Chẩn đốn ban xuất huyết

CHẨN ĐỐN BAN XUẤT HUYẾT
Mục tiêu
1. Hiểu được định nghĩa của ban xuất huyết
2.Nắm được các hình thái và đặc trưng của ban xuất huyết để chẩn đoán xác định
được các thương tổn này và phân biệt với các thương tổn khác ở da và niêm mạc.
3.Chẩn đoán được các nguyên nhân gây ban xuất huyết thường gặp .
I ĐỊNH NGHĨA
Ban xuất huyết dùng để chỉ hiện tượng thoát mạch của hồng cầu vào tổ chức
dưới da,dưới niêm mạc xảy ra một cách tự phát và biến mất trong vài ngày thường
không để lại di chứng
II. CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH
1 Các hình thái xuất huyết
-Chấm và nốt xuất huyết: lúc đường kính thương tổn nhỏ độ vài mm, tương ứng với
sự xuất huyết từ các mao mạch.
-Vết hoặc lằn xuất huyết: Hay gặp ở các nếp gấp.
-Mảng xuất huyết (ecchymose): đường kính thương tổn lớn hơn (trên 10 mm) do sự
lan rộng của xuất huyết.
2.Các đặc điểm của ban xuất huyết (BXH)
- Xuất huyết tự phát hoặc sau một va chạm nhẹ như gãi.
- Có thể xảy ra bất cứ nơi nào của cơ thể, nhưng thường ở chi dưới nhiều hơn.
- Ép bằng phiến kính thương tổn không biến mất.
- Màu sắc thay đổi theo thời gian từ đỏ sang xanh tím, xanh lục rồi sang vàng.
III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Nốt muỗi đốt: hay gặp ở vùng da hở.
- Phát ban trong 1 số bệnh nhiễm virut (sởi, rubéole).
- U mạch (Angiome).
-Chứng giãn mao mạch (Télangiectasie).
Các thương tổn này được chẩn đoán phân biệt vói ban xuất huyết là chúng sẽ
biến mất lúc ép kính, hoặc vết đỏ sẽ nhạt và mất đi lúc lấy hai ngón tay căng da nơi

thương tổn.
IV.CHẨN ĐỐN NGUN NHÂN
BXH có thể do thương tổn thành mạch hoặc do rối loạn về tiểu cầu, trong đó
hay gặp là giảm về số lượng, còn bệnh lý về chức năng tiểu cầu thì ít gặp hơn.
60


Chẩn đốn ban xuất huyết

Do đó trước 1 bệnh nhân có BXH cần phải đếm tiểu cầu và thời gian máu chảy
giúp phân biệt nguyên nhân ở tiểu cầu hay thành mạch.
-Nếu tiểu cầu giảm: BXH do giảm tiểu cầu.
-Nếu tiểu cầu bình thường nhưng TS kéo dài: bệnh lý chức năng tiểu cầu .
-Nếu tiểu cầu và TS điều bình thường: do thương tổn ở thành mạch.
1 Ban xuất huyết do giảm số lượng tiểu cầu
1.1 Lâm sàng
Xuất huyết (XH) thường lan rộng nhiều nơi với nhiều hình thái:
-Ở da: XH có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào với đủ các hình thái: chấm, nốt, hoặc
mảng xuất huyết.
-Ở niêm mạc: xuất huyết ở niêm mạc miệng, vòm hầu, lợi răng, đôi khi tạo thành
các bọc máu ở xoang miệng ,chảy máu cam, xuất huyết tiêu hóa dưới các hình thức
nơn hoặc đi cầu ra máu, rong kinh, băng huyết hoặc đái máu.
-Ở nội tạng : xuất huyết não -màng não.
Đối với các trường hợp giảm tiểu cầu nặng, cần soi đáy mắt để tìm kiếm các
xuất huyết ở võng mạc là một dấu hiệu báo động nguy cơ xuất huyết nội sọ (thường
gặp lúc tiểu cầu dưới 10.x109/L)
1.2 Xét nghiệm
-Số lượng tiểu cầu giảm ( thường dưới 100.x109/L)
-TS kéo dài.
-Cục máu khơng co hoặc co khơng hồn tồn.

-Dấu dây thắt (Lacet) dương tính.
-Các XN đơng máu đều bình thường.
1.3 Ngun nhân
Ngọai trừ các trường hợp có bệnh cảnh lâm sàng rõ ràng như hội chứng đông
máu rải rác trong lòng mạch( ĐMRRTLM), hoặc suy gan, còn hầu hết các trường
hợp khác cần làm tủy đồ một cách hệ thống để phân biệt giảm tiểu cầu do các
nguyên nhân ở máu ngoại biên hay là do trung ương ( do tủy xương)
1.3.1 Giảm tiểu cầu nguồn gốc ở trung ương
-Bẩm sinh: Hiếm gặp.:
+Hội chứng Wiscott-Aldrich: bệnh di truyền,liên quan đến giới nam với các biểu
hiện xuất huyết giảm tiểu cầu xuất hiện ngay những tháng đầu sau khi sinh,dễ bị
nhiễm trùng tái diễn (bất thường về tế bào lymphoxit T) và chàm .
+Bệnh Fanconi (suy tủy + các bất thường về hệ tiết niệu và sinh dục).
+Bệnh không có mẫu tiểu cầu bẩm sinh.
-Mắc phải: Đây là nguyên nhân hay gặp nhất. giảm tiểu cầu thường kết hợp với
61


Chẩn đốn ban xuất huyết

giảm các dịng tế bào máu khác như hồng cầu và bạch cầu.
+Xâm lấn ở tủy: Bạch cầu cấp,U Lympho ác tính, K di căn vào tủy trong đó bạch
cầu cấp là nguyên nhân rất hay gặp nhất.
+Suy tủy, Xơ tủy.
+Ngộ độc do thuốc tác dụng trên mẫu tiểu cầu (Bactrim, Oestrogen, thuốc kháng
viêm).
+Thiếu Folat hoặc vit B12 thường kèm theo giảm nhrj bạch cầu và thiếu máu hồng
cầu khổng lồ.
+Do nhiễm trùng :
Lao khu trú ở tuỷ xương

Hội chứng hoạt hoá đại thực bào do nhiễm víut
1.3.2.Giảm tiểu cầu do các nguyên nhân ở ngoại biên
-Rối loạn phân bố tiểu cầu:
+Cường lách: bình thường 30% tiểu cầu nằm ở lách, trong cường lách tỷ lệ này có
thể lên đến 50-90% .
+Trong trường hợp mất máu nhiều ,truyền dịch và hồng cầu khối quá nhiều đưa đến
giảm tiểu cầu do loãng máu.
-Tiêu thụ tiểu cầu :
+ Đơng máu rải rác trong lịng mạch: có thể gặp trong các tình huống sau:
* Nhiễm trùng :Đây là nguyên nhân hay gặp nhất, thường là do vi khuẩn gram âm
(có giải phóng các nội độc tố hoạt hóa đơng máu)
* Bệnh máu ác tính (lơ xê mi cấp thể tiền tuỷ bào)
* Tai biến sản khoa: nhau bong non, thai chết lưu
*Huyết tán nội mạch
* Sốt rét.
* Suy gan nặng.
+U máu khổng lồ (hội chứng Kasabach-Merrit) :thường xuất hiện một u máu dưới ở
tháng đầu của trẻ mới sinh
-Hủy tiểu cầu do miễn dịch:
+Tự miễn (auto-immun):
* Bệnh Werlhof (ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn)
* Các bệnh tự miễn :(bệnh chất tạo keo hay gặp nhất là luput hệ thống,
các u lym phơ ác tính,các bệnh lơ xê mi king dịng lymphơ
+Đồng miễn dịch (allo-immun): bất đồng nhóm máu mẹ con, ban xuất huyết
sau truyền máu.
62


Chẩn đoán ban xuất huyết


+Dị ứng thuốc (immuno-allergique): héparine, quinin, phénylbutazone ,các
AINS
+Trong các bệnh nhiễm virut: HIV (+++), viêm gan B, C, rubéole, MNI.
2.Bệnh tiểu cầu (rối loạn chức năng tiểu cầu)
Có thể bẩm sinh hoặc mắc phải.Các biểu hiện ở da thường kín đáo, xuất huyết
ở niêm mạc là gợi ý hơn (chảy máu cam, lợi răng, rong kinh)
2.1 Bẩm sinh
2.1.1. Do thiếu các glycoprotein của màng tiểu cầu
-Bệnh Glanzmann : (thiếu receptor của Fibrinogen)
-Bệnh Bernard-Soulier (thiếu receptor cho yếu tố Willebrand)
2.2 Mắc phải
Hay gặp nhất.
- Thuốc: Aspirin và các AINS có tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu.
- Suy thận mạn.
-Các bệnh máu ác tính, hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính
- Bệnh loạn globulin máu (Kahler, Waldenstrom).
3.Ban xuất huyết do thành mạch
Sự thương tổn thành mạch có thể trực tiếp do tác nhân nhiễm trùng gây thương
tổn tế bào nội mô hoặc gián tiếp qua cơ chế tự miễn do lắng đọng ở thành mạch các
phức hợp miễn dịch, bổ thể hoặc kháng thể chống tế bào nội mô.
3.1 Lâm sàng
Các xuất huyết này hay gặp ở 2 chi dưới và thường có sự thâm nhiễm, nên sờ có
nổi gờ
lên mặt da. Chúng thường kết hợp với các thương tổn khác như các u, hạt dưới da,
hồng ban, mày đay, đơi khi có lt hoại tử.
3.2 Xét nghiệm
Các XN cầm máu đơng máu đều bình thường, chỉ có sức bền mao mạch giảm
phát hiện bằng dấu dây thắt (lacet).
3.3 Nguyên nhân
3.3.1 Do nhiễm trùng

Cần phải đặt ra trước bệnh nhân có sốt, đặc biệt là ban xuất huyết cấp do não
mơ cầu, thường có các bọng nước và xuất huyết
3.3.2 Viêm mạch máu
- Luput.
- Viêm đa khớp dạng thấp.
63


Chẩn đoán ban xuất huyết

-Ban XH dạng thấp hay hội chứng Schonlein-Henoch. Đây là một hội chứng hay
gặp ở trẻ em và thiếu niên gồm các triệu chứng sau:
+XH dạng bốt (hai chi dưới).
+Đau khớp.
+Đau bụng kèm nôn mửa, ỉa chảy, đơi khi đi cầu có máu.
+Đái máu vi thể hoặc đại thể.
Tiến triễn thường lành tính, nhưng một số (5-10%) tiến đến suy thận mạn.
3.3.3.Do thành mạch dễ vỡ
-Mắc phải:
+BXH lão suy gặp ở người già > 80 tuổi, xuất huyết ở cẳng tay, bàn tay.
-Thiếu Vitamin C (Scorbut),
+Đái đường,
+Điều trị Corticoide
- Bẩm sinh: bệnh di truyền của tổ chức liên kết thành mạch (Ehler-Danglos).
Tài liệu tham khảo
1.Triệu chứng học nội khoa: Bộ môn Nội- ĐHY. NXB Y HỌC 2000.
2.Lâm sàng huyết học. Trần văn Bé. NXB Y HỌC 1998
3.Hématologie. J. Bernard. MASSON 1990
4.Conferences (Hématologie). Lefrère. 1995
5.Clinical Haematology. Wintrobe. LEA & FEBIGER 1991.

6.Hématologie clinique et biologique. Gérard Sébahoun H.Franklin. ARNETTE
1998
7.Principles of Internal Medecine 14 th edition (Onco. and Hemato.). Bunn,
Richard Champlin. McGraw-Hill,comp. 1997

64