CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tự do- Hạnh phúc—–o0o—–
…….., ngày…. tháng…. năm……
ĐƠN XIN XÁC NHẬN HOÀN CẢNH KHĨ KHĂN
(Về hồn cảnh khó khăn của …………. để xin giảm án)
Căn cứ Bộ luật Hình sự năm 2015 được sửa đổi, bổ sung năm 2017
Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã……………….
Tôi là:…………………………………………….. Sinh năm:……………..
Chứng minh nhân dân số:………………… cấp ngày…./…./……… tại…………………………..
Trú tại:………………………………………………………Là ………… của
………………………… đang bị khởi tố/truy tố về hành vi …… tại Tịa án nhân dân
huyện/quận…………….
Tơi xin trình bày sự việc như sau:(Trình bày về hồn cảnh gia đình, ý thức chấp hành pháp luật
của bị cáo)……………………………………………………………………..(Ví dụ: Ngày …..
tháng ….. năm …., cháu …………….. đã có hành vi trộm cắp tài sản của ………….. và hiện
nay đang bị khởi tố/truy tố theo quyết định số ……… Tuy nhiên, khi A có hành vi trộm cắp tài
sản của gia đình ……., là lúc hồn cảnh gia đình tơi rất khó khăn. Mẹ ………… mất sớm, gia
đình tôi luôn là hộ nghèo trong suốt bao nhiêu năm qua, bản thân ……….. ở với tơi nhưng vì nhà
nghèo nên khơng có tiền cho cháu đi học, tơi thì thường xuyên đau ốm.
Thời điểm A phạm tội, khi ấy tôi đang nằm bệnh viện và cần tiền để điều trị. Có lẽ đây là lý do
mà A đã làm như vậy để có tiền cứu tơi.
Do đó, A cũng là cực chẳng đã mới phải đi trộm cắp như vậy.Dựa vào
Điều 51, ……. Bộ luật Hình sự năm 2015 được sửa đổi, bổ sung năm 2017, xét thấy, hành vi
của A là có thể được khoan hồng và giảm nhẹ trách nhiệm hình sự theo quy định pháp luật, cho
nên, tôi làm đơn này xin Quý cơ quan xác nhận về hoàn cảnh của …………….. để làm cơ sở xin
giảm nhẹ hình phạt cho cháu.
Kính mong q cơ quan tạo đều kiện giúp đỡ, tôi xin chân thành cảm ơn!
Người làm đơn(Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ ……
Ủy ban nhân dân xã ………………… xác nhận về hồn cảnh của gia đình anh/chị

……………….. như sau:
– Về gia đình: …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
– Về kinh tế: ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
– Về ý thức chấp hành chủ trương, chính sách : ……………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ …….CHỦ TỊCH