BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

BÙI THỊ HỒNG HẠNH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN CẨM KHÊ
TỈNH PHÚ THỌ

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI – 2022


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

BÙI THỊ HỒNG HẠNH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN CẨM KHÊ
TỈNH PHÚ THỌ
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ- DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK60720405
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Phạm Thị Thúy Vân
Nơi thực hiện: Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội
Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê
Thời gian thực hiện: 03/01/2022 đến 03/5/2022

HÀ NỘI – 2022


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến PGS.TS. Phạm Thị
Thúy Vân – Trưởng bộ môn Dược lâm sàng, người đã định hướng và cho tơi
những nhận xét q báu trong suốt q trình tôi thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn ThS. Nguyễn Thị Thu Thủy – giảng viên
bộ môn Dược lâm sàng. Người ln theo sát và tận tình hướng dẫn tơi từng
bước trong tồn bộ q trình thực hiện luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban giám đốc Trung tâm, khoa
Dược, phòng KHTH và các khoa lâm sàng Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê
đã luôn quan tâm, giúp đỡ, hỗ trợ tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến tồn thể các thầy cơ giáo Trường
Đại học Dược Hà Nội, những người thầy nhiệt huyết, yêu nghề, luôn tận tâm
với học viên.
Và cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình tơi, bạn bè tơi, những người ln
ở bên động viên tơi trong suốt q trình học tập, thực hiện đề tài cũng như
trong cuộc sống.
Phú Thọ, ngày 03 tháng 05năm 2022
Học viên

Bùi Thị Hồng Hạnh


MỤC LỤC
CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤ BẢNG

DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ...........................................................................................2
1.1. Tổng quan về tiêu thụ kháng sinh nội trú tại bệnh viện .......................................2
1.1.1. Nội dung của chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện .............2
1.1.2. Đánh giá tiêu thụ kháng sinh trong bệnh viện ..................................................3
1.1.3.Tổng quan về một số kháng sinh thƣờng dùng điều trị nhiễm trùng tại Trung
tâm Y tế huyện Cẩm Khê ............................................................................................5
1.1.4.Tổng quan về một số nghiên cứu đánh giá tiêu thụ kháng sinh trên thế giới ..11
1.2.Tổng quan về viêm phổi mắc phải ở cộng đồng .................................................12
1.2.1.Định nghĩa ........................................................................................................12
1.2.2.Dịch tễ ..............................................................................................................13
1.2.3.Căn nguyên gây bệnh và các yếu tố nguy cơ liên quan ...................................13
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ cần xem xét ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng ..............15
1.2.5. Mơ hình đánh giá mức độ nặng trong viêm phổi mắc phải cộng đồng ..........16
1.2.6. Điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng .......................................................17
1.2.7.Tổng quan một số nghiên cứu về thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị
viêm phổi cộng đồng .................................................................................................22
1.3. Giới thiệu Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê .......................................................24
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................25
2.1. Đối tƣợng, thời gian, địa điểm nghiên cứu ........................................................25
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu......................................................................................25
2.1.2.Cỡ mẫu nghiên cứu ..........................................................................................25
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu....................................................................................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................................26
2.2.2. Quy trình nghiên cứu ......................................................................................26


2.2.3. Nội dung nghiên cứu .......................................................................................27
2.2.4.


Tiêu chí/ quy ƣớc đánh giá trong nghiên cứu ..............................................28

2.2.5.

Phƣơng pháp xử lý số liệu ...........................................................................30

Chƣơng 3. KẾT QUẢ ...............................................................................................31
3.1. Phân tích đặc điểm tiêu thụ kháng sinh tại TTYT huyện Cẩm Khê giai đoạn
2020-2021..................................................................................................................31
3.1.1. Đặc điểm về DDD/100 ngày nằm viện của kháng sinh toàn viện giai đoạn
2020 - 2021. ..............................................................................................................31
3.1.2. Đặc điểm về DDD/100 ngày nằm viện của kháng sinh theo khoa lâm sàng
giai đoạn năm 2020 đến 2021 ...................................................................................35
3.2. Phân tích sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trên bệnh
nhân nội trú. ..............................................................................................................39
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ...................................................39
3.2.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh .........................................................................46
3.2.3.Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh điều trị .................................................58
3.2.4. Tính phù hợp về liều dùng và cách dùng ........................................................59
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................................61
4.1. Mức độ và xu hƣớng tiêu thụ kháng sinh tại TTYT huyện Cẩm Khê ...............61
4.1.1. Tình hình tiêu thụ kháng sinh nhóm cephalosporin ........................................62
4.1.2. Tình hình tiêu thụ kháng sinh fluoroquinolon ................................................64
4.1.3. Tình hình tiêu thụ các nhóm kháng sinh khác ................................................65
4.1.4. Tình hình tiêu thụ kháng sinh tại các khoa lâm sàng ......................................66
4.2. Đặc điểm bệnh nhân và thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ...68
4.2.1. Đặc điểm bệnh nhân ........................................................................................68
4.2.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh .........................................................................71
4.2.3. Tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ ...............................76

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ...................................................................................80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG CHỮ CÁI VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Chú thích

HSCC

Hồi sức cấp cứu

ICU

Chăm sóc tích cực

TTYT

Trung tâm y tế

ATS

Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic
Society)

BTS

Hiệp hội lồng ngực Anh (British Thoracic

Society)

IDSA

Hiệp hội các bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ
(Infectious Diseases Society of America)

WHO

Tổ chức Y tế thế giới (World Health
Organization)

BYT

Bộ Y tế

KDIGO

Bệnh thận: cải thiện kết quả toàn cầu (Kidney
Disease: Improving Global Outcomes)

PSI

Pneumonia Severiy Index

HDĐT

Hƣớng dẫn điều trị

VPCĐ


Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

C1G

Cephalosporin thế hệ 1

C2G

Cephalosporin thế hệ 2

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

C4G

Cephalosporin thế hệ 4

FQ

Fluoroquinolon

BN

Bệnh nhân


DDD

Defined daily dose

PK

Dƣợc lực học (Pharmacodynamic)

PD

Dƣợc động học (Pharmacokynetic)


KS

Kháng sinh

MRSA

Tụ cầu vàng kháng Methicillin

TKMX

Trực khuẩn mủ xanh

N

Số lƣợng


IV

Đƣờng tĩnh mạch

PO

Đƣờng uống

BMK

Bệnh mắc kèm


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1. 1. Phổ tác dụng nhóm penicilin ........................................................... 5
Bảng 1. 2. Phổ tác dụng nhóm cephalosporin ................................................... 6
Bảng 1. 3. Phổ tác dụng nhóm carbapenem ...................................................... 7
Bảng 1. 4. Phổ tác dụng nhóm fluoroquinolon ................................................. 8
Bảng 1. 5. Tác nhân thƣờng gặp gây VPCĐ ................................................... 14
Bảng 1. 6. Mơ hình CURB65: các yếu tố đánh giá......................................... 17
Bảng 1. 7. Mơ hình CURB65: đánh giá mức độ nặng .................................... 17
Bảng 1. 8. Tóm tắt phác đồ điều trị VPCĐ ..................................................... 19
Bảng 3. 9. DDD/100 ngày nằm viện của các nhóm kháng sinh trong tồn viện
......................................................................................................................... 31
Bảng 3. 10. Số liều DDD/100 ngày nằm viện hoạt chất kháng sinh toàn viện
......................................................................................................................... 34
Bảng 3. 11. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu ..................... 40
Bảng 3. 12. Đặc điểm về bệnh mắc kèm của bệnh nhân ............................... 41
Bảng 3.13. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân .................................... 42

Bảng 3.14. Đặc điểm mức độ nặng của viêm phổi ........................................ 43
Bảng 3. 15. Đặc điểm mức độ nặng theo thang điểm CURB65 .................... 43
Bảng 3.16. Mức độ nặng theo tiêu chuẩn nhập khoa ICU của IDSA/ATS
2019 ................................................................................................................. 44
Bảng 3.17. Đặc điểm yếu tố nguy cơ nhiễm mắc Pseudomonas ................... 44
Bảng 3.18. Đánh giá mức độ nặng và nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh .. 46
Bảng 3. 20. Đặc điểm về số loại kháng sinh, số ngày sử dụng kháng sinh ... 47
Bảng 3.21. Danh mục các kháng sinh, nhóm kháng sinh, đƣờng dùng ......... 48
Bảng 3. 22. Các phác đồ kháng sinh khởi đầu ............................................... 49
Bảng 3. 23. Phân bố các phác đồ khởi đầu theo mức độ nặng của viêm phổi
......................................................................................................................... 50
Bảng 3.24. Phân bố các phác đồ khởi đầu theo khoa phòng điều trị ............. 51


Bảng 3.25. Phân bố phác đồ khởi đầu theo nguy cơ mắc trực khuẩn mủ xanh
......................................................................................................................... 52
Bảng 3.26. Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ ................................................ 52
Bảng 3.27. Số lƣợt thay đổi phác đồ .............................................................. 53
Bảng 3.28. Các kiểu thay đổi phác đồ............................................................ 53
Bảng 3.29. Đặc điểm về lý do thay đổi phác đồ ............................................ 54
Bảng 3. 30. Đặc điểm về liều dùng kháng sinh ............................................. 55
Bảng 3.31. Đặc điểm về chuyển đổi tiêm – uống .......................................... 57
Bảng 3.32. Đặc điểm về hiệu quả điều trị ...................................................... 57
Bảng 3.33. Tính phù hợp dựa trên mức độ nặng đánh giá theo 4815/QĐ-BYT
......................................................................................................................... 58
Bảng 3.34. Tính phù hợp khi đánh giá dựa trên mức độ nặng đánh giá bởi bác
sĩ ...................................................................................................................... 59
Bảng 3.35. Đánh giá sự phù hợp về liều dùng ............................................... 59
Bảng 3.36. Đánh giá sự phù hợp về cách dùng.............................................. 60



DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1. Xu hƣớng tiêu thụ 2 nhóm kháng sinh trong giai đoạn 20202021………………………………………………………………………….32
Hình 3.2. Xu hƣớng tiêu thụ các phân nhóm cephalosporin giai đoạn 20202021 ................................................................................................................. 33
Hình 3.3. Xu hƣớng tiêu thụ từng hoạt chất nhóm fluoroquinolon giai đoạn
2020-2021........................................................................................................ 33
Hình 3.4. Đặc điểm tiêu thụ 1 số kháng sinh sử dụng chủ yếu sử dụng tại toàn
viện giai đoạn 2020-2021 ................................................................................ 35
Hình 3.5. Đặc điểm tiêu thụ kháng sinh theo từng khoa lâm sàng giai đoạn
2020-2021........................................................................................................ 36
Hình 3.6. Đặc điểm tiêu thụ các nhóm kháng sinh theo khoa giai đoạn 20202021 ................................................................................................................. 37
Hình 3.7. Đặc điểm tiêu thụ kháng sinh tại khoa Ngoại tổng hợp giai đoạn
2020-2021........................................................................................................ 38
Hình 3.8. Đặc điểm tiêu thụ kháng sinh tại khoa CC-HSTC-TNT giai đoạn
2020-2021........................................................................................................ 38
Hình 3.9. Đặc điểm tiêu thụ kháng sinh tại khoa Nội tổng hợp giai đoạn
2020-2021........................................................................................................ 39


ĐẶT VẤN ĐỀ
Sự ra đời của kháng sinh từ những năm đầu của thế kỷ 20 đã đánh dấu một
kỷ nguyên mới của y học về điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, đã cứu sống hàng triệu
triệu ngƣời khỏi các bệnh nhiễm khuẩn nguy hiểm. Tuy nhiên việc sử dụng kháng
sinh hợp lý và vấn đề kháng kháng sinh vẫn đang là một thách thức lớn của toàn thế
giới và Việt Nam. Tại Viẹt Nam, tỷ lẹ mắc các bẹnh lý nhiễm khuẩn rất cao, đứng
hàng thứ hai ch sau các bẹnh lý về tim mạch.
Thực hiện theo Quyết định số 772/QĐ-BYT và Quyết định số 5631/QĐBYT, Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê bƣớc đầu triển khai chƣơng trình quản lý sử
dụng kháng sinh nhƣng chƣa thực sự đem lại hiệu quả. Trung tâm Y tế huyện Cẩm
Khê chƣa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của chƣơng trình quản lý sử dụng

kháng sinh nhƣ mức độ tiêu thụ kháng sinh thông qua liều DDD, đánh giá các tiêu
chí kê đơn kháng sinh nội trú, các vấn đề liên quan đến kê đơn thuốc kháng sinh
trong bệnh lý nhiễm trùng. Do vậy để việc sử dụng kháng sinh tại TTYT huyện
Cẩm Khê an toàn, hiệu quả, hợp lý, nhóm nghiên cứu tiến hành thực hiện đề tài
“Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân điều trị nội trú tại
Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê tỉnh Phú Thọ” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát thực trạng tiêu thụ kháng sinh nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm
Khê.
2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trên
bệnh nhân nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê.
Kết quả của nghiên cứu mô tả đƣợc thực trạng tiêu thụ kháng sinh nội trú
giai đoạn 2020-2021 và phân tích đƣợc chất lƣợng kê đơn kháng sinh trong điều trị
viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhân điều trị nội trú là một bệnh nhiễm trùng phổ
biến tại trung tâm từ đó góp phần nâng cao hiệu quả của chƣơng trình quản lý sử
dụng kháng sinh tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê.

1


Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về tiêu thụ kháng sinh nội trú tại bệnh viện
1.1.1. Nội dung của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
Quyết định số 5631/QĐ-BYT ngày 31/12/200 của Bộ Y tế, khuyến cáo một
số nhiệm vụ chính của chƣơng trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện và tại
Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê đang tiến hành triển khai một số nội dung nhƣ sau
[5].
- Xây dựng hƣớng dẫn chẩn đoán, phác đồ điều trị bệnh phù hợp với điều
kiện và đặc thù của cơ sở điều trị: Xây dựng các hƣớng dẫn lựa chọn kháng sinh,
hƣớng dẫn tối ƣu chế độ liều của kháng sinh, hƣớng dẫn điều trị một số bệnh nhiễm
khuẩn thƣờng gặp, hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật, danh mục

kháng sinh cần ƣu tiên quản lý và các quy định giám sát, hƣớng dẫn chuyển kháng
sinh từ đƣờng tiêm/truyền sang đƣờng uống, hƣớng dẫn về kỹ thuật vi sinh lâm
sàng, quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản.
- Thực hiện các biện pháp can thiệp dựa vào các hƣớng dẫn đã xây dựng để
cải thiện việc sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều trị.
- Tối ƣu hóa liều dùng theo các thông số dƣợc động học: sử dụng các thông
số dƣợc động học để ch nh liều hoặc hƣớng dẫn cách dùng phù hợp để tối ƣu hóa
hiệu quả diệt khuẩn và giảm nguy cơ kháng thuốc.
- Đánh giá sau can thiệp và phản hồi thông tin.
Căn cứ theo Quyết định số 5631/QĐ-BYT, nhóm nghiên cứu sẽ đánh giá một
số tiêu chí sử dụng kháng sinh sau:
- Đánh giá mức độ tiêu thụ kháng sinh thông qua liều dùng một ngày DDD
(DDD - Defined Daily Dose) với từng kháng sinh cụ thể theo toàn viện và các khoa
lâm sàng, đánh giá sử dụng nội trú.
- Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê đơn kháng sinh.
- Số lƣợng, tỷ lệ % kháng sinh đƣợc kê phù hợp với hƣớng dẫn.
- Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê đơn 1 kháng sinh.
- Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê kháng sinh phối hợp.
- Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh kê đơn kháng sinh theo đƣờng dùng.

2


- Số lƣợng, tỷ lệ % kháng sinh chuyển đƣờng dùng.
- Đánh giá các vấn đề liên quan đến kê đơn kháng sinh trên một số bệnh
nhiễm trùng: Ch định, liều dùng, cách dùng, tƣơng tác thuốc, chống ch định.
1.1.2. Đánh giá tiêu thụ kháng sinh trong bệnh viện
Có nhiều phƣơng pháp khác nhau để đánh giá việc tiêu thụ kháng sinh nhƣng
nhìn chung có thể phân làm hai nhóm phƣơng pháp: đánh giá định tính và đánh giá
định lƣợng.

1.1.2.1. Đánh giá định tính
Đối với nghiên cứu định tính nhằm đánh giá tính phù hợp của việc dùng
thuốc trên phƣơng diện chất lƣợng và tính cần thiết của sử dụng thuốc so với các
tiêu chuẩn đƣợc xây dựng trƣớc đó. Các tiêu chuẩn này bao gồm ch định, liều
dùng, độ dài đợt điều trị và các thông tin khác. Ở Bắc Mỹ, những nghiên cứu này
đƣợc gọi là DUR (Drug Utilization Review) - Đánh giá sử dụng thuốc[50], khái
niệm này cũng đƣợc hiểu tƣơng tự nhƣ DUE - Drug Utilization Evaluation[26].
1.1.2.2. Đánh giá định lượng
Phƣơng pháp đánh giá định lƣợng thực hiện tính tốn lƣợng thuốc hoặc tổng
chi phí thuốc đƣợc sử dụng nhƣng không đánh giá đƣợc chất lƣợng của việc sử
dụng thuốc. Mục đích của phƣơng pháp này thƣờng bao gồm [41]:
- Tính tốn lƣợng thuốc tiêu thụ trong bệnh viện;
- Theo dõi xu hƣớng sử dụng thuốc theo thời gian;
- So sánh lƣợng tiêu thụ thuốc giữa các bệnh viện;
- Xác định các thuốc chậm sử dụng hoặc bị lạm dụng;
- Đo lƣờng sử dụng thuốc theo sự thay đổi các yếu tố nhân khẩu học;
- Đo lƣờng bệnh tật liên quan dựa trên lƣợng tiêu thụ thuốc cụ thể.
Một số phƣơng pháp đánh giá định lƣợng kháng sinh đƣợc sử dụng đã đƣợc
áp dụng trong thực tế bao gồm:
*Tính tốn dựa trên số đơn kê
Phƣơng pháp này tính tốn lƣợng kháng sinh sử dụng dựa trên việc đếm tổng
số đơn kê kháng sinh, tổng số liều thuốc, ống hoặc gói thuốc sử dụng tại cơ sở. Do
đó, phƣơng pháp này khơng cung cấp một cái nhìn cụ thể về sử dụng thuốc ở bệnh

3


nhân trừ trƣờng hợp tất cả các bệnh nhân tại cơ sở đều sử dụng thuốc khảo sát với
cùng một chế độ liều và/ hoặc khoảng liều. Nhìn chung, với mục tiêu là xác định
lƣợng thuốc sử dụng tại cơ sở điều trị, phép tính tốn theo tổng số gam thuốc sẽ có

tính định lƣợng cao hơn[28].
*Tính tốn dựa trên chi phí sử dụng thuốc
Đây là phƣơng pháp đơn giản đƣợc sử dụng phổ biến trƣớc đây và hiện nay
vẫn đƣợc áp dụng trong một số trƣờng hợp. Tuy nhiên, việc tính tốn dựa trên chi
phí đƣợc xem là khơng đủ tin cậy do giá thuốc có xu hƣớng biến thiên theo thời
gian dẫn đến sự biến thiên lớn về kết quả đo lƣờng trong thực tế sử dụng. Bên cạnh
đó, giá thuốc cịn thay đổi tùy theo biệt dƣợc và kênh phân phối thuốc. Do đó, tính
tốn này có hiệu lực rất kém, đặc biệt là trong những nghiên cứu dọc phân tích xu
hƣớng sử dụng thuốc theo thời gian [28].
*Tính tốn lượng kháng sinh sử dụng dựa trên tổng số gam kháng sinh
Phƣơng pháp đánh giá này sử dụng dữ liệu về tổng khối lƣợng kháng sinh
mua từ khâu mua sắm thuốc. Trong trƣờng hợp phân tích xu hƣớng sử dụng một
thuốc theo thời gian, đánh giá theo tính tốn này là khá tin cậy. Tuy nhiên, phƣơng
pháp này sẽ cho kết quả khơng chính xác nếu so sánh các thuốc có liều sử dụng
hàng ngày khác nhau. Do đó, cần có một phép đo lƣờng cho phép chuẩn hóa việc
tính tốn cho các thuốc với liều dùng hàng ngày khác nhau, đặc biệt khi đánh giá sử
dụng tổng lƣợng các kháng sinh khác nhau trong cùng một nhóm điều trị [28]. Tính
tốn theo liều xác định hàng ngày (DDD) sẽ giải quyết vấn đề này.
*Tính tốn theo liều xác định hàng ngày (DDD)
Tính tốn theo liều xác định hàng ngày (DDD) là phƣơng pháp đƣợc thừa
nhận rộng rãi nhất. Phƣơng pháp này đã đƣợc Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thông
qua từ những năm 1970 với mục đích chuẩn hóa nghiên cứu về sử dụng thuốc giữa
các quốc gia. DDD là viết tắt của Defined Daily Dose, là liều trung bình duy trì giả
định mỗi ngày cho một thuốc với ch định chính dành cho ngƣời lớn[28].
Liều DDD thƣờng dựa trên liều của từng phác đồ điều trị, thƣờng dùng trong
điều trị nhiều hơn là trong dự phòng. Nếu một thuốc đƣợc dùng với nhiều ch định
khác nhau, DDD có thể đƣợc tính cho mỗi ch định. Tính DDD ch dành đƣợc cho

4



những thuốc đã có mã ATC và đƣợc định kỳ đánh giá lại [28]. DDD là một công cụ
thuận lợi để so sánh lƣợng tiêu thụ thuốc giữa các khoảng thời gian khác nhau hoặc
giữa các đơn vị, vùng miền khác nhau. DDD có thể đƣợc áp dụng để tính lƣợng tiêu
thụ thuốc trong bất kỳ một khoảng thời gian nào. Mặc dù vậy, phƣơng pháp DDD
cũng có những hạn chế nhƣ: liều DDD khơngcó ý nghĩa đối với sử dụng thuốc ở trẻ
em và hiện cũng khơng có một liều DDD nào đƣợc xác định cho bệnh nhân có suy
giảm chức năng thận [28]. Thơng thƣờng, liều ít thay đổi, tuy nhiên đối với kháng
sinh, vẫn có một số trƣờng hợp DDD thay đổi theo thời gian, điều này gây khó khăn
cho việc đánh giá xu hƣớng sử dụng kháng sinh.
1.1.3.Tổng quan về một số kháng sinh thường dùng điều trị nhiễm trùng tại
Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê
1.1.3.1.Nhóm Pencillin
*Phổ tác dụng [7]
Bảng 1. 1. Phổ tác dụng nhóm penicilin
Phân nhóm
Penicilin

phổ

kháng

khuẩn hẹp đồng thời có

Tên thuốc

Phổ kháng khuẩn

Oxacilin


Hoạt tính kháng khuẩn kém hơn trên các vi

Cloxacilin

trùng nhạy cảm với penicilin G, nhƣng do

tác dụng trên tụ cầu

có khả năng kháng penicilinase nên có tác
dụng trên các chủng tiết penicilinase nhƣ S.
aureus và S. epidermidis chƣa kháng
methicilin.

Penicilin

phổ

khuẩn trung bình

kháng

Ampicilin

Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn so với

Amoxicilin penicilin G trên các vi khuẩn Gram-âm nhƣ
Haemophilus influenzae, E. coli, và
Proteus mirabilis. Các thuốc này không bền
vững với enzym beta-lactamase nên thƣờng
đƣợc phối hợp với các chất ức chế betalactamase nhƣ acid clavulanic hay

sulbactam.

5


*Tương tác thuốc:
- Dùng kết hợp với kháng sinh kìm khuẩn nhƣ tetracyclin, erythromycin sẽ
làm giảm tác dụng của penicillin do làm chậm tốc độ phát triển của vi khuẩn.
- Dùng đồng thời với probenecid sẽ làm chậm thải trừ, tăng nồng độ penicilin
trong huyết tƣơng và kéo dài tác dụng của penicilin.
- Một số thuốc chống viêm không steroid, nhƣ aspirin, indomethacin,
phenylbutazone... kéo dài thời gian bán thải của penicilin.
1.1.3.2. Nhóm cephalosporin
*Phổ tác dụng[7]
Bảng 1. 2. Phổ tác dụng nhóm cephalosporin
Thế hệ

Tên thuốc

Phổ kháng khuẩn
Có hoạt tính mạnh trên các chủng vi khuẩn Gram-dƣơng
nhƣng hoạt tính tƣơng đối yếu trên các chủng vi khuẩn

C1G

Cephalexin

Gram-âm. Phần lớn cầu khuẩn Gram-dƣơng nhạy cảm với

Cefazolin


C1G (trừ enterococci, S. epidermidis và S. aureus kháng

Cephalothin

methicilin). Hầu hết các vi khuẩn kỵ khí trong khoang
miệng nhạy cảm, nhƣng với B. fragilis thuốc khơng có hiệu
quả. Hoạt tính tốt trên các chủng Moraxella catarrhalis, E.
coli, K. pneumoniae, và P. mirabilis.

C2G

Cefoxitin

Các C2G có hoạt tính mạnh hơn trên vi khuẩn Gram-âm so

Cefaclor

với C1G (nhƣng yếu hơn nhiều so với C3G). Một số thuốc

Cefuroxim

nhƣ cefoxitin, cefotetan cũng có hoạt tính trên B. fragilis

Cefamandol
Cefotaxim

Các C3G nói chung có hoạt tính kém hơn C1G trên cầu

Cefpodoxim khuẩn Gram-dƣơng, nhƣng có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn

C3G

Cefdinir

họ Enterobacteriaceae (mặc dù hiện nay các chủng vi khuẩn

Cefixim

thuộc họ này đang gia tăng kháng thuốc mạnh mẽ do khả

Ceftizoxim

năng tiết beta-lactamase). Một số các thuốc nhƣ ceftazidim

Ceftriaxon

và cefoperazon có hoạt tính trên P. aeruginosa nhƣng lại

6


Tên thuốc

Thế hệ

Phổ kháng khuẩn

Cefoperazon kém các thuốc khác trong cùng C3G trên các cầu khuẩn
Ceftazidim


Gram-dƣơng.

*Tương tác thuốc
- Khi dùng đồng thời với các thuốc gây độc với thận nhƣ aminosid,
furosemid, acid ethacrynic... sẽ làm tăng độc tính với thận.
- Probenecid làm chậm thải trừ, do đó kéo dài tác dụng của cephalosporin.
1.1.3.3. Nhóm carbapenem
*Phổ tác dụng [7]
Bảng 1. 3. Phổ tác dụng nhóm carbapenem
Tên thuốc
Meropenem

Phổ kháng khuẩn
Phổ tác dụng tƣơng tự imipenem, có tác dụng trên một số chủng
Gram (-) nhƣ P. aeruginosa, kể cả đã kháng imipenem.
Phổ tác dụng tƣơng tự imipenem và meropenem.

Doripenem

Tác dụng trên vi khuẩn Gram-dƣơng tƣơng tự imipenem, tốt hơn so
với meropenem và ertapenem.

1.1.3.4.Các chất ức chế beta-lactamase
Các chất này cũng có cấu trúc beta-lactam, nhƣng khơng có hoạt tính kháng khuẩn,
mà ch có vai trò ức chế enzym beta-lactamase do vi khuẩn tiết ra. Các chất hiện
hay đƣợc sử dụng trên lâm sàng là acid clavulanic, sulbactam và tazobactam.
1.1.3.5.Nhóm fluoroquinolon
*Phổ kháng khuẩn
Các kháng sinh nhóm quinolon khơng có nguồn gốc tự nhiên, tồn bộ đƣợc
sản xuất bằng tổng hợp hóa học.


7


Các kháng sinh trong cùng nhóm quinolon nhƣng có phổ tác dụng khơng
hồn tồn giống nhau. Căn cứ vào phổ kháng khuẩn, theo một số tài liệu, quinolon
tiếp tục đƣợc phân loại thành các thế hệ nhƣ tóm tắt trong Bảng 1.4:
Bảng 1. 4. Phổ tác dụng nhóm fluoroquinolon
Kháng sinh FQ

Phổ tác dụng

Thế hệ 1:

Tác dụng ở mức độ trung bình trên các chủng trực

Acid Nalidixic

khuẩn Gram-âm họ Enterobacteriaceae.

Cinoxacin
Thế hệ 2:

FQ loại này có phổ kháng khuẩn mở rộng hơn loại 1

Ofloxacin

trên các vi khuẩn gây bệnh khơng điển hình.

Ciprofloxacin


Ciprofloxacin cịn có tác dụng trên P. aeruginosa.
Khơng có tác dụng trên phế cầu và trên các vi khuẩn
Gram-dƣơng.

Thế hệ 3:
Levofloxacin
Moxifloxacin

Các FQ thế hệ 3 vẫn có phổ kháng khuẩn trên
Enterobacteriaceae, trên các chủng vi khuẩn khơng
điển hình. Khác với thế hệ 2, kháng sinh thế hệ 3 có
tác dụng trên phế cầu và một số chủng vi khuẩn
Gram-dƣơng, vì vậy đơi khi cịn đƣợc gọi là các FQ
hơ hấp.

Thế hệ 4:

Kháng sinh này có hoạt phổ rộng, tác dụng trên

Trovafloxacin

Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, vi khuẩn khơng
điển hình, S. aureus nhạy cảm với methicilin,
streptococci, vi khuẩn kỵ khí.

*Tương tác thuốc
- Thuốc làm chậm hấp thu các fluoroquinolon: Các antacid, các chế phẩm
chứa kim loại hoá trị II và III nhƣ sắt, magnesi, kẽm, các thuốc chống ung thƣ
(vincristin, cyclophosphamid…).

- Thuốc chống viêm không steroid làm tăng tác dụng của fluoroquinolon do
cạnh tranh liên kết với protein.

8


- Fluoroquinolon ức chế enzym chuyển hố do đó làm tăng tác dụng của
theophylin, thuốc chống đông máu đƣờng uống…
1.1.3.6. Nhóm macrolid
Kháng sinh nhóm macrolid: Erythromycin, clarithromycin, azithromycin.
*Phổ kháng khuẩn
Macrolid có phổ kháng khuẩn hẹp, chủ yếu tập trung vào một số chủng vi
khuẩn Gram-dƣơng và một số vi khuẩn khơng điển hình.
Macrolid có hoạt tính trên cầu khuẩn Gram-dƣơng (liên cầu, tụ cầu), trực
khuẩn Gram-dƣơng (Clostridium perfringens, Corynebacterium diphtheriae,
Listeria monocytogenes). Thuốc khơng có tác dụng trên phần lớn các chủng trực
khuẩn Gram-âm đƣờng ruột và ch có tác dụng yếu trên một số chủng vi khuẩn
Gram-âm khác nhƣ H. influenzae và N. meningitidis, tuy nhiên lại có tác dụng khá
tốt trên các chủng N. gonorrhoeae. Kháng sinh nhóm macrolid tác dụng tốt trên các
vi khuẩn nội bào nhƣ Campylobacter jejuni, M. pneumoniae, Legionella
pneumophila, C. trachomatis, Mycobacteria (bao gồm M. scrofulaceum, M.
kansasii, M. avium-intracellulare – nhƣng không tác dụng trên M. fortuitum) [7].
*Tương tác thuốc
- Erythromycin và các macrolid 14 carbon gây ức chế enzym chuyển hoá
thuốc ở microsom gan của nhiều thuốc nhƣ theophylin, methylprednisolon,
ergotamin, lovasstatin, carbamazepin, acid valproic và hiệp đồng tác dụng với các
wafảin, bromocriptin, digoxin. Hậu quả của các tƣơng tác trên là làm tăng tác dụng
và độc tính của thuốc phối hợp. Đặc biệt khi phối hợp với các chất gây độc với tim
nhƣ terfenadin, astemizol có thể gây xoắn đ nh.
- Ngƣợc lại, nếu phối hợp với các kháng sinh macrolid khác hoặc lincosamid

thì sẽ làm giảm tác dụng kháng khuẩn vì có sự cạnh tranh vị trí tác dụng.
1.1.3.7. Nhóm aminoglycosid
Các kháng sinh thuộc nhóm này bao gồm gentamycin, tobramycin, amikacin.
*Phổ kháng khuẩn
Các kháng sinh nhóm aminoglycosid có phổ kháng khuẩn chủ yếu tập trung
trên trực khuẩn Gram-âm, tuy nhiên phổ kháng khuẩn của các thuốc trong nhóm

9


khơng hồn tồn giống nhau. Tobramycin và gentamicin có hoạt tính tƣơng tự nhau
trên các trực khuẩn Gram-âm, nhƣng tobramycin có tác dụng mạnh hơn trên P.
aeruginosa và Proteus spp., trong khi gentamicin mạnh hơn trên Serratia.
Amikacin và trong một số trƣờng hợp là neltimicin, vẫn giữ đƣợc hoạt tính trên các
chủng kháng gentamicin vì cấu trúc của các thuốc này không phải là cơ chất của
nhiều enzym bất hoạt aminoglycosid [7].
*Tương tác thuốc
Dùng đồng thời với các thuốc gây độc với thận nhƣ: Các aminosid khác,
vancomycin, cephalosporin, thuốc lợi tiểu furosemid hoặc acid ethacrynic sẽ tăng
độc tính vói thận.
Với các thuốc ức chế dẫn truyền thần kinh - cơ gây tăng nguy cơ giãn cơ.
1.1.3.8.Kháng sinh nhóm dẫn chất nitro-imidazol
Một số thuốc thƣờng đƣợc sử dụng trong lâm sàng là metronidazol, tinidazol.
Các thuốc này chủ yếu đƣợc ch định trong điều trị đơn bào (Trichomonas,
Chlamydia, Giardia…) và hầu hết các vi khuẩn kỵ khí (Bacteroides,
Clostridium…) [7].
1.1.3.9.Nhóm Co-trimoxazol
Co-trimoxazol là dạng thuốc phối hợp giữa sulfamethoxazol với
trimethoprim. Phổ kháng khuẩn của hai thành phần này tƣơng tự nhau và sự phối
hợp này mang lại tính hiệp đồng trên tác động ức chế tổng hợp acid folic của vi

khuẩn. Phổ kháng khuẩn của co-trimoxazol khá rộng trên nhiều vi khuẩn Gramdƣơng và Gram-âm, tuy nhiên Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis, và
enterococci thƣờng kháng thuốc. Thêm vào đó, do đƣa vào sử dụng đã khá lâu nên
hiện nay co-trimoxazol đã bị kháng với tỷ lệ rất cao.
1.1.3.10. Kháng sinh glycopeptid
Hiện nay có hai kháng sinh glycopeptid đang đƣợc sử dụng trên lâm sàng là
vancomycin và teicoplanin. Đây là hai kháng sinh đều có nguồn gốc tự nhiên, có
cấu trúc hóa học gần tƣơng tự nhau. Hai kháng sinh này có phổ tác dụng cũng tƣơng
tự nhau, chủ yếu trên các chủng vi khuẩn Gram-dƣơng (S. aureus, S. epidermidis,
Bacillusspp., Corynebacterium spp…); phần lớn các chủng Actinomyces và

10


Clostridium nhạy cảm với thuốc. Thuốc khơng có tác dụng trên trực khuẩn Gramâm và Mycobacteria. Trên lâm sàng, hai thuốc này chủ yếu đƣợc sử dụng trong điều
trị S. aureus kháng methicilin.
1.1.4.Tổng quan về một số nghiên cứu đánh giá tiêu thụ kháng sinh trên thế giới
Trên thế giới
Tại Đức sử dụng kháng sinh ở 41.539 bệnh nhân của 132 bệnh viện năm
2011 thì tỷ lệ giá trị kháng sinh trên tổng giá trị tiền thuốc chiếm 25,5%, trong đó
kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều nhất là cefuroxim (14,3%), ciprofloxacin (9,85) và
ceftriaxon (7,5%). Chi phí kháng sinh chiếm 69,1% tổng chi phí các loại thuốc tại
Lesotho [29].
Tại Segovia, Tây Ban Nha khi phân tích các ch định kháng sinh tại bệnh
viện Segovia năm 2014 cho thấy phân nhóm penicillin đƣợc dùng phổ biến nhất
73% [22].
Theo một nghiên cứu tiến hành tại 226 bệnh viện của 41 quốc gia năm 2012
thì kháng sinh phổ rộng đƣợc sử dụng phổ biến nhất, chủ yếu là ceftriaxon và
meropenem (Đông Âu 31,35% về giá trị, châu Á 13%, Nam Âu 9,8%) trong đó
kháng sinh đƣờng tiêm đƣợc sử dụng phổ biến tại châu Á, chiếm 88% về giá trị,
châu Mỹ La Tinh 81%, châu âu là 61% [27].

Tại Mỹ nghiên cứu năm 2011 ở 183 bệnh viện với mỗi bệnh viện nghiên cứu
trên 175 bệnh nhân cho kết quả kháng sinh sử dụng nhiều nhất là fluoroquinolon
(14,1%), các glycopeptid (12,2%), các penicillin phối hợp chất ức chế betalactamse
(11%), các cephalosporin thế hệ 3 (10,5%). Các ch định sử dụng kháng sinh chủ
yếu trong các trƣờng hợp: nhiễm trùng đƣờng hô hấp dƣới, nhiễm trùng tiết niệu,
nhiễm trùng da và mô mềm, nhiễm trùng tiêu hóa [44].
Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, trong một nghiên cứu phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh
và kháng kháng sinh ở Việt Nam của nhóm nghiên cứu quốc gia GARP Việt Nam
của nhóm tác giả Nguyễn Văn Kính thống kê từ các báo cáo do Bộ Y tế thu thập về
tình hình sử dụng thuốc tại các bệnh viện cho thấy chi phí kháng sinh chiếm khoảng
36% tổng chi phí tiền thuốc, cao nhất là bệnh viện Nhi thành phố Hồ Chí Minh

11


89%. Trong đó phần lớn đƣợc chi cho các cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxon,
cefoperazol) và các fluoroquinolon [2].
Nghiên cứu đa trung tâm về sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện ở Việt
Nam của tác giả Trƣơng Anh Thƣ cho một số kết quả đáng chú ý nhƣ: 67,4% bệnh
nhân nội trú đƣợc điều trị bằng kháng sinh, nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng phổ
biến nhất là nhóm cephalosporin (70,2%), penicillin (21,6%), amoniglycosid
(18,9%); xấp x một phần ba số bệnh nhân sử dụng kháng sinh không hợp lý. Một
số yếu tố liên quan đến tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh nhƣ bệnh viện tuyến
huyện, khoa sản – phụ sản và khối ngoại liên quan đến sử dụng kháng sinh không
hợp lý [48].
Một nghiên cứu tiến hành tại bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Quảng Nam
2013 cho thấy kháng sinh sử dụng chiếm 45% tổng giá trị tiền thuốc, nhóm beta
lactam chiếm 66% tổng giá trị thuốc kháng sinh, trong đó các cephalosporin chiếm
82 % tổng chi phí kháng sinh beta lactam, ceftriaxon chiếm tỷ lệ lớn nhất về giá trị

[18].
1.2.Tổng quan về viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
Qua khảo sát sơ bộ tại TTYT huyện Cẩm Khê nhiễm trùng thƣờng gặp nhất
trong điều trị nội trú là nhiễm trùng đƣờng hô hấp, trong nhiễm trùng đƣờng hô hấp
một số chẩn đốn có tỷ lệ gặp cao nhƣ: viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, viêm phế
quản, viêm mũi họng… Nhóm nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều
trị nội trú lựa chọn nhiễm trùng có tỷ lệ gặp cao nhƣ viêm phổi mắc phải ở cộng
đồng. Do vậy chúng tôi tập trung tổng quan cơ sở lý thuyết về điều trị viêm phổi
cộng đồng.
1.2.1.Định nghĩa
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính
của nhu mơ phổi, xảy ra ở bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi
phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Đặc điểm chung có hội
chứng đơng đặc phổi và bóng mờ đơng đặc phế nang hoặc tổn thƣơng mô kẽ trên
phim X quang phổi.

12


Tác nhân gây viêm phổi có thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhƣng
không phải do trực khuẩn lao[7],[4],[34].
1.2.2.Dịch tễ
Viêm phổi cộng đồng là một căn bệnh phổ biến ảnh hƣởng đến khoảng 450
triệu ngƣời mỗi năm và xảy ra ở tất cả các nơi trên thế giới. Tỷ lệ mắc VPMPCĐ ở
các nƣớc đang phát triển cao hơn gấp 5 lần so với các nƣớc phát triển [4],[34].
Ở Việt Nam, viêm phổi cộng đồng là một bệnh lý nhiễm khuẩn thƣờng gặp
nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh
phổi. Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ theo thống kê từ 1996-2000: viêm
phổi chiếm 9,57%, đứng hàng thứ tƣ sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,
lao, ung thƣ phổi. Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nƣớc ta là 561/100.000 ngƣời

dân, đứng hàng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là
1,32/100.000 ngƣời dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [4].
Bệnh thƣờng xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh. Tuổi cao,
nghiện rƣợu, suy giảm miễn dịch là các yếu tố nguy cơ viêm phổi. Chấn thƣơng sọ
não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm viện trƣớc đó, có dùng kháng
sinh trƣớc đó, giãn phế quản là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn Gram
âm và P. aeruginosae. Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện
rƣợu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố
nguy cơ viêm phổi do S. pneumoniae. Các trƣờng hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo
cột sống; bệnh tai mũi họng nhƣ viêm xoang, viêm amidan; tình trạng vệ sinh răng
miệng kém, viêm lợi dễ bị nhiễm các vi khuẩn yếm khí. Viêm phổi do các virus
(nhất là virus cúm) chiếm khoảng 10% các bệnh nhân (BN). Các BN viêm phổi
virus nặng thƣờng bị bội nhiễm vi khuẩn.
1.2.3.Căn nguyên gây bệnh và các yếu tố nguy cơ liên quan
Căn nguyên gây VPCĐ có thể do vi khuẩn, virus, nấm và có một tỷ lệ lớn
trƣờng hợp (lên đến 62%) là khơng tìm ra ngun nhân, mặc dù đƣợc xét nghiệm vi
sinh đầy đủ. Và căn nguyên tùy thuộc từng vùng địa lý, nhƣng Streptococcus
pneumonia là căn nguyên hay gặp nhất trên thế giới, chiếm khoảng 5 – 10% [33].

13


Các nguyên nhân phổ biến nhất đƣợc chia thành 3 nhóm bao gồm vi khuẩn điển
hình, khơng điển hình và các virus đƣờng hô hấp [34],[47].
Các tác nhân gây bệnh VPCĐ thƣờng gặp theo kinh nghiệm dựa trên mức độ
nặng của viêm phổi [4] đƣợc tổng hợp trong bảng 1.5.
Bảng 1. 5. Tác nhân thường gặp gây VPCĐ
Mức độ nặng của bệnh

Tác nhân gây bệnh

Streptococcus pneumonia
Mycoplasma pneumonia

VPCĐ mức độ nhẹ

Heamophilus influenza

(điều trị ngoại trú)

Chlamydophila pneumonia
Các virus hô hấp
Streptococcus pneumonia
Mycoplasma pneumonia
Heamophilus influenza
Chlamydophila pneumonia

VPCĐ mức độ trung bình

Nhiễm trùng phối hợp

(điều trị nội trú khoa hô hấp)

Vi khuẩn Gram âm đƣờng ruột
Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít)
Các virus hơ hấp
Legionella spp.
Streptococcus pneumonia
Vi khuẩn Gram âm đƣờng ruột
Staphylococcus aureus


VPCĐ mức độ nặng
(điều trị nội trú khoa hồi sức tích cực)

Legionella spp.
Mycoplasma pneumonia
Các virus hô hấp
Pseudomonas aeruginosae

Tại Việt Nam, nghiên cứu tại bệnh viện Khánh Hoà trên 154 bệnh nhân
VPMPCĐ phải nhập viện bằng phƣơng pháp nuôi cấy cho thấy các căn nguyên vi

14


khuẩn

thƣờng

gặp

nhất

là

H.influenzae,

S.pneumoniae,

M.catarrhalis,


P.aeruginosae, S.aureus và K.pneumoniae. Bằng phƣơng pháp PCR cho kết quả
khơng nhƣ ni cấy, trong đó chủ yếu phát hiện đƣợc H.influenzae và
S.pneumoniae.
Nghiên cứu tiến hành ở 142 bệnh nhân VPMPCĐ đƣợc điều trị tại bệnh viện
Nhiệt đới trung ƣơng, bệnh viện đa khoa Đống Đa và bệnh viện Đức Giang lại thấy
M.pneumoniae (16,2%), K.pneumoniae (14,8%), C.pneumoniae (10,6%) và
S.pneumoniae (9.9%) và các căn nguyên chiếm tỷ lệ cao nhất [12].
Các nghiên cứu đƣợc thực hiện chủ yếu dựa trên bằng chứng nuôi cấy nên
ch phát hiện đƣợc các tác nhân có thể ni cấy đƣợc. Có một nghiên cứu gần đây
sử dụng kỹ thuật nuôi cấy và real-time PCR phát hiện tác nhân gây VPMPCĐ ở
những bệnh nhân điều trị ngoại trú tại 4 bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh. Kết
quả cho thấy H.influenzae (63,1%) và S.pneumoniae (25,5%) vẫn là những căn
nguyên hàng đầu phân lập đƣợc nhƣng với thử nghiệm real-time PCR lại phát hiện
đƣợc S.pneumoniae chiếm tỷ lệ cao nhất (71,3%) và 21,7% là các tác nhân virus
nhƣ Rhinovirus, Influenza virus và Parainfluenza virus. Những trƣờng hợp
VPMPCĐ trong nghiên cứu này thấy một tỷ lệ rất lớn các trƣờng hợp nhiễm đa tác
nhân (76,4%) [19].
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ cần xem xét ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng
 Yếu tố nguy cơ mắc MRSA:
- Đã xác định có chủng MRSA cƣ trú
- Phát hiện cầu khuẩn Gram dƣơng xếp thành cụm trên kết quả nhuộm Gram
mẫu đờm có chất lƣợng tốt
- Sử dụng kháng sinh (đặc biệt là fluoroquinolon) trong ba tháng trƣớc
- Gần đây có bệnh giả/giống cúm
- Viêm phổi hoại tử hoặc viêm phổi hang
- Khí phế thủng (empyema)
- Ức chế miễn dịch
- Các yếu tố nguy cơ liên quan đến có chủng MRSA cƣ trú, bao gồm:
+ Bệnh thận mạn giai đoạn cuối


15