BỆNH ÁN Y HỌC HIỆN ĐẠI
I-Hành chính:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Họ và tên: HỒNG THỊ ĐỊNH
Tuổi:52
Giới tính: Nữ.
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Nơng dân.
Địa chỉ: Số nhà 36, xã Minh Bột, phường Minh Nông, thành phố Việt Trì,
tỉnh Phú Thọ
Ngày vào viện: 26/10/2020, Ngày làm bệnh án: 02/11/2020
Liên hệ: Chồng: Ông Nguyễn Minh Thanh, sđt 0965874456.

II-Chuyên môn:
1.
2.

Lý do vào viện: miệng méo, mắt (T) nhắm khơng kín.
Bệnh sử

Cách vào viện 1 tuần, bệnh nhân đột ngột xuất hiện choáng váng kèm gượng
miệng và hơi tê bì nửa mặt trái, vào phịng khám tư đo huyết áp 160/90mmHg,
uống thuốc và ngậm thuốc không rõ loại. Sau đó được đưa vào bv tỉnh Phú Thọ,

khám và chẩn đoán liệt VII Ngoại biên trái, điều trị bằng truyền tĩnh mạch
chậm( khơng rõ thuốc), châm cứu, xoa bóp bấm huyệt, điện xung. Trong thời
gian điều trị, các triệu chứng tăng dần, bệnh nhân thấy tê bì nửa mặt T, miệng
méo về bên phải, mắt trái nhắm khơng kín, khi ăn đọng thức ăn ở má trái, uống
nước chảy ra từ má trái kèm đau vai gáy.2 bên, đau tăng khi vận động, hạn chế
vận động quay cúi cột sống cổ. Bệnh nhân không yếu liệt, không buồn nôn,
không nôn. Bệnh nhân đi khám lại tại bv Bạch Mai được chẩn đoán Liệt VII
Ngoại biên trái, chuyển viện YHCT TƯ khám và điều trị.
Hiện tại, sau 2 tuần điều trị bằng châm cứu, thuỷ châm, thuốc thang yhct
•
•
•
•
•
3.

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Miệng lệch về bên phải, mắt trái nhắm khơng kín
Mờ nếp mũi má, nếp nhăn trán trái
khơng yếu liệt
Không buồn nôn, không nôn
Tiền sử

3.1. Tiền sử bản thân:
Không phẫu thuât răng hàm mặt
Rối loạn lipit máu.
Dị ứng: Không dị ứng thuốc hay thức ăn.
3.2 Tiền sử gia đình:



Bố ruột của bệnh nhân có bệnh Tăng Huyết áp.
Ngồi ra chưa phát hiện ai mắc các bệnh lý liên quan.
4.

Khám bệnh

4.1. Khám vào viện
•
•
•

•
•
•
•
•
•
•
•

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Khơng phù, không xuất huyết dưới da
Liệt VII ngoại biên Trái: Nói, cười miệng lệch phải, ăn đọng thức ăn bên
trái, mờ rãnh mũi má trái, mắt trái nhắm khơng kín, nếp nhăn trán trái
giảm
Charles bell (+)
Thỉnh thoảng đau nửa đầu trái giật lên thành cơn
Tim đều, T1, T2 rõ
Phổi không rales
Bụng mềm

HA 130/80 mmHg
M:70l/p
t*: 37,2*C

4.2. Khám hiện tại
4.2.1. Khám toàn thân
•
•
•
•
•
•
•

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da, niêm mạc hồng
Khơng phù. Khơng XHDD(xuất huyết dưới da)
Lơng, tóc móng chưa phát hiện bất thường.
Tuyến giáp không to. Hạch ngoại vi không sờ thấy.
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch:80 chu kỳ/phút, HA: 130/80 mmHg, Nhịp thở:
20 lần/phút.
Thể trạng: Trung bình ( BMI = 18,5kg/m2 CC: 155cm, CN:44,5kg)

4.2.2. Khám bộ phận
(bệnh nhân tổn thương thần kinh nên phần thần kinh sẽ được trình bày trước
tiên, chi tiết hơn các phần khám các bộ phận khác).
a. Khám thần kinh
•
•


Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Khám 12 đơi dây thần kinh sọ:

+ Dây I,II, III, IV, V, VI, XI, XII chưa phát hiện bất thường
+ Dây XIII, IX, X chưa khám được
+ Dây VII:


- Mờ nếp nhăn trán bên (T) và nếp nhăn khóe mắt
- DH Charles Bell (+)
-Mờ rãnh mũi má bên T.
- Nhân trung lệch sang bên P
- Miệng méo, bị lệch về bên P, ăn thức ăn đọng bên trái
- Giảm phản xạ mũi mi
- Dấu hiệu cơ bám da cổ T (+).
- Khô mắt bên T
+Khám các nghiệm pháp thần kinh:
-DH Negro (+) bên T
(Khi có dấu hiệu đó chúng ta ghi ký hiệu (+) nghĩa là dương tính, ko có ghi (-)
nghĩa là âm tính)
Nghiệm pháp Barrie chi trên (-)
NP Mangazini chi dưới (-)
Không rối loạn cảm giác nơng sâu
khơng rối loạn cơ trịn
HCMN (-)(Hội chứng màng não cho phép viết tắt là HCMN)
Dấu hiệu liệt thần kinh khu trú (-)

•
•
•

•
•
•

b. Khám cơ xương khớp
Cơ lực 5/5 cả 2 bên tay và chân.
Trương lực cơ đều 2 bên.
c. Tuần hồn
+Nhìn: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ
+Sờ: - Mỏm tim ở khoang liên sườn 4 đường giữa đòn trái
-

Harzer
Mạch ngoại biên bắt đều 2 bên.

+Nghe: T1, T2 rõ, tần số 80 chu kỳ/phút.
-

Khơng có tiếng cọ màng ngồi tim
Khơng có tiếng thổi bất thường.

d. Hơ hấp
+Nhìn:


Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có tuần hồn bàng hệ,
khơng có sẹo mổ cũ.
Khơng co kéo các cơ hơ hấp phụ.

•

•

+Sờ:
Rung thanh rõ, đều 2 bên
Khơng có điểm đau chói
Dấu hiệu tràn khí dưới da (-)

•
•
•

+Nghe:
Phổi thơng khí tốt, rì rào phế nang 2 bên rõ.
Khơng tiếng rale bất thường
Khơng có tiếng cọ màng phổi.

•
•
•

e. Khám tiêu hố:
+Nhìn: Hình dạng ổ bụng cân đối, khơng cổ trướng, khơng
xhdd, khơng tuần hồn bàng hệ. Khơng có các khối u cục bất
thường.
+Sờ:
-

Phản ứng thành bụng (PƯTB) (-)
Cảm ứng phúc mạc (CƯPM) (-)
Gan, lách không to.

Murphy(-)
Mc Burney(-)

+Gõ: Không phát hiện vùng đục bất thường.
+Nghe: Khơng có tiếng thổi bất thường tại vùng gan, vùng cạnh
cột sống.
f. Khám tiết niệu:
+Nhìn: Nước tiểu trong, ánh vàng, lượng khoảng 1,5 lit/ngày.
Nước tiểu không cặn đục, không lẫn dây máu
+ Sờ:
-

Chạm thận(-)
Bập bềnh thận (-)
Khơng có các điểm đau niệu quản.
Cầu bàng quang (-)

+Gõ: Nghiệm pháp vỗ hơng lưng (-)
+Nghe: Khơng có tiếng thổi động mạch thận.


g. Khám tai mũi họng:
•

Ống tai ngồi sạch, khơng có mụn nhọt, màng nhĩ căng, nón nhĩ sáng,
khơng thủng, khơng chảy dịch, không sung huyết.

Họng không sưng đỏ
h. Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện bất thường

5.

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 52 tuổi, vào viện vì miệng méo lệch P, mắt (T) nhắm khơng kín.
Bệnh diễn biến 25 ngày nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội
chứng, triệu chứng sau :
•
•

•
•
•
•
•
•

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, glasgow 15 điểm.
Liệt VII ngoại biên (T): mờ nếp nhăn trán bên trái, mờ rãnh mũi má trái,
nhân trung lệch sang phải, miệng méo về bên phải, ăn thức ăn đọng bên
trái, giảm phản xạ mũi mi, khô mắt bên trái, dấu hiệu charles bell (+).
Tai mũi họng: Chưa phát hiện bất thường.
Dấu hiệu liệt thần kinh khu trú (-), các dây thần kinh sọ khác chưa phát
hiện bất thường.
Không giảm vận động, không rối loạn cảm giác nông sâu.
Hhội chứng màng não (-)
Hội chứng nhiễm trùng (-)
Tiền sử:
Khơng có tiền sử ngoại khoa vùng mặt, không tiền sử răng miệng.


Rối loạn lipid máu được chẩn doán tại BV Bạch Mai, đang điều trị
Lipotatin 10mg, hiện tại chưa rõ chỉ số.
Tăng men gan được chẩn đoán tại BV Bạch Mai, đang điều trị Sillymarin
300mg.
6.
7.

Chẩn đoán sơ bộ:
Liệt dây TK VII ngoại biên (T) do lạnh / RLCH lipid máu- tăng men gan.
Chẩn đoán phân biệt:

Liệt dây VII do các nguyên nhân khác.
8.
−
−
−

Cận lâm sàng
+ Đề xuất cận lâm sàng:
Cơng thức máu
Hóa sinh máu: Ure, creatinin, AST, ALT, Glucose, Na+,K+,Cl-. Tri,
Choles, HDL-C, LDL-C
Tổng phân tích nước tiểu.


−
−
•
−
−


Nội soi tai mũi họng.
Đo điện cơ vùng mặt.
Đã có
CT sọ não ( chụp tại BV huyện): khơng có hình ảnh tổn thương nhu mô
não.
CTM: RBC 5,04 T/L, Hb 150g/L, Hct 44,2%, MCV 87,7fL,
MCHC 33,9g/dL, WBC 8,44 G/L
NEU 53,8%, PLT 282 G/L

−

HSM: Glucose 5,4 mmol/L, Crea 75umol/L, AST/ALT = 54/114 U/L
Na+/K+/Cl-= 138/3,5/99 mmol/L

TPTNT: tỉ trọng: 1,025, pH 5.5, Protein (-), URO (-), Glucose (-)
− MRI sọ não: Không thấy bất thường
− SA ổ bụng: Gan nhiễm mỡ nhẹ
9. Chẩn đoán xác định:
Liệt dây TK VII ngoại biên (T) nguyên phát chưa có biến chứng / tăng
men gan – RLCH lipid máu
10. Điều trị:
−

a, Khơng dùng thuốc
•
•
•
•
•

•
•

Bảo vệ mắt bên liệt, chống gió bụi: đeo kính khi ra ngồi
Khi ngủ nên đắp 1 miếng gạc sạch tắm nước muối sinh lý tránh bị khô
mắt
Rửa mắt thường xuyên bằng nước muối sinh lý.
Tránh ra ngồi gió lạnh.
Tập xoa bóp có mặt thường xun để nâng cao cơng tuần hồn, tránh co
cứng cơ.
Vệ sinh răng miệng
Vật lý trị liệu: điện xung, sóng ngắn.

b, Dùng thuốc
Vitamin B12: 1g x 1 ống/ngày tiêm bắp.
Nucleo CMP: 1 ống/ngày tiêm bắp.
• Sillymarin: 150mg x 2 viên/ngày uống chia S-C.
• Rosuvastatin: 10mg x 1 viên/ngày uống tối 21h.
• Lyrica: 75mg x 1 viên uống tối sau ăn.
11. Tiên lượng
• Gần: ổn định, cải thiện triệu chứng liệt VII NB. Kiểm sốt được lipid máu
và men gan
• Tiên lượng xa: có tái phát.
12. Phịng bệnh:
•
•


-


Bảo vệ vùng mặt, vùng tai khi thời tiết lạnh.
Không nằm điều hồ q lạnh khi ngủ
Giữ gìn vệ sinh răng miệng, tai mũi họng.