BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HỒNG THANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA GIA LÂM
NĂM 2020
LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, NĂM 2022


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HỒNG THANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA GIA LÂM
NĂM 2020
LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60720405
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thùy Dương
Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội
Bệnh viện đa khoa Gia Lâm

HÀ NỘI, 2022


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp với đề tài “ Phân tích tình hình sử
dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại bệnh viện đa
khoa Gia Lâm năm 2020”, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ, tạo điều kiện của các
thầy, cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội, Ban lãnh đạo, các bác sĩ, dược sỹ và các nhân
viên y tế Bệnh viện đa khoa Gia Lâm.
Tơi xin bày tỏ lịng cảm ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS Nguyễn Thùy Dương, bộ môn
Dược lực, trường Đại học Dược Hà Nội, là người thầy đã trực tiếp tận tình hướng dẫn,
chỉ bảo và giúp đỡ tơi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các bác sỹ, dược sĩ và các nhân viên y tế
tại bệnh viện đa khoa Gia Lâm đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi trong suốt q trình thực hiện
đề tài.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy, cô giáo của trường Đại học Dược Hà Nội đã
trực tiếp giảng dạy, hướng dẫn tận tình trong suốt quá trình học tập tại trường.
Tơi cũng xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè, người thân của tơi, đã ln động
viên, khích lệ và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tơi trong suốt thời gian thực hiện và hồn
thành đề tài này.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2022
Học viên

Nguyễn Thị Hồng Thanh


MỤ LỤ
Đ T VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
HƯƠNG 1. TỔNG

1.1.

TỔNG

AN ..................................................................................... 3

AN VỀ VPMP Đ ........................................................................3

1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ ..............................................................................................................3
1.1.3. Nguyên nhân gây VPMPCĐ và các yếu tố nguy cơ ........................................4
1.1.4. Triệu chứng và chẩn đoán ................................................................................6
1.1.5. Thang điểm đánh giá mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ .................................11
1.2.

TỔNG

AN VỀ ĐIỀ TRỊ VPMP Đ ..................................................... 12

1.2.1. Nguyên tắc chung điều trị viêm phổi ............................................................... 12
1.2.2. Nguyên tắc điều trị kháng sinh ........................................................................12
1.2.3. Cơ sở lựa chọn kháng sinh điều trị VPMPCĐ ở người lớn ............................. 13
1.2.4. Phác đồ kháng sinh điều trị VPMPCĐ trong hướng dẫn sử dụng kháng sinh
của Bộ y tế năm 2015....................................................................................... 17
1.2.5. So sánh các phác đồ kháng sinh điều trị VPMPCĐ ở người lớn th o kinh
nghiệm trong các hướng dẫn điều trị ............................................................... 19
HƯƠNG 2. Đ I TƯỢNG V PHƯƠNG PHÁP NGHI N
2.1. Đ I TƯỢNG, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHI N

..................... 24

.............................. 24

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................... 24
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ....................................................................24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHI N

.....................................................................24

2 2 1 Thiết kế nghiên cứu........................................................................................... 24
2 2 2 Phương pháp thu thập số liệu ............................................................................25
22

Nội dung nghiên cứu ......................................................................................... 27

22

Một số tiêu chuẩn được sử dụng để phân t ch kết uả ......................................28

2 2 5 Phương pháp xử l số liệu ................................................................................31


HƯƠNG

K T

.1. KHẢO SÁT Đ

Ả NGHI N
ĐIỂM M


............................................................... 32
NGHI N

V Đ

KHÁNG SINH ĐIỀ TRỊ VPMP Đ TRONG M

ĐIỂM SỬ DỤNG

NGHI N

................32

1 1 Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ....................................................32
1 2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu .......................................37
.2. PHÂN T

H SỰ PHÙ HỢP TRONG VIỆ SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀ

TRỊ VPMP Đ TRONG M

NGHI N

...................................................... 45

2 1 Phân t ch sự lựa chọn kháng sinh......................................................................45
2 2 Phân t ch về liều dùng, nhịp đưa thuốc và đường dùng kháng sinh .................46
HƯƠNG
.1. VỀ Đ


N L ẬN ........................................................................................ 51
ĐIỂM M

NGHI N

SINH ĐIỀ TRỊ VPMP Đ TRONG M

V Đ

ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG

NGHI N

................................ 51

1 1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ............................................................... 51
1 2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu .......................................53
.2. VỀ SỰ PHÙ HỢP TRONG VIỆ SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀ TRỊ
VPMP Đ TRONG M

NGHI N

.............................................................. 56

2 1 Bàn luận về sự lựa chọn kháng sinh .................................................................56
4.2.2. Bàn luận về liều dùng, nhịp đưa thuốc và đường dùng kháng sinh trong mẫu
nghiên cứu ...................................................................................................................59
K T L ẬN V KI N NGHỊ ..................................................................................59
1. K T L ẬN ............................................................................................................59
1 1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu và đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ

trong mẫu nghiên cứu .................................................................................................59
1.2. Sự phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ trong mẫu nghiên
cứu ............................................................................................................................... 60
2. KI N NGHỊ ...........................................................................................................60
T I LIỆ THAM KHẢO
Phụ lục 1
Phụ lục 2
Phụ lục 3


DANH MỤ

Á K HIỆ , H

VI T TẮT

BN

Bệnh nhân

BTS

Hiệp hội lồng ngực Anh

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

BYT


Bộ y tế

C1G

C phalosporin thế hệ 1

C2G

C phalosporin thế hệ 2

C3G

C phalosporin thế hệ 3

Clcr

Độ thanh thải creatinin

FQ

Fluoroquinolon

HDĐT

Hướng dẫn điều trị

HDSD

Hướng dẫn sử dụng


ICU

Đơn vị hồi sức và chăm s c t ch cực

IDSA/ATS

Hiệp hội truyền nhiễm Mỹ và Hội lồng ngực Mỹ

KS

Kháng sinh

KSĐ

Kháng sinh đồ

TB

Tiêm bắp

TDKMM

Tác dụng không mong muốn

TM

Tĩnh mạch

TTM


Tiêm tĩnh mạch

VP

Viêm phổi

VPMPCĐ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1 1 Tác nhân thường gặp gây VPMPCĐ ............................................................... 9
Bảng 1.2. Yếu tố nguy cơ nhiễm các tác nhân gây VPMPCĐ ......................................... 10
Bảng 1.3. Phân loại nhóm kháng sinh th o đặc điểm PK/PD và đề xuất chiến lược tối ưu
liều .................................................................................................................... 16
Bảng 1

T m tắt phác đồ điều trị VPMPCĐ mức độ nh của các HDĐT ..................... 20

Bảng 1 5 T m tắt phác đồ điều trị VPMPCĐ mức độ trung bình của các HDĐT .......... 22
Bảng 1

T m tắt phác đồ điều trị VPMPCĐ mức độ nặng của các HDĐT ................... 23

Bảng 2.7 Thang điểm C

B65 ....................................................................................... 28

Bảng 2.8 Phân loại mức độ nặng của BN th o thang điểm C


B65 ............................. 28

Bảng 2.9 Các phác đồ kháng sinh điều trị VPMPCĐ th o khuyến cáo ........................... 30
Bảng 3.10 Độ tuổi và giới t nh của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ...................... 32
Bảng 3.11 Phân loại bệnh nhân th o mức độ nặng .......................................................... 33
Bảng 3.12 Mối liên uan gi a tuổi bệnh nhân và mức độ nặng của bệnh ....................... 33
Bảng 3.13. Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm trong mẫu nghiên cứu.................... 34
Bảng 3.14 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu ........................................................................................................ 35
Bảng 3.15. Tiền sử sử dụng thuốc kháng sinh trước khi vào viện và tiền sử dị ứng thuốc
của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ........................................................ 36
Bảng 3.16 Các kháng sinh đã sử dụng trong phác đồ điều trị ban đầu ............................ 38
Bảng 3.17 Đặc điểm chung của phác đồ kháng sinh ban đầu .......................................... 39
Bảng 3.18. Các phác đồ điều trị ban đầu .......................................................................... 41
Bảng 3.19 Các kiểu thay đổi phác đồ KS ban đầu trong mẫu nghiên cứu ...................... 42
Bảng 3.20 Độ dài đợt điều trị kháng sinh trong mẫu nghiên cứu .................................... 43
Bảng 3.21 Hiệu uả điều trị th o phác đồ điều trị ........................................................... 44
Bảng 3.22 Hiệu uả điều trị th o thời gian điều trị ......................................................... 44
Bảng 3.23. Phân tích sự phù hợp trong việc lựa chọn KS điều trị VPMPCĐ trong mẫu
nghiên cứu ........................................................................................................ 45
Bảng 3.24. Tổng hợp liều dùng và nhịp đưa thuốc của các BN trong mẫu NC ............... 47
Bảng 3.25. Tổng hợp đường dùng thuốc của các BN trong mẫu nghiên cứu................... 49


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 2 1 Sơ đồ các bước lựa chọn bệnh án đưa vào nghiên cứu ..................................... 26



Đ T VẤN ĐỀ
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là một căn bệnh phổ biến ảnh hưởng
đến 450 triệu người mỗi năm và xảy ra ở tất cả các nơi trên thế giới Căn bệnh này gây tử
vong ở mọi lứa tuổi với số ca lên đến khoảng 4 triệu người mỗi năm (7% tổng số tử vong
trên thế giới). Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ mắc VPMPCĐ cao gấp 5 lần so với các
nước phát triển. Ở Việt Nam, VPMPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất
trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi Năm
2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta đứng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong do
viêm phổi đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [4].
Có rất nhiều nguyên nhân gây viêm phổi như vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm...
nhưng vi khuẩn vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất. Sử dụng kháng sinh là biện pháp quan
trọng nhất trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng. Việc sử dụng kháng sinh kéo dài
và lạm dụng, chưa hợp lý, an tồn gây nên tình trạng kháng kháng sinh. Mức độ kháng
kháng sinh ngày càng trầm trọng, làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tiên lượng xấu,
nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi ph điều trị tăng, ảnh hưởng đến sức
khoẻ người bệnh và cộng đồng [2].
Bộ y tế đã ban hành nhiều tài liệu chuyên môn nhưHướng dẫn chẩn đốn và điều trị
bệnh hơ hấp năm 2012 [2], Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015 [ ] và gần đây nhất
là Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPMPCĐ ở người lớn năm 2020 [ ] làm căn cứ để
đưa ra uyết định điều trị bệnh. Mặc dù vậy, việc sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ
không phải lúc nào cũng hợp lý, đặc biệt là các bệnh viện tuyến dưới.
Bệnh viện đa khoa Gia Lâm là bệnh viện hạng 2 (tuyến huyện) trực thuộc Sở y tế
Hà Nội Năm 2020, chỉ tiêu kế hoạch giường bệnh được giao là 2 0 giường bệnh, giường
thực kê là 0 giường; phục vụ khám ch a bệnh cho người dân huyện Gia Lâm và các
huyện lân cận. Số thẻ đăng k khám ch a bệnh ban đầu tại bệnh viện khoảng 66000 thẻ
[1] Hàng năm, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh hô hấp đến khám và điều trị luôn chiếm tỷ lệ
cao và c xu hướng ngày càng tăng, trong đ c bệnh viêm phổi. Hiện tại, bệnh viện chưa
có nghiên cứu nào về việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở
người lớn, cũng như chưa c kỹ thuật xét nghiệm tác nhân gây bệnh, kháng sinh đồ, bác
1



sĩ kê đơn thuốc chủ yếu dựa vào kinh nghiệm. Việc tổng hợp, phân tích về thực trạng sử
dụng kháng sinh ở viện sẽ góp phần đáng kể trong cải thiện, nâng cao hiệu quả điều trị
bệnh. Bởi vậy, đề tài “ Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi
mắc phải cộng đồng ở người lớn tại bệnh viện đa khoa Gia Lâm năm 2020”được
thực hiện với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu và đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị viêm
phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại bệnh viện đa khoa Gia Lâm.
2. Phân tích sự phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải
cộng đồng ở người lớn trong mẫu nghiên cứu.

2


HƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1.

TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mơ
phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản
tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ ở phổi. Tác nhân gây viêm phổi có thể là vi khuẩn, virus,
ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn lao [2],[3],[4].
1.1.2. Dịch tễ
VPMPCĐ là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số các bệnh truyền nhiễm, ảnh
hưởng đến hệ thống chăm s c sức khỏe toàn thế giới Hàng năm c khoảng 3 triệu ca tử
vong do VPMPCĐ [35].Tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ m dưới 5 tuổi và người lớn trên 75
tuổi. Theo WHO (2015) viêm phổi là căn nguyên gây tử vong đứng thứ


sau đột quỵ và

nhồi máu cơ tim Tỷ lệ mắc VPMPCĐ ở các nước đang phát triển cao hơn gấp 5 lần so với
các nước phát triển [4]. Tỷ lệ mắc VPMPCĐ, mức độ nặng và nguy cơ tử vong ở nam giới
cao hơn n giới [21].
Tỷ lệ mắc viêm phổi c xu hướng tăng Năm 201 , tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là
5 1/100000 dân, đứng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là
1, 2/100000 dân, đứng đầu trong các nguyên nhân tử vong [4]. Năm 2018, tỷ lệ mắc các
bệnh hô hấp ở nước ta là 16,35%, tỷ lệ tử vong 11,01%, trong đ viêm phổi là một trong
các bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất 698,7 case/100000 dân [5].
Ở Châu Âu, tỷ lệ mắc VPMPCĐ rất khác nhau: từ 20, /10000 người/năm ở Iceland
đến 79,9/10000 người/năm ở Anh. Ở Ý, tỷ lệ mắc VPMPCĐ từ 29,3-30,6/10000 dân. Ở
Pháp, tỷ lệ mắc VPMPCĐ là 7/10000 người/năm [ 1].
Tại Mỹ tỷ lệ mắc theo tuổi hàng năm là

9 bệnh nhân nhập viện do VPMPCĐ/

100000 người lớn (khoảng tin cậy 95%), tương ứng với 1591825 trường hợp nhập viện do
VPMPCĐ ở người lớn hàng năm Các bệnh nhân VPMPCĐ chủ yếu là ở khu vực có thu
nhập thấp và người Mỹ da đ n gốc Phi. Tỷ lệ tỷ vong khi nhập viện là 6,5%, tương ứng
với 102821 bệnh nhân tử vong [34]. Viêm phổi là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu ở Hoa Kỳ [29].
3


Ở Ấn Độ, VPMPCĐ chiếm 23% gánh nặng viêm phổi toàn cầu với tỷ lệ tử vong theo
ca từ 14-30% [27].
1.1.3. Nguyên nhân gây viêm phổi và các yếu tố nguy cơ
1.1.3.1. Nguyên nhân gây bệnh:

VPMPCĐ có thể xuất phát từ nhiều nh m căn nguyên khác nhau bao gồm vi khuẩn,
virus, nấm, nhưng trong đ nguyên nhân thường gặp nhất là vi khuẩn. Có thể có nhiều tác
nhân khác nhau cùng gây VPMPCĐ trên một bệnh nhân [3],[6].
Vi khuẩn thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aereus, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Legionella
app., Chlamydophila, Moraxella catarrhalis; trực khuẩn gram âm (Pseudomonas
aeruginosae, E.coli, Proteus spp., Serratia spp., ...) [25]. Streptococcus pneumoniae là
nguyên nhân hay gặp nhất trên thế giới, ở Châu Âu và Mỹ, Streptococcuspeumomiae
chiếm khoảng 30- 5% trường hợp, trên toàn thế giới là 27,3% [25],[34] ; Ở Ấn Độ,
S.pneumoniae là căn nguyên vi khuẩn chính với tỷ lệ gộp chung 19% (khoảng tin cậy
95%, p<0,01), các tác nhân gây bệnh khác như M. pneumoniae là 15,5%, K.pneumoniae
10,5%, L.pneumoniae 7,3% [27]. S.pneumoniae chiếm 75% trong số các tác nhân gây
VPMPCĐ ở thời kỳ tiền kháng sinh [25]. H.influenzae là tác nhân quan trong gây viêm
phổi ở người già và các bệnh nhân có bệnh lý nền ở phổi (phổi tắc nghẽn mạn tĩnh, xơ
nang phổi). Legionella chiếm khoảng 1-10% các căn nguyên gây VPMPCĐ [19].
Virus: Các virus cúm thông thường (Influenzae virus, Parainfluenza virus,
Adenovirus...)[28], các virus khác có thể gặp như Rhinovirus, Coronavirus và
Methapneumovirus người (hMPV), các virus mới xuất hiện như virus cúm gia cầm, Sarscorona virus... VPMPCĐ do virus c đồng nhiễm vi khuẩn chiếm khoảng 20-40% và
thường nặng hơn, phải nằm viện lâu hơn nh ng ca bệnh chỉ do vi khuẩn [20].
Nấm: Căn nguyên nấm rất hiếm khi gây VPMPCĐ ở nh ng người có hệ thống miễn
dịch bình thường nhưng c một số lồi nấm như Histoplasma capsulatum, Coccidioides
spp, Blastomyces dermatitidis có thể gây viêm phổi cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch
và cả người có hệ miễn dịch bình thường sống và đến khu vực dịch tễ của các loài nấm
đ [2 ].
4


Ở Việt Nam, nghiên cứu tại bệnh viện Khánh Hòa trên 154 bệnh nhân VPMPCĐ
phải nhập viện bằng phương pháp nuôi cấy cho thấy các căn nguyên vi khuẩn là thường
gặp nhất là H.influenza, S.pneumoniae, M.catarrhalis, P.aeruginosae, S.aureus và

K.pneumoniae [4]. Bằng phương pháp PC

cho kết quả không như nuôi cấy, trong đ

chủ yếu phát hiện được H.influenzae, S.pneumoniae Các căn nguyên virus phát hiện
được bao gồm Influenza A virus, Influenza B virus, Rhinovirus, Adenovirus và RSV [32].
Nghiên cứu tiến hành ở 142 bệnh nhân VPMPCĐ được điều trị tại bệnh viện nhiệt
đới Trung ương, bệnh viện đa khoa Đống Đa và bệnh viện Đức Giang lại thấy
M.pneumoniae

(16,2%),

K.pneumoniae

(14,8%),

C.pneumoniae

(10,6%)

và

S.pneumoniae (9,9%) là các căn nguyên chiếm tỷ lệ cao nhất [18].
Một nghiên cứu tại bệnh viện Đại học Landspitali ở Iceland trên 310 bệnh nhân cho
kết quả Streptococcus pneumoniae là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất (20%; tỷ lệ mắc
4,1/10000), virus (15%; tỷ lệ mắc 3,1/10000), Mycoplasma (12%; tỷ lệ mắc 2,4/10000),
các tác nhân khác (10%; tỷ lệ mắc 2,0/10000)[22].
1.1.3.2. Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ là các yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho viêm phổi xảy ra. Các
yếu tố nguy cơ bao gồm:

Thời tiết lạnh hoặc khi tiếp xúc với lạnh, bệnh thường xảy ra vào mùa đơng [31].
Tuổi cao (>65 tuổi), tuổi càng cao thì nguy cơ mắc VPMPCĐ càng lớn. Một nghiên
cứu ở Úc ước tính tỷ lệ mắc VPMPCĐ ở tất cả các nhóm tuổi là 161, /10000 người, và
tăng lên lần lượt là 319, /10000 người ở bệnh nhân từ 65-74 tuổi, 659,9/10000 người ở
bệnh nhân trên 75 tuổi [29]. Ở Đức, độ tuổi trung bình của bệnh nhân VPMPCĐ là 7 tuổi
[26].
Tỷ lệ mắc VPMPCĐ cũng thay đổi và bị ảnh hưởng bởi các bệnh lý mắc kèm theo
như bệnh phổi (tắc nghẽn đường hô hấp, COPD, hen suyễn, ứ đọng phổi do nằm lâu...),
bệnh tai mũi họng (viêm xoang, viêm amidan), bệnh thần kinh, đái tháo đường, bệnh tim
mạch, bệnh gan, bệnh thận mạn tính; mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu, suy giảm miễn
dịch[4],[7],[31]. Ở Đức, một nghiên cứu cho thấy hơn một nửa số bệnh nhân VPMPCĐ
mắc ít nhất một bệnh mạn tính mắc kèm và 27% đã nằm liệt giường mãn t nh trước khi
nhập viện [26].
5


Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, v o cột sống, bệnh tai mũi họng như viêm
xoang, viêm amidan; tình trạng răng lợi kém, viêm răng lợi dễ bị nhiễm vi khuẩn kỵ khí,
động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do
S.pneumoniae Các trường hợp chấn thường sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều
trị lâu, trước đ đã nằm viện, c dùng kháng sinh trước khi bị viêm phổi, nghiện rượu,
giãn phế quản là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn gram âm, kể cả trực
khuẩn mủ xanh [11].
Ngồi ra, nhiễm khuẩn đường hơ hấp do virus, lối sống không lành mạnh như hút
thuốc lá, nghiện rượu cũng là yếu tố nguy cơ gây ra VPMPCĐ [ ],[7].
Như vậy, thông qua đánh giá các yếu tố nguy cơ, bác sĩ c thể định hướng căn
nguyên gây bệnh, từ đ c hướng chẩn đoán đúng và điều trị thích hợp.
1.1.4. Triệu chứng và chẩn đốn
1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng

Tùy theo từng bệnh nhân và mức độ nặng của bệnh, triệu chứng có thể biểu hiện
khác nhau, nhưng thường có các triệu chứng lâm sàng điển hình như: Sốt, đau ngực, ho,
khó thở. Bệnh khởi phát đột ngột với sốt cao 39-40oC, rét run. Đau ngực thường c ở
bệnh nhân VPMPCĐ, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương. Ho mới xuất
hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho c đờm đặc, màu vàng, xanh hoặc màu rỉ sắt.
Kh thở, thở nhanh, t m môi đầu chi. C khi nôn, chướng bụng, đau bụng [2],[3],[6].
Khám có các hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng đơng đặc ở phổi Hội chứng nhiễm
khuẩn biểu hiện với các triệu chứng sốt cao, hơi thở hôi, môi khô lưỡi bẩn. Hội chứng
đông đặc ở phổi (rung thanh tăng, g đục, rì rào phế nang giảm), ran ẩm, ran nổ nếu c
tổn thương nhiều ở phổi [2],[3].
Một số dấu hiệu gợi

viêm phổi do phế cầu như mụn H rp s ở mép, môi, cánh

mũi...
Với các trường hợp đặc biệt như người nghiện rượu c lú lẫn, trẻ m c co giật,
người cao tuổi, triệu chứng thường không rầm rộ, c khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê sảng (tỷ
lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ) [2],[3].
6


Với thể khơng điển hình có biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ Khám thường
không r hội chứng đông đặc thấy rải rác ran ẩm, ran nổ,

- uang phổi tổn thương

khơng điển hình (mờ khơng đồng đều, giới hạn khơng r hình thuỳ)[2],[3].
1.1.4.2.

ệu c ứng c n


ng

Các triệu chứng cận lâm sàng được thể hiện qua xét nghiệm máu, xét nghiệm vi sinh
máu, đờm và chẩn đốn hình ảnh.
Về xét nghiệm công thức máu, chỉ số số lượng bạch cầu tăng >10 Giga/lit, bạch cầu
đa nhân trung t nh tăng trên 75%, hoặc số lượng bạch cầu giảm < 4.5 Giga/lithướng tới
viêm phổi do virus. Tốc độ máu lắng tăng, C P tăng >0,5 [2],[3]. Procalcitonin là một
dấu ấn sinh học khác có thể được sử dụng để giúp tránh kê đơn thuốc kháng sinh không
cần thiết cho bệnh nhân điều trị ngoại trú [26].
Về xét nghiệm vi sinh: Cấy máu hoặc đờm c thể thấy vi khuẩn gây bệnh
Về chẩn đốn hình ảnh:

- uang phổi c đám mờ hình tam giác đỉnh ở ph a rốn

phổi, đáy ở ph a ngồi hoặc các đám mờ c hình phế uản hơi, c thể mờ g c sườn
hoành.
Chụp cắt lớp vi t nh ngực: C hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế uản
hơi, thuỳ phổi viêm không giảm thể t ch, b ng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn thương mới
xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, c thể kèm th o tràn dịch màng phổi [2],[3],[6].
n

n

cn

n g y ện VPMP Đ:

Chẩn đoán tác nhân gây bệnh VPMPCĐ c thể dựa vào kết quả vi sinh hoặc dựa
trên kinh nghiệm.

Thứ nhất là ch n

nd

kết quả vi sinh nhưxét nghiệm vi sinh đờm, máu

hoặc dịch phế uản; các test phát hiện kháng thể như t st ngưng kết bổ thể, ngưng kết
lạnh...; phát hiện kháng nguyên ua nước tiểu; phản ứng khuếch đại chuỗi (PCR) với
từng loại vi khuẩn riêng biệt [2],[4],[7]. Các bệnh phẩm được sử dụng gồm đờm, dịch
ngoáy họng, dịch tỵ hầu, máu, nước tiểu, dịch rửa phế quản và dịch màng phổi (nếu có)
[16].
Phương pháp nhuộm gram, ni cấy: Người ta có thể ni cấy đờm, máu, dịch rửa
phế quản, phế nang hoặc dịch màng phổi (nếu có).
7


Xét nghiệm kháng nguyên trong nước tiểu là phương pháp chẩn đoán bổ sung hoặc
thay thế để phát hiện S.pneumoniae và Legionella. Tuy nhiên xét nghiệm này chỉ phát
hiện kháng nguyên mà không phân lập vi khuẩn nên không làm được kháng sinh đồ [17].
Phản ứng khuếch đại chuỗi PCR là một kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại, cho phép
phát hiện tất cả các căn nguyên vi sinh vật như vi khuẩn (bao gồm vi khuẩn điển hình
như S.pneumoniae, H.influenza, Moraxella catarrhalis hay khơng điển hình như
Mycoplasma

pneumoniae,

Chlamydophila

pneumoniae


và

virus

(Adenovirus,

Enterovirus, Human bocavirus, Humancoronaviruses, Human meta pneumovirus,
influenza viruses, Parainfluenza viruses, Rhinovirus, Respiratory syncytial virus) [17].
Mỗi phương pháp xét nghiệm đều c ưu nhược điểm riêng. Kết hợp nhiều phương
pháp chẩn đoán sẽ giúp định danh được tác nhân gây bệnh nhanh hơn, ch nh xác hơn và
hỗ trợ hiệu quả hơn cho điều trị VPMPCĐ
Khi đã nuôi cấy và xác định được tác nhân vi khuẩn gây bệnh VPMPCĐ, kháng
sinh đồ là xét nghiệm cần thiết để xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi
khuẩn gây bệnh, đặc biệt với nh ng bệnh nhận nặng phải nhập viện hoặc ở nh ng bệnh
nhân phải nằm tại khoa điều trị tích cực.
Thứ hai là ch n

n d a trên kinh nghiệm [4]: Trong khuyến cáo của Hội truyền

nhiễm và Hội lồng ngực Mỹ thống nhất không xét nghiệm vi sinh thường quy cho chẩn
đoán VPMPCĐ mà chỉ sử dụng chẩn đoán cho nh ng bệnh nhân VPMPCĐ phải nhập
viện và cho nh ng bệnh nhân ngoại trú mà kết quả chẩn đoán c thay đổi phác đồ điều trị
[30],[33]. Việc chẩn đoán căn nguyên c

nghĩa uan trọng trong việc lựa chọn phác đồ

điều trị cho bệnh nhân. Tuy nhiên, khi xét nghiệm vi sinh khơng được thực hiện vì khơng
cần thiết/không khả thi hoặc khi đã xét nghiệm vi sinh đã được thực hiện nhưng kết quả
chưa c hoặc âm tính thì việc chẩn đốn tác nhân gây bệnh hồn tồn phải dựa vào kinh
nghiệm của bác sĩ

Chẩn đốn tác nhân vi khuẩn gây bệnh VPMPCĐ th o kinh nghiệm căn cứ vào:
mức độ nặng của viêm phổi (điều trị ngoại trú, điều trị nội trú tại khoa hô hấp, điều trị nội
trú tại khoa điều trị tích cực) và cơ địa bệnh nhân (tuổi, thói quen sinh hoạt, bệnh đồng
mắc tại phổi và toàn thân...).
8


Các tác nhân gây VPMPCĐ thường gặp theo mức độ bệnh được tổng hợp ở bảng
1.1 [4].
Bảng

VPMPCĐ mức độ nh ,
điều trị ngoại trú

VPMPCĐ mức độ trung
bình, điều trị nội trú tại
khoa hô hấp

VPMPCĐ mức độ nặng,
điều trị nội trú tai khoa
Điều trị tích cực

cn

n

ường gặp g y VPMP Đ

Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenza,

virus hô hấp

Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenza,
nhiễm trùng phối hợp, vi khuẩn gram âm đường ruột,
vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít),virus hơ hấp
Streptococcus pneumoniae, vi khuẩn gram âm đường ruột,
Staphylococcus aereus, Legionella spp,
Mycoplasma pneumoniae, virus hô hấp,
Pseudomonas aeruginosae

Khi đánh giá trên từng trường hợp cụ thể, cân nhắc toàn bộ các yếu tố vừa kể trên có
thể giúp chẩn đốn tác nhân vi khuẩn gây bệnh. Tập hợp các yếu tố giúp tiên đoán một
tác nhân vi khuẩn nào đ được gọi là các yếu tố nguy cơ để nhiễm vi khuẩn đ
tố nguy cơ gây nhiễm VPMPCĐ được tổng hợp ở bảng 1.2 [4].

9

Các yếu


Bảng 1.2. Yếu tố nguy cơ n ễ
Tác nhân

c c

cn

n g y VPMP Đ


Yếu tố nguy cơ
Tuổi- giới: Giới nam, tuổi <2 hoặc >65

Streptococcus
pneumoniae

Thói quen sinh hoạt: Nghiện rượu, hút thuốc lá
Bệnh đồng mắc: Bệnh gan mạn, bệnh thận mạn, suy tim ứ huyết,
suy dinh dưỡng, bệnh tâm thần, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy
giảm miễn dịch, nhiễm HIV, ghép tạng

Haemophilus

Bệnh phổi mạn tính, bệnh ác tính,nhiễm HIV

influenza

Nghiện rượu,hút thuốc lá

Staphylococcus
aureus

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn t nh, ung thư phổi, bệnh xơ nang
Bệnh nội khoa mạn t nh: đái tháo đường, suy thận
Nhiễm virus: Influenza, sởi.
Điều trị tại khoa điều trị tích cực, đặt nội khí quản
Nguy cơ h t sặc dịch từ đường tiêu hóa: tai biến mạch máu não,

Klebsiella


động kinh, gây mê.

pneumoniae

Nghiện rượu
Bệnh phổi mạn t nh, đái tháo đường.
Sử dụng kháng sinh trước đ
Bệnh phổi cấu trúc như bệnh xơ nang, giãn phế quản, bệnh phổi

Pseudomonas

tắc nghẽn mạn tính nặng (FEV1 <30%)

aeruginosae

Điều trị kháng sinh thường xuyên trước đ đặc biệt là kháng sinh
phổ rộng

Acinetobacter
baumanii
Vi khuẩn kỵ khí

Nghiện rượu, tuổi già, bệnh nội khoa nặng.
Bệnh phổi: ung thư phổi, giãn phế quản, nhồi máu phổi, viêm phổi
hít. Nhiễm khuẩn kỵ khí vùng hầu họng

10


1.1.5. Thang điểm đánh giá mức độ nặng của bệnh VPMP Đ

Việc đánh giá mức độ nặng bệnh nhân VPMPCĐ rất uan trọng, giúp các bác sĩ
uyết định cho bệnh nhân điều trị ngoại trú hayđiều trị nội trú tại khoa nội/ khoa Hơ hấp,
khoa điều trị tích cực; và lựa chọn phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm thích
hợp Hiện nay trên thế giới đã c nhiều thang điểm đánh giá mức độ nặng cho VPMPCĐ
như C

B 5 của BTS, tiêu chuẩn nhập khoa Điều trị tích cực của AST 2007, chỉ số tiên

lượng nặng PSI, SMART-COP [7]. Các báo cáo ban đầu cho thấy điểm SMART-COP có
độ nhạy 92% khi so sánh với chỉ số PSI là 74% và CURB 65 là 39% [17] Nhưng nh ng
báo cáo gần đây lại cho thấy chỉ số PSI c độ nhạy cao hơn điểm SMART-COP và
C

B 5 khi đánh giá bệnh nhân phải điều trị tại đơn vị điều trị tích cực [17]. Hiệp hội

lồng ngực Hoa Kỳ khuyến cáo tốt nhất dùng chỉ số mức độ nghiêm trọng của viêm phổi
(PSI) (khuyến nghị mạnh, chất lượng bằng chứng vừa phải) hơn là C

B-65 (khuyến

nghị c điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp) để xác định bệnh nhân điều trị nội trú hay
điều trị ngoại trú [30].
Ở Việt Nam, trong hướng dẫn sử dụng kháng sinh do Bộ y tế ban hành năm 2015
[3]đã lựa chọn thang điểm C

B 5 của Hội lồng ngực

nh [23] để đánh giá mức độ

nặng của bệnh do đơn giản và dễ áp dụng.

Thang điểm C
- C: ối loạn

B 5 gồm các yếu tố với cách đánh giá như sau:
thức

- U: Ure >7mmol/l
- : Tần số thở > 0 lần/phút
- B: Huyết áp<90/60 mmHg
- Tuổi >65
ách t nh điểm: bệnh nhân c một trong các yếu tố nêu trên được t nh 1 điểm Điểm
C

B 5 là tổng các điểm th o các yếu tố, như vậy thang điểm là từ 0 đến 5 Từ đ đánh

giá mức độ nặng của viêm phổi như sau:
-Nhóm 1 (Viêm phổi nh ): C

B 5 0-1 điểm, điều trị ngoại trú.

-Nhóm 2 (viêm phổi trung bình): C

B 5 2 điểm, điều trị nội trú ngắn hạn hoặc

điều trị ngoại trú có kiểm sốt.
11


- Nhóm 3 (viêm phổi nặng): CURB 5


-5 điểm, điều trị nội trú, trong đ điều trị tại

khoa ICU với bệnh nhân có CURB65 từ 4-5 điểm.
Năm 2020, Bộ y tế ban hành cụ thểHướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPMPCĐ ở
người lớn [4], trong đ đánh giá mức độ nặng của VPMPCĐ dựa trên 2 thang điểm
CURB65 và PSI.
1.2. TỔNG

AN VỀ ĐIỀ TRỊ VPMP Đ

1.2.1. Nguyên tắc chung điều trị VPMP Đ
Bất cứ khi nào có thể nên chọn thuốc điều trị dùng đường uống, khuyến kh ch điều
trị ngoại trú hơn là nhập viện, xử l th o mức độ nặng.
Điều trị triệu chứng: Đối với bệnh nhân ngoại trú, khuyên bệnh nhân nghỉ ngơi,
uống nhiều nước và không hút thuốc Đối với bệnh nhân điều trị tại bệnh viện, ưu tiên
hàng đầu trong điều trị viêm phổi là đánh giá chức năng hô hấp và xác định các dấu hiệu
tồn thân đặc biệt là tình trạng mất nước, các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân, cho bệnh
nhân thở oxy, thở máy (nếu nặng) Các điều trì hỗ trợ như bổ sung nước (nếu cần), dùng
thuốc giãn khí phế quản khi phế quản co thắt, hạ nhiệt, làm loãng đờm để bệnh nhân dễ
khạc đờm, đảm bảo dinh dưỡng tốt.
Điều trị nguyên nhân: Lựa chọn kháng sinh th o căn nguyên gây bệnh, nhưng ban
đầu thường th o kinh nghiệm dựa trên các yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, các
bệnh kèm th o, đồng thời dựa vào khả năng phân bố của thuốc vào đường hô hấp, các tác
dụng không mong muốn của thuốc, các tương tác, và giá thành điều trị [3],[11].
1.2.2. Nguyên tắc điều trị kháng sinh
Cần điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện dựa theo kinh nghiệm, khi có
kết quả ni cấy và kháng sinh đồ cần điều chỉnh th o kháng sinh đồ và đáp ứng lâm
sàng của bệnh nhân. Tránh dùng kháng sinh phổ rộng nếu không cần thiết. Bệnh nhân
nhập viện nên bắt đầu với kháng sinh đường truyền tĩnh mạch, đủ liều. Chuyển sang
đường uống khi bệnh nhân cải thiện ho, khó thở, hết sốt 2 lần cách 8 giờ và bệnh nhân

uống được [4].
Sử dụng kháng sinh th o dược động học và dược lực học, hiệu chỉnh liều theo mức
lọc cầu thận. Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt đối với các bệnh nhân có bệnh lý nền
nặng và/ hoặc suy giảm miễn dịch.
12


Lấy bệnh phẩm (nhuộm gram và cấy đờm, cấy máu) trước khi điều trị kháng sinh ở
bệnh nhân nhập viện.
Thời gian điều trị tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và X- uang, thường 3-5 ngày sau
khi hết sốt đối với S.pneumoniae. Thời gian điều trị kháng sinh trung bình từ 7-10 ngày
đối với VPMPCĐ không biến chứng. Nếu do Legionella, Chlamydia thời gian tối thiểu 23 tuần. Bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và điều trị lâu dài corticoid >14 ngày.
Đánh giá điều trị sau 48-72 giờ, nếu tình trạng lâm sàng khơng cải thiện hoặc xấu hơn
cần thay đổi phác đồ.
Xuất viện: khi ổn định lâm sàng và chuyển sang kháng sinh uống cho đủ liệu trình.
1.2.3. ơ sở lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPMP Đ
Việc lựa chọn kháng sinh điều trị VPMPCĐ dựa trên kinh nghiệm (dựa vào mức độ
nặng của bệnh, kết quả nghiên cứu dịch tễ về chủng loại vi khuẩn thường gây VPMPCĐ
tại địa phương, bệnh cảnh lâm sàng và cơ địa của bệnh nhân); dựa trên kết quả xét
nghiệm vi sinh, kháng sinh đồ; dựa trên các đặc điểm dược lý lâm sàng của kháng sinh.
1.2.3.1. L a chọn k

ng n

ều trị VPMP Đ

e k n ng ệm

Khi xét nghiệm vi sinh khơng thực hiện được vì khơng cần thiết/ không khả thi hoặc
khi đã làm xét nghiệm vi sinh nhưng kết quả chưa c hoặc âm tính thì việc lựa chọn

kháng sinh theo kinh nghiệm là vô cùng quan trọng. Theo kết quả của nghiên cứu đa
trung tâm của Hội Lồng ngực Anh về VPMPCĐ, các bệnh nhân tử vong do viêm phổi
đều không được điều trị kháng sinh trước khi nhập viện, vì vậy trong trường hợp chẩn
đoán viêm phổi, kháng sinh nên được chỉ định càng sớm càng tốt nếu cần thiết [23].
Trước khi lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm cần đánh giá và phân loại bệnh nhân
theo mức độ bệnh, cơ địa bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ [4].
• Với bệnh nhân VPMP Đ mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú,nh ng nguyên nhân
thường gặp như S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae (một mình hay nhiễm
trùng kết hợp, H.influenza, virus hô hấp [33].
Ở người bệnh khỏe mạnh khơng điều trị kháng sinh trong vịng 3 tháng gần đây,
kháng sinh được ưu tiên lựa chọn là amoxicilin Đối với bệnh nhân khơng dung nạp
amoxicilin có thể điều trị thay thế bằng doxycyclin hoặc macrolid (erythromycin hoặc
clarithromycin).
13


Ở người bệnh có bệnh phối hợp như suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh
tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn
dịch hoặc c

điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây hoặc trong vùng

S.pneumoniae kháng macrolid cao (MIC ≥ 1 µg/ml), kháng sinh được lựa chọn là một
fluoroquinolon (levofloxacin/ moxifloxacin) hoặc kết hợp một β-lactam (amoxicilin liều
cao/ amoxicilin-clavulanat/ cefpodoxim/ cefuroxim với một macrolid (azithromycin/
clarithromycin).
• Với bệnh nhân VPMP Đ trung bình, điều trị tại khoa nội/khoa hô hấp,nh ng tác
nhân thường gặp S.pneumoniae, H.influenza, M.pneumoniae, C.pneumoniae, nhiễm trùng
kết hợp, gram âm đường ruột, vi khuẩn yếm khí ho hít, virus, Legionella. Sử dụng beta
lactam kết hợp chất ức chế betalactamase phối hợp với macrolid (azithromycin/

clarithromycin hoặc quinolone hơ hấp (levofloxacin/moxifloxacin) [33].
• Với bệnh nhân VPMP Đ mức độ nặng, nhập I U, đây là nh ng trường hợp rất
nặng, c nguy cơ tử vong cao như c suy hô hấp cần thở máy hay sốc nhiễm khuẩn. Mặc
dù nguyên nhân gây bệnh ch nh thường gặp vẫn là Streptococcus pneumoniae, Các vi
khuẩn như Staphylococcus aureus, vi khuẩn gram âm đường ruột tuy không phổ biến
nhưng tỷ lệ tử vong cao vì vậy lựa chọn ban đầu nên là kháng sinh beta lactam phổ rộng.
Bệnh nhân cần điều trị kháng sinh đường tiêm ngay sau khi được chẩn đoán Kháng sinh
cần sử dụng là các beta lactam phổ rộng kết hợp với chất ức chế beta lactamase phối hợp
với fluoroquinolon hay macrolid TTM [11].
• Trường hợp nghi do P.seudomonas sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế
cầu và P.seudomonas: các beta lactam (piperacilin- tazobactam/ cefipim/ imipenem/
meropenem) kết hợp với fluoroquinolon/ aminosid+ azithromycin/ aminosid+
fluoroquinolon [3],[4].
• Trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin hoặc
linezolid [3],[4].
1.2.3.2. L a chọn k

ng n k

ã x c ịn

ược căn nguyên g y ệnh

Khi xác định được vi khuẩn gây bệnh, nên chuyển từ điều trị kháng sinh theo kinh
nghiệm sang điều trị th o đ ch (trên vi khuẩn gây bệnh). Lựa chọn kháng sinh nên dựa
14


vào kháng sinh đồ hoặc dựa vào các số liệu được cung cấp bởi khoa vi sinh, vào tình
trạng kháng thuốc của địa phương [11].

Sau đây là nh ng thuốc cịn hiệu quả cho từng tác nhân gây bệnh [4]:
• S.pneumoniae: Các beta lactam kết hợp với chất betalatamase (penicillin G,
ampicillin, amoxicilin/clavulanic acid, ampicilin/sulbactam, amoxicilin/sulbactam,
ceftriaxon, ceftazidime, ertapenem); các fluoroquinolon (moxifloxacine, levofloxacine)
• H.influenza, M.catarrhalis: Các beta lactam kết hợp với chất betalatamase
(amoxicilin/clavulanic acid, ampicilin/sulbactam, amoxicilin/sulbactam,

ceftriaxon,

ceftazidime, ertapenem); các fluoroquinolon (moxifloxacine, levofloxacine).
• K.pneumoniae: C3G (ceftriaxone, ceftazidime), C4G (cefipim), levofloxacin,
amikacin (không dùng đơn trị liệu), imipenem, meropenem.
• P.aeruginosa: Phối hợp 2 kháng sinh beta lactam và quinolon hoặc
aminoglycoside (levofloxacine, ciprofloxacine, imipenem, meropenem, ceftazidime,
piperacillin/tazobactam, amikacin).
• S. aureus: Với S.aureus nhạy methicillin (MRSA) sử dụng beta lactam kết hợp
aminoglycoside hay quinolon; Với S.aureus kháng methicillin (MRSA) lựa chọn
vancomycin, teicoplanin, linezolid.
• Vi khuẩn khơng điển hình (Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae) sử dụng macrolid thế hệ mới (azithromycin, clarithromycin)
hoặc quinolon hô hấp (levofloxacine, moxifloxacine).
1.2.3.3. L a chọn kháng sinh d

ên c c ặc

ểm dược lý lâm sàng của kháng sinh

Để lựa chọn và sử dụng kháng sinh được hợp lý, an tồn, hiệu quả cịn phải lưu
đến đặc điểm dược động học/dược lực học và chức năng thận của bệnh nhân tương tác
thuốc [4].

• Lựa chọn và tối ưu hóa chế độ liều dựa trên đặc điểm dược động học/dược lực
học (PK/PD) và chức năng thận của bệnh nhân
Tối ưu h a chế độ liều kháng sinh dựa trên đặc điểm PK/PD góp phần tăng hiệu quả
điều trị và giảm nguy cơ kháng thuốc. Dựa vào các đặc điểm PK/PD, các kháng sinh điều
trị VPMPCĐ được chia làm 3 nhóm: phụ thuộc thời gian, phụ thuộc nồng độ, và phụ
thuộc vào tổng lượng thuốc vào cơ thể [4],[17], được thể hiện trong bảng 1.3.
15


Bảng 1.3. Phân loại nhóm KS

e

ặc

ể

PK/PD

Nhóm KS phân Thơng số PK/PD đặc Nhóm
loại

theo

đặc trưng

ề xuất chiến ược tố ưu ều
KS Chiến lược tối ưu hóa

hoặc thuốc sử dụng


điểm PK/PD

cụ thể
Tỷ lệ % gi a thời gian Beta lactam,

Tăng liều

kháng sinh có nồng độ linezolid

Tăng

trong máu vượt quá giá trị

thuốc trong ngày

Phụ thuộc thời

MIC so với khoảng thời

Cân nhắc truyền liên

gian

gian đưa liều (%T>MIC)

tục trong trường hợp

tần


nhiễm

suất

khuẩn

đưa

nặng

hoặc trên bệnh nhân
nặng
Tỷ lệ gi a nồng độ tối đa Aminosid

Sử dụng liều tối đa c

Phụ thuộc nồng

của thuốc trong máu so

hiệu quả và giảm thiểu

độ

với

độc tính

giá


trị

MIC

(Cmax/MIC)
Tỷ lệ gi a tổng lượng FQ,

Phụ thuộc vào

Tăng liều

thuốc trong cơ thể (tính macrolid,

tổng lượng
thuốc vào cơ thể

bằng AUC) so với giá trị vancomycin
MIC (AUC/MIC)

Chế độ liều kháng sinh còn cần được cân nhắc dựa trên chức năng thận của bệnh
nhân. Việc hiệu chỉnh liều đặc biệt quan trọng với các kháng sinh có khoảng điều trị h p,
nh ng bệnh nhân sử dụng đồng thời các thuốc khác cũng c độc tính trên thận.
• ân nhắc về tương tác thuốc khi lựa chọn kháng sinh điều trị: Khi lựa chọn kháng
sinh phải lưu

tương tác với các thuốc khác, đặc biệt với nh ng bệnh nhân có bệnh mắc

kèm, phải sử dụng nhiều thuốc đi kèm [4].

16



1.2. . Phác đồ kháng sinh điều trị VPMP Đ trong hướng dẫn sử dụng kháng sinh
của Bộ y tế năm 2015
Th o hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ y tế năm 2015, phác đồ điều trị
VPMPCĐ ở người lớn tương ứng với từng mức độ bệnh: Viêm phổi mức độ nh , điều trị
ngoại trú (CURB65= 0-1 điểm), viêm phổi mức độ trung bình (C

B 5 2 điểm), viêm

phổi mức độ nặng (CURB65= 3-5 điểm) [3].
1.2.4.1. Đ ều ị ng ạ

-

ể

Ở người bệnh khoẻ mạnh không điều trị kháng sinh trong v ng
Dùng amoxicillin 500mg uống

tháng gần đây:

lần/ngày, hoặc amoxicillin 500mg tiêm tĩnh mạch

lần/ngày, nếu người bệnh không uống được. Hoặc macrolid: erythromycin 2g/ngày hoặc
clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày.Hoặc doxycyclin 200mg/ngày sau đ

dùng

100mg/ngày.

Ở người bệnh c bệnh phối hợp như suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh
tiểu đường, bệnh ác t nh, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn
dịch hoặc c điều trị kháng sinh trong v ng

tháng gần đây; hoặc ở khu vực c tỉ lệ cao

phế cầu đề kháng với macrolid (MIC 16 mg/ml), người bệnh không c bệnh phối hợp sử
dụng phác đồ:

luoro uinolon (moxi loxcacin

00mg/ngày, l vo loxacin 500-

750mg/ngày hoặc gemifloxacin 500-700mg/ngày). Hoặc kết hợp một β-lactam c tác
dụng trên phế cầu (amoxicillin liều cao (1g x lần/ngày), hoặc amoxicilin-clavulanat (1g
x lần/ngày), hoặc c podoxim (200mg x 2 lần/ ngày), hoặc cefuroxim (500mg x 2
lần/ngày) với một macrolid (a ithromycin 500mg/ngày trong ngày 1, tiếp th o 250/ngày
trong

ngày hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày) (c thể dùng doxycyclin thay thế

cho macrolid).
Đảm bảo cân bằng nước – điện giải và thăng bằng kiềm - toan.
1.2.4.2. Đ ều ị ê

p

ung

n


ể

Trong trường hợp viêm phổi mức độ trung bình, dùng kháng sinh amoxicilin 1g
uống

lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày. Hoặc nếu người

bệnh không uống được: amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch
benzylpenicilin (p nicilin G) 1-2 triệu đơn vị

lần/ ngày hoặc tiêm tĩnh mạch

lần/ngày kết hợp với clarithromycin

500mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày. Hoặc một β-lactam (c otaxim (1g x
17

lần/ngày),