BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THANH HẢI

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG CEFAZOLIN
LÀM KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
TRONG PHẪU THUẬT LẤY THAI
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2022


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THANH HẢI

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG CEFAZOLIN
LÀM KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
TRONG PHẪU THUẬT LẤY THAI
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 62720405
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân

HÀ NỘI – 2022

LỜI CẢM ƠN
Trong suốt q trình học tập và hồn thành luận văn, tôi đã nhận được sự hướng
dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, các em và các bạn. Với lịng kính
trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Dược lực và Bộ môn Dược
lâm sàng Trường Đại học Dược Hà Nội, Ban lãnh đạo bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã
tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập và hồn thành luận văn này.
PGS.TS. Phạm Thị Thúy Vân - người thầy kính mến đã ln tận tình chỉ dẫn
từng bước và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình làm luận văn.
ThS. Nguyễn Thị Thu Thủy - người đã nhiệt tình giúp đỡ tơi trong q trình
thực hiện luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Tập thể khoa Gây mê hồi sức, khoa Gây mê hồi sức tự
nguyện, Phòng Kế hoạch tổng hợp và các Phòng ban của bệnh viện
Cuối cùng cho phép tôi được bày tỏ lịng biết ơn vơ hạn tới gia đình, bạn bè và
đồng nghiệp đã tạo điều kiện tốt nhất và động viên tôi trong công tác và trong học tập
để tôi có thể hồn thành được luận văn này.
Hà Nội, ngày 05 tháng 05 năm 2022
Học viên

Nguyễn Thanh Hải


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ

1


Chương 1:

3

TỔNG QUAN

1.1.

Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ ...............................................................3

1.1.1.

Nhiễm khuẩn vết mổ

3

1.1.2.

Nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật lấy thai

9

1.2.

Tổng quan về kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật ...........................11

1.2.1.

Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật


11

1.2.2.

Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật lấy thai

15

1.3.

Tổng quan về kháng sinh cefazolin .............................................................21

1.3.1.

Đặc điểm dược lý

1.3.2.

Một số nghiên cứu về sử dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng trong phẫu

thuật lấy thai

21

23

1.4.

Bệnh viện Phụ sản Hà nội ............................................................................24


1.4.1.

Đôi nét về bệnh viện Phụ sản Hà Nội

24

1.4.2.

Sử dụng kháng sinh dự phòng tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội

24

Chương 2:
2.1.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

26

Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu

thuật lấy thai tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. ............................................................27
2.1.1.

Đối tượng nghiên cứu

27

2.1.2.


Phương pháp nghiên cứu

28

2.1.3.

Quy trình nghiên cứu

28

2.1.4.

Chỉ tiêu nghiên cứu

29

2.2.

Đánh giá hiệu quả việc sử dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng trong

phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện................................................................................30


2.2.1.

Xây dựng phác đồ cefazolin làm kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật lấy

thai tại bệnh viện.
2.2.2.


30

Đánh giá hiệu quả việc sử dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng trong

phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện.

30

2.3.

Một số quy ước trong nghiên cứu ...............................................................34

2.4.

Xử lý số liệu ...................................................................................................35

2.5.

Đạo đức trong nghiên cứu: ..........................................................................35

Chương 3:
3.1.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

36

Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu


thuật lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. ...........................................................36
3.1.1.

Đặc điểm chung của bệnh nhân

36

3.1.2.

Đặc điểm các yếu tố liên quan đến phẫu thuật

36

3.1.3.

Đặc điểm bệnh nhân sau phẫu thuật

37

3.1.4.

Đặc điểm sử dụng kháng sinh

40

3.2.

Đánh giá hiệu quả việc sử dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng trong

phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện................................................................................44

3.2.1.

Đặc điểm bệnh nhân 2 nhóm

44

3.2.2.

Hiệu quả của KSDP trên lâm sàng

46

3.2.3.

Mơ tả về chi phí

Chương 4:

Error! Bookmark not defined.

BÀN LUẬN

49

4.1.

Bàn luận về đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu...................49

4.1.1.


Bàn luận về đặc điểm chung của bệnh nhân

49

4.1.2.

Bàn luận về đặc điểm các yếu tố liên quan tới phẫu thuật

50

4.1.3.

Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân sau mổ lấy thai

52

4.1.4.

Bàn luận về đặc điểm sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân trong mẫu

nghiên cứu

53

4.2.

Bàn luận về việc ánh giá hiệu quả của cefazolin trong dự phòng PTLT .59

4.2.1.


Bàn luận về ý kiến về cefazolin trong dự phòng PTLT

59

4.2.2.

Bàn luận về hiệu quả của cefazolin làm KSDP trong phẫu thuật lấy thai

61

4.3.

Hạn chế của nghiên cứu ...............................................................................65


KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

66


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ACOG

Hội Sản phụ khoa Mỹ

ASA

Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ


BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

BYT

Bộ Y tế

ĐTĐ

Đái tháo đường

IDSA

Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ

IV

Tiêm tĩnh mạch

KS

Kháng sinh

KSDP


Kháng sinh dự phòng

KSĐT

Kháng sinh điều trị

PTLT

Phẫu thuật lấy thai

NKSM

Nhiễm khuẩn sau mổ

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ

NK

Nhiễm khuẩn

PT

Phẫu thuật

QĐ

Quyết định


SOGC

Hội Sản phụ khoa Canada

TC

Tử cung

VMLT

Vết mổ lấy thai

VTTH

Vật tư tiêu hao

WHO

Tổ chức Y tế thế giới


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các chủng vi khuẩn gây NTVM thường gặp ở một số phẫu thuật .................5
Bảng 1.2. Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật ...............7
Bảng 1.3. Phân loại phẫu thuật theo Altemeier ...............................................................9
Bảng 1.4. Liều kháng sinh dự phòng khuyến cáo trong phẫu thuật [33] ......................13
Bảng 1.5. Khuyến cáo sử dụng KSDP trong phẫu thuật lấy thai ..................................18
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân .....................................................................36
Bảng 3.2. Đặc điểm các yếu tố liên quan tới phẫu thuật ...............................................37

Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh nhân trong thời gian nằm viện .............................................38
Bảng 3.4. Thời gian nằm viện sau PTLT và tổng thời gian nằm viện ..........................39
Bảng 3.5.Tỷ lệ khám/tái khám và điều trị sau 30 ngày kể từ ngày mổ .........................39
Bảng 3.6. Đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng .......................................................40
Bảng 3.7. Đặc điểm sử dụng KS sau 24 giờ....................................................................41
Bảng 3.8. Tỷ lệ thay đổi phác đồ kháng sinh so với phác đồ KSDP ban đầu trong nhóm
bệnh nhân sử dụng kháng sinh kéo dài sau 24 giờ sau mổ............................................43
Bảng 3.9. Sự phù hợp về việc kéo dài KS sau 24 giờ sau mổ .......................................44
Bảng 3.10 . Đặc điểm bệnh nhân 2 nhóm ......................................................................45
Bảng 3.11. Hiệu quả KSDP trên lâm sàng ....................................................................47
Bảng 3.12. Chi phí trung bình kháng sinh và VTTH của 2 nhóm.................................48


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Mơ tả cắt ngang bề mặt da và vị trí nhiễm khuẩn vết mổ ...............................5
Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu chung ...................................................................27


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những nhiễm khuẩn thường gặp, đứng hàng
đầu trong các nhiễm khuẩn bệnh viện hiện nay. Ước tính hàng năm có khoảng 2% số
bệnh nhân phẫu thuật bị nhiễm khuẩn vết mổ và tỷ lệ này cịn cao hơn trên nhóm bệnh
nhân có nguy cơ cao. Một trong những can thiệp nhằm hạn chế số ca nhiễm khuẩn vết
mổ là sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) [10], [68].
Sử dụng kháng sinh dự phịng trong các ca phẫu thuật, ngồi việc làm giảm tỷ
lệ nhiễm khuẩn vết mổ cịn góp phần giảm chi phí điều trị, giảm phiền phức đau đớn
cho người bệnh, đồng thời cũng hạn chế tình trạng kháng thuốc. Chính vì thế, hiện nay
KSDP là một trong những nội dung quan trọng của chương trình quản lý kháng sinh
tại bệnh viện.
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là bệnh viện tuyến cuối, đầu ngành Sản - Phụ khoa

của khu vực phía bắc, hàng năm tỉ lệ khám và điều trị so với chỉ tiêu thường vượt mức
cao. Điều này đã kéo theo sự tăng chi phí trong đó có kháng sinh. Phấn đấu làm giảm
tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật là một chỉ tiêu quan trọng trong công tác nâng cao
chất lượng điều trị. Vì vậy từ năm 1997, Hội đồng khoa học của Bệnh viện thông qua
một đề tài cấp thành phố đã tiến hành triển khai nghiên cứu sử dụng kháng sinh dự
phòng nhằm khống chế nhiễm khuẩn sau phẫu thuật và xây dựng các phác đồ kháng
sinh dự phòng để đưa vào phác đồ điều trị chuẩn của Bệnh viện. Kể từ đó phác đồ
KSDP của bệnh viện đã được xây dựng và lần gần đây nhất được qui định trong tài
liệu Hướng dẫn điều trị của Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2011 [5].
Tại bệnh viện, bệnh nhân phẫu thuật lấy thai chiếm tỷ lệ lớn nhất trong tổng số
bệnh nhân được phẫu thuật và đây là loại phẫu thuật đã áp dụng rộng rãi kháng sinh dự
phòng. Trong các hướng dẫn trên thế giới, kháng sinh cefazolin là một trong những
kháng sinh được ưu tiên lựa chọn, tuy nhiên danh mục thuốc của bệnh viện Phụ sản Hà
Nội chưa đưa vào sử dụng. Hơn nữa, thời điểm đưa thuốc của phác đồ trong các hướng
dẫn hiện nay phần lớn là đưa thuốc trước rạch da trong khi đó, tại bệnh viện, thời điểm
đưa thuốc đang khuyến cáo là sau cặp rốn. Tại bệnh viện những năm gần đây chưa có
nghiên cứu nào về tình hình sử dụng KSDP trong phẫu thuật lấy thai (PTLT) cũng như
chưa cập nhật phác đồ kháng sinh dự phòng sau năm 2011. Do vậy, việc xem xét cập

1


nhật chương trình kháng sinh dự phịng áp dụng cho phẫu thuật lấy thai được lựa chọn
như là một chương trình ưu tiên trong kế hoạch hoạt động của Ban quản lý kháng sinh
của bệnh viện. Để làm được điều này trước hết cần đánh giá lại chương trình kháng
sinh dự phòng áp dụng cho phẫu thuật lấy thai hiện tại và tìm hiểu các phác đồ liên
quan được cập nhật trên thế giới và trong nước hiện nay để nghiên cứu triển khai áp
dụng cập nhật phác đồ mới trong đó có kháng sinh cefazolin.
Chính vì lý do này, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu:
“Nghiên cứu sử dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội” với 2 mục tiêu như sau:
1. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật lấy
thai tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội.
2. Đánh giá hiệu quả của việc sử dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng trong phẫu
thuật lấy thai tại bệnh viện.

2


Chương 1: TỔNG QUAN
1.1.

Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ

1.1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ
Theo hướng dẫn về phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) của Bộ Y tế
(2012), NKVM là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ
cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ
với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả [10].
1.1.1.1. Dịch tễ nhiễm khuẩn vết mổ
NKVM là nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế (Health care- associated
infections - HAIs) phổ biến nhất và chi phí điều trị cao, gây ảnh hưởng đến sự an toàn
của bệnh nhân trên toàn thế giới [26]. Theo báo cáo của Trung tâm kiểm sốt và
phịng ngừa bệnh tật Châu Âu, trong giai đoạn từ 2010 – 2011, tỷ lệ NKVM bao
gồm cả NKVM trong bệnh viện và NKVM chẩn đoán sau khi ra viện thay đổi tùy
theo loại phẫu thuật với tỷ lệ cao nhất là phẫu thuật đại tràng (9,6%), tiếp theo là
phẫu thuật mạch vành (3,5%); cho mổ lấy thai (2,9%); 1,4% cho phẫu thuật cắt bỏ túi
mật; 1,0% cho phẫu thuật cắt xương hông; 0,8% cho phẫu thuật cắt bỏ cung sau đốt
sống (mở ống sống) và 0,75% đối với phẫu thuật thay khớp gối [26].
Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM nhìn chung cao hơn so với nước phát triển do đặc

điểm vi sinh và khó khăn kinh tế. Theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2012 tỷ lệ NKVM dao
động từ 5,0 đến 10,0% [10]. Năm 2012, nghiên cứu của Bùi Thị Tú Quyên và cộng sự
tại Bệnh viện Đa khoa Sa Đéc, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 6,3% trong đó nhiễm
khuẩn vết mổ ở khoa ngoại là 11,4%, khoa sản là 2,7% [12]. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết
mổ trong nghiên cứu tại Bệnh viện Xanh Pôn qua khảo sát 591 bệnh nhân điều trị nội
trú từ tháng 4/2012 đến tháng 9/2012 là 15,3% [18]. Theo Phạm Ngọc Thường khảo
sát thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở một số bệnh viện giai đoạn 2009 – 2012, tỷ lệ
NKVM tại các bệnh viện tuyến Trung Ương là 4,5% và bệnh viện tuyến tỉnh là 6,3%
[24].
1.1.1.2. Tác nhân gây bệnh
Tác nhân gây NKVM là do vi khuẩn xâm nhập vào vết mổ trong khi phẫu
thuật đang được tiến hành. Những vi khuẩn này chủ yếu là vi khuẩn thường trú trên cơ

3


thể bệnh nhân, ngồi ra cịn có thể do các vi khuẩn ngoại sinh từ khơng khí trong
phịng mổ, dụng cụ phẫu thuật, dụng cụ cấy ghép hoặc găng tay của phẫu thuật viên
[33].
Tác nhân gây NKVM thay đổi tuỳ theo thời gian và theo từng khu vực. Trong
cùng một quốc gia, tác nhân gây NKVM ở từng bệnh viện cũng khác nhau và có thể
khác nhau giữa các năm trong cùng bệnh viện. Các tác nhân gây bệnh liên quan đến
NKVM ở các bệnh viện Hoa Kỳ đã thay đổi trong hai thập kỷ qua. Phân tích dữ liệu
của hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia (National nosocomial
infections surveillance system –NNIS) tại Mỹ cho thấy tỷ lệ NKVM gây ra bởi vi
khuẩn Gram âm từ 56,5% năm 1986 giảm xuống còn 33,8% năm 2003. Cũng trong
phân tích này S.aureus là vi khuẩn phổ biến nhất, gây 22,5% NKVM. Theo báo cáo
của Mạng lưới an toàn y tế quốc gia (National Healthcare Safety Network – NHSN)
giai đoạn 2006-2007, tỷ lệ NKVM gây ra bởi S.aureus tăng lên 30,0% với MRSA
chiếm 49,2% trong các chủng này [48]. Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân nội trú

tại Hoa Kỳ từ 2003 đến 2007, tỷ lệ nhiễm do MRSA tăng đáng kể từ 16,1% lên 20,6%
(p < 0,0001) [73]. Tác nhân gây ra tình trạng NKVM tại Việt Nam có sự khác biệt với
các nước trên thế giới, khi vi khuẩn gram âm thường chiếm tỷ lệ cao nhất (khoảng
54,0% – 70,0%) trong các vi khuẩn phân lập được từ vết mổ có nhiễm khuẩn [15].
Năm 2012 nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tác nhân thường gặp là
Acinetobacter baumannii (25,8%), Staphylococcus aureus (19,4%), Candida spp.
(16,1%) và Pseudomonas aeruginosa (12,9%) [16]. Tại Bệnh viện đa khoa Trung
ương Thái Nguyên năm 2017 tỷ lệ vi khuẩn phân lập từ vết mổ tại 5 khoa Ngoại, vi
khuẩn Gram (+) chiếm 62,0%, Gram (-) chiếm 38% [2]
Tác nhân gây bệnh cũng có thể thay đổi tùy vào loại phẫu thuật. Với phẫu
thuật sạch là hệ vi khuẩn trên da, bao gồm các lồi Streptococcus, Staphylococcus
aureus và Staphylococci khơng sinh men. Với phẫu thuật sạch – nhiễm, các vi khuẩn
chủ yếu bao gồm các vi khuẩn Gram âm và Enterococi ngoài hệ vi khuẩn trên da. Với
phẫu thuật nhiễm, các vi khuẩn Gram âm là chủ yếu bao gồm E.coli, Pseudomonas
aeruginosa, Enterobacter spp, Klebsiella spp [31].
Các vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật được trình bày ở bảng 1.1.

4


Bảng 1.1. Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số phẫu thuật
Vi khuẩn thường gặp

Loại phẫu thuật

Ghép bộ phận giả. Phẫu thuật tim, thần kinh S. aureus, S. epidermidis
Mắt

S.aureus, S.epidermids,
Streptococcus, Bacillus


Chỉnh hình

S. aureus, S. epidermids

Phổi, mạch máu, cắt ruột thừa, đường mật,
đại trực tràng, dạ dày tá tràng

Bacillus kỵ khí, Enterococci.

Đầu mặt cổ

S. aureus, Streptococci, các vi khuẩn
kỵ khí, E. coli, Enterococci.

Sản phụ khoa

Streptococci, các vi khuẩn kỵ khí.

Tiết niệu

E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas
spp.

Mở bụng thăm dị
Vết thương thấu bụng

Bacteroides fragilis và các vi khuẩn
kỵ khí.


1.1.1.3. Phân loại
Phân loại: Nhiễm khuẩn vết mổ chia thành 3 loại dưới đây (Hình 1.1) [10].

Hình 1.1. Mơ tả cắt ngang bề mặt da và vị trí nhiễm khuẩn vết mổ
- Nhiễm khuẩn vết mổ nông: Nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 30 ngày sau khi phẫu
thuật: chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ & có ít nhất một trong
các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ vết mổ.

5


+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vơ trùng từ vết mổ.
+ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ
và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
+ Bác sĩ chẩn đốn nhiễm khuẩn vết mổ nông [10].
- Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 30 ngày sau khi ca mổ
hồn thành nếu như khơng có thủ thuật cấy ghép hoặc trong vịng 1 năm sau khi mổ
nếu có thủ thuật cấy ghép xuất hiện liên quan đến ca mổ. Xảy ra ở mô mềm sâu
(cân/cơ) của đường mổ & có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.
+ Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi
bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 38oC, đau,
sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
+ Áp xe hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật
lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.
+ Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu [10].
- Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang cơ thể: Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant;
xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật và có ít nhất

một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng.
+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay
khoang nơi phẫu thuật.
+ Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm khuẩn qua thăm khám, phẫu thuật lại,
Xquang hay giải phẫu bệnh.
+ Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật [11].
1.1.1.4. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn ngoại khoa [10]
Các yếu tố nguy cơ gây NKVM có thể phân thành 4 nhóm chính: yếu tố về
người bệnh, yếu tố về môi trường, yếu tố liên quan đến đặc điểm phẫu thuật và yếu tố
vi sinh vật.
- Yếu tố về người bệnh:

6


Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM [10]:
+ Bệnh nhân cao tuổi [29], [65].
+ Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị
trí khác ở xa vị trí rạch da như phổi, tai mũi họng, đường tiết niệu và trên da [65].
+ Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát.
+ Người bệnh tiểu đường: do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi
khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ [29].
+ Người nghiện thuốc lá làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng
tại chỗ.
+ Người bệnh có suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức
chế miễn dịch [29]
+ Trẻ sơ sinh.
+ Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng.
+ Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật.

+ Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng
cao. Phân loại tình trạng người bệnh trước phẫu thuật của Hội Gây mê Hoa Kỳ được
trình bày ở bảng 1.1, trong đó người bệnh phẫu thuật có điểm ASA (American Society
of Anesthesiologists) 4 điểm và 5 điểm chiếm tỷ lệ NKVM cao nhất, điểm số ASA > 2
có liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ [29], [65]. Phân loại theo ASA:
Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân (Bảng 1.2) [10].
Bảng 1.2. Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật
Điểm ASA

Tiêu chuẩn phân loại

1 điểm

Người bệnh khoẻ mạnh, khơng có bệnh tồn thân

2 điểm

Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh tồn thân nhẹ

3 điểm

Người bệnh có bệnh tồn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường

4 điểm

Người bệnh có bệnh tồn thân nặng, đe doạ tính mạng

5 điểm

Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho dù

được phẫu thuật

- Yếu tố môi trường

7


Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM [10]:
+ Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc khơng đúng kỹ thuật, khơng
dùng hố chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn.
+ Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: người bệnh không được tắm hoặc
không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da khơng
đúng quy trình, cạo lơng khơng đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
+ Thiết kế buồng phẫu thuật khơng bảo đảm ngun tắc kiểm sốt nhiễm
khuẩn.
+ Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: khơng khí, nước cho vệ
sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm
hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ.
+ Dụng cụ y tế không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn
hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.
+ Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong
buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm bao gồm ra vào buồng phẫu thuật
không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không
đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề
mặt môi trường,…
- Yếu tố phẫu thuật
+ Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao. Thời gian phẫu
thuật dài (> 75% thời gian các cuộc phẫu thuật cùng loại được khảo sát) làm tăng nguy
cơ NKVM [65].
+ Loại phẫu thuật: phân loại phẫu thuật theo ALTEMEIER là cách phân loại

phẫu thuật được áp dụng phổ biến hiện nay, theo đó phẫu thuật được phân loại theo
nguy cơ nhiễm khuẩn thành 4 loại bao gồm sạch, sạch – nhiễm, nhiễm và bẩn (bảng
1.3). Phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác.
Một số nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy các yếu tố nguy cơ gây NKVM liên quan tới
phẫu thuật gồm: phẫu thuật sạch – nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn [63],
các phẫu thuật kéo dài > 2 giờ [63], các phẫu thuật ruột non, đại tràng [10].

8


Bảng 1.3. Phân loại phẫu thuật theo Altemeier
Loại

Tỷ lệ
NKVM

Định nghĩa

phẫu
thuật

PT khơng có tình trạng viêm, khơng tổn
thương, khơng lưu thơng với đường hơ
Sạch

hấp, tiêu hóa, gan mật, sinh dục, tiết
niệu. Khơng có sai sót trong kỹ thuật vơ
trùng

Phẫu thuật

tim mạch,
1,5 – 4,2%

PT đường hơ hấp, tiêu hóa đã được làm
Sạch –
nhiễm

Nhiễm

Bẩn –
Nhiễm

sạch, PT miệng hầu họng, cắt ruột thừa
chưa viêm; PT sinh dục, tiết niệu, gan
mật đã vô trùng. Sai sót nhỏ trong kỹ
thuật vơ trùng

Ví dụ

Dưới 10%

PT khi đã có viêm cấp; PT gan mật, tiết
niệu đã có nhiễm khuẩn; PT tiêu hóa
nhưng chưa được làm sạch; Sai sót lớn Từ 10 – 20%
trong kỹ thuật vô trùng; PT vết thương
mới, khơng nhiễm bẩn
PT khi đã có xác định nhiễm khuẩn, vết
thương có mủ hoặc hoại tử; vết thương Từ 20 – 40%
bị nhiễm bẩn; vết thương trên 4 giờ.


PT thần
kinh, PT
chỉnh hình
PT Cổ - lồng
ngực
PT dạ dày –
ruột

PT bỏng da
diện rộng

PT ruột thừa
đã vỡ

+ Thao tác phẫu thuật: phẫu thuật làm tổn thương, bầm dập nhiều mô tổ chức,
mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc
NKVM.
* Yếu tố vi sinh vật:
Mức độ ơ nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao thì
nguy cơ mắc NKVM càng lớn. Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người
bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó
làm tăng nguy cơ mắc NKVM [10].
1.1.2. Nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật lấy thai
Phẫu thuật lấy thai (PTLT) là phẫu thuật mổ tử cung ra để lấy thai và rau và

9


màng rau theo đường rạch trên bụng hoặc qua túi cùng âm đạo trong một số trường
hợp. Phẫu thuật lấy thai bao gồm PTLT chủ động trong trường hợp khung chậu bất

thường, cản trở, tử cung có sẹo xấu, nguyên nhân từ phía mẹ hoặc con hoặc PTLT
trong q trình chuyển dạ bao gồm rau tiền đạo, rau bong non, thai to, ngôi bất
thường, thai già tháng...[7].
1.1.2.1. Dịch tễ nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật lấy thai.
Phẫu thuật lấy thai đã trở thành một trong những ca phẫu thuật được thực hiện
phổ biến nhất trên toàn thế giới, và tỷ lệ này đã tăng theo cấp số nhân trong suốt ba
thập kỷ qua. Trên toàn cầu, tỷ lệ PTLT đã tăng từ 12,0% lên 21,0% vào năm 2015
(16,1 triệu lên 29,7 triệu ca), thể hiện xu hướng tăng 75,0% trong khoảng thời gian 15
năm. Trong một nghiên cứu của Betran và các đồng nghiệp, gần 1/5 phụ nữ trên toàn
cầu sẽ sinh con bằng PTLT khi tỷ lệ này tăng từ 7,0% lên 19,0% trong khoảng thời
gian từ 1990 đến 2014. Tỷ lệ NKVM đã được báo cáo là cao hơn 8 lần sau khi PTLT
so với sinh thường. Trong một cuộc khảo sát gần đây về các nhiễm khuẩn liên quan
đến chăm sóc sức khỏe (HCAIs) được thực hiện vào năm 2006, khoảng 5,0% bệnh
nhân tại các bệnh viện ở Ireland có nhiễm khuẩn, với NKVM chiếm một trong bảy
trường hợp nhiễm khuẩn này. [61]
Tại Hoa Kỳ, phẫu thuật lấy thai là thủ thuật phẫu thuật phổ biến nhất được thực
hiện với khoảng 1,3 triệu ca được thực hiện mỗi năm. Một trong những biến chứng
thường gặp nhất của PTLT là nhiễm khuẩn vết mổ, tỷ lệ này gặp ở 5,0% - 12,0% ca
sinh mổ và là nguyên nhân chính khiến thời gian nằm viện kéo dài, là gánh nặng cho
hệ thống chăm sóc sức khỏe [67].
Tại Việt Nam, trong một cuộc khảo sát thực hiện năm 2007 - 2008 ở 122 bệnh
viện công và bệnh viện tư, Việt Nam là nước đứng thứ hai về tỷ lệ phẫu thuật lấy
thai chỉ sau Trung Quốc [17]. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong PTLT được công bố
trong nghiên cứu tiến cứu năm 2015 tại Bệnh viện Đồng Nai và nghiên cứu tại Bệnh
viện Từ Dũ lần lượt là từ 2,5% và 2,1% [19], [21].
1.1.2.2. Tác nhân và yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật lấy thai
Đối với phẫu thuật lấy thai, các mầm bệnh chiếm ưu thế là các loại Gram
dương hiếu khí (nhóm Streptococci, Enterococci, và các lồi tụ cầu), các Gram dương

10



kỵ khí (Peptococci và Peptostreptococci), vi khuẩn Gram âm (E.coli, Klebsiella, và
Proteus sp.), và vi khuẩn Gram âm kỵ khí (Bacteroides và Prevotella) [ 3 3 ] , [ 3 8 ] .
Các vi khuẩn chí âm đạo có thể được đưa vào hệ sinh dục trên cùng với cơ chế bình
thường của chuyển dạ và dụng cụ trong quá trình phẫu thuật. Đối với hầu hết các
NKVM, nguồn gây bệnh là hệ vi khuẩn chí của da hoặc âm đạo của bệnh nhân. Khi da
hoặc âm đạo bị rạch, những mơ bị phơi nhiễm có nguy cơ bị nhiễm khuẩn bởi hệ vi
khuẩn này. Các sinh vật có nguồn gốc bên ngoài da thường bao gồm các loại vi khuẩn
Gram dương như tụ cầu, nhưng cũng có thể chứa vi khuẩn có nguồn gốc từ phân (vi
khuẩn kỵ khí và hiếu khí Gram âm) khi các vết rạch được thực hiện gần đáy chậu hoặc
háng. Vi khuẩn âm đạo đóng một vai trị quan trọng trong NKVM. Ví dụ, viêm âm đạo
do vi khuẩn, có sự thay đổi hệ vi khuẩn trong âm đạo làm tăng nồng độ các vi khuẩn
kỵ khí có khả năng gây bệnh, dẫn đến làm tăng nguy cơ viêm nội mạc tử cung sau mổ
và viêm túi mật sau mổ [38].
Các yếu tố nguy cơ gây NKVM sau phẫu thuật lấy thai bao gồm dinh dưỡng
kém; thiếu máu; nhiễm độc thai nghén; tại chỗ có viêm âm đạo, viêm cổ tử
cung, ối vỡ non, vỡ sớm; thời gian mổ dài, thăm khám nhiều; chấn thương đường
sinh dục; ứ sản dịch [ 7]. Yếu tố nguy cơ thường gặp nhất liên quan đến nhiễm khuẩn
sau mổ lấy thai là phơi nhiễm kéo dài do vỡ ối. Màng ối cịn ngun vẹn đóng vai trị
như một rào cản bảo vệ chống lại sự nhiễm khuẩn. Vỡ màng ối sẽ dẫn đến vi khuẩn
xâm nhập vào bề mặt tử cung sau sinh. Dịch âm đạo với hệ vi khuẩn chí được đưa vào
tử cung khi tử cung giãn ra giữa các cơn co thắt trong khi chuyển dạ. Thời gian vỡ ối
là yếu tố liên quan trực tiếp đến nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai. Nhiều nghiên
cứu chỉ ra rằng, thời gian vỡ ối kéo dài trên 6 giờ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết
mổ [64].
1.2.

Tổng quan về kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật


1.2.1. Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
Kháng sinh dự phòng là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm
khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng nhiễm khuẩn hoặc cơ quan phẫu
thuật, nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật,
khơng dự phịng nhiễm khuẩn tồn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật. Khi

11


thực hiện KSDP trong phẫu thuật, kháng sinh phải hiện diện ở nơi có nguy cơ bị
nhiễm khuẩn ngay khi can thiệp phẫu thuật, do đó kháng sinh cần được sử dụng trước
lúc phẫu thuật. Trái lại, việc kéo dài KSDP sau khi phẫu thuật thường vơ ích. Sau
cùng, KSDP được lựa chọn có phổ bao phủ được vi khuẩn gây NKVM tại vị trí phẫu
thuật [8], [33].
Khi sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật, cần lưu ý một số vấn đề
sau [69]:
+ Chỉ định của kháng sinh dự phòng
+ Chọn kháng sinh.
+ Liều kháng sinh.
+ Quyết định thời gian sử dụng trước lúc rạch da.
+ Liều lặp trong quá trình phẫu thuật.
+ Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng.
1.2.1.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng
- Chọn kháng sinh phải đúng
+ Chỉ định KSDP: Kháng sinh dự phòng được chỉ định cho tất cả các can
thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm [33].
+ Tiêu chí lựa chọn kháng sinh:
Nhìn chung, lựa chọn kháng sinh cho dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ dựa trên
chi phí, an tồn, tính chất dược lực và phổ hoạt động trên vi khuẩn [31], [70]. Việc lựa
chọn KSDP cần phải căn cứ vào căn nguyên vi khuẩn có thể gây NKVM tại vị trí phẫu

thuật, đặc điểm dịch tễ học, tình trạng kháng thuốc tại địa phương và bệnh viện để có
thể xây dựng các hướng dẫn sử dụng KSDP phù hợp với từng bệnh viện. Kháng sinh
cần bao phủ được các tác nhân gây bệnh có thể gặp liên quan đến vị trí phẫu thuật, dựa
vào tình hình vi sinh thực tế địa phương và nên chọn kháng sinh có phổ hẹp để tránh vi
khuẩn phát sinh đề kháng [13]. Nên xem xét và điều chỉnh phác đồ kháng sinh dự
phòng phù hợp trên nhiều phương diện: hiệu quả dự phịng, nguy cơ gặp các phản ứng
khơng mong muốn của kháng sinh, hiệu ứng gây chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc, chi
phí dùng thuốc…
Mỗi loại phẫu thuật có một hình ảnh vi khuẩn khác nhau. Nên chọn kháng sinh

12


có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường gây nhiễm khuẩn tại vết
mổ, đồng thời phù hợp với tình trạng kháng thuốc tại địa phương, tại từng bệnh viện.
Tuy nhiên, nên tránh lựa chọn kháng sinh có phổ quá rộng để hạn chế nguy cơ gia tăng
các chủng vi khuẩn đa kháng [8]. Các kháng sinh thường được khuyến cáo sử dụng là
các cephalosporin thế hệ 1 và thế hệ 2 như cefazolin, cefuroxim [38].
- Liều dùng:
+ Chọn liều kháng sinh dựa trên liều chuẩn an toàn, hiệu quả và thuận tiện trên
bệnh nhân (người lớn). Tuy nhiên nồng độ thuốc tại mô và huyết thanh có thể khác với
bệnh nhân béo phì do một vài lý do, bao gồm sự thay đổi dược động học liên quan đến
tính thân dầu của thuốc sử dụng [31]. Do đó, liều dùng của kháng sinh nên được điều
chỉnh theo cân nặng của bệnh nhân [30].
Khuyến cáo liều kháng sinh dự phịng trong phẫu thuật được trình bày ở bảng
1.4.
Bảng 1.4. Liều kháng sinh dự phòng khuyến cáo trong phẫu thuật [33]
Kháng sinh

Liều dùng


Liều nhắc lại trong phẫu
thuật (giờ)

Ampicilin/sulbactam

Ampicilin 2g/sulbactam lg 2

Ampicilin

2g

2

Cefazolin

< 120 kg: 2g.
> 120 kg: 3g

4

Cefotaxim

1g

3

Cefoxitin

2g


2

Cefotetan

2g

6

Ceftriaxon

2g

NA

Ciprofloxacin

400mg

NA

Clindamycin

900mg

6

Gentamicin

5mg/kg


NA

Metronidazol

500mg

NA

Vancomycin

15mg/kg

NA

Aztreonam

2g

4

NA: Không phải đưa lại KSDP.

13


Nhận xét bảng Bảng 1.4 trang 13:
+ Về liều lặp lại, thường khơng cần sử dụng do có thể tăng nguy cơ kháng
kháng sinh [31], [69]. Tuy nhiên để đảm bảo nồng độ thích hợp tại mơ trong trường
hợp q trình mổ có mất máu nặng (> 1500ml) [31] hoặc phẫu thuật kéo dài [38], nên

sử dụng liều lặp lại trong khoảng 2 lần t1/2 của thuốc (tính từ thời điểm dùng liều kháng
sinh đưa trước phẫu thuật). Có thể sử dụng liều lặp lại trong trường hợp thuốc được
thải trừ nhanh ra khỏi cơ thể trên một số đối tượng như bệnh nhân bị bỏng nặng, mặt
khác không được sử dụng cho trường hợp thuốc chậm thải trừ ra khỏi cơ thể như bệnh
nhân suy giảm chức năng thận [31], [38]. Khoảng cách dùng thuốc phải được tính từ
thời điểm dùng liều trước khi phẫu thuật.
+ Liều dùng được tính theo chức năng gan, thận bình thường. Ở bệnh nhân có
suy giảm chức năng gan thận, khơng cần hiệu chỉnh liều nếu chỉ dùng 1 liều duy nhất.
Trường hợp kéo dài thời gian dự phòng kháng sinh, nên hiệu chỉnh liều tiếp theo phù
hợp với chức năng gan thận của bệnh nhân.
- Thời điểm dùng KSDP
Với phẫu thuật sạch và sạch nhiễm, kháng sinh nên được sử dụng trước phẫu
thuật [35]. Thời điểm đưa thuốc liên quan chặt chẽ đến đường đưa thuốc. Đường đưa
thuốc có thể thay đổi tùy loại phẫu thuật nhưng trong phần lớn các phẫu thuật, tiêm
tĩnh mạch được khuyến cáo sử dụng nhiều nhất vì q trình này xảy ra nhanh, dự đốn
được nồng độ thuốc trong huyết thanh và mô [38].
Nguyên tắc dự phịng NKVM là phải đưa kháng sinh đến vị trí phẫu thuật trước
khi nhiễm bẩn xảy ra. Do đó, kháng sinh nên được sử dụng trong thời gian trước phẫu
thuật để nồng độ thuốc ở huyết thanh và mô tại thời điểm rạch dao và trong suốt quá
trình điều trị, vượt quá nồng độ ức chế tối thiểu đối với các vi khuẩn có thể gây nhiễm
trùng tại vị trí phẫu thuật [26].
- Độ dài của KSDP
KSDP chỉ nên được sử dụng đến khi hết nguy cơ xâm nhập của vi khuẩn (≤ 24
giờ với hầu hết các loại phẫu thuật, 48 giờ đối với phẫu thuật tim mạch) [10], [38]. Sử
dụng KSDP kéo dài sau phẫu thuật không làm giảm tỷ lệ NKVM, mà cịn có thể làm
tăng thêm nguy cơ gặp phải tác dụng không mong muốn của thuốc, đặc biệt là nhiễm

14



khuẩn do Clostridium difficile hoặc gia tăng tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh
[38], [47], [50]. Theo Hướng dẫn của Bộ Y Tế cũng như ASHP, không nên sử dụng
kháng sinh kéo dài trên 24 giờ sau phẫu thuật (hoặc 48 giờ với phẫu thuật tim mạch).
Khơng có dữ liệu ủng hộ việc tiếp tục dự phòng bằng kháng sinh cho đến khi loại bỏ
tất cả các ống dẫn lưu và ống thơng nội mạch [38].
1.2.2. Kháng sinh dự phịng trong phẫu thuật lấy thai
Nguyên lý của KSDP trong PTLT là giảm số lượng vi khuẩn hiện diện tại thời
điểm phẫu thuật về mức mà hệ miễn dịch có thể vượt qua được. Việc sử dụng KSDP
đã được chứng minh làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn ở các ca mổ lấy thai và có hiệu
quả như việc dùng kháng sinh đa liều điều trị trên nhóm người bệnh được lựa chọn,
tiết kiệm chi phí và rút ngắn thời gian nằm viện.
Một phân tích tổng hợp so sánh việc sử dụng ngẫu nhiên kháng sinh dự phòng
với giả dược trong mổ lấy thai chủ động có nguy cơ thấp, kết quả cho thấy dự phòng
kháng sinh làm giảm đáng kể viêm nội mạc tử cung và sốt. Một phân tích lớn hơn
trong tổng số 81 thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 11.937 phụ nữ mổ lấy thai chủ động
và không chủ động, kết quả cho thấy rằng dự phòng kháng sinh làm giảm nguy cơ sốt,
viêm nội mạc tử cung, nhiễm trùng vết mổ và nhiễm trùng nghiêm trọng. Nguy cơ
tương đối của viêm nội mạc tử cung trong mổ lấy thai là 38% (KTC 95%: 0,22 - 0,64)
ở những phụ nữ được dự phòng kháng sinh so với những người khơng được dự phịng
[38].
Một tổng quan hệ thống năm 2010 có phân tích meta kết luận rằng việc dự
phịng kháng sinh cho mổ lấy thai (trong cả mổ chủ động và khơng chủ động) có hiệu
quả trong việc giảm NKVM (nguy cơ tương đối (RR) đối với nhiễm trùng vết mổ
39%; KTC 95%: 0,32 - 0,48). Phân tích này bao gồm 77 nghiên cứu và 11.961 phụ nữ
[68].
1.2.2.1. Lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật lấy thai
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, lựa chọn KSDP trong MLT phải có phổ bao phủ
được các chủng thường gặp khi phẫu thuật vùng chậu (liên cầu, trực khuẩn đường ruột,
tụ cầu và các loại vi khuẩn kỵ khí). Đối với mổ lấy thai, cần phát hiện và điều trị các
nhiễm khuẩn âm đạo như Bacterial vaginosis, Chlamydia trước [8].


15


Có nhiều kháng sinh đã thể hiện được hiệu quả dự phòng trong phẫu thuật
MLT, như: cefazolin, cefotetan, cefuroxim, ampicilin, piperacilin, cefoxitin và
ampicilin/sulbactam,.... Một tổng quan hệ thống Cochrane gộp 35 nghiên cứu (31
nghiên cứu cung cấp dữ liệu của 7.697 phụ nữ) đã so sánh các nhóm kháng sinh khác
nhau được sử dụng dự phòng cho phụ nữ PTLT. Nghiên cứu này kết luận
cephalosporin và penicilin có hiệu quả tương đương phòng ngừa nhiễm khuẩn hậu sản
xảy ra ngay đối với PTLT. Tuy nhiên, vẫn thiếu dữ liệu về an toàn trên trẻ nhỏ và
nhiễm khuẩn muộn mẹ [46].
Một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và nghiên cứu thuần tập đánh giá
hiệu quả của biện pháp phối hợp 1 kháng sinh phổ hẹp (cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2)
và 1 kháng sinh khác (gentamicin, metronidazol, azithromycin, doxycyclin) để mở
rộng phổ tác dụng lên các vi khuẩn phổ biến được phân lập từ tử cung và vết mổ, đặc
biệt Ureaplasma và Mycoplasma. Các nghiên cứu này đã cho thấy việc sử dụng phối
hợp kháng sinh làm giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ nhiễm trùng, viêm nội mạc tử cung
so với chỉ sử dụng một kháng sinh phổ hẹp. Thời gian nằm viện cũng ngắn hơn khi sử
dụng kháng sinh phổ rộng [38], [53].
Mặc dù một vài kháng sinh khác nhau được dùng đơn độc hay phối hợp để dự
phòng trong PTLT đã được đánh giá, tuy nhiên cephalosporin thế hệ 1 (cefazolin)
được ACOG và APP (Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ) ủng hộ do hiệu quả, phổ tác dụng
hẹp và giá thấp.
1.2.2.2. Thời điểm dùng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật lấy thai
Trước đây việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật lấy thai đã được trì hỗn
cho đến khi cặp rốn. Ngun nhân chủ yếu là để tránh sự tác động lên hệ vi khuẩn
bình thường của trẻ sơ sinh có thể thúc đẩy việc đề kháng kháng sinh và lo ngại rằng
dùng kháng sinh có thể tiềm ẩn nguy cơ nhiễm khuẩn huyết sơ sinh. Nhưng để đạt
được nồng độ kháng sinh tại vị trí vết mổ trước khi rạch da thì cần tiêm kháng sinh dự

phòng trước rạch da. Trong một nghiên cứu đối với cefazolin cho thấy tiêm kháng sinh
trước khi rạch da làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn cho mẹ so với sau khi kẹp dây rốn
mà không gây bất lợi cho thai [8].

16