BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HẢI YẾN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN
NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, NĂM 2022


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HẢI YẾN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN
NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60720405
Người hướng dẫn khoa học: TS. Lê Bá Hải
Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội
Bệnh viện đa khoa Hà Đông

HÀ NỘI, NĂM 2022


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu nhà trường,
phòng Đào tạo sau Đại học cùng tồn thể các thầy cơ Trường Đại học Dược
Hà Nội, những người thầy nhiệt huyết, yêu nghề, luôn tận tâm với học viên đã
giúp tôi lĩnh hội được những kiến thức quý giá và mới mẻ về ngành Dược
trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu tại trường.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và sự cảm ơn sâu sắc đến TS. Lê Bá
Hải và PGS.TS Nguyễn Thành Hải – Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng
trường Đại học Dược Hà Nội. Là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn,
chỉ bảo tận tình, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi trong q trình học
tập và hồn thành luận văn này.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện, tập thể cán bộ
nhân viên khoa Y học cổ truyền, khoa Dược, phòng Kế hoạch tổng hợp,
phịng Cơng nghệ thơng tin bệnh viện đa khoa Hà Đông đã tạo điều kiện giúp
đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu và thực hiện đề tài.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới những người thân trong gia đình
và những người bạn đã ln gắn bó với tơi, là nguồn động viên, cổ vũ cho tôi
tiếp tục phấn đấu trong công tác và trong học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn.
Hà Nội, ngày tháng năm 2022
Học viên

Nguyễn Thị Hải Yến


MỤC LỤC
DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Đại cương về kháng sinh.......................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................... 3
1.1.2. Phân loại ................................................................................................. 3
1.1.3. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh .............................................................. 5
1.1.4. Tình hình đề kháng kháng sinh ............................................................. 11
1.1.5. Vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRP) kháng sinh ....................... 12
1.2. Tổng quan về DDD ................................................................................. 13
1.2.1. Phương pháp phân tích theo liều xác định trong ngày (DDD) ........... 13
1.2.2. Một số phương pháp phân tích DDD.................................................... 14
1.2.3. Ưu và nhược điểm của phương pháp tính DDD ................................... 15
1.2.4. Ý nghĩa của phân tích DDD .................................................................. 16
1.3. Tổng quan về phân loại AWaRe ........................................................... 17
1.3.1. Công cụ AWaRe .................................................................................... 17
1.3.2. Phân loại kháng sinh của WHO theo cơng cụ AWaRe ......................... 17
1.4. Tổng quan tình hình nghiên cứu thuộc lĩnh vực đề tài ...................... 20
1.4.1. Trên thế giới .......................................................................................... 20
1.4.2. Tại Việt Nam ......................................................................................... 22
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 24
2.1. Khảo sát thực trạng tiêu thụ kháng sinh ngoại trú thông qua mức độ
tiêu thụ kháng sinh theo DDD/1000 đơn thuốc .......................................... 24
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 24
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 24


2.1.3. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 24
2.2. Phân tích thực trạng kê kháng sinh trong đơn ngoại trú tại khoa

khám bệnh – Bệnh viện đa khoa Hà Đông ................................................. 25
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 25
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 25
2.1.3. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 26
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 27
3.1. Kết quả khảo sát thực trạng tiêu thụ kháng sinh ngoại trú thông qua
mức độ tiêu thụ kháng sinh theo DDD/1000 đơn thuốc ............................ 27
3.1.1. Phân bố mức độ tiêu thụ kháng sinh theo thời gian ............................. 27
3.1.2. Phân bố mức độ tiêu thụ của các nhóm kháng sinh ............................. 28
3.1.3. Phân bố mức độ tiêu thụ các nhóm kháng sinh theo từng phịng khám 28
3.1.4. Phân bố mức độ tiêu thụ theo từng kháng sinh cụ thể .......................... 30
3.1.5. Phân bố mức độ tiêu thụ theo phân nhóm AWaRe ............................... 31
3.1.6. Phân bố mức độ tiêu thụ kháng sinh theo mức độ ưu tiên .................... 33
3.2. Kết quả phân tích thực trạng kê kháng sinh trong đơn ngoại trú tại
khoa khám bệnh – Bệnh viện đa khoa Hà Đông ........................................ 35
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân.............................................................................. 35
3.2.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong đơn kê ngoại trú .......................... 37
3.2.3. Đặc điểm chỉ định, liều dùng, cách dùng trong đơn kê kháng sinh...... 40
3.2.4. Đặc điểm tương tác thuốc xuất hiện trong đơn kê ................................ 42
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 43
4.1. Thực trạng tiêu thụ kháng sinh ngoại trú. .......................................... 43
4.2. Thực trạng đơn kê kháng sinh ngoại trú tại khoa khám bệnh – Bệnh
viện đa khoa Hà Đông ................................................................................... 48
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................... 53
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
WHO: Tổ chức y tế thế giới

DDD: Liều trung bình duy trì hàng ngày
DRP: Vấn đề liên quan đến thuốc (Drug Relate Problem)
MBC: Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (Minimal Bactericidal Concentration)
MDR: Đa kháng thuốc (Multiple Drug Resistance)
MIC: Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimal Inhibitory Concentration)
KSDP: Kháng sinh dự phòng
ClCr: Độ thanh thải creatinin
ADR: Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction)
CDC: Trung tâm Kiểm sốt và Phịng ngừa Dịch bệnh
PK: Phịng khám
SKSS: Sức khỏe sinh sản
HPQ: Hen phế quản
CTCH -LN: Chấn thương chỉnh hình- Lồng ngực
THA: Tăng huyết áp
HHLS: Huyết học lâm sàng
ASHP: Hiệp hội dược sĩ Hoa Kỳ (American Society of Health-System
Pharmacists)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học ..................................... 4
Bảng 1.2. Cơ quan bài xuất chính của một số kháng sinh .............................. 10
Bảng 3.1. Tuổi và giới tính bệnh nhân ............................................................ 35
Bảng 3.2. Đặc điểm về đường dùng ................................................................ 37
Bảng 3.3. Sự phù hợp về chỉ định của kháng sinh trong đơn kê .................... 40
Bảng 3.4. Sự phù hợp về liều dùng của kháng sinh trong đơn kê .................. 41
Bảng 3.5. Sự phù hợp về cách dùng của kháng sinh trong đơn kê ................. 42


DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1. Kháng sinh nhóm tiếp cận - Access ................................................ 18
Hình 1.2. Kháng sinh nhóm theo dõi - Watch ................................................ 19
Hình 1.3. Kháng sinh nhóm dự trữ - Reserve ................................................. 20
Hình 3.4. Tỷ lệ tiêu thụ kháng sinh theo thời gian.......................................... 27
Hình 3.5. Tỷ lệ tiêu thụ các nhóm kháng sinh ................................................ 28
Hình 3.6. Tỷ lệ tiêu thụ các nhóm kháng sinh theo từng phịng khám ........... 29
Hình 3.7. Tỷ lệ tiêu thụ theo từng kháng sinh cụ thể ...................................... 30
Hình 3.8. Tỷ lệ tiêu thụ theo phân nhóm AWaRe .......................................... 31
Hình 3.9. Tỷ lệ tiêu thụ theo AWaRe của từng phịng khám.......................... 32
Hình 3.10. Tỷ lệ tiêu thụ kháng sinh theo mức độ ưu tiên.............................. 33
Hình 3.11. Tỷ lệ tiêu thụ kháng sinh ưu tiên theo phịng khám ...................... 34
Hình 3.12. Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn .................................................... 36
Hình 3.13. Tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng ngồi ...................................... 37
Hình 3.14. Tỷ lệ phân bố số kháng sinh trong đơn ......................................... 38
Hình 3.15. Tỷ lệ phân bố kháng sinh trong phác đồ 1 kháng sinh ................. 39
Hình 3.16. Tỷ lệ phân bố kháng sinh trong phác đồ 2 kháng sinh ................. 40


ĐẶT VẤN ĐỀ
Kháng sinh là giải pháp hữu ích nhất để chống lại các vi khuẩn gây
bệnh, làm giảm tỷ lệ tử vong trong các bệnh nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, việc
lạm dụng kháng sinh dẫn đến ngày càng cạn kiệt kháng sinh do tốc độ nghiên
cứu và bào chế thuốc kháng sinh thế hệ mới hiện không kịp so với mức độ gia
tăng của các vi khuẩn kháng thuốc đã trở thành mối lo ngại hàng đầu trong
lĩnh vực y tế của nhiều quốc gia [19], [22]. Tổ chức y tế thế giới (WHO) cho
biết, mỗi năm trên thế giới có khoảng 700.000 người tử vong do kháng kháng
sinh, WHO dự tính đến năm 2050, cứ 3 giây sẽ có 1 người tử vong do các
siêu vi khuẩn kháng thuốc, tương đương với khoảng 10 triệu người mỗi năm
[18]. Đối diện với nguy cơ này, năm 2017 tổ chức y tế thế giới kêu gọi tất cả
các cơ sở y tế trên tồn cầu sử dụng cơng cụ AwaRe đảm bảo sự cân bằng

giữa việc tiếp cận và dự trữ kháng sinh [31].
Tại Việt Nam nhóm thuốc kháng sinh là nhóm được sử dụng nhiều và
chiếm tỷ lệ chi phí lên đến 46% trong tổng số chi phí thuốc điều trị. Rất nhiều
đề tài nghiên cứu liên quan đến sử dụng kháng sinh đã được triển khai nhắm
tối ưu việc dùng thuốc, hạn chế gia tăng đề kháng của kháng sinh trong điều
trị nội trú.Tuy nhiên tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú vẫn
chưa được quan tâm và nghiên cứu nhiều.
Bệnh viện đa khoa Hà Đông là bệnh viện đa khoa hạng I với 650
giường kế hoạch, nhiệm vụ khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe nhân dân
khu vực phía Tây Nam thành phố Hà Nội và các vùng lân cận. Trung bình
mỗi ngày bệnh viện khám và cấp phát khoảng 400 đến 500 đơn thuốc cho
bệnh nhân điều trị ngoại trú. Với số lượng đơn cấp phát như vậy thì việc
giám sát trong cơng tác kê đơn ngoại trú cần được quan tâm, sát sao hơn để
đảm bảo an toàn cho người bệnh. Bệnh viện luôn ưu tiên xác định vấn đề

1


quản lý sử dụng thuốc hợp lý, an toàn là đặc biệt quan trọng và trong đó sử
dụng kháng sinh phù hợp là vô cùng cần thiết.
Xuất phát từ thực tiễn trên chúng tôi đã tiến hành đề tài “ Khảo sát
tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân ngoại trú tại khoa khám
bệnh- Bệnh viện đa khoa Hà Đông” với các mục tiêu:
1. Khảo sát thực trạng tiêu thụ kháng sinh ngoại trú thông qua mức độ
tiêu thụ kháng sinh theo DDD/1000 đơn thuốc tại Bệnh viện đa khoa
Hà Đơng.
2. Phân tích thực trạng kê kháng sinh trong đơn ngoại trú tại khoa khám
bệnh – Bệnh viện đa khoa Hà Đông.

2



Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về kháng sinh
1.1.1. Định nghĩa
Kháng sinh (antibiotics) là chất được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật có
tác dụng tiêu diệt hoặc ức chế sự phát triển của các vi sinh vật sống khác.
Kháng sinh không phải là chất tổng hợp, bán tổng hợp hoặc dẫn xuất từ thực
vật hoặc động vật.
Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn
có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quiolon [2], [10].
1.1.2. Phân loại
Có nhiều tiêu chí để phân loại kháng sinh trong đó có 3 tiêu chí hay sử
dụng là: Độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, cơ chế tác dụng của
kháng sinh và cấu trúc hóa học của thuốc kháng sinh [2], [10].
1.1.2.1. Phân loại theo độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh được đánh giá dựa vào chỉ
số nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC).
Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC-Minimal Inhibitory Concentration) là nồng độ
thấp nhất của một kháng sinh có khả năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn
sau 24 giờ nuôi cấy. Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC - Minimal
Bactericidal Concentration) là nồng độ thấp nhất làm giảm 99,9% lượng vi
khuẩn [2]. Căn cứ theo độ nhạy của vi khuẩn, kháng sinh được phân làm 2
nhóm chính [2], [10]:
 Kháng sinh diệt khuẩn: Là kháng sinh có MBC tương đương với MIC
và dễ dàng đạt được nồng độ diệt khuẩn tối thiểu trong huyết tương.
Nhóm này bao gồm: các penicillin, cephalosporin, aminosid,
polymyxin.

3



 Kháng sinh kìm khuẩn: Là kháng sinh có MBC lớn hơn MIC (tỉ lệ
MBC/MIC>4) và khó đạt được nồng độ bằng MBC trong huyết tương.
Nhóm này gồm tetracyclin, chloramphenicol, macrolid [2], [10].
1.1.2.2. Phân loại theo cơ chế tác dụng của kháng sinh
Trong thực tế các kháng sinh có thể tác động lên vi khuẩn theo một
hoặc một vài con đường chính để tạo ra tác dụng kìm khuẩn và diệt khuẩn
như sau [2], [10]:
 Ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: β-lactam, vancomycin, bacitracin,
fosfomycin
 Thay đổi tính thấm của màng tế bào: Polymycin, amphotericin
 Ức chế quá trình tổng hợp protein vi khuẩn: Cloramphenicol, tetracyclin,
macrolid, lincosamid và aminoglycosid
 Ức chế tổng hợp acid nhân: Co-trimoxazol
 Ức chế tổng hợp acid folic
1.1.2.3. Phân loại theo cấu trúc hóa học của các kháng sinh
Dựa vào cấu trúc hóa học, kháng sinh được chia thành các nhóm như sau [2],
[10].
Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học
STT
1.

TÊN NHÓM
Beta – lactam

PHÂN NHÓM
Các penicilin
Các cephalosporin
Các β-lactam khác

Carbapenem
Monobactam
Các chất ức chế β-lactamse

2.

Aminoglycosid

3.

Macrolid

4


STT

TÊN NHÓM

4.

Lincosamid

5.

Phenicol

6.

Tetracyclin


PHÂN NHÓM

Thế hệ 1
Thế hệ 2

7.

Peptid

Glycopeptid
Polypeptid
Lipopeptid

8.

Quinolon

Thế hệ 1
Các fluoroquinolon: Thế hệ 2,3,4

9.

Các nhóm kháng sinh khác
Sulfonamid
Oxazolidinon
5-nitroimidazol

1.1.3. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
1.1.3.1. Lựa chọn kháng sinh và liều lượng

Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố: người bệnh và vi
khuẩn gây bệnh. Yếu tố liên quan đến người bệnh cần xem xét bao gồm: lứa
tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn
dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng…Về vi khuẩn: loại
vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn. Cần cập nhật tình hình
kháng kháng sinh để có lựa chọn phù hợp.
Kê đơn kháng sinh hợp lý nhằm giảm tỷ lệ phát sinh vi khuẩn kháng
thuốc và đạt được tính kinh tế trong điều trị. Với những kháng sinh mới, phổ
rộng, chỉ định sẽ phải hạn chế cho những trường hợp có bằng chứng là các
kháng sinh đang dùng đã bị kháng.

5


Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân
nặng, chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh. Do đặc điểm khác biệt về
dược động học, liều lượng cho trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh và nhũ nhi có
hướng dẫn riêng theo từng chuyên luận. Liều lượng trong các tài liệu hướng
dẫn chỉ là gợi ý ban đầu. Khơng có liều chuẩn cho các trường hợp nhiễm
khuẩn nặng. Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại điều trị và tăng tỷ lệ vi
khuẩn kháng thuốc. Ngược lại, với những kháng sinh có độc tính cao, phạm
vi điều trị hẹp (ví dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảo đảm nồng độ
thuốc trong máu theo khuyến cáo để tránh độc tính, do vậy, việc giám sát
nồng độ thuốc trong máu nên được triển khai [2], [10].
1.1.3.2. Sử dụng kháng sinh dự phòng
Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy
ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này.
KSDP nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được
phẫu thuật, khơng dự phịng nhiễm khuẩn tồn thân hoặc vị trí cách xa nơi
được phẫu thuật

Lựa chọn KSDP có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn
chính thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tại
địa phương, đặc biệt trong từng bệnh viện.
Lựa chọn kháng sinh dự phòng có phổ tác dụng phù hợp với các chủng
vi khuẩn chính thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng
thuốc tại địa phương, đặc biệt trong từng bệnh viện.
Kháng sinh ít hoặc khơng gây tác dụng phụ hay các phản ứng có hại,
độc tính của thuốc càng ít càng tốt.
Liều kháng sinh dự phòng Liều KSDP tương đương liều điều trị mạnh
nhất của kháng sinh đó.
KSDP thường lựa chọn đường tĩnh mạch do nhanh đạt nồng độ thuốc
trong máu và mô tế bào.
6


Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng nên trong vòng 60 phút trước
khi tiến hành phẫu thuật và gần thời điểm rạch da [2], [10].
1.1.3.3. Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi
khuẩn học do khơng có điều kiện ni cấy vi khuẩn (do khơng có Labo vi
sinh, khơng thể lấy được bệnh phẩm), hoặc khi đã ni cấy mà khơng phát
hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn.
Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh
có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn
nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn.
Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ
hiệu quả nhưng không gây độc.
Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi
khuẩn trong những trường hợp có thể để điều chỉnh lại kháng sinh phù hợp
hơn.

Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có để có
được cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu.
Nếu khơng có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá
lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh.
Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi
khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp [2], [10].
1.1.3.4. Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học
Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ,
kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính
thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được
phát hiện.
Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc.
Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu:
7


 Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối
hợp mới đủ phổ tác dụng (đặc biệt những trường hợp nghi ngờ có vi khuẩn kỵ
khí hoặc vi khuẩn nội bào).
 Hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm
tác dụng.
 Hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc
(ví dụ: điều trị lao, HIV…) [2], [10].
1.1.3.5. Lựa chọn đường đưa thuốc
Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an tồn và
giá thành rẻ. Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh
hưởng bởi thức ăn.
Sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi là hấp thu
đường uống tương tự đường tiêm.. Việc chọn kháng sinh mà khả năng hấp thu
ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn sẽ bảo đảm được sự tuân thủ điều trị của người

bệnh tốt hơn và khả năng điều trị thành công cao hơn.
Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau:
 Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng (do bệnh lý
dường tiêu hố, khó nuốt, nơn nhiều…).
 Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường
uống: điều trị nhiễm khuẩn ở các tổ chức khó thấm thuốc (viêm màng não,
màng trong tim, viêm xương khớp nặng…), nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến
triển nhanh. Tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi có thể
[2], [10].
1.1.3.6. Độ dài đợt điều trị
Độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm
khuẩn và sức đề kháng của người bệnh. Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và
trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày nhưng những trường hợp nhiễm

8


khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập
(màng tim, màng não, xương-khớp…), bệnh lao… thì đợt điều trị kéo dài hơn
nhiều. Tuy nhiên, một số bệnh nhiễm khuẩn chỉ cần một đợt ngắn như nhiễm
khuẩn tiết niệu - sinh dục chưa biến chứng (khoảng 3 ngày, thậm chí một liều
duy nhất).
Sự xuất hiện nhiều kháng sinh có thời gian bán thải kéo dài đã cho
phép giảm được đáng kể số lần dùng thuốc trong đợt điều trị, làm dễ dàng hơn
cho việc tuân thủ điều trị của người bệnh; ví dụ: dùng azithromycin chỉ cần
một đợt 3 – 5 ngày, thậm chí một liều duy nhất.
Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện
tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị [2], [10].
1.1.3.7. Lưu ý tác dụng khơng mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinh
Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng khơng mong muốn

(ADR), do đó cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trước khi quyết định kê đơn. Mặc
dù đa số trường hợp ADR sẽ tự khỏi khi ngừng thuốc nhưng nhiều trường hợp
hậu quả rất trầm trọng, ví dụ khi gặp hội chứng Stevens - Johnson, Lyell…
ADR nghiêm trọng có thể dẫn tới tử vong ngay là sốc phản vệ.
Gan và thận là hai cơ quan chính thải trừ thuốc, do đó sự suy giảm chức
năng những cơ quan này dẫn đến giảm khả năng thải trừ kháng sinh, kéo dài
thời gian lưu của thuốc trong cơ thể, làm tăng nồng độ dẫn đến tăng độc tính.
Do đó phải thận trọng khi kê đơn kháng sinh cho người cao tuổi, người suy
giảm chức năng gan - thận vì tỷ lệ gặp ADR và độc tính cao hơn người bình
thường.
Vị trí bài xuất chính chỉ nơi kháng sinh đi qua ở dạng cịn hoạt tính.
Hai kháng sinh có thể ở cùng một nhóm nhưng đặc tính dược động học không
giống nhau. Đặc điểm này giúp cho việc lựa chọn kháng sinh theo cơ địa
người bệnh.

9


Cần hiệu chỉnh lại liều lượng và/hoặc khoảng cách đưa thuốc theo
chức năng gan - thận để tránh tăng nồng độ quá mức cho phép với những
kháng sinh có độc tính cao trên gan và/hoặc thận.
Với người bệnh suy thận, phải đánh giá chức năng thận theo độ thanh
thải creatinin và mức liều tương ứng sẽ được ghi ở mục “Liều dùng cho người
bệnh suy thận”.
Với người bệnh suy gan, khơng có thơng số hiệu chỉnh như với người
bệnh suy thận mà phải tuân theo hướng dẫn của nhà sản xuất, thường là căn
cứ vào mức độ suy gan theo phân loại Child-Pugh [2], [10].
Bảng 1.2 .Cơ quan bài xuất chính của một số kháng sinh
Kháng sinh


Vị trí bài xuất chính

Cefotaxim

Thận

Cefopezazol

Gan

Lincomycin

Gan

Clindamycin

Gan

Erythromycin

Gan

Azithromycin

Gan

Tetracyclin

Thận


Doxycyclin

Gan

Pefloxacin

Gan

Ofloxacin

Thận

10


1.1.4. Tình hình đề kháng kháng sinh
Kháng kháng sinh phát triển ngày một nhanh và hiện nay nó đã thực sự
trở thành vấn đề mang tính tồn cầu, đe dọa kết thúc kỉ nguyên tồn tại của các
6 loại kháng sinh. Dưới áp lực bị tiêu diệt bởi các kháng sinh và các chất diệt
khuẩn thì vi khuẩn tự thay đổi để thích nghi và phát triển khả năng kháng
kháng sinh theo một số các cơ chế chính sau:
1.1.4.1. Kháng kháng sinh do vi khuẩn tiết các enzyme phân hủy hoặc biến
đổi kháng sinh
Cơ chế thường gặp nhất trong kháng thuốc chính là cơ chế làm bất hoạt
dạng thuốc có hoạt tính. Một số vi khuẩn có khả năng tiết ra các loại enzym
phân hủy hoặc biến đổi một số kháng sinh làm mất tác dụng của các kháng
sinh này. Trong trường hợp điển hình của cơ chế này chính là các vi khuẩn
streptococcus sinh ra enzym betalactamase phá hủy vịng beta lactam nên nó
có khả năng kháng được các kháng sinh nhóm beta lactam. Ngồi ra một số vi
khuẩn có khả năng tiết enzym chuyển đổi phân tử aminoglycosid, có khả năng

kháng lại nhóm kháng sinh này[2], [10].
1.1.4.2. Kháng kháng sinh do thay đổi tính thấm của màng tế bào
Do tính thấm màng tế bào vi khuẩn thay đổi làm cho thuốc kháng sinh
không thâm nhập vào trong tế bào vi khuẩn được [2], [10].
Màng tế bào vi khuẩn gram âm là một màng bán thấm ngăn cản sự
thâm nhập của các phân tử phân cực lớn, nó chỉ cho phép các phân tử phân
cực nhỏ đi qua trong đó có một vài loại kháng sinh (tetracyclin, beta lactam).
Những kháng sinh này có thể thâm nhập vào trong tế bào vi khuẩn thơng qua
các kênh portein (cịn gọi là kênh porin- lỗ lọc porin). Khi vi khuẩn đột biến,
các kênh porin này bị mất đi, làm giảm tỷ lệ và ngăn chặn sự thâm nhập của
các kháng sinh vào trong tế bào vi khuẩn, dẫn đến giảm nồng độ và tác dụng
của kháng sinh tại đích tác dụng. Với các kháng sinh thâm nhập vào tế bào
thông qua các kênh vận chuyển tích cực xun màng tế bào thì khi vi khuẩn
11


đột biến hoặc biến đổi cấu trúc protein vận chuyển tích cực sẽ làm chậm hoặc
phá hủy tồn bộ cơ chế vận chuyển này, dẫn đến hình thành tính kháng
1.1.4.3. Kháng kháng sinh do cấu trúc đích tác dụng của thuốc bị thay đổi
Các vi khuẩn kháng thuốc có thể do thay đổi các receptor gắn thuốc.
Ví dụ các vi khuẩn kháng aminosid do nó thay đổi các receptor trên tiểu đơn
vị 30S. Các vi khuẩn kháng macrolid do thay đổi các receptor trên tiểu đơn vị
50S.
Các vi khuẩn kháng thuốc có thể do thay đổi vị trí receptor gắn thuốc,
ví dụ: một số vi khuẩn kháng beta lactam do thay đổi receptor PBP (penicillin
binding protein), penicillin không gắn được vào receptor trên vi khuẩn nên
khơng có tác dụng diệt khuẩn [2], [10].
1.1.5. Vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRP) kháng sinh
1.1.5.1. Khái niệm DRP
Có nhiều định nghĩa trong y văn về vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

trong lâm sàng có thể kể đến như sau:
Theo Hiệp hội Chăm sóc Dược Châu Âu (Pharmaceutical Care
Network Europe), DRP là “ một tình huống, sự kiện liên quan đến điều trị
bằng thuốc mà thực sự hoặc có khả năng ảnh hưởng đến kết quả điều trị”
[25].
Theo Hiệp hội dược sĩ Hoa Kỳ (American Society of Health-System
Pharmacists- ASHP) , DRP “là tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc,
thực sự hoặc có thể gây trở ngại đến việc đạt hiệu quả điều trị tối ưu trên một
bệnh nhân cụ thể”[28].
1.1.5.2. Phân loại DRP
DRP có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn nào trong quá trình sử dụng
thuốc, từ kê đơn của bác sĩ, cấp phát thuốc của dược sĩ đến thực hiện thuốc
của điều dưỡng và sử dụng thuốc, tuân thủ điều trị của người bệnh [27].
Trong mỗi giai đoạn, DRP lại được chia thành nhiều loại khác nhau:
12


DRP trong kê đơn, truyền đạt đơn thuốc: được tính từ khi bác sĩ kê
đơn thuốc đến khi đơn thuốc được chuyển tới khoa Dược, bao gồm DRP về
thiếu thông tin trong đơn thuốc, lựa chọn thuốc, liều dùng, cách dùng thuốc,
tương tác – tương kỵ thuốc và thiếu điều trị [27], [29].
DRP trong cấp phát thuốc: tính từ khi đơn thuốc đến khoa Dược cho
đến khi thuốc được phát tới khoa phòng cho điều dưỡng thực hiện thuốc cho
người bệnh hoặc phát cho người bệnh ngoại trú, bao gồm DRP do sai thuốc
(sai loại thuốc, sai hàm lượng, sai dạng bào chế), sai nhãn, thiếu hoặc thừa
thuốc, thuốc quá hạn sử dụng [15].
DRP trong chuẩn bị và thực hiện thuốc: bao gồm giai đoạn dược sĩ
pha chế một số loại thuốc đặc biệt (thuốc độc tế bào, dịch nuôi dưỡng đường
tĩnh mạch), điều dưỡng chuẩn bị thuốc (hoàn nguyên, pha loãng, nghiền
thuốc…) và thực hiện thuốc cho bệnh nhân. Các vấn đề liên quan đến thuốc

trong giai đoạn này bao gồm DRP về loại thuốc, dung môi pha thuốc, đường
dùng, thời điểm dùng, nồng độ, tốc độ tiêm truyền, tương kị thuốc, kỹ thuật
dùng thuốc, bỏ thuốc.
DRP trong theo dõi, giám sát sử dụng thuốc (sau khi thuốc được dùng
cho bệnh nhân): bao gồm phản ứng có hại của thuốc, DRP do thiếu các xét
nghiệm để giám sát theo dõi độc tính, hiệu quả của thuốc.
DRP trong thơng tin và đào tạo bệnh nhân: người bệnh hoặc bác sĩ,
nhân viên y tế khác thiếu hoặc chủ động yêu cầu về thông tin thuốc cũng
được cho là DRP.
DRP trong giai đoạn bệnh nhân ngoại trú sau ra viện: DRP về tuân thủ
dùng thuốc của người bệnh.
1.2. Tổng quan về DDD
1.2.1. Phương pháp phân tích theo liều xác định trong ngày (DDD)
DDD được định nghĩa là liều trung bình duy trì giả định hàng ngày với
chỉ định chính của một thuốc ở người lớn [2], [32]. Không phải là liều chuẩn
13


của một thuốc với 1 hoạt chất, nhưng là quy ước quốc tế dựa trên đánh giá các
tài liệu sẵn có.
Phương pháp phân tích theo liều xác định trong ngày (DDD ) được
thông qua bởi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) từ những năm 1970 với mục
đích chuẩn hóa những nghiên cứu về sử dụng thuốc giữa các quốc gia khác
nhau [5], [17].
Phương pháp phân tích theo DDD giúp chuyển đổi, chuẩn hóa các số
liệu về số lượng sản phẩm hiện có như hộp, viên, ống tiêm, chai, thành ước
lượng thô về thuốc được dùng trong điều trị.
Liều DDD thường dựa trên liều của từng phác đồ điều trị, thường dùng
trong điều trị nhiều hơn là trong dự phòng. Nếu một thuốc được dùng với
nhiều chỉ định khác nhau, DDD có thể được tính cho mỗi chỉ định. Tính DDD

chỉ dành được cho những thuốc đã có mã ATC và được định kỳ đánh giá lại
[17]. Sử dụng phương pháp tính liều xác định trong ngày (DDD) để phân tích
chi tiết các thuốc nào đó khi so sánh: Mức tiêu thụ theo đơn vị số lượng;
Mức tiêu thụ theo đơn vị tiền tệ
Chi phí cho mỗi DDD
Chi phí cho một liệu trình điều trị
DDD cung cấp một đơn vị đo lường cố định không phụ thuộc vào giá
cả, tiền tệ, kích thước gói và độ mạnh cho phép nhà nghiên cứu đánh giá xu
hướng tiêu thụ thuốc và thực hiện so sánh giữa các nhóm dân số [32].
1.2.2. Một số phương pháp phân tích DDD
Số liệu sử dụng thuốc được thể hiện trong DDD thường được báo cáo
trong các đơn vị kiểm sốt sự khác biệt về quy mơ dân số. Điều này cung cấp
một thước đo về mức độ tiếp xúc hoặc cường độ điều trị trong một quần thể
xác định, cho phép so sánh giữa các khoảng thời gian và nhóm dân số khác
nhau.
 DDD/1000 người/ngày (áp dụng cho 1 nhóm đối tượng dân số):
14


Là dữ liệu về việc buôn bán hoặc kê đơn dựa trên số DDD/1000 người
mỗi ngày, có thể cung cấp một cái nhìn ước tính về tỉ lệ dân số nghiên cứu
được điều trị mỗi ngày với một thuốc hoặc một nhóm thuốc cụ thể [17], [32].
 DDD/100 giường/ngày (áp dụng cho một khu vực khảo sát):
Dùng đánh giá tình hình sử dụng thuốc cho nhóm bệnh nhân nội trú.
Một ngày trên một giường được hiểu là người đó bị giới hạn hoạt động tại
giường và trải qua đêm tại bệnh viện. Những trường hợp bệnh nhân làm thủ
tục và phẫu thuật buổi sáng, sau đó cho xuất viện buổi chiều đôi khi được đưa
vào một ngày hoặc loại trừ [17], [32].
Là ngày nằm viện thường áp dụng để tính lượng tiêu thụ kháng sinh tại
bệnh viện. Giả thuyết: ngày nhập + ngày xuất = 1 ngày và thực hành: chỉ số

ngày giường.
Xấp xỉ khi tính tốn: số giường x cơ số ngày giường x số ngày (thời gian khảo
sát).
 DDD/ bệnh nhân
Chỉ số này thường được tính tốn trong cơ sở dữ liệu dược lý học và
thể hiện cường độ điều trị/ tổng số phơi nhiễm theo một giai đoạn nghiên cứu
xác định. Nếu liều thực tế được sử dụng tương đương với DDD, DDD/ bệnh
nhân cũng sẽ biểu thị số ngày điều trị trong một giai đoạn cụ thể.
 DDD trên mỗi người dân mỗi năm
Chỉ số này thường được coi là hữu ích để trình bày các số liệu về thuốc
chống tử vong (hoặc các loại thuốc khác thường được sử dụng trong thời gian
ngắn). Nó sẽ đưa ra một ước tính về số ngày mà mỗi người dân được điều trị
trung bình hàng năm.
1.2.3. Ưu và nhược điểm của phương pháp tính DDD
Ưu điểm phương pháp DDD.
Phương pháp DDD giúp chuyển đổi các thành phẩm thuốc dạng liều,
gói ra một đơn vị tính tốn chung (tính tốn dựa trên giá cả kích thước gói/
15


sản phẩm).
Tính chính xác liều cao và giúp đánh giá hiệu quả của thời gian tiến
hành can thiệp.
Dễ đánh giá, chi phí thấp và ít tốn thời gian.
Là giá trị ít thay đổi.
Nhược điểm phương pháp DDD [17], [32].
Chỉ áp dụng cho những thuốc có mã ATC.
Khơng tương thích với liều sử dụng trên lâm sàng (liều của đối tượng
nghiên cứu theo tuổi, cân nặng và dược động học).
DDD không có ý nghĩa đối với sử dụng thuốc ở trẻ em và cũng khơng

có một liều DDD nào được xác định cho bệnh nhân có suy giảm chức năng
thận..
Một số thuốc không dùng DDD để theo dõi như: Chế phẩm dùng tại
chỗ, thuốc chống ung thư, thuốc chống dị ứng, thuốc tê, thuốc mê, thuốc dùng
ngồi, thuốc cản quang, nhóm yếu tố đơng máu.
Thơng thường, liều DDD ít thay đổi, tuy nhiên đối với kháng sinh, vẫn
có một số trường hợp DDD thay đổi theo thời gian, điều này gây khó khăn
cho việc đánh giá xu hướng sử dụng kháng sinh.
1.2.4. Ý nghĩa của phân tích DDD
DDD là một cơng cụ thuận lợi để so sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các
khoảng thời gian khác nhau hoặc giữa các đơn vị, vùng miền khác nhau. DDD
có thể được áp dụng để tính lượng tiêu thụ thuốc trong bất kỳ khoảng thời
gian nào [32]. DDD có tác dụng theo dõi, giám sát, đánh giá thơng qua tình
hình tiêu thụ và sử dụng thuốc, không phản ánh liều dùng thực tế nhưng nó
có ý nghĩa để theo dõi, giám sát đánh giá về tình hình tiêu thụ và sử dụng hợp
lý hay khơng.Thơng thường, liều DDD ít thay đổi, tuy nhiên đối với kháng
sinh vẫn có một số trường hợp DDD thay đổi theo thời gian, điều này gây khó
khăn cho việc đánh giá xu hướng sử dụng kháng sinh.
16


1.3. Tổng quan về phân loại AWaRe
1.3.1. Công cụ AWaRe
Tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh chống lại vi khuẩn là ưu tiên hàng
đầu của chiến lược toàn cầu chống lại sự kháng thuốc. Hướng dẫn sử dụng
kháng sinh cần được xây dựng để đáp ứng được các mục tiêu phát triển bền
vững, đảm bảo sử dụng các loại thuốc kháng sinh an toàn, hiệu quả, chất
lượng và giá cả phải chăng. Việc xác định loại kháng sinh nào nên là trọng
tâm ở các mức độ can thiệp khác nhau là cấp thiết và mang tính chiến lược
[24]. Để Cung cấp thêm các cơng cụ hỗ trợ chương trình giám sát sử dụng

kháng sinh, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã giới thiệu hệ thống phân loại
kháng sinh AWaRe bao gồm 3 nhóm: Access (kháng sinh cơ bản, thiết yếu),
Watch (giám sát sử dụng) và Reserve (bảo tồn). Hệ thống phân loại này được
WHO liên tục đánh giá, cập nhật và khuyến khích sử dụng trong việc phân
tích và mô tả dữ liệu tiêu thụ kháng sinh, làm chỉ số hỗ trợ đánh giá các hoạt
động quản lý sử dụng kháng sinh và ngày càng được ứng dụng rộng rãi trên
thế giới. 3 cách tiếp cận chọn lựa kháng sinh theo hướng hợp lý, tránh lạm
dụng các kháng sinh thuộc nhóm ưu tiên khi chưa thật sự cần thiết, cơng cụ
này vừa giúp ngăn chặn tình trạng đề kháng kháng sinh gia tăng, vừa hạn chế
chi phí điều trị nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị giảm nguy cơ phản ứng
có hại và sự phát triển của vi khuẩn kháng thuốc [13], [24].
1.3.2. Phân loại kháng sinh của WHO theo cơng cụ AWaRe
Nhóm tiếp cận (Access): Là kháng sinh thuộc nhóm thứ nhất hoặc thứ hai
để điều trị theo kinh nghiệm các hội chứng nhiễm trùng thông thường dựa
trên đánh giá có hệ thống các bằng chứng có sẵn, an tồn và khơng làm nặng
thêm tình trạng kháng thuốc. Tất cả các kháng sinh thuộc nhóm Access là một
phần của danh sách thuốc thiết yếu (EML), có nghĩa là các kháng sinh này
nên có sẵn rộng rãi trong tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh và vẫn phải nỗ lực

17