BỆNH VIỆN XXXXX

KHỐI XÉT NGHIỆM

LOGO

SỔ TAY CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM
Mã tài liệu: XN. STCL
Phiên bản: 1.0
Ngày ban hành:

/

Phê duyệt

XXX, NĂM YYYY

/201



Sổ tay chất lượng xét nghiệm

XN. STCL

BỆNH VIỆN XXX

Mã số: XN.STCL
Phiên bản: 1.0

KHỐI XÉT NGHIỆM

LOGO

SỔ TAY CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM

Họ và tên

Ngày ban hành:

Ký tên

…./…./……..

Ngày

Biên soạn

…… / …… / ………

Xem xét

…… / …… / ………

- Bản số: …………
-Người giữ: ……………………………………………………………………………
NƠI NHẬN (ghi rõ nơi nhận rồi đánh dấu  ô bên cạnh).


Ban Giám đốc




Phịng Kế hoạch tổng hợp



Khoa Sinh hóa



Phịng Điều dưỡng



Khoa Huyết học – Truyền máu



Phịng Tài chính kế tốn



Vi sinh



Phịng Quản lý chất lượng

Phiên bản: 1.0


Trang: 1/58


Sổ tay chất lượng xét nghiệm

XN. STCL

THEO DÕI SỬA ĐỔI TÀI LIỆU
STT

Vị trí

Phiên bản: 1.0

Nội dung sửa đổi

Người sửa

Ngày sửa

Trang: 2/58


Sổ tay chất lượng xét nghiệm

XN. STCL

MỤC LỤC
CHÍNH SÁCH CHẤT LƯỢNG .................................................................................6
MỤC TIÊU CHẤT LƯỢNG ........................................................................................ 7

I. GIỚI THIỆU .............................................................................................................. 9
1.1 Tổng quan về Tổ chức .......................................................................................... 9
1. 2. Mục đích ..............................................................................................................9
1. 3. Phạm vi áp dụng .................................................................................................9
1.4. Những Quy định/u cầu .................................................................................10
1.4.1 u cầu cơng nhận phịng xét nghiệm ........................................................... 10
1.4.2 Hướng dẫn/Quy định của quốc gia: (Sở Y tế, Bộ Y tế) .................................10
1.4.3 Hướng dẫn/Quy định của quốc tế: (Tổ chức WHO) ......................................10
1.5. Phê duyệt, chỉnh sửa và phân phối STCL ....................................................... 10
1.6. Chữ viết tắt và định nghĩa ................................................................................11
1.6.1 Các chữ viết tắt ............................................................................................... 11
1.6.2 Định nghĩa ......................................................................................................12
II. THÔNG TIN VỀ KHỐI XÉT NGHIỆM ............................................................. 15
2.1. Lịch sử ................................................................................................................15
2.2. Hoạt động Khối xét nghiệm ..............................................................................15
III. THỰC HIỆN CÁC YÊU CẦU QUẢN LÝ ......................................................... 16
3.1. Chương 1 - Tổ chức và quản lý ........................................................................16
3.1.1 Chính sách tổ chức ......................................................................................... 16
3.1.2 Khái quát ........................................................................................................16
3.1.3 Cơ sở pháp lý ..................................................................................................16
3.1.4. Cơ cấu tổ chức ............................................................................................... 16
3.1.4. Vai trò, trách nhiệm và quyền hạn ................................................................ 16
3.1.4 Xung đột lợi ích .............................................................................................. 23
3.1.5 Trao đổi thông tin ........................................................................................... 24
3.2. Chương 2 – Quản lý tài liệu và hồ sơ ............................................................... 26
3.2.1 Chính sách ......................................................................................................26
3.2.2 Quản lý tài liệu: .............................................................................................. 26
3.2.3. Kiểm soát tài liệu và hồ sơ ............................................................................27
3.2.4 Lưu trữ ............................................................................................................28
Phiên bản: 1.0


Trang: 3/58


Sổ tay chất lượng xét nghiệm

XN. STCL

3.2.5 Tài liệu hỗ trợ ................................................................................................. 28
3.3. Chương 3 - Quản lý nhân sự ............................................................................ 29
3.3.1 Chính sách ...................................................................................................... 29
3.3.2 Mục đích......................................................................................................... 29
3.3.3 Trách nhiệm ................................................................................................... 29
3.3.4 Các nội dung chính......................................................................................... 29
3.3.5 Tài liệu hỗ trợ ................................................................................................. 30
3.4. Chương 4 - Dịch vụ và Quản lý khách hàng ................................................... 31
3.4.1 Chính sách ...................................................................................................... 31
3.4.2 Đánh giá sự hài lòng của khách hàng............................................................. 31
3.4.3 Quản lý khiếu nại ........................................................................................... 31
3.4.4. Tài liệu hỗ trợ ................................................................................................ 31
3.5. Chương 5 - Quản lý trang thiết bị ................................................................... 32
3.5.1 Chính sách ...................................................................................................... 32
3.5.2 Mục đích......................................................................................................... 32
3.5.3 Trách nhiệm ................................................................................................... 32
3.5.4 Các nội dung chính......................................................................................... 32
3.5.10 Tài liệu hỗ trợ ............................................................................................... 33
3.6. Chương 6 – Đánh giá nội bộ ............................................................................. 34
3.6.1 Chính sách ...................................................................................................... 34
3.6.2 Mục đích......................................................................................................... 34
3.6.3 Trách nhiệm ................................................................................................... 34

3.6.4 Nội dung chính ............................................................................................... 34
3.6.5 Xem xét Lãnh đạo .......................................................................................... 34
3.6.6 Tài liệu hỗ trợ ................................................................................................. 35
3.7. Chương 7 – Quản lý mua sắm vật tư, hóa chất và sinh phẩm ...................... 36
3.7.1 Chính sách ...................................................................................................... 36
3.7.2 Mục đích......................................................................................................... 36
3.7.3 Trách nhiệm ................................................................................................... 36
3.7.4 Nội dung chính ............................................................................................... 36
3.7.5 Tài liệu hỗ trợ ................................................................................................. 38
3.8. Chương 8 - Quản lý quá trình xét nghiệm ...................................................... 39
Phiên bản: 1.0

Trang: 4/58


Sổ tay chất lượng xét nghiệm

XN. STCL

3.8.1 Quy trình trước xét nghiệm ............................................................................39
3.8.1.1 Chính sách ...................................................................................................39
3.8.2 Quy trình xét nghiệm ...................................................................................... 40
3.8.3. Quy trình sau xét nghiệm ..............................................................................41
3.8.4 Đảm bảo chất lượng quy trình xét nghiệm ..................................................... 42
3.8.5 Báo cáo kết quả .............................................................................................. 43
e. Thay đổi kết quả báo cáo ..................................................................................... 44
3.8.12 Tài liệu hỗ trợ ............................................................................................... 44
3.9. Chương 9 – Quản lý thơng tin ..........................................................................45
3.9.1 Chính sách ......................................................................................................45
3.9.2 Mục đích .........................................................................................................45

3.9.3 Trách nhiệm ....................................................................................................45
3.9.4 Các nội dung chính ......................................................................................... 45
3.9.5 Tài liệu hỗ trợ .................................................................................................48
3.10. Chương 10 – Xác định sự không phù hợp, hành động khắc phục và hành
động phịng ngừa. .....................................................................................................49
3.10.1 Xác định sự khơng phù hợp .........................................................................49
3.10.2 Hành động khắc phục ................................................................................... 50
3.10.3 Hành động phòng ngừa ................................................................................50
3.11. Chương 11 – Cải tiến liên tục .........................................................................52
3.11.1 Chính sách ....................................................................................................52
3.11.2 Các chỉ tiêu chất lượng .................................................................................52
3.11.3 Đánh giá hoạt động quản lý..........................................................................52
3.11.4 Tài liệu hỗ trợ ............................................................................................... 53
3.12. Chương 12 – Cơ sở vật chất và an tồn ......................................................... 54
3.12.1 Chính sách ....................................................................................................54
3.12.2 Cơ sở vật chất ............................................................................................... 54
3.12.3 An tồn .........................................................................................................54
3.12.4 Duy trì cơ sở và điều kiện môi trường làm việc ...........................................55
3.12.5 Xử lý chất thải .............................................................................................. 56
3.12.6. Tài liệu hỗ trợ .............................................................................................. 56

Phiên bản: 1.0

Trang: 5/58


Sổ tay chất lượng xét nghiệm

XN. STCL


CHÍNH SÁCH CHẤT LƯỢNG

Khối XN tại BV cam kết sẽ cung cấp dịch vụ xét nghiệm (XN) của các chuyên
khoa hinh hoá, huyết học và vi sinh/Huyết thanh học bởi 03 khoa XN: khoa Huyết học
– Truyền máu, khoa Sinh hóa và khoa Vi sinh (sau đây gọi chung là các khoa XN/khối
XN).
Các khoa XN sẽ áp dụng những yêu cầu theo Bộ tiêu chí đánh giá mức chất lượng
phịng XN của Bộ Y tế. Các khoa XN - BVĐK tỉnh Xxx đảm bảo rằng, kết quả xét
nghiệm được trả kịp thời, chính xác, và có độ tin cậy cao nhằm đáp ứng nhu cầu và thỗ
mãn sự hài lịng của khách hàng trong và ngồi Bệnh viện.
Cơng tác quản lý chất lượng xét nghiệm của khối tại BV xxx hoạt động với mục
tiêu cao nhất, nâng cao hiệu quả của tất cả các bộ phận trong các khoa XN và đảm bảo
có các quy trình, tài liệu hướng dẫn thực hiện đáp ứng được các yêu cầu cơ bản theo Bộ
tiêu chí của Bộ Y tế. Bên cạnh đó, hoạt động cải tiến sẽ thực hiện liên tục nhằm nâng
cao chất lượng xét nghiệm, khuyến khích động viên nhân viên nâng cao trình độ chuyên
mông, áp dụng sự hiểu biết trong việc ứng dụng các kỹ thuật mới đưa vào hoạt động
thực tế của các khoa.
Xxx, ngày

tháng

năm 2019

Lãnh đạo Bệnh viện

Phiên bản: 1.0

Trang: 6/58



Sổ tay chất lượng xét nghiệm

XN. STCL

MỤC TIÊU CHẤT LƯỢNG
Dựa trên chính sách chất lượng xét nghiệm các khoa XN xây dựng và duy trì hệ
thống QLCL với các mục tiêu chung sau:
- Cung cấp các dịch vụ tầm soát, chẩn đoán chất lượng cao đến bệnh nhân và khách
hàng.
- Áp dụng chương trình bảo đảm chất lượng (QA) và kiểm tra chất lượng (QC) để
bảo đảm việc xử lý, tiến hành và báo cáo kết quả đúng đắn, chính xác, kịp thời cho bệnh
nhân và khách hàng.
- Bảo đảm các mẫu bệnh phẩm được tiến hành theo các quy trình thích hợp và các
kết quả xét nghiệm có ý nghĩa đối với bệnh nhân và khách hàng.
- Bảo đảm môi trường làm việc và thiết bị xét nghiệm được theo dõi thường xuyên,
đảm bảo sự an toàn cho nhân viên và khách tham quan phịng xét nghiệm.
- Khuyến khích và tạo điều kiện cho nhân viên có cơ hội học tập và tham gia các
dự án nghiên cứu.
- Có sẵn hội trường hoặc phòng dùng để đào tạo các kỹ thuật viên hoặc nhân viên
y tế khi có yêu cầu.
- Tiến hành đánh giá nội bộ và kiểm tra sự thỏa mãn của khách hàng hàng năm
nhằm giúp cho chất lượng của hệ thống xét nghiệm được cải tiến liên tục.
- Tích cực tham gia vào các hoạt động nghiên cứu lâm sàng và luôn phát triển các
phương pháp xét nghiệm mới.
- Đảm bảo thực hiện nội, ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm; hiệu chuẩn, bảo
dưỡng thiết bị theo đúng kế hoạch và sửa chữa kịp thời khi cần thiết.
- Sự hài lòng của khách hàng với các dịch vụ cung cấp ngày càng tăng.
- Cải tiến liên tục hệ thống QLCL.
- Đảm bảo hàng năm định kỳ, Lãnh đạo bệnh viện họp xem xét với các khoa về
cải tiến liên tục, những vấn đề chưa phù hợp để đưa ra giải pháp, hành động khắc phục

phòng ngừa.
- Định kỳ tháng cuối trong năm các khoa XN phải xây dựng mục tiêu chất lượng
của năm sau để thực hiện.
- Mục tiêu chất lượng chung của các khoa XN phấn đấu hàng năm gồm có:
+ Tỷ lệ kết quả đúng hẹn;
Phiên bản: 1.0

Trang: 7/58


Sổ tay chất lượng xét nghiệm

XN. STCL

+ Tỷ lệ kết quả xét nghiệm chính xác của khoa Huyết học – Truyền máu, khoa
Sinh hóa và khoa Vi sinh;
+ Số lượng kỹ thuật mới đưa ra áp dụng;
+ Số lượng cán bộ đào tạo thành thạo các kỹ thuật chuyên môn trong Khoa.

Phiên bản: 1.0

Trang: 8/58


Sổ tay chất lượng xét nghiệm

XN. STCL

I. GIỚI THIỆU
1.1 Tổng quan về Tổ chức

Là một phần trong các dịch vụ chẩn đoán của BVĐK tỉnh xxx. Các khoa XN là
những đơn vị cung cấp các dịch vụ về xét nghiệm xét nghiệm huyết học, sinh hóa, miễn
dịch học, vi sinh, ký sinh trùng, chất độc, virus, và các xét nghiệm khác có liên quan
đến y học vì lợi ích chung trong chăm sóc sức khỏe nhân dân trong và ngồi tỉnh.
Các khoa XN đã triển khai hệ thống Quản lý chất lượng (QLCL) vào quản lý hoạt
động xét nghiệm nhằm bảo đảm kết quả xét nghiệm chính xác, tin cậy và kịp thời; bảo
đảm an tồn phịng xét nghiệm; quản lý, sử dụng trang thiết bị y tế phục vụ xét nghiệm
hiệu quả, tiết kiệm; quản lý chất thải y tế phát sinh từ hoạt động xét nghiệm theo đúng
quy định của pháp luật hiện hành.
Sổ tay chất lượng (STCL) này được biên soạn dựa theo yêu cầu của Quyết định
2429/QĐ-BYT, ngày 12/6/2017 của Bộ Y tế (BYT) về việc ban hành Bộ tiêu chí Đánh
giá mức chất lượng phịng xét nghiệm y học.
1. 2. Mục đích
STCL là tài liệu tổng quát mô tả hệ thống QLCL XN về chức năng nhiệm vụ, cơ
cấu tổ chức, chính sách chất lượng của khối XN – BVĐK tỉnh xxx. Đồng thời, công bố
cam kết của lãnh đạo về việc thực hiện các chính sách và mục tiêu chất lượng đã đề ra,
mơ tả các quá trình hoạt động trong hệ thống QLCL, viện dẫn các quy trình, tài liệu áp
dụng trong hệ thống để đảm bảo chất lượng xét nghiệm cho phù hợp với yêu cầu Bộ
tiêu chí (BTC).
1. 3. Phạm vi áp dụng
Hệ thống QLCL được mô tả trong STCL bao qt tồn bộ q trình hoạt động của
các khoa XN như việc cung cấp những tài liệu, hồ sơ đáp ứng theo BTC.
Phạm vi sử dụng như sau:
a. Những chính sách được nêu ra trong STCL là bắt buộc cho tất cả nhân viên xét
nghiệm, tư vấn viên, các khoa phòng trong bệnh viện và cả những khách hàng nếu có.
b. Như là một tài liệu để giới thiệu về hệ thống chất lượng đến các khách hàng, các
cơ quan chun mơn có thẩm quyền.
c. Nhân viên chất lượng bệnh viện có trách nhiệm về nội dung cũng như cập nhật
STCL. Ban lãnh đạo xét nghiệm, nhân viên phụ trách QLCL và cả quản lý kỹ thuật của
khoa có trách nhiệm cho việc quản lý, triển khai đưa STCL vào áp dụng thực tiển.

Phiên bản: 1.0

Trang: 9/58


Sổ tay chất lượng xét nghiệm

XN. STCL

d. Để phản ánh tình hình thực tế và những cải tiến liên tục hoặc khi có những thay
đổi chỉnh sửa, thêm bớt nội dung của STCL, tất cả đều phải được ghi lại trong phần Chi
tiết thay đổi (trang 2).
e. Tất cả nhân viên xét nghiệm cũng như Ban lãnh đạo xét nghiệm đều có thể truy
cập và đọc STCL dễ dàng.
1.4. Những Quy định/u cầu
1.4.1 u cầu cơng nhận phịng xét nghiệm
Các khoa XN cam kết áp dụng và đáp ứng những yêu cầu cơ bản theo Bộ tiêu chí
của Bộ Y tế để duy trì hoạt động hệ thống Quản lý chất lượng xét nghiệm đạt mức chất
lượng được cơ quan thẩm quyền công nhận như Sở Y tế, Bộ Y tế.
1.4.2 Hướng dẫn/Quy định của quốc gia: (Sở Y tế, Bộ Y tế)
Những Thực hành của các khoa XN, BVĐK tỉnh Xxx tuân thủ quy định, hướng
dẫn, thông tư, quyết định của Sở Y tế, Bộ Y tế bao gồm như sau:
a. Tiêu chuẩn Thực hành Phòng Xét nghiệm Y tế;
b. Đạo luật và hiến pháp về dịch vụ cộng đồng;
c. Đạo luật chuyên ngành y tế;
d. Hướng dẫn về dược phẩm;
e. Chính sách về Hiến máu nhân đạo;
f. Hướng dẫn trong việc sử dụng máu và những sản phẩm máu.
1.4.3 Hướng dẫn/Quy định của quốc tế: (Tổ chức WHO)
Song song với việc áp dụng Tiêu chí của Bộ Y tế, hệ thống QLCL XN – BVĐK

tỉnh xxx còn quan tâm đến những Tiêu chuẩn quốc tế ISO: 15189 – 2012 và những
hướng dẫn, những Quy định Quốc tế, bao gồm nhưng không giới hạn như sau:
a. Viện Tiêu chuẩn Xét nghiệm Lâm sàng (CLSI);
b. WHO Sổ tay an toàn sinh học trong xét nghiệm;
c. WHO Hướng dẫn truyền máu;
d. Thực hành Phòng Xét nghiệm Lâm sàng Tốt (GCLP).
1.5. Phê duyệt, chỉnh sửa và phân phối STCL
STCL XN được biên soạn bởi đội ngũ lãnh đạo các khoa XN, lãnh đạo phịng
QLCL bệnh viện, nhân viên QLCL và từ tồn thể nhân viên với sự tư vấn của lãnh đạo
bệnh viện.

Phiên bản: 1.0

Trang: 10/58


Sổ tay chất lượng xét nghiệm

XN. STCL

STCL được phê duyệt bởi Ban Giám đốc bệnh viện (Phó Giám đốc phụ trách) và
sẽ được xem xét mỗi 1 năm và được chỉnh sửa bất cứ khi nào cần thiết.
STCL sẽ được lãnh đạo/nhân viên QLCL bệnh viện lưu giữ bản gốc. Bản sao có
kiểm sốt sẽ được phân phối cho các khoa XN và phịng có liên quan và ghi lại tài liệu
vào trong danh sách phân phối.
1.6. Chữ viết tắt và định nghĩa
1.6.1 Các chữ viết tắt
ATSH

An toàn sinh học


BVĐK

Bệnh viện đa khoa

BYT

Bộ Y tế

HDCV

Hướng dẫn công việc

HDTB

Hướng dẫn thiết bị

XN

Xét nghiệm

ISO

Tổ chức tiêu chuẩn hóa quốc tế

PXN

Phịng xét nghiệm

QLCL


Quản lý chất lượng

QTKT

Quy trình kỹ thuật

QTQL

Quy trình quản lý

QTXN

Quy trình xét nghiệm

STAT

Sổ tay an toàn

STCL

Sổ tay chất lượng

STLM

Sổ tay lấy mẫu

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới


Phiên bản: 1.0

Trang: 11/58


Sổ tay chất lượng xét nghiệm

XN. STCL

1.6.2 Định nghĩa
Cải tiến chất lượng (Quality improvement): Một phần của quản lý chất lượng tập
trung vào nâng cao khả năng thực hiện các yêu cầu chất lượng. [TCVN ISO 9000:2007,
định nghĩa 3.2.12]
Cải tiến liên tục (Continual improvement): Hoạt động lặp lại để nâng cao khả
năng thực hiện các yêu cầu. [TCVN ISO 9000:2007, định nghĩa 3.2.13]
Chỉ số chất lượng (Quality indicators): Thước đo mức độ một tập hợp các đặc
tính đáp ứng các yêu cầu. [ISO 15189:2012, định nghĩa 3.19]
Chính sách chất lượng (Quality policy): Ý đồ và định hướng chung của một tổ
chức có liên quan đến chất lượng được lãnh đạo cao nhất cơng bố chính thức. [TCVN
ISO 9000:2007, định nghĩa 3.2.4]
Cơng nhận (Accreditation): Là thủ tục mà qua đó một tổ chức có thẩm quyền đưa
ra thừa nhận chính thức rằng một tổ chức hoặc một người có đủ năng lực để thực hiện
các nhiệm vụ cụ thể. [TCVN 7782:2008, định nghĩa 3.1]
Đảm bảo chất lượng (Quality assurance): Một phần của quản lý chất lượng tập
trung vào việc cung cấp lòng tin rằng các yêu cầu chất lượng sẽ được thực hiện. [TCVN
ISO 9000:2007, định nghĩa 3.2.11]
Đánh giá (Audit): Quá trình có hệ thống, độc lập và được lập thành văn bản để
nhận được bằng chứng đánh giá và xem xét đánh giá chúng một cách khách quan để xác
định mức độ thực hiện các chuẩn mực đánh giá. [TCVN ISO 9000:2007, định nghĩa

3.9.1]
Đánh giá bên ngoài (External audit): Do bên thứ hai (như khách hàng hoặc đại
diện của khách hàng) hoặc các tổ chức đánh giá độc lập bên ngoài tiến hành (như các tổ
chức thực hiện việc chứng nhận/đăng ký sự phù hợp với các yêu cầu của TCVN hay
ISO). [TCVN ISO 9000:2007, định nghĩa 3.9.1, chú thích 2]
Đánh giá nội bộ (Internal audit): Do tổ chức tự tiến hành với mục đích xem xét
của lãnh đạo và các mục đích nội bộ khác và có thể làm cơ sở cho việc tự công bố sự
phù hợp của tổ chức. [TCVN ISO 9000:2007, định nghĩa 3.9.1, chú thích 1]
Độ chính xác của phép đo (Accuracy of measurement): Là mức độ gần nhau giữa
các kết quả đo và giá trị thực của đại lượng đo. [TCVN 6165:1996 (VIM: 1993), định
nghĩa 3.5]

Phiên bản: 1.0

Trang: 12/58


Sổ tay chất lượng xét nghiệm

XN. STCL

Độ đúng của phép đo (Trueness of measurement): Mức độ thống nhất giữa giá trị
trung bình thu được từ loạt các kết quả đo và giá trị thực. [ISO 3534-1:1993, định nghĩa
3.12]
Độ không đảm bảo đo (Uncertainty of measurement): Là đặc tính gắn với kết quả
của phép đo, đặc trưng cho sự phân tán của các giá trị có thể quy cho đại lượng đo một
cách hợp lý. [TCVN 6165:1996 (VIM: 1993), định nghĩa 3.9]
Hành động khắc phục (Corrective action): Hành động để loại bỏ nguyên nhân
của sự không phù hợp đã được phát hiện hay tình trạng khơng mong muốn khác. [TCVN
ISO 9000:2007, định nghĩa 3.6.5]

Hành động phòng ngừa (Preventive action): Hành động để loại bỏ nguyên nhân
của sự không phù hợp tiềm tàng hay các tình trạng khơng mong muốn tiềm tàng khác.
[TCVN ISO 9000:2007, định nghĩa 3.6.4]
Hệ thốn gquản lý chất lượng (Quality management system): Hệ thống quản lý để
định hướng và kiểm tra một tổ chức về mặt chất lượng (bao gồm năng lực quản lý và kỹ
thuật). [TCVN ISO 9000:2007, định nghĩa 3.2.3]
Hồ sơ: Là các dữ liệu cung cấp các bằng chứng hiện thời hoặc trước đây về tình
trạng của một q trình. Hồ sơ có thể là các phiếu ghi chép hay biểu mẫu được điền đầy
đủ thông tin trên phiếu, kết quả in ra từ máy vi tính hoặc dữ liệu trên máy tính, các nhãn
dán, các thẻ thơng tin.
Kiểm sốt chất lượng (Quality control): Một phần của quản lý chất lượng tập trung
vào việc thực hiện các yêu cầu chất lượng. [TCVN ISO 9000:2007, định nghĩa 3.2.10]
Kiểm tra xác nhận (Verification): Sự khẳng định, thông qua việc cung cấp các
bằng chứng khách quan rằng các yêu cầu quy định đã được thực hiện. [TCVN ISO
9000:2007, định nghĩa 3.8.4]
Kiểm tra xác nhận phương pháp (Method verification): Quá trình cung cấp các
bằng chứng khách quan rằng với điều kiện cụ thể của KXN (nguyên vật liệu, thiết bị,
nhân sự, mơi trường) phương pháp đó vẫn đáp ứng được các yêu cầu cụ thể. Thường áp
dụng cho các phương pháp đã được thẩm định. [Technical Note 17 – Guidelines for the
validation and verification of chemical test methods, 2009, NATA]
Mẫu (Sample): Một hoặc nhiều phần lấy từ mẫu ban đầu. [ISO 15189:2012, định
nghĩa 3.16]

Phiên bản: 1.0

Trang: 13/58


Sổ tay chất lượng xét nghiệm


XN. STCL

Mẫu ban đầu (Primary sample): Một phần của dịch cơ thể, đường thở, tóc hoặc
mô lấy ra để xét nghiệm, nghiên cứu hoặc phân tích định lượng hoặc định tính, từ đó
đưa ra kết luận chung cho toàn bộ cơ thể. [ISO 15189:2012, định nghĩa 3.16]
Mục tiêu chất lượng (Quality objectives): Điều định tìm kiếm hay nhắm tới có
liên quan đến chất lượng. [TCVN ISO 9000:2007, định nghĩa 3.2.4]
Năng lực (Laboratory capability): Tiềm năng đã được chứng minh về ứng dụng
kiến thức và kỹ năng. [TCVN ISO 9000:2007, định nghĩa 3.1.6]
Phép đo (Measurement): Tập hợp các thao tác để xác định giá trị của đại lượng.
[TCVN 6165:1996 (VIM: 1993), định nghĩa 2.1]
Phòng xét nghiệm tham chiếu/bên ngoài (Referral laboratory): Là PTN bên
ngoài nơi mẫu được đưa đến để kiểm tra bổ sung hoặc kiểm tra xác nhận và để báo cáo.
[TCVN 7782:2008, định nghĩa 3.15]
So sánh liên phòng (Interlaboratory comparision): Tổ chức, thực hiện và đánh
giá phép đo hoặc xét nghiệm trên những mẫu tương tự nhau do hai hoặc nhiều phòng
xét nghiệm thực hiện theo các điều kiện định sẵn. [ISO/IEC 17043:2010, định nghĩa 3.4]
Sự không phù hợp (Nonconformity): Sự không đáp ứng một yêu cầu. [TCVN ISO
9000:2007, định nghĩa 3.6.2]
Thời gian trả lời kết quả xét nghiệm (Turnaround time): Khoảng thời gian giữa
hai thời điểm bắt đầu từ giai đoạn trước xét nghiệm, qua giai đoạn xét nghiệm và kết thúc
giai đoạn sau xét nghiệm.
Quy trình/phương pháp dạng văn bản (Documented procedure): Cách xác định
để thực hiện một hoạt động hay quá trình được lập thành văn bản, áp dụng và duy trì.
Tài liệu (Documents): Có thể là mọi thơng tin hoặc hướng dẫn bao gồm những
cơng bố chính sách, các thủ tục, các hướng dẫn kỹ thuật, bảng hiệu chuẩn, khoảng tham
chiếu sinh học và các tài liệu có nguồn gốc bên ngoài như các quy định, tiêu chuẩn hoặc
các quy trình xét nghiệm bao gồm cả bản điện tử.

Phiên bản: 1.0


Trang: 14/58


Sổ tay chất lượng xét nghiệm

XN. STCL

II. THÔNG TIN VỀ KHỐI XÉT NGHIỆM
2.1. Lịch sử
…………..
…………
Là một tổ chức đa kỷ cương với những Hội động và nhiều đội ngũ quản lý khác
nhau để cùng đưa dịch vụ đi vào hoạt động một cách trôi chảy. Giám đốc bệnh viện là
người điều hành chính để làm việc với nhiều Hội đồng/Ban và đội ngũ quản lý như là
Ban Giám đốc, các Trưởng khoa, Hội đồng Khoa học kỹ thuật, Hội đồng Thuốc và Điều
trị, Hội đồng Kiểm soát nhiễm khuẩn, Hội đồng Quản lý chất lượng, …. Tất cả đã tạo
nên cơ sở cho việc cung cấp một dịch vụ xét nghiệm hoạt động tốt. Sơ đồ tổ chức của
BVĐK tỉnh Xxx được mô tả ở Phụ lục 1 (PL.01-STCL).
2.2. Hoạt động Khối xét nghiệm
KhXN được thành lập vào năm 2003, tọa lạc trong khối Cận lâm sàng và nằm
trong khuôn viên của bệnh viện và cung cấp dịch vụ xét nghiệm cho bệnh viện và cho
cả một số đơn vị khác thơng qua dịch vụ xét nghiệm chẩn đốn và công tác nghiên cứu.
Hoạt động theo quy chế bệnh viện, luật khám chữa bệnh và các thông tư hướng
dẫn của Bộ Y tế hoặc các cơ quan quản lý khác và dưới sự lãnh đạo của Ban giám đốc
Bệnh viện, cùng với sự hỗ trợ của đội ngũ cán bộ chuyên trách, các chuyên gia kỹ thuật,
các kỹ thuật viên đã cống hiến tận tình để có thể cung cấp dịch vụ chất lượng tốt nhất.
Các khoa XN phân công một Nhân viên QLCL khoa bảo đảm cho hoạt độn quản lý chất
lượng của khoa.
Nhân viên QLCL các khoa XN sẽ báo cáo cho Ban giám đốc bệnh viện về mọi

hoạt động của khoa thông qua các cuộc họp định kỳ 6 tháng hoăc 1 năm, hoặc bằng
những văn bản báo cáo hay các cuộc thảo luận.

Phiên bản: 1.0

Trang: 15/58


Sổ tay chất lượng xét nghiệm

XN. STCL

III. THỰC HIỆN CÁC YÊU CẦU QUẢN LÝ
3.1. Chương 1 - Tổ chức và quản lý
3.1.1 Chính sách tổ chức
Lãnh đạo khoa và/hoặc đại diện của phịng XN có quyền và trách nhiệm đối với
các dịch vụ được cung cấp.
Lãnh đạo khoa XN phải đảm bảo những điều sau đây:
- Khơng có sự thỏa hiệp đối với hoạt động của phịng xét nghiệm;
- Có quy trình thích hợp để đảm bảo về y đức đối với mẫu bệnh phẩm và bảo mật
thông tin của bệnh nhân;
- Xác định các nhiệm vụ và trách nhiệm của nhân viên khoa XN;
- Thiết lập được hoạt động thông tin phù hợp trong khoa XN;
- Chỉ định một nhân viên quản lý chất lượng, một nhân viên quản lý kỹ thuật và
một nhân viên an toàn sinh học.
3.1.2 Khái quát
Các khoa XN đáp ứng các yêu cầu của tiêu chuẩn này để khi thực hiện công việc
tại các cơ sở thường xuyên hoặc tại các cơ sở liên kết.
3.1.3 Cơ sở pháp lý
Các khoa XN được thành lập bởi Quyết định …ngày .. tháng . năm …, của Sở Y

tế …..
3.1.4. Cơ cấu tổ chức
Các khoa XN hoạt động bởi sự lãnh đạo của Phó Giám đốc phụ trách, người giám
sát toàn bộ hoạt động của các khoa XN cùng với một đội ngũ cán bộ có chuyên môn.
Mỗi Khoa đều được lãnh đạo bởi một Trưởng Khoa. Các khoa XN đã bổ nhiệm một
Nhân viên Chất lượng có trách nhiệm cho việc bảo đảm chất lượng của toàn Khoa. Sơ
đồ tổ chức của Khối xét nghiệm được mơ tả ở Phụ lục 2, mã PL.02-STCL.
3.1.4. Vai trị, trách nhiệm và quyền hạn
Nhân viên xét nghiệm được ủy quyền để hồn thành nhiệm vụ của mình như được
đề cập trong Bảng mô tả công việc. Lãnh đạo khối XN có trách nhiệm thiết lập, ứng
dụng, duy trì và cải thiện HTQLCL.
Đội ngũ của HTQLCL gồm lãnh đạo Bệnh viện phụ trách, lãnh đạo phòng QLCL
bệnh viện, lãnh đạo phòng KHTH, các Trưởng khoa, nhân viên quản lý Chất lượng và

Phiên bản: 1.0

Trang: 16/58


Sổ tay chất lượng xét nghiệm

XN. STCL

quản lý Kỹ thuật của khoa cùng nhau chia sẻ trách nhiệm để bảo đảm việc ứng dụng
HTQLCL một cách có hiệu quả. Trách nhiệm cụ thể như sau:
3.1.4.1. Ban lãnh đạo HTQLCL:
- Lãnh đạo Bệnh viện phụ trách khối

Chủ tịch


- Phụ trách/nhân viên phòng QLCL,

Thư Ký

- Nhân viên phòng KHTH

Thành viên

- Phụ trách Khoa Vi sinh ,

Thành viên

- Phụ trách Khoa Sinh hoá

Thành viên

- Phụ trách Khoa Huyết học,

Thành viên

Với những trách nhiệm chính như sau:
• Giám sát tồn bộ hoạt động của HTQLCL xét nghiệm.
• Tổ chức cuộc họp hàng tháng, điều phối các hoạt động xét nghiệm trong khối,
đưa ra các quyết định quan trọng về các mặt quản lý và cải tiến chất lượng cho hệ thống
xét nghiệm.
• Phân cơng nhân viên thuộc các khoa XN khác nhau hỗ trợ Ban lãnh đạo thực
hiện các công việc đặc trưng như điều chỉnh các chính sách, các quy trình vận hành, bản
hướng dẫn….
• Xem xét và chỉnh sửa hệ thống quản lý chất lượng của khối.
• Ứng dụng hệ thống quản lý chất lượng vào các khoa XN và đảm bảo có sự giám

sát và theo dõi chặt chẽ.
• Tham gia vào những đợt kiểm tra nội bộ, xem xét các báo cáo kiểm định và đưa
ra các hành động cần thiết để khắc phục.
• Phê duyệt các xét nghiệm mới hoặc cải tiến bất cứ quy trình xét nghiệm.
• Đảm bảo các nhà cung cấp vật liệu và thiết bị được lựa chọn thích hợp.
• Xác định nhu cầu cần đào tạo của nhân viên và đưa ra đề xuất phù hợp.
• Lưu giữ tất cả các biên bản cuộc họp để tham khảo về sau.
• Tiến hành các khảo sát định kỳ về mức độ hài lòng của khách hàng.
• Xem xét các kết quả ngoại kiểm và có hành động cần thiết để cải tiến
• Đảm bảo các tài liệu liên quan đến HTQLCL được xem xét định kỳ.

Phiên bản: 1.0

Trang: 17/58


Sổ tay chất lượng xét nghiệm

XN. STCL

3.1.3.2. Phụ trách khối:
Phải cam kết Chính sách về quản lý chất lượng và phải bảo đảm rằng tất cả hoạt
động thực hiện theo đúng như STCL ban hành, những yêu cầu của tiêu chuẩn quốc tế
đã xác định. Trách nhiệm chính như sau:
- Phê duyệt và thông báo việc sử dụng Tài liệu chất lượng như STCL, sổ tay an
toàn (STAT), sổ tay lấy mẫu (STLM) và các quy trình quản lý, quy trình kỹ thuật trong
hệ thống.
- Gửi yêu cầu ngân quỹ và nguồn lực lên Giám đốc bệnh viên để quản lý và xin hỗ
trợ công việc kỹ thuật và HTQLCL của khối.
- Bảo đảm nhân viên có kiến thức hợp lý và nhận thức tầm quan trọng của quá

trình tham gia vào các chính sách và mục tiêu của HTQLCL cũng như nhu cầu của khách
hàng.
- Phải đảm bảo duy trì sự hồn thiện của HTQLCL khi có sự thay đổi trong q
trình ứng dụng.
3.1.3.3. Thư ký
Đại diện tồn Khối có trách nhiệm về mọi vấn đề trong việc ứng dụng duy trì và
cải thiện Hệ thống chất lượng và có thể báo cáo trực tiếp với Phụ trách khối mọi vấn đề
liên quan đến hệ thống Chất lượng. Trách nhiệm chính như sau:
- Điều hành Hệ thống chất lượng tương thích với các quy trình vận hành chuẩn
(SOP) của từng Khoa.
- Lên kế hoạch, theo dõi bằng cách thực hiện công tác kiểm tra nội bộ và giám sát
hệ thống chất lượng của các khoa XN.
- Kiểm soát và duy trì HTQLCL.
- Kiểm tra với các Phụ trách của các Khoa để xem liệu việc bảo trì thiết bị có được
thực hiện theo kế hoạch. Nếu khơng, nhân viên chất lượng phải áp dụng biện pháp thích
hợp để bảo đảm những nhiệm vụ đó được thực hiện.
3.1.3.5 Phụ trách các Khoa/Trưởng Khoa:
- Chỉ đạo, tổ chức hoạt động của khoa theo đúng nội dung quản lý hoạt động xét
nghiệm.
- Phối hợp với các khoa lâm sàng và khoa khám bệnh (phịng khám) tổ chức cơng
tác lấy và tiếp nhận mẫu bệnh phẩm, công tác thường trực xét nghiệm và phòng chống
dịch liên tục 24 giờ/ngày.
Phiên bản: 1.0

Trang: 18/58


Sổ tay chất lượng xét nghiệm

XN. STCL


- Xây dựng và định kỳ cập nhật các quy trình quản lý chất lượng xét nghiệm, quy
trình kỹ thuật, hướng dẫn chun mơn để thủ trưởng cơ sở ban hành và áp dụng tại khoa
xét nghiệm.
- Sắp xếp khu vực làm việc khoa xét nghiệm liên hoàn, hợp lý, an toàn.
- Phối hợp với các khoa lâm sàng, khoa cận lâm sàng và người bệnh để tiếp nhận,
xử lý các ý kiến phản hồi nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ xét nghiệm.
- Xây dựng kế hoạch mua sắm trang thiết bị y tế, hóa chất, thuốc thử phục vụ hoạt
động xét nghiệm.
- Là thành viên tham gia xây dựng kế hoạch lựa chọn nhà thầu về mua sắm, nhận
trang thiết bị y tế, hóa chất, thuốc thử cho hoạt động xét nghiệm của cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh theo lĩnh vực chuyên mơn.
- Ký phiếu lĩnh hố chất, thuốc thử, dụng cụ và nguyên vật liệu đáp ứng yêu cầu
xét nghiệm.
- Đầu mối phối hợp với các khoa lâm sàng để giám sát chất lượng xét nghiệm
nhanh, xét nghiệm tại chỗ.
- Tổ chức đào tạo, nghiên cứu khoa học của khoa và đánh giá năng lực nhân viên.
- Trực tiếp ký kết quả xét nghiệm hoặc phân công bác sỹ chuyên khoa xét nghiệm,
kỹ thuật viên xét nghiệm có trình độ đại học trở lên ký kết quả xét nghiệm theo quy
định.
- Tham gia hội chẩn, kiểm thảo tử vong khi được yêu cầu.
- Đối với trưởng khoa xét nghiệm có thực hiện xét nghiệm giải phẫu bệnh, còn
phải thực hiện thêm các nhiệm vụ sau đây:
+ Tổ chức và thực hiện các xét nghiệm giải phẫu bệnh và tế bào học;
+ Thực hiện công tác khám nghiệm tử thi và xét nghiệm vi thể theo đúng quy định
của pháp luật về giải quyết người bệnh tử vong;
+ Bảo quản các tiêu bản giải phẫu bệnh theo đúng quy định; cung cấp tài liệu giải
phẫu bệnh khi có ý kiến của thủ trưởng đơn vị;
+ Chỉ định, phân công người phẫu thuật tử thi và đọc kết quả.
3.1.3.6. Phó trưởng khoa

- Chịu sự chỉ đạo và trách nhiệm trước trưởng khoa về những công việc được phân
công, tuân thủ quy định, quy chế chuyên môn liên quan trong nội dung quản lý hoạt
động xét nghiệm.
Phiên bản: 1.0

Trang: 19/58


Sổ tay chất lượng xét nghiệm

XN. STCL

- Thực hiện các nhiệm vụ khác theo phân công của trưởng khoa.
- Thay mặt trưởng khoa giải quyết các công việc trong phạm vi được phân công
và chịu trách nhiệm trước trưởng khoa.
3.1.3.7. Bác sĩ chuyên khoa XN
- Thực hiện các xét nghiệm được phân cơng theo đúng quy trình kỹ thuật, quy trình
quản lý chất lượng.
- Ký kết quả xét nghiệm trong phạm vi được phân công.
- Kiểm tra lại kết quả xét nghiệm của kỹ thuật viên trong phạm vi được phân công.
- Tham gia thường trực theo phân công của trưởng khoa.
- Tư vấn về các xét nghiệm.
- Tham gia hỗ trợ kỹ thuật, quản lý chất lượng xét nghiệm cho tuyến dưới.
- Tham gia hội chẩn, kiểm thảo tử vong khi được yêu cầu.
- Tham gia công tác nghiên cứu khoa học, thông báo thông tin khoa học về xét
nghiệm theo sự phân công.
- Chịu sự chỉ đạo và trách nhiệm trước trưởng khoa về những công việc được phân
công, tuân thủ quy định, quy chế chuyên môn liên quan trong nội dung quản lý hoạt
động xét nghiệm.
- Thực hiện các nhiệm vụ khác theo phân công của trưởng khoa.

3.1.3.8. Kỹ thuật viên trưởng
- Tổ chức thực hiện các kỹ thuật chuyên môn, kiểm tra đôn đốc các kỹ thuật viên
và nhân viên y tế khác trong khoa thực hiện đúng các quy định.
- Tiếp nhận và giải quyết các kiến nghị của người bệnh, gia đình người bệnh, báo
cáo trưởng khoa giải quyết.
- Phân công trực trong khoa và tham gia thường trực. Phân công công việc cho kỹ
thuật viên, nhân viên y tế khác.
- Quản lý công tác hành chính, quản lý sổ sách, thống kê báo cáo, lập kế hoạch
công tác theo phân công của trưởng khoa.
- Chấm công hằng ngày, tổng hợp ngày công hằng tháng để trình trưởng khoa ký
duyệt.
- Tham gia đào tạo cho kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác trong khoa và học viên
đến học tập theo sự phân công của trưởng khoa.

Phiên bản: 1.0

Trang: 20/58


Sổ tay chất lượng xét nghiệm

XN. STCL

- Lập dự trữ trang thiết bị y tế, vật tư tiêu hao, hóa chất, thuốc thử sử dụng trong
khoa để báo cáo trưởng khoa.
- Kiểm tra việc sử dụng, bảo dưỡng và quản lý tài sản vật tư theo quy định, ghi
phiếu sửa chữa dụng cụ hỏng.
- Kiểm tra, đôn đốc việc bảo đảm vệ sinh mơi trường, kiểm sốt nhiễm khuẩn và
bảo hộ lao động trong khoa.
3.1.3.9. Kỹ thuật viên xét nghiệm

- Lấy mẫu bệnh phẩm, thực hiện các xét nghiệm được phân cơng, thực hiện đúng
quy trình kỹ thuật xét nghiệm.
- Pha chế các thuốc thử để xét nghiệm và thường xuyên kiểm tra các thuốc thử
đúng hướng dẫn.
- Lĩnh và bảo quản các dụng cụ, hoá chất theo sự phân công.
- Chuẩn bị dụng cụ và vật tư tiêu hao phục vụ hoạt động xét nghiệm.
- Thống kê, lưu trữ kết quả xét nghiệm, đối với các xét nghiệm có kết quả bất
thường hoặc nghi ngờ phải báo cáo trưởng khoa.
- Tham gia thường trực theo lịch phân công của trưởng khoa.
- Thực hiện các nhiệm vụ khác theo sự phân công của trưởng khoa và kỹ thuật viên
trưởng khoa.
- Đối với kỹ thuật viên xét nghiệm có trình độ đại học trở lên, thực hiện thêm các
nhiệm vụ sau:
+ Kiểm tra lại kết quả xét nghiệm trong phạm vi được phân công;
+ Ký kết quả xét nghiệm trong phạm vi được phân công;
+ Tham gia hội chẩn, kiểm thảo tử vong khi được yêu cầu;
+ Tham gia hỗ trợ kỹ thuật, quản lý chất lượng xét nghiệm cho tuyến dưới.
3.1.3.10. Điều dưỡng viên và nhân viên y tế khác tại khoa xét nghiệm trong hoạt động
xét nghiệm.
- Lấy và tiếp nhận mẫu bệnh phẩm cho xét nghiệm.
- Tham gia chuẩn bị dụng cụ và vật tư tiêu hao sạch phục vụ hoạt động xét nghiệm.
- Tham gia trả kết quả xét nghiệm.
- Xử lý dụng cụ sau xét nghiệm và chất thải y tế trong khoa theo đúng quy định.
- Thực hiện các nhiệm vụ khác theo sự phân công của trưởng khoa và kỹ thuật viên
trưởng.
Phiên bản: 1.0

Trang: 21/58



Sổ tay chất lượng xét nghiệm

XN. STCL

3.1.3.11 Nhân viên quản lý chất lượng xét nghiệm
- Tổng hợp, tham mưu cho trưởng khoa XN trong triển khai các nội dung về quản
lý chất lượng xét nghiệm.
- Xây dựng kế hoạch và nội dung quản lý chất lượng xét nghiệm của phòng, trình
lãnh đạo phịng xét nghiệm xem xét, quyết định để trình lãnh đạo cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh xem xét, phê duyệt.
- Tổ chức thực hiện chương trình nội kiểm và tham gia chương trình ngoại kiểm
để theo dõi, giám sát, đánh giá chất lượng công tác xét nghiệm và phát hiện, đề xuất giải
pháp can thiệp kịp thời nhằm quản lý những trường hợp sai sót, có nguy cơ sai sót trong
các quy trình xét nghiệm.
- Thu thập, tổng hợp, phân tích dữ liệu, quản lý và bảo mật thơng tin liên quan đến
hoạt động phịng xét nghiệm.
- Phối hợp và hỗ trợ các khoa hoặc phòng liên quan khác trong việc triển khai quản
lý chất lượng xét nghiệm.
- Tổng kết, báo cáo định kỳ hằng tháng, quý và năm về hoạt động và kết quả quản
lý chất lượng xét nghiệm với trưởng phòng xét nghiệm, trưởng phòng (hoặc tổ trưởng)
quản lý chất lượng bệnh viện và lãnh đạo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Là đầu mối tham mưu để thực hiện các công việc liên quan với các tổ chức đánh
giá, cấp chứng nhận phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn quốc gia hoặc tiêu chuẩn quốc tế.
- Xây dựng kế hoạch xem xét lãnh đạo
- Quản lý Hệ thống Kiểm soát tài liệu.
- Theo dõi các kết quả xét nghiệm có được xác nhận và báo cáo rõ ràng trên phiếu
yêu cầu xét nghiệm, và thời gian trả kết quả xét nghiệm có đáp ứng yêu cầu khơng.Nếu
khơng thì phải có các hành động cải tiến. Nhân viên chất lượng phải hành động nếu kết
quả xét nghiệm khơng chính xác và có kế hoạch đào tạo lại hoặc thông báo cho Trưởng
khối xét nghiệm nếu cần

3.1.3.12. Nhân viên An tồn
- Cung cấp các khố đạo tào về an toàn xét nghiệm cho toàn thể nhân viên.
- Áp dụng và duy trì mơi trường làm việc an tồn cho tất cả nhân viên.

Phiên bản: 1.0

Trang: 22/58


Sổ tay chất lượng xét nghiệm

XN. STCL

3.1.3.13. Nhân viên trưởng bộ phận/nhóm kỹ thuật
- Quản lý, bảo quản và lưu trữ hàng hóa trong kho.
- Giám sát q trình XN trong bộ phận/nhóm kỹ thuật được phân cơng.
- Quản lý và bảo trì thiết bị.
- Cung cấp những tư vấn kỹ thuật về quy trình kỹ thuật cho nhân viên.
- Hướng dẫn, tập huấn và giám sát nhân viên được phân cơng.
3.1.3.14. Nhân viên quản lý vật tư, hóa chất, sinh phẩm
- Xuất nhập vật tư, hóa chất, sinh phẩm cho công việc XN hàng ngày.
- Bảo quản, theo dõi vật tư, hóa chất và sinh phẩm trong kho.
3.1.4 Xung đột lợi ích
3.1.4.1 Chính sách
Các nhân viên có tham gia vào các hoạt động chuyên môn hay công việc kinh
doanh bên ngoài các khoa XN phải đảm bảo các hoạt động này không cản trở trách
nhiệm của họ đối với khoa. Nhân viên không nên thu lợi hoặc giành bất kỳ lợi ích nào
có thể xảy ra dựa trên phí tổn hoặc danh tiếng của Bệnh viện.
3.1.4.2 Mục đích
Nhằm hướng dẫn cho nhân viên tránh tham gia vào những hoạt động có thể đi

ngược lại với trách nhiệm của họ đối với BVĐK tỉnh Xxx. Những quyết định đưa ra có
liên quan đến xung đột hay mâu thuẫn lợi ích thì khơng chỉ khơng thích hợp mà có thể
vi phạm pháp luật nhất là khi có liên quan đến cơng quỹ nhà nước.
3.1.4.3 Trách nhiệm
Tất cả nhân viên trong các khoa XN.
3.1.4.4 Các nội dung chính
a. Nhân viên có các mối quan hệ thân thích với các đối tác và có thể được hưởng
quyền lợi từ các đối tác cung cấp hàng hóa hoặc hưởng lợi từ các hợp đồng ký kết với
bệnh viện thì khơng nên thay mặt cho BVĐK tỉnh Xxx thực hiện bất kỳ giao dịch nào
có liên quan đến lợi ích.
b. Nhân viên nên tránh những cơng việc hoặc hoạt động kinh doanh bên ngồi có
thể trái với quyền và nghĩa vụ của họ đối với BVĐK tỉnh Xxx. Chức vụ Giám đốc hoặc
các hợp đồng tư vấn riêng mà nhân viên có thu nhập cần phải được thông báo rõ ràng
cho lãnh đạo cấp trên hoặc trưởng khoa phịng hoặc với phó giám đốc phụ trách của
bệnh viện.
Phiên bản: 1.0

Trang: 23/58