CHƯƠNG I : TỔNG QUAN VỀ TRỤC LỢI BẢO
HIỂM
1)

Khái quát về bảo hiểm

1.1) Bản chất và định nghĩa về bảo hiểm
a) Bản chất của bảo hiểm
Trong cuộc sống hàng ngày, trong hoạt động kinh tế con
người thường có những tai họa, tai nạn, sự cố bất ngờ, ngẫu
nhiên xảy ra, gây ra thiệt hại về người và tài sản. Những rủi ro
như vậy có thể ảnh hưởng lớn đến sự phát triển của các cá nhân
hoặc tổ chức. Có nhiều cách để phòng tránh được con người sử
dụng để đối phó với rủi ro, nhưng được sử dụng nhiều nhất, đơn
giản nhất, liên quan đến nhiều ngành nhất đó là việc chuyển
nhượng rủi ro. Một cá nhân hay công ty khi tự mình khơng thể
chịu đựng được một hoặc nhiều rủi ro lớn, có tính chất thảm họa
phải tìm cách san sẻ bằng cách chuyển nhượng rủi ro cho các
công ty khác. Khi đã chấp nhận rủi ro, các công ty khác đó phải
bồi thường những thiệt hại rủi ro đã thỏa thuận còn người
chuyển nhượng rủi ro phải trả một khoản tiền.
Thực chất của việc bảo hiểm là việc phân chia tổn thất của
một người hoặc một số người cho tất cả những người tham gia
cùng chịu. Trong số những người tham gia bảo hiểm, thực tế chỉ
có một vài người bị tổn thất thực sự, những người còn lại chỉ bị
mất phí bảo hiểm. Từ đó chúng ta có thể hiểu được cơ chế hoạt
động của bảo hiểm dựa trên cơ sở luật số đơng. Càng có nhiều
người tham gia bảo hiểm thì xác suất rủi ro đối với từng người

LUAN VAN CHAT LUONG download : add

càng nhỏ và sự phân tán hậu quả tài chính của những vụ tổn thất
càng hiệu quả.
Tuy nhiên có những quan niệm hiện đại về bản chất của
bảo hiểm khi nền tài chính của một quốc gia phát triển cao,
người ta cho rằng mối quan hệ trong hoạt động bảo hiểm không
chỉ là mối quan hệ của việc chuyển nhượng rủi ro, giữa tổ chức
bảo hiểm và người tham gia bảo hiểm. Nó cịn thể hiện tổng thể
các mối quan hệ giữa những người tham gia bảo hiểm trong
cùng một cộng đồng bảo hiểm xoay quanh việc hình thành và sử
dụng quỹ bảo hiểm – một hình thức hồn trả có điều kiện của
các khoản dự trữ bẳng tiền. Vì vậy mối quan hệ giữa người bảo
hiểm và người tham gia bảo hiểm cịn thể hiện ở q trình sử
dụng quỹ bảo hiểm. Quỹ bảo hiểm trước hết và chủ yếu được sử
dụng đề bù đắp những tổn thất cho người tham gia bảo hiểm khi
xẩy ra các rủi ro được bảo hiểm làm ảnh hưởng đến sự liên tục
của đời sống xã hội, sinh họat và họat động sản xuất kinh doanh
trong nền kinh tế xã hội. Quỹ bảo hiểm cịn được sử dụng trang
trải các chi phí họat động của chính người bảo hiểm, tham gia
vào các mối quan hệ, mang tính pháp định ( thuế, phí, lệ phí).
Hơn thế nữa nhằm sử dụng phí bảo hiểm có hiệu quả các cơng
ty bảo hiểm cịn đầu tư vào các dự án hiệu quả cao. Ngoài ra để
hạn chế xác suất của rủi ro có thể xảy đến, người bảo hiểm có
thể đầu tư vào các dự án khác để kiểm sốt tổn thất chung qua
đó giảm thiểu rủi ro của người tham gia bảo hiểm. Cuối cùng
phần lãi của người bảo hiểm cho những thành quả trong việc

LUAN VAN CHAT LUONG download : add



điều tiết nguồn tài chính này, sau khi hồn thành hết các nghĩa
vụ trách nhiệm với người tham gia bảo hiểm và hưởng các
quyền lợi về đầu tư đem lại.
Do vậy, “Bản chất của bảo hiểm là hệ thống quan hệ kinh
tế phát sinh trong quá trình phân phối lại tổng sản phẩm xã hội
dưới hính thái giá trị nhằm hình thành và sử dụng quỹ bảo hiểm
cho mục đích bù đắp tổn thất do rủi ro bất ngờ gây ra cho bên
được bảo hiểm, đảm bảo cho quá trình tái sản xuất được thường
xuyên và liên tục”.
b)

Định nghĩa về bảo hiểm.

Do việc hiểu bản chất của bảo hiểm trong xã hội có nhiều
điểm khác nhau vì phải phụ thuộc vào sự phát triển của xã hội vì
vậy hầu như khơng có một định nghĩa bảo hiểm nào mang tính
chuẩn tắc trong tất cả các xã hội. Trước hết muốn định nghĩa
đúng và chính xác bảo hiểm cần hiểu rõ rủi ro trong bảo hiểm.
Trong bài khóa luận này chúng ta sẽ sử dụng định nghĩa về rủi
ro như sau: “ Rủi ro là một số hình thức khơng chắc chắn về hậu
quả của một tình huống nhất định trong xã hội”. Thêm vào đó
cần phải hiểu rủi ro được bảo hiểm là rủi ro đã thỏa thuận trong
hợp đồng. Người bảo hiểm chỉ bồi thường những thiệt hại do
những rủi ro đã thỏa thuận gây ra.
Trong cuốn “ Giáo trình bảo hiểm trong kinh doanh” của
GS. Ts Hồng Văn Châu đã định nghĩa như sau bảo hiểm : “Bảo
hiểm là một sự cam kết bồi thường của người bảo hiểm đối với
người được bảo hiểm về những thiệt hai, mất mát của đối tượng

LUAN VAN CHAT LUONG download : add



bảo hiểm do một rủi ro đã thỏa thuận gây ra, với điều kiện
người bảo hiểm đã thuê bảo hiểm cho đối tượng bảo hiểm đó và
nộp một khoản tiền gọi là phí bảo hiểm”.
Đây là định nghĩa có thể chính xác đối với trường hợp
kinh doanh bảo hiểm nhưng lại không khái quát được tất cả các
hoạt động của người bảo hiểm. Tuy nhiên về cơ bản thì nó đã
hình dung lên được cơng việc chủ yếu của người bảo hiểm và
người tham gia bảo hiểm.
Một định nghĩa khác của …..: “Bảo hiểm là một nghiệp vụ
qua đó, một bên là người được bảo hiểm cam đoan trả tiền gọi
là phí bảo hiểm thực hiện mong muốn để mình hoặc để cho một
người thứ 3 trong trường hợp xảy ra sẽ nhận được một khoản
đền bù các tổn thất được trả bởi bên khác: đó là người bảo
hiểm. Người bảo hiểm nhận trách nhiệm đối với toàn bộ rủi ro
và đền bù các thiệt hại theo các phương pháp thống kê”.
Về mặt cách hiểu thì định nghĩa này cũng khơng có nhiều
điểm chú ý so với định nghĩa được xác định ở trên, có nhiều chỗ
khơng đầy đủ bằng.
Các định nghĩa trên hoặc quá thiên về góc độ xã hội, hoặc
thiên về góc độ kinh tế cũng như kĩ thuật và ít nhiều có sự
khiếm khuyết các yếu tố cần thiết của một định nghĩa đầy đủ.
Một định nghĩa phù hợp hơn đáp ứng được thêm khía cạnh xã
hội, được tham khảo trong sách “Nguyên lí và thực hành bảo
hiểm” của tác giả Nguyến Tiến Hùng:

LUAN VAN CHAT LUONG download : add



“Bảo hiểm là một họat động qua đó một cá nhân có quyền
được hưởng trợ cấp nhờ vào một khoản đóng góp cho mình
hoặc người thứ ba trong trường hợp xảy ra rủi ro. Khoản trợ
cấp này do một tổ chức trả, tổ chức này có trách nhiệm đối với
tồn bộ rủi ro và đền bù các thiệt hại theo các phương pháp
thống kê”.
Tuy nhiên khi tham khảo một số tài liệu chun ngành bảo
hiểm có tính chuẩn tắc cao hầu như không thấy một định nghĩa
về bảo hiểm một các rõ ràng. Chẳng hạn như trong luật kinh
doanh bảo hiểm Việt Nam số 24 – 2000 hay như luật kinh doanh
bảo hiểm số 61 – 2010 sửa đổi luật trên cũng không hề nhắc đến
định nghĩa về bảo hiểm, hầu như chúng chỉ tập trung vào vấn đề
kinh doanh bảo hiểm. Tuy nhiên nó có rất nhiều định nghĩa về
các khái niệm có liên quan:
1. Kinh doanh bảo hiểm là hoạt động của doanh nghiệp
bảo hiểm nhằm mục đích sinh lợi, theo đó doanh nghiệp bảo
hiểm chấp nhận rủi ro của người được bảo hiểm, trên cơ sở bên
mua bảo hiểm đóng phí bảo hiểm để doanh nghiệp bảo hiểm trả
tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho người
được bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm.
2. Doanh nghiệp bảo hiểm là doanh nghiệp được thành lập,
tổ chức và hoạt động theo quy định của Luật này và các quy
định khác của pháp luật có liên quan để kinh doanh bảo hiểm,
tái bảo hiểm.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


3. Hoạt động đại lý bảo hiểm là hoạt động giới thiệu, chào
bán bảo hiểm, thu xếp việc giao kết hợp đồng bảo hiểm và các

công việc khác nhằm thực hiện hợp đồng bảo hiểm theo uỷ
quyền của doanh nghiệp bảo hiểm.
4. Hoạt động môi giới bảo hiểm là việc cung cấp thông tin,
tư vấn cho bên mua bảo hiểm về sản phẩm bảo hiểm, điều kiện
bảo hiểm, mức phí bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm và các
công việc liên quan đến việc đàm phán, thu xếp và thực hiện
hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu của bên mua bảo hiểm.
5. Bên mua bảo hiểm là tổ chức, cá nhân giao kết hợp
đồng bảo hiểm với doanh nghiệp bảo hiểm và đóng phí bảo
hiểm. Bên mua bảo hiểm có thể đồng thời là người được bảo
hiểm hoặc người thụ hưởng.
6. Người được bảo hiểm là tổ chức, cá nhân có tài sản,
trách nhiệm dân sự, tính mạng được bảo hiểm theo hợp đồng
bảo hiểm. Người được bảo hiểm có thể đồng thời là người thụ
hưởng.
7. Người thụ hưởng là tổ chức, cá nhân được bên mua bảo
hiểm chỉ định để nhận tiền bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm
con người.
8. Quyền lợi có thể được bảo hiểm là quyền sở hữu, quyền
chiếm hữu, quyền sử dụng, quyền tài sản; quyền, nghĩa vụ nuôi
dưỡng, cấp dưỡng đối với đối tượng được bảo hiểm.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


9. Sự kiện bảo hiểm là sự kiện khách quan do các bên thoả
thuận hoặc pháp luật quy định mà khi sự kiện đó xảy ra thì
doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho người thụ
hưởng hoặc bồi thường cho người được bảo hiểm.
10. Phí bảo hiểm là khoản tiền mà bên mua bảo hiểm phải

đóng cho doanh nghiệp bảo hiểm theo thời hạn và phương thức
do các bên thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm.
1.2) Các nguyên tắc cơ bản trong bảo hiểm
Hoạt động bảo hiểm được tiến hành trên cơ sở những
nguyên tắc cơ bản sau đây:
a) Bảo hiểm một rủi ro chứ không bảo hiểm một sự chắc
chắn:
Người bảo hiểm chỉ nhận bảo hiểm một rủi ro tức là bảo
hiểm một sự cố, một tai nạn, xảy ra một cách bất ngờ, nhẫu
nhiên, ngoài ý muốn của con người chứ không bảo hiểm một cái
chắc chắn xảy ra, đương nhiên xảy ra, cũng như chỉ bồi thường
những thiệt hại, mất mát do rủi ro gây ra chứ không phải bồi
thường cho những thiệt hại chắc chắn xảy ra, đương nhiên xảy
ra.
b) Nguyên tắc trung thực tuyệt đối
Theo nguyên tắc này, hai bên của mối quan hệ bảo hiểm
người bảo hiểm và người được bảo hiểm – phải tuyệt đối trung
thực với nhau, tin tưởng nhau, khơng được lừa dối nhau. Nếu
một bên vi phạm thì hợp đồng bảo hiểm trở nên khơng có hiệu
lực. Ngun tắc này thể hiện:

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


-

Người bảo hiểm phải công khai tuyên bố những điều

kiện, nguyên tắc, thể lệ, giá cả bảo hiểm cho người được bảo
hiểm biết; không được nhận bảo hiểm khi biết đối tương bảo

hiểm đã đến nơi an toàn.
-

Người được bảo hiểm phải khai báo chính xác các

chi tiết liên quan đến đối tượng bảo hiểm; phải thông báo kịp
thời những thay đổi về đối tượng bảo hiểm, về rủi ro, về những
mối đe dọa nguy hiểm hay làm tăng thêm rủi ro … mà mình biết
được hoặc đáng lẽ phải biết, cho người bảo hiểm, không được
mua bảo hiểm cho đối tương bảo hiểm khi biết đối tượng bảo
hiểm đó đã bị tổn thất.
c) Nguyên tắc lợi ích bảo hiểm
Theo nguyên tắc này, người được bảo hiểm muốn mua bảo
hiểm phải có lợi ích bảo hiểm. Lợi ích bảo hiểm có thể là quyền
lợi đã có hoặc sẽ có ở trong đối tượng bảo hiểm. Trong bảo
hiểm hàng hải lợi ích bảo hiểm khơng nhất thiết phải có khi ký
kết hợp đồng bảo hiểm, nhưng nhất thiết phải có khi xảy ra tổn
thất.
Lợi ích bảo hiểm là lợi ích hoặc quyền lợi liên quan đến,
gắn liền với hay phụ thuộc vào, sự an tồn hay khơng an tồn
của một đối tượng bảo hiểm. Người nào đó có lợi ích bảo hiểm
ở trong một đối tượng bảo hiểm nào đó có nghĩa là quyền lợi
của người đó sẽ được đảm bảo nếu đối tượng bảo hiểm đó an
tồn và ngược lại, quyền lợi của người đó sẽ bị phương hại nếu
đối tượng bảo hiểm đó được đảm bảo nếu đối tương bảo hiểm

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


đó an tồn và ngược lại, quyền lợi của người người đó sẽ bị

phương hại nếu đối tương bảo hiểm đó gặp nạn. Hay nói cách
khác, người có lợi ích bảo hiểm là người bị thiệt hại về tài chính
khi đối tượng bao rhiểm gặp rủi ro. Người có lợi ích bảo hiểm
thông thường là người chủ sở hưu về đối tượng bảo hiểm đo,
người chịu trách nhiệm quản lý tài sản hoặc người nhận cầm cố
tài sản. Lợi ích bảo hiểm có ý nghĩa to lớn trong bảo hiểm. Có
lợi ích bảo hiểm mới được kí kết hợp đồng bảo hiểm. Khi xảy ra
tổn thất, người được bảo hiểm đã phải có lợi ích bảo hiểm rồi
mới được bồi thường.
d) Nguyên tắc bồi thường.
Theo nguyên tắc này, khi có tổn thất xảy ra người bảo phải
bối thương như thế nào để đảm bảo cho người được bảo hiểm có
vị trí tài chính như trước khi tổn thất xảy ra, không hơn không
kém. Các bên không được lợi dụng bảo hiểm để trục lợi
e) Nguyên tắc thế quyền.
Theo nguyên tắc này, người bảo hiểm , sau khi bồi thường
được bảo hiểm, có quyền thay mặt người được bảo hiểm để địi
người thứ ba có trách nhiệm, bồi thường cho mình. Để thực hiện
được nguyên tắc, người được bảo hiểm phải cung cấp các bằng
chứng như biên bản, giấy tờ, chứng từ, thư từ…. cần thiết cho
người bảo hiểm.
1.3) Phân loại bảo hiểm

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


Có nhiều cách phân loại bảo hiểm dựa trên các căn cứ
khác nhau nhưng phổ biến nhất là phân loại theo cơ chế hoạt
động, theo tính chất của hoạt động, và theo đối tượng bảo hiểm.
a) Căn cứ vào cơ chế hoạt động của bảo hiểm có thể phân

ra:
-

Bảo hiểm xã hội: Là chế độ bảo hiểm của nhà nước,

của đồn thể xã hội hoặc của các cơng ty nhằm trợ cấp các viên
chức, nhà nước, người làm công … trong trường hợp ốm đau,
bệnh tật, bị chết hoặc bị tai nạn trong khi làm việc, về hưu. Bảo
hiểm xã hội có đặc điểm: có tính chất bắt buộc; theo những luật
lệ quy định chung; khơng tính đến những rủi ro cụ thể, khơng
nhằm mục đích kinh doanh.
-

Bảo hiểm thương mại: Là loại hình bảo hiểm mang

tính chất kinh doanh, kiếm lời. Loại bảo hiểm này có đặc điểm:
khơng bắt buộc, có tình đến từng đối tượng, từng rủi ro cụ thể;
nhằm mục đích kinh doanh.
b) Căn cứ vào tính chất của bảo hiểm:
-

Bảo hiểm nhân thọ: là bảo hiểm tính mạng hoặc tuổi

thọ của con người nhằm bù đắp cho người được bảo hiểm một
khoản tiền khi hết thời hạn bảo hiểm hoặc khi người được bảo
hiểm bị chết hoặc bị thương tật toàn bộ vĩnh viễn.
-

Bảo hiểm phi nhân thọ: là những hình thức bảo hiểm


khác mà khơng thuộc lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ.
c)

Căn cứ theo đối tượng bảo hiểm:

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


Bảo hiểm tài sản: Đối tượng bảo hiểm là tài sản,

-

của tập thể cá nhân bao gồm vật có thực, tiền, giấy tờ có giá…
Thiệt hại được bồi thường trong loại hình bảo hiểm này mang
tính vật chất.
-

Bảo hiểm trách nhiệm: đối tượng bảo hiểm trong loại

hình này là trách nhiệm dân sự của người bảo hiểm đối với
người thứ ba hay đối với sản phẩm
-

Bảo hiểm con người: đối tượng bảo hiểm là con

người hay các bộ phận của cơ thể cong người hay các vấn đề có
liên quan như tuổi thọ, tính mạng, sức khỏe, tai nạn….
2)

Khái quát về trục lợi bảo hiểm


2.1) Khái niệm về trục lợi bảo hiểm
Trong quá trình tìm hiểu và nghiên cứu về bảo hiểm, hầu
như khơng có một khái niệm mang tính học thuật đề cập đến vấn
đề trục lợi bảo hiểm cả trong giáo trình nào. Tuy nhiên cụm từ
“trục lợi bảo hiểm” được nhắc rất nhiều đến trong đời sống xã
hội ở Việt Nam. Theo quy dịnh tại thông tư 31/2004/TTC-BTC
của Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện nghị định 118 về xử phạt
hành chính trong lĩnh vực kinh doanh bảo hiểm thì: “Trục lợi
bảo hiểm là hành vi cố ý lừa dối của tổ chức, cá nhân nhằm thu
lời bất chính khi tham gia bảo hiểm, bồi thường bảo hiểm, trả
tiền bảo hiểm và giải quyết khiếu nại bảo hiểm.”
Bên cạnh đó khái niệm này có rất nhiều sự thiếu sót và sự
cơng bằng trong hoạt động bảo hiểm. Đầu tiên là sự thiếu sót về
hành vi trục lợi bảo hiểm, chúng ta đều biết rằng hành vi trục lợi

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


bảo hiểm có thể đến từ nhiều ngun nhân, lí do khác nhau đôi
khi chỉ là hành vi vô ý do thông tin bất cân xứng thường xuyên
xảy ra, hoặc chỉ có thể là hành vi sai sót do việc cam kết hợp
đồng không rõ ràng. Tiếp theo là sự công bằng trong việc trục
lợi bảo hiểm giữa người bảo hiểm và người tham gia bảo hiểm.
Trên khái niệm của bộ tài chính cũng khơng đề cập đến trách
nhiệm của người bảo hiểm.
Trong nhiều tài liệu học thuật của các nước Anh, Mỹ thì
quyền lợi của người bảo hiểm thường được bảo vệ hơn so với
người tham gia bảo hiểm. Cụ thể là trong việc khai báo thông tin
trong hợp đồng bảo hiểm trong giáo trình “Bảo hiểm và Nguyên

tắc thực hành” của TS. David Bland thì người tham gia bảo
hiểm chịu trách nhiệm hoàn toàn “All business transactions
should be undertaken in good fail. It effect that is saying that
there should be an absense of fraud or frauduienr intenrt. This
does not mean that the seller is under any duty to point out the
defects in the goods he is selling”.
Tuy nhiên theo Luật kinh doanh bảo hiểm của Việt Nam
thì lại có sự cơng bằng giữa người bảo hiểm và tham gia bảo
hiểm trong trường hợp kí kết và giải thích hợp đồng . Cụ thể,
Tại Điểm a, Khoản 2 Điều 17 Luật Kinh doanh bảo hiểm (Luật
KDBH) quy định: Doanh nghiệp bảo hiểm có nghĩa vụ giải thích
cho bên mua bảo hiểm về các điều kiện, điều khoản bảo hiểm,
quyền và nghĩa vụ của bên mua bảo hiểm. Khoản 1 Điều 19
Luật KDBH cũng quy định: Khi giao kết hợp đồng bảo hiểm,

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


doanh nghiệp bảo hiểm có trách nhiệm cung cấp đầy đủ thông
tin liên quan đến hợp đồng bảo hiểm, giải thích các điều kiện,
điều khoản bảo hiểm cho bên mua bảo hiểm, doanh nghiệp bảo
hiểm phải chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của
thơng tin đó. Ngược lại, bên mua bảo hiểm khi tham gia quan hệ
bảo hiểm cũng phải công bố các thông tin liên quan đến tài sản
mà mình mua bảo hiểm. Theo quy định tại Điểm b, Khoản 2
Điều 18, Luật KDBH thì: “Bên mua bảo hiểm có nghĩa vụ kê
khai đầy đủ, trung thực mọi chi tiết có liên quan đến hợp đồng
bảo hiểm theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm”. Và để đảm
bảo nguyên tắc trung thực tuyệt đối của hoạt động kinh doanh
bảo hiểm, bên mua bảo hiểm cũng phải chịu trách nhiệm về tính

chính xác, trung thực của những thơng tin mà họ đưa ra. Tuy
nhiên, như đã trình bày, chỉ có doanh nghiệp bảo hiểm là người
biết rõ nhất sản phẩm bảo hiểm mà mình thiết kế, bao gồm
những thơng tin nào là cần thiết cho việc hình thành nên quan hệ
hợp đồng bảo hiểm, do vậy, pháp luật cho phép bên mua bảo
hiểm chỉ phải cung cấp các thông tin liên quan đến hợp đồng
bảo hiểm theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm mà thôi. Như
vậy, nếu việc khơng cung cấp thơng tin từ phía bên mua bảo
hiểm là do doanh nghiệp bảo hiểm không yêu cầu, thì doanh
nghiệp bảo hiểm cũng khơng được áp dụng trường hợp này để
đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng theo quy định tại
Khoản 2 Điều 19, Luật KDBH về trách nhiệm cung cấp thông
tin.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


Một định nghĩa công bằng hơn và bao hàm hơn để tham
khảo cho bài khóa luận này được nêu ra dưới đây.
“Trục lợi bảo hiểm là các hành vi vi phạm các nguyên tắc
bảo hiểm của các chủ thể tham gia trong hợp đồng bảo hiểm
nhằm giành được những quyền lợi riêng”
2.2) Đặc điểm về trục lợi bảo hiểm
Theo định nghĩa về bảo hiểm ở phần 1, thì bảo hiểm thể
hiện là một nhánh nhỏ trong hệ thống tài chính, do vậy trục lợi
bảo hiểm cũng mang hai đặc điểm cơ bản về sự thất bại trong hệ
thống tài chính do thơng tin bất cân xứng đó là lựa chọn đối
nghịch và rủi ro đạo đức.
-


Lựa chọn đối nghịch: là vấn đề do thông tin không

cân xứng tạo ra trước khi diễn ra cuộc giao dịch. Chọn lựa đối
nghịch xảy ra trên các thị trường trào chính khi những người đi
vay có khả năng tạo ra một kết cục khơng mong muốn – tức là
rủi ro khơng hồn thành trách nhiệm theo hợp đồng. Trong việc
trục lợi bảo hiểm thì lựa chọn đối nghịch được thể hiện khi mà
người tham gia bảo hiểm kê khai về đối tượng bảo hiểm một
cách khơng trung thực nhằm giảm phí bảo hiểm xuống mức thấp
nhất, mặc dù người bảo hiểm đã kiểm tra nhưng không đánh giá
hết được những gian lận này. Đôi khi , trong bảo hiểm điều này
diễn ra ngược lại, chẳng hạn như người tham gia bảo hiểm
khơng có hiểu biết về bảo hiểm nhưng lại tham gia bảo hiểm,
mặc dù khơng có nhu cầu rõ ràng. Tuy nhiên trong một số nước
ở Anh, Mĩ thì việc chọn lựa đối nghịch được quy định rõ là chịu

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


trách nhiệm của người tham gia bảo hiểm vì khơng ai hiểu nhu
cầu bảo hiểm hơn người tham gia bảo hiểm, mặc dù sản phẩm
bảo hiểm lại do người bảo hiểm cung cấp.
Rủi ro đạo đức: là một vấn đề do thông tin không cân xứng
tạo ra sau khi cuộc giao dịch diễn ra. Rủi ro đạo đức trong các
thị trường tài chính xảy ra khi một trong hai bên phải chịu một
rủi ro là phía đối tác có ý muốn thực hiện những họat động
khơng đúng mục đích của bên còn lại. Đây là loại rủi ro phát
sinh khi ý thức chủ thể tham gia họat động tài chính bị suy thối.
Trong bảo hiểm thì rủi ro đạo đức xảy ra một cách tinh vi hơn
với sự trợ giúp của một bên liên quan nào đấy, thường là bên

giám định tổn thất bảo hiểm. Tuy vậy trong một vài trường hợp
trong bảo hiểm thì rủi ro đạo đức được chuẩn bị rất lâu trước khi
kí kết hợp đồng với sự tham gia của nhiều bên tham gia, từ nhân
viên môi giới, bên giám định tổn thất, người tham gia bảo hiểm.
Vì vậy trong bảo hiểm nói riêng phải hiểu rủi ro đạo đức là
trường hợp đặc biệt hơn, xảy ra do sự tìm kiếm những lợi ích
riêng của người thiếu đạo đức.
2.3) Phân loại các hình thức về trục lợi bảo hiểm
Căn cứ để phân lọai trục lợi bảo hiểm thường được phân
loại theo các tiêu chí là: Hình thức trục lợi, đặc điểm của trục lợi
và lĩnh vực trục lợi.
a)

Căn cứ vào lĩnh vực trục lợi:

-

Trục lợi trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ: Là hình

thức trục lợi bảo hiểm liên quan đến sức khỏe, tuổi thọ và tài

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


chính của con người. Đối tượng bảo hiểm khó có thể đánh giá
tổn thất một cách chính xác và có nhiều trường hợp đặc biệt
trong hợp đồng. Hình thức trục lợi bảo hiểm thường thường
khơng được rõ ràng rất khó phân xử.
-


Trục lợi trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ: là tất

cả các hình thức trục lợi bảo hiểm cịn lại, có một đối tượng bảo
hiểm rõ ràng, có thể đánh giá được tổn thất một cách khách
quan.
b)

Căn cứ vào đặc điểm trục lợi:

-

Trục lợi do lựa chọn đối nghịch: là hình thức trục lợi

xảy ra trong việc kê khai trong q trình bảo hiểm khơng đúng
với sự thật của các chủ thể bảo hiểm. Đôi khi những vụ trục lợi
bảo hiểm do thông tin bất đối xứng chỉ là do vô ý hoặc thiếu
hiểu biết về bảo hiểm, tuy nhiên khi sự việc xảy ra thì đây khơng
phải là lí do được chấp nhận.
-

Trục lợi do rủi ro đạo đức: là hình thức trục lợi dựa

trên sự hiểu biết sâu sắc về chính sách bảo hiểm của cơng ty
cũng như luật pháp bảo hiểm và môi trường kinh doanh bảo
hiểm. Trục lợi bảo hiểm theo hình thức này thường được chuẩn
bị kĩ lưỡng với các tình tiết và kịch bản lên sẵn. Do vậy rất khó
khăn để phát hiện và xử lí triệt để.
c) Căn cứ theo hình thức trục lợi bảo hiểm:
-


Trục lợi do khai tăng giá trị tổn thất: là hình thức

trục lợi phổ biến nhất, đa dạng nhất và đứng đầu trong danh sách
các hình thức trục lợi bảo hiểm, khi mà người trục lợi tận dụng

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


những tổn thất có thật để thổi phồng khiếu nại nhằm hưởng
chênh lệch. Để thực hiện loại trục lợi này, có thể khách hàng độc
lập hoặc có bắt tay với nhân viên bảo hiểm để tiến hành rồi sau
đó “ăn chia” theo một tỷ lệ đã thỏa thuận.
-

Trục lợi do mua bảo hiểm sau khi có tổn thất: Đối

tượng bảo hiểm đã bị tổn thất tức là sự kiện bảo hiểm đã xảy ra,
bên mua bảo hiểm mới đi giao kết hợp đồng bảo hiểm để được
bồi thường hoặc trả tiền bảo hiểm. Đúng ra những hợp đồng BH
này vô hiệu bởi vì sự kiện BH đã xảy ra, đối tượng BH khơng
cịn tồn tại (Điều 22, Luật Kinh doanh BH). Trên thực tế, hầu
hết những vụ TLBH này, bên được bảo hiểm chỉ có thể lừa dối
thành cơng khi có sự tiếp tay của một số cán bộ, nhân viên làm
việc trong cơng ty bảo hiểm. Hình thức gian lận TLBH này
thường được biểu hiện ra ngồi thơng qua việc lập hồ sơ, hiện
trường giả.
-

Trục lợi do bảo hiểm trùng: là việc bên mua bảo


hiểm giao kết hợp đồng bảo hiểm với hai DNBH trở lên để bảo
hiểm cho cùng một đối tượng, với cùng điều kiện và sự kiện bảo
hiểm. Pháp luật không cấm người mua bảo hiểm trùng cho tài
sản bởi vì đây là quyền định đoạt của chủ sở hữu với tài sản tức
là chủ tài sản có quyền mua bảo hiểm cho tài sản tại nhiều
doanh nghiệp bảo hiểm khác nhau với cùng điều kiện và sự kiện
bảo hiểm nhằm bảo vệ hợp pháp của mình đối với tài sản. Tuy
nhiên, số người mua bảo hiểm trùng vì muốn bảo vệ tài sản
khơng nhiều mà hầu hết ham gia nhiều hợp đồng bảo hiểm ở

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


nhiều công ty bảo hiểm, đại diện bảo hiểm khác nhau khi đã biết
trước rủi ro khác nhau. Do đó nếu xảy ra tổn thất cho tài sản mà
rủi ro mà rủi ro gây ra tổn thất thuộc phạm vi bảo hiểm và trong
thời gian hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm, mà các DNBH không
biết bên mua bảo hiểm nên cùng trả tiền bảo hiểm dẫn đến kết
quả là bên mua bảo hiểm được bồi thường gấp nhiều lần số tiền
được bảo hiểm. Đặc biệt bảo hiểm trùng không phù hợp với bảo
hiểm nhân thọ.
-

Trục lợi do cố ý gây tổn thất với đối tượng bảo

hiểm: trong đó người tiến hành trục lợi có kiến thức cao về
nghiệp vụ bảo hiểm, hành vi được chuẩn bị kỹ lưỡng, số tiền
bảo hiểm thường lớn, rất khó điều tra hoặc tìm ra được sự thật
thì tốn kém nhiều cơng sức và tiền của. Một cách khá phổ biến
là tìm cách hủy hoại tài sản trong một hồn cảnh được dàn

dựng. Ví dụ như cố ý đánh đắm tàu biển trong một tình huống
được tạo ra rất “hợp lý” (thời tiết xấu, hỏng máy, cố ý đâm
va…). Tất nhiên là người trục lợi nắm vững mọi điều khoản
điện kiện của hợp đồng bảo hiểm để chắc chắn rủi ro không nằm
trong rủi ro bị loại trừ để không bị từ chối bồi thường.
-

Trục lợi do khai ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm trước

thời hạn hợp đồng: Hợp đồng bảo hiểm phải có thời hạn bảo
hiểm, có nghĩa DNBH phải có trách nhiệm nếu sự kiện bảo hiểm
xảy ra trong một khoảng thời gian nào đó. Vậy nên để đưa
những tổn thất xảy ra bên ngoài thời hạn bảo hiểm vào thời hạn
được bảo hiểm, nhiều khách hàng đã tự ý hoặc liên kết với các

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


bên cơ quan chức năng để ghi lùi ngày hoặc đẩy ngày xảy ra sự
kiện bảo hiểm
-

Trục lợi do lập hồ sơ giả: bằng cách sử dụng những

thơng tin chính thống của bệnh nhân hoặc ăn trộm thông tin
nhận diện để làm giả hoàn toàn một bộ hồ sơ khiếu nại hoặc tiếp
tay cho các khiếu nại với chi phí cho các thủ tục và dịch vụ
không hề xuất hiện. Hình thức trục lợi này là một trong những
hình thức nghiêm trọng song lại phổ biến nhất và tinh vi nhất
bởi những người thực hiện rất am hiểu nghiệp vụ và quy trình

thủ tục địi quyền lợi bảo hiểm.
3)
3.1)

Khái qt về bảo hiểm nhân thọ.
Khái niệm về bảo hiểm nhân thọ

Trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng có nhiều
khái niệm về bảo hiểm nhân hạn. Chẳng hạn trong luật kinh
doanh bảo hiểm số 24 – 2000 , điều 3 khoản 12 có quy định về
bảo hiểm như thọ như sau: “Bảo hiểm nhân thọ là loại nghiệp
vụ bảo hiểm cho trường hợp người được bảo hiểm sống hoặc
chết”.
Trong cuốn giáo trình “Ngun lí và thực hành bảo hiểm
nhân thọ” của tác giả Nguyễn Tiến Hùng định nghĩa về bảo
hiểm nhân thọ như sau:
Bảo hiểm nhân thọ là một nghiệp vụ qua đó để nhận được
phí bảo hiểm của người tham gia bảo hiểm ( kí kết hợp đồng),
người bảo hiểm cam kết sẽ trả cho một hoặc nhiều người thụ
hưởng bảo hiểm một số tiền nhất định (trong trường hợp người

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


được bảo hiểm tử vong) hoặc trả người được bảo hiểm khi họ
sống đến một thời điểm đã được ghi rõ trên hợp đồng.
Tuy nhiên dù diễn đạt theo cách nào về bảo hiểm nhân thọ
thì vẫn có thể hiểu bảo hiểm nhân thọ một cách đơn giản là bảo
hiểm cho trường hợp sống hoặc chết của một người nào đó
thơng qua một cam kết phụ thuộc vào tuổi thọ hoặc sức khỏe

của từng người.
3.2)

Đặc điểm về bảo hiểm nhân thọ

Qua khái niệm trên chúng ta có thể hiểu được mục đích
của hợp đồng bảo hiểm nhân thọ. Trong khi tất cả các loại bảo
hiểm phi nhân thọ có một mục đích là nhằm bồi thường cho
những hậu quả của một sự cố thì bảo hiểm nhân thọ có thể có rất
nhiều mục đích khác nhau. Từng loại hợp đồng bảo hiểm nhân
thọ sẽ đáp ứng một nhu cầu nhất định. Chẳng hạn hợp đồng bảo
hiểm hưu trí lập ra một khoản tiền lương hưu cho người được
bảo hiểm; hợp đồng bảo hiểm tử vong sẽ giúp người được bảo
hiểm để lại cho gia đình một số tiền bảo hiểm trong trường hợp
người được bảo hiểm đi vay vốn, hợp đồng bảo hiểm nhân thọ là
một tài sản thế chấp trong trường hợp người được bảo hiểm bị
chết.
Thêm vào đó chúng ta phải biết mối quan hệ giữa người kí
kết hợp đồng, những người được bảo hiểm và những người thụ
hưởng là mối quan hệ phức tạp. Đối với hợp đồng bảo hiểm phi
nhân thọ nhằm chống lại các hậu quả của một biến cố bất lợi,
người ta biết khá rõ người thụ hưởng bảo hiểm. Chẳng hạn nạn

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


nhân trực tiếp hoặc gián tiếp của một sự cố. Nhưng đối với hợp
đồng bảo hiểm nhân thọ, điều này hồn tồn khơng phải là như
vậy. Trong các bảo hiểm trong trường hợp tử vong, người thụ
hưởng bảo hiểm không phải là nạn nhân của biến cố. Người

được bảo hiểm chết song người thụ hưởng bảo hiểm là những
người thân thuộc có mối quan hệ gần gũi với người được bảo
hiểm, ví dụ như vợ chồng, con cái, của người bảo hiểm. Điều
này làm hạn chế sự tự do của người được bảo hiểm. Người được
bảo hiểm không phải lúc nào cũng tự do thay đổi người thụ
hưởng. Ngoài ra chưa kể đến tính chất của hợp đồng bảo hiểm
này, đơi khi dẫn tới những vụ án hình sự về các hành động phạm
tội của người thụ hưởng.
Phí bảo hiểm nhân thọ chịu sự tác động kết hợp của hai
yếu tố “ tuổi thọ con người” và “ tài chính”. Xem xét yếu tố phí
trong bảo hiểm nhân thọ phụ thuộc vào bảng tỉ lệ tử vong và yếu
tố tài chính. Do bảo hiểm trong thời gian dài thường từ 5 năm
trở lên, nên yếu tố tử vong đóng vai trị quan trọng trong định
phí bảo hiểm. Ngồi ra, do phí thu được trong thời kì dài nên
nhà bảo hiểm cịn đầu tư khoản phí thu được đây cũng là một
yếu tố ảnh hưởng đến mức phí bảo hiểm.
Bảo hiểm nhân thọ cho phép bảo hiểm trong cũng một hợp
đồng bảo hiểm cho hai sự kiện trái ngược nhau, đó là sự kiện “tử
vong” và sự kiện “ sống”. Bảo hiển cho hai trường hợp trái
ngược nhau là trường hợp duy nhất trong bảo hiểm. Đối với bảo
hiểm phi nhân thọ, người ta chỉ có thể bảo hiểm cho hậu quả của

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


các sự kiện được bảo hiểm chứ không bảo hiểm cho việc nó
khơng xảy ra. Ví dụ người ta bảo hiểm “cháy nhà” chứ không
bảo hiểm “ không cháy nhà”. Trái lại trong bảo hiểm nhân thọ
người ta có thể bảo hiểm: - Hoặc xảy ra của một biến cố tử vong
(ví dụ, nhà bảo hiểm trả một số tiền cho người thụ hưởng trong

cùng trường hợp người được bảo hiểm chết). Đó là hợp đồng
bảo hiểm trong trường hợp tử vong.
- hoặc, khơng xảy ra của chính sự cố “tử vong” người bảo
hiểm sẽ trả tiền cho người được bảo hiểm khi anh ta còn sống
đến hết hạn hợp đồng. Đó là hợp đồng tbảo hiểm trong trường
hợp sống
- Hoặc , đồng thời bảo hiểm cho cả hai sự kiện: tử vong và
khơng tử vong. Đó là các hợp đồng bảo hiểm nhân thọ hỗn hợp
cho phép anh ta lập ra một khoản tiền trợ cấp nếu còn sống sót
đến hết hạn hợp đồng.
3.3) Phân loại các dạng bảo hiểm nhân thọ
a)

Các loại bảo hiểm chính:

Theo các điều 3, điều 7, luật kinh doanh bảo hiểm số 24 –
2000 và luật kinh doanh bảo hiểm số 61 – 2010 sửa đổi của luật
kinh doanh bảo hiểm số 24 – 2010 thì nghiệp vụ bảo hiểm nhân
thọ gồm có các loại hình bảo hiểm sau đây: Bảo hiểm trọn đời;
Bảo hiểm sinh kỳ; Bảo hiểm tử kỳ; Bảo hiểm hỗn hợp; Bảo
hiểm trả tiền định kỳ; Bảo hiểm liên kết đầu tư; Bảo hiểm hưu
trí; Trong đó việc giải thích từ ngữ được thể hiện như sau:

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


- Bảo hiểm sinh kỳ là nghiệp vụ bảo hiểm cho trường hợp
người được bảo hiểm sống đến một thời hạn nhất định, theo đó
doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho người thụ
hưởng, nếu người được bảo hiểm vẫn sống đến thời hạn được

thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm.
- Bảo hiểm tử kỳ là nghiệp vụ bảo hiểm cho trường hợp
người được bảo hiểm chết trong một thời hạn nhất định, theo đó
doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho người thụ
hưởng, nếu người được bảo hiểm chết trong thời hạn được thoả
thuận trong hợp đồng bảo hiểm.
- Bảo hiểm hỗn hợp là nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp bảo
hiểm sinh kỳ và bảo hiểm tử kỳ.
- Bảo hiểm trọn đời là nghiệp vụ bảo hiểm cho trường hợp
người được bảo hiểm chết vào bất kỳ thời điểm nào trong suốt
cuộc đời của người đó.
- Bảo hiểm trả tiền định kỳ là nghiệp vụ bảo hiểm cho
trường hợp người được bảo hiểm sống đến một thời hạn nhất
định; sau thời hạn đó doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo
hiểm định kỳ cho người thụ hưởng theo thoả thuận trong hợp
đồng bảo hiểm.
- Bảo hiểm hưu trí là nghiệp vụ bảo hiểm cho trường hợp
người được bảo hiểm đạt đến độ tuổi xác định được doanh
nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp
đồng bảo hiểm.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


- Bảo hiểm sức khoẻ là loại hình bảo hiểm cho trường
hợp người được bảo hiểm bị thương tật, tai nạn, ốm đau, bệnh
tật hoặc chăm sóc sức khỏe được doanh nghiệp bảo hiểm trả
tiền bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.
- Bảo hiểm liên kết đầu tư hay có tên gọi bảo hiểm
nhóm là hình thức hợp đồng bảo hiểm đã được cung cấp tại

các công ty bảo hiểm nhân thọ ở Việt Nam từ lâu, nhưng hiện
tại chưa có một định nghĩa rõ ràng trong văn bản luật.
b)

Các loại điều kiện bảo hiểm đặc biệt và bổ sung:
-

Bảo hiểm nhân thọ và việc duy trì sức mua đồng

tiền: Quy định này nhằm thỏa mãn tâm lý người tham gia bảo
hiểm muốn đảm bảo sức mua đồng tiền (chống lạm phát, mất
giá trị đồng tiền) trong khoảng thời gian hợp đồng có hiệu lực.
Để giải quyết vấn đề này, trong hợp đồng có thể bổ sung quy
định về việc số tiền bảo hiểm tăng lên tương ứng với tỷ lệ mất
giá của đồng tiền.
-

Duy trì sự công bằng trung thực giữa người bảo

hiểm và người được bảo hiểm trong các hợp đồng bảo hiểm
nhân thọ: Trong suốt qua trình thực hiện hợp đồng, việc thiết lập
và duy trì sự cơng bằng trung thực giữa người bảo hiểm và
người tham gia bảo hiểm hoặc người được bảo hiểm hoặc người
được hưởng quyền lợi bảo hiểm là hết sức quan trọng. Trong
thực tế, mỗi đối tượng trên đều tự hiểu rõ nhất về điều kiện kinh
tế, tài chính và sức khỏe của mình, nhưng đối tác có thể khơng
biết. Chính lí do này, cần có biện pháp đề đảm bảo hợp đồng

LUAN VAN CHAT LUONG download : add



được ký kết và thực hiện công băng, trung thưc, khơng có các
trường hợp trục lợi xảy ra. Để giải quyết vấn đề này, người ta có
thể áp dụng hai biện pháp. Một là định phí bảo hiểm cho những
rủi ro trầm trọng tăng thêm. Theo đó, người tham gia bảo hiểm
sẽ phải đóng một khoản phí bảo hiểm cao hơn bình thường nếu
người được bảo hiểm có tình trạng sức khỏe, hoặc điều kiện làm
việc, hoặc thói quen sinh hoạt, … ẩn chứa nguy cơ cao hơn bình
thường . Hai là người bảo hiểm có nghĩa vụ cung cấp thơng tin
một cách chính xác và đầy đủ cho bên ký kết hợp đồng bảo
hiểm. Bên mua bảo hiểm phải cung cấp thơng tin đấy đủ và hợp
lí vào thời điểm đàm phám, ký kết hợp đồng và suốt thời gian
hiệu lực của hợp đồng.
-

Hồn phí bảo hiểm: là đảm bảo hồn lại một

phần phí bảo hiểm trong trường hợp không phát sinh rủi ro bảo
hiểm. Điều này chỉ là một sự dự kiến đưa vào hợp đồng mang
tính chủ quan, chứ không tạo ra từ một sự chắc chắn của việc
thanh toán. Một số hợp đồng bảo hiểm của Việt Nam cũng đã áp
dụng điều khoản hồn phí bảo hiểm.
-

Miễn thanh tốn phí bảo hiểm: Một số hợp đồng

bảo hiểm nhân thọ có đưa ra điều khoản về miễn thanh tốn phí
bảo hiểm bắt đầu từ một số ngày sau khi một sự kiện nào đó xảy
ra. Quy định này có thể được đưa vào hợp đồng, có thể được bổ
sung dưới dạng một sửa đổi bổ sung (hoặc điều khoản riêng),

kèm theo hợp đồng.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add