BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC MỎ - ĐỊA CHẤT

NGUYỄN MẠNH THẾ

TĂNG CƢỜNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ
CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI
TỈNH NINH BÌNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Hà Nội - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC MỎ - ĐỊA CHẤT

NGUYỄN MẠNH THẾ

TĂNG CƢỜNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ
CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI
TỈNH NINH BÌNH
Ngành: Quản lý kinh tế
Mã số: 8310110

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS Nguyễn Huy Hoàng

Hà Nội - 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan Luận văn “Tăng cường công tác quản lý chi bảo
hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Ninh Bình” do tơi thực hiện, số liệu và kết
quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thực và chưa sử dụng để bảo vệ
luận văn của một học vị nào.
Hà Nội, tháng 11 năm 2018
Tác giả

Nguyễn Mạnh Thế


MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Trang

Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ
MỞ ĐẦU ............................................................................................................ 1
Chương 1: TỔNG QUAN LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO
HIỂM Y TẾ ................................................................................................................. 7
1.1. Tổng quan lý luận về quản lý chi bảo hiểm y tế .........................................7
1.1.1. Khái niệm cơ bản.....................................................................................7

1.1.2. Nội dung của công tác quản lý chi bảo hiểm y tế .................................18
1.1.3. Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý chi bảo hiểm y tế ..........................25
1.2. Tổng quan thực tiễn về quản lý chi bảo hiểm y tế ....................................33
Kinh nghiệm các nước trên thế giới về bảo hiểm y tế......................................33
1.2.2. Thực trạng công tác quản lý chi bảo hiểm y tế ở Việt Nam và kinh
nghiệm quản lý chi bảo hiểm y tế tại một số địa phương ................................34
1.2.3. Bài học kinh nghiệm rút ra cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Ninh Bình ..........40
1.3. Tổng quan các nghiên cứu về quản lý chi bảo hiểm y tế ..........................42
Kết luận chương 1 ............................................................................................46
Chương 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH NINH BÌNH GIAI ĐOẠN 2015 - 2017 .....................47
2.1. Khái quát về Bảo hiểm xã hội tỉnh Ninh Bình ..........................................47
2.1.1. Lịch sử hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội tỉnh Ninh Bình ..47
2.1.2. Chức năng, nhiệm vụ, và quyền hạn của Bảo hiểm xã hội tỉnh Ninh
Bình ..................................................................................................................47
2.2. Phân tích thực trạng công tác quản lý chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã
hội tỉnh Ninh Bình giai đoạn 2015 – 2017 .......................................................51


2.2.1. Công tác thu bảo hiểm y tế .....................................................................51
2.2.2. Thực trạng công tác quản lý chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội
tỉnh Ninh Bình ..................................................................................................53
2.3. Nhận xét, đánh giá về công tác quản lý chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm
xã hội tỉnh Ninh Bình .......................................................................................70
2.3.1. Thuận lợi ................................................................................................70
2.3.2. Hạn chế ...................................................................................................70
Kết luận chương 2 ............................................................................................76
Chương 3: MỘT SỐ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI
BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH NINH BÌNH..........................77
3.1. Quan điểm và định hướng về cơng tác quản lý chi bảo hiểm y tế ............77

3.2. Giải pháp tăng cường công tác quản lý chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm
xã hội tỉnh Ninh Bình .......................................................................................78
3.2.1.Xây dựng quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
hợp lý ................................................................................................................78
3.2.2. Xây dựng quy trình thanh toán chi bảo hiểm y tế hợp lý .......................81
3.2.3. Tăng cường công tác kiểm tra giám sát công tác chi bảo hiểm y tế ......84
3.2.4.Đào tạo, nâng cao trình độ chuyên môn của cán bộ làm công tác giám
định chi .............................................................................................................86
3.2.5. Tăng cường công tác thông tin, tuyên truyền .........................................87
Kết luận chương 3 ............................................................................................91
KẾT LUẬN ......................................................................................................92
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt

Chữ viết đầy đủ

BHTN

Bảo hiểm thất nghiệp

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT


Bảo hiểm y tế

CĐHA

Chẩn đốn hình ảnh

DVKT

Dịch vụ kỹ thuật

KCB

Khám chữa bệnh


DANH MỤC CÁC BẢNG

STT

Tên bảng

Trang

Bảng 2.1. Kết quả thu BHYT giai đoạn 2015 - 2017................................................52
Bảng 2.2. Tổng hợp số lao động tham gia BHYT phân theo hình thức tham gia.....53
Bảng 2.3 Kế hoạch chi khám chữa bệnh BHYT .......................................................54
Bảng 2.4. Kết quả chi BHYT giai đoạn 2015 - 2017 ................................................64
Bảng 2.5. Kết quả chi BHYT theo chỉ tiêu ...............................................................65
Bảng 2.6. Số liệu về công tác kiểm tra giai đoạn 2015 – 2017 .................................68
Bảng 2.7. KCB ngoại trú từ năm 2015 đến 2017 ......................................................68



DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

STT

Tên hình

Trang

Hình 1.1: Nội dung của cơng tác quản lý quỹ BHYT ...............................................20
Hình 1.2: Cơ cấu chi BHYT......................................................................................21
Hình 2.1: Sơ đồ cơ cấu tổ chức bộ máy BHXH tỉnh Ninh Bình ...............................51
Hình 2.2. Biểu đồ cơ cấu chi phí khám chữa bệnh ngoại trú ....................................67


1

MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết nghiên cứu đề tài
Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về tăng cường sự
lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2012 –
2020 đã khẳng định: “Bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế là hai chính sách xã hội quan
trọng, là trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và cơng
bằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị - xã hội và phát triển kinh tế - xã hội” [3].
Trong Nghị quyết của các kỳ Đại hội Đảng, nhất là Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ
XII của Đảng cộng sản Việt Nam vừa qua đã nêu rất rõ phát triển kinh tế, đi đôi với
giải quyết tốt các vấn đề về xã hội, bảo đảm an sinh xã hội của đất nước.
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc
sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối

tượng có trách nhiệm tham gia.
Ngày 29 tháng 03 năm 2013 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số
538/QĐ-TTg phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai
đoạn 2012 – 2015 và 2020, khẳng định mục tiêu từng bước tiến tới bảo hiểm y tế toàn
dân của Đảng, Nhà nước ta [11]. Để đạt được mục tiêu tiến tới bảo hiểm y tế toàn
dân, yêu cầu quan trọng được đặt ra là phải đơn giản thủ tục hành chính đảm bảo
thuận tiện cho người tham gia, thụ hưởng chính sách bảo hiểm y tế đồng thời nâng
cao chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, bảo đảm quyền lợi của người tham gia
bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của
người tham gia bảo hiểm y tế.
BHYT là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, là cơ chế tài
chính vững chắc giúp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Chính sách BHYT
của Việt Nam được bắt đầu thực hiện từ năm 1992. Trong suốt hơn 20 năm qua,
BHYT đã khẳng định tính đúng đắn của một chính sách xã hội của Nhà nước, phù
hợp với tiến trình đổi mới đất nước. BHYT cịn góp phần đảm bảo sự cơng bằng
trong khám chữa bệnh, người lao động, người sử dụng lao động và người dân nói


2

chung ngày càng nhận thức đầy đủ hơn về sự cần thiết của BHYT cũng như trách
nhiệm đối với cộng đồng xã hội. Đông đảo người lao động, người nghỉ hưu, mất sức,
đối tượng chính sách xã hội và một bộ phận người nghèo yên tâm hơn khi ốm đau đã
có chỗ dựa khá tin cậy là BHYT. Thực chất luật BHYT mang một ý nghĩa rất nhân
văn đó là làm hạn chế những thiệt thịi, rủi ro mang tính xã hội, tạo nền tảng cho việc
thực hiện công bằng xã hội và đảm bảo các hoạt động xã hội. Xu hướng chung là nhà
nước phải tạo ra các điều kiện tối thiểu cho cuộc sống xứng đáng của con người.
Quan điểm của nhà nước ta đối với chính sách BHYT rất rõ ràng: quan điểm tăng
trưởng kinh tế phải gắn liền với tiến bộ và công bằng xã hội; quan điểm các vấn đề xã
hội (trong đó có vấn đề BHYT) cần phải được giải quyết theo tinh thần xã hội hóa.

Chính sách BHYT hoạt động dựa trên ngun tắc cơ bản “đóng - hưởng”
được hình thành và phát triển đã tạo bước đột phá quan trọng cho sự bình đẳng của
người tham gia BHYT. Mọi người làm việc ở các thành phần kinh tế khác nhau, các
ngành nghề khác nhau, ở từng địa bàn khác nhau đều được tham gia BHYT. Phạm
vi, đối tượng không ngừng mở rộng đã thu hút được sự tham gia của nhiều người
trong xã hội, tạo được sự yên tâm và tin tưởng trong lao động, sản xuất, kinh doanh.
Trong mỗi giai đoạn nhất định, BHYT đều có sự điều chỉnh, sửa đổi, bổ
sung, hoàn thiện cho phù hợp với hoàn cảnh lịch sử cụ thể, bao gồm những nội
dung về phạm vi đối tượng tham gia; loại hình BHYT; nội dung các chế độ; việc tổ
chức quản lý quá trình thực hiện cũng như khung pháp lý cho việc ban hành và thực
hiện chính sách BHYT.
Việc Quốc hội XII thơng qua Luật BHYT ngày 14/11/2008 (Luật BHYT số
25/2008/QH12, có hiệu lực từ ngày 01/01/2009) đã góp phần quan trọng vào việc
hồn thiện chính sách BHYT.
Luật BHYT số 25/2008/QH12 đã được triển khai thực hiện hơn 6 năm và
từng bước đi vào đời sống xã hội, trở thành một công cụ pháp luật có hiệu quả, góp
phần điều tiết xã hội, phục vụ công cuộc xây dựng nền kinh tế thị trường định
hướng XHCN ở nước ta. Bên cạnh những kết quả đã đạt được, trong q trình thực
hiện chính sách BHYT đã bộc lộ những tồn tại, hạn chế cần được bổ sung, sửa đổi


3

cả về mặt nội dung luật và việc tổ chức thực hiện. Ngày 13/6/2014, Quốc hội nước
Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XIII, kỳ họp thứ 7 đã thông qua Luật sửa
đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (gọi tắt là Luật BHYT sửa đổi, bổ sung)
và có hiệu lực từ 01/01/2015, tạo cơ sở pháp lý để BHYT khẳng định vị trí trụ cột
của chính sách an sinh xã hội.
Trong thực tiễn, việc thực hiên pháp luật về bảo hiểm y tế vẫn còn những
hạn chế, gây ảnh hưởng đến quyền, lợi ích của người tham gia bảo hiểm y tế và mục

tiêu chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Trong giai đoạn phát triển mới của đất nước
với mục tiêu “dân giàu, nước mạnh, xã hội dân chủ, công bằng văn minh”, lấy con
người làm trung tâm, tất cả vì con người thì việc nghiên cứu, đánh giá thực hiện luật
BHYT có ý nghĩa rất quan trọng đối với sự ổn định và phát triển bền vững xã hội,
góp phần bảo đảm an sinh cho đất nước.
Tuy nhiên, trên thực tế tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế trong khám
chữa bệnh đang có xu hướng gia tăng và ngày càng tinh vi, phức tạp, gây nên sự
mất cân đối cho quỹ BHYT, làm tăng gánh nặng cho ngân sách nhà nước, lịng tin
của nhân dân vào chính sách an sinh xã hội bị giảm sút. Để khắc phục những tồn
tại, hạn chế và nâng cao hiệu quả trong công tác quản lý chi phí khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế cần có những nghiên cứu khoa học cụ thể, khách quan từ đó đề xuất
những giải pháp khả thi, thiết thực, hiệu quả trong thời gian tới.
Từ nhận thức nêu trên, Học viên đã chọn nội dung “Tăng cường công tác
quản lý chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Ninh Bình” làm đề tài cho luận
văn của mình. Qua đó, tập trung nghiên cứu, phân tích thực trạng cơng tác quản lý
chi BHYT hiện nay, tìm ra nguyên nhân của những hạn chế đang tồn tại làm sở đề
xuất những giải pháp, kiến nghị giúp cho công tác quản lý chi BHYT trong thời
gian tới được tăng cường, nâng cao, hiệu quả hơn.
2. Mục đích nghiên cứu
2.1. Mục tiêu tổng quát
Trên cơ sở phân tích, đánh giá thực trạng công tác quản lý chi BHYT tại
BHXH tỉnh Ninh Bình để đưa ra các giải pháp tăng cường công tác quản lý chi


4

BHYT, hạn chế, khắc phục tối đa trình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT
đồng thời đảm bảo quyền lợi KCB BHYT cho người tham gia.
2.2. Mục tiêu cụ thể
- Hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về công tác quản lý chi BHYT.

- Đánh giá thực trạng công tác quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh Ninh
Bình giai đoạn 2015-2017.
- Xác định những nhân tố ảnh hưởng đến công tác quản lý chi BHYT trên địa
bàn tỉnh Ninh Bình.
- Đề xuất một số giải pháp nhằm tăng cường công tác quản lý chi BHYT trên
địa bàn tỉnh Ninh Bình trong thời gian tới.
3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu của luận văn
3.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của luận văn là các nhân tố có ảnh hưởng, tác động
đến cơng tác quản lý chi BHYT, các chỉ tiêu phản ánh, đánh giá kết quả của công
tác quản lý chi BHYT và các giải pháp tăng cường công tác quản lý chi BHYT tại
BHXH tỉnh Ninh Bình.
3.2. Phạm vi nghiên cứu
- Phạm vi về không gian: Đề tài nghiên cứu được thực hiện trong phạm vi
địa bàn tỉnh Ninh Bình.
- Phạm vi về thời gian: Các tài liệu và số liệu nghiên cứu được thu thập trong
giai đoạn từ năm 2015 đến 2017.
- Phạm vi về vấn đề nghiên cứu: Nghiên cứu tình hình chi quỹ KCB BHYT
tại các cơ sở KCB BHYT; người tham gia BHYT đi KCB tại các cơ sở KCB BHYT
trên địa bàn tỉnh Ninh Bình; việc cung cấp các dịch vụ khám chữa bệnh của các cơ
sở KCB BHYT, những khó khăn vướng mắc trong q trình tổ chức thực hiện công
tác quản lý chi BHYT; các nhân tố ảnh hưởng đến công tác quản lý chi BHYT.
4. Nhiệm vụ nghiên cứu
Để thực hiện mục đích nghiên cứu nói trên, luận văn tập trung giải quyết các
nhiệm vụ chủ yếu sau:


5

- Hệ thống hoá những vấn đề lý luận và thực tiễn về chi bảo hiểm y tế và

công tác quản lý chi bảo hiểm y tế.
- Phân tích và đánh giá thực trạng công tác quản lý chi bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội tỉnh Ninh Bình giai đoạn từ 2015 -2017, chỉ ra kết quả đạt được, những
hạn chế, thiếu sót, những vấn đề đang đặt ra hiện nay.
- Đề xuất phương hướng và giải pháp chủ yếu, khả thi nhằm hồn thiện, năng
cao cơng tác quản lý chi bảo hiểm y tế trong thời gian tới
5. Phƣơng pháp nghiên cứu
Trong quá trình nghiên cứu đề tài đã sử dụng các phương pháp nghiên cứu
sau:
- Phương pháp luận của chủ nghĩa duy vật biện chứng và duy vật lịch sử để
phân tích, đánh giá tính khả thi của các quy định về bảo hiểm y tế trên thực tế, tìm
hiểu lịch sử quá trình hình thành và phát triển của lĩnh vực bảo hiểm y tế nói chung
và về chi bảo hiểm y tế nói riêng.
- Phương pháp tổng hợp và so sánh được sử dụng để phân tích một cách
khoa học các vấn đề liên quan đến chi bảo hiểm y tế.
- Phương pháp thống kê và phân tích số liệu để đánh giá thực trạng về chi
bảo hiểm y tế.
6. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận văn
6.1. Ý nghĩa khoa học
Về mặt khoa học, thông qua việc nghiên cứu đề tài tăng cường công tác quản
lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Ninh Bình, luận văn đã góp phần hệ thống hóa lý luận,
hồn thiện lý luận về cơng tác quản lý chi BHYT, những khái niệm liên quan và các
nhân tố ảnh hưởng tới công tác quản lý chi BHYT. Đồng thời, nghiên cứu ứng dụng
lý luận về công tác quản lý chi BHYT trong điều kiện đặc thù, cụ thể tại BHXH tỉnh
Ninh Bình.
6.1. Ý nghĩa thực tiễn
Từ nghiên cứu về mặt lý luận, khoa học về công tác quản lý chi BHYT và
các nhân tố tác động, ảnh hưởng, cùng với việc phân tích thực trạng cơng tác quản



6

lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Ninh Bình giai đoạn 2015 – 2017, tác giả đã đánh giá,
rút ra được những thuận lợi và những hạn chế đang tồn tại trong công tác quản lý
chi BHYT ở địa phương. Trên cơ sở đó, tác giả đã đề xuất được những giải pháp,
kiến nghị nhằm hồn thiện, tăng cường cơng tác quản lý chi tại BHXH tỉnh Ninh
Bình trong thời gian tới. Những giải pháp, kiến nghị mà tác giả đã đưa ra là kết quả
của việc nghiên cứu lý luận về cơng tác quản lý chi BHYT nói chung và kết quả
phân tích thực trạng tại cơng tác quản lý chi tại BHXH tỉnh Ninh Bình nói riêng nên
có triển vọng và khả năng áp dụng cao tại BHXH tỉnh Ninh Bình vì tính khoa học,
và thực tiễn của kết quả nghiên cứu. Mặt khác, công tác quản lý chi BHYT tại
BHXH tỉnh Ninh Bình cũng như BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương
khác về cơ bản là tương đồng về mặt chức năng, nhiệm vụ cũng như đều hoạt động
trong cùng khuôn khổ pháp luật về BHYT và các văn bản hướng dẫn của các cơ
quan Nhà nước có thẩm quyền nên kết quả nghiên cứu về tăng cường công tác quản
lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Ninh Bình là cơ sở có tính tham khảo, ứng dụng cao
đối với BHXH tỉnh tại các địa phương khác.
7. Kết cấu của luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo, luận văn được
kết cấu bao gồm 3 chương:
Chương I: Tổng quan lý luận và thực tiễn về quản lý chi bảo hiểm y tế
Chương II: Thực trạng công tác quản lý chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã
hội tỉnh Ninh Bình giai đoạn 2015 - 2017
Chương III: Một số giải pháp tăng cường công tác quản lý chi bảo hiểm y tế
tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Ninh Bình


7

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ
CHI BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Tổng quan lý luận về quản lý chi bảo hiểm y tế
1.1.1. Khái niệm cơ bản
1.1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế
- BHYT là sự san sẻ rủi ro của mọi người trong cộng đồng, là giải pháp hữu
hiệu để mọi người vượt qua bệnh tật. Theo đó người khoẻ mạnh giúp đỡ người bị
bệnh về mặt tài chính để họ được sử dụng thuốc men, trang thiết bị y tế sớm bình
phục sức khoẻ. Trên thế giới, khơng một quốc gia nào có thể khẳng định ngân sách
nhà nước đủ để chăm lo sức khoẻ cho tồn cộng đồng mà khơng có sự huy động của
các thành viên trong xã hội. Càng ngày BHYT càng khẳng định vai trị khơng thể
thiếu của mình trong đời sống con người.
BHYT là cần thiết với tất cả mọi người do nó có tác dụng rất thiết thực. Hầu
hết các quốc gia trên thế giới đều đã triển khai BHYT dưới nhiều hình thức tổ chức
khác nhau. BHYT. Khái niệm BHYT, theo Từ điển Bách khoa Việt Nam:
“BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng
góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và
chữa bệnh cho nhân dân”. Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam
thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động
Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và
là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham
gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật.
Nếu nhìn nhận dưới góc độ kinh tế thì BHYT trước hết được hiểu là sự hợp
nhất kinh tế của số lượng lớn những người cùng một loại hiểm nguy do bệnh tật gây
nên mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính tốn trước và lo liệu được.
Theo Khoản 1 Điều 1 Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014, BHYT
là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định
để chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận [10]. Về cơ bản, đó là một cách



8

dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia
đình để đóng vào quỹ do Nhà nước đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi thành viên
tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm
sóc sức khỏe, khi người tham gia khơng may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó,
mà khơng phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh. Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ
thanh tốn khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT.
- BHYT toàn dân: BHYT toàn dân được hiểu là toàn bộ mọi người dân của
một quốc gia đều được tham gia vào hệ thống bảo hiểm xã hội về y tế của một quốc
gia đó hoặc là mạng lưới BHYT quốc gia bao trùm toàn bộ dân cư của quốc gia
[10].
Ngày 29-11-2013, Quốc hội ban hành Nghị quyết số 68/2013/QH13 về đẩy
mạnh thực hiện chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế, tiến tới BHYT tồn dân.
Theo đó, đến năm 2015 phải bảo đảm đạt ít nhất 75% dân số tham gia BHYT và
đến năm 2020 đạt ít nhất 80% dân số tham gia BHYT; đến năm 2020 giảm ít nhất
50% tình trạng quá tải ở bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương; trước năm 2018
hồn thành việc liên thơng hệ thống phần mềm công nghệ thông tin giữa cơ quan
bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa bệnh nhằm cải tiến thủ tục hành chính trong
khám, chữa bệnh, nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, quản lý, sử dụng
quỹ BHYT; tăng cường công tác giám định BHYY. Để triển khai Nghị quyết
68/2013/QH13 về phát triển đối tượng tham gia BHYT, ngày 14/9/2015 Thủ tướng
Chính phủ đã ban hành Quyết định 1584/QĐ-TTg giao chỉ tiêu thực hiện BHYT
giai đoạn 2015 - 2020 cho từng địa phương với mục tiêu năm 2015 phải đạt 75,4%
dân số tham gia BHYT và năm 2020 đạt 84,3% dân số tham gia BHYT [12].
1.1.1.2. Tính chất và vai trị của bảo hiểm y tế
BHYT trước hết là một nội dung của BHXH - một trong những bộ phận quan
trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống an sinh xã hội. Cùng với
các hệ thống cung cấp (hay còn gọi là chế độ ưu đãi xã hội) và hệ thống bảo trợ xã
hội, hoạt động của BHYT nói riêng và hoạt động của BHXH nói chung, đã thực sự

trở thành nền móng vững chắc cho sự bình ổn xã hội. Chính vì vai trị cực kỳ quan
trọng của BHXH như vậy nên ở mọi quốc gia trên thế giới, hoạt động của BHXH


9

luôn do Nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện theo hệ thống pháp luật về BHXH.
Vì vậy, nói đến BHYT ở đây là chúng ta hiểu là đang đề cập đến BHXH về y
tế hay nói cách khác là BHYT theo luật pháp. BHXH ở nước ta hiện có các chế độ:
Chế độ trợ cấp ốm đau, Chế độ trợ cấp thai sản, Chế độ trợ cấp tai nạn lao động và
bệnh nghề nghiệp, Chế độ hưu trí, Chế độ tử tuất thì cũng có thể hiểu BHYT là Chế
độ khám chữa bệnh. Khi lâm bệnh, người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để
được KCB. Cũng từ bệnh tật, nhất là những bệnh tật kinh niên, bệnh mãn tính hoặc
bệnh hiểm nghèo đã dẫn đến các khoản chi phí KCB cực kỳ lớn. Có những người
bệnh phải được sử dụng các dịch kỹ thuật cao trong việc chẩn đoán và chữa trị
bệnh, phải sử dụng các loại thuốc đắt tiền và phải lưu trú dài ngày tại bệnh viện.
Những khoản chi phí này khơng phải ai cũng có thể tự lo liệu được. Bệnh tật đã
dồn con người vào những thảm cảnh đáng lo ngại. Đối với những người bệnh do
hồn cảnh nghèo túng thì phải vay mượn để chữa trị bệnh tật và sau đó trả nợ và có
nhiều người cũng khơng thể vay mượn để tiếp tục được chữa trị. Những người có
điều kiện kinh tế khá giả hơn hoặc cận nghèo thì sau những đợt bệnh tật cũng có thể
bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó. Đồng thời, với bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát
về thu nhập do người bệnh không có sức khoẻ để làm việc. Từ đó đã đe doạ đến cơ
sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của bản thân những người lao động, sau đó đến các
thành viên, những người ăn theo trong gia đình người bệnh, cuối cùng ảnh hưởng
đến sự ổn định xã hội. Do vậy, người ta phải cần đến BHYT. BHYT sẽ đảm bảo chi
trả toàn bộ hoặc từng phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội của từng nước) những
chi phí KCB nói trên, giúp cho người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm
phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống gia đình.
BHYT sẽ bảo đảm cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia

đình của họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật; phát hiện sớm bệnh
tật; chữa trị và khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật. Do các chế độ BHXH về khám
chữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau (chi trả tiền thay thế tiền lương trong
những ngày ốm đau không làm việc được) đều có cùng phương thức hoạt động và
các nguyên tắc cơ bản chung, cho nên tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán của từng
nước mà BHYT có thể bao gồm cả chế độ khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chế


10

độ ốm đau hoặc được tách ra theo từng chế độ riêng biệt. Điều đó liên quan đến
phạm vi đối tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ được hưởng.
Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết là một tổ
chức cộng đồng đồn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe, khơi
phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT.
Như vậy, trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đồn kết cùng chia sẻ
rủi ro rất cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết
mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già
cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp. Sự đồn kết
tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự
đồn kết khơng điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết
chặt chẽ với nhau.
Theo định nghĩa BHYT nêu trên, thì sự đồn kết tương trợ vừa mang một ý
nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất về
quan điểm chung. Người ta cịn cho rằng: Đồn kết tương trợ là nền tảng xã hội cho
sự phát triển của mỗi chế độ xã hội lồi người và nó mang lại một gương mặt nhân
đạo mới cho chế độ xã hội đó. Tính nhân đạo của hoạt động đoàn kết tương trợ sẽ
đánh dấu bước tiến bộ của thể chế xã hội. Đây cũng chính là bản chất nhân văn của
hoạt động BHYT mà chúng ta thường đề cập đến. Tuy nhiên đoàn kết tương trợ
khơng chỉ là quyền được nhận mà cịn phải là nghĩa vụ đóng góp. Sự cơng bằng và

bình đẳng của một chế độ xã hội được gắn bó với sự đoàn kết được thể hiện ở chỗ:
ai muốn đạt được sự bền chặt về đồn kết thì cần thực hiện nhiều hơn sự cơng bằng.
Điều đó chỉ có thể được tạo ra thông qua sự điều chỉnh trong thực tế, vì "sự cơng
bằng" là yếu tố động, nó chỉ đạt được tại một thời điểm, còn lại đều là sự không
công bằng. Đây là một trong những yếu tố tác động đến sự phát triển xã hội. Do
vậy, cần phải có sự tích cực điều chỉnh thực tế một cách thường xuyên nhằm đảm
bảo mối quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi trong hoạt động của
BHYT.
Nếu nhìn trên tổng thể nền kinh tế quốc dân và xét về phương diện điều tiết
kinh tế vĩ mô thì cơng cụ BHXH – trước hết phải kể đến BHYT là công cụ thứ hai


11

trong q trình phân phối lại (cơng cụ thứ nhất là thuế) góp phần bảo đảm sự bình
đẳng và cơng bằng xã hội.
1.1.1.3. Đặc điểm của bảo hiểm y tế
Thứ nhất, đối tượng của BHYT là rộng nhất vì vậy nó cũng phức tạp nhất,
nếu thực hiện tốt nó sẽ đảm bảo được quy luật lấy số đông bù số ít. Quy Luật Bảo
hiểm y tế đối với bảo hiểm là vơ cùng quan trọng, nó quyết định tới sự tồn tại hay
không của bảo hiểm. Nếu quy Luật Bảo hiểm y tế đảm bảo sẽ là một trong những
nhân tố quyết định tới sự tồn tại và phát triển của bảo hiểm nói chung và BHYT nói
riêng. Nếu khơng đảm bảo được quỹ, Luật Bảo hiểm y tế chắc chắn bảo hiểm sẽ
không hoạt động được.
Thứ hai, BHYT là loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo nhất trong số tất
cả các loại hình bảo hiểm. BHYT đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất
lượng ngày càng cao đối với đại bộ phận dân cư. Với BHYT mọi người sẽ được
bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh, đây là đặc trưng ưu việt thể hiện tính nhân
đạo sâu sắc của BHYT. Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã
hội. Sự đóng góp của mỗi người chỉ là sự đóng góp phần nhỏ so với chi phí KCB

khi rủi ro, ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả đời người khơng đủ cho một lần chi
phí khi mắc bệnh hiểm nghèo. Trong trường hợp đó cộng đồng xã hội sẽ giúp đỡ
thơng qua quỹ BHYT. Đóng BHYT là sự chi trả cho chính mình, khi khoẻ thì người
ốm chi dùng, cịn khi đau ốm thì được sự đóng góp của cả cộng đồng chăm sóc. Đó
là tinh thần: "mình vì mọi người, mọi người vì mình". BHYT khơng nhằm mục đích
kiếm lời, chỉ nhằm san sẻ rủi ro, gánh nặng chi phí cho người bệnh, thể hiện sự đùm
bọc lẫn nhau khi có khó khăn xảy ra, thể hiện sự văn minh của nền kinh tế - xã hội.
Thứ ba, việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể
cả y bác sỹ, cơ sở vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế. Bởi vì người
tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhưng cơ quan bảo hiểm y
tế không trực tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi họ
gặp rủi ro, ốm đau mà cơ quan BHYT chỉ là trung gian thanh tốn chi phí KCB
cho người tham gia thơng qua hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế. Vì vậy
việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế.


12

Thứ tư, BHYT góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con người khác
khắc phục nhanh chóng những hậu quả xảy ra đối với con người. Vì vậy nó ln
được chính phủ các nước quan tâm.
Thứ năm, BHYT cịn góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và điều
trị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lượng phục vụ của ngành y tế không
ngừng nâng cao. Trong khi nguồn ngân sách nhà nước đầu tư cho y tế cịn rất eo
hẹp thì việc huy động các nguồn vốn khác bổ sung cho chi tiêu của ngành còn triển
khai rất chậm và thiếu đồng bộ. Việc thu viện phí chỉ thu được khối lượng rất ít
song lại tạo rất nhiều khe hở cho các loại tiêu cực phát triển, dẫn đến một thực tế là
trong khi bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu tư của ngân sách nhà
nước không hề được giảm bớt mà bệnh viện vẫn xuống cấp. Bên cạnh đó, việc khai
thác các nguồn đóng góp của dân, của các tổ chức kinh tế, nguồn viện trợ trực

tiếp...chậm được thể chế hố và chưa hịa chung vào ngân sách y tế làm hạn chế
việc phát huy các nguồn vốn quan trọng này. Do đó, khi thực hiện BHYT sẽ tạo ra
một nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm góp phần nâng cao chất lượng
khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, làm cho chất lượng phục vụ
của ngành y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng được nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ
nhân dân trong thời kỳ hiện nay.
1.1.1.4. Nguyên tắc thực hiện bảo hiểm y tế
Với vai trò và ý nghĩa to lớn trong việc thực hiện chính sách an sinh xã hội,
BHYT được thực hiện trên cơ sở những nguyên tắc sau:
- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.
- Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền
công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành
chính (sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu).
- Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi
quyền lợi của người tham gia BHYT.
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia
BHYT cùng chi trả.
- Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo


13

đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ [9].
1.1.1.5. Đối tượng và hình thức của bảo hiểm y tế
Về hình thức thì bảo hiểm y tế có hai hình thức chủ yếu đó là bảo hiểm y tế
bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện,
BHYT bắt buộc là loại hình Bảo hiểm y tế mà người tham gia, tỷ lệ phải
tham gia và quyền lợi do pháp luật quy định. Loại hình này bắt buộc với một số đối
tượng cụ thể. Và cũng ràng buộc sự đóng góp của người chủ sử dụng lao động với
người lao động làm việc. Bao gồm những đối tượng sau: Người lao động Việt Nam

(sau đây gọi tắt là người lao động) làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ
đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động không xác định thời hạn trong các doanh
nghiệp thuộc mọi thành phần kinh tế, các cơ quan, đơn vị sự nghiệp, đơn vị thuộc
lực lượng vũ trang, tổ chức; Cán bộ, công chức, viên chức theo Pháp lệnh Cán bộ,
cơng chức; Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp Bảo hiểm xã hội hàng
tháng; Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật; Người tham gia
kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học do Mỹ sử dụng trong chiến
tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng tháng; Đại biểu Quốc hội đượng nhiệm
không thuộc biên chế nhà nước và biên chế của các tổ chức chính trị - xã hội, đại
biểu Hội đồng nhân dân đượng nhiệm các cấp không thuộc biên chế nhà nước hoặc
không hưởng chế độ Bảo hiểm xã hội hàng tháng; Cán bộ xã, phường, thị trấn đã
nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng và cán bộ già yếu nghỉ
việc đang hưởng phụ cấp hàng tháng từ nguồn ngân sách nhà nước; Thân nhân sỹ
quan Quân đội nhân dân đang tại ngũ, thân nhân sỹ quan nghiệp vụ đang công tác
trong lực lượng Công an nhân dân. Các đối tượng bảo trợ xã hội đang được hưởng
trợ cấp hàng tháng; Người cao tuổi từ 80 tuổi trở lên và người cao tuổi theo quy
định tại Điều 6 Nghị định số 30/2002/NĐ-CP ngày 26/03/2002 của Chính phủ về
quy định và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh người cao tuổi. Cựu
chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ ngoài các đối tượng đã tham gia BHYT
bắt buộc theo quy định trên. Lưu học sinh nước ngoài đang học tập tại Việt Nam
được nhà nước Việt Nam cấp học bổng.
Bảo hiểm y tế tự nguyện: là loại hình BHYT áp dụng với mọi đối tượng có


14

nhu cầu tự nguyện tham gia BHYT, kể cả đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc
nhưng muốn tham gia BHYT tự nguyện để hưởng mức dịch vụ BHYT cao hơn đối
với người tham gia BHYT bắt buộc. Đối tượng áp dụng BHYT tự nguyện là công
dân Việt Nam trừ những người đã có thẻ BHYT bắt buộc. Luật BHYT cũng quy

định phạm vi đối tượng tham gia và nghĩa vụ đóng góp. Theo thơng lệ chung, người
lao động căn cứ vào khả năng thu nhập từ hoạt động lao động của bản thân mình mà
có nghĩa vụ đóng góp hàng tháng theo tỷ lệ quy định vào quỹ BHYT. Tỷ lệ đóng
góp sẽ được các cấp có thẩm quyền xem xét điều chỉnh hàng năm căn cứ vào diễn
biến về chi phí KCB chung của cả cộng đồng những người tham gia BHYT vào
những năm trước và dự báo tình hình của năm tới.
1.1.1.6. Phạm vi hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế
- Phạm vi hưởng BHYT
Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các
chi phí sau đây:
Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:
Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.
Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được
cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân
khơng q 05 ngày.
Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và
mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.
Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện
theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực
chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt
giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực
hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.
Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo
danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở


15

y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật

tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.
Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông
tư số 33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi
phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt
tiêu chuẩn [5].
Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường
hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối
với các đối tượng quy định tại Điểm d, e, g, h và i, Khoản 3, Điều 12 sửa đổi, bổ
sung của Luật BHYT.
- Mức hưởng BHYT
Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định tại các Điều
26, 27 và 28 Luật BHYT và Khoản 4 và 5, Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật
BHYT được quỹ BHYT thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi
được hưởng BHYT với mức hưởng như sau:
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT
(khơng áp dụng tỷ lệ thanh tốn một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ
thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế), chi phí vận chuyển đối với người tham
gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 1 quy định tại Quyết
định số 1314/QĐ-BHXH ngày 02/12/2014 của BHXH Việt Nam.
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp
dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo
quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế), chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT
có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 2 quy định tại Quyết định số
1314/QĐ-BHXH.
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp
dụng tỷ lệ thanh tốn một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo
quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với tất cả các trường hợp có chi phí một lần
khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám bệnh, chữa
bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã.



16

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp
dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo
quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với các trường hợp đã có thời gian tham gia
BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có
số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6
tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí
cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận khơng cùng chi
trả trong năm.
95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp
dụng tỷ lệ thanh tốn một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo
quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi
trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 3 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp
dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo
quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi
trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 4 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH [16].
Quyết định số 1314/QĐ-BHXH cũng quy định người tham gia BHYT khám
bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu và khơng có Giấy chuyển tuyến
(trừ trường hợp cấp cứu và các trường hợp quy định tại các Điểm a, b, c, đ và e,
Khoản 5 Điều này), trình thẻ BHYT ngay khi đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ
BHYT thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT
quy định tại Điều 8 và mức hưởng quy định tại Khoản 1, Điều 9 Quy định này theo
tỷ lệ như sau:
Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;
Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015
đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong
phạm vi cả nước;

Tại bệnh viện tuyến huyện, trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng bệnh
viện huyện (bao gồm cả Phòng khám đa khoa trực thuộc các cơ sở y tế này): 70%
chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày


17

31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày
01/01/2016.
Trường hợp người bệnh tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, quỹ BHYT
chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định.
Mức hưởng BHYT trong một số trường hợp cụ thể
Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký ban đầu tại trạm y tế
tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám
bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh
viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh, có mức hưởng theo quy định.
Người tham gia BHYT có mã nơi sinh sống ghi trên thẻ ký hiệu là K1 hoặc
K2 hoặc K3 khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT
thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú
tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương và có mức hưởng theo quy định.
Từ ngày 01/01/2021, người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh
không đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước, được quỹ
BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định.
Trường hợp hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được chuyển đến khoa, phòng
điều trị khác để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh,
mức hưởng BHYT được thực hiện như quy định.
Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế thuộc vùng giáp
ranh của hai tỉnh: người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tương
đương với nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT hoặc tại cơ sở y tế khác có tiếp
nhận đăng ký ban đầu nếu khơng có cơ sở y tế tương đương với nơi đăng ký ban

đầu ghi trên thẻ BHYT, mức hưởng BHYT theo quy định như trên.
Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở y
tế thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh được phát hiện hoặc phát
sinh ngoài bệnh ghi trên Giấy chuyển tuyến, mức hưởng BHYT theo quy định. Quy
định này không áp dụng đối với các lần hẹn khám lại khi người bệnh sử dụng Giấy
chuyển tuyến có giá trị trong năm tài chính theo quy định.
Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ quy định,