tư vấn với bác sĩ phẫu thuật
thẩm mỹ.
Việc bảo tồn da của vú và nếp gấp tại đường tiêm giúp vú được tái tạo có hình dạng
và đường nét tự nhiên hơn. Kết quả thẩm mỹ vượt trội đã dẫn đến sự phổ biến ngày
càng tăng của phương pháp này ở cả Hoa Kỳ và Châu Âu.
Các nghiên cứu trước và sau cho thấy rằng tỷ lệ tái phát cục bộ sau một phạm vi
SSM từ 0 – 7%, có thể so sánh với phẫu thuật cắt bỏ vú tiêu chuẩn, với điều kiện là
sự mổ xẻ giữa vú và da được thực hiện một cách tỉ mỉ. Trong một phân tích tổng
hợp các nghiên cứu hồi cứu (thời gian theo dõi trung bình từ 37 đến 101 tháng),
khơng xác định được sự khác biệt đáng kể về tái phát cục bộ giữa những bệnh nhân

4


có SSM và được tái tạo ngay lập tức (n = 1104) và những bệnh nhân đang trải qua
phẫu thuật cắt bỏ vú thông thường mà không cần tái tạo (n = 2635).
SSM được chống chỉ định đối với ung thư vú dạng viêm vì sự xâm lấn của tế bào
ung thư vào lớp bì bạch huyết.
6. Cắt bỏ tuyến vú tiết kiệm núm vú:
NSM khác với các kỹ thuật cắt bỏ vú khác ở rằng nó bảo tồn lớp hạ bì và biểu bì
của núm vú nhưng loại bỏ các ống dẫn chính từ bên trong lịng núm vú, trong khi
các kỹ thuật khác loại bỏ NAC. Nếu núm vú khơng được bảo quản, cũng có một
tùy chọn loại bỏ núm vú và bảo tồn quầng vú (tiết kiệm quầng vú cắt bỏ vú), cũng
có thể bảo tồn kết quả thẩm mỹ, đặc biệt là ở những phụ nữ không một núm vú khá

lớn.
Trong lịch sử, phẫu thuật cắt bỏ vú đã nối NAC với tuyến vú vì NAC có thể chứa
các tế bào khối u ẩn trong 5-12% bệnh nhân. Theo thời gian, NSM để điều trị ung
thư vú được chấp nhận rộng rãi hơn. Vì kỹ thuật này mang lại hiệu quả lâu dài trên
vạt da ghép, nó chủ yếu được sử dụng cho những phụ nữ có bộ ngực từ nhỏ đến
trung bình với chứng sa mi mắt rất nhỏ. NSM ở vú lớn có nguy cơ bị bong và hoại
tử núm vú, trong khi NSM ở vú nằm có nguy cơ hoại tử núm vú và sai vị trí.
Hầu hết các nghiên cứu hồi cứu về NSM đã giới hạn việc sử dụng nó cho những
phụ nữ có vị trí ngoại vi nhỏ khối u (khối u <2 cm với khoảng cách phức hợp khối
u đến NAC> 2 cm) mà khơng có đa trung tâm. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã gợi
ý rằng nó có thể hợp lý ở những bệnh nhân được chọn có khối u lớn hơn hoặc các
khối u gần NAC hơn miễn là khơng có sự tham gia trực tiếp của NAC.
Khơng có thử nghiệm ngẫu nhiên nào về NSM, và việc theo dõi dài hạn trong các
chuỗi lâm sàng bị hạn chế. Tuy nhiên, một đánh giá có hệ thống năm 2018 và phân
tích tổng hợp 14 nghiên cứu khơng tìm thấy sự khác biệt giữa NSM và SSM trong
tỷ lệ sống sót và tử vong khơng bệnh trong 5 năm, và tỷ lệ tái phát cục bộ là tương
tự ở mức 3,9% và 3,3%. Một phân tích tổng hợp năm 2015 gồm 20 nghiên cứu
cũng được báo cáo tỷ lệ sống sót và tái phát cục bộ của NSM tương đương với
MRM và SSM.
NSM có thể đặc biệt hấp dẫn đối với bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ vú để điều trị dự
phòng, mặc dù một số chất mang đột biến có thể khơng thoải mái khi để NAC chứa
tất cả các thiết bị đầu cuối ống dẫn, có nguy cơ ẩn chứa ung thư vú trên lý thuyết.
5


Trong một nghiên cứu hồi cứu, tổng số 548 NSM giảm nguy cơ trong 346 người
mang BRCA đã được thực hiện tại chín cơ sở. Với thời gian theo dõi trung bình và
trung bình lần lượt là 34 và 56 tháng, không ung thư vú hai bên xảy ra sau NSM dự
phịng. Sử dụng mơ hình rủi ro cho đột biến BRCA ½ người mang mầm bệnh, dự
kiến có khoảng 22 ca ung thư vú nguyên phát mới nếu không có NSM dự phịng.

Các nghiên cứu khác với thời gian theo dõi ngắn hoặc trung gian (3 - 4 năm) cũng
đạt được kết quả tương tự kết luận. Tuy nhiên, dữ liệu kết quả dài hạn còn thiếu.
Ưu điểm của NSM so với SSM chủ yếu là thẩm mỹ. Nhiều nghiên cứu đã chứng
minh kết quả thẩm mỹ của NSM so với SSM. Điểm chất lượng cuộc sống (đặc biệt
là tâm lý và tình dục) cũng cao hơn sau NSM. Điều này là mặc dù thực tế là cảm
giác núm vú phần lớn hoặc mất hẳn sau NSM và tăng các biến chứng như tụt núm
vú do thiếu máu cục bộ.
Các tiêu chí đủ điều kiện cho NSM đang phát triển. NSM được chống chỉ định ở
những bệnh nhân bị viêm ung thư vú, liên quan đến lâm sàng hoặc X quang của
NAC, co rút núm vú, bệnh Paget, hoặc tiết dịch núm vú có máu.
7. Cắt bỏ vú triệt để:
Cắt bỏ vú triệt để hiếm khi được sử dụng trong phẫu thuật vú hiện đại. Một cấp tiến
(Halsted) phẫu thuật cắt bỏ vú bao gồm cắt bỏ một khối của vú, lớp da bên ngồi,
bầu ngực cơ chính và cơ phụ, và toàn bộ nội dung ở nách (các nút cấp I, II và III).
Rộng rãi này cắt bỏ ban đầu được đề xuất để mang lại cơ hội kiểm sốt bệnh tốt
hơn cắt bỏ khối u một mình và là tiêu chuẩn chăm sóc điều trị ung thư vú trong
nhiều năm, phần lớn trong thời đại mà liệu pháp tồn thân khơng có sẵn. Tuy nhiên,
bất chấp việc kiểm soát địa phương được cải thiện, việc chữa trị tiềm năng của hoạt
động này vẫn còn hạn chế. Trong một loạt theo dõi 1438 phụ nữ có đã trải qua phẫu
thuật cắt bỏ vú triệt để hơn 30 năm, chỉ có 13% là khỏi bệnh và 57% đã chết vì ung
thư vú. Cố gắng mở rộng hơn nữa lĩnh vực cắt bỏ bằng cách bao gồm các nút bên
trong tuyến vú, được gọi là "phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú triệt để mở rộng", không
cải thiện được sự sống cịn.

V.

CHUẨN BỊ TIỀN PHẪU:

1. Đánh dấu vị trí và mặt bên:


6


Bệnh nhân nên được kiểm tra ở khu vực tổ chức chu phẫu, và vú chính xác được
cắt bỏ phải được xác định, xác nhận với bệnh nhân và đánh dấu bút đánh dấu da
vĩnh viễn.
2. Thuốc kháng sinh:
Thuốc kháng sinh trước phẫu thuật bao gồm hệ vi khuẩn trên da, chẳng hạn như
cefazolin, nên được tiêm trong vòng một giờ trước khi rạch da.
3. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch:
Hiệp hội bác sĩ phẫu thuật vú Hoa Kỳ đề nghị dự phịng hóa học cho những bệnh
nhân trải qua phẫu thuật cắt bỏ vú có tái tạo ngay lập tức và/hoặc gây mê toàn thân
trong > 3 giờ và dự phịng bằng hóa chất cho những người có nguy cơ mắc bệnh
cao biến cố huyết khối tắc mạch (ví dụ, điểm Caprini> 5). Phục kích sớm và nén
tuần tự thiết bị được đề xuất cho tất cả các bệnh nhân khác trải qua phẫu thuật cắt
bỏ vú.
VI.

GÂY TÊ:

Phẫu thuật cắt bỏ vú thường được thực hiện bằng phương pháp gây mê toàn thân.
Các đám dây thần kinh vùng ngực (Pecs) loại I và II thường được bác sĩ gây mê
thực hiện trước khi làm thủ thuật hoặc bởi bác sĩ phẫu thuật trong quá trình phẫu
thuật. Chúng là một phần của chiến lược giảm đau đa phương thức để giảm cả nhu
cầu gây nghiện sau phẫu thuật và hội chứng đau sau phẫu thuật cắt bỏ hậu phẫu.
VII.

PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT:

1. Tư thế:

Bệnh nhân được đặt nằm ngửa với cánh tay mở rộng trên bảng tay có đệm ở góc ≤
90 độ so với thành ngực. Việc mở cánh tay với góc > 90 độ làm tăng khả năng kéo
căng đám rối thần kinh cánh tay và nên được tránh. Điều quan trọng là phải đặt
cánh tay khi bệnh nhân khi đang thức để đảm bảo rằng cánh tay không bị dạng quá
mức thoải mái của bệnh nhân, đặc biệt nếu có các vấn đề về cử động vai từ trước.
Cánh tay bên cạnh có thể được bao gồm trong trường đã chuẩn bị sẵn, cho phép
cánh tay được huy động trong quá trình phẫu thuật.
2. Phân đoạn ở nách:

7


Nếu bệnh nhân đang được sinh thiết hạch bạch huyết, nó nên được thực hiện trước
khi phẫu thuật cắt bỏ vú, điều này có thể làm gián đoạn dịng chảy của bạch huyết.
Sinh thiết hạch bạch huyết hoặc bóc tách hạch nách có thể được thực hiện thơng
qua vết rạch cắt bỏ vú hoặc yêu cầu một đường rạch nách riêng biệt, tùy thuộc vào
việc có thể tiếp cận đầy đủ đến vùng nách thông qua vết rạch cắt bỏ vú hay không.
Một nghiên cứu trên 44 bệnh nhân cho thấy sinh thiết nút trọng điểm có thể được
loại bỏ qua đường rạch vú trong 98% trường hợp
3. Vết rạch mổ:
Việc lựa chọn đường rạch sẽ phụ thuộc vào vị trí khối u, kích thước khối u và việc
tái tạo ngay lập tức có được lên kế hoạch hay khơng. Do phẫu thuật cắt bỏ vú tiết
kiệm da (SSM) và cắt bỏ vú tiết kiệm núm vú (NSM) thường được thực hiện với
việc tái tạo ngay lập tức, các đường rạch có thể được lên kế hoạch với bác sĩ phẫu
thuật thẩm mỹ.
•
Đối với phẫu thuật cắt bỏ vú tận gốc đơn giản hoặc có sửa đổi (MRM) mà
khơng cần tái tạo ngay lập tức, đường rạch phổ biến nhất là đường rạch hình elip
ngang hoặc xiên bao gồm phức hợp núm vú - vùng cực (NAC) (the nipple-areolar
complex) với một miếng đệm da thích hợp, với phần mở rộng về phía nách. Tuy

nhiên, nếu khối u liên quan đến da, vết mổ có thể cần được điều chỉnh theo vị trí
khối u. Vết rạch khơng được kéo dài qua đường nách trước để tránh sẹo co kéo có
thể làm giảm phạm vi vận động của vai. Các hạch bạch huyết ở nách được tiếp cận
thông qua vết rạch cắt bỏ vú.
•
Đối với phẫu thuật cắt bỏ vú tiết kiệm da (SSM), vết rạch có thể là một hình
elip nhỏ xung quanh phức hợp núm vú - vùng cực (NAC) hoặc một đường rạch
trịn có hoặc khơng có phần mở rộng sang bên nếu cần. Sinh thiết hạch đôi khi
được thực hiện thông qua một đường rạch nách riêng biệt, mặc dù điều này hiếm
khi cần thiết.
•
Cắt bỏ vú tiết kiệm núm vú (NSM) có thể được thực hiện thơng qua nhiều
vết mổ (đường mổ, đường giữa, đường vòng hoặc kết hợp) tùy thuộc vào giải phẫu
bệnh nhân và sở thích của bác sĩ phẫu thuật. Vết rạch vịng quanh có liên quan đến
nguy cơ hoại tử núm vú cao hơn

4. Vạt da:
8


Vạt da được nâng lên cao hơn so với mức của xương đòn, thấp hơn so với sự chèn
ép của bao cơ thẳng bụng, trung gian đến đường viền của xương ức bên và về phía
bên đến mép cơ ức đòn chũm.( Skin flaps are raised superiorly to the level of the
clavicle, inferiorly to the insertion of the rectus sheath, medially to the ipsilateral
sternal border, and laterally to the latissimus dorsi muscle edge ) Độ dày của vạt sẽ
thay đổi tùy theo thói quen cơ thể bệnh nhân và kỹ thuật được sử dụng (ví dụ: xối
nước) nhưng nói chung là dày khoảng 7 đến 8 mm. Các vạt được nâng lên trên mặt
phẳng sâu đến mô dưới da và bề mặt đến nhu mô vú, sử dụng kéo, dao mổ hoặc đốt
điện.
Một phương pháp thay thế để tạo vạt da là kỹ thuật trương phồng lên (the

tumescent technique) cho phép ít mất máu hơn. Mơ dưới da được thâm nhiễm với 1
lít dung dịch Ringer hịa tan trộn với 30 mL lidocain hydroclorid 1% và 1 mL
epinephrin loãng (1: 1000); mơ vú sau đó được tách ra khỏi mơ dưới da. Phương
pháp đốt điện thường không được sử dụng với kỹ thuật này.
5. Đánh giá rìa núm vú cho NSM:
Trong NSM, điều đặc biệt quan trọng là phải loại bỏ tất cả các mô vú ngay sau núm
vú, cẩn thận để không làm tổn thương núm vú hoặc làm tổn hại đến nguồn cung
cấp máu. Mô ngay bên dưới núm vú thường được gửi như một mẫu vật riêng biệt
("rìa núm vú") cho nghiên cứu bệnh lý đối với phần đông lạnh trong phẫu thuật.
Phải cắt bỏ núm vú nếu xác định được bất kỳ ung thư biểu mô nào. Tuy nhiên,
những sinh thiết của quầng vú và núm vú này khơng hồn tồn đáng tin cậy trong
việc dự đoán sự liên quan đến những dự đoán bị che lấp ở bệnh nhân ung thư vú.
Mặc dù sinh thiết trong mổ của rìa sau cực âm phải âm tính về mặt mơ học đối với
bệnh ác tính, nhưng việc đo lường chính xác rìa âm tính vẫn chưa được xác định.
(However, these biopsies of the areola and nipple are not completely reliable in
predicting occult involvement in patients with a breast cancer. Although the
intraoperative biopsy of the retroareolar margin must be histologically negative for
malignancy, the precise measurement of a negative margin has not been defined.)
6. Bóc tách từ thành ngực:
Mơ vú được bóc tách khỏi cơ, sử dụng dao dốt để giảm chảy máu từ cơ. Theo
truyền thống, khối u vú được loại bỏ cùng với mô vú trong tất cả các trường hợp
cắt bỏ vú hiện đại (MRM, đơn giản, SSM và NSM). Một thử nghiệm trên 247 bệnh
nhân ung thư vú trải qua phẫu thuật cắt bỏ vú đã chọn bệnh nhân ngẫu nhiên giữa
9


cắt bỏ (n = 122) và bảo tồn (n = 125) khối ngực và báo cáo xu hướng tăng nguy cơ
tái phát thành ngực khi bảo tồn khối u. Có 18 trường hợp tái phát thành ngực ở
nhóm bảo tồn cơ ức đòn chũm so với 10 trường hợp ở nhóm cắt bỏ cơ ức địn chũm
(tỷ lệ nguy cơ 1,8, KTC 95% 0,8-4,0).

Sự dính chặt của khối u vào cơ địi hỏi phải cắt bỏ phần đó của cơ vòng bằng tiêu
bản vú với bờ xung quanh và đặt các kẹp để dự đoán cho xạ trị sau phẫu thuật cắt
bỏ hậu môn.
Điều quan trọng là phải loại bỏ mô vú nằm ở ranh giới bên trên và bên, nơi mà cơ
chính của bầu ngực chèn vào tuyến vú. Khi đạt đến ranh giới bên của vú, cơ ngực
được rút ra nhẹ nhàng ở giữa và rạch cơ ức đòn chũm để bộc lộ các chất bên trong
nách, và có thể tiến hành phẫu thuật bóc tách nách hoặc sinh thiết hạch bạch huyết
nếu có chỉ định.
7. Ống dẫn lưu:
Các ống thốt nước hút kín được đặt qua các vết đâm riêng rẽ ngang với đường
rạch chính và được khâu lại tại chỗ. Nói chung, một ống dẫn lưu được đặt bên dưới
vạt da của phẫu thuật cắt bỏ vú dưới, nơi nó sẽ dẫn lưu chất lỏng phụ thuộc tốt nhất
khi bệnh nhân nằm thẳng. Nếu thực hiện MRM, ống dẫn lưu thứ hai được đặt vào
nách, được cắt bớt để khơng mài mịn tĩnh mạch nách. Ống dẫn lưu thứ hai không
được sử dụng nếu chỉ thực hiện sinh thiết hạch bạch huyết.
Các ống dẫn lưu được giữ nguyên cho đến khi lượng dịch huyết thanh thoát ra giảm
xuống còn khoảng 25 đến 30 mL mỗi ống dẫn mỗi ngày trong hai ngày liên tiếp
hoặc khi chúng đã ở tại vị trí này lâu hơn 30 ngày. Nếu ống dẫn lưu được rút ra
quá sớm, huyết thanh có thể xảy ra, điều này cần xử trí bằng cách hút và/hoặc đặt
ống thơng huyết thanh.
8. Đóng kín:
Các vết mổ thường được đóng thành hai lớp, sử dụng chỉ khâu có thể thấm hút
được.
Bệnh nhân béo phì hoặc ngực lớn thường sẽ có mơ dư thừa, điều này có thể dẫn
đến biến dạng “tai chó” khó coi và khó chịu ở đầu nách của vết rạch. Nhiều kỹ
thuật khác nhau đã được mô tả để giải quyết vấn đề này, tại thời điểm phẫu thuật
chính hoặc như một quy trình theo giai đoạn.

10



Ví dụ, một vết rạch hình chữ "Y" có thể được sử dụng để loại bỏ da thừa và tránh
dị dạng này. Thay vì khâu tồn bộ chiều dài của vết thương, 1/3 giữa đến 2/3 vết
thương đầu tiên được khâu bằng kỹ thuật khâu dưới da. Đầu bên của vết rạch sau
đó xấp xỉ với đường giữa của vết mổ, da thừa được cắt bỏ và vết thương cuối cùng
sẽ có hình chữ "Y" hoặc "đi cá" với hai "cánh tay" hướng về phía bên của vết
thương. Trong một nghiên cứu trên 117 phụ nữ trải qua phẫu thuật cắt bỏ vú với vết
mổ hình chữ "Y", kết quả thẩm mỹ được cải thiện và < 1% phát triển hoại tử vạt da.
Ngồi ra, có thể thêm hai đường rạch xiên bổ sung vào đường rạch hình elip ngang
truyền thống ở phần bên của vết rạch cắt bỏ vú. Kết quả bên Vạt hình tam giác
được nâng cao về phía trung gian trong q trình đóng vết thương, và da thừa ở
vùng trên và vùng dưới được cắt bỏ.
Đối với những bệnh nhân có kế hoạch tái tạo chậm, những vết mổ này có thể làm
phức tạp q trình tái tạo đó, và do đó tốt hơn là tạm thời chấp nhận dị tật tai chó
cho đến khi tái tạo, nơi nó sẽ được sửa chữa. Đối với những bệnh nhân đang cân
nhắc việc tái tạo chậm nhưng cuối cùng đã chọn không thực hiện, bất kỳ dị tật “tai
chó” cịn sót lại nào sau đó đều có thể được loại bỏ.
VIII.

BIẾN CHỨNG:

Các biến chứng của phẫu thuật cắt bỏ vú bao gồm nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng
vết thương, hoại tử vạt da, hoại tử núm vú (sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú tiết kiệm
núm vú [NSM]), đau thành ngực, hội chứng vú ảo và bệnh tật ở cánh tay.
1. Nhiễm trùng huyết:
Sự hình thành huyết thanh, tập hợp chất lỏng huyết thanh dưới vạt da, thường thấy
sau phẫu thuật vú và nách. Sự hình thành huyết thanh không được điều trị dẫn đến
chậm lành vết thương, nhiễm trùng vết thương, vết thương bị bong ra, hoại tử vạt,
chậm hồi phục và kết quả thẩm mỹ kém. Sinh lý bệnh của sự hình thành huyết
thanh chưa được hiểu rõ, nhưng sự hình thành huyết thanh tăng lên khi béo phì,

phẫu thuật rộng và sử dụng đốt điện để bóc tách vạt da. Nhiễm trùng có nhiều khả
năng xảy ra sau khi cắt bỏ vú hơn là khi bảo tồn vú.
Ống thốt nước có hiệu quả trong việc ngăn ngừa huyết thanh trong hầu hết các
trường hợp vì chúng xóa sạch khơng gian chết giữa vạt da và cơ ngực. Một phương
pháp khác để giảm không gian chết là khâu các vạt da vào cơ bên dưới, mặc dù
điều này có thể ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ và do đó hiếm khi được sử dụng.
11


Các kỹ thuật khác, chẳng hạn như chất bịt kín và liệu pháp xơ hóa, tetracycline, keo
fibrin, miếng dán và việc sử dụng băng ép bên ngồi, thường khơng hữu ích.
Các bài tập vai mạnh sau phẫu thuật, trái ngược với các bài tập chuyển động nhẹ
nhàng, có thể làm tăng sự hình thành huyết thanh. Trong khi bệnh nhân được
khuyến khích sử dụng cánh tay bình thường sau phẫu thuật cho các hoạt động sinh
hoạt hàng ngày như chải tóc hoặc đánh răng, các bài tập chính thức nên được hoãn
lại cho đến khi ống dẫn lưu được loại bỏ và hết huyết thanh. Một phân tích tổng
hợp của sáu thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy việc trì hỗn các bài tập chính thức
làm giảm đáng kể sự hình thành huyết thanh (tỷ lệ chênh lệch 0,4; KTC 95% 0,20,5).
2. Nhiễm trùng vết thương:
Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật sau phẫu thuật vú thấp vì đây là những thủ
thuật sạch. Ví dụ, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật vú là 2,9% trong một
nghiên cứu trên 1400 bệnh nhân. Béo phì, hút thuốc, tuổi già và đái tháo đường đã
được xác định là có liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật vú.
Đặc biệt, hút thuốc làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ gấp 4 lần sau khi phẫu
thuật ngực.
Một phân tích tổng hợp của 2587 thủ thuật phẫu thuật vú cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng
vết thương là 3,8%. Hầu hết là nhiễm trùng do tụ cầu, gây ra bởi hệ thực vật ngồi
da.
Hầu hết viêm mơ tế bào sau phẫu thuật có thể được điều trị bằng kháng sinh đường
uống, nhưng không đáp ứng hoặc nhiễm trùng lan rộng cần dùng kháng sinh đường

tĩnh mạch. Một số ít nhiễm trùng sau phẫu thuật sẽ phát triển thành áp xe cần dẫn
lưu bằng cách mở lại vết mổ ban đầu.
3. Hoại tử vạt da:
Tỷ lệ hoại tử vạt da do phẫu thuật cắt bỏ vú triệt để (MRM) hoặc cắt bỏ vú đơn
giản được ước tính vào khoảng 10% đến 18%. Hoại tử tồn bộ vạt da dày địi hỏi
phẫu thuật cắt bỏ và có thể phải ghép da và dẫn đến chậm trễ trong điều trị bổ trợ
và giảm kết quả thẩm mỹ. Trước khi điều trị bức xạ, béo phì, lớn tuổi và tiền sử hút
thuốc có thể làm tăng tỷ lệ hoại tử vạt. Các phương pháp kỹ thuật làm giảm nguy
cơ hoại tử vạt da bao gồm giảm thiểu việc sử dụng phương pháp đốt điện trong bóc
tách, duy trì độ dày vạt da phù hợp và tránh căng khi đóng vết mổ.
12


Việc sử dụng dung dịch phát quang (tức là 1% lidocain với epinephrine) tiêm vào
mơ dưới da có liên quan đến nguy cơ hoại tử vạt cao hơn ở một số nhưng không
phải tất cả các nghiên cứu.
4. Hoại tử núm vú:
Hoại tử phức hợp núm vú (NAC) là một biến chứng xảy ra sau NSM. Trong một
phân tích tổng hợp của 12.358 thủ thuật NSM, tỷ lệ biến chứng tổng thể và tỷ lệ
hoại tử núm vú lần lượt là 22 và 6%. Các yếu tố dễ dẫn đến hoại tử núm vú bao
gồm thể tích vú lớn, vú lép, hút thuốc, xạ trị trước và vết rạch quanh cực. Tiêu chí
lựa chọn NSM một phần dựa trên việc tránh các yếu tố nguy cơ này.
Phần lớn trường hợp hoại tử một phần núm vú (6,5%) và một số trường hợp hoại tử
tồn bộ núm vú (2,9%) có thể được quản lý bảo tồn, mặc dù một tỷ lệ nhỏ đảm bảo
loại bỏ hồn tồn NAC.
Trong một phân tích tổng hợp so sánh NSM với phẫu thuật cắt bỏ vú tiết kiệm da
(SSM), tỷ lệ biến chứng tổng thể của NSM cao hơn so với SSM (23% so với 14%),
nhưng phần lớn tỷ lệ này là do tỷ lệ hoại tử núm vú 15% liên quan với NSM. Tỷ lệ
các biến chứng khác (như nhiễm trùng vết thương, mất da và mất mô cấy) không
khác biệt đáng kể giữa NSM và các loại u vú khác.

5. Đau:
Nóng rát, đau nhức và co thắt chặt chẽ của vùng nách, cánh tay trên và thành ngực
với các nốt sần chồng lên nhau và nhạy cảm với sẹo là đặc điểm của đau sau phẫu
thuật cắt bỏ hậu mơn Trước đây, ít hơn 10% bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ vú bị đau
mãn tính; các cuộc khảo sát tiếp theo đã báo cáo đau mãn tính, dị cảm và cảm giác
ma cho tới một nửa số trường hợp. Xu hướng này có thể liên quan đến xạ trị và hóa
trị, thường cần thiết ngồi phẫu thuật. Mặc dù dữ liệu có sẵn rất ít ỏi, nhưng ít nhất
một cuộc theo dõi dài hạn nghiên cứu cho thấy rằng khoảng một nửa số trường hợp
tự khỏi theo thời gian, trong khi phần còn lại tồn tại lâu dài.
Các yếu tố góp phần vào sự phát triển của cơn đau sau phẫu thuật cắt bỏ vú bao
gồm bóc tách vùng nách và tái tạo vú bằng các mô cấy sau phẫu thuật cắt bỏ vú. Vị
trí cấy ghép dưới cơ có thể gây ra chấn thương cho các dây thần kinh ngực dài,
ngực, bên - ngực và giữa - ngực. Sự hình thành nang xung quanh mơ cấy cũng có
thể cuốn theo dây thần kinh ngực dài và hai dây thần kinh ngực.

13


Đánh giá đau ngực và cánh tay sau khi cắt bỏ vú nên tập trung vào bản chất của cơn
đau và vị trí của nó và kiểm tra thần kinh để xác định các khu vực mất cảm giác và
quá mẫn cảm. Đau khơng phải là điển hình của hội chứng đau sau phẫu thuật cắt bỏ
vòi trứng nên được đánh giá ngay để phát hiện nhiễm trùng, tái phát khối u hoặc
các nguyên nhân khác gây đau ngực, chẳng hạn như bệnh tim, phổi hoặc thực quản.
Cơn đau ngày càng nặng dần nên nghi ngờ bệnh tái phát.
6. Hội chứng vú ảo:
Bệnh nhân có thể mơ tả sự thay đổi cảm giác thành ngực sau khi cắt bỏ vú đôi khi
được mô tả là "hội chứng vú ảo". Cảm giác mơ vú cịn sót lại có thể tồn tại trong
nhiều năm sau khi phẫu thuật. Khiếu nại phổ biến nhất là đau, nhưng ngứa, cảm
giác núm vú, cảm giác khiêu dâm và đau vú kiểu tiền kinh nguyệt cũng được mô tả.
Mặc dù nguyên nhân chưa được biết rõ, nhưng các yếu tố tâm lý liên quan đến

phẫu thuật cắt bỏ vú đã có liên quan. Giáo dục bệnh nhân trước khi phẫu thuật cắt
bỏ vú, phác thảo những thay đổi có thể có trong cảm giác thành ngực và khả năng
mắc hội chứng vú ảo, có thể giúp bệnh nhân bớt lo lắng nếu các triệu chứng phát
triển và thậm chí có thể làm giảm tần suất của hội chứng này.
7. Bệnh tật ở cánh tay:
Bệnh tật ở cánh tay thường gặp sau khi phẫu thuật cắt bỏ vú (đặc biệt là phẫu thuật
cắt bỏ vú triệt để, bao gồm bóc tách hạch bạch huyết ở nách) và có thể bao gồm
sưng cánh tay, đau cánh tay, tê cánh tay, cứng cánh tay, cứng vai, đau vai hoặc chấn
thương thần kinh. Bức xạ sau phẫu thuật cắt bỏ cổ tử cung cũng góp phần gây ra
bệnh tật ở cánh tay và rối loạn chức năng vai.
Sau khi phẫu thuật ung thư vú, bệnh nhân cần được cung cấp các dịch vụ phục hồi
chức năng khi cần thiết và được thông báo về các phương pháp cải thiện chức năng
vai và giảm nguy cơ phù bạch huyết.
8. Tổn thương đám rối thần kinh cách tay:
Bệnh nhân có thể mắc bệnh đám rối cánh tay do chấn thương kéo căng do tư thế sai
trong phịng phẫu thuật. Nó có thể tránh được bằng cách định vị cẩn thận và sử
dụng đệm tay.

14


PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỨC XẠ SAU PHẪU THUẬT:
Bức xạ sau phẫu thuật cắt bỏ được chỉ định cho những bệnh nhân có nguy cơ tái
phát tại chỗ cao, chẳng hạn như khối u T4 và bệnh nhân có biên độ dương tính
và/hoặc hạch nách dương tính. Nếu sau phẫu thuật cắt bỏ có khả năng bức xạ, lựa
chọn loại phẫu thuật cắt bỏ vú, lựa chọn phương pháp tái tạo và tối ưu thời gian tái
tạo vú (ngay lập tức so với trì hỗn) có thể bị ảnh hưởng. Vì vậy, trước phẫu thuật
phối hợp chăm sóc giữa bác sĩ phẫu thuật vú, bác sĩ phẫu thuật tái tạo và bác sĩ ung
thư bức xạ sẽ đảm bảo kết quả tốt nhất. Sinh thiết hạch bạch huyết (SLN) trước khi
phẫu thuật cắt bỏ vú đơi khi hữu ích trong việc giúp đánh giá bệnh nhân nào sẽ xạ

trị cắt bỏ sau cắt bỏ.
TẠO HÌNH VÚ: Hầu hết phụ nữ trải qua phẫu thuật cắt bỏ vú đều cho việc tái tạo
có thể tạo hình vú ngay lập tức hoặc trì hỗn.
LIÊN KẾT XÃ HỘI: Liên kết với xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ
các quốc gia và khu vực được chọn xung quanh thế giới được cung cấp riêng biệt.
TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ:
- Phẫu thuật trị liệu cắt bỏ vú được chỉ định cho những bệnh nhân có khối u ác tính
ở vú không phải là đối tượng của liệu pháp bảo tồn vú hoặc những người thích
phẫu thuật cắt bỏ vú. Phẫu thuật cắt bỏ vú dự phòng hoặc giảm nguy cơ được thực
hiện để giảm nguy cơ phát triển ung thư vú.
- Việc lựa chọn phẫu thuật cắt bỏ vú phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng:
 Đối với những bệnh nhân phải phẫu thuật cắt bỏ vú trị liệu mà không cần tái
tạo lại ngay lập tức, phẫu thuật cắt bỏ vú triệt để sửa đổi (MRM) hoặc cắt bỏ
vú đơn giản được thực hiện. MRM bao gồm bóc tách nách và được sử dụng
ở những bệnh nhân có hạch bạch huyết ở nách đã được chứng minh bằng
sinh thiết di căn. Thay vào đó, những bệnh nhân âm tính về mặt lâm sàng nên
phẫu thuật cắt bỏ vú đơn giản và sinh thiết hạch bạch huyết.
 Đối với những bệnh nhân phải phẫu thuật cắt bỏ vú trị liệu với việc tái tạo
ngay lập tức, có thể cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ vú tiết kiệm da (SSM) hoặc
cắt bỏ vú tiết kiệm núm vú (NSM). Các quyết định liên quan đến việc bảo
tồn bao nhiêu da, liệu phức hợp núm vú-vùng cực (NAC) có thể được loại bỏ
hay cắt bỏ, và các vết rạch thích hợp để sử dụng cần có sự phối hợp giữa bác
sĩ phẫu thuật vú và bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ. Cả SSM và NSM đều chống
15


chỉ định ở bệnh nhân ung thư vú dạng viêm. NSM cũng được chống chỉ định
ở những người có liên quan đến lâm sàng của NAC, co rút núm vú, bệnh
Paget hoặc núm vú chảy máu.
 Đối với những bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ vú vì mục đích dự phịng, những

người mong muốn tái tạo, SSM hoặc NSM có thể mang lại kết quả thẩm mỹ
tốt.
- Các biến chứng sau phẫu thuật cắt bỏ vú bao gồm nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng
vết thương, hoại tử vạt da, hoại tử núm vú (hầu hết sau NSM), đau thành ngực, hội
chứng vú ảo và vấn đề ở cánh tay.

Điều trị dự phòng bằng kháng sinh cho phẫu thuật vú ở người lớn:
Tác nhân phổ
biến.
Tạo hình thu
nhỏ kích thước
vú
Tạo hình tuyến
vú
Cắt bỏ khối u
Cắt vú dự
phòng
Thủ thuật
trong ung thư
vú ( mổ hạch
nách, cắt bỏ vú
đã biết ung
thư)

-

Staphylococcu
s aureus,
Staphylococcu
s epidermidis,

streptococci*

Kháng sinh
được khuyến
cáo.
Không

Liều cho người
lớn

Giảm liều

-

-

Cefazolin

<120 kg: 2 g
4 giờ
IV
≥120 kg: 3 g
IV
15 mg/kg (max N/A
2 g)
900 mg IV
6 giờ

Hoặc
vancomycin

Hoặc
vancomycin
* Tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn do các sinh vật gram âm xuất hiện trong quá trình thực
hiện các quy trình liên quan đến môi trường ẩm ướt (chẳng hạn như dưới nách của
một người béo phì) và ở những bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường. Trong trường hợp
có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ do mầm bệnh gram âm, một số thuốc có thể bổ

16


sung (chẳng hạn như gentamicin 5 mg / kg IV, aztreonam 2 g IV, ciprofloxacin 400
mg IV, hoặc levofloxacin 500 mg IV).

TƯ THẾ NẰM:

Nếu đặt cánh tay ở tư thế ngửa, nó phải được đặt ở vị trí với lịng bàn tay đối diện với cơ
thể bệnh nhân (tức là trung tính) và khơng tiếp xúc với khung giường. Cánh tay phải được
giữ chặt bằng cách quấn lỏng tấm nâng xung quanh cánh tay và sau đó đặt dưới bệnh
nhân. Đối với những bệnh nhân có thai và những người có khối bụng di động, bàn nên
nghiêng sang trái hoặc kê một cái chêm dưới hông trái để tránh chèn ép động mạch chủ
vào bụng.
Những thay đổi sinh lý xảy ra ở tư thế nằm ngửa bao gồm:
- Áp lực đổ đầy bên phải và cung lượng tim tăng, thường dẫn đến giảm nhịp tim và giảm
sức cản mạch ngoại vi.

17


- Nội dung trong ổ bụng làm thay đổi túi cơ hồnh, dẫn đến giảm thể tích thủy triều và
khả năng tồn dư chức năng trong q trình thơng gió tự phát. Trong khi gây mê bằng thở

máy, có thể xảy ra sự khơng phù hợp về thơng khí/tưới máu do q mức thơng khí của các
trường phổi trước.

VẾT MỔ PHẪU THUẬT CẮT VÚ:

(A) Một đường rạch thực tế dựa trên đường rạch của Stewart được lập thực hiện bằng
cách chọn hai điểm, thẳng hàng với núm vú, ở hai bên vú, với vị trí bên dọc theo nếp gấp
nách sau dưới đường chân tóc.
(B) Da ngực được kéo xuống trực giao với đường tưởng tượng đó và một đường thẳng
được vẽ giữa các điểm.
(C) Vú được đẩy lên trực giao với đường tưởng tượng giữa hai điểm và một đường thẳng
thấp hơn vẽ giữa các điểm bên dưới núm vú.
(D) Khi bầu ngực được thả lỏng, một hình elip đã hình thành, hình elip này sẽ áp sát vào
ngực tương đối bằng phẳng.
18


VẾT MỔ TRONG PHẪU THUẬT CẮT VÚ CHO CÁC KHỐI U TRONG TÂM VÚ

Thiết kế đường rạch hình elip Stewart cổ điển cho các tổn thương chính giữa và dưới cực
của vú. Mức độ trung gian của vết rạch kết thúc ở rìa của xương ức. Mức độ bên - của vết
rạch da nên phủ lên bờ trước của vĩ tuyến. Việc thiết kế đường rạch da nên kết hợp khối u
nguyên phát với các rìa cách rìa đầu và đuôi của khối u từ 1 đến 2 cm.

19


Các vết mổ cắt bỏ vú cho các khối u ở một phần tư trong của vú

Thiết kế của vết mổ Stewart đã sửa đổi được rạch xiên đối với bệnh ung thư ở góc

một phần tư trong của vú. Khoảng cách của đường rạch da thường phải rạch da đến
xương ức để có thể tạo ra một khoảng cách từ 1 đến 2 cm theo mọi hướng tính từ
rìa của khối u. Đường đi của vết rạch kết thúc ở bờ trước của vĩ tuyến.

20


Các vết mổ cắt bỏ vú cho các khối u ở một phần tư ngoài dưới của vú

Các vết mổ ung thư các góc phần tư bên ngồi của vú. Bác sĩ phẫu thuật nên thiết
kế các đường rạch có biên độ từ 1 đến 2 cm tính từ khối u với các rìa túi thừa cho
phép tiếp cận để mổ xẻ nách. Khoảng cách là rìa của xương ức. Bên cạnh, đường đi
thấp hơn của vết mổ là vùng vĩ tuyến.

21


Các vết mổ cắt bỏ vú cho các khối u ở một phần tư ngồi phía trên của vú

Thiết kế đường rạch xiên Orr cổ điển cho ung thư biểu mơ ở góc phần tư bên ngồi
phía trên của vú. Đường rạch da được đặt cách rìa khối u từ 1 đến 2 cm theo mặt
phẳng xiên hướng túi về phía nách. Đường rạch này là một biến thể của các kỹ
thuật Greenough, Kocher và Rodman ban đầu để tạo vạt.

22


Các vết mổ để cắt bỏ vú tiết kiệm da

Một loạt các vết rạch tiết kiệm da đã được mô tả. Ba loại rạch được sử dụng thường

xuyên hơn bao gồm (A) vành đai, (B) vợt tennis, và (C) hình giọt nước. Dùng vợt
tennis hoặc rạch hình giọt nước được sử dụng để tiếp cận tốt hơn vào vùng nách,
đặc biệt nếu bệnh nhân có vú nhỏ.

23