HOÀNG hà TRANG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN hội CHỨNG MẠCH VÀNH cấp điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN TIM hà nội LUẬN văn THẠC sĩ dược học

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.79 MB, 85 trang )

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HỒNG HÀ TRANG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH
VÀNH CẤP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hương
2. TS. Vũ Quỳnh Nga

HÀ NỘI 2022

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Nguyễn Thị Liên Hương –
Trưởng bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội và TS. Vũ Quỳnh Nga
– Phó giám đốc bệnh viện Tim Hà Nội và đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi
điều kiện, động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
Tôi cũng xin gửi lời chân thành cảm ơn ThS.DS. Nguyễn Hữu Duy – Bộ môn
Dược Lâm Sàng, trường Đại học Dược Hà Nội đã vô cùng tâm huyết và dành thời gian
chỉ bảo, dẫn dắt, đóng góp ý kiến cho tôi đến ngày hoàn thành luận văn.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới cán bộ, nhân viên khoa Khám bệnh tự nguyện và

các bác sĩ Bệnh viện Tim Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá
trình thực hiện đề tài.
Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu – Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều
kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như thực hiện đề tài này.
Cuối cùng, tôi muốn cảm ơn và bày tỏ lòng kính yêu sâu sắc đến gia đình tôi,
những người luôn luôn ở bên động viên và giúp tôi vượt qua những lúc khó khăn nhất
và nguồn động lực to lớn cho sự cố gắng của tôi trong suốt quá trình học tập, làm việc
cũng như trong cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày tháng 4 năm 2022.
Học viên

Hoàng Hà Trang

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ...............................................1
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN .......................................................................................... 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP ..................... 3
1.1.1. Tổng quan về hội chứng mạch vành cấp ........................................................... 3
1.1.1.1. Khái niệm hội chứng mạch vành cấp ............................................................... 3
1.1.1.2. Dịch tễ ................................................................................................................3
1.1.1.3. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................................... 4
1.1.1.4. Quản lý bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ................................................4
1.1.2. Tổng quan về thuốc được khuyến cáo sử dụng trên bệnh nhân hội chứng
mạch vành cấp điều trị ngoại trú .................................................................................5
1.1.2.1. Thuốc kháng kết tập tiểu cầu ............................................................................5
1.1.2.2. Thuốc chống đông máu ..................................................................................... 6
1.1.2.3. Thuốc chẹn beta giao cảm.................................................................................8

1.1.2.4. Thuốc ức chế hệ Renin – Angiotensin- Aldosteron .........................................9
1.1.2.5. Thuốc Statin: .....................................................................................................8
1.2. KIẾN THỨC VỀ BỆNH MẠCH VÀNH, NHẬN THỨC VỀ BỆNH TẬT, NIỀM
TIN VỀ THUỐC VÀ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN HỘI
CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ ............................................9
1.2.1. Kiến thức bệnh mạch vành .................................................................................9
1.2.1.1. Vai trò kiến thức bệnh mạch vành của bệnh nhân .........................................9
1.2.1.2. Bộ câu hỏi đánh giá kiến thức bệnh mạch vành ...........................................10
1.2.2. Nhận thức về bệnh và niềm tin về thuốc ......................................................... 11
1.2.2.1. Vai trò nhận thức về bệnh và niềm tin về thuốc của bệnh nhân .................. 11
1.2.2.2. Bộ câu hỏi đánh giá nhận thức về bệnh tật và bộ câu hỏi niềm tin về thuốc
.......................................................................................................................................11
1.2.3. Tuân thủ sử dụng thuốc .................................................................................... 13
1.2.3.1. Vai trò tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân .............................................13
1.2.3.2. Bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc .................................................13
1.3. NGHIÊN CỨU VỀ VIỆC KÊ ĐƠN THUỐC CHO BỆNH NHÂNH, KIẾN
THỨC, NHẬN THỨC VỀ BỆNH, NIỀM TIN VỀ THUỐC VÀ SỬ DỤNG THUỐC
CỦA BỆNH NHÂN ......................................................................................................14

1.3.1. Nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc sử dụng cho bệnh nhân hội chứng
mạch vành cấp quản lý ngoại trú ...............................................................................14
1.3.2. Nghiên cứu sử dụng các bộ câu hỏi đánh giá kiến thức, nhận thức về bệnh,
niềm tin về thuốc và tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân ..................................15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ...................... 16
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ..............................................................................16
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................................16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................... 16
2.2.2. Quy trình nghiên cứu: ....................................................................................... 16
2.2.2.1. Quy trình thu thập thơng tin trên bệnh án điện tử của bệnh viện ................16

2.2.2.2. Quy trình liên hệ phỏng vấn bệnh nhân qua điện thoại ............................... 17
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .................................................................................17
2.3.1. Mục tiêu 1: Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú của
bệnh nhân hội chứng vành cấp tại bệnh viện Tim Hà Nội. .....................................17
2.3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân tại thời điểm xuất viện .................................................17
2.3.1.2. Đặc điểm kê đơn thuốc điều trị hội chứng mạch vành cấp trong quản lý ngoại
trú ..................................................................................................................................18
2.3.1.3. Các biến cố trong quản lý ngoại trú bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 19
2.3.2. Mục tiêu 2: Đánh giá kiến thức, nhận thức về bệnh tật, niềm tin về thuốc và
tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân hội chứng vành cấp tại bệnh viện Tim Hà Nội.
.......................................................................................................................................19
2.3.2.1. Đánh giá kiến thức về bệnh mạch vành của bệnh nhân hội chứng mạch vành
cấp .................................................................................................................................19
2.3.2.2. Đánh giá nhận thức về bệnh tật và niềm tin về thuốc của bệnh nhân hội
chứng mạch vành cấp ..................................................................................................19
2.3.2.3. Đánh giá mức độ tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân hội chứng mạch
vành cấp ........................................................................................................................ 19
2.3.2.4. Mối tương quan giữa kiến thức, nhận thức về bệnh tật, niềm tin về thuốc và
tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp .......................... 19
2.4. TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU ............................ 19
2.4.1. Nguy cơ xuất huyết và nguy cơ huyết khối ..................................................... 19
2.4.2. Phân loại statin ..................................................................................................20
2.4.2. Chức năng thận ..................................................................................................20
2.4.3. Các biến cố, tác dụng không mong muốn trong nghiên cứu ......................... 20
2.4.4. Đánh giá kiến thức bệnh mạch vành của bệnh nhân .....................................21

2.4.5. Đánh giá nhận thức về bệnh tật của bệnh nhân .............................................21
2.4.6. Đánh giá niềm tin về thuốc của bệnh nhân ..................................................... 22
2.4.7. Đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân ................................................23

2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU ...................................................................................................23
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ.............................................................................................. 24
3.1. PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI
TRÚ CỦA BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP .................................26
3.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ................................................................................24
3.1.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân tại thời điểm xuất viện ............................... 24
3.1.1.2. Đặc điểm thời gian quản lý ngoại trú của bệnh nhân ...................................25
3.1.3. Đặc điểm sử dụng thuốc chống huyết khối ..................................................... 26
3.1.3.1. Đặc điểm sử dụng thuốc chống huyết khối tại thời điểm xuất viện ..............26
3.1.3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc chống huyết khối trong 12 tháng sau khi xuất viện
.......................................................................................................................................27
3.1.4. Đặc điểm sử dụng thuốc statin .........................................................................29
3.1.4.1. Đặc điểm sử dụng thuốc statin tại thời điểm xuất viện .................................29
3.1.4.2. Đặc điểm sử dụng statin trong 12 tháng sau khi xuất viện ........................... 29
3.1.5. Đặc điểm sử dụng thuốc ACEI/ ARB .............................................................. 31
3.1.6. Đặc điểm sử dụng thuốc chẹn Beta ..................................................................32
3.1.7. Biến cố gặp phải của bệnh nhân trong thời gian quản lý ngoại trú .............33
3.2. ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC, NHẬN THỨC VỀ BỆNH TẬT, NIỀM TIN VỀ
THUỐC VÀ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CỦA BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG
MẠCH VÀNH CẤP .....................................................................................................33
3.2.1. Đánh giá kiến thức về bệnh mạch vành của bệnh nhân hội chứng mạch vành
cấp .................................................................................................................................33
3.2.2. Đánh giá nhận thức về bệnh tật của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 34
3.2.3. Đánh giá niềm tin về thuốc của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ........35
3.2.4. Đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp .........36
3.2.4.1. Kết quả đánh giá tuân thủ điều trị dựa trên bộ câu hỏi Morisky- 8 .............36
3.2.4.2. Điểm tuân thủ điều trị dựa trên bộ câu hỏi Morisky-8 ..................................36
3.2.5. Phân tích các mối tương quan giữa kiến thức, nhận thức về bệnh, niềm tin
về thuốc và tuân thủ điều trị của bệnh nhân ............................................................ 37
3.2.5.1. Các mối tương quan cụ thể .............................................................................37

3.2.5.2. Mối tương quan giữa kiến thức bệnh mạch vành và niềm tin về thuốc .......38
3.2.5.3. Phân tích mối tương quan giữa niềm tin về thuốc và tuân thủ điều trị của
bệnh nhân ..................................................................................................................... 39

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 41
4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU .......................................................................41
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân .......................................................................41
4.1.2. Thời gian quản lý ngoại trú của bệnh nhân .................................................... 41
4.2. ĐẶC ĐIỂM KÊ ĐƠN TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ ............................................................................................. 41
4.2.1. Đặc điểm kê đơn tại thời điểm xuất viện ......................................................... 41
4.2.2. Đặc điểm sử dụng nhóm chống huyết khối của bệnh nhân ........................... 42
4.2.2.1. Phác đồ chỉ sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu: .......................................42
4.2.2.2. Phác đồ phối hợp kháng kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông đường uống
.......................................................................................................................................44
4.2.3. Đặc điểm sử dụng nhóm thuốc Statin .............................................................. 44
4.2.4. Đặc điểm sử dụng thuốc ACEI/ARB ............................................................... 46
4.2.5. Đặc điểm sử dụng thuốc chẹn Beta ..................................................................46
4.2.6. Biến cố gặp phải của bệnh nhân trong thời gian quản lý ngoại trú .............47
4.3. ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC, NHẬN THỨC VỀ BỆNH, NIỀM TIN VỀ THUỐC
VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
.......................................................................................................................................47
4.3.1. Đánh giá kiến thức về bệnh mạch vành .......................................................... 48
4.3.2. Đánh giá nhận thức về bệnh tật và niềm tin về thuốc của bệnh nhân ..........48
4.3.2.1. Nhận thức về bệnh tật của bệnh nhân: .......................................................... 48
4.3.2.2. Niềm tin về thuốc của bệnh nhân ...................................................................49
4.3.3. Tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân .......................................................... 49
4.3.4. Phân tích tương quan giữa kiến thức, nhận thức về bệnh tật, niềm tin về
thuốc, tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân .......................................................... 50

4.3.4.1. Phân tích tương quan giữa kiến thức về bệnh với niềm tin về thuốc của bệnh
nhân............................................................................................................................... 50
4.3.4.2. Phân tích tương quan giữa niềm tin về thuốc với tuân thủ sử dụng thuốc của
bệnh nhân. .................................................................................................................... 50
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ..................................................................................... 52
I- KẾT LUẬN ........................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
II- KIẾN NGHỊ ............................................................................................................54
TÀI LIỆU THAM KHẢO........................................................................................... 55
PHỤ LỤC ..................................................................................................................... 62

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Phân loại cường độ statin ...................................................................... 20
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn Đánh giá niềm tin về thuốc của bệnh nhân ..................... 22
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ........................................................... 24
Bảng 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng các nhóm thuốc được khuyến cáo ... 26
Bảng 3.3. Tỷ lệ các phác đồ chống huyết khối của bệnh nhân tại thời điểm xuất viện
.................................................................................................................................. 27
Bảng 3.4. Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng huyết khối của bệnh nhân ........... 28
Bảng 3.5. Một số đặc điểm sử dụng nhóm statin ................................................. 30
Bảng 3.6. Đặc điểm sử dụng nhóm ACEI/ARB/ARNI ........................................ 31
Bảng 3.7. Đặc điểm sử dụng nhóm thuốc chẹn Beta ........................................... 32
Bảng 3.8. Đặc điểm các biến cố gặp phải của bệnh nhân trong quản lý ngoại trú
.................................................................................................................................. 33
Bảng 3.9. Điểm số nhận thức về bệnh của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp34
Bảng 3.10. Điểm số niềm tin về thuốc của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp35
Bảng 3.11. Mối tương quan giữa kiến thức bệnh mạch vành và niềm tin về thuốc
của bệnh nhân ở các phân nhóm. .......................................................................... 39
Bảng 3.12. Đặc điểm niềm tin về thuốc của bệnh nhân với mức tuân thủ ........ 39

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân được quản lý ngoại trú tại các thời điểm................... 25
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ các loại statin được sử dụng tại thời điểm xuất viện .................. 29
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ các loại Statin được sử dụng tại các thời điểm tái khám ............ 30
Biểu đồ 3.4. Kết quả kiến thức của bệnh nhân theo các phân nhóm ........................ 34

Biểu đồ 3.5. Kết quả đánh giá tuân thủ điều trị theo các câu hỏi MMAS -8 ........... 36
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ điểm số đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân ..................... 37

2

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu
và chữ

Tiếng Anh

Nghĩa tiếng Việt

viết tắt
Trường môn tim học Mỹ

ACC

The American College of Cardiology

ACEI

Angiotensin converting enzym inhibitor Ức chế men chuyển

AHA

The American Heart Association

Hội tim học Mỹ

ARB

Angiotensin II receptor blockers

Chẹn thụ thể angiotensin

ARNI

Angiotensin

BB

Receptor

Neprilysin Ức chế thụ thể angiotensin và

Inhibitor

neprilysin

Beta blocker

Chẹn beta

BN

Bệnh nhân

CCĐ

Chống chỉ định

CK-MB

Creatine kinase myocardial band

DAPT

Dual Antiplatelet Therapy

Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép

DAT

Dual Antithrombotic Therapy

Liệu pháp chống huyết khối 2 thuốc

DOAC

Direct acting oral anticoagulants

EF

Ejection Fraction

Thuốc chống đông đường uống tác
động trực tiếp
Phân suất tống máu

ESC

European Society of Cardiology

Hội tim mạch Châu Âu

HCMVC

Hội chứng mạch vành cấp

HDĐT

Hướng dẫn điều trị

KKTTC

Kháng kết tập tiểu cầu

LDL-c

Low Density Lipoprotein - Cholesterol

Cholesterol tỷ trọng thấp

LVEF

Left ventricular ejection fraction

Phân suất tống máu thất trái

LMICs

Lower middle income countries

Nước có thu nhập thấp và trung bình
Mức lọc cầu thận

MLCT
NSAID

Non-steroidal antiinflamatory drug

Thuốc chống viêm không steroid

SAPT

Single Antiplatelet Therapy

Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu đơn

Ký hiệu

và chữ

Tiếng Anh

Nghĩa tiếng Việt

viết tắt
STEMI

ST-Elevation Myocardial Infarction

Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

TAT

Triple Antithrombotic Therapy

Liệu pháp chống huyết khối 3 thuốc
Tiêu sợi huyết

TSH
UA

Unstable angina

Đau thắt ngực không ổn định

UFH

Unfractionated Heparin

Heparin không phân đoạn

ULN

Upper limit of normal

Giới hạn trên bình thường

VKA

Vitamin K antagonists

Thuốc chống đông kháng vitamin K

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là một trong những nguyên nhân hàng đầu
gây tử vong tim mạch, trong đó tỷ lệ tử vong do biến cố tim mạch còn cao hơn sau nhồi
máu cơ tim, do nguy cơ tái phát nhồi máu cơ tim tăng tuyến tính đến 5 năm [56], [74],
[92].
Hiện nay, để ngăn ngừa tái phát HCMVC và các biến cố tim mạch sau giai đoạn
cấp, các hướng dẫn thực hành điều trị dựa trên bằng chứng đã khuyến cáo sử dụng các
loại thuốc phòng ngừa thứ phát bao gồm thuốc chống huyết khối, thuốc statin, thuốc
chẹn beta (BB), thuốc ức chế enzym chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II
(ACEI/ARB) [2]. Việc tuân thủ kê đơn theo hướng dẫn được chứng minh đã giúp giảm
tỷ lệ tử vong tại bệnh viện và cả sau xuất viện. Trong một nghiên cứu quan sát trên gần
65.000 bệnh nhân sau HCMVC cho thấy cứ 10% sự gia tăng tuân thủ kê đơn điều trị
theo hướng dẫn được khuyến nghị có liên quan đến giảm 10% tỷ lệ tử vong khi nhập
viện [82]. Tuy nhiên, việc tuân thủ hướng dẫn kê đơn cho bệnh nhân sau khi xuất viện

vẫn chưa thực sự tối ưu, đặc biệt là ở các quốc gia có mức thu nhập thấp và trung bình
(LMICs). Trong nghiên cứu ACCESS, quan sát các bệnh nhân trong 19 nước LMICs có
nguy cơ tái nhập viện sau HCMVC cho thấy aspirin và statin chỉ được kê trên 90% bệnh
nhân, BB là 78% còn ACEI là 68% [59]. Tuy nhiên, hiệu quả điều trị không chỉ quyết
định bởi việc kê đơn của bác sĩ mà phần lớn là từ hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân cả
về lối sống và tuân thủ sử dụng thuốc, đặc biệt đối với bệnh nhân sau HCMVC chỉ đạt
mức tuân thủ khoảng 54% đến 86% [29]. Từ đó, nhiều nghiên cứu chỉ ra, thông qua kết
quả đánh giá về kiến thức, nhận thức về bệnh và niềm tin về thuốc của bệnh nhân cho
nhận thấy có mối liên quan với việc tuân thủ điều trị [22], [51], [40].
Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh
nhân HCMVC, đặc biệt trong quản lý bệnh nhân ngoại trú. Bệnh viện Tim Hà Nội là
một bệnh viện chuyên khoa tim mạch tuyến cuối, đang quản lý một số lượng tương đối
lớn bệnh nhân ngoại trú sau HCMVC, nên các vấn đề trong tuân thủ hướng dẫn điều trị
của cả bác sĩ và bệnh nhân đều rất được quan tâm. Bệnh viện cũng đã triển khai khám
chữa bệnh từ xa Telehealth, hỗ trợ các bệnh nhân trong điều trị ngoại trú, nhất là thời
gian dịch bệnh bùng phát ảnh hưởng tới việc tái khám đúng quy định, tuy nhiên chưa có
đánh giá nào trước đây về tình hình sử dụng thuốc trên đối tượng bệnh nhân này.

1

Từ thực tế kể trên, nghiên cứu đề tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên
bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội"
được tiến hành với 2 mục tiêu:
1. Phân tích đặc điểm kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú của bệnh nhân hội
chứng vành cấp tại bệnh viện Tim Hà Nội.
2. Đánh giá kiến thức, nhận thức bệnh tật, niềm tin về thuốc và tuân thủ dùng
thuốc của bệnh nhân hội chứng vành cấp điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội.

2

CHƯƠNG I. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
1.1.1. Tổng quan về hội chứng mạch vành cấp
1.1.1.1. Khái niệm hội chứng mạch vành cấp
Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là một thuật ngữ dùng để chỉ một loạt
những tình trạng liên quan đến việc thiếu máu cơ tim/ nhồi máu cơ tim cấp tính, thường
là do sự giảm đột ngột lưu lượng của dòng máu qua động mạch vành [10].
Hội chứng mạch vành cấp gồm: Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp có đoạn ST chênh
lên trên điện tâm đồ và hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên. Trong đó, hội
chứng mạch vành cấp không ST chênh lên bao gồm hai dạng bệnh cảnh: NMCT không
ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ). Hai bệnh cảnh này không có
sự khác biệt về lâm sàng và điện tâm đồ, sự phân biệt là NMCT không có ST chênh lên
có sự tăng dấu ấn sinh học cơ tim trên các xét nghiệm, còn ĐTNKÔĐ thì không có [2].
1.1.1.2. Dịch tễ
Bệnh mạch vành là loại bệnh tim phổ biến nhất trên thế giới, là nguyên nhân tử
vong hàng đầu và được dự đoán vẫn còn tiếp tục chiếm tỷ lệ cao trong 20 năm tới [69].
Tại Hoa Kỳ, khoảng mỗi 34 giây, sẽ có một người gặp biến cố mạch vành, và
khoảng mỗi phút 24 giây, sẽ có một người tử vong do biến cố này [10]. Độ tuổi trung
bình được chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp là 68 tuổi (khoảng từ 56 đến 79), và tỷ
lệ nam-nữ xấp xỉ 3:2 [10] Người ta ước tính rằng mỗi năm, hơn 780.000 người sẽ mắc
hội chứng mạch vành cấp và khoảng 70% trong số này gặp phải là hội chứng mạch vành
cấp không ST chênh. Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh thường có
nhiều bệnh đi kèm, kể cả bệnh tim và không bệnh tim, hơn so với bệnh nhân NMCT cấp
ST chênh [10], [58].
Tỷ lệ mắc bệnh NMCT cấp ST chênh và NMCT cấp không ST chênh tương ứng
đang giảm và tăng lên [58]. Ở các quốc gia châu Âu, tỷ lệ mắc NMCT cấp ST chênh
dao động từ 43- 144/100.000 người mỗi năm. Tương tự, tỷ lệ mắc bệnh được báo cáo
từ Hoa Kỳ giảm từ 133/100.000 vào năm 1999 xuống còn 50/100.000 vào năm 2008,

trong khi tỷ lệ mắc NMCT cấp không ST chênh không đổi hoặc tăng nhẹ [68]. Có một
mô hình nhất quán cho thấy NMCT cấp ST chênh tương đối phổ biến hơn ở những người
trẻ tuổi hơn là ở những người lớn tuổi và phổ biến hơn ở nam giới so với phụ nữ. Hội

3

chứng mạch vành cấp xảy ra ở nam giới thường xuyên hơn 3-4 lần so với phụ nữ dưới
60 tuổi, nhưng sau 75 tuổi, bệnh nhân chiếm đa số là phụ nữ. [58]
Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân điều trị NMCT cấp tại viện Tim mạch Bệnh viện
Bạch Mai tăng từ 4,2% đến 9,1% trong khoảng thời gian 2003 – 2007 [4]. Tỷ lệ hội
chứng mạch vành cấp nhập Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam chiếm 4,6% và bệnh
tim thiếu máu cục bộ (TMCB) chiếm 18,3% trong số các bệnh lý tim mạch [3].
1.1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế của hội chứng mạch vành cấp là sự không ổn định và nứt vỡ của mảng
xơ vữa. Các mảng xơ vữa phát triển chủ yếu do lắng đọng lipid, tiến triển dần trong lòng
mạch, gây chèn ép lòng mạch. Khi mảng xơ vữa nứt vỡ, lớp dưới nội mạc được lộ ra và
tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và
hoạt hoá quá trình kết tập tiểu cầu. Các tiểu cầu ngưng kết giải phóng ra một loạt các
chất trung gian làm co mạch, thu hút các tiểu cầu khác và hình thành cục máu đông, gây
ra lấp tắc lòng mạch. Nếu toàn bộ lòng mạch bị lấp kín sẽ dẫn đến nhồi máu cơ tim
xuyên thành hay NMCT ST chênh; trong trường hợp chưa tắc hoàn toàn mạch vành thì
đó là hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên. Tuy nhiên, hội chứng mạch vành
cấp không ST chênh lên vẫn có thể diễn biến nặng và trở thành NMCT ST chênh thực
sự [2].
1.1.1.4. Quản lý bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp
Theo hướng dẫn điều trị hội chứng mạch vành cấp của Bộ Y tế, hướng dẫn của hội
Tim mạch học Châu Âu (ESC), trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và Hiệp hội Tim
mạch Hoa Kỳ (AHA), bệnh nhân sau khi nhập viện được chẩn đoán hội chứng mạch
vành cấp sẽ được quản lý cụ thể theo các giai đoạn: giai đoạn cấp cứu và điều trị nội trú,

giai đoạn quản lý ngoại trú sau khi xuất viện với mục tiêu điều trị như sau:
 Quản lý nội trú bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp
Tại thời điểm cấp cứu và nằm viện bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp cần xác
định rõ mục tiêu như sau:
- Đối với bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên: Giảm cơn
đau thắt ngực [83]

4

- Đối với bệnh nhân NMCT cấp: nhanh chóng ngăn chặn quá trình huyết khối
tiếp diễn, ly giải huyết khối đã hình thành và phục hồi sớm lưu lượng máu tới vùng
thành mạch đã bị tổn thương [97].
- Ngăn chặn biến chứng và tử vong thông qua tái tưới máu nếu được chỉ định [96].
 Quản lý ngoại trú bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp
Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp sau giai đoạn nội trú cần được đảm bảo tiếp
tục theo dõi đảm bảo các mục tiêu sau:
- Khôi phục lại hoạt động của bệnh nhân khi ra viện trở về mức độ bình thường
nhất có thể.
- Kiểm soát được các yếu tố nguy cơ tim mạch.
- Ngăn chặn NMCT tái phát và tử vong.
1.1.2. Tổng quan về thuốc được khuyến cáo sử dụng trên bệnh nhân hội chứng
mạch vành cấp điều trị ngoại trú
Theo hướng dẫn điều trị hội chứng mạch vành cấp của Bộ Y tế Việt Nam, ESC,
ACC/AHA khuyến nghị sử dụng lâu dài các nhóm thuốc đối với bệnh nhân điều trị ngoại
trú hội chứng mạch vành cấp: thuốc chống huyết khối (thuốc kháng kết tập tiểu cầu và
thuốc chống đông), thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể
angiotensin (ACEI/ARB), thuốc statin.
1.1.2.1. Thuốc kháng kết tập tiểu cầu
Theo hướng dẫn của Bộ y tế, ESC và ACC/AHA, 2 nhóm thuốc kháng kết tập tiểu cầu

bao gồm thuốc aspirin và thuốc ức chế P2Y12 (prasugrel, clopidogrel, ticagrelor), được
khuyến cáo bệnh nhân sau hội chứng mạch vành cấp tiếp tục sử dụng kéo dài sau ra viện.
Thời gian duy trì kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) và kháng kết tập tiểu cầu đơn
(SAPT) theo chiến lược dựa trên đánh giá nguy cơ chảy máu và đông máu của bệnh nhân.
Theo Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) / Hiệp
hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) khuyến cáo sử dụng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép
(DAPT) kéo dài 12 tháng sau bất kỳ biến cố tim mạch cấp tính nào, không phụ thuộc vào chiến
lược tái thông mạch máu [10], [58], [81]. Với bệnh nhân có tiền sử chảy máu (tiêu hóa, đột
quỵ, xuất huyết não,…) hoặc trong thời gian dùng kháng kết tập tiểu cầu kép có chảy máu;
kèm theo thiếu máu, người già yếu, gầy gò hoặc đánh giá thang điểm PRECISE – DAPT ≥
25… thì nên rút ngắn thời gian dùng kháng kết tập tiểu cầu kép trong 6 tháng, thậm chí

5

3 tháng, sau đó chỉ dùng 1 loại kháng kết tập tiểu cầu đơn (aspỉrin). Với bệnh nhân nguy
cơ chảy máu thấp (không có các yếu tố trên) và nguy cơ tắc mạch cao nhất là bệnh nhân
có tổn thương động mạch vành phức tạp, được đặt stent thân chung ĐMV trái, đặt nhiều
stent hoặc có tiền sử huyết khối trong stent... thì nên dùng DAPT kéo dài, có thể trên 12
tháng và lâu hơn nữa nếu có thể. Có thể cân nhắc chiến lược chuyển đổi “lên thang”
hoặc “xuống thang”[2].
Trong thực hành, với bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, có thể chuyển đổi mô
hình sử dụng thuốc kháng tiểu cầu nhóm ức chế P2Y12 với hoạt lực mạnh (ticagrelor,
prasugrel) sang nhóm clopidogrel dựa trên đánh giá lâm sàng hoặc chỉ dẫn bằng xét
nghiệm chức năng tiểu cầu, hoặc xét nghiệm gen CYP2C19 phụ thuộc vào tiền sử bệnh
và sự sẵn có của các xét nghiệm trên [2].
Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (aspirin và một trong các thuốc ức chế thụ
thể P2Y12) là nền tảng trong điều trị hội chứng mạch vành cấp, giúp giảm biến cố như
tắc mạch sau stent hoặc tái huyết khối trong quá trình PCI, ngoài ra giúp giảm tỷ lệ tử
vong ở bệnh nhân NMCT cấp [10], [58].

Nghiên cứu CURE được công bố năm 2001 lần đầu tiên xác lập vị trí của
clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp [59]. Hai nghiên cứu giúp xác lập
vị trí của clopidogrel trong điều trị NMCT cấp với ST chênh lên là CLARITY-TIMI 28
và COMMIT [102]. Trong nghiên cứu PLATO với mục đích so sánh hiệu quả dự phòng
biến cố tim mạch giữa ticagrelor với clopidogrel đã chứng minh ticagrelor giúp giảm
biến cố tim mạch tốt hơn clopidogrel trên bệnh nhân NMCT cấp ST chênh hoặc hội
chứng mạch vành cấp ST không chênh [90], [103].
1.1.2.2. Thuốc chống đông máu
Nếu bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp sau khi ra viện nếu có chỉ định phải sử
dụng thuốc chống đông đường uống (OAC) như: rung nhĩ, huyết khối buồng tim, van
tim cơ học hoặc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, việc sử dụng OAC cũng cần thiết như
việc sử dụng aspirin hoặc thuốc ức chế thụ thể P2Y12. Tuy nhiên, việc sử dụng ba thuốc
phối hợp sẽ làm nguy cơ chảy máu tăng lên rõ rệt, vì vậy cần cân bằng giữa lợi ích phòng
ngừa các biến cố tim mạch và hạn chế nguy cơ chảy máu.
* Đối với Nhồi máu cơ tim ST chênh
Theo hướng dẫn ESC 2015 [84]:

6

+ Với bệnh nhân NMCT ST chênh có đặt stent và có chỉ định chống đông đường
uống, liệu pháp bộ 3 (dưới dạng thuốc chống đông máu đường uống, aspirin và
clopidogrel) nên được xem xét trong 6 tháng. Sau đó, thuốc chống đông kết hợp với
aspirin hoặc clopidogrel nên được xem xét thêm 6 tháng. Sau 1 năm chỉ cần duy trì th́c
chớng đông đơn độc.
+ Với bệnh nhân có nguy cơ chảy máu rất cao, liệu pháp bộ ba có thể được giảm xuống
1 tháng sau NMCT ST chênh, tiếp tục điều trị liệu pháp kép (chống đông đường uống kết hợp
với aspirin hoặc clopidogrel) đến 1 năm và sau đó chỉ dùng chống đông.
* Đối với Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh
Theo hướng dẫn ESC 2020 [30]:

- Ở bệnh nhân rung nhĩ (điểm CHA2DS2-VASc ≥1 ở nam hoặc ≥2 ở nữ) sau
một thời gian ngắn của liệu pháp chống huyết khối 3 thuốc (tối đa 1 tuần kể từ biến cố
cấp tính), liệu pháp chống huyết khối 2 thuốc (1 thuốc chống đông máu và 1 thuốc kháng
kết tập tiểu cầu) được khuyến cáo là chiến lược mặc định sử dụng thuốc chống đông
đường uống không đối kháng Vitamin K (DOAC), theo liều khuyến cáo để ngăn ngừa
đột quỵ và một thuốc chống kết tập tiểu cầu đường uống (tốt nhất là clopidogrel).
- Với bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, duy trì liệu pháp 2 thuốc tới 6 tháng,
sau đó chỉ cần sử dụng DOAC đơn trị liệu.
- Với bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu cao có thể cân nhắc điều trị DOAC và
DAPT (3 thuốc) từ 1 đến 6 tháng.
Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh thuốc chống đông máu đường uống cho
thấy hiệu quả trong điều trị NMCT kèm rung nhĩ. Thử nghiệm RE-DUAL PCI khi so
sánh liệu pháp kép dabigatran cùng clopidogrel hoặc ticagrelor so với liệu pháp chống
huyết khối 3 thuốc có warfarin cho thấy giảm nguy cơ và biến chứng chảy máu hơn,
trong khi đó hiệu quả trên dự phòng biến cố huyết khối sau PCI không thua kém với liệu
pháp chống huyết khối 3 thuốc [23]. Thử nghiệm khác là PIO NEER AF PCI với bệnh
nhân rung nhĩ tiến hành PCI cho thấy việc sử dụng rivaroxaban liều thấp (15mg/ngày)
kết hợp ức chế P2Y12 trong 12 tháng hoặc liều rất thấp (2,5mg/ngày) kết hợp với kháng
kết tập tiểu cầu kép trong 6 hoặc 12 tháng, có tỷ lệ liên quan chảy máu thấp hơn đáng

7

kể so với điều trị chống đông máu kháng vitamin K phối hợp với kháng kết tập tiểu cầu
kép trong 1, 6, 12 tháng [43], [65].
1.1.2.3. Thuốc Statin:
Theo khuyến cáo từ các hướng dẫn điều trị hội chứng mạch vành cấp của Bộ Y
tế, ESC và ACC/AHA statin mạnh gồm atorvastatin mức liều 40 -80mg/ngày và
rosuvastatin mức liêu 20-40mg/ngày được chỉ định cho tất cả bệnh nhân trừ khi chống
chỉ định (tiền sử không dung nạp được statin mạnh, bệnh cơ vân, nhiễm độc gan, phụ

nữ có thai hoặc cho con bú) [2], [10], [58].
Statin có hiệu quả tớt nhất trong giảm LDL-C so với các nhóm thuốc điều trị lipid
còn lại. Ngoài ra, statin cũng giúp hồi phục chức năng nội mạc, giảm viêm, giảm huyết
khối. Điều trị statin mạnh được khuyến cáo cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp
được chứng minh trong rất nhiều nghiên cứu trên cả bệnh nhân NMCT ST chênh và hội
chứng mạch vành cấp không ST chênh. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy sử dụng statin
mạnh mang lại hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong tim mạch và biến chứng tim mạch tốt hơn
so với điều trị với mức liều cơ bản [68], [16], [24]. Phân tích tổng quan hệ thống điều
trị statin mạnh trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp với 4 thử nghiệm lâm sàng bao
gồm: TNT, IDEAL, PROVE IT-TIMI-22 và A-to-Z đưa ra nhận định hiệu quả của điều
trị statin mạnh trong giảm biến cố tim mạch và tử vong hơn là statin với mức liều trung
bình hoặc thấp [25].
1.1.2.4. Thuốc chẹn beta giao cảm
Thuốc chẹn beta được lựa chọn theo Hướng dẫn của Bộ Y tế trong điều trị hội
chứng mạch vành cấp gồm có: carvedilol, bisoprolol, metoprolol [2].
Liệu pháp chẹn beta kéo dài được chỉ định khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân hội
chứng mạch vành cấp mắc kèm suy tim và/hoặc LVEF ≤ 40% khi không có chống chỉ
định (Suy tim cấp, tình trạng cung lượng thấp (HA tâm thu <90mmHg, nhịp tim <60);
nguy cơ sốc tim , block nhĩ thất độ 2-3, COPD, hen phế quản, PR >0,24s, bệnh mạch
máu ngoại biên) [1], [84], [58]. Ở các bệnh nhân có NMCT trước đó, liệu pháp chẹn
beta kéo dài cũng được cân nhắc chỉ định [11], [58], [84].
Thuốc chẹn beta đã được chứng minh cải thiện tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân sau
hội chứng mạch vành cấp [41], [47]. Nghiên cứu ghi nhận trên 6682 bệnh nhân được sử
dụng chẹn beta khi xuất viện, theo dõi trung bình trong 2,1 năm cho thấy tỷ lệ tử vong

8

thấp hơn so với không sử dụng [45]. Nghiên cứu tác động của điều trị beta-blocker ở
19843 bệnh nhân bị ACS hoặc đang trải qua PCI tại thời điểm theo dõi trung bình 3,7

năm cho thấy có liên quan đến việc giảm tử vong đáng kể [13]. Các nghiên cứu đã minh
chứng rõ việc sử dụng các thuốc bisoprolol, carvedilol, metoprolol cho bệnh nhân suy
tim mạn với mục đích giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng do mọi nguyên nhân, từ đó giúp
củng cố chỉ định các thuốc này đối với bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp kèm theo
suy tim [49], [64], [80].
1.1.2.5. Thuốc ức chế hệ Renin – Angiotensin- Aldosteron
Trong nhóm thuốc ức chế hệ Renin – Angiotensin – Aldosterol, các nhóm được
sử dụng trong hội chứng mạch vành cấp theo các khuyến cáo của Bộ Y tế và ESC,
ACC/AHA bao gồm: Ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) và Ức chế thụ thể AT1
của angiotensin (ARB).
Nhóm th́c ACEI/ARB nên được bắt đầu sử dụng và kéo dài ở tất cả các bệnh
nhân có phân số tống máu thất trái dưới 40% và ở những bệnh nhân có tăng huyết áp, đái tháo
đường hoặc bệnh thận mạn ổn định, trừ khi có chớng chỉ định (Sớc, tăng kali máu
(>5,5mEq/L), hẹp động mạch thận 2 bên, dị ứng, tiền sử phù mạch do dùng ƯCMC, hạ huyết
áp dưới 100mmHg, suy thận cấp, phụ nữ có thai) [11], [58], [84].
Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh hiệu quả của thuốc ức chế men chuyển
hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin khi dùng sớm sau khi NMCT cấp giúp giảm nguy
cơ suy tim, ngăn chặn tái cấu trúc thất trái và cải thiện khả năng sống sót [17]. Nghiên cứu
chỉ ra thuốc chẹn thụ thể angiotensin có tác dụng tương đương với th́c ức chế men chuyển
ở bệnh nhân NMCT có ST chênh có chức năng tâm thu thất trái được bảo tồn [26]. Thuốc ức
chế men chuyển sử dụng sau nhồi máu cơ tim liên quan đến tỷ lệ tái phát và tỷ lệ tử vong sau
1 năm thấp hơn [82].
1.2. KIẾN THỨC VỀ BỆNH MẠCH VÀNH, NHẬN THỨC VỀ BỆNH TẬT,
NIỀM TIN VỀ THUỐC VÀ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
1.2.1. Kiến thức bệnh mạch vành
1.2.1.1. Vai trò kiến thức bệnh mạch vành của bệnh nhân
Kiến thức về sức khỏe và bệnh tật đã được báo cáo là một thành phần quan trọng
liên quan đến việc quản lý thành công bệnh nhân ĐMV [12], [48]. Tỷ lệ tử vong ở những

9

bệnh nhân mắc bệnh ĐMV có thể tăng lên do sự thiếu hiểu biết về căn bệnh này. Ngoài
ra, kiến thức chính xác có thể thúc đẩy bệnh nhân tuân thủ các hành vi lành mạnh, bao
gồm hoạt động thể chất, chế độ ăn uống, quản lý cân nặng và tuân thủ thuốc [6], [7],
[12], [55], [34]. Một nghiên cứu ở Muscat, Oman, cho thấy 60,5% bệnh nhân có điểm
kiến thức không đầy đủ về các yếu tố nguy cơ đối với bệnh ĐMV [9]. Trong số 3522
bệnh nhân ở Hoa Kỳ, Úc và New Zealand tham gia vào một nghiên cứu đánh giá kiến
thức cho kết quả hơn 60% có kiến thức về bệnh thấp [37]. Kiến thức của bệnh nhân hoặc
người chăm sóc bệnh nhân cũng liên quan tới mức độ tuân thủ các khuyến cáo của nhân
viên y tế. Việc đánh giá kiến thức của bệnh nhân có thể giúp định hướng thiết kế các
chương trình y tế tại bệnh viện bằng cách xây dựng nội dung cho các kế hoạch giáo dục.
1.2.1.2. Bộ câu hỏi đánh giá kiến thức bệnh mạch vành
Ghisi và cộng sự đã phát triển Bảng câu hỏi giáo dục về bệnh ĐMV (CADE-Q)
vào năm 2010 và phiên bản thứ hai (CADE-Q II) vào năm 2015 [35]. Tuy nhiên, hai
công cụ mất khoảng 20 phút để hoàn thành, Ghisi nhằm nâng cao hiệu quả của bảng câu
hỏi đã phát triển Bảng câu hỏi giáo dục bệnh động mạch vành-Phiên bản ngắn (CADEQ SV) vào năm 2016 để đánh giá kiến thức liên quan đến bệnh của bệnh nhân phục hồi
chức năng tim mạch [20]. Bộ câu hỏi gồm 20 câu được chia làm 5 phân nhóm, mỗi phân
nhóm có 4 câu hỏi: thuốc điều trị, yếu tố rủi ro, chế độ ăn, chế độ luyện tập, tâm lý xã
hội. Mỗi câu trả lời đúng của bệnh nhân sẽ nhận được 1 điểm. CADE-Q SV có thể tiết
kiệm thời gian một cách hiệu quả cho nhân viên y tế, hơn nữa, người thực hiện nghiên cứu
có thể sử dụng kết quả của các cuộc điều tra bảng câu hỏi để phát triển giáo dục cá nhân cho
bệnh nhân; bảng câu hỏi cũng có thể được sử dụng để đánh giá tác động của các can thiệp
giáo dục nhằm tối ưu hóa việc giáo dục bệnh nhân.
Phiên bản gốc của bộ công cụ này được phát triển bằng tiếng Anh và được chuyển
đổi áp dụng sang nhiều loại ngôn ngữ khác chứng minh độ tin cậy tốt như tiếng Pháp,
Bồ Đào Nha, Tây Ban Nha, Trung Quốc…và thử nghiệm ở nhiều quốc gia. Năm 2018,
bản dịch bộ câu hỏi CADE – QSV sang tiếng Việt của tác giả Thang Nguyen đã đạt
được sự đồng thuận của các chuyên gia về tất cả các yêu cầu của bộ câu hỏi. Sau đó,

CADE- QSV đã được kiểm định và đánh giá độ tin cậy trên 117 bệnh nhân Việt Nam
mắc hội chứng mạch vành cấp [57].

10

1.2.2. Nhận thức về bệnh và niềm tin về thuốc
1.2.2.1. Vai trò nhận thức về bệnh và niềm tin về thuốc của bệnh nhân
Nhận thức về bệnh tật và niềm tin về thuốc là hệ quả trực tiếp để bệnh nhân đưa
ra ý định và quyết định liên quan đến việc dùng thuốc. Các đánh giá có hệ thống và
nghiên cứu phân tích tổng hợp gần đây cho thấy mối liên hệ đáng kể giữa việc tuân thủ
thuốc với nhận thức về bệnh tật và niềm tin về thuốc [51], [40]. Một số nghiên cứu khác
cũng đã điều tra mối liên hệ giữa các yếu tố tác động vào kết quả điều trị của bệnh nhân
(hành vi, chất lượng cuộc sống hoặc sức khỏe thể chất) với nhận thức về bệnh tật của
bệnh nhân, niềm tin về thuốc hoặc tuân thủ sử dụng thuốc [51], [40], [28].
Để đánh giá những khía cạnh nhận này, bộ câu hỏi nhận thức bệnh tật ngắn gọn
(BIPQ), bộ câu hỏi niềm tin về thuốc (BMQ) được sử dụng rộng rãi trong các ngôn ngữ
và quần thể bệnh tật khác nhau [22], [54], [72], [78], [25], [51]. Cả hai bảng câu hỏi đều
được phát triển ở các nước nói tiếng Anh và đã được dịch, xác nhận ở các nền văn hóa
khác nhau. [5], [19], [32], [46], [60], [85].
1.2.2.2. Bộ câu hỏi đánh giá nhận thức về bệnh tật và bộ câu hỏi niềm tin về thuốc
* Bộ câu hỏi nhận thức về bệnh
Bộ câu hỏi nhận thức về bệnh tật (IPQ), được phát triển bởi Weinman và cộng
sự năm 1996 để cung cấp đánh giá định lượng về 5 thành phần của nhận thức về bệnh
tật gồm: nhận ra, hậu quả, tiến trình, kiểm soát/ chữa khỏi và nguyên nhân của bệnh
[95]. Sau đó, bộ câu hỏi nhận thức bệnh tật sửa đổi (IPQ-R) của Moss-Morris và cộng
sự năm 2002 đã được giới thiệu đã mở rộng thang đo ban đầu bằng cách thêm nhiều
mục hơn, tách khía cạnh kiểm soát thành kiểm soát cá nhân và kiểm soát điều trị, các
mốc thời gian theo chu kỳ của bệnh, tổng thể về yếu tố bệnh tật và biểu hiện cảm xúc
[73]. IPQ-R có hơn 80 mục nên với một bảng câu hỏi dài như vậy trong nhiều trường

hợp không được sử dụng, nhất là đối với bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc khi thời gian
đánh giá có hạn. Vào năm 2006, Broadbent và cộng sự đã xây dựng một thang điểm
ngắn hơn rất nhiều, phù hợp hơn cho những bệnh nhân ốm nặng hoặc cao tuổi vì nó dễ
hiểu và hoàn thành nhanh hơn.
BIPQ là một bảng câu hỏi gồm 9 mục được thiết kế để đánh giá các chiều hướng
cảm nhận về bệnh tật. Năm mục đánh giá các biểu hiện bệnh tật về nhận thức: hậu quả
(BIPQ 1), dòng thời gian (BIPQ 2), kiểm soát cá nhân (BIPQ 3), kiểm soát điều trị

11

(BIPQ 4) và cảm nhận cá nhân (BIPQ 5). Hai mục đánh giá sự thể hiện cảm xúc: sự
quan tâm (BIPQ 6) và cảm xúc (BIPQ 8). Một mục đánh giá khả năng hiểu bệnh (BIPQ
7). Các câu trả lời được chấm theo thang điểm từ 0 đến 10. Thang điểm này là công cụ
được sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu gần đây về nhận thức bệnh tật. BIPQ đã được
thực hiện cho bệnh nhân từ 8 đến trên 80 tuổi, với nhiều loại bệnh, bằng 26 ngôn ngữ từ
36 quốc gia. Kết quả từ hơn 188 nghiên cứu cho rằng BIPQ là đã được sử dụng rộng rãi
và có tính chất đo lường tâm lý tốt [25].
* Bộ câu hỏi niềm tin về thuốc
Bộ câu hỏi niềm tin về Thuốc (BMQ) được phát triển như một biện pháp hỗ trợ
giúp đánh giá nhận thức của bệnh nhân về thuốc [54] và sự tuân thủ (hoặc không tuân
thủ) đối với các chế độ dùng thuốc theo quy định [53]. Sử dụng bộ câu hỏi là một căn
cứ xác định với việc thu thập bằng chứng rằng nhiều bệnh nhân không sử dụng thuốc
theo chỉ dẫn của người kê đơn. Niềm tin về thuốc rất có thể cũng liên quan đến việc cố
ý không tuân thủ. Các đề xuất rằng niềm tin của bệnh nhân về thuốc càng nâng cao sẽ
có thể phát triển các biện pháp can thiệp để cải thiện sự tuân thủ và tối ưu hóa lợi ích
mà bệnh nhân thu được từ thuốc của họ. Các tác giả của bộ câu hỏi BMQ đã lập luận
rằng một biện pháp cụ thể, riêng biệt để đánh giá niềm tin của bệnh nhân về thuốc sẽ
giải thích sâu sắc hơn cho việc tìm mối liên hệ niềm tin về thuốc và tuân thủ [54].
Bộ câu hỏi BMQ bao gồm 18 câu với hai thang đo riêng biệt: phần chung và cụ

thể. Thang đo BMQ cụ thể đánh giá niềm tin của bệnh nhân về các loại thuốc được kê
đơn mà họ hiện đang sử dụng cho các tình trạng bệnh cụ thể. Các nghiên cứu sử dụng
thang đo BMQ cụ thể đã chỉ ra rằng những bệnh nhân có niềm tin mạnh mẽ hơn về sự
cần thiết của thuốc và ít lo lắng hơn về thuốc đang sử dụng (được đo bằng BMQ) thì
khả năng cao bệnh nhân sẽ sử dụng thuốc theo khuyến cáo của người kê đơn [53], [67],
[18]. Thang đo BMQ tổng quan đo lường niềm tin của bệnh nhân về mức độ lạm dụng
của bác sĩ với các loại thuốc trong đơn.
BMQ đã được dịch sang nhiều ngôn ngữ như tiếng Đức [68], Tiếng Bồ Đào Nha
[86], tiếng Pháp [39]…Số lượng nghiên cứu so sánh về sử dụng bộ câu hỏi BMQ không
nhiều, tuy nhiên đã có những đánh giá ban đầu cho thấy tầm quan trọng của việc đào tạo
bệnh nhân về nhận thức, niềm tin về thuốc.

12

1.2.3. Tuân thủ sử dụng thuốc
1.2.3.1. Vai trò tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân
Mục tiêu điều trị chính ở bệnh nhân bệnh mạch vành là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống và phòng ngừa các biến cố tim mạch. Khoảng một nửa số
loại thuốc được kê đơn cho các bệnh mãn tính không được sử dụng như dự định [50]a, [79].
Không tuân thủ thuốc có tác động đáng kể đến kết quả sức khỏe của bệnh nhân (tăng tỷ lệ
mắc bệnh và tử vong) và hệ thống chăm sóc sức khỏe (tăng cường sử dụng dịch vụ và điều
trị bệnh viện) [89], [52].
Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị, chẳng hạn như đặc điểm của bệnh
nhân, loại thuốc, bệnh lý đi kèm, chi phí sử dụng thuốc hay các thuốc được bảo hiểm chi trả,
niềm tin về sức khỏe hoặc về thuốc… [103]. Các lý do khác nhau cho việc tuân thủ kém
của bệnh nhân đã được báo cáo, và được phân thành 2 loại lý do: cố ý hoặc không cố ý. Việc
không tuân thủ không cố ý thường là do vấn đề trí nhớ hoặc hiểu biết kém [14]. Các lý do cố
ý không tuân thủ sử dụng thuốc thường bao gồm các vấn đề gặp phải do hậu quả trực tiếp của
việc dùng thuốc (chẳng hạn như phản ứng có hại của thuốc), không có khả năng thanh toán

thuốc, không đồng ý với phương pháp điều trị bằng thuốc hoặc các vấn đề cụ thể khác của
bệnh nhân liên quan đến các đặc điểm hành vi [98].
1.2.3.2. Bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc
Để đo lường mức độ tuân thủ thuốc do người bệnh tự báo cáo, việc sử dụng bộ
câu hỏi tiêu chuẩn cho phép thu thập thông tin từ một số lượng lớn người trong một thời
gian ngắn, với chi phí tương đối thấp và dựa trên quan điểm của bệnh nhân. Tùy thuộc
vào đặc điểm tự nhiên khác nhau của mỗi loại bệnh có những thang đo đánh giá tuân
thủ sử dụng thuốc như: thang điểm của Morisky và cộng sự, Self efficacy for
Appropriate Medication Use (SEAMS), The Medication Adherence Rating Scale
(MARS)… Tuy nhiên, hiện nay chưa có bộ câu hỏi nào chính thức được sử dụng riêng
để đánh giá vấn đề tuân thủ trên cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. Bảng câu hỏi
chuẩn hóa như MMAS ‐ 8 là công cụ thích hợp nhất để đo lường việc tuân thủ thuốc ở
các nước có thu nhập thấp và trung bình như Việt Nam. MMAS ‐ 8 là một bảng câu
hỏi gồm 8 mục được thiết kế để xác định dễ dàng các rào cản đối với và các hành vi liên
quan đến việc tuân thủ thuốc, lựa chọn trả lời là có / không.

13

Phiên bản tiếng Việt của của 3 bộ câu hỏi nhận thức về bệnh (BIPQ), niềm tin về
thuốc (BMQ) và đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc (MMAS -8) của tác giả Thang Nguyen
đã được xác nhận là công cụ đáng tin cậy để đánh giá các vấn đề này trên đối tượng
bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại Việt Nam [73]. Ưu điểm của các bộ câu hỏi này
là ngắn gọn, dễ sử dụng, có độ nhạy tốt và có khả năng phát hiện các dạng không tuân
thủ khác nhau theo đặc điểm các phân nhóm.
1.3. NGHIÊN CỨU VỀ VIỆC KÊ ĐƠN THUỐC CHO BỆNH NHÂNH, KIẾN
THỨC, NHẬN THỨC VỀ BỆNH, NIỀM TIN VỀ THUỐC VÀ SỬ DỤNG
THUỐC CỦA BỆNH NHÂN
1.3.1. Nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc sử dụng cho bệnh nhân hội chứng
mạch vành cấp quản lý ngoại trú

Trong những năm gần đây, trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu liên quan
đến thực trạng sử dụng thuốc điều trị hội chứng mạch vành cấp. Các nghiên cứu đã chỉ
ra các nhóm thuốc khuyến cáo phòng ngừa thứ cấp như liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu
kép, chẹn beta, statin, ACEI/ARB cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp vẫn không
được quản lý tối ưu với sự kết hợp các thuốc nói trên.
Nghiên cứu nằm trong dự án DMACS đánh giá trên 1545 bệnh nhân hội chứng
mạch vành cấp của 49 bệnh viện tại Úc nhằm cải thiện quản lý hội chứng mạch vành
cấp tại thời điểm xuất viện và trong quá trình chăm sóc liên tục. Kết quả cho thấy khi
xuất viện, 97% bệnh nhân được kê đơn thuốc chống kết tập tiểu cầu, 92% statin, 75%
thuốc chẹn beta và 78% thuốc ACEI/ARB. Khoảng 57% bệnh nhân được kết hợp cả 4
tất cả các nhóm thuốc theo khuyến cáo [94].
Nghiên cứu CCR tại Hà Lan theo dõi 1000 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp
cho thấy khi xuất viện có 94% bệnh nhân được dùng aspirin, thuốc ức chế P2Y12 là
100%, 80% sử dụng ACEI/ARB, 87% sử dụng thuốc chẹn β, 96% sử dụng statin, và
65% bệnh nhân được kết hợp cả 5 thuốc [100].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Thang Nguyen tại 2 bệnh viện công lập tại Cần
Thơ cho thấy tỷ lệ tuân thủ kê đơn các nhóm thuốc Aspirin, liệu pháp kháng kết tập tiểu
cầu kép, Chẹn Beta, ACEI/ARB, Statin tại thời điểm xuất viện lần lượt là 96.3%, 91,7%,
76.7%, 89,1% và 90,7% [77].

14

Nghiên cứu của M.L. Duong tại 2 bệnh viện công lập của Thành phố Hồ Chí
Minh cho kết quả tỷ lệ tuân thủ sử dụng các nhóm thuốc tại thời điểm xuất viện là
98,8% sử dụng Aspirin, 86,6% sử dụng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép, 52,4%
bệnh nhân được dung thuốc chẹn Beta, 91,8% bệnh nhân sử dụng ACEI/ARB, và Statin
được sử dụng cho 94,2% bệnh nhân. Tỷ lệ bệnh nhân được phối hợp các nhóm thuốc
khuyến cáo là 43,6% [38].
1.3.2. Nghiên cứu sử dụng các bộ câu hỏi đánh giá kiến thức, nhận thức về

bệnh, niềm tin về thuốc và tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân
Đánh giá kiến thức bệnh mạch vành của bệnh nhân trong nghiên cứu của Lamei
Yang tại Trung Quốc sử dụng bộ câu hỏi CADE SV cho kết quả điểm kiến thức trung
bình là 13,15 ± 4,7, lĩnh vực có mức kiến thức cao nhất là chế độ ăn uống, lĩnh vực có
mức kiến thức thấp nhất là thuốc điều trị [99]. Nghiên cứu trên các bệnh nhân tại Pháp
– Canada cho điểm kiến thức trung bình là 15,7 ± 2,0, lĩnh vực có điểm thấp nhất là
thuốc điều trị, lĩnh vực có điểm cao nhất là các yếu tố rủi ro [42].
Nghiên cứu của S Saarti và công sự, đánh giá nhận thức về bệnh và tuân thủ sử
dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp cho thấy điểm BIPQ trung bình của bệnh nhân
không tuân thủ thấp hơn so với bệnh nhân tuân thủ, kết quả 29,1% bệnh nhân có mức
tuân thủ sử dụng thuốc kém (MMAS <6).
Nghiên cứu của Thang Nguyen trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại Cần
Thơ cho thấy: bệnh nhân có điểm nhận thức (BIPQ) về hậu quả của bệnh tật cao hơn
hoặc tin tưởng hơn vào sự cần thiết của thuốc điều trị tim mạch sẽ có nhiều khả năng
được tuân thủ hơn (MMAS≥ 6). Những bệnh nhân cho rằng có khả năng kiểm soát của
cá nhân nhiều hơn hoặc tin rằng bác sĩ lạm dụng th́c thì có khả năng tuân thủ sử dụng
thuốc kém hơn [76].

15

HOÀNG hà TRANG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN hội CHỨNG MẠCH VÀNH cấp điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN TIM hà nội LUẬN văn THẠC sĩ dược học

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về