BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢ N

Ọ

Ƣ

BỘ Y TẾ
N

NGUYỄN THỊ HẬU

P ÂN TÍ
THỰC TR NG SỬ DỤNG THUỐC
TRON
ỀU TRỊ Á T ÁO Ƣ NG TYP 2
TRÊN BỆN N ÂN N O TRÚ T I KHOA
K ÁM BỆNH BỆNH VIỆN TÂM TRÍ
NẴNG

LUẬN VĂN T

SĨ Ƣ C HỌC

N I 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢ N

Ọ

Ƣ

BỘ Y TẾ
N

NGUYỄN THỊ HẬU

P ÂN TÍ
T ỰC TR NG SỬ DỤNG THUỐC
TRON
ỀU TRỊ Á T ÁO Ƣ NG TYP 2
TRÊN BỆN N ÂN N O TRÚ T I KHOA
KH ÁM BỆNH BỆNH VIỆN TÂM TRÍ
NẴNG
LUẬN VĂN T

SĨ Ƣ C HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205
Người hướng dẫn khoa học: 1. TS.Vũ Thị Trâm
2. TS.BS. Tô Viết Thuấn

N

2022


L I CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban giám hiệu, các thầy
cô trong Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng đã giúp đỡ và cho tơi những lời khun
bổ ích trong q trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới TS.Vũ Thị Trâm – nguyên
giảng viên bộ môn Dược lực – trường Đại học Dược Hà Nội và TS.BS. Tô Viết
Thuấn – trưởng khoa Nội – Bệnh viện đa khoa Tâm Trí Đà Nẵng đã hết lịng chỉ
bảo, hướng dẫn tận tình cho tơi trong suốt q trình thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, khoa Dược cùng các anh chị làm
việc tại khoa Khám bệnh bệnh viện đa khoa Tâm Trí Đà Nẵng đã giúp đỡ, tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, những người đã
luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi để tôi đạt được kết quả hôm nay.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2022

Học viên

Nguyễn Thị Hậu


MỤC LỤC
ẶT VẤN Ề ............................................................................................................ 1
ƢƠN

1.

TỔN


QU N ................................................................................. 3

Tổng quan về bệnh đái tháo đường typ 2.......................................................... 3

1.1.
1.1.1.

Khái niệm và phân loại bệnh đái tháo đường ................................................ 3

1.1.2.

Cơ chế bệnh sinh ........................................................................................... 3

1.1.3.

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đái tháo đường ............................................ 4

1.1.4.

Biến chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường ............................................ 5

1.1.5.

Điều trị đái tháo đường typ 2 ......................................................................... 7

1.1.6.

Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường ..................................................... 14
Đại cương về tuân thủ điều trị ........................................................................ 22


1.2.
1.2.1.

Định nghĩa ................................................................................................... 22

1.2.2.

Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ................................................. 22

1.2.3.

Các phương pháp đánh giá sự tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 23

1.2.4.

Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ... 24
Mơ hình điều trị ĐTĐ typ 2 ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Tâm Trí Đà

1.3.

Nẵng ……………………………………………………………………………….26
ƢƠN
2.1.

2.

Ố TƢ N

V P ƢƠN


P ÁP N

ÊN ỨU ............... 27

Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 27

2.1.1.

Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................................... 27

2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................................... 27

2.1.3.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................... 27

2.2.

Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 27

2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................... 27

2.2.2.

Mẫu nghiên cứu ........................................................................................... 27


2.2.3.

Công cụ và phương pháp thu thập số liệu ................................................... 28

2.3.
2.3.1.

Các nội dung nghiên cứu ................................................................................ 29
Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân điều trị

ngoại trú..................................................................................................................... 29
2.3.2.
2.4.
2.4.1.

Phân tích việc tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ngoại trú ... 30
Phương pháp đánh giá kết quả ........................................................................ 30
Tiêu chuẩn đánh giá mục tiêu điều trị ......................................................... 30


2.4.2.

Chỉ tiêu đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc tại T0 ............................ 31

2.4.3.

Quy ước về hiệu quả điều trị ....................................................................... 32

2.4.4.


Quy ước về sự thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 ................................... 32

2.4.5.

Xác định tương tác thuốc ............................................................................. 32

2.4.6.

Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ điều trị ............................................. 32
Phương pháp xử lý số liệu .............................................................................. 33

2.5.

ƢƠN

3.

KẾT QUẢ N

ÊN ỨU .......................................................... 34

3.1. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường ............................................... 34
3.1.1.

Một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu..................................... 34

3.1.2. Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu .............................. 39
Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2


3.2.

điều trị ngoại trú ........................................................................................................ 55
3.2.1.

Đặc điểm tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ..... 55

3.2.2. Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với hiệu quả điều trị.......................... 55
3.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị .................................................... 56
ƢƠN

4. B N LUẬN ....................................................................................... 57

4.1. Bàn luận về đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2................................... 57
4.1.1. Bàn luận về đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu.................................. 57
4.1.2. Bàn luận về đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân
ngoại trú..................................................................................................................... 60
4.2. Bàn luận về tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong nghiên cứu và các yếu tố ảnh
hưởng tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân................................................................. 72
4.2.1. Đánh giá sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân ................................................... 72
4.2.2. Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị với hiệu quả điều trị .............................. 73
4.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân.............................. 74
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 75
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 76
T

L ỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC



DANH MỤC Á KÝ
ADA

BMI
BN
BTMXV
DCCT

DPP-4
ĐTĐ
EASD

FDA

FPG

GLP-1

GLUT
HA
HbA1c

HDLc

ỆU, CHỮ VIẾT TẮT

American Diabetes Association
(Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ)
Body Mass Index

(Chỉ số khối cơ thể)
Bệnh nhân
Bệnh tim mạch xơ vữa
The Diabetes Control and Complications Trial
(Bệnh tiểu đường kiểm soát và thử nghiệm biến chứng)
Dipeptidyl peptidase IV enzyme
(Ức chế enzyme DPP-4)
Đái tháo đường
European Association for the Study of Diabetes
(Hiệp hội nghiên cứu Đái tháo đường châu Âu)
Food and Drug Administration
(Cục quản lý thuốc và thực phẩm Mỹ)
Fast plasma glucose
(Đường huyết lúc đói)
Glucagon – like peptid
(Thuốc đồng vận thụ thể Glucagon-like peptide-1)
Glucose transporter
(Protein vận chuyển glucose vào tế bào)
Huyết áp
Glucosylated Hemoglobin
(Hemoglobin gắn glucose)
High Denity Lipoprotein Cholesterol
(Lipoprotein tỷ trọng cao)
International Diabetes Federation

IDF

(Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế)



LDLc

NGSP

OGGT

SGLT-2
TDKMM

Low Density Lipoprotein Cholesterol
(lipoprotein tỷ trọng thấp)
National Glycohemoglobin Standardzation program
(Chương trình tiêu chuẩn hóa quốc gia Glycohemoglobin)
Oral glucose tolerance test
(nghiệm pháp thu nạp glucose)
Sodium glucose cotransporter-2
(Ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose)
Tác dụng không mong muốn

THA

Tăng huyết áp

TZD

Thiazolidinedion

RLLP

Rối loạn lipid


UKPDS

WHO

The U.K prospective diabetic study
(Nghiên cứu tiến cứu về bệnh Đái tháo đường tại Anh Quốc)
World Health Organization
(Tổ chức Y tế thế giới)


DANH MỤ

Á BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường trưởng thành, khơng có
thai [1] [20]..................................................................................................................7
Bảng 1.2.Đặc điểm dược động học của các insulin ..................................................19
Bảng 1.3. Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose máu [3] .....................21
Bảng 1.4. Lựa chọn thang đánh giá theo bệnh [25] ..................................................24
Bảng 2.1. Bảng tiêu chuẩn đánh giá mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 ............................30
Bảng 2.2. Phân loại hiệu quả điều trị ........................................................................32
Bảng 2.3. Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ thuốc ...........................................33
Bảng 2.4. Bảng đánh giá tuân thủ điều trị [39] .........................................................33
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân ĐTĐ typ 2 theo tuổi, giới (N=116) ...........................34
Bảng 3.2. Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân ......................................................35
Bảng 3.3. Tiền sử và thời gian mắc bệnh đái tháo đường typ 2 ...............................35
Bảng 3.4. Thể trạng của bệnh nhân ...........................................................................36
Bảng 3.5. Bệnh lý mắc kèm của bệnh nhân ..............................................................37
Bảng 3.6. Chỉ số cận lâm sàng thời điểm ban đầu (N=116) .....................................38

Bảng 3.7. Danh mục các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 gặp trong nghiên cứu .....40
Bảng 3.8. Phác đồ điều trị của các mẫu nghiên cứu .................................................42
Bảng 3.9. Phân tích phác đồ điều trị ở thời điểm ban đầu (N=116) .........................45
Bảng 3.10. Tính hợp lý phác đồ điều trị thời điểm T0 ..............................................47
Bảng 3.11. Tỷ lệ và lý do thay đổi phác đồ ..............................................................48
Bảng 3.12. Các biến cố bất lợi gặp trong nghiên cứu ...............................................49
Bảng 3.13. Các tương tác thuốc gặp trong nghiên cứu .............................................50
Bảng 3.14. Lựa chọn thuốc điều trị THA trên BN ĐTĐ typ 2 .................................51
Bảng 3.15. Phác đồ điều trị lipid máu tại các thời điểm ...........................................52
Bảng 3.16. Sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói tại thời điểm khảo sát ...........53
Bảng 3.17. HbA1c của bệnh nhân sau 3 tháng điều trị .............................................53
Bảng 3.18. Đánh giá hiệu quả kiểm soát lipid máu ..................................................54
Bảng 3.19. Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp ....................................................54
Bảng 3.20. Tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân .....................................................55


Bảng 3.21. Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị với một số chỉ số cận lâm sàng .....55
Bảng 3.22. Mối liên hệ giữa tuân thủ điều trị với các yếu tố của bệnh nhân............56


DANH MỤ

Á

ÌN

VẼ, Ồ THỊ

Hình 1.1. Đặc điểm của bệnh nhân và bệnh được xác định tối ưu hóa mục tiêu
HbA1c [20]..................................................................................................................9

Hình 1.2. Hướng dẫn của Bộ Y tế về cách tiếp cận tổng quát trong điều trị ĐTĐ typ
2 .................................................................................................................................13
Đồ thị 3.1. Phác đồ điều trị tại các thời điểm nghiên cứu .........................................44


ẶT VẤN Ề
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạnh, đang có xu
hướng gia tăng nhanh chóng trên tồn cầu. Theo báo cáo của IDF năm 2019 số
người bị đái tháo đường trên toàn thế giới là 463 triệu người, dự đoán năm 2045 con
số này sẽ tăng tới 700 triệu người [43]. Trong đó, ĐTĐ typ 2 chiếm tỷ lệ trên 90%.
Những năm gần đây, loại bệnh này trở nên phổ biến ở các nước đang phát triển,
trong đó có Việt Nam. Điều đáng báo động là tỷ lệ tăng bệnh ĐTĐ của nước ta tăng
nhanh hơn thế giới. Tỷ lệ người bị bệnh nhưng chưa được chẩn đoán tại cộng đồng
là 63,6% và tuổi mắc ĐTĐ đang ngày càng trẻ hóa. Bên cạnh một số yếu tố khách
quan gây bệnh ĐTĐ như di truyền, lão hóa thì ngun nhân chính làm tăng nguy cơ
mắc bệnh là lối sống thiếu lành mạnh với các hành vi nguy cơ như dinh dưỡng
không hợp lý, thiếu hoạt động thể lực, hút thuốc và lạm dụng rượu bia…
Việc phát hiện sớm và lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ đảm bảo hợp lý – an toàn
– hiệu quả kết hợp với điều chỉnh lối sống luôn là một thách thức khơng nhỏ. Hiện
nay trên thế giới vẫn chưa có loại thuốc nào điều trị khỏi hẳn bệnh mà chỉ làm giảm
các triệu chứng, biến chứng do tăng glucose máu. Tùy thuộc vào việc đánh giá toàn
trạng của bệnh nhân và bệnh lý đi kèm cũng như những ảnh hưởng (đã có) do ĐTĐ
typ 2 gây ra mà bác sĩ kê đơn thuốc phù hợp nhất. Một số thuốc được ưu tiên lựa
chọn là: thuốc làm tăng nhạy cảm với insulin, thuốc kích tích tế bào beta tụy tiết
insulin, thuốc ức chế enzym -glucosida, insulin. Hiện nay, hầu hết các bác sĩ có xu
hướng kê đơn phối hợp thuốc ngay từ đầu để khống chế tốt cho bệnh nhân có
glucose máu cao hoặc có nguy cơ đi kèm. Cùng với sự phát triển của y học, các
nhóm thuốc điều trị ĐTĐ mới ra đời với đa dạng về dược chất, dạng bào chế…Đây
là một thuận lợi trong điều trị cũng là thách thức không nhỏ trong vấn đề lựa chọn
thuốc đề đạt mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý – an tồn – hiệu quả mà chính sách

quốc gia về thuốc đã đặt ra. Mặc khác, việc điều trị ĐTĐ typ 2 cần phải được điều
trị liên tục, lâu dài và đúng theo chỉ dẫn của bác sĩ thì mới kiểm soát được glucose
máu và ngăn ngừa được các biến chứng nguy hiểm của bệnh [1]. Vì vậy tính tn
thủ trong điều trị ĐTĐ của bệnh nhân là vô cùng quan trọng.

1


Đối với bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú thì tn thủ điều trị là yếu tố
vơ cùng cần thiết quyết định sự thành công trong điều trị. Nắm rõ được mức độ tuân
thủ điều trị, các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị ĐTĐ typ 2 sẽ có các
giải pháp nhằm từng bước nâng cao hiệu quả trong công tác điều trị ngoại trú đối
với bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
Bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Đà Nẵng là cơ sở khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế
tuyến tỉnh. Hiện nay, khoa Khám bệnh – Bệnh viện Tâm Trí Đà Nẵng đang quản lý
và theo dõi việc điều trị ngoại trú của một lượng lớn bệnh nhân đái tháo đường theo
chương trình quản lý đái tháo đường quốc gia. Trong đó chủ yếu là đái tháo đường
typ 2. Tuy vậy, việc phân tích về đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo
đường typ 2, đặc biệt là đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc trong điều trị đái tháo
đường của bệnh nhân vẫn chưa được thực hiện.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích
thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đƣờng typ 2 trên bệnh nhân
ngoại trú tại khoa Khám bệnh bệnh viện Tâm Trí à Nẵng.” với hai mục tiêu:
1. Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 của bệnh
nhân điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh – Bệnh viện Tâm Trí Đà Nẵng.
2. Phân tích mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường điều trị
ngoại trú tại bệnh viện Tâm Trí Đà Nẵng.

2



ƢƠN

1.

TỔN

QU N

1.1. Tổng quan về bệnh đái tháo đƣờng typ 2
1.1.1. Khái niệm và phân loại bệnh đái tháo đường
Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa khơng đồng nhất, có đặc
điểm tăng glucose máu do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin hoặc
cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển
hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc
biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [1].
Hội nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam cũng như Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
(ADA) đã thống nhất phân loại đái tháo đường thành các loại cơ bản sau:
- Đái tháo đường typ 1: do phá hủy tế bào beta đảo tụy dẫn đến thiếu insulin
tuyệt đối.
- Đái tháo đường typ 2: do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên
nền tảng đề kháng insulin.
- Đái tháo đường thai kỳ: là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3
tháng cuối của thai kỳ và khơng có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, ĐTĐ typ 2 trước đó.
- Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác như ĐTĐ sơ sinh,
đái tháo đường do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị
HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô, ĐTĐ người trẻ xuất hiện ở độ tuổi trưởng thành,
bệnh của tụy ngoại tiết (như xơ nang tụy) [24].
ĐTĐ typ 2 là loại phổ biến nhất. Theo một số nghiên cứu ở các nước thu
nhập cao ước tính có khoảng 87% đến 91% những bệnh nhân ĐTĐ thuộc typ 2. Typ

bệnh này thường xuất hiện ở đối tượng trung niên và người cao tuổi. Tuy nhiên,
hiện nay cũng đang bắt đầu gia tăng ở nhóm trẻ em và thanh thiếu niên [29].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
ĐTĐ typ 2 được đặc trưng bởi 3 đặc điểm sinh lý bệnh là: giảm tiết insulin ở
tuyến tụy, kháng insulin ở mô ngoại vi và tăng sản xuất glucose ở gan, trong đó sự
kháng insulin và giảm bài tiết insulin là 2 yếu tố chính.
Giảm bài tiết insulin: khi mới bị ĐTĐ typ 2, nồng độ insulin có thể bình
thường hoặc tăng lên, nhưng tốc độ tiết insulin chậm không tương xứng với mức
3


tăng của glucose máu. Nếu glucose máu vẫn tiếp tục tăng thì ở giai đoạn sau tiết
insulin đáp ứng với glucose sẽ giảm sút hơn [12].
Kháng insulin: là tình trạng giảm hoặc mất tính nhạy cảm của cơ quan đích
với insulin. Insulin kiểm sốt thăng bằng đường huyết thơng qua 3 cơ chế phối hợp,
mỗi cơ chế rối loạn có thể là nguyên nhân dẫn tới tình trạng đề kháng insulin. Hình
thức đề kháng bao gồm: khả năng ức chế sản xuất glucose, giảm khả năng thu nạp
glucose tại mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan. Các vị trí
kháng insulin chính gồm gan, cơ và mô mỡ [12].
ĐTĐ typ 2 cũng là bệnh có liên quan đến yếu tố di truyền. Tỷ lệ anh chị em
sinh đôi cùng trứng cùng bị ĐTĐ typ 2 là 90-100% và có sự khác nhau rất nhiều về
tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ giữa các chủng tộc và các sắc dân khác nhau [12].
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đái tháo đường
Năm 2006, hướng dẫn điều trị của Tổ chức Y tế thế giới WHO và IDF chẩn
đoán xác định ĐTĐ chỉ căn cứ vào chỉ số đường máu lúc đói (fast plasma glucose –
FPG) hoặc đường máu hai giờ sau khi ăn (oral glucose tolerance test – OGTT) [30].
Năm 2009, Ủy ban các chuyên gia về chẩn đốn và phân loại ĐTĐ bao gồm Liên
đồn ĐTĐ quốc tế (IDF), Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ
Châu Âu (EASD) đã đề nghị đưa thêm HbA1c vào là một trong những tiêu chuẩn
để chẩn đoán ĐTĐ: bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ khi HbA1c


6.5% [35]. Đến

năm 2010, ADA chính thức sử dụng HbA1C là một trong những tiêu chuẩn chẩn
đoán bệnh ĐTĐ, nếu HbA1c nhỏ hơn 6,5% vẫn cần chẩn đoán ĐTĐ bằng thử
nghiệm glucose. Test HbA1c nên chẩn đoán ĐTĐ bằng thử nghiệm glucose.
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ - ADA) dựa vào
một trong 4 tiêu chí sau đây [22]:
- Glucose máu khi đói (fasting plasma glucose – FPG)

126mg/dL (hay 7

mmol/L). Người bệnh phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc,
nước đun sơi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8-14 giờ),
hoặc:

4


- Glucose máu ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose
đường uống 75g (oral glucose tolerance test-OGTT)

200mg/dL (hay

11,1mmol/L).
- Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng
dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO): Người bệnh
nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương
đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300mL nước, uống trong 5 phút; trong 3
ngày trước đó người bệnh ăn khẩu phần có khoảng 150-200g carbohydrat mỗi ngày.

- HbA1c

6,5% (48mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phịng

thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
- Ở người bệnh có triệu chứng kinh điển của tăng glucose máu hoặc mức
glucose máu ở thời điểm bất kỳ

200mg/dL (hay 11,1 mmol/L).

Nếu khơng có triệu chứng điển hình của tăng glucose máu (bao gồm tiểu
nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân khơng rõ ngun nhân), các xét nghiệm chẩn
đốn glucose máu đói, glucose máu sau 2 giờ làm nghiệp pháp dung nạp glucose và
HbA1c cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện
xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.
Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và
hiệu quả để chẩn đoán ĐTĐ là định lượng glucose máu lúc đói 2 lần  126mg/dL
(hay 7mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại phịng xét nghiệm được chẩn đốn quốc tế,
có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ.
1.1.4. Biến chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường
1.1.4.1. Biến chứng cấp tính
ĐTĐ cịn gây ra một số biến chứng cấp tính nguy hiểm như hơn mê nhiễm
toan ceton thường xảy ra ở bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém, đặc biệt là typ 1
hoặc người cao tuổi, dùng nhóm thuốc metformin. Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có nguy
cơ hơn mê do tăng áp lực thẩm thấu. Đặc biệt, trong quá trình điều trị nếu dùng sai
thuốc hoặc bỏ bữa có có nguy cơ hạ đường huyết [40].
1.1.4.2. Một số biến chứng mạn tính
 Biến chứng trên mạch máu lớn
5



Bệnh tim mạch là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ở người ĐTĐ.
Huyết áp cao, cholesterol cao, glucose máu cao và các yếu tố nguy cơ khác góp
phần làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch. Ảnh hưởng đến tim, mạch máu và có
thể gây ra các biến chứng gây tử vong như: Bệnh lý mạch vành, bệnh mạch máu
ngoại biên, tai biến mạch máu não và xơ vữa động mạch [28].
 Biến chứng trên mạch máu nhỏ
Nồng độ glucose trong máu tăng cao dẫn đến tăng áp lực thủy tĩnh và sự dao
động lượng glucose trong máu là yếu tố chính gây ra tổn thương trong các mạch
máu nhỏ. Tình trạng tổn thương càng nặng nếu bệnh nhân có kèm theo huyết áp.
Các biến chứng trên mạch máu nhỏ của ĐTĐ bao gồm:
Bệnh lý thần kinh đái tháo đường (Diabetic neuropathy): ĐTĐ có thể gây
tổn thương thần kinh khắp cơ thể do tích tụ sorbitol tại các dây thần kinh. Điều này
có thể dẫn đến viêm đa dây thần kinh ngoại biên, bệnh lý đơn dây thần kinh, bệnh lý
thần kinh tự động [23].
Bệnh lý võng mạc đái tháo đường (Diabetic retinopathy): hầu hết những
người mắc ĐTĐ sẽ phát triển một số loại bệnh về mắt như bệnh võng mạc không
tăng sinh, đục thủy tinh thể, glaucoma…làm giảm thị lực hoặc mù lòa. Mức glucose
máu cao, huyết áp cao và cholesterol cao là những nguyên nhân chính gây ra bệnh
võng mạc 2,6% trường hợp mù lịa có liên quan đến đái tháo đường do sự tích tụ lâu
dài các mạch máu nhỏ trong võng mạc [41].
Biến chứng thận (Diabetic nepropathy): gây ra do tổn thương các mạch máu
nhỏ ở thận dẫn đến thận hoạt động kém hiệu quả hoặc suy thận. Việc duy trì mức
glucose máu và huyết áp bình thường có thể làm giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh
thận. ĐTĐ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra suy thận [23].
Bệnh lý bàn chân đái tháo đường (Diabetic foot disease): Trong các khu vực
bị ảnh hưởng, nhiều nhất là các chi, đặc biệt là bàn chân. Biến chứng thần kinh
ngoại vi, biến chứng mạch máu ngoại vi và nhiễm trùng nghiêm trọng đến bệnh lý
bàn chân và có thể phải cắt cụt chi nếu khơng chăm sóc và điều trị đúng. Những
người ĐTĐ có nguy cơ bị cắt cụt chi có thể cao gấp 25 lần so với người khơng có

ĐTĐ [23].
6


1.1.5. Điều trị đái tháo đường typ 2
1.1.5.1. Mục tiêu điều trị tổng quát
Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 là đưa các rối loạn chuyển hóa về trạng thái bình
thường nhằm ngăn chặn và làm chậm tiến triển biến chứng mạn tính của ĐTĐ. Mục
tiêu điều trị nên được cụ thể hóa trên từng bệnh nhân, HbA1c là mục tiêu đầu tiên
để kiểm soát đường huyết. Trong những hướng dẫn điều trị ĐTĐ gần đây, mục tiêu
điều trị ĐTĐ typ 2 khơng chỉ là kiểm sốt glucose máu, mà kiểm soát cả huyết áp
và lipid máu của bệnh nhân .
Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành, khơng có thai được trình bày
trong Bảng 1.1
Bảng 1.1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đƣờng trƣởng thành,
khơng có thai [1] [20]
Mục tiêu*

iá trị

HbA1c

< 7%

Glucose huyết

80-130 mg/dL (4,4 – 7,2 mmol/L)

tương mao mạch
lúc đói, trước ăn

Đỉnh glucose

< 180 mg/dL (10mmol/L)

huyết tương mao
mạch sau ăn 1-2
giờ
Hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam (2020) [1]
- Huyết áp tâm thu (HATT) < 140mmHg, huyết áp tâm
trương (HATTr) < 90mmHg.
Huyết áp

- Nếu đã có biến chứng thận hoặc có nguy cơ BTMXV cao:
HA < 130/80 mmHg).
Hướng dẫn của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) (2021) [19]
- Người bệnh ĐTĐ, tăng HA với nguy cơ tim mạch cao (có
BTMXV, hoặc có nguy cơ BTMXV 10 năm >15%): HA

7


<130/80 mmHg.
Người bệnh ĐTĐ, tăng HA với nguy cơ bệnh tim mạch thấp
(nguy cơ BTMXV 10 năm <15%): HA < 140/90 mmHg.
Hướng dẫn của Bộ Y tế (2020) :
- LDL cholesterol < 100mg/dL (2,6 mmol/L) nếu chưa có
bệnh tim mạch, LDL cholesterol < 70 mg/dL (1,8mmol/L)
nếu đã có BTMXV hoặc có thể thấp hơn (<50mg/dL) nếu
có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao.
- HDL cholesterol > 40mg/dL (1mmol/L) ở nam và > 50

Lipid huyết**

mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ.
- Triglycerid < 150 mg/dL (1,7mmol/L)
Hướng dẫn của ADA (2021):
- Khơng có mục tiêu lipid huyết. Việc lựa chọn thuốc và
liều thuốc dựa trên BTMXV, nguy cơ BTMXV 10 năm,
yếu tố nguy cơ BTMXV, tuổi, LDL cholesterol ban đầu,
khả năng dung nạp thuốc.

*Mục tiêu điều trị ở người bệnh ĐTĐ có thể khác nhau, cần thiết phải cá thể
hóa, phụ thuộc tình trạng sức khỏe, tuổi, biến chứng của bệnh, thời gian mắc
bệnh…
**Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có nguy cơ cao về BTMXV. Bệnh nhân ĐTĐ typ 2
chưa sử dụng statin hay các thuốc hạ lipid huyết khác nên làm các xét nghiệm tổng
quát về lipid huyết tại thời điểm bắt đầu được chẩn đoán ĐTĐ và đánh giá lại sau
mỗi 5 năm nếu bệnh nhân dưới 40 tuổi hoặc đánh giá thường xuyên hơn khi được
chỉ định. Statin là thuốc được lựa chọn để hạ LDL cholesterol và bảo vệ tim mạch
trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
Điều trị ĐTĐ typ 2 được bắt đầu bằng cách cho bệnh nhân thay đổi theo một
chế độ an toàn hợp lý kết hợp với vận động thể lực. Chế độ ăn kiêng đơn thuần
không dùng thuốc phải tiến hành ít nhất từ 1-3 tháng. Nếu đường huyết khơng được
kiểm sốt thì các thuốc hạ đường huyết được chỉ định. Sử dụng thuốc phải luôn đi
kèm với kiểm soát chế độ ăn uống và vận động thể lực. Bắt đầu bằng đơn trị liệu,
8


nếu đường huyết khơng được kiểm sốt sẽ dùng trị liệu phối hợp hay insulin tùy
trường hợp cụ thể [12].
1.1.5.2. Mục tiêu điều trị được cá thể hóa trên HbA1c

Mơ hình y học cá thể hóa đề xuất phương pháp chăm sóc sức khỏe được thiết
kế riêng cho từng bệnh nhân dựa trên đặc thù tình trạng bệnh. Theo khuyến cáo của
Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2021 đã đưa ra khuyến nghị mục tiêu điều trị
ĐTĐ typ 2 lấy bệnh nhân làm trung tâm và cá thể hóa mục tiêu điều trị HbA1c theo
hình dưới đây [20]:

ình 1.1. ặc điểm của bệnh nhân và bệnh đƣợc xác định tối ƣu hóa mục tiêu
HbA1c [20]
Mục tiêu đường huyết cần được cá thể hóa với từng trường hợp lâm sàng cụ
thể. DCCT, UKPDS và kết quả ADVANCE gợi ý đưa HbA1c về gần trị số bình
thường giảm được biến chứng vi mạch, vì vậy đối với một số đối tượng có thể chọn
lọc đưa ra mục tiêu điều trị nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 6,5% nếu có thể đạt được và
khơng có dấu hiệu đáng kể của hạ đường máu và các TDKMM, đối tượng này bao
gồm những người có thời gian mắc bệnh ngắn, triển vọng sống dài và khơng có

9


bệnh tim mạch đáng kể. Ngược lại, mục tiêu sẽ chặt chẽ hơn chỉ cần ở mức 8,0% ở
người bệnh lớn tuổi, bị ĐTĐ đã lâu, có tiền sử hạ glucose máu trầm trọng, có biến
chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm [20] [26] [44].
1.1.5.3. Biện pháp điều trị không dùng thuốc
Theo hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh
không lây nhiễm của Bộ y tế (2019) điều trị nền tảng của bệnh ĐTĐ là thay đổi lối
sống [2].
- Chế độ dinh dưỡng cần được cá thể hóa, phụ thuộc tình trạng bệnh, tuổi, thói
quen ăn uống, phong tục tập quán và điều kiện kinh tế. Cần thiết có sự tư vấn của
bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng.
- Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng người bệnh tùy tình trạng
bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm.

- Loại hình luyện tập thơng dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút
mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp. Mỗi
tuần nên tập kháng lực 2 – 3 lần (kéo, nâng tạ). Mức độ và thời gian luyện tập thể
lực thay đổi tùy theo tuổi, mức độ bệnh và các bệnh lý đi kèm.
- Nên theo chế độ ăn nhạt (theo khuyến cáo của WHO)
- Hạn chế rượu, bia.
- Ngưng hút thuốc lá.
1.1.5.4. Điều trị bằng thuốc
- Metformin là lựa chọn hàng đầu trong điều trị ĐTĐ typ 2 trừ khi có chống
chỉ định hoặc khơng dung nạp thuốc (dùng metformin đơn trị khi mới chẩn đốn
ĐTĐ typ2 nếu khơng có triệu chứng lâm sàng của tăng glucose máu, mức glucose
máu không quá cao với HbA1c cao trên mức mục tiêu không quá 1.5%).
ADA 2021 đề cập việc phối hợp thuốc ngay từ đầu giúp đạt mục tiêu kiểm
soát đường huyết tốt hơn dựa trên kết quả của thử nghiệm VERIFY. Trong nghiên
cứu VERIFY, nhóm bắt đầu với metformin và vildagliptin cho thấy khả năng duy
trì kiểm sốt đường huyết dài hơn nhóm chỉ bắt đầu với metformin và thêm
vildagliptin sau đó.
- Đánh giá nguy cơ tim mạch, thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2:
10


Trong lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cần
đánh giá nguy cơ cao hay tiền sử bệnh lý tim mạch xơ vữa (BTMXV), bệnh lý suy
tim, bệnh thận mạn (BTM).
- Khi bệnh nhân xuất hiện các bệnh lý đi kèm: BTMXV; suy tim; BTM cần
lựa chọn phác đồ theo chỉ định mới, ưu tiên, không phụ thuộc phác đồ thuốc hạ
đường huyết vẫn đang được điều trị cho BN, cụ thể:
+ Nếu bệnh nhân có BTMXV hoặc nguy cơ cao ưu tiên lựa chọn đồng vận
thụ thể GLP-1 với các lợi ích trên tim mạch hoặc thuốc ức chế SGLT2 liên quan
đến mức lọc cầu thận phù hợp.

+ Nếu bệnh nhân mắc kèm suy tim hoặc BTM: cân nhắc dùng ức chế SGLT2
để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và/hoặc tiến triển BTM. Nếu thuốc ức chế
SGLT2 không dung nạp hoặc chống chỉ định hoặc eGFR khơng phù hợp thì bổ sung
đồng vận thụ thể GLP-1.
- Trong trường hợp bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khơng có BTMXV, suy tim hoặc
BTM kèm theo, cân nhắc lựa chọn các nhóm thuốc sau metformin sẽ dựa vào các
mục tiêu cụ thể cần đạt được: cân nặng, nguy cơ hạ đường huyết, chi phí điều trị.
+ Nhóm ức chế SGLT2 và đồng vận thụ thể GLP-1 được khuyến cáo sử dụng
trên những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cần giảm cân. Nhóm ức chế DPP-4 có thể sử dụng
trong trường hợp cần hạn chế tăng cân.
+ Trong trường hợp cần hạn chế nguy cơ hạ đường huyết thì ưu tiên sử dụng
các nhóm thuốc: ức chế DPP-4, đồng vận GLP-1, ức chế SGLT2 hoặc
thiazolidinedion (TZD).
+ Các nhóm thuốc SU (ưu tiên sử dụng SU thế hệ mới với nguy cơ hạ đường
huyết thấp hơn) hoặc TZD được ưu tiên lựa chọn khi cần tiết kiệm chi phí điều trị.
- Phối hợp thuốc từng bước được ưu tiên lựa chọn khi kiểm soát glucose máu.
- Tuy nhiên, nếu khi chẩn đoán ĐTĐ typ 2 mà người bệnh có HbA1c > 1,5%
so với mục tiêu điều trị: cần cân nhắc phối hợp thuốc sớm vì hầu hết các nhóm
thuốc uống đều có hiệu quả giảm HbA1c ít hơn 1,0%.
- Khi cần sử dụng thuốc đường tiêm để kiểm soát glucose máu (HbA1c >86
mmol/mol (10%) và/hoặc > 23mmol/mol (2%) so với mục tiêu điều trị, ưu tiên chọn
11


lựa đồng vận GLP-1 so với insulin. Trong trường hợp khơng có sẵn đồng vận GLP1 hoặc khơng có điều kiện dùng đồng vận GLP-1, có thể cân nhắc dùng insulin. Cân
nhắc sử dụng insulin trước nếu HbA1c > 11% hoặc có triệu chứng của tăng glucose
máu (sụt cân, khát nhiều, tiểu nhiều).
- Sử dụng insulin khi điều trị bằng các thuốc hạ đường huyết khác mà không
đạt mục tiêu điều trị, thường bắt đầu bằng thêm insulin nền.
- Người bệnh không đạt mục tiêu điều trị với insulin nền và thuốc uống, có thể

phối hợp thêm đồng vận GLP-1, ức chế SGLT-2, hoặc các mũi insulin nhanh
(insulin bữa ăn) hoặc chuyển sang insulin trộn sẵn 2 hoặc 3 lần/ngày (tuy nhiên cần
lưu ý nguy cơ hạ đường huyết và tăng cân).
- Bên cạnh việc kiểm soát glucose máu mục tiêu, điều trị ĐTĐ cần kiểm sốt
tồn diện đa yếu tố: kiểm soát huyết áp, lipid máu và các biến chứng cũng như các
bệnh lý khác kèm theo [2].

12


ình 1.2.

ƣớng dẫn của Bộ Y tế về cách tiếp cận tổng quát trong điều trị T typ 2
13


1.1.5.5. Điều trị các bệnh mắc kèm
 Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Thuốc điều trị hạ áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có ĐTĐ phải bao gồm thuốc
UCMC hay UCTT. Nếu bệnh nhân khơng dung nạp được nhóm này, có thể dùng
nhóm khác thay thế. Không phối hợp UCMC với UCTT.
Thông thường cần phải phối hợp nhiều thuốc hạ áp (nhiều hơn hai thuốc ở
liều tối đa) để đạt được mục tiêu huyết áp. Phối hợp thường được khuyến cáo là
UCMC hoặc UCTT phối hợp với thuốc chẹn kênh calci (ví dụ amlodipin). Nếu phối
hợp 3 loại thuốc, bắt buộc phải có thuốc lợi liểu.
Nên dùng một hay nhiều thuốc hạ áp ở thời điểm trước khi đi ngủ. Nếu đang
dùng UCMC, UCTT hay lợi tiểu cần theo dõi chức năng thận và nồng độ kali máu.
 Điều trị rối loạn lipid ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Bệnh nhân ĐTĐ 40 – 75 tuổi bất kể nguy cơ tim mạch xơ vữa 10 năm là bao
nhiêu, cần được điều trị statin cường độ trung bình. Bệnh nhân ĐTĐ 20 – 39 tuổi có

yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa, có thể bắt đầu điều trị statin. Bệnh nhân
ĐTĐ nguy cơ cao nên được điều trị statin cường độ mạnh với mục tiêu hạ LDL-c
≥50% hoặc < 1,8mmol/L. Bệnh nhân ĐTĐ nguy cơ rất cao cần LDL-c ≥50% hoặc <
1,4 mmol/L. Nếu chưa đạt mục tiêu khi đã dùng statin liều tối đa có thể dung nạp,
cân nhắc phối hợp ezetinmibe hoặc PCSK9i.
Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ tim mạch xơ vữa 10 năm ≥ 20%, đang điều trị
statin với liều tối đa có thể dung nạp được có thể thêm ezetimibe để hạ LDL-c ≥
50%.
Bệnh nhân ĐTĐ > 75 tuổi đang sử dụng statin thì nên tiếp tục điều trị, nếu
chưa dùng statin vẫn nên bắt đầu điều trị statin.
1.1.6. Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường
1.1.6.1. Các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống
 Các thuốc kích thích tế bào beta tụy tiết insulin
 Các thuốc kích thích tế bào beta tụy tiết insulin
Nhóm sulfonylurea
Các thuốc trong nhóm:
14


- Thế hệ 1: Chloropamid, tolbutamid, tolazamid: hiện nay rất ít sử dụng
- Thể hệ 2: Glyburid (glibenclamid), glyclazid, glipizid
- Thế hệ 3: Glimepirid
Dược động học: Các sulfonylurea hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa. Nồng độ
tối đa trong máu đạt được trung bình sau khoảng 2-4 giờ. Các sulfonylurea gắn kết
mạnh vào protein huyết tương 92 – 99%, chủ yếu là albumin, được chuyển hóa ở
gan và thải trừ chủ yếu qua thận.
Cơ chế tác dụng: Nhóm sulfonylurea có chứa nhân acid urea, khi thay đổi cấu
trúc hóa học sẽ cho ra các loại chế phẩm khác nhau về hoạt tính. Thuốc kích thích tế
bào beta tụy tiết insulin. Thuốc gắn vào kênh kali thuộc ATP (KATP) nằm trên
màng tế bào beta phân cực, kênh calci phụ thuộc điện thế sẽ mở ra, calci sẽ đi vào

trong tế bào làm phóng thích insulin từ các hạt dự trữ [32], [18].
Chỉ định: Điều trị ĐTĐ typ 2 khi điều trị không hiệu quả bằng chế độ ăn và
luyện tập.
Tác dụng phụ: hạ glucose máu, tăng cân, dị ứng (nổi bóng nước ở da).
Nhóm meglininid (nhóm glinid)
Các thuốc trong nhóm: nateglinid, repaglinid. Hiện chỉ có repaglinid cịn lưu
hành tại Việt Nam.
Dược động học: Các meglininid đều gắn mạnh vào protein huyết. Thuốc hấp thu
nhanh ở ruột, chuyển hóa hồn tồn ở gan thành chất chuyển hóa khơng có hoạt
tính, đào thải qua mật và qua thận, thời gian bán thải ngắn nên cịn được gọi là
nhóm kích thích bài tiết insulin tác dụng ngắn.
Cơ chế tác dụng: kích thích tế bào beta tụy tiết insulin nhưng trên các thụ thể
khác sulfonylurea. Tác dụng chủ yếu của thuốc là giảm glucose máu sau ăn.
Tác dụng: thuốc có thể dùng cho bệnh nhân suy thận và già yếu. So với nhóm
sulfonylurea thì meglininid ít gây biến chứng hạ đường huyết hơn. Điều trị với
meglininid làm giảm HbA1c từ 0,5-1,5%, chỉ số đường huyết lúc đói giảm 65-75
mg/dL [38].
Tác dụng phụ: thuốc cũng làm tăng cân và có nguy cơ hạ glucose máu tuy thấp
hơn nhóm sulfonylurea
15